Tieu, Y., & Dobson, K. (2016).

Cognitive Behaviour Therapy for Depression [Terapia cognitivo conductual

para la depresión]. En A. Wells, & P. Fisher (Eds.) Treating Depression MCT, CBT and Third Wave
Therapies (pp 269-294).

11
Terapia Cognitivo-Conductual para la Depresión
Yvonne Tieu y Keith S. Dobson

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un enfoque terapéutico ampliamente investigado para

diversos trastornos. Su base empírica es sólida y el Grupo de Tareas para la Promoción y
Difusión de los Procedimientos Psicológicos de la Asociación Americana de Psicología (APA) la
considera un tratamiento con apoyo empírico para una serie de trastornos y grupos etarios
(Chambless et al., 1998). Aunque se la cita como una de las técnicas psicoterapéuticas más
utilizadas con consultantes adultos (Leichensring, Hiller, Weissberg, & Leibing, 2006), la TCC
representa un espectro diverso de intervenciones (véase K. S. Dobson, 2009; O'Donohue &
Fisher, 2009).
Dentro del espectro de enfoques de la TCC, el de la terapia cognitiva (TC) ha atraído quizás la
mayor cantidad de atención (K. S. Dobson, 2008). Sin embargo, incluso dentro de la TC, ninguna
de las intervenciones es únicamente de naturaleza cognitiva; estas incluyen elementos
conductuales o involucran el foco en la respuesta emocional. En este capítulo se analizará la
TCC. La discusión incluirá el modelo teórico que subyace a la TCC y la aplicación clínica de la
TCC al tratamiento de una consultante en particular (Gail). Se prestará especial atención a cómo
evaluar, formular y tratar el caso presentado desde la perspectiva de la TCC.

Teoría y terapia cognitivo-conductual

El interés por la aplicación de la TC a los casos de depresión se despertó con la publicación de
Cognitive Therapy of Depression (Terapia Cognitiva de la Depresión, de A. T. Beck, Rush, Shaw,
& Emery, 1979). El modelo cognitivo de Aaron Beck analiza la relación entre el estado de ánimo
depresivo y los pensamientos automáticos negativos, los sesgos cognitivos (o errores de
pensamiento) y creencias o supuestos básicos (en la actualidad "esquemas"). Como indica la
figura 11.1, se considera que la naturaleza negativa de los pensamientos y las representaciones
aumenta el riesgo de sentimientos y comportamientos depresivos (K. S. Dobson, 2008).

Cuando se aplica a personas deprimidas, la TC se centra en los patrones de pensamientos

negativos y en cómo el contenido y el proceso de estos pensamientos se relacionan con los
componentes emocionales, conductuales, situacionales y con los síntomas de la depresión.
La TC es una combinación integrada de intervenciones cognitivas y conductuales para evaluar y
modificar las creencias negativas erróneas y cambiar los estilos desadaptativos de
procesamiento de la información (A. T. Beck et al., 1979).
A medida que avanza la terapia, se enseña a los consultantes a realizar experimentos
conductuales para poner a prueba sus creencias. Para diseñar estos experimentos, los

1
terapeutas cognitivos identifican los pensamientos y creencias negativas del consultante
mediante técnicas que se describirán a continuación con la ayuda del caso de Gail. Sin embargo,
la TCC es un sistema de tratamiento y en esta capacidad engloba las características formales
típicas de la psicoterapia. Los casos suelen seguir un patrón de evaluación, conceptualización
del caso y trabajo conductual para comprometer al consultante con su vida y

evaluar su pensamiento; luego, evaluación y cambio de los pensamientos automáticos y trabajo

sobre los esquemas disfuncionales, y una fase final de finalización y prevención de recaídas
(Dobson & Dobson, 2009; Wenzel, 2013). Estas etapas se describen a continuación, aunque se
reconoce que en la vida real el proceso es bastante dinámico y un terapeuta podría, por ejemplo,
volver a la evaluación en varios puntos de un programa de tratamiento si surgiera un nuevo
problema, o si hubiera alguna necesidad de obtener una perspectiva diferente del problema ya
reconocido.
La TCC es un sistema de terapia con su propio modelo conceptual y un conjunto de
intervenciones asociadas. Este modelo de terapia se utiliza habitualmente en el campo de la
psicoterapia, de ahí que su entrenamiento es amplio (Norcross, Hedges, & Prochaska, 2002).
Existen diversas variantes de la TCC (K. S. Dobson, 2009), pero quizá la más conocida de ellas
sea la TC. Por lo general, estos tratamientos hacen hincapié en la evaluación y la modificación
de los pensamientos y conductas no saludables.
El modelo sostiene que la salud mental está asociada a una buena adaptación al entorno; por lo
tanto, una percepción precisa del entorno y un comportamiento adaptativo óptimo son objetivos
del tratamiento. El énfasis del modelo en el cambio se basa en la noción general de que las
personas con trastornos mentales o alteraciones emocionales están algo desfasadas con
respecto a su entorno y necesitan desarrollar habilidades para percibirlo con mayor adecuación,
reflexionar sobre sus objetivos personales dentro de su entorno social y aumentar su repertorio
conductual para avanzar hacia la consecución de estos objetivos. Al mismo tiempo, la TCC es
muy flexible, en el sentido de que los objetivos o direcciones vitales pueden ser determinados
por cada consultante individualmente; por lo tanto, el enfoque puede aplicarse a una amplia gama
de trastornos clínicos y a consultantes con diversos antecedentes sociales y culturales.
La TCC se distingue de otros enfoques terapéuticos en varios aspectos. Se centra explícitamente
en la relación entre los procesos de pensamiento y sus consecuencias conductuales y
emocionales, viendo así a los procesos cognitivos como mediadores de otros desenlaces o
consecuencias. Así pues, aunque esta perspectiva comparte algunos puntos en común con la
terapia psicodinámica en términos de focalizarse en el "trabajo central o nuclear”, su enfoque es
muy diferente del de las terapias experienciales, incluidas las terapias de atención plena
(mindfulness), que quitan énfasis al papel de la cognición y, en algunos casos, desvían
explícitamente la atención hacia la emoción como área principal de interés. Otra característica
de la TCC es que se trata de una forma de psicoterapia limitada en el tiempo y relativamente
estructurada. Varias formas de la TCC se han prestado bien a la presentación escrita en
manuales de tratamiento y esta manualización se ha asociado a su vez con un mayor énfasis en
el uso de la TCC en ensayos clínicos aleatorizados en comparación con otros modelos de
tratamiento. Al mismo tiempo, los terapeutas de TCC también reconocen la importancia de la
relación terapéutica y de los aspectos no específicos de la psicoterapia (cf. D. J. G. Dobson &
Dobson, 2009; Kazantzis, Dattilio & Dobson, de próxima publicación) como el crisol en el que se
emplean las técnicas terapéuticas. Sin embargo, a diferencia de otros modelos terapéuticos, la
relación terapéutica se considera un prerrequisito necesario pero no suficiente para el cambio
del paciente en la TCC.
Aunque todas las formas de terapia proporcionan un modelo conceptual para las intervenciones
que utilizan, la TCC incorpora un modelo relativamente específico de conceptualización de casos.
Esta conceptualización se basa en una comprensión del caso individual (Persons, 2008), pero

2
también tiene elementos comunes de diferentes pacientes, que acuden a la terapia con
problemas comunes (Nezu, Nezu y Lombardo, 2004). También se ha argumentado que el modelo
cognitivo proporciona un marco integrador (Alford & Beck, 1997), que permite una amplia
aplicabilidad de la TCC en diversos trastornos y casos.
Como se demostrará con el ejemplo de Gail, el desarrollo de la conceptualización del caso es
una característica crucial de la TCC, ya que sin duda determina la naturaleza de las
intervenciones preferidas o indicadas para pacientes específicos.
Una de las características distintivas de la TCC es el empoderamiento del paciente. Por ejemplo,
la TCC fomenta el uso de la psicoeducación, para que los pacientes puedan comprender las
intervenciones que se contemplan y puedan incluso participar en el proceso de toma de
decisiones y planificación del tratamiento.
Muchos programas de TCC describen al paciente como experto en su propia vida y como
colaborador en el programa de tratamiento. Así pues, la TCC no es un tratamiento "para", sino
"con" el paciente. Este compromiso del paciente también está relacionado con un enfoque
explícito de la TCC en la planificación de la finalización y en la planificación para prevenir las
recaídas.
Sin embargo, a diferencia de otros tratamientos, en los que la "finalización" se considera una fase
final de la terapia, la TCC considera la finalización del tratamiento como una progresión hacia el
mantenimiento de los logros y la prevención de recaídas (Antony, Ledley y Heimberg, 2005;
Dobson y Dobson, 2009).
Las sesiones de refuerzo, los controles ocasionales y las citas de seguimiento no se consideran
una prueba de fracaso del tratamiento en la TCC, sino más bien la consecuencia lógica de vivir
en un mundo complicado y un reflejo del valor que el paciente otorga a las consultas con un
experto en TCC.

Creencias Ánimo depresivo

centrales;
esquemas

Pensamient Emocione
os sy
automáticos conductas

Eventos
actuales;
Conductas evitativas; escape
disparador

Figura 11.1 Modelo cognitivo de la depresión (Dobson, 2008.)

3
 Evaluación

La evaluación de admisión para el tratamiento de la depresión en TC suele incluir varios

elementos (Dozois & Dobson, 2009). Muchos entornos requieren un diagnóstico formal y,
mientras que una entrevista formalmente estructurada como la Entrevista Clínica Estructurada
del DSM-V (SCID) (First, Williams, Karg y Spitzer, 2015) se suele usar solo en el contexto de
investigación, la mayoría de los profesionales revisan los síntomas con sus pacientes cuando
tienen que determinar un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Para evaluar la gravedad de
la depresión, los instrumentos habituales son un sistema de calificación clínico como la Escala
de Evaluación de la Depresión de Hamilton para la Depresión (HRSD) (Hamilton, 1960) o un
formulario de autoinforme como el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) (A. T. Beck, Steer,
& Brown, 1996). Los problemas adicionales como la ansiedad, el sueño u otras condiciones
también pueden evaluarse mediante cuestionarios, diarios de sueño y otros registros diarios, o
bien mediante preguntas directas al paciente. Además de una evaluación basada en un
cuestionario, tanto la entrevista clínica como la observación suelen ayudar a investigar las
actividades y preocupaciones (o problemas) actuales del paciente.
Gail fue entrevistada clínicamente y se evaluaron sus síntomas. Se determinó que cumplía los
criterios del trastorno depresivo mayor recurrente. No se exploraron formalmente otros
diagnósticos, aunque el terapeuta sospechaba que también podía cumplir los criterios de un
trastorno de ansiedad, que podría haber precedido a la aparición de sus episodios depresivos.
Debido a esta impresión inicial, se le administró un BDI-II y un Inventario de Ansiedad de Beck
(BAI) (A. T. Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988). A la luz de la preocupación de Gail por cometer
errores en el trabajo, se indagó sobre sus actividades laborales, así como sobre su sueño. Con
la ayuda de un modelo cognitivo esbozado por J. Beck (2011), se evaluaron los detalles sobre
los pensamientos automáticos negativos y los esquemas cognitivos de Gail en la entrevista y a
lo largo de las sesiones, a medida que se iba recabando más información. Este modelo se utilizó
para formular una conceptualización cognitivo-conductual del caso y para entender cómo los
pensamientos y los esquemas cognitivos de Gail estaban relacionados con sus síntomas de
depresión y los afectaban.

Conceptualización del caso

Existen numerosas formas de conceptualizar los problemas de los pacientes para ayudar al
tratamiento y establecer una relación de trabajo con los clientes dentro del marco de la TCC
(véase Dobson & Dobson, 2009; J. Beck, 1995, 2011; Persons & Davidson, 2001, 2008).
Davidson, 2001, 2008). En la TCC, desarrollar una conceptualización del caso y escribirla en las
notas del caso del terapeuta se considera una parte clave de la terapia (Persons, 2008). A medida
que el caso evoluciona y se vuelve más sofisticado, puede compartirse con el paciente. Este
proceso de diálogo permite mejorar la comprensión de los problemas por ambas partes, tanto
por parte del terapeuta como del paciente; ayuda a dar a este último una sensación de
previsibilidad sobre su angustia; y dirige la planificación de las intervenciones. La concepción del
caso a menudo se vuelve más elaborada a medida que avanza el tratamiento. En los primeros
momentos de la evaluación y la planificación del tratamiento, por ejemplo, la conceptualización
del caso puede consistir en ideas bastante básicas sobre cómo determinadas situaciones
provocan pensamientos negativos. En el caso de Gail, el modelo presentado por K. S. Dobson

4
(2008) fue seleccionado para explorar sus reacciones a un estresor específico, mientras que la
conceptualización del caso cognitivo-conductual se basó en las sugerencias de J. Beck (2011).
Se utilizó el modelo de K. S. Dobson (2008) para presentarle a Gail el modelo cognitivo-
conductual de la depresión a partir de una de las situaciones que se trató en terapia. El modelo
se presentó a Gail como una herramienta visual psicoeducativa y como "prueba" de la pertinencia
de examinar aquellos pensamientos y comportamientos, que contribuían a su depresión y la
mantenían. Gail había mencionado que a veces le resultaba más fácil comprender los conceptos
si veía una imagen o un diagrama que los representara. Así, el terapeuta presentó este modelo
como una ayuda visual para describir la relación entre los pensamientos automáticos negativos
de Gail y su estado depresivo.
La formulación del caso incluyó el modelo de la TCC tal como se representa en la figura 11.1, y
se perfeccionó con sugerencias del texto de J. Beck (2011) sobre TC. La justificación del
terapeuta para incluir este material en la formulación del caso fue que, si bien el modelo de K. S.
Dobson (2008) presenta eficazmente el modelo cognitivo-conductual de la depresión, había
numerosos elementos en el caso de Gail que requerían una conceptualización más detallada si
se quería que sirvieran de base para el tratamiento.
Aunque la figura 11.1 se utilizó para captar sucintamente ejemplos cognitivo-conductuales
específicos de la depresión de Gail, dada la naturaleza recurrente de sus síntomas, el terapeuta
pensó que era mejor consultar las sugerencias de formulación de casos de Beck para
comprender mejor las creencias centrales de Gail. Varios comentarios de Gail permitieron
comprender mejor sus esquemas cognitivos y sesgos. El terapeuta siguió el modelo y preguntó
a Gail sobre ideas en tres ámbitos: su visión (potencialmente negativa) de sí misma, su
interpretación (negativa) de los acontecimientos y su visión del futuro. En conjunto, estos ámbitos
se han denominado la "tríada cognitiva" (A. T. Beck et al., 1979). Las creencias acerca de sí
misma de Gail eran que no era una "buena" madre, esposa, empleada y compañera de trabajo,
pero que debería serlo. Cuando se le preguntó más sobre estas creencias, Gail refirió que se
sentía fácilmente abrumada por las situaciones y que no sabía manejar muy bien el estrés. Su
esquema respecto de los demás indicaba la creencia de que la gente era exigente: “Siempre
quieren más y más de mí". Sus creencias sobre los terapeutas eran especialmente negativas,
basadas en tratamientos anteriores fallidos y expresaba abiertamente esta idea: "Usted no puede
ayudarme, porque nada ha funcionado antes". Las creencias de Gail sobre el futuro eran
pesimistas, resumidas en su preocupación de que iba a seguir experimentando períodos de
depresión. Sus esquemas sobre el mundo también eran negativos, como demuestran
afirmaciones como: “El mundo es hostil, como una selva".
Era fundamental comprender los esquemas y creencias de Gail, es decir, entender cómo
diversas situaciones o desencadenantes podían activar los esquemas, presentados
anteriormente y hacer que respondiera con pensamientos y comportamientos depresivos. Gail
también presentaba un procesamiento defectuoso de la información, que la llevaban a percibir
sus experiencias inmediatas de forma poco realista. Por ejemplo, al hablar de su última
evaluación del rendimiento en el trabajo, que contenía algunos comentarios negativos, Gail fue
incapaz de recordar algún comentario positivo sobre su rendimiento laboral; también demostró
cierta personalización de los comentarios de su superior cuando comentó: "Dijo esas cosas
porque no le caigo bien". Esta situación probablemente activó su esquema negativo sobre sí
misma y sirvió para confirmar la creencia de que no era una buena empleada.
También sirvió para confirmar la crítica de los demás, y ambas interpretaciones reforzaron y
mantuvieron su estado de ánimo depresivo.
La mayoría de los comentarios de Gail sugerían que tenía creencias centrales que giraban en
torno de su impotencia, ya que enfatizaba sus sentimientos de incompetencia e incapacidad para
manejar las situaciones (J. Beck, 2011). La creencia de Gail de que era impotente "coloreaba"
su percepción de las situaciones, desencadenaba pensamientos automáticos negativos y
conducía a pensamientos y comportamientos depresivos. Aunque el análisis de los orígenes de

5
la depresión de Gail no es esencial en una conceptualización de TCC, su patrón de respuesta
presumiblemente comenzó en la infancia, con unos padres que esperaban mucho de ella,
mientras que ella estaba dispuesta a cumplir sus deseos y expectativas. Gail relató que su
infancia había sido feliz y que había sido lo que sus padres llamaban "una niña ideal". Sin
embargo, cuando fue a la universidad, estaba lejos de su familia y rápidamente se vio abrumada
por las exigencias académicas. Para hacer frente a la situación, Gail solía alejarse de las
situaciones sociales y prefería quedarse en su dormitorio. Cuando se le preguntó en qué pensaba
en ese momento de su vida, Gail respondió que no se consideraba lo bastante inteligente para
estar en la universidad y que "me sentía muy sola, pero no sabía qué hacer al respecto".
Nuevamente, el sentimiento de impotencia de Gail se transmitió mientras describía este momento
de su vida.

Creencia
central;
Ánimo
“un buen deprimido
empleado
está bien
vinculado”
Pensamient Emociones
os y
automáticos conductas
negativos; depresivas
“No soy una
Disparador;

Evaluación
de Evitación del trabajo y de sus pares
desempeñ
o con
comentario

Figura 11.2. Modelo cognitivo de la depresión aplicado

a Gail

Para conceptualizar el patrón depresivo de Gail, en la figura 11.2 se esboza la situación reciente
de su evaluación de la conducta.

Su proceso automático de pensamiento negativo exacerbó su estado de ánimo depresivo y

reforzó su creencia central de que no era una buena empleada. También aumentó su evitación
comportamental, lo que, con el tiempo, probablemente provocaría otros problemas de
rendimiento y valoraciones negativas por parte de los demás.

6
Ambas figuras se presentaron a Gail para discutir el modelo cognitivo-conductual de la depresión
y demostrar la aplicación de un modelo de TCC a su evaluación del rendimiento.
Se utilizaron como herramientas psicoeducativas visuales diseñadas para mejorar la
comprensión de Gail de los conceptos de la TCC y hacerle ver literalmente la relevancia de la
TCC para su depresión.
La conceptualización del caso de Gail demuestra otro aspecto importante del modelo cognitivo
de la depresión: implica una formulación de la vulnerabilidad al estrés. Tanto la vulnerabilidad
(es decir, la presencia de determinados esquemas) y los estresores o acontecimientos
activadores deben tenerse en cuenta si se quiere comprender plenamente la génesis de los
pensamientos problemáticos, las reacciones emocionales y los patrones de conducta. En el caso
de Gail, la vulnerabilidad general estaba relacionada con las exigencias o expectativas que se
imponía a sí misma y que sentía de los demás ("deberías", "tendrías"), y que se manifestaban
en el sentimiento general de desvalorización que sentía hacia sí misma y el sentimiento de culpa
generalizado que experimentaba.
Los sucesos activadores eran, por lo general, los que interactuaban con los esquemas básicos
anteriores e implicaban una valoración real o potencial de incumplimiento de una norma o
requisito de comportamiento, ya fuera como madre, esposa o empleada. Fue esta interacción
entre vulnerabilidad y factores estresantes lo que provocó el malestar emocional de Gail y
exacerbó sus tendencias a retraerse o actuar de forma depresiva.
Dada la sintomatología presentada, Gail cumplía los criterios para el trastorno depresivo mayor,
recurrente, con características melancólicas, descritos en el DSM-V (APA, 2014). Además de la
conceptualización del caso, este diagnóstico guió las recomendaciones para el tratamiento y
ayudó al terapeuta y a Gail a establecer expectativas realistas para los resultados del tratamiento,
dada la naturaleza de su trastorno. En el transcurso de la terapia, tal y como sugiere J. Beck
(2011), la conceptualización del caso se fue refinando a medida que se recogían datos y la
hipótesis se confirmaban, desconfirmaban o modificaban.

Tratamiento

La relación terapéutica
Una característica clave de la terapia cognitivo-conductual es la importancia concedida a la
relación terapéutica, que se basa en la confianza, el buen entendimiento y la colaboración (A. T.
Beck et al., 1979). Gail era inicialmente bastante escéptica en cuanto a la capacidad del terapeuta
para aliviar sus problemas anímicos.
En lugar de discutir este escepticismo o citar estadísticas, el terapeuta le ofreció trabajar juntos
de modo que pudieran ver si la terapia funcionaba o no. El terapeuta también reconoció la
absoluta importancia en un caso así de realizar evaluaciones periódicas con el BDI-II, para tener
material (o evidencia) que discutir con Gail. A medida que el terapeuta demostraba empatía y
comprensión de los problemas de Gail, ésta empezó a sentirse más a gusto con el terapeuta,
incluso al final de la primera sesión. El terapeuta también demostró interés en este tema,
preguntando explícitamente sobre las reacciones de Gail a la terapia y al terapeuta. Era
importante distinguir la TCC de otras terapias que Gail había recibido, al tiempo que mostraba
empatía con sus fracasos pasados. El terapeuta era consciente de su pesimismo y planeó vigilar
la desesperanza y el suicidio. Si hubiera sido necesario, se habría llevado a cabo una evaluación
más detallada del suicidio y se habrían ofrecido servicios de emergencia. Mediante la
colaboración activa con Gail, el terapeuta reconoció la autonomía de Gail y le ofreció la
oportunidad de empezar a adquirir dominio y control sobre el curso del tratamiento; el terapeuta

7
también empezó a moldear su comportamiento de forma sutil, a fin de prepararla para una
eventual finalización de la terapia.

Estructura de las sesiones

Otra característica de la terapia cognitivo-conductual es la estructura de las sesiones (Dobson &
Dobson, 2009; Wenzel, 2013). En su mayor parte, cada sesión es relativamente predecible y
focalizada, con el fin de maximizar ganancias terapéuticas dentro de cada sesión y mantener al
paciente y al terapeuta en la tarea. Cada sesión suele comenzar con una breve comprobación
del estado de ánimo y una revisión de la tarea asignada en la sesión anterior. Los problemas
actuales se repasan rápidamente, y una combinación de atención a los objetivos problemáticos,
cuestiones vinculadas con las tareas y nuevos objetivos se convierte en la base para establecer
el orden del día de la sesión. En algunos casos, el orden del día se formaliza, asignando
segmentos de tiempo para garantizar que el tiempo se aprovecha al máximo y que los problemas
principales reciban suficiente atención. Aunque al principio del tratamiento los terapeutas suelen
asumir más responsabilidad a la hora de sugerir una agenda, con el tiempo la responsabilidad
pasa al paciente, ya que éste aprende el modelo y ayuda al terapeuta a identificar las principales
preocupaciones actuales.
La mayor parte de la sesión se dedica a la discusión de los puntos de la agenda y al uso de
diversas técnicas cognitivas y conductuales para cuestionar las cogniciones del cliente y
promover el cambio. Después de discutir cada parte de la agenda, el terapeuta y el paciente
suelen repasar lo que se ha discutido y determinan si se puede asignar alguna tarea apropiada
para casa. Al final de cada sesión se hace un resumen de la discusión general, se revisa el plan
general de tareas para casa (y se ajusta si es necesario) y se solicita la opinión del paciente
sobre la sesión. Es posible que se realicen pequeños ajustes en la estructura general de las
sesiones a medida que avanza la terapia, ya que el terapeuta querrá individualizar la terapia para
satisfacer las necesidades de cada paciente.

La primera sesión
Parte de la primera sesión con Gail se dedicó a discutir aspectos formales del tratamiento, como
los límites de la confidencialidad, el mantenimiento de registros, el pago y el consentimiento
informado. A continuación, el terapeuta preguntó por problemas que tenía Gail; y, cuando ella
informaba de problemas relacionados con la depresión el terapeuta indagó sobre otros síntomas
de depresión, con vistas a generar un diagnóstico. El terapeuta dedicó bastante tiempo a sondear
si podía entender algunos de los problemas de Gail utilizando el marco de la teoría cognitiva.
Hizo una descripción de la eficacia general de este tratamiento para la depresión y describió
brevemente cómo presumiblemente avanzaría la terapia cognitivo-conductual.

Terapeuta: Entonces, Gail, si entiendo correctamente, muchos de tus problemas en este

momento se centran en la preocupación de que otras personas, como tu jefe, te critiquen
mucho.
Gail: Sí, parece que hay una “barrera” que no puedo saltar, y nadie me dice lo alto que está la
barrera, ni siquiera dónde está.
Terapeuta: ¡Eso te pone en una situación bastante difícil! Debes sentirte bastante impotente,
cuando ni siquiera te dicen lo que tienes que hacer y luego la gente te observa y juzga.
Gail: Sí, a veces siento que debería rendirme.

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Terapeuta: Entonces, sus ideas de que la "barrera" no está clara, que nadie le ayuda, sino que
están ahí sentados juzgándote parecen estar vinculadas a tu sentimiento de impotencia y de
querer rendirte a veces. ¿Es así?
Gail: Mm, sí, supongo que sí. Pero realmente no las veo como "ideas”, es simplemente como
son las cosas.
Terapeuta: Sí, lo entiendo. En esta forma de terapia, reconocemos que los pensamientos o
ideas están relacionados con lo que sientes y haces; es natural sentirse impotente y no querer
hacer nada si uno cree que la que la situación está en tu contra. Pero también me interesa
volver atrás y analizar estas ideas contigo, para entender de dónde vienen, y ver si tal vez
pueden modificarse de alguna manera para que sean más útiles para ti. Si pudiéramos hacerlo
juntos, explorar estas ideas y quizá ayudarte a sentirte menos indefensa y más positiva, ¿sería
una ventaja para ti?
Gail: Claro, pero parece difícil.
Terapeuta: Sí, no siempre es fácil, especialmente si has pensado y te has sentido así durante
algún tiempo. Pero estoy bastante seguro de que tengo algunas herramientas que podemos
probar, que a menudo ayudan a las personas que están justo en tu situación. ¿Es algo que
estarías dispuesta a probar?
Gail: Supongo que sí. Estoy bastante bajoneada en este momento, así que no soy optimista,
pero estoy aquí para aprender y probar algo diferente, supongo.
Terapeuta: Eso es estupendo. Todo lo que podemos hacer es intentarlo. Y no siempre será
fácil. Sólo venir aquí y hablar de los problemas no será suficiente. Pero con un poco de
esfuerzo conjunto, y algunas ideas prácticas que se pueden aplicar entre nuestras sesiones,
creo que podemos avanzar.

Gail también recibió información sobre la depresión, para normalizar sus síntomas y discutir
cuáles le resultaban más angustiosos como medio para centrar sus objetivos de tratamiento. En
cuanto a los objetivos del tratamiento, los objetivos generales de la TC para la depresión son
aprender a identificar y modificar los pensamientos y comportamientos disfuncionales con el
potencial de reconocer y cambiar los patrones cognitivos subyacentes que provocan la depresión
(A. T. Beck et al., 1979). Un objetivo adicional de la terapia sería prevenir las recaídas y la
recurrencia de la depresión.
Gail estaba muy interesada en mejorar su estado de ánimo, el terapeuta estuvo de acuerdo en
que sería un primer paso importante, ya que sospechaba que tales cambios contribuirían a forjar
una alianza terapéutica. Gail también mencionó que quería mejorar su sueño y "hacer las cosas
que solía hacer antes de la depresión, como jugar a las cartas con mis hijas y pasear con mi
marido". El terapeuta sugirió que el progreso de Gail podría controlarse mediante medidas de
autoinforme (p. ej., BDI-II, BAI, etc.), así como a través de informes de fuentes complementarias,
como su marido y sus hijas. Por último, Gail quería sentirse menos culpable, pero no fue capaz
de especificar en qué contexto quería reducir su sentimiento de culpa. El terapeuta hipotetizó
que los sentimientos de culpa de Gail probablemente se debían a sus creencias básicas y a sus
tendencias perfeccionistas.
Por lo tanto, la hipótesis era que la identificación y el cambio de su pensamiento negativo
abordarían sus esquemas y provocarían cambios en su estado de ánimo y su comportamiento.
En general, a pesar de su pesimismo sobre la terapia, Gail se consideraba una buena candidata
para la TCC.
En vista de su escepticismo sobre la terapia, Gail fue informada sobre la eficacia general de la
TCC para la depresión. Se le transmitió que, en la depresión, los pacientes suelen recibir
psicoterapia dos veces por semana durante un período inicial de unas tres semanas. Una vez
que su estado de ánimo mejorara y se estabilizara, Gail sería atendida una vez por semana
durante aproximadamente 14 sesiones más -unas 20 en total-, aunque esta cifra se ajustaría en
función de su respuesta al tratamiento. Se le explicó que las sesiones posteriores quizá se

9
repartirían dentro de un período más largo, de modo que la decimoctava y la decimonovena
tuvieran lugar dos semanas después de la anterior, y la sesión final tres o cuatro semanas
después de la decimonovena. Este distanciamiento progresivo de las sesiones finales permite
disponer de más tiempo de práctica entre los contactos terapéuticos y evaluar si el paciente está
preparado para la finalización.
Se indagó sobre las expectativas de Gail con respecto a su tratamiento, tanto para que el
terapeuta recogiera su feedback inicial y su optimismo, como para asegurarse de que las
expectativas de Gail eran realistas. Además, se discutieron y disiparon las ideas erróneas que
Gail pudiera tener sobre la terapia en general. Por ejemplo, a Gail le sorprendió que el tratamiento
incluyera “deberes” (tareas entre sesiones), ya que en su terapia anterior nunca los había
incluido. También le preocupaba que el terapeuta fuera a presionarla para que rindiera de una
forma desconocida. En respuesta, el terapeuta volvió a afirmar que cualquier tratamiento sólo
funciona si cambia la forma en que alguien vive su vida real, fuera de la terapia. Al mismo tiempo,
el terapeuta reconoció que Gail podría haber reaccionado a la palabra "deberes" en sí, dada su
sensación de fracaso en la universidad, y le ofreció que, si quería, podían utilizar la palabra
"tarea" o "misión", si le parecía menos opresiva. Gail le dijo que lo pensaría y que podrían
encontrar un término juntos.

Tareas de la sesión
A Gail se le recordó que su depresión era atribuible a sus pensamientos y creencias sobre sí
misma y el mundo que la rodea, lo que reiteró la importancia y el poder de sus cogniciones sobre
su estado de ánimo. Así, aunque el terapeuta consideró el uso de un registro de actividades para
registrar la actividad principal de Gail cada hora como su primera tarea, reflexionó sobre esta
consideración. Hizo unas breves preguntas, que rápidamente revelaron que Gail solía tener una
semana bastante activa entre el trabajo, la casa y los deberes familiares. En todo caso, su
semana era demasiado ajetreada y no le dejaba tiempo para sí misma o para su relación
matrimonial, o simplemente tiempo para relajarse.
Dadas estas circunstancias, los deberes dieron paso a la idea de llevar un registro de
pensamientos, diseñado para identificar y controlar mejor los pensamientos automáticos
negativos de Gail y las situaciones que desencadenaban dichos pensamientos.
También se le pidió a Gail que definiera con mayor precisión sus objetivos de tratamiento, para
que la terapia pudiera proceder en consecuencia y avanzar hacia la consecución de sus objetivos
trazados. Tras la asignación de los deberes, el terapeuta resumía la sesión.

Terapeuta: Gail, incluso en esta primera hora juntos he averiguado bastante

sobre tus antecedentes y tus problemas actuales. Pasamos tiempo hablando de la depresión
en general y de los síntomas que experimentas. Hablamos de cómo los pensamientos están
conectados con los sentimientos y los comportamientos, y de cómo la terapia cognitivo-
conductual puede funcionar en tu caso. También hemos hablado de sus objetivos y el tipo de
cosas que haremos en terapia para alcanzar esos objetivos. Y, como parte del tratamiento,
también discutimos la importancia de los "deberes", o alguna otra palabra que se nos ocurra,
para traducir lo que hablamos aquí en planes de acción reales para cambiar tu vida. Por último,
has acordado en empezar a controlar tus pensamientos, para que podamos empezar a
controlar mejor lo que realmente te dices a ti misma. ¿Me he olvidado de algo más?
Gail: No, creo que eso era todo. Esto parece mucho. Me pregunto si realmente puedo hacer
todo esto.
Terapeuta: Esa reacción es bastante normal para alguien que se siente deprimido y que la vida
está en su contra. ¿Te parece que soy demasiado optimista para ti?

10
Gail: Quizá un poco.
Terapeuta: Okey, bueno, vamos a acordar entonces que podemos trabajar juntos, y ver cómo
van las cosas. Si crees que te estoy presionando demasiado, espero que puedas decírmelo,
para que también podamos analizar ese pensamiento, y quizá yo también pueda aprender a
ajustar mis expectativas.
Gail: Okey, me parece bien.

La segunda sesión.
La segunda sesión de Gail siguió un formato similar al de la primera, ya que se hizo un breve
chequeo de los cambios en su estado de ánimo desde la última reunión, se repasó brevemente
su tarea y, a continuación, la sesión pasó a centrarse en la elaboración de una agenda. El estado
de ánimo de Gail había mejorado levemente, ya que se sentía más esperanzada respecto de la
terapia y, basándose en algunas lecturas que ella realizó, propuso además el objetivo tentativo
de suspender la medicación con el tiempo. El terapeuta sugirió que su medicación se mantuviera
estable durante la mayor parte de la terapia (en parte, para que pudiera atribuirse el mérito a sí
misma en lugar de a la ausencia de medicación y pudiera hacer una atribución interna de
cualquier cambio que se produjera), pero que, en conjunto con su psiquiatra tratante, revisarían
su idea y trabajarían para reducir la dosis o finalizar la toma de medicación cerca del final del
tratamiento, si ello era importante para ella y que además parecía una buena decisión respecto
de su medicación. El terapeuta le pidió permiso a Gail para consultar con el médico psiquiatra
antes de tomar cualquier decisión definitiva sobre su plan de medicación.
Se revisó el registro de pensamientos iniciales de Gail y el terapeuta destacó la relación entre
sus pensamientos, su estado de ánimo y su comportamiento para reiterar el modelo cognitivo y
su futuro impacto en el estado depresivo de Gail. El terapeuta observó que varios de los
pensamientos de Gail eran sobre juicios críticos hechos por otros (jefe, compañeros de trabajo,
marido); y ella acordó con este patrón general. Como algunos aspectos del registro de
pensamientos estaban algo incompletos, el terapeuta y Gail dedicaron un tiempo a trabajar en
ellos en la sesión, y se le encomendó a Gail la "misión" de continuar monitoreando sus
pensamientos con la ayuda del registro de pensamientos.
Una de las mayores preocupaciones de Gail era su sueño. El terapeuta le hizo varias preguntas
para evaluar los problemas que tenía y le recomendó una serie de intervenciones de higiene del
sueño. Hizo que Gail incorporara las siguientes sugerencias en su rutina diaria a lo largo del
tiempo: dormir tanto como necesite para sentirse descansada, levantarse y acostarse a la misma
hora todos los días; usar la cama sólo para dormir y para el sexo; empezar a hacer algo de
ejercicio con regularidad (tal vez empezando con una actividad limitada como caminar tres veces
por semana y progresar gradualmente a una actividad diaria de algún tipo); evitar la cafeína y
otros estimulantes por la tarde, y antes de la hora de acostarse; evitar sentirse demasiado
hambrienta o demasiado llena a la hora de acostarse; mantener el dormitorio a una temperatura
ambiente moderada o fresca; y hacer ejercicio regularmente; y no mirar el reloj. Por último, si no
podía dormir en 20 minutos o estaba despierta durante más de 20 minutos, se le sugería a Gail
levantarse de la cama y hacer algo tranquilo o aburrido hasta que tuviera sueño, momento en el
que podía volver a la cama a dormir (sobre esto se puede consultar el trabajo de Casola,
Goldsmith, & Daiter, 2006). Todas estas recomendaciones se escribieron y se le entregaron en
forma de "sugerencias" que podía empezar a poner en práctica. Se llevaron a cabo algunas
tareas de planificación y resolución de problemas para garantizar una integración de las técnicas
de higiene del sueño y mejorar el cumplimiento de las sugerencias anteriores. Por ejemplo, se
trabajó en relación a que el marido de Gail se quejaba frecuentemente si Gail se acostaba antes
de las 23:00. En relación con ello, el terapeuta y Gail acordaron que estaba bien adoptar las

11
22:30 como hora de acostarse si eso formaba parte de su tratamiento, y Gail se sentía cómoda
con la idea de conversar eso con su marido.
Otro punto de la agenda del día de Gail era su preocupación por la pérdida de interés en
actividades que antes le gustaban. Sin embargo, cuando se le preguntó qué realizaba
normalmente, no pudo dar muchos detalles. De ahí que el terapeuta sugirió que otro objetivo
podría ser pensar en su atareada agenda y considerar si había alguna actividad placentera que
pudiera agregar en ella, aunque sólo fuera una vez para ver qué efecto tenía en su estado de
ánimo.

Tareas intersesiones.
Además de la aplicación de técnicas de higiene del sueño y la asignación de una actividad
placentera se le pidió que completara una vez más un registro de pensamientos para situaciones
que desencadenaban sus pensamientos automáticos negativos. Aunque no surgieron en esta
sesión, el terapeuta tuvo presente cualquier posible dificultad en la realización de la tarea; si
hubieran surgido tales cuestiones, se habría hablado con Gail de estos obstáculos previsibles y
se habría evaluado su predisposición hacia la tarea. Puede darse el caso de que las tareas
queden incompletas debido a un problema en la ejecución, un problema psicológico, por ejemplo,
cogniciones negativas respecto de la tarea, o debido a las dudas del terapeuta a la hora de
investigar por qué no se realizó la tarea (J. Beck, 2011). En cualquiera de estas situaciones, el
terapeuta debe asignar tareas apropiadas para fomentar la generalización y el mantenimiento de
los logros terapéuticos. La falta de atención del terapeuta a los problemas de las tareas envía al
paciente una fuerte señal (negativa) de que las tareas no son realmente importantes.

Tercera sesión y las siguientes

Para abordar los intereses de Gail, se utilizaron algunos métodos de activación conductual. El
objetivo de fomentar actividades placenteras llevó a una tarea en la que Gail generó una lista de
cosas importantes que quería hacer. Juntas, ella y la terapeuta desarrollaron estrategias para
aumentar tanto la variedad como la eficacia de sus actividades, y se evaluó el efecto de estas
acciones en su estado de ánimo y pensamientos. El terapeuta fue especialmente consciente de
las ideas negativas que interferían con la realización de estas acciones planificadas o
cogniciones que negaban sus efectos positivos después de completarlas. El terapeuta y la
paciente planearon y llevaron a cabo varios experimentos conductuales para poner a prueba sus
ideas sobre actividades "importantes". Por ejemplo, Gail incluyó 'jugar a las cartas con mis hijas'
como una actividad placentera. Como experimento, se le pidió a Gail que realizara esta actividad
después de la cena en una noche determinada. Sin embargo, ella mostraba reticencia porque
pensaba que estaría demasiado cansada por el trabajo, que sus hijas estarían ocupadas y no
querrían pasar tiempo con ella, o que tendría alguna otra tarea pendiente. A pesar de estos
pensamientos negativos, se incentivó a Gail a completar la tarea y a registrar el resultado en su
registro de pensamientos. Resultó que sus hijas respondieron de manera bastante positiva a la
propuesta de jugar a las cartas, y Gail acumuló evidencia que contradecía sus creencias
negativas previas. La Tabla 11.1 representa su registro de pensamientos inicial para esta
situación y su registro de pensamientos modificado después de llevar a cabo este ejercicio. Otro
experimento conductual que Gail llevó a cabo involucró pedirle a un compañero de trabajo que
almorzara con ella. Gail había mencionado anteriormente que no era especialmente sociable en
el trabajo y quería pasar más tiempo conociendo a sus compañeros de trabajo. Por lo tanto, el
terapeuta y Gail decidieron que Gail debería elegir a un compañero de trabajo al que le interesara

12
conocer mejor y pedirle que un día compartieran el almuerzo. El siguiente diálogo muestra los
pensamientos automáticos negativos de Gail con respecto al experimento.

Terapeuta: Entonces, ¿cómo resultó la cita para almorzar?

Gail: Bueno, no tan bien porque tuve muchos pensamientos negativos antes de invitar a Karen
a almorzar. [Gail le entrega el registro de pensamientos a la terapeuta.] Realmente me
preocupaba que dijera que no y que no pudiera manejarlo.
Terapeuta: Porque eso significaría que no le caes bien, ¿verdad?
Gail: Sí. Nunca hemos sido realmente amigas y pensé que tal vez era porque ella no quería ser
mi amiga.
Terapeuta: Entonces, ¿qué dijo Karen?
Gail: Dijo que no, y enseguida pensé: "¡Lo sabía! A ella no le caigo bien. A nadie aquí le caigo
bien". Me sentí triste de inmediato, pero luego ella dijo que no podía esta semana porque
estaba muy ocupada, pero podríamos almorzar la próxima semana si quería.
Terapeuta: ¿Y cómo te sentiste entonces?
Gail: Aliviada, supongo. Quiero decir, no creo que haya dicho que no porque no quiera ser mi
amiga, ya que ofreció almorzar la próxima semana. Así que supongo que toda esa
preocupación de que a nadie le gusto estaba bastante equivocada.
Terapeuta: Correcto. Parece que esos pensamientos negativos acerca de que a Karen no le
caes bien pueden no ser completamente ciertos, ya que está dispuesta a almorzar,
simplemente no esta semana.

Las respuestas de Gail a tales experimentos ayudaron al terapeuta a continuar desarrollando la

conceptualización del caso y ajustar el curso de la terapia. Los experimentos resaltaron los
pensamientos automáticos negativos de Gail, que son el foco de la terapia cognitivo-conductual
para la depresión.

Para cambiar los pensamientos automáticos negativos de Gail, se le hicieron las tres preguntas
clave de la terapia cognitiva: ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de un pensamiento
negativo particular? ¿Cuál podría ser un pensamiento alternativo realista? ¿Qué significa este
pensamiento para ti o qué dice acerca de ti? (ver D. J. G. Dobson & Dobson, 2009). Estas
preguntas son utilizadas por los terapeutas cognitivos para identificar patrones de pensamiento

13
y desencadenantes de pensamientos automáticos negativos. El terapeuta luego asocia estos
patrones o desencadenantes a las creencias centrales del paciente y, en colaboración con él,
examina la evidencia que respalda o refuta los esquemas negativos. Donde exista evidencia o
pueda desarrollarse a través de experimentos, se fomentan pensamientos o creencias
alternativas y más funcionales.

Estas técnicas se utilizaron para abordar la culpa de Gail y sus creencias centrales sobre sí
misma, ya que la culpa está frecuentemente asociada con una creencia sobre una demanda
personal y con expectativas subyacentes sobre la propia conducta. Como demuestra el siguiente
diálogo, el terapeuta utilizó estas preguntas para examinar el pensamiento automático negativo
de Gail de que no era una empleada 'buena' (esta discusión ocurrió en la parte intermedia de la
sesión, ya que el problema había sido incluido en la agenda al principio de la misma sesión.

Terapeuta: Entonces, si entiendo correctamente, tu jefe te criticó nuevamente. Cuéntame más

sobre esta situación.
Gail: Fue en una reunión de equipo, e hice una sugerencia, tratando de involucrarme más como
tú y yo habíamos hablado, y ella dijo 'Oh, gracias Gail' de una manera sarcástica y
desinteresada. Me hizo sentir como una tonta.
Terapeuta: Entonces, cuéntame más sobre la situación exacta. ¿De qué trataba tu reunión y
qué dijiste?
Gail: [Proporciona más información fáctica, con aclaraciones de la terapeuta]
Terapeuta: Y cuando tu jefa dijo 'Oh, gracias Gail', ¿fueron esas sus palabras exactas?
Gail: Algo así.
Terapeuta: Bueno, seamos precisos. Podría ser importante.
Gail: Creo que eso fue lo que dijo.
Terapeuta: Bueno, entonces, cuando ella dijo eso, ¿alguien pareció sorprendido? ¿Alguien más
pareció reaccionar ante este comentario?
Gail: No, no creo. Fijé mi mirada en mis papeles, así que no estoy segura de lo que pensaron
los demás.
Terapeuta: ¿Y qué pasó después?
Gail: Nada, la reunión simplemente continuó. Un chico del Departamento de Finanzas dijo algo,
creo.
Terapeuta: Y cuando tu jefa dijo esto, ¿qué significó eso para ti?
Gail: Pensé: 'Otra vez lo mismo. Ella piensa que soy irrelevante'.
Terapeuta: Seguime un momento. ¿Y si fuera cierto, y no estoy diciendo que lo sea, pero si
fuera cierto que ella piensa que eres irrelevante, ¿qué significaría eso para ti?
Gail: Uh, supongo que significa que debería renunciar. Que no tengo futuro allí.
Terapeuta: Y si eso fuera cierto, ¿qué implicaría que seas irrelevante y no tengas futuro en ese
trabajo?
Gail: Entonces, básicamente, soy inútil. (Suspira) No es de extrañar que esté deprimida.
Terapeuta: Bueno, Gail, lo que acabas de mostrarme es lo crítico que es ese pensamiento de
que tal vez tu jefa hizo un comentario negativo y despectivo. No es de extrañar que esto te
afecte tanto, ya que parece que esta idea está bastante vinculada a un miedo subyacente de
ser 'inútil'. Me pregunto si este miedo subyacente podría hacer que seas más sensible a ver
críticas donde podrían o no existir. ¿Te parece lógico?
Gail: Creo que quieres decir algo así como si busco algo, entonces lo veré. Entonces, soy
especialmente sensible a las personas que podrían menospreciarme. Y cuando lo veo,
¿entonces confirma lo que esperaba desde el principio?

14
Terapeuta: ¡Exactamente! [Continúa discutiendo la naturaleza autorreforzante de los
esquemas]

Fue crucial que Gail examinara los sesgos y expectativas que llevaba a diversas relaciones,
especialmente aquellas en las que sentía que podía ser juzgada. La discusión también se amplió
para examinar tensiones y fracasos en relaciones pasadas y notar sus pensamientos con
respecto a las relaciones e interacciones sociales. La conceptualización del terapeuta sugería
que gran parte de la depresión de Gail provenía de expectativas que tenía sobre sí misma en
diversas relaciones.

A medida que avanzaba el tratamiento, el terapeuta pensó que era importante evaluar las
experiencias de desarrollo asociadas con el origen de las expectativas interpersonales de Gail,
ya que un ejercicio histórico de este tipo podría revelar cómo se desarrollaron estas suposiciones
silenciosas. También era importante evaluar si el patrón de perfeccionismo de Gail estaba
relacionado con estas creencias.

Terapeuta: Gail, me gustaría dedicar un tiempo a pensar en cómo has llegado a desarrollar tu
sensibilidad al juicio de los demás. ¿Alguna vez has pensado de dónde vienen estas
creencias?
Gail: Más o menos. Siempre me ha resultado difícil recibir críticas de cualquier persona durante
la mayor parte de mi vida. Y en lugar de arriesgarme a que me retaran o menospreciaran,
simplemente me esfuerzo mucho para darle a la gente lo que quiere.
Terapeuta: ¿Puedes pensar en un ejemplo específico de este patrón?

Gail: Puedo pensar en una época en la escuela en la que teníamos pruebas de ortografía
semanales, y cada semana obtenía el 100 por ciento y mi nombre se colocaba en este tablero
de los mejores en ortografía. Mis padres estaban muy orgullosos de este hecho. Una semana,
obtuve el 90 por ciento en la prueba de ortografía y todos en la clase se sorprendieron de que
hubiera cometido un error. Incluso mi madre dijo: 'Estoy tan decepcionada, Gail. Estuviste tan
cerca de obtener el 100 por ciento todo el año'. Me sentí tan estúpida y avergonzada que
durante la próxima semana estudié aún más para la prueba de ortografía.

Terapeuta: Parece que te esforzaste mucho por dar lo mejor de ti, pero cuando no te fue bien,
fue aún más difícil lidiar con ello.

Gail: Sí, es como que una vez que te acostumbras a que te digan 'eres tan inteligente' o 'estás
haciendo un gran trabajo', cualquier pequeño error resta valor a eso y ya no me ven como una
buena persona.

Terapeuta: Así que obtener aprobación constante de los demás se convirtió en una forma
importante para ti de saber que eres una buena persona.

Gail: Sí, supongo que quería que la gente reconociera que era una buena chica.

A través de la discusión, quedó claro que, aunque la vida temprana de Gail fue, en ciertos
sentidos, idílica, su comportamiento a menudo se refería a sus logros y su capacidad para cumplir

15
con las expectativas de sus padres. A pesar de ser una "chica buena", Gail aprendió a buscar
validación fuera de sí misma. También aprendió que la validación llegaba a través de los logros.
Así que, aunque tuvo padres amorosos, cuidadosos y evaluadores, esto fue una ventaja en su
desarrollo pero también una desventaja, ya que estableció un sistema de creencias en el que
necesitaba validación de los demás para sentirse valiosa.

Se discutieron con Gail las ventajas y desventajas actuales asociadas con su sistema de
creencias, y se le animó a considerar los posibles beneficios y costos de mantener o cambiar
estas ideas. En la medida en que quisiera cambiar, se fomentaron algunos cambios amplios en
sus creencias a través de la imaginería e imaginación, la repetición de tareas, y asignaciones
conductuales, para que pudiera cambiar verdaderamente sus creencias centrales. Por ejemplo,
se la animó a seguir expresando sus ideas en el trabajo.

Terapeuta: Ahora, Gail, has mencionado que quieres hablar más en las reuniones. ¿Querrías
crear un experimento conductual para poner esto a prueba?
Gail: Claro, me siento más segura de mí misma, así que creo que este sería un buen momento
para probarlo.
Terapeuta: Bueno, hablemos de los detalles. ¿Qué tipo de ideas te gustaría plantear en estas
reuniones?
Gail: Bueno, nos reunimos una vez a la semana y cualquier persona que quiera poner al día a
los demás sobre lo que está sucediendo en su área puede hacerlo en esta reunión. Soy la
única en mi área en particular, pero solo pongo al tanto a la gente cuando me lo solicitan. En
general, no lo hago todo el tiempo porque me preocupa lo que la gente pensará de mí.
Terapeuta: ¿Con qué frecuencia te han pedido que los pongas al día?
Gail: Diría que alrededor de una vez al mes. Mis compañeros no están muy familiarizados con
lo que hago y siempre se sorprenden al escuchar cuánto ha cambiado de un mes a otro.
Terapeuta: Entonces, tener actualizaciones más recientes sobre tu trabajo sería beneficioso
para tus compañeros de trabajo.
Gail: Probablemente. Supongo que, si se pusieran al tanto sobre mi trabajo de manera
semanal, tendrían una mejor comprensión de lo que hago.
Terapeuta: Eso suena como un gran experimento para probar.
Gail: Sí, y monitorearé mis pensamientos como de costumbre. Creo que incluso preguntaré a
mis compañeros qué opinan de mi actualización, solo para verificar la precisión de mis
pensamientos sobre hablar en las reuniones.

Con práctica repetida y algunos comentarios claramente positivos de otros (y eventualmente de

su jefa, que resultó ser tacaña en elogios), Gail comenzó a confiar más en su propio juicio.
También empezó a insistir en relaciones sociales más variadas con su familia, que incorporaban
actividades divertidas. Aunque mostraron cierta resistencia al principio, su esposo e hijas
finalmente aceptaron este cambio en la actividad; y el cambio permitió que Gail encontrara
nuevas formas de relacionarse con los miembros de su familia. En una visita de Acción de
Gracias a casa para ver a sus padres, ya mayores, incluso se arriesgó a hablar sobre cómo su
enfoque en sus logros había afectado su desarrollo. En respuesta, pudieron recordarle otras
experiencias que demostraron otras formas en que habían tratado de mostrarle que la amaban
incondicionalmente; y su relación se amplió y fortaleció. Esta parte de la terapia reflejó lo que a
veces se conoce como terapia de esquemas (Leahy, 2015), que se centra en creencias centrales
y esquemas.

16
Prevención de recaídas

El plan de prevención de recaídas para Gail incluyó la sugerencia de que diversificara su

identidad, en un intento de cambiar aún más sus propias creencias centrales y al mismo tiempo
expandir su red social. Se alentó a Gail a mantener sus técnicas de higiene del sueño y participar
en actividades placenteras, además de monitorear y examinar sus creencias negativas. A medida
que avanzaba la terapia, Gail asumió más responsabilidad en el curso de su tratamiento y se le
animó a convertirse en su propia terapeuta, a continuar practicando las técnicas que había
aprendido y a mantener los avances logrados en la terapia como preparación para la terminación
del tratamiento. Se revisaron los síntomas que Gail había mostrado inicialmente, y se utilizaron
los mismos cuestionarios para demostrar su mejoría. Juntos, el terapeuta y Gail revisaron su
conceptualización del caso, que en ese momento era muy detallada y completa, con el fin de
rastrear el inicio de su depresión y reforzar su necesidad de seguir desarrollando un sentido de
sí misma que no se basara en las evaluaciones de los demás. El espaciamiento progresivo de
las sesiones también fue un medio para prevenir recaídas y monitorear la estabilización y mejora
del estado de ánimo de Gail.

Terapias complementarias
Uno de los problemas identificados en el caso de Gail fue el uso de medicamentos. Ella expresó
el deseo de dejar de tomar medicamentos como posible objetivo, y el terapeuta acordó volver a
abordar este tema más adelante en el tratamiento.

Para la decimoquinta sesión, quedó claro que Gail básicamente no estaba deprimida y que el
enfoque del tratamiento se había desplazado hacia un examen de su historia y de las raíces de
su sistema de creencias. El terapeuta preguntó a Gail sobre el objetivo de reducir o dejar la
medicación. Después de la conversación, Gail pudo expresar su creencia de que la TCC era
responsable de los cambios que había experimentado recientemente, especialmente porque no
había cambiado en absoluto su régimen de medicación durante este período. Al mismo tiempo,
estaba nerviosa acerca de dejar los antidepresivos. Dadas estas circunstancias, el terapeuta y
Gail acordaron que ella seguiría tomando su medicación, pero que, tal vez en unos seis meses,
podría hablar con su médico sobre reducirlos. El terapeuta dijo que estaría dispuesto a reunirse
con Gail en ese momento y apoyarla durante ese período, si eso parecía apropiado. La decisión
de proceder o no y el momento de la acción quedaron en manos de Gail para decidir. El terapeuta
acordó escribir una carta al médico para indicar que la TCC estaba llegando a su fin y recomendar
este plan.

El único otro elemento a considerar para el tratamiento complementario en este caso fue la
terapia de pareja. Quedó claro durante el curso del tratamiento que la creencia de Gail sobre la
actitud crítica de los demás y su necesidad de 'desempeñarse correctamente” afectaba la
relación con su esposo, Robert. De hecho, expresó que parte de su atracción inicial hacia Robert
había sido que era un hombre 'fuerte y decidido', con un sentido de propósito. Sin embargo,
quedó claro que Robert de vez en cuando tenía expectativas respecto de los otros, incluida Gail,
quien a veces lo decepcionaba. Este patrón llevó al terapeuta a preguntarle a Gail si sería
indicado realizar una terapia de pareja. Ella expresó el deseo de seguir trabajando en la TCC y

17
de trabajar en la relación a través de su propia terapia individual. Por lo tanto, se llegó a un
compromiso. En la séptima sesión, Robert fue invitado a parte de una sesión de TCC, para recibir
algo de psicoeducación sobre la depresión, así como información sobre el probable curso de
tratamiento y su impacto potencial en la relación de la pareja. Tanto Robert como Gail
respondieron bien a esta sesión. Gail dijo que la "liberó" para correr más riesgos con Robert, y
Robert dijo que le ayudó a entender cómo algunas de sus acciones habían afectado
negativamente a Gail, y que esta percepción lo motivaría a modificar sus patrones.

Otras consideraciones

Suicidio
Aunque Gail no expresó intenciones suicidas, era esencial monitorear su grado de desesperación
y desesperanza a lo largo del tratamiento. Se alienta a los terapeutas que trabajan con pacientes
deprimidos a familiarizarse con la legislación local sobre el deber de proteger a los pacientes y
la hospitalización involuntaria. Es de buena práctica tener a mano una lista de servicios de crisis
disponibles, si es necesario, y aconsejar a los pacientes sobre los pasos a seguir si se encuentran
en una crisis. La planificación adecuada para las vacaciones del terapeuta y el establecimiento
de servicios clínicos y de emergencia de respaldo también se consideran aspectos de buena
práctica.

Ansiedad
Las respuestas iniciales de Gail en la BAI sugerían ansiedad leve a moderada. No es raro que la
ansiedad aumente a lo largo de la terapia en pacientes deprimidos, ya que comienzan a
interactuar más con el mundo y a enfrentarse a problemas actuales. La preocupación de Gail por
la evaluación de los demás, aunque no en forma de trastorno clásico de ansiedad social,
ciertamente generaba aprensión e inquietud en ella de vez en cuando. Si la ansiedad de Gail
hubiera resultado de las mismas creencias centrales subyacentes que mantenían su depresión
(por ejemplo, el perfeccionismo), es muy probable que su ansiedad también se hubiera disipado
a través de la terapia.

Resumen
El caso de Gail se ha utilizado aquí como una ilustración de los principios y prácticas de la terapia
cognitivo-conductual (TCC). En muchos aspectos, su caso fue adecuado para la práctica de la
TCC, ya que incluía creencias centrales o esquemas que eran desencadenados por situaciones
activantes. Sobre la base de la información proporcionada, se desarrollaron varios objetivos de
intervención y se emplearon varios métodos exitosos, lo que condujo a una reducción de la
depresión y una mejora en el funcionamiento. La evaluación continua de los objetivos, las
respuestas de Gail al tratamiento y al terapeuta, y la sensibilidad del terapeuta a aspectos
potencialmente problemáticos de la relación paciente-terapeuta interactuaron para garantizar
que el plan de tratamiento se centrara en problemas importantes para Gail.

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El terapeuta y Gail continuaron monitoreando el progreso y anticipando el final del tratamiento de
vez en cuando. La posibilidad de recaída se discutió explícitamente con Gail, y el terapeuta y
Gail formularon planes para lidiar con una posible exacerbación de problemas al final de la
terapia. También se desarrolló un plan de acción para probar cómo Gail podría reaccionar ante
algunos síntomas depresivos leves después del final del tratamiento. El terapeuta programó una
sesión de seguimiento a los seis meses para evaluar el estado de Gail y asegurarse de que
estaba utilizando las habilidades aprendidas a lo largo de la terapia. Se notó, sin embargo, que
Gail podría cancelar esta cita si no era necesaria, podría regresar a la terapia antes si fuera
necesario, o podría programar algunas sesiones de refuerzo (por ejemplo, si tomaba la decisión
de dejar de tomar medicamentos antidepresivos), si fueran necesarias para ayudarla a mantener
exitosamente su tratamiento. El tratamiento concluyó después de 18 sesiones, con la aprobación
de Gail.

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