Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

TRABAJO EL EMPLEO CONTRATO EN EL PUESTO DE (Antes del accidente)
TURNO TRABAJO
ÁREA SEXO
D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

ACCIDENTE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER Nº DE

EL CASO) Nº DÍAS DE DESCANSO TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE
TEMPORAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

1.-
2.-
3.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

BAJO

debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

Firma:
Firma:
Nº REGISTRO:
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

DIRECCION DE REDES AV. CESAR VALLEJO S/N (CUADRA 13), URB. CORPORACION EL AGUSTINO (COSTADO
INTEGRADAS DE SALUD (DIRIS) - HOSPITAL HIPOLITO UNANUE ), EL AGUSTINO, LIMA, LIMA
20602236596 ACTIVIDADES DE HOSPITALES
LIMA ESTE

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

2017

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

AÑO DE INICIO DE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
LA ACTIVIDAD
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE QUE N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES

ORIGINÓ LA POR TIPO DE AGENTE
ENFERMEDAD N° DE CAMBIOS DE
NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O SISTEMA
OCUPACIONAL (VER TABLA N° TRAB. PUESTOS
ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR ÁREAS
REFERENCIAL 1 ) AÑO: AFECTADOS GENERADOS DE
OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Ruido Gases Virus Manipulación inadecuada de D1 Hostigamiento psicológico P1
F1 Q1 B1 carga
Vibración Vapores Bacilos Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
F2 Q2 B2

Iluminación Neblinas Bacterias Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

F3 Q3 B3

Ventilación Rocío Hongos Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

F4 Q4 B4

Presión alta o baja Polvo Parásitos Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

F5 Q5 B5

Temperatura (Calor o frío) Humos Insectos Otros, indicar P6

F6 Q6 B6

Humedad Líquidos Roedores

F7 Q7 B7

Radiación en general Otros, indicar Otros, indicar

F8 Q8 B8

Otros, indicar
F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
FECHA DE EJECUCIÓN el ESTADO de la implementación de la medida
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-
2.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
SOCIAL ECONÓMICA LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
SOCIAL ECONÓMICA LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE

TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

EN EL PUESTO DE (Antes del suceso)
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL TURNO TRABAJO
ÁREA SEXO TIPO DE CONTRATO
TRABAJO EMPLEO D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS
AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA

INCIDENTE PELIGROSO O INVESTIGACIÓN
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

NCIDENTES

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

EDAD

RAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del suceso)

IO EL HECHO

DENTE

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

Firma:

Firma:
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
Nº REGISTRO: DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE FRECUENCIA DE MONITOREO Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

MONITOREO (SÍ/NO) CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO:
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACIÓN

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA

10

11

12

a8

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:
Fecha:
Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
RUC

FECHA DE LA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE DE LA

ÁREA INSPECCIONADA INSPECCIÓN INSPECCIONADA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA :

ACCID. DE N° INCIDENTES
TRABAJO SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL PELIGROSOS
LEVE
N° ACCIDENTE ÁREA/ ÁREA/
MES MORTAL SEDE ÁREA/ SEDE N° ÁREA/S Total Horas Índice de N° dÍas Índice de Índice de N° Enf. Ocup. ÁREA/ N° Tasa de N° Trabaj. SEDE
Accid. Trab. Incap. EDE hombres frecuencia perdidos gravedad accidenta- SEDE Trabajadores Incidencia Con Cáncer
trabajadas bilidad expuestos al Profesional
agente

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

TRABAJO

ÁREA/
N° INCIDENTES SEDE

RESPONSABLE
N° REGISTRO:
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD

DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA
RUC

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
RIDAD Y SALUD

Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

LUD EN EL TRABAJO)

S
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, ECONÓMICA
RUC provincia)

MARCAR (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO

TEMA:

FECHA:

NOMBRE DEL CAPACITADOR

O ENTRENADOR:

Nº HORAS:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS

CAPACITADOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
TO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

SIMULACRO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES
N° REGISTRO:
REGISTRO DE AUDITORÍAS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL
RUC

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

FECHAS DE AUDITORÍA PROCESOS AUDITADOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

NÚMERO DE
NO CONFORMIDADES INFORMACIÓN A ADJUNTAR

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la
respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las
causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de
implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

FECHA DE
EJECUCIÓN
NOMBRE DEL
DESCRIPCIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
ITORÍAS

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

N° REGISTRO

E LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

TAR

o conformidades, observaciones, entre otros, con la

a). Este plan de acción contiene la descripción de las

orrectivas para cada no conformidad, responsable de
modelo de encabezados).

E NO CONFORMIDADES

LA NO CONFORMIDAD

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)