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Encefalopatía Hepática

11 pag.

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 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Encefalopatía Hepática: Diagnóstico y Tratamiento en 2019

Hepatic Encephalopathy: Diagnosis And Treatment In 2019
Andrés Felipe Morcillo Muñoz MD,1 Jorge Alfredo Morcillo Muñoz MD,2
David Alejandro Rodríguez Pantoja MD,3 William Otero Regino MD4

Resumen
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome clínico de alteraciones neuro-psiquiátricas secundario a la combinación
variable de disfunción hepatocelular e hipertensión portal. Es una entidad ominosa, que marca alto riesgo de muerte en los
pacientes con cirrosis, ya que su aparición se produce en estados avanzados de la misma. El espectro de manifestaciones va
desde EH subclínica, que solo es diagnosticada por alteraciones en las pruebas neuro psicométricas, hasta el coma. Actualmente
el tratamiento tiene como blanco terapéutico el amonio, bien sea inhibiendo o disminuyendo su producción o aumentando su
eliminación y las dos intervenciones más importantes son rifaximina y la lactulosa, las cuales tienen eficacia demostrada tanto
en el manejo del episodio agudo como para evitar la recurrencia. En el 90% de los pacientes, se puede identificar un factor pre-
cipitante y hace parte del manejo de la entidad tratar simultáneamente ese factor. No obstante su amplia difusión, hay recomen-
daciones que carecen de evidencia suficiente para ser implementadas. Al igual que con otras complicaciones por hipertensión
portal la encefalopatía hepática es una indicación de trasplante hepático.
Palabras clave: encefalopatía, lactulosa, rifaximina, cirrosis

Abstract
Hepatic encephalopathy is a clinical syndrome of neuropsychiatric disturbances secondary to the variable combination of
hepatocellular dysfunction and portal hypertension. It is an ominous entity, which marks a high risk of death in patients with ci-
rrhosis, since its appearance occurs in advanced stages of it. The spectrum of manifestations ranges from subclinical EH, which
is only diagnosed by alterations in neuro-psychometric tests, to coma. Currently, the treatment has ammonium as a therapeutic
target, either inhibiting or decreasing its production or modifying its extraction and the two most important complications are
rifaximin and lactulose, which have proven efficacy both in the management of the acute episode and in preventing recurrence.
In 90% of patients, a precipitating factor can be identified and makes part of the entity's management treat that factor. Despite
its wide recommendation, there are recommendations that lack enough evidence to be implemented. As with other complica-
tions of portal hypertension, hepatic encephalopathy is an indication of liver transplantation.
Keywords: encephalopathy, lactulose, rifaximin, cirrhosis.
Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción cionada con alteraciones humorales y ser el resultado de

La Encefalopatía Hepática (EH) es una disfunción la relación entre la bilis y la irritabilidad,4 lo cual sería
cerebral secundaria a insu昀椀ciencia hepática y/o hiperten- “demostrado” posteriormente por Galeno en la Roma
sión portal.1,2 Se mani昀椀esta con alteraciones neuro-psiquiá- antigua.4 Sin embargo, sólo hasta el siglo XVIII Morgagni
tricas que varían desde anormalidades subclínicas hasta el describió un caso de EH en un noble de Venecia, quien
coma.1-3 En la medicina occidental la primera asociación presentaba episodios de lo que hoy se conoce como deli-
entre alteraciones en el comportamiento y enfermedad rium hiperactivo, con昀椀rmando la presencia de cirrosis en
hepática fue reconocida por Hipócrates hace más de 2000 la autopsia de dicho personaje.4 Otros investigadores como
años.4-5 En ese entonces se pensaba que podría estar rela- Frerichs y Hann describieron y estudiaron de manera

1Residente de Neurología Clínica, grupo de investigaciones Correspondencia:

NEURONAL de la Universidad Nacional de Colombia Jorge Alfredo Morcillo Muñoz
2Residente de Medicina Interna, semillero de Investigación Huellas, de Departamento clínico, Facultad Ciencias para la Salud, Universidad
la Universidad de Caldas. de Caldas, Carrera 25 48-57- Sede Versalles, Manizales, Caldas
3Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia Teléfono: + 57 3165206442
⁴Profesor Titular de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad E-mail: [email protected]
Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional, Gastroenterólogo,
Centro de Gastroenterología y Endoscopia, Bogotá Colombia.

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experimental respectivamente la EH y alteraciones neu- Fisiopatología
rológicas hasta el estado de coma.4,6 En la década de 1930, La EH es una complicación de la disfunción hepatoce-
Courlert en Francia, estableció el papel del amonio como lular asociada a grados variables de hipertensión portal.1,2,12
el inductor del estupor e incluso el estado de coma en En condiciones normales el amonio derivado de la degra-
pacientes con cirrosis.4 Por su parte Sherlock en Londres dación proteica en la mucosa intestinal y por bacterias coló-
avanzó en la descripción clínica, bases 昀椀siopatológicas y nicas, así como el procedente de la masa muscular, entra a
tratamiento con antibióticos, siendo las tetraciclinas los la circulación portal para ser metabolizado a urea y gluta-
primeros en ser utilizados.7 Posteriormente Fazekas y su mina en los hepatocitos.1-3,12-14 En ese contexto la EH podría
grupo acuñaron el término EH y adicionalmente recono- ocurrir por diferentes mecanismos a mencionar: A. Síntesis
cieron la forma “latente” o “asintomática,” identi昀椀cable reducida de sustancias necesarias para el funcionamiento
sólo por medio de pruebas psicométricas y/o neuro昀椀sio- cerebral, B. Producción de sustancias encéfalo-patogénicas
lógicas como el electroencefalograma.8 En la actualidad o sus precursores, C. Incapacidad para extraer o metabolizar
este cuadro de EH, se conoce como EH mínima (EHM).4 sustancias tóxicas o sus precursores,12 tal como el amonio,
La EH es considerada una severa complicación clí- el cual al acumularse y llegar a la circulación sistémica es
nica de la enfermedad hepática avanzada en donde tam- fundamental para la génesis de la EH.12,13 La hipertensión
bién se incluyen entidades de importancia como la hemo- portal, es la otra alteración primaria de esa patología, de la
rragia varicosa, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), cual derivan entre otras cosas: 1. Aumento de la resistencia
y el síndrome hepatorrenal.9 Los pacientes afectados por vascular intrahepática, que conlleva a diversas alteraciones
esta patología metabólica cerebral presentan síntomas a nivel de los sinusoides, tales como 昀椀brosis, trombosis
neurológicos variables, los cuales dependen del grado microvascular, disfunción del endotelio sinusoidal y acti-
de insu昀椀ciencia hepática y de hipertensión portal:8-10 El vación de células estrelladas. 2. Vasodilatación esplácnica
espectro de tales manifestaciones incluyen: somnolencia, y sistémica con circulación hiperdinámica y formación de
disfunción psicomotora y/o sensitiva, alteración de la colaterales venosas, que además de la EH, origina varices
memoria, incremento en el tiempo de reacción, desorien- gastroesofágicas con posibilidad de hemorragia varicosa,
tación y en casos severos, coma.9,10 No obstante de presen- ascitis y síndrome hepatorenal asociado.14
tarse casos de falla hepática aguda, la mayoría de estos Se han propuesto “falsos neurotransmisores” relacio-
pacientes tienen cirrosis y con manifestaciones clínicas nados con un desequilibrio de aminoácidos, implicando
de enfermedad hepática avanzada como ascitis, ictericia y al sistema dopaminérgico, siendo más aceptado el papel
otras complicaciones dada su evolución crónica.1,9 de la neurotransmisión inhibitoria mediada por GABA,
La EH afecta la calidad de vida del paciente y la de demostrado en modelos animales de falla hepática fulmi-
sus familiares. Se encuentra en 10-14% de los pacientes al nante, que por múltiples mecanismos, como la identi昀椀ca-
momento del diagnóstico de cirrosis y a los 5 años el 25% ción de ligandos agonistas del receptor de BZD, llevan a un
pueden tenerla.2-3,10 Más del 40% de los cirróticos presen- aumento del tono GABAergico.12 Un aumento de la síntesis
tarán por lo menos un episodio y el 20-80% pueden tener de glutamina dentro de los astrocitos, a partir del amonio,
encefalopatía mínima.3,11 con producción de edema de estas células y alteración de
El desarrollo y el curso de la EH mani昀椀esta es impre- sus diferentes procesos metabólicos que originan “men-
decible y frecuentemente es un reto diagnóstico y terapéu- sajes distorsionados” a las neuronas.13 Además, hay disfun-
tico, ya que el diagnóstico diferencial es amplio y cuando ción de los receptores NMDA, KA, AMPA y metabotró-
el cuadro es severo, se necesita Unidad de Cuidado Inten- picos ligados a proteína G, con la consecuente reducción de
sivo (UCI) y la utilización de diferentes medicamentos.10 la neurotransmisión excitatoria.12 También se ha encontrado
El objetivo del presente artículo es la revisión de que en un rango especí昀椀co de hiperamonemia se aumenta
los aspectos básicos de la EH, enfatizando en el diagnós- la a昀椀nidad del GABA y sus ligandos agonistas a su receptor
tico, clasi昀椀cación y tratamiento de la misma; con mención de tipo A, así como disminución de su captación por los
especial a la utilización de antibióticos no absorbibles. astrocitos, aumentando su disponibilidad a nivel sináptico.12
Otro aspecto relacionado es el aumento en la síntesis de
Metodología neuroesteroides mediada por el amonio vía receptor astro-
Para realizar el presente trabajo, se hizo una bús- cítico de BZD tipo periférico que potencia la activación del
queda en Pubmed, de los últimos cinco años, utilizando los receptor GABA tipo A, causando inhibición a través de la
siguientes términos mesh: "Hepatic Encephalopathy," "Liver apertura de canal de cloro.12,13 Las alteraciones mencionadas,
Cirrhosis," "Rifaximin" "Lactulose" "Nutritional Status" en 昀椀nalmente producen neuroin昀氀amación y encefalopatía.13
múltiples combinaciones con los conectores AND, y OR.
De los artículos encontrados, se eligieron, los que conside- Clasificación y Manifestaciones Clínicas
ramos eran más relevantes y así mismo, se hizo una selec- La EH se clasi昀椀ca en tipos A, B y C de acuerdo a la
ción manual de la bibliografía de los artículos recuperados. etiología.3 El tipo A es secundario a falla hepática aguda,

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el B se asocia a cortocircuitos (“bypass”) portosistémicos Tabla 2. Diagnóstico diferencial.
y el tipo C es secundario a cirrosis.14 En esta revisión, sólo Entidades Neurológicas Entidades Metabólicas/Otras
se discutirá esta última forma de EH.
ECV, Hemorragia Uremia
La severidad del cuadro clínico se determina con intracraneana
los criterios de West Haven, que la clasi昀椀ca en cuatro Infección del SNC Estado hiperosmolar
grados:15 I, II, III, IV, como se muestra en la Tabla 1. hiperglucemico

Epilepsia no convulsiva Cetoacidosis diabética

Tabla 1. Severidad de la EH.
Demencias Disfunción tiroidea
CWH incluida EHM ISHEN Descripción Delirium Alteraciones electrolíticas
Mínima Encubierta Alteraciones psicométricas o Estado psicótico agudo Alcohol: intoxicación aguda,
neuropsicológicas, demostrado síndrome de abstinencia,
en las pruebas, sin evidencia síndrome de Wenicke/Korsakoff
clínica de cambios mentales
Lesiones cerebrales: Trauma, Medicamentos:
I Mínima falta de alertamiento neoplasias, hidrocefalia de benzodiacepinas, opioides,
Euforia o ansiedad presión normal. neurolépticos-
Acortamiento del tiempo de
atención, dificultad para sumar
o restar, insomnio, somnolencia ECV: Evento cerebro vascular, SNC: Sistema Nervioso Central
diurna (inversión del ritmo del
sueño)
Cuando no se conoce el antecedente de cirrosis, el
II Manifiesta Letargia o apatía
Desorientación en tiempo diagnóstico de EH, es de exclusión,3 así de igual manera
Cambio de personalidad obvio,
Comportamiento inapropiado,
es necesario determinar las causas que precipitan a la EH,
Dispraxia tales como el sangrado gastrointestinal, desequilibrios
Asterixis
hidroelectrolíticos, estreñimiento, uso de benzodiace-
III Somnolencia a estupor pinas, alcalosis metabólica, etc. Dichas causas pueden
Responde a estímulo
Confusión identi昀椀carse hasta en el 90% de los pacientes y por ello
Desorientación total es fundamental que se investiguen de manera sistemática,3
Comportamiento bizarro
como se muestra en la Tabla 3.
IV Coma

CWH: Clasificación West Heaven. ISHEN: International Society for Hepatic Tabla 3. Factores precipitantes de EH y tratamiento.
Society and Nitrogen Metabolism
Factor precipitante Tratamiento

Infección: líquido ascítico, Diagnóstico y tratamiento antibiótico

La alteración neurocognitiva se determina por la urinaria
escala SONIC (Spectrum of Neuro-Cognitive Impairment Alteraciones electrolíticas Administración de electrolitos
in Cirrhosis).3 El estado de consciencia se mide por la
Medicamentos Suspender y antídoto específico
escala de coma de Glasgow.16 No obstante el amplio uso de (Benzodiacepinas, opioides)
esas escalas, los resultados de los diferentes estudios son
Hemorragia digestiva Identificar y tratar el origen
inconsistentes al aplicarse en las diferentes poblaciones.15
Clínicamente, la EH puede ser “encubierta” Estreñimiento Laxantes (Lactulosa)

(“Covert”) que incluye la EH subclínica o mínima que Alcalosis metabólica Diagnosticarla y tratarla: suspender
es identi昀椀cable sólo con pruebas especializadas; o “mani- diuréticos eliminadores de potasio
(furosemida)
昀椀esta” (“overt”), que van desde el grado II a IV.3 Con base
Hipotensión Tratar causa: deshidratación,
en su evolución temporal, se clasi昀椀ca como episódica o paracentesis masiva
recurrente, esto cuando los intervalos entre los episodios
Azoemia Administrar líquidos y suspender
son de seis meses o menos y persistente cuando la altera- diuréticos
ción es permanente en el tiempo.3
Falla hepática aguda Identificar causa: medicamentos y
En el abordaje del paciente con EH, es necesario sustancias hepatotóxicas, hepatitis
tener en cuenta las entidades que presentan un cuadro viral, reactivación de virus
hepatotrópicos
similar tales como hemorragias intracerebrales, infec-
ciones del sistema nervioso central (SNC), epilepsia no
convulsiva, demencias, alteraciones psiquiátricas, uremia, Al examen físico debe hacerse énfasis en la función
disfunción tiroidea, hipoglucemia, estado hiperosmolar cognitiva, buscando trastornos como desorientación pro-
no cetósico, síndrome de Wernicke, abuso de sustancias gresiva en el tiempo y el espacio, hipoprosexia, hipocal-
psicoactivas y alteraciones hidroelectrolíticas,3,17,18 como culia, dispraxia y confusión.19 En el comportamiento se
se muestra en la Tabla 2. pueden evidenciar cambios de personalidad como apatía,

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irritabilidad y desinhibición, además de trastornos del ciclo líquido atenuado (FLAIR) e imagen ponderada de difu-
sueño/vigilia con predominancia de somnolencia diurna; sión (DWI); en la EH aguda se presentan hallazgos como
en cuanto a alteraciones motoras puede haber hipertonía, hipointensidad leve en T1 e hiperintensidad difusa cortical
hiperre昀氀exia y respuesta plantar 昀氀exora en pacientes no en T2 y FLAIR, también hiperintensidad en DWI e hipoin-
comatosos, e hiporre昀氀exia cuando hay coma.17,19 En los tensidad en el mapa de coe昀椀ciente de difusión aparente
pacientes no comatosos, es frecuente encontrar signos (ADC), cuando la EH es crónica se evidencia edema cere-
extrapiramidales como hipomimia, rigidez, bradicinesia- bral de bajo grado e hiperintensidad en T1 de los núcleos
hipocinesia, temblor parkinsoniano, disquinesias con dis- basales asociadas a deposición excesiva de manganeso.32,33
minución de los movimientos voluntarios; en contraste, la Con la novedosa técnica de la morfometría basada en
presencia de movimientos involuntarios similares a tics voxeles (MBV), se ha encontrado una reducción del volumen
o corea raramente ocurren.3,19 La asterixis está presente a en la materia gris y blanca del encéfalo de los pacientes con
partir del grado II y consiste básicamente en pérdida del EH tanto mani昀椀esta como encubierta, en áreas especí昀椀cas
tono postural.19 No obstante, de ser comúnmente relacio- como la frontal, cerebelosa posterior, occipital, cíngulo,
nado con la EH, no es exclusiva de esta patología y puede etc.34-38 También se ha encontrado aumento del volumen del
encontrarse en otras encefalopatías metabólicas como la tálamo, al parecer como efecto compensatorio.35,39,40
uremia y también cuando hay hipoxia cerebral.17,19 Mediante la secuencia de imágenes de tensor de difu-
sión (DTI) y sus dos índices: la difusividad media (DM) y la
Pruebas Neuro Psicométricas anisotropía fraccional (AF), se han evidenciado alteraciones
Se han recomendado este tipo de pruebas para la en la organización topológica de las redes cerebrales, espe-
detección de EH mínima.3 Entre esas pruebas, se encuen- cí昀椀camente en áreas de la sustancia blanca de los lóbulos
tran las realizadas manualmente, como en la Escala Psico- frontal, occipital, límbico y en regiones subcorticales,41 en
métrica de EH (PHES).10,21-23 y las computarizadas como otros estudios de DTI , así como los de coe昀椀ciente de trans-
las pruebas de escaneo y de selección 1 y 2, la prueba de ferencia de magnetización (MTR) y espectroscopia de reso-
control inhibitorio, la de tiempo de reacción continua, la nancia magnética (ERM) se han observado hallazgos de
prueba de Stroop, la batería repetible para Evaluación del edema cerebral del tipo intersticial y vasogénico, sin repre-
Estado Neurológico (RBANS), el sistema de evaluación sentar daño estructural signi昀椀cativo.21,27,35,39,42-45
computarizada de Investigación Droga Cognitiva (CDR) y El uso de imágenes funcionales en resonancia, como
más recientemente la prueba de “nombrar animales.” 3,10,20-24 la del estado de reposo (fMRI) han evidenciado un aumento
Aún existe polémica sobre si se debe realizar una prueba en la 昀氀uctuación de la amplitud de baja frecuencia y dis-
manual o una computarizada para el diagnóstico de EH minución de Clorina,45 además de afectarse la conecti-
encubierta.24 Un estudio reciente, multicéntrico con 437 vidad entre regiones cerebrales elocuentes, como el len-
pacientes no se encontraron diferencias signi昀椀cativas en guaje, audición y el habla, indicando una base metabólica
el rendimiento diagnóstico entre estos dos enfoques.25 para las alteraciones clínicas.46 Además el marcaje de pro-
tones sanguíneos –“arterial spin labeled (ASL)- el depen-
Laboratorios diente del nivel de oxígeno sanguíneo (BOLD fMRI) han
Los pacientes con cirrosis en comparación con con- demostrado cambios en la perfusión y oxigenación cere-
troles sanos presentan niveles elevados de amonio san- bral, con diferencias en los distintos grados de EH.32,47,48
guíneo y aumento de citoquinas in昀氀amatorias como la
IL-6, IL-18, TNF alfa, así como también de endotoxina Electroencefalograma
sérica.26 Los niveles de amonio sanguíneo, han sido corre- En el electroencefalograma (EEG) se han encon-
lacionados positivamente con el grado de EH, así los trado inicialmente anormalidades en los ritmos de fondo
pacientes con grado 0 en su mayoría superan el límite como aparición de ondas en ritmo theta en ambos hemis-
superior normal (LSN) y los pertenecientes a grado 3 y ferios, haciéndose constante en el trazado; subsecuente-
4 superarían 3 veces el LSN.23,25,27,28 Sin embargo, su uti- mente puede aparecer ritmo delta en regiones frontales y
lidad clínica es controvertida ya que su efecto deletéreo 昀椀nalmente en las regiones posteriores de ambos hemisfe-
depende del grado de aumento de la permeabilidad de la rios.49-51 En el análisis espectral en el EEG, la frecuencia
barrera hematoencefálica. Diversos estudios han encon- dominante media (FDM) en los pacientes con EH grado
trado asociación entre la alteración de funciones neuropsi- 0 y I mani昀椀estan el pico en alfa, grado II en theta y delta
cológicas con los niveles de endotoxina y citoquinas in昀氀a- y los de grado III y IV en delta.50,52 Otra herramienta es
matorias (TNF alfa, IL-1, IL-6, IL-8).29-31 el análisis de coherencia, la cual se incrementa en los
pacientes con cirrosis y EH; presentando una coherencia
Imágenes incrementada en la banda Theta y Delta, y disminución
En la resonancia magnética (RM), en secuencias de en la Alfa y Beta.53,54 Un estudio de casos y controles evi-
T1, T2, se ha encontrado recuperación de la inversión de denció en 264 pacientes que incluso estas anormalidades

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en el EEG pueden presentarse sin evidencia de altera- Antibiótico actual
ciones en las pruebas psicométricas.51 Rifaximina. Es antibiótico intraluminal, con mínima
absorción sistémica (<0.4%) (69-70) y muy seguro,9 con-
Frecuencia Crítica de Parpadeo (FCP) siderado en la actualidad el antibiótico de elección reco-
En esta novedosa herramienta diagnóstica visual con mendado por las más importantes guías de práctica clí-
utilidad pronóstica de mortalidad,55 se ha evaluado en un nica.3,60 Es un antibiótico semi-sintético derivado de la
meta análisis de 9 estudios, enrolando 622 pacientes con rifamicina, similar a la rifampicina.71 Es efectivo contra
cirrosis/bypass portosistémico, que la FCP anormal tuvo bacterias Gram positivas y Gram negativas, aerobios y
una sensibilidad moderada -61%- y una especi昀椀cidad alta anaerobios.72 Su mecanismo de acción es la inhibición de
-79%- para el diagnóstico de EH mínima, indicando que la síntesis de ARN bacteriano.70,72-73 Es e昀椀caz en el trata-
fue efectiva para discriminar pacientes con dicho tras- miento de la EH mínima,74 así como del episodio agudo
torno de aquellos que no la presentaban, con potencial uti- de la EH y la prevención de la recurrencia de la misma.
lidad adyuvante como prueba de tamización.56 Los mecanismos considerados claves para su e昀椀cacia
incluyen la disminución en la producción de amonio al
Tratamiento eliminar los microorganismos “amoniogénicos,”69-73,75-76
En el tratamiento de la entidad, es fundamental un ade- modi昀椀cación de la microbiota intestinal, reducción de
cuado manejo de la enfermedad hepática subyacente para endotoxemia y los ácidos biliares secundarios.71,77 Tiene
poder disminuir la morbimortalidad y las recurrencias.3 Por mínimos efectos secundarios entre los cuales se encuen-
lo tanto, es prioritario identi昀椀car y corregir el factor preci- tran cefalea, dolor abdominal, 昀氀atulencia, estreñimiento,
pitante e iniciar el tratamiento especí昀椀co de la EH que con- náuseas y vómito.75-78 En los pacientes con cirrosis es un
siste básicamente en inhibir la síntesis y/o la absorción del antibiótico seguro que carece de los diferentes efectos
amonio/amoníaco.9,57,58 Al respecto hay dos escenarios: el adversos de los antimicrobianos tradicionalmente uti-
tratamiento dirigido al episodio agudo y el tratamiento o lizados antiguamente en la EH (neomicina, metroni-
medidas dirigidas a evitar las recurrencias. dazol, vamcomicina, etc).75,76 La presencia de resistencia
al medicamento en la actualidad es poco frecuente y se
Tratamiento del Episodio Agudo resuelve a los 5 días de retirado el mismo, lo que podría
El objetivo del tratamiento agudo será restablecer el signi昀椀car más probablemente presencia temporal de
estado mental del paciente, para lo cual se deben cum- dichas cepas y no colonización por las mismas.77,78 En EH
plir ciertos principios: 1. Corregir o remover el factor pre- mani昀椀esta63 el número necesario a tratar (NNT) es 579 y
cipitante. 2. Minimizar la síntesis/absorción del amonio/ en la prevención de nuevos episodios NNT de 4.9 Compa-
amoníaco y 3. Valoración para trasplante hepático.9,59 Los rada con placebo, reduce de manera signi昀椀cativa las hos-
pacientes con enfermedad severa (grado III-IV), son inca- pitalizaciones por EH, así como también la duración de
paces de proteger su vía aérea y requieren idealmente ser las mismas.9 La agencia de administración de alimentos
manejados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).3,60 y medicamentos (FDA) ha aprobado su uso para el epi-
sodio agudo y para evitar las recurrencias.80 Los pacientes
Medicamentos: Antibióticos, Laxantes, cirróticos tienen aumento de la permeabilidad gastroin-
L-Ornitina-L Aspartato (LOLA) testinal y pueden presentar una mayor absorción sisté-
Antibióticos no utilizados en la actualidad mica de la rifaximina comparados con los no cirróticos,
Neomicina. Es un medicamento aminoglucósido, aunque se desconoce el impacto que esto pudiera tener
con amplio espectro antimicrobiano, utilizado rutina- cuando se administra durante largos periodos en aquellos
riamente en el pasado61,62 abandonado por sus efectos pacientes.77 En el paciente cirrótico y sin EH, también ha
adversos a nivel renal y del oído medio.62 demostrado que mejora la calidad de vida, disminuye la
Metronidazol. Su espectro de acción incluye bac- severidad de la insu昀椀ciencia hepática en pacientes que
teroides y otros anaerobios.61 Tiene e昀椀cacia compa- están en lista de espera para trasplante y disminuye la
rable a neomicina62 y lactulosa.63 Tiene efectos adversos, mortalidad.9,70 El mecanismo para estos nuevos bene昀椀-
por lo cual sólo se recomienda por cortos periodos de cios parece ser su e昀椀cacia para eliminar el sobre creci-
tiempo.3,64-66 para disminuir el riesgo de neurotoxicidad, miento bacteriano y la disbiosis presente en los pacientes
ototoxicidad y nefrotoxicidad.3,64-66 cirróticos.67,70,81 La rifaximina se administra en dosis de
Vancomicina. Se utiliza por vía oral,63,65 especial- 400 mg 3 veces al día o 550 mg 2 veces al día, vía oral
mente en el paciente que no responden a lactulosa.67 Actúa durante 7-14 días, según la respuesta clínica.61,67
contra las bacterias Gram positivas.61 Hay pocos estudios
y por el riesgo de incrementar la incidencia del Entero- Laxantes
coco resistente a vancomicina, así como su alto costo, no Lactulosa. En el pasado se consideraba que era
se recomienda su utilización rutinaria.65 ine昀椀caz en el episodio agudo, sin embargo, en un reciente

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meta-análisis, se demostró lo contrario.82 Es considerada administraba por vía intravenosa.94 En un meta análisis
una sustancia, fundamental de “primera línea” en el tra- reciente,95 que LOLA fue signi昀椀cativamente más e昀椀caz
tamiento de la EH, tanto para la EH mínima,74 como la para mejorar el estado mental de todas las formas de EH
mani昀椀esta en el episodio agudo y para evitar las recu- (RR 1.36 (IC 95% 1.10-1.69), p = 0.005) y para dismi-
rrencias.3,58-63 Es un disacárido sintético (Galactósido- nuir los niveles sanguíneos de amonio. Otro meta aná-
fructosa), no absorbible,64 que al llegar al colon, la micro- lisis96 reciente, encontró que tanto la forma oral como
biota lo metaboliza y genera múltiples efectos bené昀椀cos, parenteral de LOLA, redujeron signi昀椀cativamente la
tales como: inhibición de la síntesis de amonio (por progresión de la EH mínima a EH mani昀椀esta (RR 0.23
inhibición de la glutaminasa intestinal), aumento de los IC95% 0.07-0.73), así como también para prevención
microorganismos que metabolizan el amonio, aumenta la secundaria (RR: 0.389 IC95%: 0.174–0.870) y preven-
producción de ácidos grasos de cadena corta, que a su ción primaria después de sangrado varicoso agudo (RR
vez aumentan la osmolaridad del colon y favorecen la 0.42 IC 95% 0.03-0.98). En la práctica diaria, estaría
diarrea y adicionalmente disminuyen el pH intraluminal, indicada como coadyuvante cuando fracasa la terapia
favoreciendo que el amonio presente en la sangre, “se inicial con lactulosa y rifaximina.3
dialice” hacia el intestino y se expulse con las heces.79,82-84
Además de mejorar la EH, también tiene múltiples bene- Zinc
昀椀cios en el paciente cirrótico sin EH.83 Entre los bene昀椀- Es un cofactor de las enzimas del ciclo de la urea y su
cios en el paciente cirrótico sin EH, se ha demostrado que de昀椀ciencia puede precipitar episodios de EH.50 Aumenta la
disminuye la mortalidad, disminuye la probabilidad de síntesis de urea a partir de amonio97 y se ha encontrado e昀椀caz
sangrado varicoso, así como también del síndrome hepa- para mejorar el desempeño en las pruebas neuro psicomé-
torrenal y la peritonitis bacteriana espontánea.83 El NNT tricas a largo plazo, cuando se administra con la lactulosa.98
para el episodio agudo de EH, para evitar recurrencia
y para evitar mortalidad es de 4, 6 y 20 respectiva- Nitazoxanida
mente.79 En un meta-análisis reciente que incluyó a 2276 Es un antiparasitario que tiene actividad contra
pacientes se demostró la superioridad de la terapia com- bacterias anaerobias, helmintos y protozoarios intesti-
binada de lactulosa y rifaximina versus lactulosa sola en nales.99 Se ha encontrado e昀椀caz en el tratamiento admi-
el episodio agudo con respecto a mejoría clínica, estancia nistrada conjuntamente con lactulosa para mejorar la
hospitalaria y mortalidad.85 Los efectos colaterales más calidad de vida y el estado mental.100 Es un medicamento
frecuentes son gases, distensión abdominal y diarrea, los seguro y bien tolerado.100 No está claro, en qué momento
cuales son leves y rara vez obligan a suspenderla.86,87 se indicaría su utilización.
La dosis de la lactulosa usualmente utilizada es de
16,7 gramos en sobres de 25 mL, administrada vía oral Nutrición
cada 12 horas inicialmente, titulando hasta lograr 2-3 La mayoría de pacientes con cirrosis presentan mal-
deposiciones blandas al día y continuar con la dosis indi- nutrición,10 ocurriendo en el 60-70% según el método uti-
vidualizada para lograr este objetivo.61,67 lizado para la evaluación nutricional,101 además de sarco-
penia;102 dichas alteraciones son más frecuentes cuando
Polietilenglicol la cirrosis es de etiología alcohólica,101 ya que la dismi-
Se ha evaluado el polietilenglicol (PEG) como trata- nución de la masa muscular impide que ese tejido ayude
miento para el episodio agudo de EH, debido a su efecto a metabolizar el amonio cuando hay insu昀椀ciencia hepá-
laxante y en la reducción de los niveles de amonio.88 En tica;103 así entonces la malnutrición incrementa el riesgo
un pequeño estudio realizado en Texas, (Estados Unidos), de presentar EH.104 Se ha encontrado que las dietas hipo-
fue igual de seguro pero superior a la terapia estándar proteicas son perjudiciales y no bené昀椀cas, como se pen-
con Lactulosa en la mejoría del episodio agudo de EH,89 saba en el pasado y la malnutrición asociada aumenta
en general en estos pacientes es mayor al 90%.89,90 sin la mortalidad en los cirróticos.102 Se ha encontrado que
embargo por el momento no se recomienda el uso de este dietas bajas en proteína, retardan la recuperación del epi-
medicamento de manera rutinaria.3,61 sodio agudo de EH disminuyendo la calidad de vida en
seguimientos a seis meses.105
L-Ornitina L-Aspartato (LOLA) Las dietas ricas en aminoácidos rami昀椀cados y
Este suplemento actúa en el ciclo de la urea, aumen- pobres en aminoácido aromáticos no tienen utilidad en el
tando la síntesis de glutamina y por verse mecanismo, manejo de la EH para mejorar la sobrevida, la calidad de
la toxicidad del amonio, disminuyendo sus niveles y vida o el estado nutricional.106 En un pequeño ensayo clí-
su actividad.67,81 Su e昀椀cacia ha sido demostrada tanto nico de México, se encontró que esta mezcla de aminoá-
en el episodio agudo de EH,81,89-92 como en la pro昀椀laxis cidos, mejoró el estado nutricional.,107 en contraste con los
secundaria.93 Inicialmente se consideró e昀椀caz cuando se resultados de meta análisis.106

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 109

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 Otras terapias. Figura 1. Tratamiento de la encefalopatía hepática en la sala general.
Hasta el momento no hay estudios que demues-
Evaluar severidad
tren la e昀椀cacia de prebióticos, probióticos, como tam-
poco su昀椀ciente evidencia el trasplante fecal,3,91 aunque
pequeños estudios han demostrado que el trasplante fecal
Grado 1 o 2 Grado 3 o 4
puede ser seguro y e昀椀caz,108,109 probablemente por la res-
tauración del microbioma.109 El trasplante fecal, podría
ser una terapia conforme se incrementa la resistencia a Identificar y corregir Trasladar a UCI
los antibióticos por el uso indebido de los mismos.110 Sin precipitantes
embargo, la controversia está planteada por los poten- Rifaximina, Lactulosa

ciales efectos adversos de ese tratamiento,111 además de

que todavía no se ha determinado claramente su segu- Responde No Responde
ridad en los pacientes con cirrosis.112

Profilaxis Primaria y de Las Recurrencias Titular lactulosa LOLA, PEG

de la EH.
La pro昀椀laxis primaria de la EH mani昀椀esta no está
indicada de manera rutinaria en los pacientes cirróticos,3 No Responde

excepto para aquellos que presenten alto riesgo para la

misma, así como los que desarrollen cualquier otra com- Evaluar para Otros
plicación aguda de la cirrosis, por ejemplo peritonitis trasplante
bacteriana espontánea, hemorragia gastrointestinal, alte- hepático

raciones electrolíticas, constipación, etc.3,113 La pro昀椀laxis

de la recurrencia de la EH mani昀椀esta, después de un epi-
sodio previo, es recomendada y se hace con lactulosa y
rifaximina.3,114 De igual forma se recomienda una optimi- Referencias
zación nutricional con una ingesta proteica de 1.2-1.5 g/ 1. Muñoz SJ. Hepatic Encephalopathy. Med Clin N
kg/día y una ingesta calórica de 35-40 kcal/kg/día.97,108 Am. 2008; 92: 795–812.
Hasta el momento no hay guías para evitar la EH mínima, 2. Clayton M. Hepatic Encephalopathy: causes and
sin embargo, la lactulosa es el medicamento que ha mos- health-related burden. Br J Nurs. 2018;27(Suppl
trado ser e昀椀caz en la prevención del episodio de EH mani- 3):S4-S6.
昀椀esta y la reversión de la EH mínima.113 La Rifaximina, 3. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic Encepha-
LOLA, y los probióticos han mostrado resultados pre- lopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Gui-
liminares bené昀椀cos en la mejoría de la EH mínima.113,114 deline By the American Association for the Study of
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dos intervenciones más importantes son rifaximina y la 8. Fazekas JE, Ticktin HE, Shea JG. Effects of L-Argi-
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lización, hay recomendaciones que carecen de eviden- 9. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin
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