DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
ACTUALIZACIÓN DE DATOS 2024-2025
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA ESTUDIANTE:
FECHA DE NACIMIENO: N° DE CEDULA:
GRADO/CURSO: EDAD: años meses
DOMICILIO:
SECTOR: REFERENCIA:
VIVIENDA: Propia ( ) Prestada ( ) Arrendada ( ) Anticresis ( ) Con préstamo ( )
TELEFONO DEL DOMICILIO:
2. DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DE LA MADRE CÉDULA EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROFESIÓN OCUPACIÓN
CONVENCIONAL DEL INGRESO VIVE CON EL
LUGAR DE TRABAJO TRABAJO
MOVIL MAIL MENSUAL ESTUDIANTE
SI NO
ESTADO
NOMBRE DE LA PADRE CÉDULA EDAD INSTRUCCIÓN PROFESIÓN OCUPACIÓN
CIVIL
CONVENCIONAL DEL INGRESO VIVE CON EL
LUGAR DE TRABAJO TRABAJO
MOVIL MAIL MENSUAL ESTUDIANTE
SI NO
*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores y cuenten con
un poder notariado:
*NOMBRE
REPRESENTANTE PARENTESCO EDAD INSTRUCCIÓN PROFESIÓN OCUPACIÓN
LEGAL/CUIDADOR/TUT
OR
CONVENCIONAL DEL LUGAR DE TRABAJO MOVIL MAIL INGRESO MENSUAL
TRABAJO
3. hermanos y/u otros miembros de la familia (parientes que no estén detallados en la parte superior)
NOMBRE DE LA PERSONA QUE VIVE CON Nº INSTITUCIÒN ANTECENTES
EL ESTUDIANTE
PARENTESCO EDAD
CELULAR
INSTRUCCIÒN
EDUCATIVA
OCUPACIÓN PATOLÓGICOS
Barrio Franco Méndez- Calle E2D y S48 Sector El Beaterio
Telf: 3952300 ext.19802/19806/19808
Correo electrónico:
[email protected] [email protected] DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
AÑO LECTIVO 2024 – 2025
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL
DATOS INFORMATIVOS
FIRMAS GENERALES:
NOMBRE DEL/LA ESTUDIANTE:
GRADO/CURSO: PARALELO: JORNADA:
TELEFÓNO DE REPRESENTANTE: FECHA:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PSICÓLOGO/A DEL NIVEL PADRE/MADRE/REPRESENTANTE LEGAL
YO, ____________________________________ en calidad de
NOMBRE: representante legal de el/la estudiante _______________,
NOMBRE:
una vez que he conocido en qué consiste el proceso de atención psicosocial que ejecuta el personal de Departamento de
N° CÉDULA:
Consejería Estudiantil de la Institución de la educación, AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( ), que mi representado/a
La información registrada en este documento es confidencial y de uso exclusivo del Departamento de Consejería Estudiantil.
cuente con este servicio.
A su vez, declaro haber sido informado/a que el servicio de atención y acompañamiento psicosocial no consiste en un proceso
de evaluación y/o terapia psicológica y que en caso de requerir mi representado/a podría ser derivado a un centro de atención
externa a la Institución educativa que brinde dicho servicio.
Barrio Franco Méndez- Calle E2D y S48 Sector El Beaterio
Telf: 3952300 ext.19802/19806/19808
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