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Director: Comité Científico
Juan Carlos Stagnaro Argentina: F. Álvarez, M. Cetkovich Bakmas, R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, A.
Director Asociado para Europa: Goldchluk, A. Monchablon Espinoza, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela,
Dominique Wintrebert L. Ricón, S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, A. Ravenna, E. Rodríguez Echandía, C.
Secretario: Solomonoff, M. Suárez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, P. Zöpke Austria: P. Berner.
Bélgica: J. Mendlewicz. Brasil: J. Forbes, J. Mari. Canadá: B. Dubrovsky. Chile: A.
Martín Nemirovsky
Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcón, O. Kernberg, R. A. Muñoz España:
V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrán. Francia: F. Caroli, H. Lôo, P. Nöel, J. Postel, S.
Resnik, T. Tremine, E. Zarifian. Italia: F. Rotelli, Perú: M. Hernández. Suecia: L.
Jacobsson. Uruguay: H. Casarotti, A. Lista, E. Probst. Venezuela: C. Rojas Malpica.
Comité Editorial
Martín Agrest (Proyecto Suma); Patricio Alba (Hospital “Torcuato de Alvear”);
Norberto Aldo Conti (Hospital “José T. Borda”); Juan Costa (Centro de Atención
Primaria CeSAC 24, GCBA); Gabriela S. Jufe (Hospital “Torcuato de Alvear”); Eduardo
Leiderman (Universidad de Palermo); Santiago Levín (Universidad de Bs. As.); Daniel
Matusevich (Hospital Italiano de Bs. As.); Alexis Mussa (Medicus); Martín Nemirovsky
(Proyecto Suma); Federico Rebok (Hospital “Braulio A. Moyano”); Esteban Toro
Martínez (Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación);
Hugo Pisa (Consultor independiente); Fabián Triskier (Consultor independiente);
Ernesto Wahlberg (Consultor independiente); Silvia Wikinski (CONICET).
Corresponsales
Capital Federal y Pcia. de Buenos Aires: S. B. Carpintero (Hosp. C. T. García);
N. Conti (Hosp. J. T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP de
BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Giménez (A.P.A.); N. Koldobsky (La Plata); E.
Mata (Bahía Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez); L. Millas (Hosp. Rivadavia);
G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.); J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta);
M. Podruzny (Mar del Plata); M. Outes (Hosp. B. Moyano); S. Sarubi (Hosp. P.
de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R. Gutiérrez); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernández).
Córdoba: C. Curtó, J. L. Fitó, A. Sassatelli. Chubut: J. L. Tuñón. Entre Ríos: J. L.
Tuñón. Jujuy: C. Rey Campero; M. Sánchez. La Pampa: C.Lisofsky. Mendoza: B.
Gutiérrez; J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. Neuquén: E. Stein. Río Negro: D.
Jerez. Salta: J. M. Moltrasio. San Juan: M. T. Aciar. San Luis: J. Portela. Santa Fe:
M. T. Colovini; J. C. Liotta. Santiago del Estero: R. Costilla. Tucumán: A. Fiorio.
Corresponsales en el Exterior
Alemania y Austria: A. Woitzuck. América Central: D. Herrera Salinas.
Chile: A. San Martín. Cuba: L. Artiles Visbal. Escocia: I. McIntosh. España:
A. Berenstein; M. A. Díaz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro; D.
Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobías (Nueva York). Francia: D.
Kamienny. Inglaterra: C. Bronstein. Italia: M. Soboleosky. Israel: L. Mauas.
Informes y correspondencia: México: M. Krassoievitch; S. Villaseñor Bayardo. Paraguay: J. A. Arias. Suecia:
VERTEX, Moreno 1785, piso 5
U. Penayo. Suiza: N. Feldman. Uruguay: M. Viñar. Venezuela: J. Villasmil.
(1093), Buenos Aires, Argentina
Tel./Fax: 54(11)4383-5291
E-mail: [email protected] Objetivo de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría
www.editorialpolemos.com.ar El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el área de Salud Mental
y promover el intercambio y la reflexión acerca de la manera en que dichos conocimientos
Corrección técnica de textos: modifican el corpus teórico en que se basa la práctica clínica de los profesionales de dicho conjunto
Natalia Fuertes disciplinario.
En Europa: Correspondencia
Informes y Suscripciones Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nro. 207187 - ISSN 0327-6139
Dominique Wintrebert, 63, Bv. de Picpus, Hecho el depósito que marca la ley.
(75012) París, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22 VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XXXI Nro. 150 MARZO_ABRIL 2020
Fax.: (33-1) 43.43.24.64
E.mail: [email protected] Todos los derechos reservados. © Copyright by VERTEX
* Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos, Sociedad Anónima.
Impreso en:
Imprenta Ya, Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su
Av. Mitre 1761 - Florida Editor Responsable. Los artículos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan
Buenos Aires, Argentina necesariamente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Volumen XXXI - No 150 - MARZO-ABRIL 2020
• Formas psicóticas del Trastorno obsesivo-compulsivo

Esteban Toro Martínez pág. 89
• Definición de treinta indicadores de calidad para
sistemas locales de Salud Mental en el sector privado
SUMARIO Martín Agrest, Martín Nemirovsky pág. 96
• Síndrome de Asperger. Criterios diagnósticos
y cuadro clínico
Ernesto Wahlberg pág. 103
• La era de los axolotls. Algunas especulaciones respecto
a las modificaciones neurobiológicas durante la adolescencia
Fabian J. Triskier pág. 109
• Antidepresivos y suicidalidad: primum non nocere
Patricio Alba, Daniela Dominguez, Andrés Schteingart pág. 117
• Apuntes para un análisis epistemológico de algunos
problemas de la psiquiatría contemporánea
Santiago A. Levín pág. 124
VERTEX
Revista Argentina • El concepto de recuperación: la importancia de
de Psiquiatría la perspectiva y la participación de los usuarios
Martín Agrest, Ivana Druetta pág. 136
Aparición
• El Positivismo en Argentina y su proyección
Bimestral
en Latinoamérica
Indizada en el Norberto Aldo Conti pág. 145
acopio bibliográfico • Fisiopatogenia en Psiquiatría: ¿descubrimiento, construcción
“Literatura o descubrimiento + construcción? El “caso” de la depresión
Latinoamericana
Silvia Wikinski pág. 155
en Ciencias de la
Salud” (LILACS) • Evolución de los antipsicóticos y de su uso en el
y MEDLINE. tratamiento de la esquizofrenia. ¿Qué hay de nuevo, viejo?
Gabriela Silvia Jufe pág. 165
Para consultar
listado completo
• Tratamiento psicofarmacológico del proceso suicida
de números anteriores: Alexis Mussa pág. 172
www.editorialpolemos.com.ar • Espacio Abierto de la Asociación Civil
La Casona de los Barriletes. Programa de apoyo a jóvenes
en procesos de externación o egreso institucional y
en sus recorridos de inclusión social
Juan José Costa, Juan Pablo Mattarucco pág. 180
• Evolución histórica y conceptual de los trastornos
psicóticos no esquizofrénicos en los DSM
Federico Rebok pág. 186
• Esquizofrenia: datos recientes, perspectivas futuras
Eduardo A. Leiderman pág. 194
• Pigliatría (o qué nos enseña Ricardo Piglia a los psiquiatras).
Apuntes para una psiquiatría basada en narraciones
Daniel Matusevich pág. 202
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A
EDITORIAL l cabo de tres décadas del inicio de su aparición, cuando mucha tinta y
papel han corrido “bajo los puentes” de nuestra revista -150 números,
alrededor de 12.000 páginas conteniendo unos 1500 artículos de
cerca de 2500 autores…- nos parece un ejercicio necesario hacer un
recordatorio de la trayectoria de Vertex.
Durante los últimos meses de 1989, en medio de los conflictos que
atravesaba la democracia recuperada en la Argentina; después de los
años de plomo en los que había sumido la dictadura a nuestro país y a nuestra profesión, con sus
detenidos-desaparecidos, sus exiliados, internos y externos, sus presos y su crisis moral y económica,
en una fraternal coincidencia con Dominique Wintrebert, quien asumió la tarea de difundirla y
obtener contribuciones en Europa, tomamos la decisión de fundar esta revista.
Ambos veníamos colaborando en el exilio argentino publicando trabajos en el órgano de los
psiquiatras de hospitales de Francia, L’Information psychiatrique, en homenaje a los colegas
detenidos-desaparecidos y a los efectos del Terrorismo de Estado sobre el campo de la Salud Mental
en nuestro país.
Poco después Daniel Spiguel se sumó a la iniciativa, aportando ideas de diseño y contenidos litera-
rios que contribuyeron a darle un perfil original a la revista.
El primer número de Vertex se presentó al conjunto de nuestros colegas en el IV Congreso Argentino
de Psiquiatría, organizado por la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), que se celebró en la
ciudad de Rosario del 17 al 19 de agosto de 1990.
El mundo venía de presenciar, apenas un año y medio antes, un acontecimiento extraordinario: la
caída del Muro de Berlín, ocurrida el 9 de noviembre de 1989.
Una nueva configuración del poder a nivel planetario se comenzó a delinear. Estados Unidos surgía
como el ganador de la Guerra Fría, y las utopías socialistas “llegaban a su ocaso”. Se anunciaban
la “muerte de las ideologías” y el fin de la historia (Fukuyama dixit). El modelo neoliberal del
reagan-tatcherismo parecía no tener rival, y solo quedaba rebuscarse un lugar en el Mundo Uno
porque el planeta entraba inexorablemente en la era de la globalización y se presentaba como
imprescindible alinearse como mejor se pudiera en la cultura del llamado “pensamiento único”,
cuyo centro indiscutido estaba en el país del norte.
En la Argentina apareció, con el “menemismo”, la versión local de esa opción para completar,
ahora en etapa de democracia, renga pero democracia al fin, el plan del ministro de Economía de la
dictadura José Alfredo Martínez de Hoz. Salíamos de la experiencia de la hiperinflación que marcó
el fin del gobierno del presidente Raúl Alfonsín, comenzó el desguace final del Estado Benefactor
bajo el que habíamos vivido desde mediados del siglo pasado, y pareció sepultarse el recuerdo y los
castigos a los responsables de la dictadura del ´76, a ritmo de puntos finales y amnistías. En el
marco de esos avatares económicos, políticos y sociales, como decíamos antes, nació Vertex.
Simultáneamente, en el campo específico de la psiquiatría se producían acontecimientos mayúsculos.
El 17 de julio de 1990 el entonces presidente George W. Bush lanzó el proyecto “Década del cerebro”.
Dicha iniciativa, públicamente presentada bajo el patrocinio del Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH) de los EE.UU., tenía como objetivo primordial hacer efectiva la resolución 174 del Congreso
norteamericano, cuyo tema central era el fortalecimiento de una toma de conciencia general sobre
los beneficios del estudio científico del cerebro.
La resolución presidencial, con la que Bush proclamó la “Década del cerebro”, se apoyaba, según sus
autores, en cuatro puntos principales: 1) el incremento en la aparición de enfermedades cerebrales
y mentales de tipo degenerativas, psicotraumáticas y congénitas; 2) los avances tecnológicos en
microscopía y neuroimagenología; 3) los avances conceptuales en la comprensión de algunos
procesos patológicos, así como en el desarrollo de algunas ciencias básicas, por ejemplo, la genética
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 83-88

84 Stagnaro, J.C.; Wintrebert, D.
o la bioquímica; y 4) los avances en disciplinas intermedias como la biología molecular y la genética

molecular. Se hacía referencia también, en ese documento, a la extensión de la drogadicción y al
impacto que el conocimiento de las relaciones entre los sistemas nervioso, endocrino e inmune podía
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entrañar para la comprensión del funcionamiento cerebral. En suma, una oda al reduccionismo
Aniversario
biológico radical de los trastornos mentales, que se había vuelto hegemónico en la psiquiatría
norteamericana y extendido su influencia urbi et orbe, desde la aparición del DSM III en 1980 y el
vertiginoso crecimiento de la industria psicofarmacológica y aparatológica en esos años.
El lanzamiento de ese programa encontró a nuestra especialidad sumida en los avatares de una
crisis de su paradigma. En efecto, en el paisaje de la psiquiatría despuntaba una propuesta surgida
particularmente en algunos centros académicos norteamericanos y sostenida por los miembros de
la corriente dominante en el seno de la American Psychiatric Association (APA). Enancado en
esos acontecimientos el colegio invisible del que hablaba Gerald Klerman en 1978 iba imponiendo
sus postulados.
Esa manera de proponer un nuevo paradigma a nuestra especialidad se dio en el contexto de varios
fenómenos heterogéneos, confluyentes y sinérgicos: 1) las transformaciones mundiales y locales que
venimos de enumerar sucintamente, 2) la declinación de la influencia del psicoanálisis en nuestra
especialidad y, por ende, del paradigma de la psiquiatría dinámica, 3) la aplicación por parte de
la industria farmacéutica de grandes inversiones en la producción de la segunda generación de
psicofármacos que incluyó una poderosa campaña de propaganda hacia los especialistas y que
comenzó a tener un peso mayúsculo en la agenda de la psiquiatría, 4) la psiquiatría norteame-
ricana, beneficiándose de la predominancia de su país en el concierto mundial, reemplazó a la
europea (particularmente a la francesa y a la alemana) en el rol de centro dominante en la génesis
del pensamiento en la especialidad: para estar in era imprescindible asistir a los congresos de la
American Psychiatric Association (APA) y leer el American Journal of Psychiatry y otras revis-
tas norteamericanas, 5) los lineamientos propuestos por el proyecto de la “Década del cerebro” y la
difusión de la psicología cognitivo-comportamental fueron alcanzando una difusión y adherencia
crecientes, 6) la neurobiología reemplazó a la psicopatología en el interés primordial de numerosos
psiquiatras, 7) el modelo biomédico llegó a la psiquiatría después de un siglo de haber avanzado
hegemónicamente sobre el resto de la medicina, 8) el gerenciamiento de la salud apareció como el
modelo más racional para gestionar el par salud/enfermedad, entendiéndolo como una mercancía
y no como un derecho; y, en consecuencia, en la Argentina, fue “anemizado” el sistema público de
salud, se descentralizó el Ministerio de Salud, se disolvió la Dirección Nacional de Salud Mental y,
por ende, no hubo más posibilidad de conducir políticas nacionales en el área, 9) las empresas de
medicina pre-pagas empezaron a captar su clientela entre los miembros de la clase media argentina
constituyéndose en la salida laboral obligada de los jóvenes profesionales, 10) apareció el DSM-III
y se tradujo su siguiente versión, el DSM-III-R, al castellano; la primera edición, de 1988, tuvo,
inicialmente, poca difusión en nuestro país, pero enseguida se produjo un interés masivo en la nue-
va clasificación en toda la región de habla hispana, lo que condujo a la reimpresión de la obra en
1989, 1990 y 1992, en tiradas cada vez mayores y 11) para la formación de los psiquiatras ya no
fue prioritario el conocimiento de la psicopatología porque el “saber de prestigio” se desplazó a los
cursos de psicofarmacología, neurobiología y psiconeuroinmunología…
El proyecto de orientación más progresista que se había intentado retomar en la post-dictadura du-
rante los años del alfonsinismo, desde la entonces existente Dirección Nacional de Salud Mental, en
gran medida inscripto en la nueva doctrina de la Salud Mental atravesada por una antipsiquiatría
de inspiración basagliana, se vio frustrado por diversas razones.
En ese contexto ¿cuáles fueron los principios e ideas que fundamentaron la aparición de Vertex?
Quizás se puedan sintetizar en lo que anunciaba la primera nota Editorial de la revista: “Naci-
da del esfuerzo de un grupo de psiquiatras, esta revista es la realización de un deseo y la
expresión de una necesidad colectivos: crear un espacio nuevo en el seno de la psiquiatría
argentina”.
Nuestra intención era retomar, actualizándolas, las mejores tradiciones de la especialidad, recupe-
rando la identidad de la psiquiatría tan vapuleada en nuestro medio al reducirla, no sin razón en
muchos casos, al encierro en los hospicios.
Pretendíamos acentuar los enfoques de la psiquiatría dinámica, social y comunitaria heredera de
las experiencias de las décadas de los ‘60 y ‘70, cuyas figuras emblemáticas eran el “Lanús” de Gol-
denberg, las enseñanzas de Pichon Rivière, el psicoanálisis institucional, y las psicoterapias breves,
las múltiples experiencias innovadoras como la de Colonia Federal, la del Hospital “Estévez”, la del
hospital Carolina Tobar García, etc., que habían sido barridas por la dictadura; sin descuidar los

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aportes de la psicofarmacología y los nuevos conocimientos provenientes de las neurociencias en la
explicación del correlato biológico de ciertos aspectos de las enfermedades mentales.
Alentábamos, así, el firme propósito de contribuir a sostener una resistencia y propender al diseño
de una propuesta alternativa a la nueva versión del reduccionismo biológico radical que comenzó
Aniversario
a ganar adeptos a partir de la “Década del cerebro”. El itinerario y las ideas que la alimentaron
pueden seguirse en la secuencia de las notas editoriales y apreciarse en la selección y calidad de los
contenidos que fueron apareciendo a lo largo de los años.
Con ese cometido proyectamos una publicación: “Abierta a las distintas orientaciones que atra-
viesan el campo psiquiátrico, [que] pretende ser un lugar de confrontación, de memoria y
de enseñanza”. Enfatizamos lo de “enseñanza”, ya que, sumidos en la crisis paradigmática en la
que se encontraba la especialidad, pensamos que era importante posicionarla también como una
herramienta de aprendizaje y toma de posición para las nuevas generaciones de psiquiatras.
Asimismo, reivindicamos nuestra condición de especialidad médica desde el inicio. No desconocía-
mos el anclaje en el cuerpo de las emociones y de las conductas humanas y por eso abríamos cada
número con la sección: “Revista de experiencias clínicas y neurociencias”, en la que pretendía-
mos que se publicaran “… trabajos centrados sobre la práctica clínica y la incidencia de las
neurociencias sobre ella”. Léase bien: primero la clínica, y luego, para explicar sus fenómenos,
los conocimientos positivos que pudiera presentar la investigación neurocientífica en relación al
correlato orgánico de los mismos.
La segunda sección, el “Dossier”, la imaginamos como una suerte de mesa redonda, un espacio en
el que el lector encontrara plasmadas diversas posiciones para analizar un tema problemático. Su
propósito editorial era: “… abundar sobre un tema clínico preciso abordándolo desde diversas
perspectivas”. En ese sentido es que el nombre que elegimos para la revista, Vertex, es tributario de
una doble etimología: el punto más alto del cráneo (que juega con la craneometría y las localizacio-
nes cerebrales) y un torbellino (¿de ideas?) o el punto más alto desde el que se contempla un paisaje.
La tercera, “El rescate y la memoria”, apuntaba “a llevar a nuestros lectores textos de los
fundadores de la psiquiatría frecuentemente inhallables en nuestras bibliotecas. Ellos serán
elegidos a la vez por su interés científico e histórico” […] “También tendrán cabida en esta
sección -decíamos- documentos y testimonios de la historia más reciente de nuestra especia-
lidad en la Argentina”.
La cuarta sección, “Confrontaciones”, de corte más periodístico, de opinión o polémico, se abría
a la discusión, la actualidad y la información.
Nos preguntamos mucho cómo hacer para no caer en una publicación ecléctica, sosa, sin toma de
posición como no fuera simplemente la de propiciar el debate. A tal fin, nos pareció que nuestra
tarea era fijar los límites de participación en el mismo, como quedó expresado en ese primer Edito-
rial de la siguiente manera: “Como equipo de redacción, nos une la adhesión a una ética que
recuerda el deber de recepción y acompañamiento del sufrimiento psíquico antes que una
apresurada medicalización que, centrada exclusivamente en la supresión de síntomas, aho-
ga la dimensión humana de la locura”. Aludíamos así a nuestra fidelidad a una psicopatología
atravesada por la subjetividad opuesta a un etiquetamiento basado en las codificación de síntomas,
la fascinación por una psicofarmacología “curativa” en oposición a sintomática, y a una serie de
maniobras psicoterapéuticas que se agotaban en las teorías del aprendizaje y lo que entendíamos
como tecnologías del yo, cargadas de sugestión y “pedagogía normalizadora”.
Tuvimos, también, la intención de crear un órgano editorial que trascendiera nuestras fronteras en
una ida y vuelta permanente. La presencia de uno de sus fundadores en Francia, él mismo miembro
en su país de un colectivo profesional muy coincidente con los principios rectores de Vertex, nos
garantizaba un canal de aportes y difusión de otras latitudes a partir de ese eje franco-argentino.
En la primera época Dominique Wintrebert obtuvo en Europa contribuciones de gran nivel para la
revista bajo la forma de entrevistas y artículos solicitados a figuras importantes de la especialidad.
Cabe aclarar que la focalización en Europa obedeció no solamente al hecho de que residiera en ese
continente sino también, y quizás como razón más importante, a que nacimos como publicación
justamente en oposición al modelo norteamericano encarnado en el DSM III y la propuesta paradig-
mática que éste integraba. Sin embargo, esto no iba de par con el mantenimiento de una sumisión
acrítica a las ideas de la psiquiatría europea. De allí que planteáramos con un espíritu francamente
opuesto a la satelización generada por el colonialismo cultural: “Pretendemos también crear un
intercambio permanente con otros países que vaya dando cuenta de desarrollos, investiga-
ciones y experiencias útiles a nuestras actividades en Argentina y haga conocer las nuestras
en el exterior”.

Pero la intención prioritaria era recabar aportes a nivel nacional. Por eso decíamos que pondríamos
“… especial hincapié en la participación e intercomunicación de colegas de todo el país”; y
que “Las corresponsalías, garantizadas por aquellos que ya se entusiasmaron con esta pro-
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puesta, han comenzado a tejer la red que sustente ese trabajo”.
Aniversario
En efecto, a tal punto la impulsamos que hasta publicamos algunos Suplementos regionales que
surgieron de reuniones de corresponsales que convocábamos en ocasión de los congresos nacionales
de APSA.
Terminábamos el primer editorial diciendo: “Invitamos a todos aquellos que se sienten concer-
nidos por el destino de nuestra especialidad a participar en esta experiencia dando su punto
de vista, proponiendo trabajos, sometiendo a críticas a la redacción”.
En suma, de estos breves comentarios se desprende que la “idea” de crear Vertex, lo que puede
denominarse el “alma” de una publicación, se desplegaba en un programa, por así decirlo, que
contenía articuladamente los siguientes propósitos: a) crear un espacio editorial nuevo en la psi-
quiatría argentina, independiente de asociaciones y organismos médico-gremiales y autofinanciado;
b) abierto a las distintas orientaciones que atravesaban un campo psiquiátrico en crisis; c) que
fuera un lugar de encuentro de todos los que embargados por una sensación de soledad intelectual,
creyendo que eran los únicos que pensaban como nosotros, se encontraban dispersos y aislados
entre sí; d) un lugar de debate que defendiera una perspectiva antropológica de la psiquiatría, arti-
culando en el arte de curar las ciencias del espíritu con las de la naturaleza, teniendo como centro
permanente la experiencia clínica; e) una reflexión que evitara los enfoques reduccionistas tanto
como los eclecticismos “integrativos” fáciles; f) un producto inserto en la Argentina, en diálogo con
el pensamiento mundial sin fascinaciones ni obediencias a los “centros de producción del conoci-
miento”; g) un órgano de la prensa científica que formara opinión entre los nuevos colegas; h) un
medio de expresión de nivel nacional y no solamente porteño, que reflejara nuestras problemáticas
y presentara nuestras soluciones para problemas locales; i) que abordara la clínica contemporánea
utilizando como herramientas la investigación empírica y los aportes de la epistemología histórica
de la especialidad y j) que los bordes de esa tarea estuvieran delimitados por una ética explícita en
nuestra declaración liminar.
A nuestro entender Vertex debía tener una identidad clara. Era una toma de posición, una apues-
ta intelectual que no esquivaba el bulto al desafío de hacer ciencia reconociendo que ésta estaba
inscripta en la trama histórica, ideológica y política de su tiempo de la cual éramos protagonistas
y, como editores, formadores de opinión, con toda la responsabilidad que tal propósito implicaba.
La mención al “autofinanciamiento” en el primer punto es de una vital importancia para explicar
la permanencia de la publicación durante treinta años. Desde el inicio pensamos que podíamos
recurrir legítimamente a esos recursos por medio de la publicidad de la industria farmacéutica, ya
que nunca se logró que las suscripciones alcanzaran para editar la revista, jamás llegaron, a pesar
de todos los esfuerzos que hicimos, ni lejos siquiera (dado su bajo monto para hacerlo accesible
a todos), a cubrir el costo de su producción. El problema ético del conflicto de intereses entre los
contenidos de la revista y los objetivos del marketing farmacéutico, se resolvió obedeciendo a tres
principios: a) aceptar solo publicidad explícita en páginas separadas de los textos, b) no aceptar
artículos pseudocientíficos (denominados de pre-marketing o similares que constituyeran publicidad
encubierta y 3) no aceptar por parte de los directores ningún tipo de soporte económico personal
de la industria farmacéutica en el cumplimiento de ese rol, tales como pago de pasajes aéreos u
hospedajes, inscripciones a congresos, o cualquier otra regalía. Esa conducta se vio facilitada por
la relación con funcionarios de la industria farmacéutica que, respetando las normas éticas que
mencionamos, se vincularon con nosotros con respeto y, en tiempos económicamente difíciles, con
solidaridad y camaradería. Recordamos por ello a viejos amigos como Amilcar Obregón, Gustavo
Ferritto y Luis Rilla, que supieron amalgamar las obligaciones de su trabajo con un apoyo decidido
y transparente a la edición científica.
Los principios que fundamentaron la identidad de la revista fueron consensuados con quienes apa-
recieron en el primer número de Vertex conformando el Comité Científico y la lista de correspon-
sales. Fueron inolvidables al respecto los encuentros con Noel Feldman, Pablo Zöpke y Carlos Solo-
monoff en Rosario, con Alberto Sassatelli, Exequias Bringas Núñez, José Rapella, Sylvia Bermann
y Carlos Curtó en Córdoba, con Horacio Etchegoyen, Lía Ricón y Norberto Conti en Buenos Aires y
con Pierre Nöel, Georges Lanteri-Laura y Bertrand Samuel-Lajeneusse en Francia.
Otra característica fundamental para explicar la continuidad en el tiempo de la revista es que, obli-
gados por las circunstancias y las normativas legales, respaldamos la publicación con la creación de
una empresa comercial, la editorial Polemos, que con su desarrollo nos permitió seguir editándola

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y, simultáneamente, generar otras publicaciones (Clepios, una revista de Residentes de Salud
Mental y Temas de Historia de la Psiquiatría Argentina) y editar un catálogo de cerca de dos-
cientos títulos que incluyó libros de autores argentinos para lectores argentinos y la Colección de
Clásicos de la Psiquiatría compuesta por una veintena de volúmenes de la traducción al castellano
Aniversario
de los principales clínicos de la especialidad de los siglos XIX y XX desde los idiomas inglés, italia-
no, alemán y francés, sin parangón en la edición en lengua castellana y quizás mundial.
Salimos a la calle, en aquel año 1990, con entusiasmo y pagando del bolsillo de los directores la
casi totalidad de la edición de los tres primeros números. Recorrimos los servicios de los hospitales
de Buenos Aires cuyos jefes de servicio eran amigos, presentando la revista. Poco a poco obtuvimos
publicidades y fuimos pudiendo dejar de poner dinero para la impresión y los envíos postales. Da-
niel Spiguel, quien nos había aportado numerosas ideas muy creativas, se retiró del proyecto a fines
de 1993 por razones personales.
Ya en el segundo número aparecieron algunos corresponsales en el exterior y empezó a ampliarse el
Comité Científico cuya cantidad y distribución geográfica no dejó de incrementarse, al igual que las
corresponsalías, en los años posteriores.
En el número 18 de enero-febrero-marzo de 1995, aparece por primera vez un Comité de Redacción
formado por Norberto Conti, como Coordinador, y compuesto por dos miembros: Fabián Triskier y
Sergio Strejilevich. En el número 22, de enero de 1996, se sumó al mismo Gabriela Jufe. Aparecido
el número 29, y antes del número 30 renunció Sergio Strejilevich. En el número 30, de enero de
1998, entraron a la Redacción Eduardo Leiderman y Pablo Gabay, y en el número 33 de octubre-no-
viembre de ese año Martín Nemirovsky. En el número 40 de agosto del 2000 (10mo. Aniversario) se
incorporaron Aníbal Goldchluk, Daniel Matusevich y Silvia Wikinski y en el 46, de enero del 2002,
Martín Agrest. En el número 58 de enero del 2005 se incorporó Ernesto Wahlberg, y con la apari-
ción del número 59 del mismo año, fue el turno de Santiago Levin y Alexis Mussa. En el número 64
de diciembre del 2005 Goldchluk pasó al Comité Científico. En diciembre de 2007, con el número
76, entraron Claudio González y Esteban Toro Martínez y en junio del 2008, con el número 79 se
incorporó Federico Rebok. En el número 98 de agosto del 2011 entró Patricio Alba. En enero del
2012, con el número 101 entraron Juan Costa y Hugo Pisa, y en octubre de ese año, con el número
105, Daniel Vigo quien, posteriormente, ha tomado una corresponsalía en los EE.UU. Pablo Gabay
y Claudio González dejaron de integrar el Comité en 2015. La última colega en incorporarse fue
Natalia Fuertes en el año 2016.
El grupo así conformado operó como un verdadero “pensador colectivo” que nos enriqueció de
manera formidable. Todos sus miembros fueron aportando su profundo conocimiento de distintos
aspectos de la especialidad, contribuyendo con artículos y coordinando los Dossiers. Una verdadera
usina de ideas y propuestas fue desgranándose a lo largo de nuestras más de 250 reuniones de
Redacción, y de otras incontables horas de intercambio informal a lo largo de estos treinta años.
Este número aniversario reproduce los artículos que cada uno de los miembros de la actual Redac-
ción eligió como el más representativo de sus aportes a Vertex publicado en algún momento de su
colaboración con la revista.
Para acentuar nuestra voluntad innovadora buscamos desde el inicio una estética diferente a la de
las revistas científicas tradicionales: formato fuera de la norma habitual, tapa en colores e ilustra-
ciones en tapa y en el interior. Esas ideas surgieron del aporte generoso del Lic. Alfredo Saavedra,
uno de los pioneros del diseño gráfico en la Argentina, quien nos donó la primera maqueta de la
revista. La revista Nervure dirigida a la sazón por François Caroli, que había tenido por esos años
un gran éxito en Francia también fue una fuente de inspiración en ese sentido. Poco después revistas
europeas y norteamericanas adoptaron el mismo criterio; no imitándonos, por supuesto, nuestra
megalomanía no va tan lejos, aunque es cierto que Vertex se anticipó a una corriente del diseño
gráfico en las publicaciones psiquiátricas.
No se puede dejar de mencionar que la factura de la revista se benefició desde hace muchos años con
la coordinación editorial atenta e inteligente y las sugerencias y observaciones siempre pertinentes
de Carolina Pangas y la inspirada selección de obras de pintores argentinos contemporáneos para
la ilustración de tapas realizada por la artista Paula Brass.
Tanto la Dirección de la revista, como la indispensable secretaría de Redacción, asumida con tesón,
paciencia y efectividad por Martín Nemirovsky, como el trabajo de todos los miembros de la mis-
ma fueron realizados siempre en forma honoraria. Solo la corrección técnica de las galeras recibió
un modesto estipendio por las horas suplementarias de trabajo que insumía. Siempre entendimos
que ese trabajo era nuestra forma de contribuir al engrandecimiento de la psiquiatría y la cultura
locales.

Al cabo de una década de existencia la revista se había ganado un lugar central en la edición psi-
quiátrica argentina y contaba con reconocimiento internacional (véase a tal efecto los autores del
número 40 y la lista de adhesiones a nuestro décimo aniversario). Vertex fue indexada, a poco de
150
número
salir, en la base de datos del Sistema Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de Aniversario
la Salud (LILACS) y, desde 2001, en MEDLINE.
Con la crisis del año 2001 estuvimos a punto de caer, pero una generosa donación de la Fundación
Kaleidos, presidida por nuestro amigo y colega Ricardo Gorodisch, un préstamo de otra colega,
Mónica Serebriany y otro de nuestra inolvidable diseñadora, Mabel Penette, una de las primeras
impulsoras de la Asociación de Detenidos y Desaparecidos por Razones Políticas desde los tiempos
de la dictadura, junto a la incansable y lúcida gestión administrativa de la gerente de la Editorial
Polemos, María Pía Stagnaro, nos permitieron reflotar el proyecto.
Como se dijo al principio nuestra revista surgió como una idea que quería expresar una corriente de
pensamiento de la psiquiatría en una coyuntura particular de la historia de la especialidad y en el
contexto cultural de una época.
Los datos de la realidad contemporánea han cambiado dramáticamente desde la aparición de Ver-
tex. No es el mismo contexto internacional, no es el mismo contexto nacional, y no es el mismo
contexto de la especialidad, ni en el mundo ni en la Argentina. Efectivamente, venimos diciendo
que en el cambio de siglo transitamos una transformación tan singular como total de la cultura; es
decir, una ruptura de su paradigma en el más amplio sentido de la palabra, una verdadera crisis
epocal.
No se trata de un bache coyuntural que se da en un proceso más o menos homogéneo que llega a un
límite dentro de su propia estructura y devenir y genera cambios parciales, o más o menos superfi-
ciales, para recuperar, luego, su statu quo ante. Tampoco a las crisis de paradigma de una ciencia
o de una disciplina en particular; o las llamadas crisis cíclicas del capitalismo, o las crisis políticas
del siglo XX como consecuencia de las guerras mundiales o las de la ciencia o a las de la psiquiatría,
en particular, como las definió Lanteri-Laura.
El desarrollo vertiginoso del conocimiento tecno-científico, los problemas ecológicos, las formas de
producción robotizadas, la predominancia del capitalismo financiero, los medios de comunicación
concentrados y multiplicados por las redes sociales construyendo conciencia a golpes de post-ver-
dades, la crisis de los Estados-nación y las conformaciones regionales de países que se arman y
desarman al calor de guerras por el predominio de los más fuertes, la persistencia de grandes masas
de la población mundial bajo la línea de pobreza y las migraciones generadas por la miseria, con-
forman un panorama que exige un cambio de rumbo para la humanidad. La irrupción del nuevo
feminismo, los cambios subjetivos en la sexualidad, el protagonismo que reclaman las asociaciones
de pacientes y familiares, interpelan a la psiquiatría.
Lo que adviene se perfila como radicalmente distinto a lo que había. Es inconmensurable con lo
anterior. Para ilustrarlo, quizás se la pueda parangonar con la que vivió el hombre europeo en el
Renacimiento. Hoy, puesto más en evidencia por la pandemia del COVID 19, en un mundo cultu-
ral interrelacionado a nivel global y sumido en la incertidumbre, esos acontecimientos toman una
dimensión planetaria. No hay actualmente campo del conocimiento o de la actividad humana al
que no alcancen estos fenómenos que comenzaron a tornarse visible en las últimas décadas del
siglo pasado.
De aceptarse esta tesis sería lógico y comprensible que las concepciones sobre la locura, su definición
y sus categorías, su tratamiento, las características de las instituciones y el rol de quienes se ocupan
de ella, así como la actitud social en relación a la misma puedan estar en crisis y cambio.
De todo ello se desprende, lógicamente, que para pensar un futuro posible de Vertex es necesario
diseñar una propuesta renovada, acorde con los tiempos y fijar, como en el momento de su naci-
miento, el programa editorial que guiará su derrotero.
Como todo cambio social entraña una permanencia de lo antiguo en articulación transformadora
con lo nuevo deberemos preguntarnos: ¿Qué conservamos de lo anterior? ¿Qué innovaciones intro-
ducimos para ser contemporáneos de nosotros mismos? ¿Qué posibilidad de concreción tendría ese
proyecto?
Es, como la continuidad de esta revista en tiempos de incertidumbre, una cuestión abierta.
Al cabo de tres décadas de aparición ininterrumpida queremos, sobre todo, dar las gracias a todos
los que nos han acompañado generosamente con sus escritos y con su atenta lectura. n
Juan Carlos Stagnaro - Dominique Wintrebert

89
Formas psicóticas del

Trastorno obsesivo-compulsivo
Esteban Toro Martínez1
1. Médico Especialista en Psiquiatría y Medicina Legal. Coordinador del Departamento de Psiquiatría del Cuerpo Médico Forense del Poder
Judicial de la Nación. Miembro de la Comisión Directiva de APSA.
E-mail: [email protected]
Resumen
En este artículo se estudia la relación entre el TOC y los síntomas psicóticos, sus formas básicas de presentación y el abordaje tera-
péutico para cada una de ellas. Se revisa la bibliografía y se propone un esquema integrados como punto de partida para futuras
investigaciones.
Palabras clave: TOC - Psicosis - Conciencia de enfermedad - Idea sobrevalorada - Resistencia al tratamiento.
PSYCHOTIC FEATURES OF OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER
Abstract
The relationship between OCD and psychotic features, basic pictures and their therapeutic approaches were studied. Bibliography
was reviewed and an integrative schema is proposed for further systematic research.
Key words: OCD - Psychosis - Insight - Overvalued idea - Treatment Resistance.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 1999, X (37): 179-185. Se reproduce aquí su versión original
revisada por el autor.

90 Toro Martínez, E.
Introducción mayor”) agregará “…Las ideas obsesivas son caracteriza-

das por el hecho que el individuo cree en un contenido
En 1660 el obispo Jeremy Taylor describió el caso de significativo y sin embargo sabe que el contenido es fal-
un paciente que presentaba escrúpulos de conciencia por so. Existe una competencia entre convicción y saber lo
supuestos pecados cometidos, que se transformaban lue- contrario que se distingue tanto de la duda como de la
go en la firme creencia de ser el merecido castigo por las firme convicción…” (26). Finalmente diferenciaba la Idea
faltas cometidas (50). Este reporte reflejaba la posibilidad Obsesiva (“Obsesión de Validez”) de: a. la Idea Delirante
de transición desde el escrúpulo –síntoma de la enferme- en la que “…hay un juicio ligado con plena convicción
dad obsesiva primaria– hacia la idea delirante. Al tiempo a la conciencia, no solo de la validez, sino de la seguri-
que las escuelas psiquiátricas europeas señalaban lo ite- dad absoluta; en la obsesión de validez no se habla de la
rativo (Krafft-Ebbing), forzado (Griesinger), egostónico conciencia de seguridad…”; b. la Idea Sobrevalorada en
(Estphal) e interno (Luys) como elementos principales las “…que tenemos una fuerte creencia de que la cosa es
del fenómeno obsesivo (6), la entidad nosográfica misma muy seria, la vida psíquica es para el afectado normal e
era objeto de un proceso de reclasificación. De este modo inalterada, mientras que en la obsesión de validez siente
Insanía, formas de Transición y luego Neurosis fueron las la obsesión como morbosa…” y c. la duda normal en la
tres etapas nosológicas del siglo XIX (6) quedando refleja- que “… existe una ponderación reflexiva de los motivos,
das en las distintas denominaciones que fue recibiendo: que lleva a la indecisión, experimentada como un juicio
Manía sin delirio (Pinel), Monomanía afectiva (Esquirol), psicológicamente unitario, mientras que en la obsesión
Pseudomonomanía (Delasiauve) Locura lúcida (Trélat), de validez existe simultáneamente la convicción y el co-
Locura de la duda (J. Falret), Locura de la duda con deli- nocimiento de lo contrario…” existiendo una competen-
rio de tacto (Legrand du Saulle), Enfermedad ruminativa cia entre “…la conciencia de validez y la conciencia de la
(Griesinger), Paranoia abortiva (Westphal) y Paranoia ru- falsedad…” donde ninguna se impone por encima de la
dimentaria (Morselli) (46). otra mientras que “…en el juicio de la duda normal no
Posteriormente, en este siglo, Janet (noción de es sentida la inexactitud ni la falsedad, sino que para el
Psicastenia, 1903) y Schneider (1925) (40,45) sellaron sujeto el asunto queda indeciso en ese acto unitario…”
la esencia neurótica de la enfermedad, al resaltar: a. el (P.160-163) (26).
sentimiento de ser forzado a actuar, pensar o sentir (reco- Sin embargo, la existencia de pacientes que no siem-
nociendo la procedencia de sí mismo), b. la egodistonía pre reconocen el contenido ideatorio como egodistónico
(tomada de Westphal) y c. la resistencia (lucha ansiosa ha llevado a autores como Lewis a afirmar que “el reco-
del psiquismo) que acompañan a las obsesiones. nocimiento de la obsesión como absurda o sin sentido
Sin embargo Janet (40) y Ruth Mack Brunswick (9) no constituye una característica esencial, pero sí lo será el
reportaron casos cuyas evoluciones avasallaron el campo sentimiento de necesidad de resistir la misma…” lo que
de la neurosis. El primero reportó 23 casos que presen- denominó “experiencia subjetiva de compulsión” (30).
taron una evolución psicótica hacia la melancolía –en Por este motivo a los pacientes que no presentan el ca-
aquellos cuyos cuadros estaban dominados por sínto- rácter forzado, o la egodistonía o la resistencia subjetiva
mas fóbicos y afectivos– y hacia la paranoia –en aquellos se los ha denominado como “Obsesivos malignos” (52),
cuyos síntomas eran predominantemente intelectua- “Obsesivos atípicos” (46), “Obsesivos psicóticos” (23),
les– mientras que la segunda reportó el seguimiento en “Obsesivos sin insight” (y actualmente el DSM-IV) (12),
análisis del célebre Hombre de los Lobos que años más “Esquizo-obsesivos” (25) o directamente Esquizofrénicos
tarde de su análisis con Freud desarrolló una Paranoia (32). Esta multiplicidad de términos diferentes ha sido
hipocondríaca (9). consecuencia de la concepción clásica y de las distintas
La fenomenología estableció la diferencia entre metodologías utilizadas para abordar la cuestión de la in-
Neurosis y Psicosis, en lo que se refiere a la clínica de esta terfase con la esfera psicótica con conclusiones diversas y
entidad, a través de las nociones de insight, convicción y a veces contradictorias.
vivencia de la enfermedad que se transformaron en los El objetivo de este trabajo es reseñar los distintos
pilares de la discriminación entre la Idea Obsesiva, la Idea enfoques realizados hasta la actualidad y proponer un
Delirante, la Idea Sobrevalorada y la Duda Normal (26). esquema integrador para el abordaje clínico de estos pa-
Jaspers (1913) propuso considerar “…representacio- cientes que en la práctica se diferencian del grupo pri-
nes obsesivas, impulsos obsesivos, etc., a aquellas en las mario en la sintomatología, en el curso evolutivo y en la
que el individuo está obligado siempre a pensar, mientras respuesta terapéutica.
que está enteramente convencido de lo infundado de la
angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad Metodología y resultados
de la idea…” y “…en un sentido más estricto … a aque-
llos procesos contra cuya existencia se defiende prime- Los investigadores han realizado el abordaje de los
ramente el que experimenta, y cuyo contenido le es en pacientes comprendidos en la interfase Trastorno obsesi-
segundo término infundado, absurdo, incomprensible o vo-compulsivo (TOC) – Psicosis a través de tres enfoques
relativamente incomprensible” (26). Luego al analizar la diferentes:
“Obsesión de validez” (grupo caracterizado por lo “extra- • Estudio de síntomas obsesivos compulsivos (SOC) en
ño del contenido, no obstante su acentuación afectiva poblaciones de pacientes esquizofrénicos (PESQ).

Formas psicóticas del Trastorno obsesivo-compulsivo 91
• Estudio de síntomas psicóticos (SP) en poblaciones de que el 12,9% de su muestra de PESQ presentó SOC, que
pacientes obsesivos compulsivos (PTOC). dicho grupo se caracterizaba por presentar un inicio
• Estudio de complejos sintomáticos comunes en po- mórbido más precoz, que el 45% permanecía internado
blaciones de (PTOC) y (PESQ) que no presentaron co- o viviendo en casas de cuidados (contra el 30% de los
morbidez. PESQ sin SOC), que el 35% vivía solo (contra el 28%),
que el 10% vivía con su familia de origen (contra simi-
Todas estas metodologías aportaron diferentes con- lar %), 10% vivía con amigos (contra similar %), que
clusiones nosológicas, pronósticas y terapéuticas pro- ningún paciente había formado su propia familia (con-
ducto de los diseños metodológicos utilizados y de la tra el 23% que sí lo hizo), que la duración del tiempo
falta (en muchos de los trabajos) de criterios operaciona- de internación fue del doble, y que el 50% del período
les de diagnóstico tanto para Psicosis (en particular para post-alta permanecían internados (contra el 37%), que
Esquizofrenia) como para TOC. solo el 7% de ese periodo permanecieron laboralmente
ocupados (contra el 33%) y que la mayoría eran solte-
Enfoque ros (14). Con respecto a las características clínicas evo-
lutivas señalaron que los SOC habían precedido a la
Estudio de síntomas obsesivos-compulsivos en pacientes aparición de los SP y habían presentado una evolución
esquizofrénicos independiente de los mismos, observando solo en dos
casos algo del estilo de la transformación de obsesiones
Jahrreiss examinó 1000 PESQ y encontró SOC en 11 en delirio esquizofrénicos (14). Por lo tanto los autores
casos (24). Rosen estudió 848 PESQ y encontró 30 casos concluyeron que la presencia de los SOC era un fenó-
que presentaban SOC (43). De estos, 26 eran esquizofré- meno más frecuente que los hasta entonces descriptos
nicos paranoides (43). De acuerdo a estas cifras la fre- constituyendo un poderoso predictor de mal pronós-
cuencia de obsesionalidad en ESQ osciló entre el 1,1% y tico en la ESQ. Además se interrogaron si tal presenta-
el 3,5%. En el estudio de Rosen 6 pacientes presentaban ción clínica fuese una subforma virulenta de la ESQ o
SOC persistentes y otros 9 los presentaban desde el co- la asociación de dos enfermedades deteriorantes (TOC
mienzo de la psicosis (43). En todos los casos el pen- y Esquizofrenia) (14).
samiento obsesivo apareció primero o en forma conco- Berman et al. (4), en la misma dirección, entrevista-
mitante con la psicosis, y en la mayoría de los casos no ron a los terapeutas de pacientes esquizofrénicos apli-
varió con relación a la misma. Solo 6 casos presentaron cando los mismos criterios operacionales de Fenton
una transición desde la idea obsesiva a la idea delirante y McGlashan encontrando una incidencia mayor de
(43). El seguimiento de estos pacientes durante un lapso SOC: 25% de una muestra de 108 PESQ crónicos. Eisen,
de 5,3 años en promedio desde la primera internación o Tortora Pato, Rasmusen et al. investigaron la inciden-
la primer asistencia reveló que el curso de la esquizofre- cia de SOC utilizando criterios de DSM-III-R para ESQ
nia estaba caracterizado por una tendencia a la remisión para TOC; SCID para DSM-III.R e Y-BOCS encontrando
(43). Por lo tanto Rosen compartió la conclusión pro- una incidencia menor del 7,8% (13). Por otra parte, no
nóstica con Stengel quien consideraba que la presencia hallaron diferencias en cuanto a la edad de comienzo
de SOC en la ESQ retardaba la “desintegración de la per- de los síntomas psicóticos, número de internaciones psi-
sonalidad” (43, 47). quiátricas, estatus laboral o sexo con respecto a los que
Sin embargo, la metodología empleada por Rosen presentaban SOC (13). Pero hay que señalar que en los
presentó dos limitaciones importantes. La primera de hallados predominaron pacientes esquizoafectivos (=5)
ellas fue que por el diseño retrospectivo pudo haber sub- versus ESQ (n=1). Justificaron el hallazgo de una inci-
estimado la frecuencia de obsesiones y compulsiones. La dencia menor por la utilización de criterios actuales para
segunda fue que utilizó criterios no restrictivos para el síntomas TOC (13).
diagnóstico de ESQ y por lo tanto incluyó como tales a En realidad la relación entre ESQ y los SOC había
pacientes depresivos con síntomas congruentes con el sido ya considerada por importantes autores clásicos,
estado de ánimo. Tomando en cuenta la frecuente aso- pero fue Leonhard quien le asignó un perfil nosográfi-
ciación entre TOC y Depresión (52) se puede entender co distintivo al considerar tal asociación como una de
la evolución favorable hacia la remisión que Rosen e in- las características principales de una de las Hebefrenias
cluso Stengel encontraron en sus pacientes “esquizofré- Sistemáticas: a forma excéntrica (29). Esta forma clíni-
nicos”. ca se caracterizaba por presentar un curso defectual, sin
Fenton y McGlashan, siguiendo una metodología restitución ad-integrum, y por presentar desde el inicio
diferente que incluyó criterios operaciones para SOC, rituales anancásticos y quejas machaconas de tinte hipo-
ESQ y medidas estandarizadas para la evaluación pro- conríaco que pueden persistir hasta el estadio terminal
nóstica, investigaron mediante un diseño retrospectivo de la enfermedad quedando como síntomas distintivos
de seguimiento a 16 años la incidencia de SOC en ESQ (29). Es interesante destacar que Leonhard consideraba
y la significación pronóstica de los mismos utilizan- a los síntomas anancásticos como formas tempranas de
do como control un grupo de PESQ sin SOC de simi- defecto (29). Esta perspectiva junto con los hallazgos
lares características demográficas (14). De esta mane- de Fenton y McGlashan modificaría categóricamente la
ra arribaron a resultados opuestos a los sotenidos por interpretación tradicional del significado pronóstico de
Jahrreiss (24), Rosen (43) y Stengel (47) encontrando dichos síntomas en la ESQ.

Enfoque transformación hacia la ESQ. Sin embargo el estudio que

sustentó estas observaciones se encontró limitado por la
Estudios de síntomas psicóticos en poblaciones de pacien- utilización de herramientas antiguas para la elicitación
tes obsesivos compulsivos de síntomas; por el uso de tricíclicos no-clomipramina
como medicación; por la aplicación de técnicas como la
Bleuler y Mayer Gross consideraban a obsesivos aversión y la detención de pensamiento que no son las
crónicos como esquizofrénicos de hecho (32). Birnie y de eficacia probada en el trastorno típico; por la inclu-
Litmann (7) sostenían que esto era cierto si además se de- sión de casos de Dismorfobia. Por su parte Insel y Akiskal
tectaban antecedentes familiares de esquizofrenia. Stengel (23), utilizando medidas estandarizadas de diagnóstico
(47) y Huber (21) documentaron la presencia de SOC en y medición sintomática encontraron que la transición
los pródromos de la ESQ y durante su curso. Esto último hacia la pisicosis podía darse en dos sentidos: hacia una
fue descripto también por Leonhard y más recientemen- forma afectiva melancólica o hacia una forma paranoide
te por Bermanzohn y col. (5), Eisen y Rasmussen (13), (similar a lo reportado por Janet). En la primera de ellas
Fenton y McGlashan (14) y Berman et al. (4). Tomando la idea obsesiva de dañar a otros era reemplazada por la
en cuenta la presencia de psicosis en estudios de segui- culpa delirante de haberlos dañado (por ejemplo a través
miento (8, 41), la primera pregunta que ha surgido al de una contaminación) y en la segunda la idea obsesiva
respecto es si el TOC constituía un riesgo para el desarro- de dañar a otros era reemplazada por la idea delirante
llo de Esquizofrenia. Gordon (18), Stengel (47) y Rosen de ser objeto de persecución por haber cometido daño.
(43) en función de sus hallazgos respondieron en sentido Estos cuadros que denominaron “Formas reactivas de
afirmativo, encontrando preferentemente una predispo- Transición”, surgirían por la disminución progresiva de
sición a la ESQ paranoide. En un sentido opuesto Foa (27) la resistencia (lucha ansiosa del psiquismo) a las ideas ob-
concluyó que los pacientes obsesivos se encontraban pre- sesivas con la consiguiente pérdida del insight y se carac-
dispuestos hacia la depresión pero no hacia la ESQ, siendo terizarían por ser circunscriptos, transitorios y reversibles
el riesgo de desarrollar la misma similar al de la población a la terapéutica farmacológica antiobsesiva-compulsiva
general. La segunda pregunta que dese esta perspectiva se (23). Pero además analizaron el dilema nosológico-clí-
ha formulado fue si existe o no un mecanismo de transi- nico que plantean aquellos pacientes con graves sínto-
ción hacia la psicosis y en especial hacia la ESQ partiendo mas obsesivos compulsivos con el insight presente solo
desde las ideas obsesivas. Al respecto Rosen (43) describió de un modo marginal, con pérdida de la resistencia en
tres mecanismos de transición desde las ideas obsesivas las situaciones en que se impone la tendencia, o con una
hacia las ideas delirantes “esquizofrénicas”: a. la proce- modalidad de resistencia en extremo patológica. A esta
dencia de sí mismo se reemplaza por la idea de inserción condición la denominaron “Trastorno obsesivo-compul-
en la mente, b. conservación de la resistencia pero con la sivo con síntomas psicóticos” (23). Estudiaron entonces
creencia que la acción es impuesta por terceros, c. pérdida el insight y la resistencia en 23 pacientes que reunieron
del insight y defensa egosintónica de la idea. Sin embar- criterios DSM-III-R para TOC, explorando diferentes di-
go esta postulación fue cuestionada por diversos autores. mensiones del mismo: el reconocimiento de lo absurdo,
Lewis sostenía (30) “…lo sorprendente no es que un obse- la creencia en las consecuencias, la resistencia y la extra-
sivo se transforme en esquizofrénico, sino que muy pocos vagancia y encontraron que un número importante de
lo hacen. Debería haber un corto paso, se podría suponer, pacientes reconocía la idea como absurda pero al mismo
entre luchar contra pensamientos ajenos a la naturaleza tiempo temía por sus consecuencias, y que si bien podían
de uno, creer que provienen del exterior. Sin embargo esa resistir sus ideas en el trabajo, las mismas decrecían con
transformación es poco frecuente” y Kraepelin citado por la fatiga y se entregaban a sus síntomas en la intimidad.
Gordon (19) rechazaba la posibilidad de transformación De esta manera propusieron la noción de un continuo
hacia los delirios paranoicos. para insight y resistencia colocando en el severo extremo
Solyom y col. (46) postularon la existencia de una del mismo a estos pacientes que si bien intelectualmente
“Neurosis Obsesiva Atípica” que podría alcanzar ribetes reconocen el carácter absurdo de la idea, conductual y
psicóticos no esquizofrénicos como consecuencia de la afectivamente están entregados al servicio de la misma
transición desde la idea obsesiva, pasando por la sobre- (23). En este extremo los pacientes pueden no reconocer
valorada, hacia la idea delirante (pero no esquizofrénica), la gravedad de sus rituales y la posibilidad de causarse
planteando un análisis en continuo que sería luego uti- daño o también padecer pensamiento tan intrusos que
lizado en las conceptualizaciones actuales. Consideraron los refieran como voces, fenómeno también descripto por
como tales a aquellos pacientes que presentaran sínto- Neziroglu (37). Finalmente concluyeron que los pacien-
mas obsesivos graves que interfirieran con el desenvol- tes son atípicos por estar severamente comprometidos en
vimiento cotidiano; ideación limítrofe con lo delirante, su funcionamiento, por carecer de insight emocional, por
es decir, sin el sentimiento de compulsión subjetiva de resistir en un modo delirante, por no presentar ansiedad
Lewis, o sin insight o resistencia; ausencia de síntomas es- con relación a las obsesiones, por presentar relaciones
quizofrénicos de primer orden; evolución “maligna” ca- familiares muy complicadas y por presentar rasgos esqui-
racterizada por un mal ajuste social; mayores índices de zotípicos de la personalidad. En concordancia Jenike y
desempleo; mayor duración de las crisis, mayor prepon- col. (25) examinaron pacientes TOC resistentes al trata-
derancia de dudas; ruminaciones y rituales; mala respues- miento y encontraron que los pacientes que reunían cri-
ta a la terapéutica convencional pero sin presentar una terios para el diagnóstico de trastorno esquizotípico de la

personalidad (pensamiento mágico, ideas de referencia, descripto la Catatonía Manerística (también una forma
aislación social, lenguaje extraño, rapport inadecuado, sistemática de ESQ) en la cual la rigidez sin hipertonía, la
suspicacia, despersonalización, ansiedad social) presenta- pérdida de las sincinesias, la amimia, el enlentecimien-
ban la peor de las respuestas terapéuticas y que el núme- to y los manerismos que remedan rituales anacásticos
ro de rasgos esquizotípicos correlacionaba negativamen- dominaban el cuadro. Estos manerismos podían ser de
te con la evolución. A estos pacientes los denominaron acción (por ej.: tocar un objeto) o de omisión (por ej.:
“Esquizoobsesivos”, denominación posteriormente utili- evitar tocarlos) (29).
zada por Hwang y Hollander (22). Fenton y McGlashan La línea de trabajo de Yaryura Tobías considera pro-
(15) informaron el seguimiento a largo plazo (15 años) bable la posibilidad de fluctuación entre Esquizofrenia y
de este tipo de pacientes confirmando la mala respues- TOC y propone la existencia de pacientes ubicados en la
ta a los tratamientos. Eisen y Rasmussen (12) analizaron pars intermedia (55) de un continuo dimensional trans-
una muestra de 475 pacientes TOC (según DSM-III-R) y nosográfico.
encontraron comorbidez con el trastorno esquizotípico De esta manera vuelve a una idea de espectro, pero
de la personalidad en el 3% de los casos. Estos pacientes en lugar de seguir dimensiones sintomáticas, retoma la
tuvieron una evolución “deteriorativa” más larga y eran noción de enfermedad única de Griesinger.
mayoritariamente solteros. Por otra parte Insel y Akiskal
(23); Solyom (46); Jenike (25), Hwang y Hollander (22); Esquema de Integración y consideraciones finales
Eisen y Rasmussen (12), observaron que estos pacientes
padecían una sobrevaloración de sus ideas. Estas ideas La relación entre el TOC y los síntomas psicóticos pre-
han sido caracterizadas por presentar menor intensidad senta a primera vista la falsa impresión de una contra-
que las ideas delirantes y se las describe como las ideas dicción nosológica. El origen de la misma reconoce dos
del trastorno obsesivo atípico, de la dismorfia, de la ce- causas fundamentales. La primera consiste en la concep-
lotipia, de la anorexia y de la hipocondría, siendo las ción dicotómica del insight (se tiene o no se tiene) y en la
mismas la principal causa –junto con la depresión de re- noción de egosintonía-egodistonía que conducen a la rea-
fractariedad– al tratamiento conductual (27, 16, 36, 53). lización de diagnósticos de mutua exclusión. La segunda
El aporte de esta perspectiva es la ruptura de la tra- razón es que en general solo se piensa en la ESQ como psi-
dicional dicotomía egodistonía-egosintonía, contem- cosis posible en estos casos. Por otra parte se ha tenido la
plando la posibilidad de cuadros obsesivo-compulsivos creencia de que las obsesiones constituyen un elemento
psicóticos ofreciendo además un mecanismo psicopato- de buen pronóstico en el curso de una psicosis producto
lógico de producción de tales circunstancias. de los primeros análisis sobre esta cuestión que utilizaron
criterios sin definiciones operativas o consensuadas.
Enfoque En consecuencia no solo graves PTOC fueron trata-
dos como PESQ y graves PESQ con obsesiones y com-
Estudio de Complejos sintomáticos comunes en pacientes pulsiones fueron considerados como de buen pronóstico
esquizofrénicos y obsesivos compulsivos que no presentan por mantener su personalidad integrada sino que tam-
comorbidez poco se contempló la posibilidad de la inserción de bre-
ves y reversibles episodios psicóticos en el curso de un
Esta línea de investigación ha sido seguida por TOC típico (fenómeno homologable a los paroxismos
Yaryura-Tobías y col. (51) quienes aplicando a una mues- de despersonalización o desrealización del episodio de
tra de 22 pacientes TOC y 13 Esquizofrénicos, instrumen- pánico) (11).
tos de evaluación que se utilizan respectivamente para De manera tal que a los pacientes que presentaran
cada enfermedad, encontraron una mayor incidencia a una sintomatología superpuesta se los consideró como
la esperada de síntomas obsesivos en los pacientes esqui- Esquizofrénicos dubitativos, Psicóticos Obsesivos,
zofrénicos que no reunían criterios para TOC y altera- Obsesivos Malignos, Obsesivos de curso deterioran-
ciones de percepción y de pensamiento en los pacientes te, Obsesivos atípicos, Esquizo Obsesivos, Obsesivos
TOC, que no reunían criterios para Esquizofrenia. Ambos con síntomas psicóticos y Obsesivos sin insight. En la
grupos presentaron similar número de internaciones y última década se utilizó la denominación de Interfase
tasa de celibato. Proponiendo una proximidad con la Esquizofrenia-TOC para abarcar a estos pacientes en un
Catatonía Yaryura-Tobías (56, 57) publicó 8 casos en los sistema dimensional pero se terminó por agrupar fenó-
que la inmovilidad (congelamiento) o el enlentecimien- menos de diferentes características clínicas, pronósticas
to fueron los síntomas principales en dichos pacientes y terapéuticas bajo una misma categoría, restándole a la
TOC. Estos hallazgos clínicos disponen de variados an- misma confiabilidad y validez.
tecedentes. Hermesh (20) había reportado dos casos de Con la comprobación de la eficacia de los fármacos
TOC con síntomas catatónicos que respondieron uno a inhibidores de la recaptura de sorotonina (clomiprami-
clomipramina y el otro a terapia conductual y Silvano na e ISRS) para el TOC, se investigaron las razones por
Arieti (2) consideraba que cuando el TOC evoluciona- las cuales solo presentaba eficacia el 50% de los casos
ba hacia la esquizofrenia, adoptaba la forma catatónica, (52, 53). De esta manera se aislaron elementos clínicos
puesto que síntomas como la obstinación, la indecisión, predictores de mala respuesta siendo la esquizotipia y
el negativismo y el temor a la incertidumbre, pertenecían la sobrevaloración de las ideas los más destacados (25,
a ambas entidades. Por su parte, Leonhard (29) ya había 16, 53). En consecuencia se investigaron estrategias de

aumentación encontrándose que el haloperidol y la pi- ma dosis efectiva que no produzca el agravamiento de los
mozida proveían de una mejora significativa hasta en el síntomas psicóticos. En los casos de ESQ que requieran ser
65% de los casos con esquizotipia (34, 35). Se reportaron medicados con antipsicóticos atípicos, se deberá realizar
resultados benéficos con el agregado de clomipramina una titulación de los mismos en forma lenta y progresiva,
en pacientes esquizofrénicos, pero con el riesgo de pro- monitorear el estatus de los SOC (por el posible agrava-
ducir agravamiento psicótico si se utilizan dosis altas miento), y combinar con inhibidores de la recaptura de
(54, 49, 42, 59). Similares hallazgos fueron informados serotonina de ser necesario.
para la fluoxetina (22). Por otra parte Yaryura Tobías (52)
informó sobre la precipitación de SOC en pacientes tra- Pacientes con un cuadro clásico de TOC que presentan
tados con clorpromazina. Con respecto a los antipsicóti- en forma reactiva episodios transitorios psicóticos
cos atípicos hubo reportes que describieron la monote-
rapia con Clozapina como eficaz para la SOC refractaria Son aquellos pacientes que presentan una modifica-
al tratamiento (58, 28), pero un estudio sistematizado ción progresiva en sus ideas, en la forma de un desa-
descartó la eficacia de la misma (33). Por otra parte se rrollo en ciertos aspectos comprensibles, a expensas de
ha descripto que hasta el 10% de los pacientes ESQ de- la pérdida de la resistencia y del insight. Las posibilida-
sarrollan SOC durante el tratamiento con Clozapina (3, des de desarrollo son hacia la forma melancólica o la
38, 39), fenómeno también referido para otros usos de forma paranoide. Estos cuadros se denominan “Formas
Clozapina (10). Con respecto a la Risperidona los resul- Reactivas Transitorias” y se deben abordar farmacológi-
tados son controvertibles, puesto que existen reportes camente ya sea aumentando la dosis del agente antiob-
que informan efecto aumentador cuando se lo utiliza seso compulsivo o potenciándolo pero evitando en lo
en bajas dosis (48) mientras que otros informan agra- posible el agregado de antipsicóticos. Son los pacientes
vamiento de SOC (1). El análisis de los casos informa- TOC que pueden requerir internación.
dos revela que los pacientes que presentaron SOC con
la administración de antipsicóticos atípicos eran en su Pacientes TOC cuya principal característica es el modo
mayoría ESQ; que clozapina, Risperidona u Olanzapina patológico en que se aferran a su sintomatología
fueron utilizadas como monoterapia; y que ocurrió con
dosis por arriba de los 3 mg para la Risperidona o de 10 Son aquellos pacientes en los que el insight se ha per-
mg para la Olanzapina (44). dido por sobrevaloración y la resistencia ha adquirido
Considerando la multiplicidad de criterios que han una modalidad incapacitante y bizarra, debido al pensa-
existido para abordar la cuestión de lo que se ha dado en miento mágico, las ideas sobrevaloradas y al Trastorno
llamar Interfase ESQ-TOC, tanto desde la clínica como Esquizotípico que frecuentemente se encuentra comór-
desde la farmacología, se propone a continuación un es- bido en estos casos. La ansiedad ante las obsesiones
quema integrador tentativo donde se resumen las tres puede faltar, pero en cambio presentan ansiedad ante
circunstancias clínicas en las que pueden presentarse las consecuencias temidas o en situaciones sociales. Son
asociadas las obsesiones con los fenómenos psicóticos, hipersensibles a la exposición. Estos pacientes que han
sus principales características clínicas y sus respectivos sido denominados TOC sin insight y TOC psicóticos,
abordajes farmacológicos. son los que presentan mayores fracasos terapéuticos. Se
postula como tratamiento la combinación de los agen-
Pacientes Esquizofrénicos con Síntomas obsesivo-com- tes antiTOC con neurolépticos y psicoterapia cogniti-
pulsivos va-conductual, de apoyo y familiar puesto que presen-
tan familias y vínculos muy patológicos.
Son aquellos pacientes que han presentado síntomas Las tres categorías propuestas deberían ser sometidas
obsesivo-compulsivos desde antes o en forma simultánea a investigaciones sistematizadas con criterios operacio-
al inicio del proceso psicótico. Son en su mayoría hom- nales, con diseños prospectivos para demostrar si pre-
bres solteros, cuyas dos dimensiones sintomáticas princi- sentan validez y confiabilidad, y luego sobre la base de
pales marchan independientemente, siendo infrecuente estas realizar estudios farmacológicos controlados para
la posibilidad de transformación esquizofrénica de los formular tratamientos amparados en el método cientí-
síntomas obsesivos. Estos pacientes presentan un curso fico y no sobre la base de reportes empíricos (que es lo
crónico con un marcado deterioro psico-socio-laboral. Si disponible hasta el momento). Pero esto no será posible
bien se han descripto síntomas ideatorios asociados con mientras que los sistemas nosográficos continúen sin
los síntomas motores, Leonhard destacó el componente presentar consistencia interna. La noción de Interfase
motor, de manera que estos pacientes ritualizan, sin po- Esquizofrenia-TOC resulta inadecuada no solo por eng-
der explicar mayormente sus motivaciones subyacentes lobar tres circunstancias clínicas completamente diferen-
(29). Estos pacientes pueden ser considerados, siguiendo tes (lo cual de por sí ya es grave), sino también porque
a Leonhard, como afectados por subtipos defectuales de correspondiendo a un sistema nosológico dimensional
ESQ sin restitución (Hebefrenia Excéntrica y la Catatonía basa sus fundamentos en investigaciones que utilizan
Amanerada) (29) o como afectados por dos entidades un sistema netamente categorial como lo constituye el
asociadas que suman su mal pronóstico (5). En cuanto al DSM-IV. Ante esta situación renueva su vigencia la más
abordaje farmacológico, deberá agregarse al clásico trata- “profunda convicción” que el Dr. Goldar pronunciara en
miento con antipsicóticos, agentes antiobsesos compulsi- 1995: “La Psiquiatría aún es pobre porque pobre es toda-
vos mediante una titulación lenta para alcanzar la míni- vía nuestro conocimiento del cerebro humano” (17). n

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96
Definición de treinta indicadores de calidad

para sistemas locales de Salud Mental
en el sector privado
Martín Agrest1, Martín Nemirovsky2
1. Lic. en Psicología (UBA). Psicólogo Clínico. Master en Administración de Sistemas y Servicios de Salud (Univ. Favaloro). Coordinador de
Investigaciones de Proyecto Suma, Buenos Aires.
2. Médico Psiquiatra. Master en Administración de Sistemas y Servicios de Salud (Univ. Favaloro). Miembro fundador Proyecto Suma.
Autor correspondiente: Martín Nemirovsky, E-mail: [email protected]
Resumen
El uso de indicadores para evaluar la calidad de la atención en salud mental ha sido por lo general muy escaso. Dada la importancia
de poder comprender y mejorar el funcionamiento de la atención en salud mental, se sugieren treinta indicadores que permitan
realizar comparaciones entre sistemas.
La propuesta de indicadores parte de definir diez parámetros (equidad, solidaridad, accesibilidad y penetración, intermediación y
transparencia, continuidad y adherencia a los tratamientos, gestión de recursos humanos, eficacia, eficiencia, integración de los
servicios de salud mental y los servicios de salud en general y, finalmente, inteligencia del sistema y uso de herramientas informá-
ticas apropiadas).
Una serie de indicadores son propuestos en conexión con cada uno de estos diez parámetros a la espera de poder probarlos para su
adopción más generalizada o buscar otros más apropiados.
Palabras clave: Evaluación de sistemas y servicios de salud mental – indicadores – salud mental.
DEFINING THIRTY INDICATORS TO ASSESS LOCAL MENTAL HEALTH SYSTEMS IN THE PRIVATE SECTOR
Abstract
The use of indicators to assess the quality of mental health care has generally been very limited. Given the importance of being able
to understand and improve the functioning of mental health care, thirty indicators are suggested to allow comparisons between
systems.
The proposal of indicators starts from defining ten parameters (equity, solidarity, accessibility and penetration, intermediation and
transparency, continuity and treatment adherence, human resources management, effectiveness, efficiency, integration of mental
health services and health services in general and, finally, system intelligence and use of appropriate technological tools).
A series of indicators are proposed in connection with each of these ten parameters, waiting to be tested for more general adoption
or to find more appropriate ones.
Key words: Mental health services evaluation – indicators – mental health.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2003, XIII (51): 72-77. Se reproduce aquí su versión original
revisada por los autores.
1- Existen Sistemas de orden nacional, de orden local y del orden de los pacientes (o grupos de pacientes). Los indicadores deben adaptarse a cada
una de estas tres dimensiones geográficas y su selección debe ajustarse a una dimensión específica. A su vez, existen tres fases de evaluación de los
sistemas: la estructura, los procesos y los resultados. Las tres dimensiones geográficas y las tres fases configuran una matriz de 3x3, siendo posible
enumerar –aunque no lo hacemos en el presente trabajo– los indicadores para cada celda de la matriz (13).

Definición de treinta indicadores de calidad para sistemas locales de Salud Mental en el sector privado 97
Introducción EMP). Su selección deberá partir de un análisis preli

minar o de la estructura del sistema en cuestión.
Una vez definidos cuáles deben ser los parámetros En los últimos tiempos se tiende a considerar que la
para diseñar y evaluar el funcionamiento de un Sistema información local es fundamental para realizar una ac
de Salud Mental (SM) (1), una vez que se han especifi- ción transformadora de los Sistemas de Salud (13). Es
cado las cualidades que deben tener los indicadores –o cierto que la información global debe existir y habrá que
dimensiones de los parámetros– y que se ha discutido el elaborarla pero, dada la heterogeneidad de los Sistemas
uso de indicadores en otros países (2, 8, 9, 10), resta ex- de SM de la Argentina, el punto de partida debe ser la
plicitar, enumerar y justificar la racionalidad del uso de información local. Como reza el lema descentralizador
una serie de indicadores que se podrían elegir para carac- sostenido en un tiempo por la Organización Mundial
terizar, dada la legislación nacional de SM vigente (11), de la Salud, “es necesario pensar globalmente y actuar
el desempeño de un Sistema local de SM en la Argentina. localmente”. Sólo con los parámetros y con los indica-
De esto nos ocupamos en el presente trabajo. dores locales la acción tendrá algún sentido.
Cabe remarcar que cuando no se cuenta con indi Pese a esta tendencia, los sistemas locales de SM de
cadores, y su uso no está en modo alguno instalado, lo la Argentina rara vez producen la información necesaria
más conveniente es usar un número reducido para cada para una planificación racional o para una mejora con-
parámetro planteado. De entre los numerosos indicado- tinua de su funcionamiento. Es un secreto a voces que
res que se podrían usar para evaluar el Sistema, habrá las EMP cuentan con alguna información administrativa
que estar atento a elegir el menor número posible que pero con nulos conocimientos de la salud y enfermedad
permita dar cuenta de los parámetros. El desafío es es- de su población. En el sector público, a idéntica escala
coger aquellos que brinden la mayor información con local, la situación no es mejor y las pocas estadísticas
el menor esfuerzo posible, y que mejor caractericen cada que se producen “ocultan más que lo que muestran” y
aspecto del Sistema sin tener que incurrir en una proli- sólo intentan justificar absurdamente los cargos a través
feración de números. del número de prestaciones efectuadas en un período de
Si la intención fuese evaluar únicamente algunos tiempo. La asignación de recursos en las áreas privadas
aspectos de un Sistema local en el sector privado (por o semiprivadas también tienen un manto de oscuridad,
ejemplo, sus resultados)1 seguramente sería conveniente con sobreregistro o subregistro, según las conveniencias
utilizar un número mayor de indicadores que evalúen, derivadas de los contratos y subcontratos de capitación.
por ejemplo, la eficiencia. En cualquier caso se sugiere En nuestro medio hemos sugerido 10 parámetros
que la lectura del indicador se desprenda con la mayor para evaluar el funcionamiento de los Sistemas locales
facilidad posible de los sistemas de información vigen- de SM (1). En esta oportunidad, desarrollaremos y pro-
tes, que la relación con el parámetro del cual es una di- pondremos 30 indicadores para ser puestos a prueba en
mensión sea lo más directa y evidente posible, que el sistemas concretos del sector privado y que podrían ser-
tiempo que insuma a los clínicos no sea excesivo, que se vir para dimensionarlos.
haya demostrado (o se pueda demostrar) su basamento
en evidencia empírica y que permita realizar compara- Análisis preliminar
ciones, recomendaciones y transformaciones en el Sis-
tema. Antes de emprender cualquier tipo de evaluación de
Si bien hay sistemas locales que corresponden a ciu- un Sistema local de SM es necesario contar con una in-
dades pequeñas, a sectores definidos de ciudades más formación precisa de su composición o estructura. Esto
grandes o a la población de una Obra Social, los indicado- implica considerar:
res que definimos pretenden aplicarse primordialmente
a una Empresa de Medicina Prepaga (EMP). Esta distin- a. Cuáles son las características demográficas. Antes de
ción implica considerar que puede haber diferencias evaluar el desempeño de un sistema es fundamental
tanto en la población como en los indicadores a utilizar partir de cuál es la población servida (el número de
según el tipo de problemas que ésta presenta y el tipo de personas que cubre), cuál es su distribución por edad
inconvenientes que suelen tener los sistemas que le dan (y en particular, qué porcentaje es mayor de 65 años),
la cobertura de SM. En las EMP, por ejemplo, es menos cómo se distribuyen por sexo, qué concentración ur-
habitual encontrar pacientes con internaciones cróni- bana tiene o cómo se reparte geográficamente y qué
cas y la prevalencia de pacientes esquizofrénicos suele tasa de rotación por el sistema tiene (cuál es el flujo
ser más baja que en la población general. A la hora de de ingresos y de egresos de afiliados de la organiza-
proponer los indicadores específicos, esta particularidad ción). Este tipo de datos, aunque no siempre son ade-
debe ser tenida en cuenta. No tendrá sentido usar los cuadamente considerados, suelen existir en todas las
mismos indicadores en una población que tiene un alto organizaciones de SM.
porcentaje de pacientes crónicos (por ej., PAMI) que en b. Cuáles son los aspectos epidemiológicos. La ca
otra con un bajo porcentaje (por ej., los afiliados a las racterización epidemiológica de la población, la
2- Es necesario señalar que la legislación ampara a las EMP y no les exige dar este tipo de coberturas.

98 Agrest, M.; Nemirovsky, M.
distribución de las enfermedades –según diagnóstico mas pero no según las patologías será prioritario usar
y según su distribución en los grupos familiares y el indicadores que evalúen especialmente la equidad.
porcentaje de pacientes con trastornos mentales se-
veros en la población servida– es el punto de partida Estos aspectos son variables de un sistema a otro y, a
imprescindible para cualquier evaluación de procesos lo largo del tiempo, en un mismo sistema. Este análisis
y resultados de un Sistema. No sólo se debe contar preliminar debería poder detectar ambas variaciones. El
con esta información sino que ésta debe seguir códi- análisis preliminar, mediante el estudio de la estructu-
gos homogéneos de diagnóstico (sin oscilar entre el ra del sistema, debería tener la misión fundamental de
psicoanálisis, el DSM-IV y el ICD10 e, inclusive, algún evaluar el grado de ajuste o desajuste entre lo ofertado
otro) y no limitarse a quienes consultan a los especia- (en términos de profesionales, recursos económicos y
listas de SM: estos datos deberían ser el producto de centros asistenciales) y las necesidades de la demanda
monitoreos o programas de vigilancia epidemiológi- (en términos de las características poblacionales y epide-
ca por fuera de la consulta “psi”. Habrá que establecer miológicas) para poder hacer más hincapié en el uso de
la zona geográfica donde viven las personas con cada determinados indicadores o de otros.
una de las patologías y determinar cómo las patolo- Una vez que se ha determinado la estructura del sis-
gías se distribuyen en los grupos familiares. tema, en asociación con los 10 parámetros planteados
c. Cuáles son las características de los recursos tera (Tabla 1), se pueden utilizar los siguientes indicadores.
péuticos y/o centros asistenciales disponibles. Ha-
brá que conocer qué recursos se ofrecen (centros
asistenciales de día, de internación o ambulatorios, Tabla 1. Parámetros para un Sistema local de Salud Mental (1)
etc.), qué capacidad de responder a la demanda tie-
nen, dónde se encuentran y cómo es su distribución 1. Equidad
en relación a la ubicación de los pacientes que nece- 2. Solidaridad
sitan la asistencia. Se sabe, por ejemplo, que la con- 3. Accesibilidad y penetración
sulta a los especialistas de SM está en relación directa 4. Intermediación y transparencia
a la distancia a la que se encuentra del paciente (15). 5. Continuidad y adherencia a los tratamientos
¿Cómo tiene en cuenta esta particularidad el Sistema 6. Gestión de recursos humanos
local evaluado? ¿Responde a las necesidades de los 7. Eficacia
usuarios o de los profesionales? 8. Eficiencia
d. Qué características tienen los profesionales. ¿Cuán- 9. Integración de los servicios de salud mental y
tos profesionales de cada especialidad hay (ta sas los servicios de salud en general
interprofesionales, tasas sobre la población servida 10. Inteligencia del sistema y uso de herramientas
y sobre la consultante), qué especialidades incluye, informáticas apropiadas.
qué curriculum vitae tienen, cómo se distribuyen por
zonas, etc.?
e. Cuáles son los recursos económicos destinados a la Desarrollo de indicadores para 10 parámetros de fun-
asistencia de los trastornos mentales (expresados cionamiento en un Sistema local de SM
como porcentaje del gasto total en salud). Ha de con
siderarse que en base a esta disponibilidad algunas La equidad, el no favorecer a uno/s en perjuicio de
prácticas podrán cubrirse y otras no. También debe otro/s, admite múltiples formas de ser evaluada por me-
contemplarse que el monto de los recursos debe su dio de indicadores. Creemos que el que mejor puede dar
peditarse a las necesidades prestacionales (y no úni cuenta de esta particularidad es:
camente al revés).
f. Cuál es la modalidad de contratación de los servicios 1. La proporción formada por el promedio anual del gasto de
de SM. Esta modalidad puede darse bajo dos grandes bolsillo de los pacientes con trastornos mentales severos
formas, incluyendo e integrando las prestaciones es- sobre el promedio anual del gasto de bolsillo del resto de
pecíficas en el conjunto de las prestaciones de salud los pacientes que se atienden en el Sistema de SM.
(carve-in) o realizando una capitación por separado
(carve-out) (12). Una y otra forma tienen ventajas y Esto significa que podremos saber cuán equitativo es
desventajas, oportunidades y riesgos, que es preciso nuestro sistema en la medida que el número resultante
considerar. Los indicadores que se usen será conve- de esta proporción sea el más bajo posible. Si bien puede
niente adaptarlos a uno u otro caso. ser que lo que gastan de su bolsillo los pacientes más
g. Existencia de distintos tipos de planes y coberturas graves sea mayor que lo que gastan los pacientes menos
de SM y según cuáles motivos (patología, monto de graves, cuanto menor dé este cociente, más equitativo
la prima, etc.). En algunas EMP existen diferentes ti- será el sistema.
pos de planes para los afiliados y las causas de estas La solidaridad, la ayuda de quienes tiene más salud
diferencias son fundamentales para luego evaluar con mental con quienes menos salud mental tienen, el des-
indicadores el funcionamiento del sistema. Cuando el tino de más recursos para los pacientes con trastornos
Sistema de SM ofrece diferentes planes según las pri- mentales severos aun a expensas de algunas prestaciones

para los menos graves, se puede evaluar mediante los La existencia de un alto porcentaje de prescripcio
siguientes indicadores: nes de psicotrópicos por médicos “no-psiquiatras” daría
cuenta de una baja detección del sistema específico de
2. Proporción entre el gasto promedio efectuado desde la SM para con los pacientes psiquiátricos. Si bien los mé-
EMP en pacientes con trastornos mentales severos y el gas dicos generalistas, clínicos o de familia, pueden manejar
to promedio desde la EMP en tratamientos ambulatorios farmacológicamente de manera adecuada algunos tipos
de pacientes que no tienen trastornos mentales severos. de trastornos, y es importante que sepan hacerlo, el he-
3. Porcentaje de pacientes con trastornos mentales severos cho de que realicen un alto porcentaje de las prescripcio-
que recibe financiamiento total para su tratamiento am- nes indicaría que el Sistema de SM no es suficientemente
bulatorio y su medicación. accesible y/o penetrante.
Los tiempos de espera entre la solicitud de una ad
Es habitual que las EMP destinen muchos recursos a misión y la admisión misma indican la facilidad con la
solventar tratamientos ambulatorios de pacientes que, que se puede acceder al sistema.
como los definía G. Vidal (16), “sufren por estar metidos La intermediación y la transparencia, el grado en el que
en la difícil e ineludible faena de protagonizar la novela el financiamiento se traduce en servicios para los afilia-
de su propia vida personal” (en la literatura especializada, dos y en el que el sistema permite (a los profesionales,
en inglés, se suele usar el término algo peyorativo de wo- a los afiliados o a un tercer interesado) conocer los de-
rried-well) a expensas de la cobertura de recursos terapéu- talles de su operatoria, son temas a los que se les suele
ticos más costosos en pacientes graves (como puede ser prestar escasa atención. Seguramente las EMP no serán
el caso del acompañamiento terapéutico, cobertura total las primeras interesadas en conocer este tipo de datos
de medicación en ambulatorio o internaciones por más pero consideramos que son de gran importancia para
de 30 días)2. Las EMP se verían alentadas a descuidar a los afiliados, para la selección de la cobertura y para la
los pacientes con trastornos mentales severos (saben que regulación estatal. Creemos que esta función puede ser
éstos son cautivos del sistema, le significan un alto costo cumplida por los siguientes indicadores:
y su salida del sistema podría representarle a la EMP un
ahorro económico). Por este motivo, un indicador de la 7. Proporción entre el valor de la cápita (o de lo asignado a
solidaridad presente en un Sistema local como el de una Salud Mental dividido por la cantidad de pacientes) y el
EMP sería en qué medida se está privilegiando la asis- honorario profesional por prestación.
tencia de los pacientes que “menos conviene” conservar 8. Grado de conocimiento y de satisfacción de los pro
como afiliados. fesionales respecto de la misión de la organización.
Un complemento de este indicador es en qué medida 9. Participación de los profesionales en el establecimiento de
se cubre completamente a los más graves, otorgándoles los estándares de asistencia de la organización.
la posibilidad de tener continuidad en sus tratamientos
extramuros y en su medicación. Cuando es escaso el La razón entre la cápita y los honorarios muestra
porcentaje de los pacientes graves que tiene este tipo de cuánto del recurso asignado llega al efector sin perderse
coberturas se está alentando el abandono de los trata- en el camino de las intermediaciones. Si bien esta razón
mientos y su recaída, invirtiendo la solidaridad (desde puede tener muchas distorsiones (por ejemplo, si hay
los pacientes graves a los worried-well). restricciones excesivas para el número de sesiones por
Para medir la accesibilidad y la penetración del siste paciente, o para el acceso de los pacientes a obtener su
ma, la facilidad con la que los pacientes que necesitan tratamiento, este valor podría dar “bien” sin que la in-
tratamiento acceden a él y la capacidad para detectar a termediación sea realmente todo lo escasa o tendiente a
los pacientes que pueden necesitar asistencia pero no cero que debiera ser).
buscan ayuda, hemos seleccionado los siguientes indi- El grado de conocimiento que tienen los profesio
cadores: nales respecto de la misión de la organización y el gra
do de satisfacción o identificación con la misma es un
4. Tasa de uso del Sistema de SM discriminada por diagnós- indicador de la transparencia. Especialmente cuando los
tico y por servicio. terapeutas desconocen la misión de la empresa para la
5. Porcentaje de prescripciones de psicotrópicos (discri cual trabajan, hay que suponer que la organización está
minadas por grupo farmacológico) extendidas por médi teniendo problemas para hacer transparente qué se pro-
cos clínicos y/o de otras especialidades. pone y cómo piensa lograrlo. En última instancia esta
6. Tiempo de espera para la admisión. característica redundará en un estilo particular de ges-
tión de recursos humanos y en el nivel de compromiso
La tasa de uso es el indicador más frecuente y puede de los profesionales con la empresa.
tener gran utilidad, siempre y cuando se la combine con Es deseable que los terapeutas tengan injerencia en
otros indicadores y se sepa que su importancia radica en la preparación de los estándares de calidad. Su partici-
la evaluación de la accesibilidad. Cuando la tasa de uso pación en esta tarea es un indicador del grado de trans-
es baja, o estamos frente a una población muy saludable, parencia de la institución para con los profesionales (y
o existen barreras que están impidiendo el acceso a la también una medida de la gestión de los recursos hu-
consulta. manos).

La continuidad y la adherencia a los tratamientos –espe- algunas consultas se resuelvan en una sola entrevista,
cialmente en los casos de trastornos mentales severos o un alto porcentaje debe hacer presumir que existen difi-
para los desórdenes de la personalidad graves– requieren cultades en la continuidad y adherencia al tratamiento.
particular atención. Dada su relevancia proponemos que La gestión de recursos humanos (RR.HH), la capacidad
pueden ser medidos a través de: para tomar a los profesionales como “socios” y no como
“empleados”, puede evaluarse por medio de una serie de
10. Porcentaje de pacientes externados que siguen su trata- indicadores:
miento al cabo de un mes y de seis meses luego de la
externación. 15. Porcentaje del gasto destinado a capacitación de los pro-
11. Continuidad de tratamientos ambulatorios según diag- fesionales.
nóstico y tipo de fin de tratamiento (porcentaje de pa 16. Tasa de rotación de los profesionales.
cientes en tratamiento al cabo de un mes, seis meses y un 17. Grado de satisfacción de los profesionales con el sistema.
año).
12. Porcentaje de pacientes que se internan y estaban en Ninguna EMP puede estar gestionando correcta-
tratamiento o en contacto con profesionales de la espe mente sus recursos humanos si no invierte –o lo hace
cialidad en el curso del mes previo a la internación. en escasa medida– en capacitar a sus profesionales. Es
13. Porcentaje de urgencias psiquiátricas sobre el total de afi- de particular importancia cotejar esta inversión con el
liados. gasto de intermediación y con la proporción del recur-
14. Abandono precoz (porcentaje de pacientes admitidos que so económico que se traduce en servicios a los afiliados
realizan una sola consulta tras la derivación). y en honorarios para los prestadores. Su proporción da
una idea de cuán orientada está la empresa hacia los te
Es conveniente que los pacientes externados sigan su rapeutas o hacia los empresarios.
tratamiento en otros dispositivos terapéuticos. Si existe La tasa de rotación de profesionales puede ser un
un alto porcentaje que no está en tratamiento al cabo de complemento de lo anterior. Puede suceder que los pro
un mes habrá un fuerte indicio de que la continuidad fesionales no roten porque no tengan opciones en el
entre un dispositivo y otro no funciona adecuadamente. mercado laboral y en ese caso su medida no tiene un
Es poco frecuente que un paciente externado resuelva su correlato con la satisfacción con el trabajo sino con el
situación y no requiera más tratamiento al cabo de unas grado de cautividad. Igualmente su observación puede
pocas semanas. Su salida del sistema marca una falla en ser ilustrativa de cómo se realiza la gestión de RR.HH.
el mismo. A los 6 meses y al año estamos midiendo la El indicador más directo –aunque sea posible des
capacidad de los dispositivos por fuera de la internación confiar de las respuestas por la dificultad que puedan
para lograr la adherencia al tratamiento a corto y media- tener los profesionales para expresar libremente sus
no plazo. opiniones– es la satisfacción de los terapeutas con la or-
La internación de pacientes en tratamiento o fuera ganización tal como pueda desprenderse de encuestas
de tratamiento permite investigar tanto el nivel de de anónimas estandarizadas.
tección de los pacientes antes de estar tan graves como La eficacia, la capacidad para lograr el efecto que se
para necesitar internarse, como la eficacia de esos tra quiere lograr, es uno de los parámetros más considerados
tamientos para impedir las internaciones. En los extre por algunas EMP y uno de los más denostados por los
mos, si todos los pacientes internados estuviesen en tra- profesionales. Si se pretendiesen evaluar con exhaustivi-
tamiento en el momento de internarse, sabríamos que dad los resultados podrían utilizarse algunos indicadores
la detección funciona bien pero puede que haya proble- más que los aquí propuestos, pero los cinco siguientes
mas en los tratamientos ofrecidos para lograr impedir el pueden servir para comenzar:
pasaje a métodos más restrictivos o más complejos de
tratamiento. Si ningún paciente que se interna está (ni 18. Uso de escalas de evaluación de síntomas pre y pos-trata-
estuvo) en tratamiento dentro del sistema, es un indicio miento (tales como Hamilton, BPRS, PANSS, etc.), escalas
de que el nivel de detección de los pacientes con pro- de evaluación de calidad de vida y encuestas a los pa
blemas importantes es bajo. Probablemente un alto por- cientes sobre los beneficios obtenidos en sus tratamientos.
centaje de los internados estuvo en tratamiento y no lo 19. Tasa de suicidio en la población servida y en la población
está al momento de internarse. Éstos dan cuenta de los con diagnóstico de trastorno mental severo.
problemas en la provisión de tratamientos que tengan 20. Promedio de días de internación.
continuidad. 21. Tasa de reinternación a 30 días, seis meses, un año y tres
En igual sentido, el indicador del porcentaje de ur años.
gencias psiquiátricas sobre el total de afiliados mostraría 22. Opinión de los pacientes y de los familiares acerca del
indirectamente que los pacientes no son seguidos ade- beneficio obtenido en los tratamientos.
cuadamente.
El abandono precoz de los tratamientos ambulato Si bien el uso de escalas puede tener una utilidad
rios –aquellos pacientes que son admitidos pero que rea- clínica acotada y no estar muy difundido entre los te
lizan una sola consulta– es una magnitud del fracaso en rapeutas de casi ningún lugar del mundo (5, 13), es im-
el logro de la adherencia al tratamiento. Más allá de que prescindible tanto para la organización y la evaluación

de la eficacia del sistema como para cualquier investi- operar para dar cobertura a los afiliados.
gación en psiquiatría. Existen múltiples escalas que se Cuando este gasto es excesivo no se está trabajando
pueden utilizar y habrá que seleccionar las más apro- con eficiencia.
piadas para las diferentes patologías, prestando especial El porcentaje del gasto en cada servicio y con cada
atención a la evaluación de la calidad de vida de los pa- población es de gran relevancia para saber cómo fun-
cientes. Un buen ejemplo de la focalización en un grupo ciona cada área. Es justo reconocer que muchas veces
de pacientes usando escalas son los trabajos del Epsilon la imputación de los gastos no es una tarea sencilla de
Group en Europa (3, 4, 7). realizar pero éste puede ser un indicador a desarrollar a
La tasa de suicidio es un indicador habitual de efi mediano plazo con la reforma de los sistemas contables
cacia. Combinada con el resto de los indicadores de efi- de la organización.
cacia permite tener un panorama de si se están logrando La integración de los servicios de SM y los servicios de
los resultados de bienestar y sobrevida de los pacientes salud en general es uno de los parámetros más difíciles de
con trastornos mentales. dimensionar y de evaluar. Tres indicadores, si bien bas-
El promedio de días de internación es una medida tante indirectos y/o con cierto grado de dificultad para
bastante empleada. Si bien tiene su razón de ser, algunas mensurar, son:
veces se abusa de la misma. De cualquier manera, com-
binado con la tasa de reinternación que controle que los 26. La proporción formada por el número de pacientes deri-
pacientes no salgan rápidamente por una puerta y en- vados por los clínicos y otras especialidades sobre los que
tren velozmente por otra, es una medida recomendable. concurren a los servicios de SM de manera espontánea.
Los distintos plazos a los que evaluar la reinternación 27. La proporción formada por el porcentaje de pacientes en
pueden permitir observar en qué punto de la cadena de tratamiento o con consultas en SM, que realizan su con-
tratamientos puede estar el problema. Cuando la rein- trol ginecológico periódico, sobre el porcentaje que no está
ternación es en el transcurso de los 30 días subsiguientes en tratamiento en SM que realiza su control ginecológico
a una externación, o el alta fue apresurada, o la deri- periódico.
vación fracasó. Los siguientes plazos no solo evalúan la 28. Porcentaje de pacientes usuarios frecuentes de médicos
eficacia sino también sirven para evaluar la continuidad generalistas que se encuentran en tratamiento en SM.
de los tratamientos.
El contralor de estos datos debe ser la opinión de los Para evaluar la integración es necesario contar con
pacientes y de sus familiares. Dado que el sistema debe información sobre la manera en que llegan los pacientes
beneficiarlos a éstos, su impresión debe ser una medida a la consulta. La llegada en forma espontánea o por de-
imprescindible de la eficacia. rivación de otros médicos puede dar cuenta del grado de
La eficiencia, la relación entre la eficacia y los costos integración o trabajo en equipo entre SM y otras especia-
para lograrla, es un parámetro imprescindible para con- lidades. La llegada espontánea podría ser un indicador
siderar los resultados de la organización. Tres indicado- indirecto de una pobre integración.
res que pueden dimensionarla son: Otra variante de la integración es la de pacientes con
trastornos mentales que no reciben los mismos servicios
23. Gasto total en SM per capita (discriminando lo financiado médicos generales que el resto de las afiliadas. El control
por el sistema y el gasto de bolsillo). ginecológico disminuido en nuestras pacientes puede
24. Porcentaje del gasto total destinado al gasto admi indicar que la integración no funciona correctamente.
nistrativo. El trabajo en equipo es particularmente importante
25. Porcentaje del gasto según servicio (ambulatorio, interna- en pacientes que consultan frecuentemente a otros mé-
ción, hospital de día) y subservicio (adultos, niños, adic- dicos. Si este grupo de pacientes no realiza consultas en
ciones, trastorno de la alimentación, etc.). SM es dable conjeturar, una vez más, que la integración
de los servicios no es buena.
El gasto per capita es una de las medidas corrientes, La inteligencia del sistema y el uso de herramientas in
pero consideramos fundamental incluir como indicador formáticas apropiadas, la capacidad para aprender de la ex-
de eficiencia la especificación de cuánto es lo financia- periencia y el registro informatizado de los procesos y re-
do por el sistema y cuánto lo que gastan los afiliados sultados, puede evaluarse con los siguientes indicadores:
de su propio bolsillo. Habitualmente el gasto per capita
solo incluye lo que le cuesta al sistema. La contabiliza- 29. ¿Existe un sistema de registro y monitoreo de los cambios
ción de lo que gasta el afiliado, si bien no aporta nada en los valores de los indicadores y de las acciones conse-
al análisis financiero de la empresa, permite una mejor cuentes emprendidas?
evaluación de la real eficiencia del sistema. Podría ser 30. Porcentaje de Historias Clínicas llenadas según los crite-
el caso que un sistema gastase cada vez menos (incluso rios pautados.
mucho menos de $1 por afiliado por mes) pero que el
gasto de bolsillo de los afiliados creciera de modo cons- La existencia y el detalle de los registros por medio
tante. Lo que puede parecer eficiente puede encubrir que de los cuales se monitorea y se emprenden acciones para
los afiliados financian cada vez más sus tratamientos. El corregir los problemas de la organización, es un indi
gasto administrativo representa cuánto cuesta al sistema cador fundamental de la inteligencia. Es altamente im

probable que un sistema cambie y se perfeccione sin lle- lo cual puede –y debe– resolverse poniendo a prueba su
var un registro de qué se hacía y qué se hace, con qué validez y su confiabilidad. Su presentación en este tra-
resultados y habiendo realizado cuáles acciones. bajo tiene la finalidad de invitar a otros a realizar esta
El tipo de Historias Clínicas y el porcentaje que se tarea a la par nuestra.
completa adecuadamente es un indicador del uso de he- Por otra parte, un nuevo escollo debe ser anticipado
rramientas informáticas a los fines de contar con un sis- para el uso de esta clase de indicadores. Su proliferación
tema inteligente. Muchos de los indicadores propuestos podría terminar generando una Torre de Babel en la cual
deben poder derivarse espontáneamente de las Historias cada sistema solo pueda dialogar con sigo mismo. Si
Clínicas. Si esto no sucede, nuestra cadena tiene un esla- unos toman la tasa de reinternación a 7 días y a 6 meses
bón faltante y el resto se terminará cayendo irremedia- pero otro la toma a 30 días y a un año, los porcentajes
blemente. arrojados difícilmente puedan ser comparables. Ya que
carecemos aún de sistemática alguna sobre el uso de in-
Conclusiones dicadores, ésta podría ser la oportunidad de consensuar
su uso y de sacarles el máximo provecho.
El presente trabajo ha propuesto 30 indicadores Para concluir, la adopción de estos indicadores –o de
que permitan evaluar tanto los procesos como los re otros– debe incluir la especificación de su fin último. No
sultados de un Sistema local de SM en una EMP. El si será lo mismo buscar: a) el control del curso de un sis-
guiente paso debe ser poner a prueba los indicadores tema, b) dar a conocer cómo funciona un sistema para
escogidos y dotarlos de un rigor científico del que aún así competir (por la preferencia de un potencial afilia-
carecen. No podemos afirmar con fundamento ni tam- do o de una empresa que necesita servicios de SM para
poco descartar estos indicadores dado que todavía no sus empleados), o c) satisfacer las exigencias del Estado
se realizaron los estudios correspondientes. Como di- (cumplimentando sus requisitos re gulatorios o los de
cen Herman y Palmer (6) aún no sabemos si, por ejem- algún organismo ocupado de la acreditación). La expli-
plo, la visita ambulatoria en el transcurso de los 30 citación de esta finalidad podría ser un último punto a
días subsiguientes a una internación por un cuadro de considerar en la utilización de los indicadores de calidad
depresión mejora los resultados. Idéntico problema le y estaría dando cuenta de la transparencia de un Sistema
cabe al resto de los indicadores que hemos propuesto, local de SM. n
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103
Síndrome de Asperger.
Criterios diagnósticos y cuadro clínico
Ernesto Wahlberg1
1. Médico Psiquiatra Infanto Juvenil. Presidente Honorario y Fundador del Capítulo de Discapacidad Intelectual y del Desarrollo de APSA.
Director de ICID Equipo Interdisciplinario en Salud Mental. Director Médico Centro Educativo Terapéutico CAITI.
Resumen
El Síndrome de Asperger (S.A.) es un trastorno poco conocido debido a su reciente inclusión en la nosografía internacional a co-
mienzos de la década del ´90. El artículo se propone desarrollar el cuadro clínico en su diversidad sintomática. A partir de recorrer
cómo se fueron construyendo los criterios diagnósticos desde la presentación por Asperger en 1944 hasta las clasificaciones consen-
suadas de la actualidad. Además se plantean las situaciones en que resulta más frecuente el diagnóstico para facilitar su detección
y posibilitar evaluaciones más amplias que permitan tratamientos más adecuados.
Palabras clave: Asperger – Diagnóstico – Criterio – Cuadro Clínico.
ASPERGER SYNDROME. DIAGNOSIS CRITERIA AND CLINICAL PICTURE
Abstract
Asperger syndrome (A.S) is not a very well-known disorder due to its recent incorporation to the international nosography of
mental disorders during the early 90s. The intention of this article is to describe the clinical picture with its simptomatic diversity.
It will show how the diagnostic criteria were developed since the presentation by Asperger in 1944, to the classification consensed
nowadays. It also presents the situations in which this diagnosis is most frequent to facilitate its detection and to permit a more
extensive assesment leading to a more accurate treatment.
Key words: Asperger – Diagnosis – Criteria – Clinical Picture.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2005, XVI (62): 279-282. Se reproduce aquí su versión original

104 Wahlberg, E.
Introducción tea Pilar Martín Borreguero (12), nos permitirá conocer

las propuestas de los diferentes grupos de trabajo, que
Recién en la última década con su incorporación en van remarcando, cada uno, diferentes aspectos de la sin
las clasificaciones de uso internacional: ICD 10 (1993) tomatología.
(13) y DSM IV (1994) (18), o regionales como la france-
sa CFTMEA-R-2000 (4), comienza a considerarse entre Hans Asperger2 en su artículo original de 1944 (2)
los profesionales de la salud mental y la educación la señala los rasgos característicos de la Psicopatía Autista
existencia de un grupo de personas con una inteligencia (PA) pero, como era previsible para esa época, no define
normal, algunas veces alta, y un déficit social severo, que criterios diagnósticos específicos o cuantificables, ni lo
presentan el Síndrome de Asperger (SA). hace a posteriori.
Algunos estudios –Howlin y Moore (9) 1997–, mues En su extensa descripción, lo primero que señala es
tran la demora en el diagnóstico hasta la adolescencia o el comienzo relativamente temprano de la sintomatolo
la juventud. Nuestra experiencia también es similar, ya gía, “después de los tres años de edad”, así como la es
que lo más frecuente es diagnosticarlo por consultas que tabilidad en el tiempo de la misma. Por esto, la denomi
se realizan en la segunda y tercera década de la vida. nación de psicopatía –que era el término para los tras
¿Qué sucedió antes, si como entendemos ahora es un tornos de la personalidad de uso en la época– ya que él
trastorno que comienza a manifestarse muy temprano, quería diferenciar claramente a esta entidad clínica de la
entre los dos y tres años? esquizofrenia, el diagnóstico diferencial más importante
Las pautas del desarrollo, al no presentar el niño un que quería establecer.
retraso madurativo ni alteraciones en el lenguaje signifi Luego señala: “Mi principal objetivo ha sido mostrar
cativos, no generan una preocupación especial ni en los que la alteración fundamental en las personas con PA
padres ni en los profesionales. Las manifestaciones en lo está en las limitaciones en sus relaciones sociales”. “Con
social, en general dificultades de integración, son atribui marcada incapacidad para la reciprocidad”. “Nunca se
das al temperamento del niño o a fallas ambientales. oye que intenten ser agradables”. “Son egocéntricos en
En la escuela primaria, donde las reglas sociales grado extremo”. De allí, el término “autista”.
explícitas o implícitas son más complejas y la exigencia Esta discapacidad social estaba combinada, en forma
de cumplimiento de normas es más estricto, aparecen aparentemente contradictoria, con un desarrollo lin
dificultades de conducta que son atribuidas a otros tras- güístico superior a la media y un desarrollo en áreas cir
tornos, como Trastorno por Déficit de Atención, Tras- cunscriptas y aisladas con un nivel también superior a la
torno Obsesivo Compulsivo o Trastorno Oposicionista media. Posiblemente por esto, Asperger abrigaba la es
Desafiante. peranza de que con un apoyo temprano, estos pacientes
A otros niños que presentan formas más atenuadas, tendrían la posibilidad de una integración social satis
o por su competencia académica, o por la mayor tole factoria. Fijó así las bases del cuadro clínico que conti
rancia del medio, se los considera solamente niños tími núan hasta ahora: discapacidad social intensa, desarro
dos, o rebeldes, que se aburren, o excéntricos por sus llo cognitivo y del lenguaje globalmente normal con de
intereses particulares. Es en la adolescencia cuando el ficiencias en el uso social del mismo e intereses obsesi
trastorno suele presentarse con dramatismo, debido al vos y restringidos de carácter poco funcionales.
rechazo de los demás o la frustración de ellos mismos,
junto al desconcierto y angustia de los padres ante las Lorna Wing (19), en su presentación de 1981, resca
conductas de su hijo. En un desencuentro que tan bien ta el trabajo de Asperger y lo difunde a la comunidad
fue descrito en una reciente obra de ficción “El curioso científica internacional. El artículo se basa en el estudio
incidente del perro a medianoche”, de Mark Haddon1. realizado con 34 pacientes de 5 a 35 años con cuadros
Sumado a esto, encontramos que los datos epidemio similares a los descritos por el médico vienés, realizan
lógicos más actuales hablan de un gran incremento de do consideraciones y propuestas que marcaron un hito
los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) y par clave en el desarrollo del concepto. La más significativa
ticularmente del SA; autores como Gillberg (2) refieren fue la de incluirlo en el Espectro Autista, concepto que
resultados de prevalencia entre 25 y 45 cada 10.000 ha había planteado dos años antes, luego de una muy ex
bitantes. De allí la necesidad de describir el desarrollo haustiva investigación (20); estableciendo una relación
de los criterios diagnósticos y el cuadro clínico de esta entre el cuadro descrito por Leo Kanner (10, 1943) de
patología para su mayor conocimiento. autismo infantil precoz y el SA, que serían los extremos
más severos y más leves respectivamente de ese conti
Criterios diagnósticos nuo. Las diferencias sintomáticas entre los mismos son
para la autora grados de severidad distintos de un mismo
Los pioneros trastorno, con bases estructurales comunes.
Del consenso que fue logrando esta propuesta a tra
La evolución de las ideas acerca del SA según lo plan vés del tiempo surgió la base para la inclusión actual de
1- Ver comentario en la sección “Lecturas” del número de Vertex 62.

2- Ver en el N°62 de Vertex, Psicopatía autista en la infancia, de Hans Asperger en la Sección El rescate y la memoria.

Síndrome de Asperger. Criterios diagnósticos y cuadro clínico 105
ambos trastornos en un grupo común, los TGD de las Clasificaciones actuales consensuadas
clasificaciones internacionales.
El cambio de denominación fue otra de sus propues Las clasificaciones actuales, al surgir como resultado
tas. En lugar de Psicopatía Autista, Wing propone lla del consenso entre numerosos autores o grupos de tra
marlo por el nombre del descubridor: Síndrome de As bajo (18) son más restrictivas que las anteriores.
perger. Ella plantea que en los años ’80 era habitual con El CIE 10 y el DSM IV directamente mantuvieron
siderar a la psicopatía como una sociopatía o una perso dos de los tres criterios del Trastorno Autista y elimina-
nalidad antisocial, en lugar de un trastorno inespecífico ron el relacionado con el lenguaje y la comunicación.
de la personalidad como era propuesto por la psiquiatría Poniendo dos nuevos criterios explícitos sobre la nor-
de los años ’40. malidad del desarrollo cognitivo y del lenguaje. La CFT-
Wing discrepa en lo referente al desarrollo normal MEA-R-2000, clasificación francesa, da una definición
del lenguaje y de las capacidades cognitivas; considera muy breve del SA considerándolo: “Un síndrome au-
que hay individuos con un retraso en su adquisición, tístico sin retraso del desarrollo cognitivo y sobre todo
aunque luego lo compensan. Plantea también que el co- del desarrollo del lenguaje.”… “La autonomía de este
mienzo de los síntomas es más temprano, “antes de los síndrome respecto del Autismo Infantil y, en particular,
dos años” y que se manifiestan en el área de la interac- respecto de las formas denominadas “de alto nivel”, está
ción social. Por último, no es tan optimista respecto a aún en discusión.”
las posibilidades de adaptación de las personas con SA
en la adultez. Cuadro clínico
Criterios específicos y cuantificables Con los criterios de Gillberg (7) (Cuadro 1) como
guía organizadora describiremos el cuadro clínico con
Nos referiremos a tres autores que propusieron dis sus variaciones sintomáticas.
tintas pautas diagnósticas con estos tipos de criterios.
1. Déficit Social
Christopher Gillberg (7) y su grupo serán los prime
ros en sentar pautas operativas para el diagnóstico, fi Interacción social. La alteración en esta área de la con
jando criterios cuantitativos. Aún hoy son utilizados, ducta humana es la más significativa del cuadro para la
por ser más amplios y detallados que los consensos lo mayoría de los autores. Su intensidad es variable y oscila
grados en las clasificaciones en uso (Cuadro 1). entre la falta de interés por la interacción, hasta el fra
Mantiene la propuesta de Wing de que puede ha- caso al intentarla, por incapacidad.
ber algún grado de limitación cognitiva o retraso en el El parámetro de análisis, sobre todo en los niños, es
lenguaje, y no establece criterios de normalidad en estas con los pares, ya que los adultos que los rodean aceptan
pautas para el diagnóstico. Incorpora, además, como cri- mejor las condiciones particulares que los niños con este
terio las anomalías en el desarrollo motor. Si bien Wing síndrome, suelen plantear en sus contactos. La manera
lo había señalado, ella no lo incluyó porque un grupo de interactuar es casi unidireccional, exclusivamente en
pequeño no lo presentaba, aunque en su presentación función de sus intereses. Esto es evidente en el juego,
de más de 30 pacientes el 90% registraban este déficit forma privilegiada de los niños para relacionarse: tratan
motor. de imponer sus propias reglas sin poder comprender la
reciprocidad necesaria para el mismo. Son niños egocén-
Peter Szatmani (16, 1989) pone el énfasis en el aisla tricos más que egoístas, ya que esto último demandaría
miento e incapacidad de interacción, en el lenguaje no suponerle al otro intereses distintos a los propios.
verbal y lo idiosincrásico y excéntrico del lenguaje ver Claves sociales. Es uno de los motivos de mayor difi
bal. No menciona una pauta clave para los demás auto cultad, ya que muchos de estos indicadores que modu
res: los patrones de conducta e intereses restringidos y/o lan las relaciones humanas son implícitos y cambian
estereotipados, al no considerarlos importantes. Este au según el contexto en que se encuentra la persona. No
tor plantea la separación del SA del Trastorno Autista. es lo mismo con pares o autoridades, con conocidos o
desconocidos, en la intimidad o públicamente, etc. Las
El psiquiatra inglés Digby Tantam (17) focalizó su personas con SA muestran una clara incapacidad para
descripción en los adultos con SA y propuso criterios pa reconocer las claves sociales y, a la vez, cuando les son
ra esta población. El considera que durante la niñez, la explicitadas, las obedecen “al pie de la letra”, cumplién-
sintomatología puede permanecer latente en muchas de dolas o haciéndolas cumplir sin poder contextualizarlas;
estas personas, manifestándose en forma evidente recién genera así mucho malestar por su desubicación (denun
en la adolescencia o en la adultez, debido a que las difi- ciar a un compañero por supuestas transgresiones, co
cultades sociales son enmascaradas por sus habilidades mentar en voz alta situaciones íntimas, corregir a los
lingüísticas avanzadas y la capacidad intelectual adecua- profesores inapropiadamente, etc.).
da para su edad. Conducta social y emocional inapropiada. H. Asperger
ya había señalado en estos niños la falta de empatía, esa
imposibilidad de ponerse en el lugar del otro, por la cual

106 Wahlberg, E.
les resulta costoso entender las emociones de los demás y Cuadro 1. Criterios de diagnóstico del Síndrome de Asperger,
las propias; generan respuestas emocionales escasas o desde Gillberg y Gillberg (1989).
proporcionadas, difíciles de entender por los demás, y por
las que se les atribuye indiferencia o falta de compromiso. 1. Déficit Social (egocentrismo extremo)
(por lo menos en dos de los siguientes puntos)
2. Peculiaridades del habla y el lenguaje a. Incapacidad para interactuar con los compañeros)
b. Falta de deseo para interactuar con los compañeros.
Desarrollo tardío. La experiencia clínica Attwood (3) c. Falta de captación de las claves sociales.
es que un 50% de los niños con SA presenta un retraso, d. Conducta social y emocional inapropiada.
que luego suelen recuperar rápidamente hacia los cinco
años cuando todos alcanzarían un desarrollo formal pa 2. Interés focalizado
rejo con los demás niños. El otro 50% puede tener un (por lo menos en uno de los siguientes puntos)
desarrollo normal, pero a veces hay precocidad, hiperle a. Exclusión de otras actividades.
xia o un vocabulario “de adulto”. b. Adhesión repetitiva.
Prosodia extraña. En los más pequeños aparece como c. Más repetición que significado.
imitación de personajes de los dibujos animados o de los
superhéroes, manteniéndola en el habla cotidiana. Más 3. Rutinas repetitivas
grandes, pueden adquirir una tonada propia de otros (impuestas por lo menos en uno de los siguientes puntos)
países, pareciendo extranjeros. a. En aspectos de la vida de uno.
“Un joven paciente que hablaba como mejicano, al b. En la de los demás.
preguntarle por qué lo hacía, ya que sus compañeros so
lían burlarse y él se quejaba por ello, nos comentó que no 4. Peculiaridades del habla y del lenguaje
iba a cambiar y que lo hacía luego de haber conocido a (por lo menos en tres de los siguientes puntos)
través de las tiras de televisión esta tonada y considerarla a. Desarrollo tardío.
la forma más apropiada de pronunciar el castellano”. b. Lenguaje expresivo superficialmente perfecto.
Lenguaje formal y pedante, superficialmente perfecto. Al c. Lenguaje formal y pedante.
hacer un uso de lenguaje muy literal, tienen y exigen “un d. Prosodia extraña, características de voz peculiares.
uso muy preciso” del mismo, no hacen uso de metáforas e. Dificultad para entender con malinterpretaciones de
o sinónimos. A veces son especialistas en encontrar las significados literales/implícitos.
sutiles diferencias que hay en las palabras que utilizamos
con el mismo significado; de ahí que es común decir que 5. Problemas con la comunicación no verbal
tienen “lenguaje de diccionario”. Todas estas particulari- (por lo menos en uno de los siguientes puntos)
dades los alejan del habla coloquial y son percibidos como a. Uso limitado de gestos.
extraños, agregando un elemento más de aislamiento. b. Lenguaje corporal torpe.
Dificultad para entender. Mala interpretación de signi- c. Expresión facial limitada.
ficados literales o implícitos. Esta situación suele ser una d. Expresión inapropiada.
fuente inagotable de anécdotas sobre estos niños o adul- e. Mirada peculiar.
tos, como a un paciente nuestro que le dijeron “no me
metas el perro” y el respondió: “no vine con ningún 6. Torpeza motriz
perro”; así con tantas frases comunes o giros idiomáti Resultados pobres en los exámenes del desarrollo neurológico.
cos que tienen valor metafórico. Algunos niños con SA
y coeficiente intelectual alto como señala Kenneth Hall
(8) refieren sus propias salidas humorísticas “hace poco
mi madre dijo: “esto es para quitarse el sombrero” y yo y reiterativo de los intereses. Con un mayor gusto por
le respondí: “e incluso el abrigo”, o refiriéndose a su gato acumular información que por comprender, de allí la
dice “dejándolo que siempre salga con la suya y hasta reiteración en los temas que las personas con SA eligen:
con la nuestra si hace falta”. medios de transportes, resultados deportivos, el sistema
Respecto de estas peculiaridades del lenguaje entre solar, dinosaurios, mapas, historia de batallas, guerras
las que sobresale la literalidad son muy interesantes los etc. Muchos de ellos permiten registrar gran cantidad de
desarrollos del psicólogo español Riviere (15) sobre el datos como horarios, distancias, fechas y cantidades.
déficit en la capacidad de suspensión de sentido en las Otra característica de estos intereses inusuales es que
representaciones simbólicas, o sea, poder dejar primero son de “absorción total” e interfieren con el aprendizaje
en suspenso el significado de las palabras y buscar refe de otras habilidades y con la adaptación social.
rentes distintos para comprender el sentido metafórico.
4. Rutinas Repetitivas
3. Interés focalizado
Las rutinas parecen cumplir una función compensa
Gillberg (7) da mayor importancia a la forma que al toria ante la dificultad para organizarse, responder a cla
contenido y marca con los criterios el carácter cerrado ves sociales imprevistas o propuestas nuevas de interac

Síndrome de Asperger. Criterios diagnósticos y cuadro clínico 107
ción. Las mismas permiten un mayor dominio de las y fracasos terapéuticos reiterados, que generan múltiples
circunstancias generadoras de gran ansiedad. Suelen ser consultas y opiniones divergentes.
muy difíciles de modificar una vez instaladas en la vida En los últimos años, uno de los motivos del incre
del paciente y/o en la de los demás. Como señala acer mento del diagnóstico en nuestro país, se relacionó con
tadamente Riviere (15) estas alteraciones responden a el aumento de la tramitación del Certificado de Disca
un patrón de inflexibilidad que es la otra cara de la sole- pacidad para obtener los beneficios que la ley otorga,
dad como marcará Kanner. Serían manifestaciones de las debido a esto, se hizo necesaria la reevaluación de pa
dificultades de anticipación y de asignación de sentido cientes con cuadros atípicos, que presentaban una alta
de la acción propia. Ozonoff (14, 1991) lo relaciona con discapacidad social, lo que había complicado su progre
las funciones ejecutivas y Frith (6) con las dificultades de so escolar u originado directamente su deserción y/o im-
dar coherencia global o central a las acciones parciales. posibilitado su inserción laboral.
Realizadas las evaluaciones se encontró que tenían
5. Torpeza Motriz un CI normal, cuando en muchos casos se había pen-
sado anteriormente en un retraso mental leve o fron-
Es frecuente encontrar en la historia evolutiva de los terizo. No presentaban síntomas psicóticos clásicos, ni
niños con SA que comenzaron a caminar unos meses deterioro demostrable en aquellos en los que se había
después de la edad promedio, persistiendo frecuente pensado alguna forma atípica de psicosis. Ante esta apa-
mente torpeza en la motricidad gruesa. Se visualiza en rente contradicción, el diagnóstico de SA brindó mayor
la marcha, la postura y claramente en la dificultad para precisión.
las prácticas deportivas de carácter colectivo. Difíciles de
por sí para el niño con SA al no comprender las nor 2. Información general
mas implícitas de los mismos, resultando de ello un ele
mento más para el aislamiento. Otra situación cada vez más habitual es la gran ex
Otras veces, las menos, afecta a la motricidad fina, pansión de la información generada por Internet y otros
reflejándose en graves dificultades para la escritura o su medios. Es frecuente, entonces, que sean los padres o un
autovalimiento; por ejemplo abrocharse o atarse los cor familiar cercano quienes leen y se informan sobre el SA,
dones. buscando explicaciones sobre lo que pasa con su hijo
o pariente. Una vez establecida la asociación, consultan
6. Problemas con la comunicación no verbal con centros adecuados para confirmar el diagnóstico.
Un porcentaje muy bajo del significado emocional 3. Desorden Psiquiátrico Secundario

de la comunicación se expresa a través de las palabras,
por lo cual la habilidad de “leer y hablar” no verbal Esto es frecuente en la adolescencia, hasta entonces
mente nos permite comunicarnos entre nosotros mucho sólo se lo, consideraba como niños aislados o excéntricos.
más eficazmente. La situación de fracaso en la integración con sus pa
Las personas con SA, según los criterios de Gillberg, res, cada vez mayor al ir creciendo, genera depresión o
presentan serias dificultades a nivel del lenguaje corpo trastornos de ansiedad. La rigidez y la falta de compren
ral, expresiones y gestos; tanto para expresar sus emo sión de las normas implícitas determinan reacciones de
ciones como para interpretarlas en las otras personas, intolerancia que pueden llevar a la violencia o al retrai
necesitando apoyarse casi exclusivamente en las pala miento. Estas situaciones generan la sospecha de tras
bras para comunicarse. tornos psiquiátricos graves, incluyendo el comienzo de
cuadros psicóticos; se abre así la posibilidad de la con
Situaciones diagnósticas sulta especializada, y puede concluir en el diagnóstico
de la entidad primaria, el SA.
Siguiendo los desarrollos de Attwood (3) y nuestra
propia experiencia, describiremos las situaciones más 4. Al comienzo de la escuela primaria
frecuentes en las que se puede plantear el diagnóstico de
SA para ser tenidas en cuenta con más atención: En los tiempos de Asperger, de mayor intolerancia,
uno de los casos señalado por él fue derivado, el primer
1. Una atípica expresión de otro síndrome día de clase, directamente a su consulta por ineducable.
Actualmente el sistema educativo es más inclusivo y to
El desconocimiento del SA que existía y aún persiste lerante ante las diferencias, sobre todo en estos niños
ha dado lugar a que se vayan planteando distintos diag que suelen compensar su dificultad de relación con sus
nósticos en la historia de estos pacientes, como retrasos compañeros con un lenguaje más desarrollado, o por sus
madurativos, trastornos por déficit de atención, trastor “saberes” particulares. Sólo cuando la presión del medio
nos obsesivo-compulsivos, psicosis infantiles, retrasos o el desconocimiento de pautas disciplinarias, generan
con rasgos autistas, personalidad esquizoide, etc., pero reacciones inapropiadas, se recurre a la consulta, y con
siempre con una expresión sintomática inusual o atípica ella a la posibilidad de diagnóstico.

108 Wahlberg, E.
5. Diagnóstico de autismo en la primera infancia peramos que se realicen diagnósticos más precisos y fre-
cuentes. Esto permitirá, a través del seguimiento y las res-
Es poco frecuente y controversial. Hay autores que puestas a los tratamientos, un pronóstico a largo plazo.
sostienen, como Wing (19) o Gillberg (7), que hay niños Por ser una propuesta nosográfica, de reciente inclu
que tienen un diagnóstico de autismo en los primeros sión en las diversas clasificaciones, es necesaria la con
años de vida y luego progresan en sus desempeños hasta firmación o no del valor de esta propuesta. Sobre todo si
configurar la expresión sintomática más propia de un corresponde su ubicación en la misma categoría de TGD
SA; sin quedar claro si se debió al tratamiento precoz o a junto con el Trastorno Autista, cuestionamiento que ha
la potencialidad propia del niño. surgido, sobre todo, a partir de padres y familiares de
personas con SA.
6. Síndrome de Asperger Residual en el Adulto Esta situación pone en juego el concepto de espectro,
utilizado ya en varias categorías psicopatológicas, que
Nuestra experiencia es que a partir del conocimiento deberá revisarse a la luz de otros parámetros y no sola
progresivo del SA, por parte de los profesionales de sa mente por los criterios clínicos.
lud mental, éstos comenzaron a recategorizar los diag Los avances en neurobiología y neuropsicología, así
nósticos de algunos de sus pacientes considerados es como los desarrollos mencionados sobre teoría de la
quizofrénicos atípicos o con trastornos de personalidad mente, coherencia central, función ejecutiva, meta-re
difíciles de clasificar. Attwood remarca el alcoholismo presentaciones y suspensión del sentido en las represen
como uno de los diagnósticos secundarios que a veces taciones simbólicas permitirán ver si hay mecanismos
eclipsa al diagnóstico principal de SA. comunes en la base de los síntomas.
Por último con la posibilidad de más niños, jóvenes
Conclusión y adultos diagnosticados, podrán considerarse otros ele
mentos de validación externa: pronóstico, respuesta al
Considerando los criterios diagnósticos y teniendo tratamiento, evolución y logros en la integración para
en cuenta las situaciones más habituales en las que sería determinar si hay diferencias cuantitativas o cualitativas
conveniente tener en mente la presencia de un SA, es- con el autismo. n
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Archiv für Psychiatrie und Nevrvenkrankheiten. 1994, 117, 76-
14. Ozonoff S. “Componentes de la función ejecutiva en el au
136.
tismo y otros trastornos” en Russell J. ed. El autismo como
3. Attwood T. El Síndrome de Asperger, edición en castellano. trastorno de la función ejecutiva. Madrid. Editorial Médica Pa
Barcelona. Paidós, 2002. namericana 2000.
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6. Frih U. Autismo. Ed.cast. Madrid. Alianza Editorial, 1991. 17. Tantam D. “Asperger´s syndrome in adulthood”. En U. Fri-
th (ed)., Autism and Asperger Syndrome (p. 147-183) Cambri-
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109
La era de los axolotls.

Algunas especulaciones respecto
a las modificaciones neurobiológicas
durante la adolescencia
Fabian J. Triskier1
1. Médico psiquiatra. PAMI (INSSJP), Secretaría de Derechos Humanos, Gerontología Comunitaria, Género y Políticas de Cuidado. INECO,
Departamento Infantojuvenil. Docente en Universidad Favaloro.
Resumen
En el artículo se resumen algunos hallazgos recientes acerca de las modificaciones cerebrales que ocurren durante la adolescencia y
la juventud, sus relaciones con la conducta de los mismos y se formulan interrogantes respecto a las consecuencias que se habrían
de producir frente a la hipótesis de una profundización de los mismos.
Palabras clave: Adolescencia – Desarrollo cerebral – Poda sináptica – Corteza prefrontal – Neotenia.
THE ERA OF THE AXOLOTLS. SPECULATIONS REGARDING THE NEUROBIOLOGICAL MODIFICATIONS DURING THE
ADOLESCENCE
Abstract
The article summarizes a number of recent findings about the brain changes which take place during the adolescence and the
youth, their relations with their behavior and some questions are formulated with regard to the deepening of these hypothesis.
Key words: Adolescence – Brain development – Synaptic pruning – Prefrontal corte – Neoteny.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2006, XVII (70):424-431. Se reproduce aquí su versión original

110 Triskier, F.J.
De adolescentes y violencias años no ha completado aún su proceso madurativo, en

particular la corteza prefrontal, un área crítica en la for
El 20 de abril de 1999, dos estudiantes de 17 y 18 mulación del juicio y la supresión de los impulsos (…).
años de Columbine (USA) llegaron al colegio cargados Sin la corteza prefrontal sería imposible la existencia de
con un arsenal de armas con el que dispararon a mansal- sociedades basadas en códigos morales y legales (…). La
va. El resultado: 12 estudiantes y un profesor muertos y función inhibitoria no está presente desde el nacimien
24 heridos. Los dos jóvenes se suicidaron luego de come- to. Para que la corteza prefrontal pueda cumplir de ma
ter el crimen. El episodio desencadenó numerosos deba- nera efectiva y eficiente su función ejecutiva se requie
tes acerca de la conducta de jóvenes y adolescentes y su ren varios años de procesos biológicos (…). Se requieren
relación con la violencia a nivel mundial y fue retratado al menos dos décadas para conformar una corteza pre-
en un par de películas. frontal completamente funcional.
Reacciones similares se generaron en nuestro país Los científicos han demostrado que la marcha de di
con posterioridad a episodios parecidos acaecidos en Ar cho refinamiento biológico se acelera de manera consi
gentina. Entre otros, en una escuela de Rafael Calzada en derable durante el fin de la adolescencia, tiempo en el
agosto de 2000 y en Carmen de Patagones en setiembre que el cerebro experimenta un impulso final para abor
de 2004; tomados en conjunto, murieron 4 adolescentes dar las exigencias de una vida adulta independiente. La
y resultaron heridos 7 más. evidencia es inequívoca respecto a que la corteza pre
Otras situaciones violentas menos espectaculares, pe frontal es biológicamente inmadura a los 15 años (…).
ro con el protagonismo de jóvenes o adolescentes, que A los 15 años el cerebro no tiene los mecanismos bioló
concluyeron en muertes, generaron un efecto idéntico: gicos para inhibir los impulsos requeridos para poder
un sinnúmero de programas televisivos y artículos en hacer una planificación a largo plazo. Por esa razón es
la prensa acerca de “los adolescentes y la violencia”. En tan importante que los adultos ayuden a los niños a ha
ellos abundaron las “opiniones de expertos” acerca de la cer planes y establecer reglas y por ello han sido creadas
vinculación de la violencia con diversas características instituciones con el fin de poner límite a las conductas
de la realidad social en la cual transcurre la vida juvenil que estos jóvenes no pueden limitar. Los adolescentes a
de la actualidad: las relaciones familiares, la educación, menudo confrontan con sentimientos de culpa, impo
el consumo de alcohol y drogas, la falta de límites, la tencia o agresión contra ellos. Frente al ridículo, pueden
caída del rol del padre, la exposición a los videojuegos, llegar a desear revancha. Hace treinta años, un adoles-
entre otras. Esta profusión de opiniones suele tener un cente en esta situación podía iniciar una pelea e incluso
carácter espasmódico y disminuye a medida que pasa el podía empuñar un cuchillo. Si sentía temor de no poder
tiempo. Sin embargo, muchas de las variadas afirmacio defenderse, podía reclutar un grupo que lo ayudara. De
nes y argumentos vertidos, con frecuencia no debida una u otra forma, ese adolescente intentaba dar una lec
mente fundamentados, van sedimentando y constitu ción a sus agresores. Sin embargo, lo más probable era
yendo las diferentes representaciones sociales que se tie que nadie muriera.
nen de los jóvenes. Estas representaciones son pasibles Pero los tiempos han cambiado y ahora estos adoles
de generar consecuencias de lo más diversas para la vida centes viven en una cultura con acceso fácil a las armas.
de los jóvenes, muchas veces con una importante carga Yo tengo mis dudas acerca de que la mayoría de los agre-
de prejuicios y consideraciones estigmatizadoras. sores escolares intenten matar, matar en el sentido adul-
to: un final permanente de la vida y con la consecuencia
Un editorial para la polémica de pagar el precio por el resto de sus vidas. Este tipo de
consideraciones requiere una corteza prefrontal íntegra,
En su edición del 10 marzo de 2001, el New York con posibilidad de anticiparse al futuro y apreciar racio-
Times publicó un artículo titulado “Un cerebro demasia nalmente causas y efectos (…).
do joven para el buen juicio” (46). A continuación se Estas breves apreciaciones acerca del desarrollo cere
reproducen algunos párrafos: bral no pretenden la absolución de los crímenes o ate
nuar el horror. Pero el agresor de Santana High, como
“Los disparos de esta semana en la escuela de San- otros adolescentes, necesitó de gente o instituciones
tana, California, nos trajeron los ya habituales intentos para prevenirlo de estar en situaciones potencialmente
de explicar lo aparentemente inexplicable mediante mortales en las que su inmadurez cerebral los deja aban
argumentaciones culturales y circunstanciales: entrete- donados frente a sus propios impulsos. No importa en
nimientos violentos, la falta de registro de conductas qué pueblo o en qué escuela pase: si un arma es puesta
desviadas, hogares destruidos… Aun cuando cada uno bajo el control de la corteza prefrontal de un joven he
de estos hechos puede jugar un rol en las tragedias con rido y vengativo de 15 años y este apunta a un blanco
armas de fuego en escuelas, si se quiere comprender qué humano, es muy posible que dispare”.
funciona mal en los adolescentes que disparan dichas
armas es necesario entender algo acerca de la biología Quien firma el artículo es nada menos que Daniel
del cerebro adolescente. Weinberger, director del Laboratorio de Investigación de
Andy Williams, el joven autor de los disparos de San- Trastornos Clínicos del Cerebro del Instituto de Salud
tana tiene 15 años. Muchos otros agresores de este tipo Mental de los EE.UU. Las réplicas no se hicieron esperar
han sido de la misma edad o menores. Un cerebro de 15 argumentando acerca de los miles de adolescentes que

La era de los axolotls. Algunas especulaciones respecto a las modificaciones neurobiológicas durante la adolescencia 111
en su vida empuñan un arma, o expresando contrarie- to y que duplica, durante los primeros dos años de vida,
dad por la “neurologización de las malas conductas” de los valores que se encuentran en el adulto (24). Similares
los jóvenes que Weinberger propondría (42). hallazgos habían sido realizados en cerebros de monos,
Lo cierto es que más allá de los cuestionamientos confirmando la existencia de una sobreproducción si
que puedan hacerse, el debate acerca de los mecanismos náptica que alcanza su meseta tempranamente, inician
biológicos involucrados en diferentes conductas asocia do luego un proceso de reducción de su densidad en
das a los adolescentes se encuentra abierto. Este debate coincidencia con la maduración sexual (33). La tomo
habrá de ser fructífero siempre y cuando los problemas grafía por emisión de positrones posibilitó confirmar es
que afectan a los adolescentes no sean simplificados y tos hallazgos in vivo. Se ha demostrado que el consumo
pretendan abordarse con una mirada monofocal. Debe de glucosa cerebral, entre los dos y tres años, duplica
ría aceptarse su naturaleza compleja, plena de interac los niveles hallados en el adulto, iniciando su reducción
ciones, heterogeneidades y variaciones. Los recientes alrededor de los ocho años, para estabilizarse en valores
hallazgos acerca del desarrollo cerebral durante la infan cercanos a los del adulto entre los 16 y 17 años (12).
cia y la adolescencia deberían ser tomados en cuenta En síntesis, diversos estudios han confirmado un
junto a otros elementos de análisis. No deberían quedar proceso de desarrollo en el cual la sinaptogénesis co
excluidos por el temor de ser considerados propios de menzaría en la etapa fetal, duplicando durante la prime
una visión reduccionista o determinista, debiendo inte ra infancia los niveles que se hallarán en la vida adulta
grarse en un diálogo fecundo con otras disciplinas. Pro y manteniéndose durante años hasta el inicio de una
bablemente, algunos de estos hallazgos habrán de cues etapa de franca reducción de sinapsis que culmina al al
tionar algunas de las afirmaciones que se vienen soste canzarse los niveles adultos. Este último proceso, deno
niendo. Otros habrán de apoyarlas y/o complementar minado “poda sináptica”, parecería clausurarse junto
las. Además, habrá que ver si existe la posibilidad de in con la adolescencia y es de fundamental importancia
tegrarlos, con la debida cautela, en la agenda de quienes para esta etapa.
diseñan programas y proyectos destinados a jóvenes y Los estudios citados trajeron luz al conocimiento de
adolescentes. los eventos que se suceden en el desarrollo cerebral del
humano y de otras especies. Sin embargo, ninguno de
¡No son sólo las hormonas… estos estudios se había concentrado en las modificacio
nes específicas que experimenta el cerebro de los adoles
Nuestro cerebro alcanza el 90% de su tamaño defi centes. ¿Qué particularidades, de existir, se sucedían en
nitivo alrededor de los 6 años de edad. Sin embargo, las el desarrollo cerebral en esta etapa de la vida? ¿Podrían
diferentes estructuras que lo componen experimentan tener alguna correlación con modificaciones conduc
notables cambios entre los 6 y los 20 años, ya que el tuales propias de la vida adolescente?
desarrollo cerebral humano es un proceso estructural y
funcionalmente no lineal (20). Sin embargo, hasta hace Cerebros adolescentes en proceso de cambio
no mucho tiempo, poco era lo que se conocía acerca de
las modificaciones cerebrales que acaecían durante la Los estudios longitudinales realizados por Jay Giedd
adolescencia. La atención sobre el proceso de neurodesa- en el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados
rrollo prenatal y de los primeros dos años de vida eclipsó Unidos entre 145 niños y adolescentes de entre 4 y 22
la apreciación de eventos posteriores que de a poco van años utilizando resonancia magnética nuclear marca
comenzando a iluminarse. ron un nuevo rumbo en las consideraciones acerca del
Hoy podemos afirmar que las modificaciones bioló desarrollo cerebral durante la adolescencia y los prime
gicas producidas por la “metamorfosis de la pubertad” ros años de la vida adulta (18). Antes de ser publicados,
no se limitan exclusivamente a los cambios pondoesta otros estudios utilizando neuroimágenes habían demos
turales, la aparición de los caracteres sexuales secunda trado una caída lineal en la sustancia gris y un aumento
rios y la capacidad de fecundación, entre otras. También lineal de la sustancia blanca cerebral entre los 4 y los 20
se evidencian importantes cambios en el desarrollo ce años (16, 25, 31).
rebral. Cuáles de estas modificaciones dependen del ini Giedd confirmó los hallazgos referentes a la sustancia
cio puberal y, de manera directa, de los cambios hormo blanca coincidiendo en la evidencia de su aumento pro-
nales y cuáles son independientes de éstos y se encuen gresivo y lineal durante la infancia y la adolescencia con
tran más vinculadas a la edad es un tema que se encuen un patrón similar en las diferentes áreas del cerebro. Sin
tra en discusión. embargo, reveló por primera vez modificaciones en la
sustancia gris desconocidas hasta ese momento. En lugar
… también es el cerebro! de una reducción progresiva de la misma a partir de los 5
años, encontró un patrón de desarrollo en forma de “U”
Diversos estudios publicados en los años ’80 y ’90 invertida para la mayoría de los lóbulos cerebrales, con
fueron decisivos a la hora de intentar demostrar los pro un inesperado aumento de la sustancia gris durante la
cesos correspondientes al desarrollo normal del cerebro. adolescencia y/o preadolescencia y recién después, una
Huttenlocher demostró, en estudios post mortem de la reducción de la misma. Esta reducción se prolongaría
corteza frontal humana, la existencia de una marcada en algunas áreas cerebrales más allá de la adolescencia,
proliferación sináptica que se inicia antes del nacimien adentrándose su desarrollo en la vida adulta. Además,

112 Triskier, F.J.
observó que las modificaciones de la sustancia gris no con que las emociones son identificadas a partir de la
se dan de la misma manera en toda la corteza cerebral, pubertad. Este enlentecimiento se mantendría hasta des-
presentando curvas en su desarrollo con picos a edades pués de los 18 años y podría ser un reflejo de la “relativa
diferentes en cada región cortical. La corteza frontal, por ineficiencia de los circuitos frontales” del cerebro adoles-
ejemplo, presenta un pico de aumento de la sustancia cente mientras éste se está remodelando a través de los
gris alrededor de los 12 años para los niños y 11 para procesos de proliferación y poda sináptica (29).
las niñas. Este aumento será seguido de una reducción
importante de sustancia gris durante los años de la ado- Las conductas de riesgo
lescencia hasta los primeros años de la vida adulta. El de-
sarrollo de la corteza parietal muestra una curva similar En la mayoría de las especies de mamíferos, la adoles
al de la corteza frontal, con un pico en el aumento de la cencia se asocia con la emigración por parte de las o los
sustancia gris a los 11.8 años para los varones y 10 para adolescentes (dependiendo de la especie) del seno del
las mujeres. La corteza temporal, en cambio, no alcanza grupo primario hacia territorios desconocidos en la
su pico hasta los 16 años, con una reducción posterior búsqueda de un nuevo grupo de inclusión (36). Entre
más leve y la corteza occipital evidencia dicho aumento nuestros parientes más cercanos, chimpancés y gorilas,
hasta los 20 años sin mostrar una reducción importan- son las hembras las que emigran. Los machos jóvenes se
te. Respecto a la sustancia gris de las estructuras subcor quedan en el grupo junto a sus madres. En cambio, en
ticales, se ha descrito en los varones adolescentes una la mayoría de los primates del Viejo Mundo, son los ma
reducción con la edad del volumen del caudado y un chos los que se alejan de su grupo natal. Esta estrategia
aumento del volumen de la amígdala y, en cambio, del parecería brindar ventajas evolutivas al evitar las unio
hipocampo en mujeres (17). Este dimorfismo es compa nes intrafamiliares. Sin embargo, aun cuando pudiera ser
tible con el hallazgo de receptores para andrógenos en evolutivamente efectiva, tiene un alto costo individual
mayor concentración que los receptores para estrógenos para los individuos jóvenes, ya que los expone a altos ni
(10) en la amígdala de primates no humanos y un pa- veles de vulnerabilidad y mortalidad durante su migra
trón de distribución inverso en el hipocampo (30). ción e ingreso al nuevo grupo (35). ¿Qué estímulo lleva
El incremento de la sustancia gris cortical conforma a estos jóvenes primates a dejar a sus familias, enfren-
una verdadera “segunda ola” de redundancia sináptica y tarse a lo desconocido, sufrir enfermedades, accidentes
había permanecido en la oscuridad hasta la publicación y ataques de pares y depredadores? ¿Cómo explicar este
de los trabajos de Giedd y sus colaboradores. El hallazgo súbito interés por lo novedoso y por asumir conductas
fue tan sorprendente y desconcertante que el mismo Gie- de riesgo que hacen que entre los primates, los jóvenes
dd creyó estar equivocado al confrontar con los datos por tengan las más altas tasas de mortalidad por accidentes
primera vez (41). Sin embargo, estaba en lo cierto: el ce- causadas por actividades que pueden describirse como
rebro adolescente presenta características neuroplásticas temerarias frente a la conducta habitual de los adultos?
que habían sido desconocidas hasta sus descubrimientos. La investigación en animales ha demostrado que algu
nos cambios conductuales de la adolescencia son comu
Identificación de rostros y procesamiento emo- nes a numerosas y variadas especies. En especial, aquellas
cional relativas a lograr autonomía e independencia. Las ratas,
por ejemplo, muestran un marcado incremento de la ac
El procesamiento de la información a nivel cere- tividad exploratoria y la búsqueda de lo novedoso en la
bral se daría de manera diferente en los adolescentes etapa postpuberal respecto a animales de mayor edad (39)
en comparación con los adultos. Por ejemplo, cuando Entre los humanos, también ha sido descrito un aumento
adolescentes son expuestos experimentalmente frente a en la búsqueda de nuevas sensaciones y en la exposición a
imágenes de rostros humanos con expresiones que de situaciones de riesgo durante la adolescencia (2). Esto no
notan miedo, no se registra mediante la RMN funcional debería generalizarse y considerar a los adolescentes, en
una activación de la corteza frontal tal como sucede en su totalidad, como sujetos en grave riesgo. La mayoría de
adultos. Las neuroimágenes de los adolescentes someti los adolescentes cometen acciones que implican riesgos
dos a dicho estímulo evidencian una activación de la sin importancia. Solo una minoría sufre consecuencias
amígdala en lugar de la activación de la corteza frontal graves. Es necesario evitar la estigmatización del “riesgo
(3). Por lo tanto, los adolescentes presentarían meca adolescente” entendiendo que, dentro de ciertos límites,
nismos de procesamiento de las emociones diferentes a estas conductas son una herramienta del desarrollo nece-
los del adulto probablemente debido a lo inacabado del saria para la definición de la identidad (32).
cableado de su corteza frontal. En función de estos ha También se ha descrito a los adolescentes como po
llazgos, se ha postulado que los adolescentes también seedores de un estado basal de anhedonia con modifica
podrían confundir, a nivel del procesamiento cerebral, ciones en la respuesta frente a estímulos que en otras
ciertas expresiones faciales, identificando expresiones etapas eran considerados placenteros. Este estado ha si
de temor como si fueran de ira o amenaza, actuando do postulado como uno de los móviles que podría con
en consecuencia (23). Existen otros datos acerca de las ducir a adolescentes a situaciones que, pretendiendo
diferencias en el procesamiento de ciertos estímulos y reforzar la sensación de placer, los llevan a asumir con
emociones respecto a los adultos como, por ejemplo, los ductas de riesgo en las que se incluyen la experimenta
hallazgos que revelarían una reducción de la velocidad ción con drogas y el consumo de alcohol.

¿Puede la biología ofrecer alguna explicación a este centes tienden a acostase más tarde. El problema se pre
fenómeno? Quizás alguna, mediante aproximaciones li senta frente a la obligación de despertarse a cierto hora
gadas al funcionamiento del sistema dopaminérgico de rio para concurrir a la escuela: muchos de ellos duermen
los adolescentes. En la adolescencia, los niveles dopami menos tiempo que lo que necesitarían. Si se les da la po
nérgicos cerebrales decaen en general respecto a los de sibilidad de dormir durante la mañana, estos adolescentes
la infancia con la excepción de al menos un área del con inicio del sueño retardado, evidencian un inicio brus-
cerebro en la que aumentan: la corteza prefrontal. En la co del sueño REM, con un patrón similar al de individuos
corteza prefrontal de primates no humanos se detectan deprivados de sueño (47). Como es sabido, la deprivación
niveles dopaminérgicos superiores a los de etapas ante de sueño impacta negativamente en la salud física y psí-
riores y posteriores de la vida (28). Hallazgos similares se quica y es pasible de generar trastornos de sueño que se
evidencian en ratas en la etapa postpuberal (26). extiendan a la vida adulta (7). Además, la reducción del
El sistema dopaminérgico sufre un proceso modula- sueño en adolescentes ha sido asociada con mal desempe-
torio después de la pubertad, con aumentos en la con ño académico y alteraciones emocionales (13).
centración de receptores D1 y D2 que habrán de redu
cirse con los años, tanto en humanos (37) como en ratas Algunas reflexiones
(43). Este aumento y posterior reducción de receptores
dopaminérgicos aparece más pronunciado en el estriado En la mayoría de las sociedades se describe un perío
que en el núcleo accumbens y en machos que en hem- do del desarrollo humano reconocible como aquello
bras (1). En función de estos y otros hallazgos, se ha pos- que llamamos adolescencia. De hecho, en muchas so
tulado que durante la adolescencia se alteraría el balance ciedades, el fin de la infancia se encuentra demarcado
relativo que a nivel dopaminérgico existe entre la corteza por algún tipo de ritual. La infancia y la vida adulta se
prefrontal y áreas estriatales y mesolímbicas. El resultado encuentran definidas por un evento compartido por ese
de dicha alteración resultaría en una predominancia do- grupo social comunicando a sus miembros y al o la jo
paminérgica en la corteza prefrontal y un balance dopa- ven, que una etapa ha terminado y una nueva habrá de
minérgico relativo negativo en el accumbens. Es de des- comenzar. El intervalo existente entre la pubertad y el
tacar que el núcleo accumbens es una estructura funda- estatus adulto parece ser mucho más breve en las socie
mental en la regulación de incentivos y estímulos como dades tradicionales: no mayor de dos años para las mu
los que producen, por ejemplo, las drogas de abuso (27). jeres y cuatro para los hombres (36) En cambio, en la
La existencia de este déficit funcional en el accumbens mayoría de las sociedades contemporáneas el panorama
y otras áreas mesolímbicas han llevado a postular una es diferente. La pubertad se ha adelantado dos años pa
suerte de “síndrome de reducción de los mecanismos de ra las mujeres en los últimos cien años y algo también
recompensa a nivel cerebral”. Sus consecuencias produ- entre los varones. Además, se ha prolongado el tiempo
cirían una “búsqueda activa de experiencias y sensacio- hasta el casamiento y otros eventos vitales que demar
nes novedosas en el intento de compensar las deficien- carían el inicio de la vida adulta tales como las eleccio
cias en los mecanismos de recompensa” (39). En síntesis, nes vocacionales, el vivir fuera del hogar familiar o la
los adolescentes podrían experimentar un síndrome del decisión de ser padres. Es posible afirmar que el período
déficit de respuesta temporario durante su desarrollo, si- correspondiente a la adolescencia se ha prolongado en
milar al postulado que existiría entre algunos usuarios de al menos una década si se comparan las sociedades con
sustancias. Aunque especulativa, esta idea se correspon- temporáneas respecto a las tradicionales. Esta prolonga
dería con la anhedonia adolescente descripta anterior- ción ha traído ventajas y desventajas. Las primeras in
mente. También con los hallazgos que evidenciarían una cluyen la posibilidad de perfeccionar el desarrollo de
sensibilidad disminuida para los efectos del alcohol en aquellas habilidades necesarias para la vida adulta gra
animales adolescentes respecto a ejemplares adultos (39). cias a la prolongación del tiempo destinado a ello. La
conceptualización de la adolescencia como una suerte
Un reloj propio de “moratoria” social o psicológica se encontraría en es
ta línea. Las consecuencias adversas estarían dadas por
Los cambios en el tiempo de sueño son una constante el desajuste que se produce entre el inicio y desarrollo
en la adolescencia. Estudios realizados en diferentes paí puberal y el desarrollo mental, aceptando que parte del
ses han confirmado que los adolescentes tienden a acos desarrollo neurocognitivo se encuentra más ligado a la
tarse y despertarse más tarde (9). Las explicaciones de este edad y a la experiencia adquirida que al mero hecho
fenómeno han sido abordadas desde las modificaciones del impulso puberal. En la actualidad se ha ampliado la
psicosociales de la vida adolescente, pero es sabido que brecha entre la emergencia a nivel cerebral de aspectos
los patrones de sueño y despertar están regulados cere motivacionales o emocionales, que surgirían más pre-
bralmente. ¿Pueden estos dar cuenta de los cambios que coz-mente, y la finalización del desarrollo madurativo
se manifiestan en esta etapa de la vida? de estructuras cognitivas tales como la autorregulación
El aumento de la secreción de melatonina por la glán de la conducta que son dependientes de la interrelación
dula pineal es uno de los principales estímulos para la ini compleja entre diversos sistemas cerebrales de presen-
ciación del sueño y sufre en los adolescentes un retardo tación más tardía. En términos de Ron Dahl, pediatra
de al menos dos horas respecto a la niñez (8). Este hecho e investigador de la Universidad de Pittsburgh Medical
podría explicar, en cierta medida, el porqué los adoles Center, la prolongación de este período deja a muchos

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adolescentes de nuestros días en una situación de par- talmente las consecuencias futuras de los actos, sean
ticular vulnerabilidad. La incapacidad de coordinación estos positivos o negativos, produciendo una suerte de
total entre diferentes sistemas cognitivos debido a que la “miopía para el futuro” (4, 5).
corteza frontal no ha podido aún funcionar plenamente Hoy nos encontramos en condiciones de afirmar que
los dejaría como “un motor sin conductor” (14). la corteza prefrontal se encuentra muy lejos de la etapa
¿Cómo contextualizar los hallazgos referidos a los final de su desarrollo durante la adolescencia. Está en ple-
cambios cerebrales y la conducta de los adolescentes? no proceso de maduración, como lo demuestran, además
La discusión se encuentra a la orden del día sin posi- de los estudios anteriormente citados, los realizados utili-
bilidad de arrojar aún conclusiones definitivas. Es evi- zando RMN en grupos de adolescentes y adultos jóvenes
dente que el cerebro humano se encuentra lejos de estar que evidencian una maduración progresiva, espacial y
en un estado acabado en la adolescencia. Es un cerebro temporal de la corteza frontal que se extiende hasta la
en proceso de cambios constantes y dinámicos que in- tercera década de la vida (38).
cluyen la proliferación y posterior “poda” sináptica que Los procesos de reducción de la sustancia gris e incre
reflejarían un cambio en la complejidad y tamaño de la mento concomitante de la sustancia blanca reflejarían,
población neuronal más que en el número de las mis- al menos en parte, el aumento de la mielinización. Es
mas. Aun cuando las fuerzas que guían estos procesos de destacar que la mielinización ha sido relacionada con
se encuentran en investigación, se sostiene la hipótesis el perfeccionamiento de diferentes procesos cognitivos
de que la poda sináptica seguiría el principio de “úsalo tales como la mayor rapidez en el procesamiento de la
o déjalo”. De acuerdo a esta afirmación, las conexiones información y una más eficiente y mejor habilidad ver-
que son utilizadas habrán de perdurar; en cambio, aque bal que estaría en proceso de desarrollo en los adolescen-
llas que permanecen inactivas se debilitarán y desapare tes (45).
cerán (19). De confirmarse esta hipótesis, el tipo de acti ¿Cómo articular estos procesos y capacidades de la
vidades desarrolladas por los adolescentes tendría una corteza prefrontal respecto a la comprensión de algunas
influencia capital en la conformación futura de su cere acciones cometidas por jóvenes, especialmente aquellas
bro. Sin embargo, no es posible establecer proyecciones que se encuentran en conflicto con la ley? En los EE.UU.
y afirmaciones definitivas en ese sentido, aun cuando la presencia de estas argumentaciones han sido inclui-
habría quienes han de afirmar que “el adolescente puede das en apelaciones de juristas contra la aplicación de la
moldear su cerebro a voluntad”. ¿Cuál será la influencia pena de muerte a jóvenes (6). ¿Les cabe algún rol a jugar
diferencial en el cerebro adulto de un adolescente que en nuestro país? ¿Pueden servir de argumentación para
practica deportes, lee o ejecuta un instrumento musical quienes proponen un sistema penal diferenciado para
respecto de aquél que sólo pasa el día frente al televisor los niños y jóvenes, discriminando la responsabili dad
o los videojuegos? ¿Cómo influye cada una de estas ac- potencial frente a hechos violentos o criminales acorde
tividades en la selección de las sinapsis que habrán de al desarrollo individual, en sintonía con la Convención
perderse definitivamente? ¿Es la valoración tradicional Internacional de Derechos de Niños y Adolescentes con
que hacemos de estas actividades consecuentes con las rango constitucional en nuestro país? Hago esta referen-
acciones que se desarrollan en las modificaciones plásti- cia en momentos en que sectores diferentes de nuestra
cas del cerebro? ¿Qué importancia tienen estos procesos sociedad bregan por un sistema penal indife renciado
en la conformación de la identidad y capacidades del para niños y adolescentes, sostenido en el lema “fren-
individuo adulto? ¿Qué consecuencias tiene el consu- te a delitos adultos, penas de adultos”, presionando por
mo desmedido de sustancias y de alcohol durante un todos los medios para lograr una baja de la edad de im-
período en el cual el cerebro muestra tal nivel de plasti- putabilidad de los delitos y la extensión de las penas de
cidad? ¿Cómo influye en los procesos de sobreproduc- prisión perpetua a los menores.
ción y posterior poda sináptica? ¿Qué podemos decir respecto a las expresiones des
Respecto a la corteza prefrontal, es sabido el rol pri medidas de los adolescentes en reacción a observaciones
mordial que cumple en la ejecución de funciones ejecu o comentarios de los adultos? La lectura del mundo ex-
tivas. Entre ellas puede citarse a la memoria de corto terior que ellos hacen, fundamentalmente en lo referido
plazo o del trabajo, la capacidad de planificación, la al contacto emocional y los vínculos sociales, parecería
atención, el control inhibitorio y la toma de decisio estar sometida a códigos de interpretación diferentes. La
nes (21). Estas funciones son mediatizadas a través de comunicación no verbal resulta de particular importan-
una intensa red que vincula diferentes regiones cortica cia en la articulación de los vínculos sociales humanos.
les y subcorticales. De su adecuado funcionamiento de Las expresiones faciales son un componente primordial
pende, en gran medida, el cómo operar en la toma de de dicha comunicación. La respuesta frente a cierto tipo
decisiones cotidianas aplicando lo que denominamos de expresiones faciales procesada primordialmente por
“adecuada capacidad de juicio”. El funcionamiento un centro primario de respuesta emocional como es la
anormal o el desarrollo incompleto de la corteza pre amígdala, en lugar de por un centro de procesamiento
frontal lesionarían la habilidad para monitorear e inhi racional como es la corteza frontal, explicarían algunas
bir conductas, tomar decisiones adecuadas y además, de estas reacciones de adolescentes, más impulsivas y
llevaría a iniciar conductas inapropiadas e impulsivas desinhibidas, motivadas por la confusión que se produce
(34). Lesiones de la corteza prefrontal ínfero medial ante la imposibilidad de leer adecuadamente la comuni-
han sido vinculadas a dificultades para anticipar men cación gestual.

Creo que sería pertinente incluir en nuestras conside un mensaje de dolor, la prueba de esa condena eterna, de ese
raciones algunos otros aspectos del desarrollo cerebral infierno líquido que padecían. Inútilmente quería probarme
adolescente al momento de diseñar dispositivos sociales que mi propia sensibilidad proyectaba en los axolotl una con-
y educativos. Por ejemplo, ¿qué lugar existe hoy en ellos ciencia inexistente” (11).
para la “toma de riesgos”, entendiendo a éstos como par-
te de un proceso estructurante? ¿Qué tipo de riesgos de- El axolotl, protagonista de un fantástico cuento de
berían ser aceptados y cuáles, incluso, ser promovidos? Julio Cortazar, es un verdadero ejemplo de neotenia
¿En qué tipo de contextos y con qué acuerdos y límites? vivien te. Este animal anfibio que puede verse en los
¿Qué experiencias educativas deberían incluir el “ries- acuarios re tiene características de inmadurez durante
go” como motivador y garante del aprendizaje? ¿Podría toda la vida. Nunca accede a lo que sería una morfología
postularse que una mayor tolerancia al riesgo socializa- adulta. Permanece en un estadio de “inmadurez” perma-
do, compartido, guiado y con fines establecidos pudiera nente, de un desarrollo por siempre interrumpido, pero
reducir la alta morbilidad y mortalidad adolescente por que potencialmente podría producirse.
causas violentas? Ha sido postulado que nuestra especie podría ha-
¿En otro orden de cosas, es posible integrar todos es ber desarrollado, durante su evolución, un proceso de
tos descubrimientos al diseño de las políticas, metodo neotenización, es decir, la retención de caracteres ju-
logía de enseñanza y aprendizaje para adolescentes? veniles en períodos avanzados de la vida. Este proce-
¿Podría proponerse, por ejemplo, al menos de manera so le habría brindado ventajas en términos evolutivos,
experimental, un ciclo lectivo con horarios más acordes fundamentalmente en lo que se refiere al proceso ma-
al ritmo circadiano de esta etapa de la vida? durativo cerebral. La extensión del período de neuro-
A la luz de los descubrimientos que se vienen realizan plasticidad cerebral humana a etapas posteriores a las
do, resulta absolutamente necesario para los profesiona que muestran otras especies cercanas podría considerar-
les de la salud mental poder integrar estos conocimien- se entonces como un rasgo neoténico característico de
tos al valorar signos y síntomas emergentes durante la nuestra especie (22).
infancia y la adolescencia, formular diagnósticos y esta- La adolescencia también es considerada un período
blecer intervenciones terapéuticas. En este campo, tam- distintivo, exclusivo de la especie humana. Como ha
bién se abren nuevos interrogantes. Por ejemplo, cabe sido mencionado, la adolescencia se ha incrementado
preguntarse acerca de si se debe tratar algunos signos y en su extensión durante los últimos años. No es posible
síntomas, cuando se hace con la justificación de que, de saber si esta tendencia continuará en el futuro ya que
no hacerlo, éstos continuarán y/o se agravarán en la vida tampoco son muy claros todos los factores causales. Sin
adulta sin evidencia suficiente para afirmarlo y, frente a embargo, podemos permitirnos algunas especulaciones
la posibilidad de que algunos pudieran ser transitorios, jugando con nuestra imaginación. Estas especulaciones
eventos propios del desarrollo, que no habrán de deri- probablemente sean más apropiadas para una revista de
var en un trastorno del adulto. La poda sináptica debe- ciencia ficción que para una de psiquiatría. Me refiero a
ría ser reconsiderada a la hora de pensar en la patogenia imaginar las consecuencias que produciría la hipotética
de ciertos trastornos mentales infantojuveniles. Ha sido profundización de la extensión de la etapa adolescente
postulado un rol en la patogenia de algunos casos de es- en el futuro. La hipótesis incluiría que los procesos y
quizofrenia que podrán producirse por una exageración eventos del desarrollo cerebral descriptos en el artículo
de este fenómeno (15, 44). ¿Podría a su vez tener un ca- también habrían de prolongarse. ¿Qué ventajas y des
rácter corrector que explicaría la reducción, posterior a ventajas ofrecería un cerebro con mayor capacidad neu
la adolescencia, en algunos pacientes, de los signos de roplástica que el que muestra en la actualidad? ¿Qué
inquietud propios del TDAH y de los tics en el Tourette? consecuencias habría de traer un proceso de mieliniza
ción de la corteza prefrontal más prolongado aún que el
El axolotl y la adolescencia como una caracterís- de la actualidad? ¿Seríamos evolutivamente viables de
tica distintiva de la especie humana profundizarse y prolongarse los fenómenos de retrac
ción característicos de la poda sináptica, habida cuenta
“Empecé viendo en los axolotl una metamorfosis que no de la asociación postulada con la iniciación de los sín
conseguía anular una misteriosa humanidad. Los imaginé tomas esquizofrénicos para un evento como éste? ¿Có
conscientes, esclavos de su cuerpo, infinitamente condenados mo sería esa sociedad humana con cerebros eternamen
a un silencio abisal, a una reflexión desesperada. Su mirada te adolescentes? ¿Podrá establecer mecanismos sociales
ciega, el diminuto disco de oro inexpresivo y sin embargo te- adecuados de regulación frente a las insuficiencias que
rriblemente lúcido, me penetraba como un mensaje: “sálva habrían de evidenciarse por la inmadurez prolongada
nos, sálvanos”. (…) No eran seres humanos, pero en ningún de la corteza prefrontal? ¿De qué tipo? ¿Estará esta so
animal había encontrado una relación tan profunda conmi ciedad habitada por individuos creativos, impulsados
go. Los axolotl eran testigos de algo y, a veces, como horribles por lo novedoso y dispuestos a asumir riesgos tendien
jueces. Me sentía innoble frente a ellos; había una pureza tan tes a posibilitar cambios y transformaciones, o serán su
espantosa en esos ojos transparentes. Eran larvas, pe ro larva jetos sumergidos en la anomia de una vida anhedónica,
quiere decir máscara y también fantasma. (…) No era posible vacía y sin futuro “prueba de esa condena eterna, de ese
que una expresión tan terrible, que alcanzaba a vencer la infierno líquido” que habrían de padecer, como la de
inexpresividad forzada de sus rostros de piedra, no portara los axolotls? n

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117
Antidepresivos y suicidalidad:
primum non nocere
Patricio Alba1, Daniela Dominguez1,2, Andrés Schteingart1
1. Médico especialista en Psiquiatría, Médico de planta del Hospital de emergencias psiquiátricas Torcuato de Alvear.
2. Médica especialista en Psiquiatría de la Unidad de Letrados Art. 22 Ley 26657.
Autor correspondiente: Patricio Alba, E-Mail: [email protected]
Resumen
A partir de 2003 las agencias internacionales reguladoras de medicamentos alertaron sobre el riesgo de utilización de antidepresivos
en niños y adolescentes. Estas advertencias se basaron en reportes de ensayos clínicos en los cuales se observó un aumento de la
“suicidalidad” con estos fármacos. En 2007 se extendió la advertencia a los adultos jóvenes. Dichas advertencias han sido motivo
de controversia debido a la extensa utilización de los antidepresivos. Se realizaron numerosos estudios para investigar dicho fenó-
meno, encontrándose varias dificultades: 1) la falta de consistencia del término “suicidalidad”; 2) la complejidad en el diagnóstico
diferencial de la depresión infanto-juvenil, grupo etario que presenta una elevada tasa de bipolaridad; 3) la diferenciación entre el
“síndrome de activación” y la inducción de estados mixtos por parte de los antidepresivos, ambos cuadros con alto riesgo suicida;
4) las dificultades metodológicas para evaluar el riesgo suicida. Conclusiones: en el tratamiento con antidepresivos existen reportes
de un aumento de los intentos de suicidio (sobre todo al inicio del tratamiento). No existe evidencia de un aumento de las tasas
de suicidio consumado. Es fundamental realizar un diagnóstico preciso y controles frecuentes de los pacientes depresivos, reciban
o no tratamiento farmacológico.
Palabras clave: Suicidalidad - Antidepresivos - Advertencia - ISRS - Trastorno bipolar infanto-juvenil - Episodios mixtos.
ANTIDEPRESSANTS AND SUICIDALITY: PRIMUM NON NOCERE
Abstract
Since 2003, international health regulatory agencies warned about the use of antidepressants in children and adolescents. These
warnings were based upon reports from clinical trials in which there was an increased risk of “suicidality” with these drugs. In
2007, this warning was extended to young adults. Given the widespread use of antidepressants, these warnings have been very
controversial. Numerous clinical trials have been made to investigate this subject, finding some difficulties: 1) the lack of consisten-
cy of the term “suicidality”, 2) the complexity of the differential diagnoses of children depression, given the high rates of bipolarity
in this population, 3) the difference between “activation syndrome” and mixed states induced by antidepressants, both with high
suicide risk, 4) the methodological difficulties to evaluate suicide. Conclusions: In treatment with antidepressants there are some
reports about an increment in suicide attempts (most at the initial phase of treatment). There is no evidence of an increase of
completed suicide rates. It is of utmost importance to make a proper diagnose and a close follow up of depressed patients even if
they do not receive pharmacological treatment.
Key words: Suicidality - Antidepressants - Warning - SSRIs - Bipolar disorder in children and adolescents - Mixed states.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2008, XIX (82): 357-63. Se reproduce aquí su versión original

118 Alba, P.; Dominguez, D.; Schteingart, A.
Introducción sobre el riesgo de la utilización de AD (34, 50). En la Ar-

gentina, la Administración Nacional de Medicamentos,
El debate sobre la asociación entre antidepresivos Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) decidió prohi-
(AD) y suicidio lleva varios años de estudio y mucho se bir la indicación de inhibidores selectivos de la recapta-
ha escrito al respecto. No obstante, aún no existe una ción de serotonina (ISRS) y venlafaxina a menores de 18
opinión consensuada y continúa siendo un tema muy años, retractándose luego. Actualmente rige la Disposi-
debatido. En el presente artículo intentaremos revisar ción No 7908/04, mediante la cual se contraindica el uso
algunos de los puntos más conflictivos: las dificultades de paroxetina en menores de 18 años, y se mantiene una
que encierra el término “suicidalidad”1, los aspectos re- advertencia para el resto de los AD (1).
lacionados con la clínica (haciendo hincapié en lo nece- El tema cobró rápidamente repercusión en la opi-
sario de un diagnóstico preciso) y los dilemas metodoló- nión pública y aparecieron diferentes posiciones: de
gicos que acarrea el estudio de este tema. El objetivo será asociaciones científicas, de familiares y de expertos, con
intentar resumir algunas de las cuestiones más relevan- encuentros y desencuentros dentro de la especialidad.
tes planteadas hasta la fecha. En un intento por mitigar el impacto negativo de la ad-
vertencia, la Asociación Americana de Psiquiatría (Ame-
Una breve pero intensa historia rican Psychiatric Association -APA-) expresó su desacuerdo
diciendo: “la mayor amenaza para el bienestar de un
En junio de 2003 comenzó una de las mayores con- niño deprimido es el no recibir tratamiento alguno” (8).
troversias psiquiátricas de los últimos tiempos cuando la Los familiares de pacientes denunciaron que sus hijos
Agencia Británica Reguladora de Medicamentos y Pro- habían sido “víctimas” del tratamiento con AD y fueron
ductos para el Cuidado de la Salud (Medicines and Health- convocados para tener voz en el asunto (32). Otras opi-
care Products Regulatory Agency -MHRA-) prohibió el uso de niones se centraron en cuestiones clínicas, destacando la
paroxetina en niños y adolescentes menores de 18 años. importancia de un adecuado diagnóstico de la depresión
Esta determinación, realizada en base a una revisión de en niños y adolescentes. En esta línea, Akiskal manifestó
datos no publicados, se tomó luego de haber encontrado que el aumento en la “suicidalidad” se daría en aquellos
que la paroxetina se asociaba con un incremento en la pacientes incluidos dentro del espectro bipolar que no
frecuencia de autoagresiones y comportamientos suici fueron diagnosticados adecuadamente (3). A este tema
das. Una semana después, la Administración de Drogas nos referiremos más adelante.
y Alimentos de Estados Unidos (Food and Drug Admi- En los últimos años, y a la luz de nuevas investigacio-
nistration -FDA-), recomendó que dicha droga no fuera nes, las “víctimas” de los AD serían también los adultos
utilizada en el tratamiento de la depresión pediátrica y jóvenes de entre 18 y 24 años. Es así como en mayo de
algunos estados norteamericanos prohibieron su utiliza- 2007 se extendieron las advertencias a este grupo etario
ción en niños. En julio de 2003 la FDA reunió informa- (55).
ción de 24 estudios clínicos patrocinados por diferentes
compañías farmacéuticas (con 4400 pacientes, niños y Acerca del término “suicidalidad”
adolescentes). Dos meses después, la MHRA amplió la ad-
vertencia a venlafaxina y luego la FDA incluyó también Al ser el suicidio un evento tan poco frecuente
al citalopram, la fluvoxamina, la mirtazapina, la nefazo- (15,5/100.000 personas al año) (44), se requerirían
dona y la sertralina. En este proceso de advertencias en muestras muy grandes si se quisiera evaluar el suicidio
escalada, en diciembre de 2003, la MHRA sugirió no uti- como resultado final (25). Por este motivo se comenzó
lizar AD, excepto fluoxetina, en menores de 18 años con a utilizar en forma sustituta el término “suicidalidad” el
diagnóstico de trastorno depresivo mayor (23), debido a cual, se supuso, opera como una variable más accesible
que ésta era la única droga con eficacia demostrada en el para la detección de suicidios consumados. Pero la utili-
tratamiento de este trastorno; el uso del resto de los AD zación de sustitutos es controvertida cuando se intenta
se basaba en indicaciones no aprobadas u off-label2 (34). evaluar un evento infrecuente, dado que se incurre en el
Tras analizar los 24 estudios, la FDA determinó que error de contar con muchos falsos positivos. Por ejem-
existía un aumento de la ideación y las conductas suici- plo, al utilizar el término “suicidalidad” como sustituto
das en los primeros meses de utilización de dichos fár- o predictor de suicidio se incluyen pacientes con idea-
macos (con un riesgo del 4% en el grupo activo versus el ción suicida (hecho muy frecuente) que probablemente
2% en el grupo placebo), sin haberse constatado ningún nunca cometan suicidio (hecho muy infrecuente).
suicidio consumado (54, 57). Finalmente, en octubre Parte del conflicto de la relación entre AD y suicidio
de 2004, la FDA ordenó a los fabricantes agregar en el radica, entonces, en la falta de consistencia del término
prospecto de los AD una advertencia insertada en un re- “suicidalidad” ya que dependiendo de quién lo utilice,
cuadro negro (56) -black box-3 (la más severa de las adver- varía su significado, incluyéndose dentro del mismo des-
tencias) (52). A su vez, las organizaciones reguladoras de de las conductas y los intentos de suicidio hasta las au-
drogas y alimentos de otros países advirtieron también toagresiones y los “gestos suicidas”.
1- Traducimos el término suicidality como suicidalidad, al no existir un vocablo en español equivalente. Ver explicaciones luego en el texto.
2- Una prescripción off-label se define como la utilización de drogas aprobadas o con licencia, pero que son prescriptas fuera de los términos de uso
para el que fueron aprobadas.
3- Esta advertencia aparece en el prospecto de una droga con la función de alertar acerca de efectos adversos serios o que puedan atentar contra la
vida de una persona.

Antidepresivos y suicidalidad: primum non nocere 119
Tabla 1. Definiciones de la clasificación de efectos adversos suicidas de la Universidad de Columbia (modificado de 43).
Suicidio consumado Conducta autoagresiva con resultados letales, asociada con la intención de morir.
Conducta potencialmente autoagresiva, asociada con la intención de morir. La intención puede ser
Intento de suicidio
explícita o inferida por la conducta o las circunstancias. Puede o no haber lesiones físicas.
El individuo realiza acciones para injuriarse pero se detiene por sí solo o es detenido por otros, antes de
Conducta suicida inminente
que pueda lastimarse.
Pensamientos pasivos de desear estar muerto, o pensamientos activos de cometer suicidio, sin llegar a
Ideación suicida
tener conductas preparatorias.
Conductas autoagresivas, sin intención de

La conducta se realiza con la intención de liberar estrés, o de modificar algo en el otro o el entorno.
morir
No existen evidencias de conductas suicidas, ni ningún otro tipo de autoagresión. El evento es, por
Otros, sin autoagresión deliberada
ejemplo, de carácter accidental, o caracterizado únicamente por síntomas psiquiátricos o conductuales.
Conductas autoagresivas, intención de morir

Conductas autoagresivas donde la intención de morir es desconocida y no puede inferirse.
desconocida
Falta información para determinar si el evento tenía intención o ideación suicida. Se puede sospechar
Falta información
“suicidalidad”, pero no se pueden descartar hechos accidentales o parte de un síntoma psiquiátrico.
Eventos suicidas Eventos no suicidas Eventos indeterminados, potencialmente suicidas
Dado que era poco claro qué se entendía como “com- terá suicidio. Aún menor es la confiabilidad de la idea-
portamiento suicida” la FDA, para unificar criterios, con- ción suicida como predictor del suicidio consumado.
vocó a un grupo de expertos en suicidio de la Universidad Por lo tanto, el término “suicidalidad” debería ex-
de Columbia con el fin de analizar los diferentes reportes cluir al suicidio consumado, dado que no está demostra-
de efectos adversos y clasificarlos de acuerdo con el ries- do que exista una progresión directa entre las conductas
go suicida (43). Basándose en esta clasificación, la FDA y/o la ideación suicida y el suicidio. Klein (32), en su ar-
decidió considerar como “suicidalidad” los intentos de tículo, concluye que es poca la evidencia existente para
suicidio, las conductas suicidas y la ideación suicida (in- afirmar que la medicación es la causante de conductas
cluyendo dentro de ésta las ideas de muerte) (ver Tabla 1). de riesgo. A su vez, que estas conductas tengan inten-
Algunos autores critican la metodología utilizada ción suicida es dudoso y que sean predictoras de suicidio
por la FDA para su primera advertencia. Como diji- consumado es bastante poco probable ya que, metodo-
mos anteriormente, se basó en el análisis retrospectivo lógicamente, para alcanzar valor estadístico se agrupa-
de informes de efectos adversos de 24 ensayos clínicos ron distintos tipos de ensayos y variables cuestionables
realizados por diversas empresas farmacéuticas, según y con escaso valor predictivo.
la clasific ción realizada por el grupo de Columbia. La
recolección de información no se realizó con un proce- El problema podría no ser de los AD sino de los
dimiento estandarizado y se incluyeron pacientes con diagnósticos
otros diagnósticos psiquiátricos además del de “episo-
dio depresivo mayor”. Dado que los intentos suicidas Los AD, más allá de su nombre, han tenido múltiples
constatados eran escasos y que resultaba difícil analizar indicaciones a lo largo de la historia, siendo utilizados
retrospectivamente la intención de morir, fue necesario para diferentes trastornos psiquiátricos: trastorno depre-
basarse en inferencias. Asimismo resultaba problemático sivo mayor, trastornos de ansiedad, trastornos de la con-
diferenciar actos impulsivos, actitudes “manipuladoras” ducta alimentaria, trastorno por déficit de atención con
y reacciones de ira de la verdadera intención de muerte. hiperactividad (TDAH), trastornos de la personalidad y
A su vez, aun si los ISRS aumentaran las conductas abuso de sustancias, entre otros (30).
o la ideación suicida, no hay forma de saber qué pro- Se sabe, además, que puede haber síntomas depre-
porción de estos pacientes cometerá finalmente suicidio. sivos durante la fase prodrómica (47) y de estado de la
Según los cálculos, en EE.UU., de los niños y adoles- esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno psicó-
centes con intentos de suicidio previo (factor de riesgo tico no especificado (9). A su vez, un episodio depresivo
más importante para suicidio consumado) el 0,232% mayor puede ser unipolar o bipolar y presentarse en el
cometerá suicidio versus el 0,008% que se observa en contexto de un trastorno de la personalidad, existiendo
pacientes sin intentos previos. Es decir, el suicidio es 30 controversias sobre la utilización de los AD en este últi-
veces más frecuente en pacientes con intentos previos mo, como también en el trastorno bipolar (TBP) (5, 6,
pero, pese a esto, el 99,77% de estos pacientes NO come- 11, 12, 21, 33, 39, 41, 49).

Muchos autores aceptan que los pacientes se torna Tabla 2. Algunos criterios a tener en cuenta para el diagnóstico
rían suicidas mientras toman AD debido a un estado de de trastorno bipolar (TBP) infanto-juvenil (modificado de 14, 25
activación o a una acatisia (28), algo ya descrito desde y 37)
hace casi un siglo por Kraepelin (el “incremento de la
energía antes de mejoramiento del humor”). Pero sólo Antecedentes familiares de TBP
recientemente ha sido descrito como “síndrome de acti-
Abuso de sustancias en ambos padres
vación” (3). Este ocurre principalmente al inicio del tra-
Irritabilidad
tamiento (16) y consistiría en la aparición de ansiedad,
agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, Ciclado rápido
hostilidad, agresividad, impulsividad y acatisia. Oscilación pronunciada del humor y la energía
Algunos autores, como Benazzi o Akiskal, se han in- Estados mixtos (pueden cursar con conductas autoagresivas)
teresado en la controversia entre los AD y la FDA por- Explosividad
que se relaciona con el tema que ellos investigan desde
Baja presencia de manía pura
hace años: la presencia de episodios depresivos mixtos
Elevada comorbilidad con otros trastornos (TDAH, abuso de
(depresión con la aparición de al menos tres síntomas
sustancias, trastornos de ansiedad)
de hipomanía intercurrentes) (11), que ellos incluyen
dentro del espectro bipolar y que serían predictores de Inquietud motora
“suicidalidad” (4). Se ha visto que la ideación suicida se Depresión severa
asocia más frecuentemente con los estados mixtos (por Fallas en la atención
la presencia de taquipsiquia y agitación psicomotora) y Alteraciones de conducta
que éstos serían la vía que lleva a la conducta suicida
Berrinches
(2). Habría, entonces, un pequeño número de pacien
tes deprimidos que empeorarían (“se activarían”) con
Ref.: TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
los AD, siendo un grupo particularmente vulnerable la
población joven (niños y adolescentes).
Estudiando los estudios. Estudios observaciona-
La confusa depresión infanto-juvenil les, ecológicos y meta-análisis
La depresión infanto-juvenil presenta algunas ca- Como ya se mencionó, se realizaron diversos estu-
racterísticas especiales (13). El DSM-IV-TR hace especial dios y revisiones acerca del efecto de los AD sobre el
hincapié en el estado de ánimo irritable (9). La tristeza riesgo suicida, siendo los más relevantes tres tipos de
puede o no estar presente, pero cuando lo está puede ensayos: observacionales, meta-análisis sobre estudios
quedar enmascarada por otras manifestaciones sinto- randomizados y controlados, y estudios ecológicos.
máticas más llamativas (59). Akiskal, ya en el año 1995, Hall y Lucke (26) exponen las fortalezas y las limi-
se cuestionaba acerca del comportamiento “pre-bipo- taciones de estos distintos tipos de estudios. Los obser-
lar” de las depresiones juveniles (7), reconociendo que vacionales estudian a una población más grande y la
alrededor del 60% de los niños y adolescentes con TBP evaluación del riesgo se realiza analizando el uso de AD
no es bien diagnosticado. Algunos autores sugieren acen la práctica asistencial habitual. Como limitación se
tualmente cifras similares y plantean que los trastornos encuentra que los ISRS, por su seguridad, se indican a
depresivos mayores diagnosticados en estos pacientes los pacientes de mayor riesgo, lo que implica un factor
podrían tratarse, en realidad, de depresiones mixtas en de confusión y, además, en estos estudios se presentan
un TBP (18). Aunque se han postulado diversos predic- muy pocos suicidios como para poder inferir el efecto
tores de TBP en los niños, no hay una forma certera de de los AD sobre este evento. Los meta-análisis cuentan
saber si la depresión de inicio temprano evolucionará con la ventaja de aumentar el número en estudio y, por
a un TBP (24). Algunos de estos criterios se resumen en lo tanto, logran mayor poder estadístico pero, por otro
la Tabla 2. lado, los períodos de estudio de los trabajos que se inclu
Por lo anteriormente expuesto, se puede observar yen en estos análisis suelen ser cortos y los pacientes de
que la presencia de depresión en la infancia y en la alto riesgo suelen ser excluidos, limitando la capacidad
adolescencia implica realizar una evaluación meticulo- de evaluar la variabilidad en el riego suicida. Finalmen-
sa. Los psiquiatras deberían poder identificar a los pa- te, los estudios ecológicos permiten evaluar los efectos
cientes vulnerables para evitar actuar iatrogénicamente de un pequeño riesgo en una gran población expuesta,
(46) ya que, si no se hace un diagnóstico preciso, se pero están limitados en la capacidad para controlar otros
corre el riesgo de medicar con AD una depresión bipo- factores de riesgo de suicidio.
lar, con el consecuente aumento del ciclado y la posibi- Entre los estudios observacionales, dos estudios (29,
lidad de viraje a la manía o a un episodio mixto y, por 31) sugieren que existe un riesgo más elevado de con-
ende, aumentar el riesgo suicida. Si se decide utilizar ductas suicidas en el primer mes de tratamiento, espe-
AD sería prudente asociarlos siempre a un estabilizador cialmente entre los días 1o y 9o a partir del inicio. Sin
del humor. embargo, uno de estos trabajos concluyó que el riesgo
absoluto es muy bajo y que podría tratarse de una res-
puesta idiosincrática (por ejemplo, síndrome de activa-

ción o una acatisia). Tiihonen y cols. (51) encontraron, la vida y discapacitante (19), mencionando que el be-
en pacientes bajo tratamiento antidepresivo, un aumen- neficio del uso de AD parecería ser mucho mayor que el
to del riesgo de intentos suicidas, pero una disminución riesgo suicida.
de la tasa de suicidios consumados. Los estudios ecológicos han investigado la asociación
Otro estudio (40) comparó el riesgo de autoagresión de suicidio con el uso de ISRS, buscando si hay algún
y suicidio entre pacientes bajo tratamiento con ISRS y vínculo entre la disminución de la tasa de suicidios y el
con AD tricíclicos y no encontró diferencias, sólo una aumento de la prescripción de estos fármacos. Gibbons
débil evidencia de un riesgo aumentado de autoagresión y cols. (22) evaluaron las tasas de prescripción de ISRS en
en pacientes menores de 18 años, sin registro de suicidios Estados Unidos y Holanda del 2003 al 2005 en pacientes
en este grupo etario. Rhame y cols. (45) no encontraron menores de 19 años, junto con las tasas de suicidio en
diferencias en pacientes con o sin tratamiento antidepre- niños y adolescentes, intentando ver su asociación. Las
sivo en una población de pacientes mayores de 65 años. tasas de suicidio en niños y adolescentes en ambos paí
En un trabajo reciente, Olfson y Markus (42) estudiaron ses mostraron un sustancial descenso entre 1998 y 2003,
los primeros tres meses de tratamiento antidepresivo mientras que las tasas de prescripción de ISRS aumenta-
comparando diferentes grupos etarios y encontraron ma- ban. Luego de que fueran publicadas las advertencias de
yor riesgo en pacientes menores de 18 años, pero no en los entes reguladores, la prescripción de ISRS disminuyó
adultos. Estos estudios observacionales muestran que po- cerca de un 22% en ambos países. En Holanda y Estados
dría haber un riesgo aumentado de conductas suicidas al Unidos, la tasa de suicidio en niños y adolescentes au-
inicio del tratamiento antidepresivo, sin mostrar diferen- mentó un 49% y un 14%, respectivamente, entre 2003 y
cias entre los ISRS y otros AD, pero con una proporción 2005, mostrando una significativa relación inversa con la
ínfima de muerte por suicidio. Como marcan Didham prescripción de ISRS. En cambio, en el Reino Unido (58)
y cols. (17), la limitación de estos estudios se encuentra no se encontró modificación de la tasa de suicidios en
en determinar la asociación entre un tratamiento y un adolescentes luego de la disminución en la prescripción
resultado, en este caso la “suicidalidad”, cuando éste está de ISRS. Libby y cols. (36) estudiaron una cohorte pediá-
estrechamente asociado con la patología que se quiere trica evaluando los diagnósticos nuevos de depresión an-
tratar. Es decir, factores como edad, sexo, gravedad de la tes y después de la advertencia de la FDA. Los resultados
depresión e ideación de muerte parecerían ser factores mostraron que las tasas de diagnóstico de depresión pe-
más fuertemente ligados al riesgo suicida y que, cuanto diátrica decrecieron significativamente luego de la adver-
mayor es éste, mayor es la tendencia a prescribir ISRS, tencia. Esta reducción en la cantidad de diagnósticos fue
especialmente por su seguridad en sobredosis. mayor entre pediatras y médicos generalistas. Se produjo,
Se realizaron diversos meta-análisis de estudios ran- además, una disminución en la tasa de prescripción de
domizados y controlados, intentando dar un mayor po- ISRS en los pacientes que recibían diagnóstico de depre-
der estadístico a los resultados. Una limitación es que sión. Uno de los estudios ecológicos más grandes hasta
los estudios incluidos en los meta-análisis no fueron di- la fecha es el de Ludwig y Marcotte (38), que analizaron
señados específicamente para la detección de “suicidali- datos de Estados Unidos, Canadá, Australia y 24 países
dad”, por lo que no tendrían uniformidad en cuanto a la europeos, recogidos en un período de casi 20 años para
aparición de este evento. Dos meta-análisis (20, 25) que la mayoría de los países (1980-2000). El análisis realizado
analizaron 702 y 477 estudios respectivamente, encon sugiere que las tasas de suicidio cayeron más rápido en
traron una asociación entre el uso de ISRS y el riesgo de aquellos países que experimentaron un mayor y más rá-
autoagresión o de intento suicida, pero no un aumento pido crecimiento en las tasas de venta de ISRS, llegando a
en las tasas de suicidio. Como fuera mencionado ante- la conclusión de que el incremento de ventas de un com-
riormente, Gunnell y cols. (25) remarcan que, dada la primido de ISRS per capita se asocia con la disminución
baja incidencia del suicidio, deberían ingresarse cerca de de un 2,5% en las tasas de suicidio.
dos millones de personas a un estudio de ISRS versus pla-
cebo para detectar un aumento del riesgo clínicamente Conclusiones
significativo. En un meta-análisis encargado por la FDA
concluyen que existe un riesgo elevado de “suicidali- Como hemos podido ver a lo largo del artículo, exis-
dad” en menores de 25 años con la toma de AD, un efec- ten muchos puntos que no quedan claros. En principio,
to neutro o posiblemente protector en la población ubi- el término “suicidalidad” ha sido utilizado en forma de-
cada entre 25 y 64 años, y una reducción del riesgo en masiado amplia. De este modo, se ha llegado a pensar
mayores de 65 años (53). Beasley y cols. (10) realizaron que estos fármacos aumentan la tasa de suicidios con-
un meta-análisis de estudios de fluoxetina contra pla- sumados, cuando no existe evidencia de que así sea. El
cebo, mostrando en el tratamiento con fluoxetina una aumento de la ideación o de las conductas suicidas no
mayor y más rápida disminución de la ideación suicida. implica, necesariamente, una progresión directa hacia el
En tres meta-análisis en población pediátrica y adoles- suicidio, de hecho, es muy escaso el porcentaje de pacien-
cente (15, 19, 27) se encontró un pequeño aumento del tes que lo cometen. Esto no excluye que haya algunos
riesgo suicida con el uso de ISRS, sin registrarse suicidios pacientes en los que estos fármacos generen un aumen-
en ningún trabajo. En la opinión de los autores, estos to de las conductas suicidas (autoagresiones, intentos de
resultados deben tomarse dentro del contexto del ma- suicidio). Es posible que estos casos se deban a depresio-
nejo de un trastorno potencialmente amenazante para nes bipolares o episodios mixtos no diagnosticados.

Otro problema con el que nos enfrentamos es el he- nes, defendió su postura alegando que, dado que no se
cho de que el resultado a evaluar (ideación suicida, au- puede descartar el aumento del riesgo suicida y siendo
toagresiones o suicidio) se asocia, a su vez, con la indica- tan amplio el uso de AD, por más pequeño que sea este
ción de tratamiento. Es decir, que el empeoramiento de aumento, no debe ser ignorado. Dijo que la advertencia
los síntomas depresivos se superponga temporalmente no desaconseja el uso de AD (de hecho, advierte sobre el
con el inicio del tratamiento antidepresivo no implica, riesgo de la depresión no tratada) sino que promueve un
necesariamente, una relación de “causalidad” directa, monitoreo cercano (de una o dos veces por semana) de
sino que esto podría deberse al curso evolutivo de la los pacientes que comienzan un tratamiento con AD. No
propia enfermedad. obstante, no existe evidencia de que esto ocurra: las ta-
A nivel metodológico, al ser el suicidio consumado sas de seguimiento de los pacientes en tratamiento con
un efecto adverso tan infrecuente, resulta problemático AD en los EE. UU. no se han modificado en los últimos
evaluar el aumento de suicidios, dado que para realizar cinco años. Tan sólo 1/5 de los pacientes que comienzan
estudios experimentales serían necesarias muestras de- un tratamiento con AD concurre a tres visitas al médico
masiado grandes. Es así como la advertencia de la FDA en un período de tres meses (48).
se basó en el análisis de ensayos clínicos diseñados para Resumiendo: no existe evidencia concluyente que
evaluar eficacia de los AD, en lugar de basarse en estu indique que la utilización de AD aumenta el riesgo de
dios prospectivos, estandarizados y contra placebo con suicidio consumado. Hablar de los AD como sustancias
el fin de evaluar “suicidalidad”. Estos estudios pueden, nocivas y demonizadas es una falacia científica. Los mis-
a su vez, ser cuestionados éticamente, ya que es contro- mos, como cualquier herramienta empleada por el ser
vertido indicar placebo a un paciente con una depresión humano, pueden ser bien o mal utilizados. Siguiendo
amenazante para la vida (46). el principio hipocrático de primum non nocere (primero
Andrew C. León (35), uno de los seis votantes a fa- no dañar) es esencial a la hora de prescribirlos, primero,
vor de extender la advertencia de la FDA a adultos jóve- realizar un diagnóstico preciso. n
1. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y from placebo-controlled trials. J Clin Psychopharmacol 2007;
Tecnología Médica (ANMAT). Se disponen omodificaciones en 27 (6): 682-686.
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124
Apuntes para un análisis epistemológico

de algunos problemas de
la psiquiatría contemporánea*
Santiago A. Levín1
1. Médico psiquiatra, UBA. Doctor, Facultad de Medicina, UBA. Docente Autorizado, Depto. de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de
Medicina, UBA. Presidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).
Resumen
El artículo consta de dos partes. En la primera se hace una presentación general de la epistemología y sus principales corrientes.
En la segunda, se propone un análisis de algunos problemas de la psiquiatría contemporánea desde el punto de vista de la episte-
mología.
Palabras clave: Epistemología - Psiquiatría.
NOTES REGARDING THE EPISTEMOLOGICAL ANALYSIS OF SOME PROBLEMS IN CONTEMPORARY PSYCHIATRY
Abstract
The paper has two parts. The first part offers a general presentation of Epistemology and its main currents. The second part explores
an analysis of some problems in contemporary psychatry from an epistemological viewpoint.
Key words: Epistemology - Psychiatry.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2010, XXI (91): 263-273. Se reproduce aquí su versión original
* En 1998 –hace 12 años– aparece en el No 14 de la revista Clepios un artículo de Norberto Conti llamado “¿Qué es la ciencia hoy? Una aproximación
a la epistemología contemporánea” (4), que en nuestro medio fue un trabajo pionero en el proyecto de introducir la perspectiva epistemológica en la
reflexión cotidiana del psiquiatra. El trabajo que aquí se ofrece está escrito con idéntico propósito y pretende ser una continuación de aquel.

Apuntes para un análisis epistemológico de algunos problemas de la psiquiatría contemporánea 125
PRIMERA PARTE: EPISTEMOLOGÍA ne el de la reflexión –esta idea es de Lía Ricón–. Y allí sí,
bienvenida la incertidumbre, madre de las nuevas ideas.
Introducción general En épocas de crisis de paradigma científico en salud
mental (32, 33) –para decirlo más claro: de crisis de y en el
La mención del vocablo epistemología suele provocar conocimiento–, la búsqueda de los fundamentos se hace
fastidio en el psiquiatra contemporáneo, quien supo más necesaria que nunca. Trabajamos junto a seres hu-
ne –y en general está en lo cierto– la proximidad de un manos que sufren, y todos los días nos volvemos a pre-
tipo de reflexión crítica que interroga y desequilibra más guntar qué es ser humano, cómo somos, reaccionamos,
de una certidumbre. Existe una suerte de deseo-de-no-ser- enfermamos. Cómo conocemos, aprendemos, memori-
molestado-con-complicaciones-innecesarias, típico de nues- zamos, olvidamos. Qué quiere decir mi paciente cuando
tra época, tozudez de la que todos los psiquiatras debe- dice lo que está diciendo. Qué son el amor, la tristeza, la
mos hacernos cargo1. El estilo arrogante y cierta pedante- felicidad, la libertad, la identidad. Por qué la muerte.
ría de algunos escritos epistemológicos no hacen más que Y eso, dejemos de lado los pudores, es filosofía. Y den-
reforzar esta resistencia, cerrándose así el círculo vicioso. tro de ella, la reflexión acerca de los fundamentos del
Es necesario superar este lamentable malentendido, conocimiento científico –que determina parte de nuestra
que nos cierra las puertas a la discusión sobre el cono labor como psiquiatras– es la epistemología, o filosofía
cimiento, sobre sus posibilidades e imposibilidades, sus de la ciencia.
fundamentos y determinaciones, y que constituye uno
de los aspectos más apasionantes de nuestra disciplina, La epistemología. Primera aproximación
la psiquiatría. Se trata, por otra parte, de un tipo de cono
cimiento accesible a cualquiera que lo transite, hacien A principios del siglo veintiuno, la epistemología
do propio el derecho a la reflexión filosófica, que ha ido “puede generar las más diversas interpretaciones acerca
quedando en manos de los “expertos” como consecuen de sus alcances y fines” (4). En efecto, no sólo hay dife
cia de un empobrecedor proceso histórico que Norberto rencias importantes entre diversas corrientes de pensa
Conti denomina desfilosofización del psiquiatra contem miento, sino que persiste la discusión sobre los alcances
poráneo (6). del término epistemología.
Filosofar es reflexionar sobre nuestra humanidad. Y Veamos primero el problema de la definición, para
así como nuestra humanidad es nuestra –de cada uno y luego hacer un breve recorrido histórico y terminar con
de todos– así también lo es la filosofía. De tal modo que un panorama actual.
cualquier psiquiatra puede detenerse a reflexionar acerca Para Gregorio Klimovsky, “la epistemología es el es-
de los fundamentos de su disciplina. Desde luego que no tudio de la estructura, validez y producción del cono
lo hace en soledad: todo pensamiento está lleno de vo- cimiento científico” (16, pág. 31). Agrega que debe dife
ces, de ideas leídas, escuchadas, compartidas, rechazadas, renciarse de la gnoseología (o teoría del conocimiento),
admiradas, transformadas: la reflexión crítica se preña que incluye además el problema de la fundamentación
cuando se transforma en una empresa colectiva. de todo el conocimiento humano, científico o no. En la
La larga lista de autores indispensables desalienta al tradición anglosajona, el término “epistemología” abar
interesado. Quienes dedicamos la mayor parte de nues ca la totalidad de la teoría del conocimiento, mientras
tro tiempo laborable a la atención de pacientes, nos deci que para los autores “continentales” (Europa excepto
mos, jamás podremos adentrarnos en este terreno. Falso. Gran Bretaña) se restringe al conocimiento científico. La
Iremos de a poco pero avanzando, como en la fábula de distinción no es menor y genera confusiones, por lo que
Esopo. Haremos un recorrido propio, heterodoxo tal vez, conviene prestar atención al alcance que cada autor le da
condicionado por la escasez de tiempo, pero no por eso al término.
menos significativo. No pretenderemos ser epistemólo La misma distinción hacen Lecourt en su Dicciona
gos, sino sencillamente psiquiatras clínicos que acudi rio del pensamiento médico (24, pág. 430) y Lalande en su
mos a la epistemología en búsqueda de ayuda para ilu Vocabulario de la filosofía (20, pág. 293).
minar zonas oscuras. La gran mayoría de los autores utiliza como sinóni
La clínica necesita ser regada con el agua de la teo mos epistemología y filosofía de la ciencia.
ría (vecina de la reflexión crítica) para mantenerse viva Veremos más adelante que no alcanza con estas defi
y seguir dando frutos. Y los clínicos somos seres dobles niciones, que hoy por hoy se revelan insuficientes. La
–tomo prestada la idea del historiador Paul Veyne2–. epistemología se ha ido transformando, y subsisten en la
Cuando hacemos clínica necesitamos algunas certezas: actualidad retazos de concepciones de diferentes etapas
desde el escepticismo extremo la clínica se torna impo de este proceso. Vayamos paso a paso. Para entender un
sible, y peor aún, inútil, porque deja de ayudar al que poco más el derrotero que ha seguido esta rama de la
consulta. Pero antes y después del momento clínico vie filosofía, venga un poco de historia.
1- No es la psiquiatría el único campo del conocimiento que tiende a cerrarse a los cuestionamientos. Cualquier disciplina lo hace y lo ha hecho,
la filosofía incluida. Después de todo, quienes las llevan adelante no son más que personas que viven su época y que manejan, conciente e
inconscientemente, creencias, intereses y mezquindades. En suma, limitaciones.
2- “El escéptico es a la vez un observador, fuera de la pecera, a la que pone en duda, y uno de los pececillos rojos. Un desdoblamiento que en modo
alguno ha de considerarse trágico” (36, pág. 14).

126 Levín, S.A.
Un poco de historia tra educación primaria, acerca de qué es la historia. Más

que ingenua deberíamos decir anticuada: una historia
Como la epistemología estudia la ciencia, su naci que consiste en la mera sucesión de hechos. Sin discutir
miento es, necesariamente, posterior. Si la ciencia, en qué significa un hecho en historia ni quién lo seleccio
un sentido amplio, comienza en los siglos XVI y XVII, la na como tal, concebimos la historia como aquello que
epistemología propiamente dicha –como rama específica sucedió en el pasado, ordenado en forma cronológica.
de la filosofía– surge en los comienzos del siglo XX, cuan- Damos por sentado que desde siempre el ser humano fue
do entra en crisis la infalibilidad del discurso científico como es hoy, como somos nosotros, y que la percepción
moderno. “[...] no es casual que justamente para la misma y comprensión del pasado ha sido siempre homogénea
época en que comienza la crisis de la ciencia moderna, y constante. Como dice Halett Carr, uno de los histo
comience también la reflexión sobre ella, es decir, la epis- riadores más importantes del siglo XX, “la creencia en
temología. [...] La filosofía comienza a reflexionar sobre un núcleo óseo de hechos históricos existentes objeti
lo ya acaecido y crea un nicho teórico para pensar sobre vamente es una falacia absurda, pero dificilísima de des
aquello que comienza a perder su verdor” (10, pág. 17). arraigar” (3, pág. 16).
La era moderna comienza en la segunda mitad del si- Pero la ciencia histórica es moderna y su construc
glo XV, siendo sus fechas convencionales de inicio la caí- ción no se lleva a cabo sino a partir del siglo XIX, como
da del imperio bizantino (1453) o el “descubrimiento” de demuestra Châtelet (8, págs 23 y siguientes). ¿Significa
América (1492), aunque es recién en el siglo XVII cuando esto que el ser humano nunca se preocupó por su pasado
termina de consolidarse la modernidad propiamente di- sino a partir del 1800? Por supuesto que no. Lo que esta
cha. Se deja atrás la larga noche de la edad media (siglos afirmación indica es que a partir del siglo XIX la com
V al XV), diez siglos bajo el imperio del principio de au- prensión del pasado se transforma en ciencia, y supera
toridad, “donde la única verdad es la verdad revelada (en la “mera curiosidad por el pasado” para aspirar a saber
las sagradas escrituras o en la obra de Aristóteles), y sus “cómo y por qué el mundo ha llegado a ser lo que es hoy
únicos administradores son aquellos elegidos y ungidos y hacia dónde va” (15, Prefacio).
por la religión” (12). La ciencia –ese nuevo y revolucio- ¿Para qué introducir estos asuntos, en apariencia aje
nario modo de conocer el mundo– se constituye en uno nos al interés de este artículo? Para intentar comprender
de los paradigmas de la modernidad. Es tentador pen- que con la modernidad se produce un cambio sorpren
sar en el nacimiento de la ciencia moderna como una dente en el modo de ser humano. No se trata sólo del fin
reacción frente al oscurantismo medieval, que mantuvo de la edad media, como si los períodos históricos fuesen
–por la fuerza– a la creatividad humana en una milena equidistantes estaciones de tren; se trata más bien de una
ria hibernación. El nacimiento de la ciencia, recalcamos, profunda transformación del modo de concebir el mun
acompaña el inicio de la era moderna. Dejamos para los do y la propia humanidad. Se trata del nacimiento del
entendidos la discusión acerca de si se trata de una causa, humanismo, que retoma el antiguo humanismo griego
de una consecuencia, o de ambas cosas a la vez. del siglo de oro. El nacimiento de la ciencia es un aspecto
Haremos otra distinción imprescindible, esta vez ende ese trascendente proceso.
tre epistemología e historia de la ciencia, dos disciplinas Se justifica, por su gran claridad y profundidad, una
ínti
mamente entrelazadas pero diferentes. La primera, extensa cita de Eric Hobsbawm. “Las palabras son testi
decíamos, nace formalmente a principios del siglo pasa- gos que a menudo hablan más alto que los documentos.
do, cinco siglos más tarde que la ciencia. Por otro lado, Consideremos algunos vocablos que fueron inventados
los antecedentes históricos sobre los que se apoya la cien- en el período moderno, en un lapso no mayor a sesenta
cia moderna son muchos, algunos provenientes de la años. Entre ellos están industria, industrial, fábrica, cla
antigüedad clásica. Precisamente por retomar ideas y au- se media, clase trabajadora, capitalismo y socialismo. Lo
tores antiguos, explícitamente soslayados durante el mi- mismo podemos decir de aristocracia y de ferrocarril, de
lenio medieval, es que el Renacimiento toma su nombre. liberal y conservador, como términos políticos, de nacio
De modo que cuando hablamos, para explicar de dónde nalismo, científico, ingeniero, proletariado, crisis. [...] Imagi
viene la epistemología, de pensadores como Platón, Aris nar el mundo moderno sin esas palabras (es decir, sin las
tóteles, Epicuro, Aquino, Descartes, Locke, Hume, Kant, cosas y conceptos a las que dan nombre) es medir la pro
Stuart Mill, y tantos otros, estamos en el terreno de la fundidad de la revolución producida entre 1789 y 1848
historia de la ciencia y no –hablando con propiedad– en [período que abarca la doble revolución: la revolución
el de la epistemología. La historia del pensamiento cien francesa y la revolución industrial británica], que supuso
tífico es sin dudas apasionante, del mismo modo que lo la mayor transformación en la historia humana desde los
son algunas figuras históricas clave, como Leonardo Da remotos tiempos en que los hombres inventaron la agri-
Vinci –símbolo del Renacimiento–, o algunos momentos cultura y la metalurgia, la escritura, la ciudad y el Estado”
fundacionales como el experimento de Galileo en el año (15, pág 9).
1589, desde la torre inclinada de Pisa, sobre la velocidad Llegamos ya al puerto que buscábamos. Los cuatro
de caída de los cuerpos de distintos pesos y formas. párrafos anteriores cumplen la función de apoyo de lo
Veamos un poco más en profundidad qué queremos que sigue. Entre las transformaciones profundas que in-
decir con esto de “historia”. Existe una noción ingenua troduce la modernidad, está la aparición de la subjeti
pero muy extendida, probablemente sembrada en nues vidad (2, pág. 17), que modifica la relación del hombre

con el mundo. “Conocer la realidad, la cosa de la filoso Corrientes en epistemología

fía [...], lograr las condiciones de posibilidad de tal pro
puesta, fue motivo de preocupación constante a través A grandes rasgos, las corrientes epistemológicas con
de la historia. La ciencia resolvió esa dificultad especu temporáneas pueden dividirse en dos: las internalistas, y
lativa, esa imposibilidad fáctica de apresar las esencias, las externalistas (4). La clasificación no deja de ser arbitra
mediante la transformación [...] de las “cosas” (reales) en ria pero resulta útil a la hora de comprender desde dónde
objetos de conocimiento, transformación propia de la se construye sentido en epistemología, vale decir, qué se
subjetividad” (op. cit., pág. 18). privilegia y qué se soslaya al construir los criterios que
Entre la invención de la imprenta de tipos móviles definen los límites de la ciencia y de la verdad científica3.
(siglo XV) y la Revolución Francesa (siglo XVIII) se pro La posición internalista sostiene una definición más
duce también el nacimiento de la idea de progreso, es de- bien cerrada de la ciencia (cerrada sobre sí misma), que
cir, la noción de que el ser humano puede encaminarse pone el acento en su estructura interna. Desde siempre
hacia un futuro mejor. Un futuro mejor producido por el hemos escuchado decir que “ciencia es la disciplina que
hombre, superando la noción medieval del destino en respeta el método científico”, método esquematizado en
manos de la divina providencia. Esta noción de progreso unos pocos pasos bien definidos, al estilo de una receta
se va perfeccionando hacia el siglo XVIII, formando par de cocina. Las corrientes internalistas son tributarias de
te del ideario de la Ilustración así como del capitalismo un tipo de reduccionismo conocido como cientificismo.
y de la ciencia moderna. “Sintetizando cabe decir que, Marí lo explica con estas palabras: “La posición cienti
hasta principios del siglo XVII, los obstáculos a una teo ficista es en la teoría una de las más típicas posiciones
ría conciente del progreso siguen siendo determinantes; dogmáticas que se consuma en dos pasos: la asimilación
de 1620 a 1720 aproximadamente, la idea de progreso del pensamiento racional con el pensamiento científico
se afianza, pero esencialmente en el ámbito científico; y la posterior asimilación del pensamiento científico con
después de 1740 el concepto de progreso tiende a gene las teorías físico-naturales” (28, pág 46). En la siguiente
ralizarse y se difunde en los campos de la historia, la sección haremos referencia al positivismo lógico, máxi
filosofía y la economía política. Durante este período los ma expresión contemporánea de este modo de concebir
inventos son los que favorecen más o menos, con avan la ciencia.
ces y retrocesos, el surgimiento de la noción de progreso, La corriente externalista, de surgimiento posterior –a
empezando con la imprenta, después el nacimiento de la partir de la década del `60 del siglo XX– sitúa a la ciencia
ciencia moderna con sus episodios más espectaculares, el como un discurso social e históricamente determinado,
sistema copernicano, la obra de Galileo, el cartesianismo, por lo tanto cambiante, y relativiza la noción de verdad
el sistema de Newton” (22, pág. 210). científica como inmutable y esencial. A diferencia de lo
Haciendo una breve recapitulación podemos decir que algunos críticos, aún hoy, sostienen, la ciencia así
que con la modernidad se produce un cambio profundo concebida no pierde valor como generadora de conoci
en el modo de ser humano. La filosofía se va apartando miento capaz de motorizar el progreso de la civilización
progresivamente de la influencia religiosa. Se retoman humana. Por el contrario, permite situar a la producción
pensadores de la antigüedad, y con ellos se revaloriza la científica en un período histórico, determinada por los
razón como facultad humana formuladora de principios múltiples atravesamientos que experimenta: políticos,
(alejándose del principio de autoridad medieval), y se la sociales, culturales.
utiliza como herramienta del conocimiento. El objetivo Se desprende a simple vista que estas dos corrien
del hombre renacentista es el conocimiento y gobierno tes, tal vez irreconciliables, constituyen nítidos posi
de la naturaleza, comenzando un período de crecientes cionamientos políticos. Veremos más adelante que esta
descubrimientos e invenciones, de clasificaciones de la distinción es imprescindible para analizar uno de los
naturaleza y de nuevas teorías. Hay un mundo por descu- problemas más notables y complejos de la ciencia con
brir, y la imprenta de Gutenberg se transforma en polea temporánea: su utilización por parte del sector de capital
de transmisión de un fenómeno novedoso: la difusión como discurso indiscutible, como argumento de venta, y
en gran escala del libro. Se producen profundos cambios en definitiva como mercancía.
en las artes y las técnicas, en el modo de producción e Es obligatorio aclarar que el panorama que se presen
intercambio de bienes. Comienza la lenta aparición de tará a continuación no es exhaustivo. La intención ya
la clase burguesa, de relevancia capital en lo que luego fue enunciada: ofrecer al lector no iniciado una primera
será la Revolución Francesa de 1789, y se inicia el camino aproximación al campo de la epistemología.
hacia la Revolución Industrial, también en el siglo XVII.
Se crean las Academias de Ciencias (34, pág 22). Progre- El positivismo lógico
so, conocimiento, ciencia. Un complejo y apasionante
período histórico que va a culminar en la segunda mitad Con este nombre se conoce a una corriente epistemo
del siglo veinte, y que tiene a la ciencia como factor de- lógica (representada por el Círculo de Viena) que termina
terminante, causa y producto histórico al mismo tiempo. de cristalizar en la segunda década del siglo veinte, pero
3- Para una mejor comprensión de este tema son importantes las nociones de historia interna e historia externa de la ciencia. Dos epistemólogos del
siglo XX (Thomas Kuhn e Imre Lakatos) sostuvieron un célebre debate a propósito de esta distinción. En Elementos de Epistemología Comparada
(1990), de Enrique Marí (28), pp. 68 a 103, puede encontrarse una excelente reseña del mismo.

128 Levín, S.A.
que reconoce raíces en el positivismo de Comte (primera cararlo principalmente en dos planos. Por un lado, en
mitad del siglo XIX) y, más atrás aún, en la tradición em- el plano médico, camina junto a nosotros sin que nos
pirista iniciada por Francis Bacon (siglo XVII). percatemos, ubicándose justo en nuestro punto ciego. Y
Podemos considerar al positivismo lógico como una es que el positivismo ha sido central, fundamental, en el
rama del inductivismo, es decir, aquella posición que nacimiento de la medicina moderna, que pone el acen-
sostiene que se puede arribar a conclusiones generales a to en la mirada (la observación, piedra de toque del in-
partir de observaciones particulares. Los positivistas sos ductivismo). La medicina ha atravesado impertérrita el
tienen que el conocimiento científico se origina en los siglo XX, mientras que casi todas las disciplinas científi
hechos de la experiencia, partiendo de la observación, y cas entran al siglo XXI4 sustancialmente modificadas. La
que no es necesaria una teoría previa a la observación. Esto medicina sigue siendo el reino de la mirada. La profun
diría un inductivista (7, pág. 11): “El conocimiento cien- da herida que supuso la teoría freudiana, que deriva el
tífico es conocimiento probado. Las teorías científicas se acento hacia la escucha, hacia la palabra, no ha logrado
derivan, de algún modo riguroso, de los hechos de la ex- torcer esta poderosa inercia. El énfasis en la metodolo
periencia adquiridos mediante la observación y la experi- gía, típico de la medicina actual, reconoce también su
mentación. La ciencia se basa en lo que podemos ver, oír, origen en el positivismo al sobrevalorar la observación
tocar, etc. Las opiniones y preferencias personales y las y la metodología, es decir, al partir de casos individuales
imaginaciones especulativas no tienen cabida en la cien- para arribar, vía inducción, a conclusiones generales. El
cia. La ciencia es objetiva. El conocimiento científico es pretendido “ateoricismo” del DSM-IV puede agregarse a
fiable porque es conocimiento objetivamente probado”. esta lista (comentaremos sobre el particular en la segun-
El contexto político y cultural en el que surge el posi da parte del artículo).
tivismo lógico no será discutido aquí, pero podemos de- En el otro plano, en el social, vemos al positivismo
cir casi al pasar que hasta la propia física –la ciencia para agazapado detrás de la afirmación de que tal o cual cosa
un positivista– comenzaba ya a alejarse de los postulados están “científicamente probadas”. Basta hojear cualquier
positivistas cuando aparecen la teoría cuántica y la teoría diario, repasar cualquier publicidad de medicamentos,
de la relatividad de Einstein. Varios pensadores de la épo para entender hasta qué punto el vocablo “ciencia” ha
ca influyeron en el Círculo de Viena, a pesar de no for pasado a constituir una estrategia de venta. Y sólo el posi
mar parte de él (o de tomar, más adelante, distancia del tivismo hablaría de pruebas definitivas, de conocimiento
mismo). Entre ellos podemos mencionar a Bertrand Rus cierto, acabado. Para decirlo en pocas palabras (retomare
sell y a Ludwig Wittgenstein en su primera época. Varios mos el tema): el discurso positivista es funcional al inte
autores consideran a este último como uno de los filóso rés de quienes transforman a la ciencia en una mercan-
fos más influyentes del siglo XX. A pesar de haber sido cía, y el sello de “científico” es el que garantiza que lo que
estudiado inicialmente por los positivistas –y de haber se compra es infalible, y por ello no tiene precio.
quedado ligado a este movimiento, al menos histórica
mente–, el pensamiento de Wittgenstein trasciende esta El falsacionismo de Popper
corriente y merece ser estudiado por separado.
Entre los primeros críticos de esta corriente de pen Karl Popper (1902-1994), autor de la corriente deno
samiento se cuentan el vienés Karl Popper y el francés minada falsacionismo, fue uno de los primeros críticos
Gastón Bachelard, quienes ya en la década del treinta del positivismo lógico. Su obra tuvo una notable influen
alertaban (cada uno a su manera, por cierto) sobre los cia en en siglo XX en lo que se refiere a la (cambiante)
límites y aporías de este tipo de pensamiento. concepción acerca de qué es ciencia. Tome en cuenta el
¿Por qué dedicar tanto espacio al positivismo lógico, lector que el falsacionismo es también conocido con el
si decimos que sus fundamentos fueron puestos en cues nombre de método hipotético-deductivo.
tión casi desde su mismo nacimiento? La epistemología En contraposición con el positivismo lógico, el fal
ha continuado evolucionando, transformándose y enri sacionismo sostiene que la observación es guiada por la
queciéndose, gracias a la crítica y el aporte de numerosos teoría, y que no es posible verificar una teoría (criterio de
autores (que no nombraremos para no apartarnos de la cientificidad del positivismo) sino sólo falsarla, siguien
línea argumental de este artículo). Intervinieron la filoso do el camino de la deducción –que va de la teoría a la
fía, la antropología, el pensamiento marxista, la sociolo observación– y no de la inducción –que va de la obser
gía (que luego funda una nueva corriente, la sociología vación a la formulación de leyes y teorías–. El cometido
de la ciencia), la lingüística, el propio psicoanálisis... de la ciencia no debe ser, entonces, el de verificar sino el
Hasta el punto actual en el que, más allá de reconocer de desafiar las teorías mediante la observación y la expe
su importancia histórica y una determinada función de rimentación. Las teorías que no superen estas pruebas de-
época, nadie defendería la visión positivista de la ciencia. ben ser descartadas y reemplazadas por otras. “La ciencia
Y sin embargo... progresa gracias al ensayo y al error, a las conjeturas y
Y sin embargo, el positivismo continúa vivo y en ple refutaciones. Sólo sobreviven las teorías más aptas. Aun
na actividad, aunque ha cambiado de cara y a veces pasa que nunca se puede decir lícitamente que una teoría es
desapercibido. En nuestro terreno podemos desenmas verdadera, se puede decir con optimismo que es la mejor
4- Nos referimos en particular al cuerpo conceptual y no a los múltiples e indiscutibles avances científico-médicos que caracterizaron al siglo XX:
antibióticos, vacunas, genética, farmacología, imagenología, etc.

disponible, que es mejor que cualquiera de las que han primera vez en la saga de la epistemología la dimensión
existido antes” (7, pág. 59). histórica, la concepción del científico situado en una
Dos tipos de crítica ha recibido esta corriente epis época –su época histórica–, en un contexto que lo deter
temológica. Por un lado, críticas de orden lógico: para el mina. La ciencia así concebida deja de ser acumulativa
falsacionismo, una hipótesis es falsable si existe un enun- y universal, regida por indiscutibles normas y procedi
ciado observacional incompatible con ella, pero resulta mientos lógico-matemáticos y pasa a ser una producción
que los enunciados observacionales dependen de la teoría y social que emerge desde su propio basamento histórico.
también son falsables (ver el ejemplo de Chalmers, toman- Kuhn postula que la ciencia no “avanza” en forma
do la teoría copernicana en 7, pág. 99). recta hacia adelante sino que evoluciona de modo dis
Por el otro, se critica el internalismo, es decir, la defi- continuo, presentando crisis y reformulaciones separa
nición de ciencia a partir de su metodología, de su estruc- das por períodos de mayor estabilidad y consenso (ver
tura interna, como si se tratase de un conocimiento puro, 21, pág. 45-56, y también 6, 19, y 36). Es central, en la
depurado de toda influencia externa e independiente del propuesta de Kuhn, la noción de paradigma científico,
contexto histórico. entendido como el conjunto de ideas que durante un
Cabe mencionar a uno de los críticos –pero a la vez período de tiempo proveen de problemas y de solucio
continuador– del falsacionismo, también inscripto en nes a una determinada comunidad científica. Denomina
la corriente que denominamos internalista: el húngaro períodos de ciencia normal a los períodos de estabilidad
Imre Lakatos. En verdad, Lakatos toma algunos elemen del paradigma científico. El paradigma provee los lími
tos de Popper (razón por la cual algunos lo definen como tes de lo cognoscible, define los límites de lo captable:
un falsacionista sofisticado) y otros de Kuhn (ver más no se percibe lo que no está previsto por el paradigma
adelante), con los cuales construye su concepción de las –interesante propuesta, claramente alejada de la posi
teorías como estructuras organizadas, un intento por su- ción positivista–. Con el paso del tiempo comienzan a
perar las objeciones ya mencionadas al falsacionismo. aparecer anomalías en el paradigma, que poco a poco lo
van debilitando hasta que se produce una crisis de para
La escuela de Frankfurt digma científico. Un nuevo paradigma viene a reemplazar
al anterior. Kuhn postula que los paradigmas son incon
Entre otros autores, pertenecieron a esta corriente mensurables entre sí, esto es, que no son comparables
Max Horkheimer, Theodor Adorno, Herbert Marcuse, punto por punto porque constituyen modelos sustan
luego Jürgen Habermas y aún otros. Desde una perspec cialmente diferentes de la realidad.
tiva marxista, con apoyaturas en Hegel, Kant y en el pro A pesar de las críticas que suscitó la propuesta kuh
pio Freud, polemizaron tanto con el positivismo lógico niana (algunas respondidas por su propio autor en traba
como con el falsacionismo. jos posteriores), su importancia para la comprensión de
En conjunto (los matices individuales son importan la ciencia como producto histórico-social es indiscutible.
tes) sostuvieron que no existe modo de representación de En el terreno de la psiquiatría, Georges Lantèri-Laura es
la realidad que se pueda hacer sin tener en cuenta –como autor de un texto indispensable: Ensayo sobre los paradig
elemento principalísimo– las condiciones generales im- mas de la psiquiatría moderna (21), que utiliza el marco
puestas por el sistema capitalista. propuesto por Kuhn para analizar críticamente el naci
Es importante tener presente que el objetivo de esta miento y desarrollo de nuestra especialidad. Lo mencio
corriente de pensamiento (que para muchos no consti naremos más adelante.
tuyó una escuela debido a las diferencias teóricas entre
algunos de sus participantes) excede el marco de la epis La sociología de la ciencia
temología: su pretención era la de construir una teoría
sociopolítica crítica que reactualizara las ideas de Karl La perspectiva de la sociología de la ciencia es suma
Marx. Pero la postura de algunos de los autores mencio mente interesante y enriquecedora5. Por diversos moti
nados acerca de qué cosa es la realidad y de qué modo vos ha recibido poca atención en nuestro medio (con
podemos captarla ha tenido (sigue teniendo, en las voces “nuestro medio” me refiero tanto a nuestro país como
de Habermas y de Apel, entre otros) importante gravita a la psiquiatría en general y también a la producción en
ción en las discusiones sobre la definición y alcances de lengua castellana).
la ciencia. Una vez más, en estos últimos dos autores, Uno de los aspectos novedosos de esta línea de pen
vemos la influencia del ubicuo Wittgenstein. samiento, como lo señala Jonathan Potter (30, pág. 33),
“ha sido la amplia colaboración interdisciplinaria que se
Thomas Kuhn y la estructura de las revoluciones cien- ha dado entre sociólogos, filósofos e historiadores de la
tíficas ciencia, psicólogos, lingüistas y analistas literarios”.
La sociología de la ciencia, a diferencia de la epis
La publicación, en 1962, de La estructura de las revo temología “clásica”, no pone el acento en la estructura
luciones científicas, marca un verdadero cambio en la interna del conocimiento científico sino en los modos
comprensión del conocimiento científico. Aparece por de producción de los grupos que se dedican a la ciencia.
5- Se recomienda especialmente la lectura del Estudio Preliminar, escrito por el sociólogo argentino Pablo Kreimer, que precede y presenta el libro La
fabricación del conocimiento de Karin Knorr Cetina (17).

130 Levín, S.A.
En sus inicios, la sociología de la ciencia se ocupó de y garantizan el conocimiento, y la primera institución de

dos cuestiones: 1) cómo se organiza la ciencia como ins- conocimiento a lo largo del mundo es, aún, la ciencia”
titución social para que los científicos produzcan hechos (18, pág. 12).
“objetivos” con cierta regularidad, y 2) qué factores so- La sociología de la ciencia es un campo que permane
ciales pueden dar lugar a la producción de errores cien- ce activo y a cuya producción los psiquiatras deberíamos
tíficos. prestar un poco más de atención.
Los pioneros trabajos del sociólogo estadounidense
Robert Merton, padre de la sociología de la ciencia, se Un poco de Foucault: verdad y poder
centraron en el estudio de las condiciones sociales con
cretas que permitieron la aparición de la ciencia moder Es conocida la amplia influencia de las ideas del his-
na. Ya es ampliamente conocida su propuesta de que fue toriador francés Michel Foucault en diversas áreas y do-
la ética puritana del siglo XVII, que sostenía valores tales minios del pensamiento contemporáneo.
como el utilitarismo, el empirismo, el individualismo y En un hermoso libro sobre su amigo y colega Fou-
la racionalidad, la que prepara el terreno en el que apa cault, Paul Veyne describe con enorme poder de síntesis
rece la ciencia6. el contexto conceptual de su obra (36, pág. 14): “Primo, el
Merton se propuso “«bajar» el nivel de análisis de las objetivo último de la historia humana, más allá incluso
grandes corrientes que predominaron hasta la década de del poder, de la economía, etc., es la verdad [...]. Secundo,
1940 –funcionalismo, marxismo– y que pretendían ex- el conocimiento histórico, por su parte, si pretende llevar
plicar a la sociedad «en su conjunto». Concentrarse en la hasta el final su análisis de una época dada, debe llegar,
ciencia como institución le permitió, en un espacio aco- más allá de la sociedad o de la mentalidad, a las verdades
tado, desarrollar las teorías de alcance medio y proponer generales en las que las mentes de la época en cuestión
innovaciones conceptuales (la operación de una estruc- se hallaban encerradas sin saberlo, como peces en una
tura normativa ad hoc, o la identificación de funciones pecera”.
manifiestas y latentes) que en un nivel macro hubieran Seguiremos algunos pasajes de Verdad y poder (13, pág.
sido difíciles de observar” (18, pág. 13). 139-156), texto de 1978 que sintetiza el pensamiento de
A fines de la década de 1970 la sociología de la ciencia este autor en el área que nos ocupa. Dice Foucault: “El
da un giro y se aleja de su fundador. Un pequeño grupo problema no reside en dividir lo científico (verdadero)
de investigadores decide estudiar a los científicos en su del resto, sino en ver históricamente cómo se producen
lugar de trabajo (en sociología esto se denominó estudio efectos de verdad en el interior de discursos que no son
microsocial de laboratorios de investigación científica). en sí mismos ni verdaderos ni falsos”. Sostiene que la
Una de ellos, Karin Knorr Cetina, publica luego La fabri verdad no está fuera del poder ni sin poder, y que cada
cación del conocimiento (17), texto que introduce impor sociedad tiene su régimen de verdad y su “política gene
tantes innovaciones en el modo de concebir la ciencia ral” de verdad.
y el trabajo de los científicos. El epígrafe elegido por la Esta “política general” de verdad hace que algunos
autora para abrir el texto (de la escritora inglesa Dorothy tipos de discurso funcionen como verdaderos o falsos, re-
Sayers) es elocuente: “Señor mío, los hechos son como gula el modo mediante el cual se sancionan unos y otros,
las vacas. Si se los mira fijamente a la cara, generalmente determina las técnicas y procedimientos que están valo-
se van”. rizados para la obtención de verdad y otorga el estatuto
Desde luego, la sociología de la ciencia critica la pos (en este caso, de científicos) a quienes están a cargo de
tura positivista que sostiene una correspondencia lineal decir lo que funciona como verdadero.
entre los hechos y la captación racional de los mismos Foucault distingue cinco rasgos de la política general
por parte del observador. Algunos representantes de esta de verdad en nuestras sociedades: 1) La verdad está cen
corriente (posteriores a Merton, entre ellos la citada auto trada sobre la forma del discurso científico y sobre las ins-
ra) sostienen que el conocimiento se fabrica, se construye. tituciones que lo producen; 2) La verdad está sometida a
Y se propone estudiar los modos en que esto sucede y las una constante incitación económica y política (ambos
condiciones que permiten (y dificultan) esta fabricación, necesitan “verdad”); 3) Es objeto de una inmensa difu-
perspectiva conocida como constructivismo. “El conoci sión y consumo; 4) Es producida y transmitida bajo el
miento será bajado abruptamente del santuario en el que control dominante de grandes aparatos políticos y eco-
había estado depositado, y será asimilado por la mayor nómicos, y 5) Provoca debates políticos y luchas ideoló-
parte de los sociólogos al rango de creencia y, como tal, gicas diversas.
comparable –en sus versiones más radicales– a cualquier Frente a este panorama, propone correr el eje de dis
otra creencia social. Así, el conocimiento es concebido cusión de ciencia/ideología a verdad/poder. “El proble
como el resultado de relaciones sociales que deben ser ma esencial no es criticar los contenidos ideológicos que
explicadas, con prescindencia del valor de verdad que las estarían ligados a la ciencia, o hacer lo posible para que
creencias tengan” (18, pág. 17). la práctica científica esté acompañada de una ideología
¿Por qué ocuparse de la ciencia? Knorr Cetina res justa, sino saber si es posible construir una nueva política
ponde: “las culturas epistémicas son culturas que crean de la verdad”.
6- Nótese el parecido entre esta tesis de Merton acerca del surgimiento de la ciencia y la similar –y anterior– propuesta de Max Weber en relación al
surgimiento del sistema capitalista en su famoso libro La ética protestante y el espíritu del capitalismo, publicado en el año 1905.

Menudo desafío, del que el autor de estas líneas se no es una ciencia; la astronomía sí. También está claro
declara partidario. Desafío que sólo podrá ser acometido que el conocimiento científico es un producto social, y
colectivamente. Ya hemos aprendido que no se trata de por lo tanto está históricamente determinado. No avanza
admirar, pasivamente, el pensamiento “esclarecido” de linealmente, en forma acumulativa, sino que atraviesa
eruditos y de “expertos” sino de pensar lo no pensado crisis y reformulaciones. Su producción de verdad (cien-
desde la red que constituimos como grupo humano. tífica) es siempre discutible, transitoria y polémica. Tam-
bién está claro que vivimos en una “cultura epistémica”
Entonces, ¿de qué hablamos cuando hablamos de –como la llama Knorr Cetina– en la que la ciencia es la
ciencia? principal institución de conocimiento (se la defina como
se la defina). Como tal, es aprovechada por el sector
No pretenda el lector hallar una respuesta definitiva. de capital, transformada en mercancía y generadora de
A las limitaciones de quien escribe se suma la dispersión enormes ganancias económicas. En este sentido, vale la
de respuestas que ofrecen los que han pensado seriamen pregunta de a quién pertenece la ciencia. A quién el acer-
te el tema. vo de conocimientos de nuestra civilización. Al servicio
Preguntémosle a Alan Chalmers, epistemólogo que de quién debería estar la ciencia. Preguntas, nada más.
proviene de la física, mesurado, a medio camino entre Las cosas han cambiado mucho desde el lejano siglo
los internalistas y los externalistas. Hacia el final de su XVII, pero nos atrevemos a afirmar que más estable que
conocidísimo libro (7, pág. 230), dice: “En particular, no el concepto de ciencia ha sido y sigue siendo lo que po-
hay una categoría general de «ciencia», ni tampoco un dríamos llamar el espíritu científico, que no es privativo
concepto de verdad que esté a la altura del proyecto de de los hombres y mujeres de ciencia –y que puede verse
describir a la ciencia como una búsqueda de la verdad. en casi todos los niños pequeños antes de ser troquelados
Toda área del conocimiento debe ser juzgada por sus pro por la educación formal. Me refiero a la actitud de asom-
pios méritos, investigando sus fines y el grado en que es bro y curiosidad frente a lo desconocido, de admiración
capaz de cumplirlos. Además, los juicios sobre los fines y sobrecogimiento frente al cosmos, la vida, la inmensi-
estarán a su vez relacionados con la situación social”. dad, la inteligencia humana, la finitud y la eternidad, la
Chalmers se propone combatir lo que llama ideología de locura, el amor. Pienso en el rostro sereno y maravillado
la ciencia, muy similar a lo que unos párrafos más arriba de un Carl Sagan mirando al cielo estrellado en la serie
llamamos cientificismo, citando a Enrique Marí. televisiva Cosmos, o en la valorización de esta “actitud
La filósofa argentina Esther Díaz propone el término de asombro” que hace Ilya Prigogine en varios de sus es-
“posciencia”. “Las leyes científicas inmutables y univer critos. “Lo más maravilloso de la naturaleza es que no-
sales pretendían encerrar lo caótico dentro de los límites sotros podamos, en parte, comprenderla”, decía Albert
de una objetividad intemporal. Sin embargo, en el siglo Einstein.
XX la ciencia ha debido aceptar la inestabilidad, el azar,
la indeterminación, los procesos irreversibles, la expan- SEGUNDA PARTE: ALGUNOS PROBLEMAS EPISTE-
sión del universo, la discontinuidad, la evolución de las MOLÓGICOS DE LA PSIQUIATRÍA CONTEMPORÁ-
especies, las catástrofes, el caos, así como el estudio rigu NEA
roso de los sistemas simbólicos, del inconciente y de los
intercambios humanos” (11, pág. 18). Y más adelante: “El En esta segunda parte abordaremos brevemente cua
volumen histórico, que ayer nomás ocupaba la ciencia tro aspectos de nuestra psiquiatría contemporánea que
moderna, es ocupado hoy por la posciencia. Es decir, por merecen un análisis desde la epistemología. Es claro que
un conocimiento sólido dependiente de la técnica y po- la lista no es exhaustiva (ni pretende serlo): se trata más
tenciado a la vez por ella. La invención de la informática bien de una muestra rápida, una especie de croquis a
–que nació como tecnología– da cuenta de un cambio mano alzada, con la esperanza de hacer un mayor desa
epistémico fundamental. El conocimiento, hoy, no nece- rrollo en un futuro trabajo. Los “problemas” que presen
sita validarse a partir de un metadiscurso (por ejemplo, el taremos a continuación tienen, como se verá, distinta je-
kantiano, en la modernidad) para afirmarse cognoscitiva rarquía y relevancia, que no ha de deducirse por el orden
y socialmente. Se valida, más bien, a partir de su eficacia. en que serán presentados.
Sin olvidar que la eficacia se mide con parámetros econó-
micos establecidos por quienes manejan las leyes; pero Estatuto científico de la medicina (y de la psiquia-
no tanto las leyes jurídicas, morales o científicas sino más tría)
bien las leyes del mercado multinacional” (10, pág. 35).
En una palabra, definir hoy por hoy qué es ciencia es Dividiremos este apartado en tres partes, cada una
meterse en terrenos polémicos. Algunas cosas, sin em- precedida de una pregunta.
bargo, pueden afirmarse con bastante seguridad. Sí está ¿La medicina es una ciencia? Hay varias formas de
claro que una disciplina científica debe tener un objeto responder esta pregunta, pero escogemos el modo direc
de estudio, un campo delimitado de jurisdicción, un mé- to: no, la medicina no es una ciencia. La medicina tiene
todo de generación de conocimiento (que varía de una un objeto de estudio, un campo delimitado de acción,
disciplina a otra), una terminología técnica propia y unas pero no construye conocimiento científico sino que se
formas consensuadas de validación. La lengua española vale de él, tomándolo de las “verdaderas” ciencias (biolo

132 Levín, S.A.
gía, física, química, psicología, antropología, etc.). Geor (1926-1980). Este último hace crisis hacia finales de la
ges Canguilhem define a la medicina como “una técnica década del ‘70 del siglo XX, desembocando en el esta-
o arte situado en la encrucijada de muchas ciencias, más do de crisis paradigmática que caracteriza a la psiquiatría
que como una ciencia propiamente dicha” (1, pág. 11). contemporánea (32, 33). En pocas palabras, esto significa
Existen quienes hablan de “ciencias de la salud”, pero que no existe consenso suficiente en la comunidad cien-
preferimos seguir al epistemólogo francés y su interesan tífica sobre los ejes centrales de la especialidad. Ni en el
te definición topológica, que ubica a la medicina en una área nosológica, ni en el terreno terapéutico. Y más aún,
rotonda artesanal, rodeada de varias ciencias. Muy simi tampoco en la definición de las fronteras de la psiquiatría
lar es la posición de Lantèri-Laura, en este caso hablan- como disciplina.
do de la psiquiatría7, cuando sostiene que ésta no es una En este contexto de crisis pareciera vislumbrarse una
ciencia, “no porque se reduzca a una simple fantasía sino propuesta de paradigma proveniente de la biomedicina.
porque constituye, desde hace decenios, en la medicina No se trata de una propuesta explícita, sino más bien de
occidental, un conjunto articulado de datos semiológi una tendencia que puede caracterizarse a partir de un
cos y clínicos, correlacionados entre sí y, sin dependen análisis global, desde una perspectiva histórica, del terre
cia jerárquica, con un grupo de disciplinas heterogéneas, no de la psiquiatría contemporánea y de sus actores pro
como la anatomía, la neurofisiología, el psicoanálisis y la tagónicos. Es así como Juan Carlos Stagnaro, a mediados
psicología experimental” (21, pág. 52). de la década del ‘90 (33), diagnostica este paradigma en
¿Qué importancia tiene que la medicina sea o no una ciernes y lo define como apoyado en “una tríada de pro
ciencia? ¿Por qué se repite una y otra vez esta pregunta, posiciones articuladas entre sí” (op. cit.):
en facultades, artículos y ensayos? Ya dijimos en la pri- 1. Identificación objetiva y categorial de los trastor
mera parte de este trabajo que de los diversos discursos nos mentales por vía de una descripción “a-teórica”,
sociales, el científico es el que goza de mayor prestigio como propone el DSM-IV;
–mucho se ha escrito sobre esto, y algo hemos menciona- 2. Progresiva correlación biunívoca entre cada trastorno
do en la primera parte–. Tal vez sea éste el camino analí- y su fisiopatología cerebral;
tico a seguir si se quiere responder la pregunta planteada. 3. Correlación entre dicha fisiopatología y su corrección
Y si no es una ciencia, ¿cómo encaja la epistemología farmacológica, combinada con psicoterapia cogni
en este asunto? Dijimos que la medicina no es una cien- tivo-comportamental.
cia, y sin embargo proponemos analizarla desde la episte-
mología. Que la medicina no sea una ciencia en sí misma A pesar de que este planteo no goza del consenso ma-
sino una práctica destinada al cuidado de la salud huma- yoritario de los psiquiatras ya que su coherencia interna
na, no se contradice con el hecho de que muchos de sus es más que discutible, se presenta en público como una
fundamentos se apoyen en el conocimiento científico, y opción de gran potencia. Creemos que tal fenómeno se
esto la hace abordable desde la epistemología. Por otro debe básicamente a factores externos a la disciplina. “En
lado, el discurso médico se transforma con frecuencia ese sentido podría apuntarse que el peso cultural de algu-
en validador (en el nivel social) del conocimiento prove- nos centros de investigación del hemisferio norte y, par-
niente de las ciencias. El análisis de ciertos aspectos de la ticularmente de algunas universidades norteamericanas;
medicina desde el punto de vista de la epistemología ha la influencia de la industria farmacéutica; la caída del Es-
resultado ser fecundo y revelador. En el siguiente aparta- tado benefactor; el crecimiento de los Servicios Gerencia-
do daremos un ejemplo de ello al mencionar la crisis de dos de Salud y cambios en las modas y hábitos culturales
paradigma científico en psiquiatría. y en la subjetividad de la población, estuvieron entre los
principales factores que abonaron el terreno para darle el
La crisis de paradigma científico en psiquiatría sustento del que goza actualmente el modelo biomédico
en psiquiatría” (op. cit.).
Georges Lantèri-Laura ha desarrollado una concep Lo anterior debe entenderse tan sólo como una pro-
ción de la historia de la psiquiatría, que toma el concep puesta, no formulada explícitamente. Por lo demás, la
to de paradigma científico propuesto por Thomas Kuhn psiquiatría del siglo XXI continúa en plena crisis de pa-
para luego componer una periodización que comienza radigma científico, si se la analiza desde la perspectiva
a fines del siglo XVIII, es decir, con el nacimiento de la kuhniana.
disciplina como especialidad médica y que culmina, pro
visoriamente, alrededor de 1980. La medicina basada en la evidencia (MBE)8
Sin entrar en los detalles, sólo mencionaremos al pa-
sar los tres paradigmas definidos por el mencionado au- La MBE es una corriente médica nacida en la Univer
tor: el paradigma de la alienación mental (1800-1850), el sidad de McMaster (Ontario, Canadá) en la década de
paradigma de las enfermedades mentales (1850-1926), y 1980 (31), que propone complementar el juicio clínico
el paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas individual con resultados obtenidos en ensayos contro
7- En este apartado hablamos de medicina y de psiquiatría indistintamente, apoyándonos en la suposición de que lo que se diga de una, en relación
a su estatuto científico, vale para la otra.
8- Tomo, para este apartado, los dos párrafos iniciales de un trabajo aún no publicado, del año 2004, escrito en colaboración entre Martín Nemirovsky
y quien esto escribe, que lleva por título Controversias en torno del ensayo clínico controlado de psicofármacos.

lados, pretendiendo lograr así un pensamiento clínico nismo aceitado e interesado de producción de “verdad”
más fundamentado y menos dependiente del observa científica. Repetimos lo ya dicho en la primera parte: la
dor. Desde una postura tributaria del positivismo, se sos perspectiva positivista es la que mejor se ajusta a los inte
tiene que la decisión clínica “debe ser el resultado de un reses del capital, en este caso la industria farmacéutica.
proceso totalmente objetivo y reproducible por diferen Recientes ensayos clínicos financiados por el Estado
tes agentes y en diferentes contextos” (9). Los ensayos norteamericano, de mayor tamaño y duración y con
clínicos controlados (ECC) (y los meta-análisis a partir un diseño prospectivo, vienen a poner en tela de juicio
de ECC) son el principal método aceptado por la MBE buena parte del conocimiento derivado de los ensayos
para la obtención de “evidencia”. Es tal la importancia clínicos estándar conducidos por la industria (ver, por
que estos ensayos han ido adquiriendo, que constituyen ejemplo, 27). De esto puede deducirse, entre otras cosas,
hoy el principal requisito para la aprobación de nuevos que el interés de quien financia un estudio clínico puede
fármacos por la Food and Drug Administration (FDA) de los interferir en la metodología sesgando los resultados.
EE.UU., la base para confeccionar las guías de tratamien Cerramos este apartado, por necesidad breve, con la
to preparadas por muchas asociaciones profesionales y siguiente afirmación: la investigación en el área de la sa-
el sustento de buena parte del material publicado en las lud (básica, clínica y epidemiológica) es indispensable.
revistas especializadas. La propia industria farmacéutica No existe ninguna duda al respecto. La pregunta es cómo
utiliza los resultados obtenidos en ECC como parte de se diseña, quién lo hace, con qué propósitos y en base a
sus argumentos de venta, cuando éstos son favorables. cuál modelo teórico. Desde luego, no da lo mismo cual
La MBE fue adoptada con entusiasmo creciente tanto quier combinación.
por buena parte de la medicina académica como por el
sector prestador de servicios de salud, que la consideró Las nosografías en psiquiatría: un pequeño caos
una posible aliada en el proceso de disminuir costos. “Se babélico
pensaba que la MBE iba a ayudar a eliminar de la práctica
médica procedimientos ineficaces y costosos, y que sobre ¿Qué significa “histeria” en la psiquiatría de nuestros
estas bases, uniendo práctica con evidencia, se reducirían días? ¿Cómo se conceptualizan los “trastornos” de la per
los costos en salud” (14). Estos, sin embargo, siguieron sonalidad? ¿Es lo mismo hablar de caracteropatías? ¿Qué
aumentando, y la MBE pasó a convertirse en la base del es el trastorno de pánico? ¿Y la fobia social? ¿Existen,
“marketing de la evidencia” (op. cit), queriendo decir con verdaderamente, tantos niños con trastorno por déficit
esto que sus resultados comenzaron a ser utilizados como atencional? ¿Qué se entiende en nuestros días por psico
poderosos argumentos de promoción (poderosos en tan- patología? ¿Qué es, en verdad, un “trastorno”?
to “científicamente válidos”). Empecemos por repetir que no existe observación sin
La MBE ha impregnado la totalidad de la medicina teoría. Este aserto, que nadie discutiría seriamente, queda
de las últimas dos décadas. Dos o tres generaciones de debilitado frente a la contundencia de nuestra realidad:
médicos ya han sido educadas en este marco, y el agre el DSM-IV (en verdad la saga comienza con el DSM-III) se
gado “basada en la evidencia” se encuentra en cientos de presenta explícitamente como “a-teórico” (30). Más allá
publicaciones y de actividades en los congresos médicos. de lo disparatado de semejante pretensión (muchos au-
También son cada vez más visibles las discusiones sobre tores, entre ellos Juan Carlos Stagnaro, han repetido has-
sus fundamentos (y sobre las distorsiones de la prácti ta el cansancio que el citado manual tiene un enfoque
ca clínica que ha generado). La discusión tiene diversas multiteórico), lo que llama la atención es que se insista,
aristas, pero en esta oportunidad nos ocuparemos breve a estas alturas de la civilización humana, con semejante
mente de una sola de ellas: el aspecto epistemológico. postura. La explicación del fenómeno deberá buscarse,
El término inglés evidence se traduce mejor al español tal vez –y como ya se dijo más arriba– en el potente mari
como “prueba”, y no como “evidencia”, vocablo este úl- daje entre el positivismo y el negocio de la salud: lo sim
timo de mayor peso en nuestra lengua. Esta observación ple –en este caso lo simplificado, sin importar que nada
la hace Desviat (9), quien agrega que tal vez quien haya quede de su esencia luego de la simplificación– se vende
traducido de aquella forma prefiere, precisamente, cargar mejor que lo complejo.
las tintas. Nuestra nosografía actual es incierta, y desde el pun
Ya lo dijimos: la MBE (y su pariente, la Psiquiatría Ba- to de vista epistemológico revela la mencionada crisis de
sada en la Evidencia) es una corriente tributaria del posi- paradigma9. Coexisten, en dulce montón y sin coordi
tivismo lógico, toda vez que pretende un conocimiento nación alguna, la clásica nosografía franco alemana del
cierto, objetivo, mensurable y acumulativo. El acento siglo XIX, el psicoanálisis, los DSM, pero en conjunto lo
puesto en la observación y en la metodología (en este que predomina es el caos. La mejor prueba de ello es la
caso, como diría Jorge Luis Borges, un abuso de la esta- frecuencia con que se recurre al diagnóstico de “trastorno
dística) constituyen la firma en el orillo. La financiación no especificado”. Según algunas estimaciones, entre el
de estos estudios, que proviene mayoritariamente de 20 y el 50% de los pacientes evaluados recibe este “diag
la industria farmacéutica, termina de develar un meca nóstico” (26, 37). Otro aspecto del caos es el abuso de la
9- Varios autores han dicho, siguiendo el modelo kuhniano, que en épocas de ciencia normal se escriben tratados mientras que en períodos de crisis
de paradigma científico predominan los papers. El conocimiento es menos estable, pierde actualidad enseguida. No se relee sino que se busca ince
santemente el texto (breve) que ilumine un poco más el camino.

134 Levín, S.A.
noción de comorbilidad (26), que alcanza su apogeo con lógico, 8) La coexistencia de modelos aparentemente
el DSM-IV (más cifras: el 80% de los individuos con diag contrapuestos: biologicismo, psicologismo, 9) Modelos
nóstico de fobia social tiene un diagnóstico adicional). experimentales en investigación básica en psiquiatría,
Pero nada de esto es motivo para desesperarse. Sim 10) Subjetividad y psiquiatría.
plemente nos toca vivir esta época. Como todo gran pen- Los clínicos, dijimos al principio y repetimos en el
sador, Prigogine piensa desde ángulos originales: en su final, somos seres dobles. Necesitamos certezas para rea-
escrito sobre los relojes y las nubes dice que es en las lizar nuestra labor, y nuestra psiquiatría nos provee –a pe-
épocas de crisis de paradigma en las que se puede recurrir sar de la dispersión, el caos, las crisis y las polémicas– de
con mayor facilidad a la creatividad. Es necesario rein un buen número de ellas. En opinión de quien escribe,
ventar unas cuantas cosas. No es una mala noticia. nuestra herramienta principal, que atraviesa cualquier
crisis de paradigma y se mantiene en pie, es el vínculo
Finalizando, por ahora terapéutico. Tenemos con qué trabajar, para nuestra tran-
quilidad y la de quienes nos consultan.
Quedan en el tintero, para un futuro trabajo, los si- Pero luego de las certezas, antes y después del acto
guientes “problemas” que pueden analizarse desde la clínico, necesitamos dejarnos rodear por la incertidum
perspectiva epistemológica: 1) Mente y cuerpo: ¿dualis bre. Somos peces en una pecera y sólo vemos lo que
mo o monismo?, 2) La semiología prefarmacológica y nuestro marco paradigmático nos permite. Pero de vez
su necesaria reformulación10, 3) Ser o estar en relación en cuando, sobre todo en épocas de crisis, algo se puede
a la locura, 4) Cómo conocer lo que le acontece al otro: vislumbrar en el más allá del paradigma en decadencia. Y
el problema del lenguaje, 5) Conocimiento y poder en la incertidumbre, en conjunto con la reflexión colectiva,
psiquiatría, 6) Nuevas corrientes: la post-psiquiatría y constituyen el punto elevado, el atalaya, que nos permi-
la psiquiatría basada en valores, 7) Lo normal y lo pato te, con un poco de suerte, volver a casa con novedades. n
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136
El concepto de recuperación:
la importancia de la perspectiva
y la participación de los usuarios
Martín Agrest1, Ivana Druetta2
1. Psicólogo Clínico. Coordinador de Investigación, Proyecto Suma.

2. Médica Psiquiatra. Colonia Montes de Oca.
Autor correspondiente: Martín Agrest, E-mail: [email protected]
Resumen
El presente trabajo desarrolla el concepto de recuperación y repasa su relación con los aspectos clínicos o de remisión sintomática,
así como con las dimensiones experienciales, físicas, funcionales y sociales. Los factores o condiciones internas y externas para
la recuperación son revisados poniendo especial énfasis en los problemas del estigma sobre las personas con enfermedad mental
como factor externo que dificulta la recuperación. Se argumenta que la perspectiva y participación de los usuarios en este proceso
es absolutamente indispensable y se la compara con aquella que tradicionalmente han tenido en los tratamientos farmacológicos
y psicológicos. A modo de conclusión se señala que este movimiento de participación de usuarios y el desarrollo de la recupera-
ción como eje central de los servicios de salud mental podrían constituir un punto de inflexión en la asistencia psiquiátrica de las
próximas décadas.
Palabras clave: Recuperación -Perspectiva de los usuarios -Participación -Estigma -Rehabilitación.
THE CONCEPT OF RECOVERY: THE IMPORTANCE OF USERS’ PERSPECTIVE AND THEIR PARTICIPATION
Abstract
The present paper develops the concept of recovery and its relationship with clinical aspects or symptomatic remission, as well as
with other dimensions such as the experiential, physical, functional and social ones. Internal and external factors conditioning
recovery are reviewed giving special emphasis to stigma, a powerful external factor that deeply affects recovery in mental illness.
Users’ perspective and participation in this process are considered to be essential and are compared to their place in traditional
psychopharmological and psychotherapeutic treatments. As a conclusion, it is mentioned that users’ participation movement and
the concept of recovery could be central axes of mental health services and a turning point of a service delivery transformation
for the next decades.
Key words: Recovery -Users’ perspective -Participation -Stigma -Rehabilitation.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2011, XXII (95): 56-64. Se reproduce aquí su versión original

El concepto de recuperación: la importancia de la perspectiva y la participación de los usuarios 137
Introducción severidad de los síntomas. En este caso, se hace impres

cindible contar con el concepto de “recuperación” para
El presente trabajo se propone revisar y conceptua- avanzar en la comprensión de la dinámica de curación,
lizar, de modo general, el fenómeno de la recuperación inclusión y exclusión de estas personas. Y será en dicha
de las personas que padecen o han padecido un pro- dinámica que la perspectiva y actividad del usuario de
blema mental severo y, en particular, cuál sería su par- los servicios de salud mental cobrará tan fundamental
ticipación en este proceso. Esto nos llevará a analizar importancia que intentaremos ponerla de relieve.
tanto qué es aquello que se entiende por “recuperación”
como a qué llamamos “la participación de los usuarios” ¿Qué es la recuperación?
y cuáles son los fundamentos éticos y clínicos que sus-
tentan su importancia. El concepto de recuperación presenta una doble ver
Hace 18 años uno de nosotros realizaba su Residencia tiente que hace que incluso su definición sea proble
en el Hospital de Emergencias Psiquiátricas “T. de Alvear” mática. En el sentido académico y profesional alude al
y decidía hacer su rotación de Atención Primaria de la Sa- “proceso en el cual la gente es capaz de vivir, trabajar,
lud llevando adelante una investigación con tres compa- aprender y participar de lleno en su comunidad. Para
ñeros de año (1). El trabajo consistiría en reunirse con las algunos individuos la recuperación es la capacidad de
personas que hubieran estado internadas en ese hospital vivir una vida plena y productiva pese a seguir teniendo
con anterioridad, en un lapso determinado, con algún una discapacidad. Para otros, la recuperación implica la
diagnóstico de psicosis crónica. Buscamos sus direccio- reducción o completa remisión de los síntomas” (23).
nes en las historias clínicas y procedimos a contactarlos. Pero en el sentido más subjetivo y que mejor captura la
Nuestra ingenua mirada y lo que encontramos ha tenido vivencia de los usuarios, la recuperación es una expe
un efecto duradero para pensar cuál es el destino y cuáles riencia de cambio personal que nada tiene que ver con
los avatares de las vidas de personas que atraviesan situa- la sintomatología y que mantiene una relación de con
ciones críticas en su salud mental, al punto de llegar a troversia a nivel conceptual respecto de la funcionalidad
tener algún tipo de internación. En ese momento decía- social (25). Este amplio espectro permite pensar que una
mos: “El estado en que encontramos a muchos pacientes persona podría continuar experimentando exacerbacio
nos hizo reflexionar sobre cuáles son los determinantes nes en sus síntomas pero aun así haber restaurado de
que conducen a las internaciones. Varias personas fueron un modo significativo sus tareas y su desempeño en la
halladas en condiciones similares a las que observamos comunidad y/o haber superado significativamente las
cuando llegan a nuestro hospital; esto no parece suficien- barreras de la falta de oportunidades (4) y, en cualquier
te para que alguien se interne. (...) Aquello que vemos caso, estaría expresando una “recuperación”. En tal sen
en la Guardia o en las Salas sólo representa un pequeño tido, la cura no es parte indispensable de la recupera
segmento de largos procesos que luego continúan fuera ción y, en ocasiones, cualquiera de ellas puede suceder
de la Institución.” Hoy, creemos que el concepto de recu- con independencia de la otra. Alguien podría curarse sin
peración y el comprender cómo vive la gente con lo que recuperarse y otra persona podría recuperarse sin haber
le sucede (más que apuntar exclusivamente a que eso deje se curado, y allí radica la potencia de este enfoque que
de sucederle) serían aspectos claves para abordar el fenó- ha cobrado gran envergadura en los últimos años. Por
meno que detectamos oportunamente. este motivo, Slade y cols. han propuesto hablar de dos
De modo general, hemos podido observar a lo largo tipos distintos de recuperación: una clínica (que incluye
del tiempo que hay personas que se recuperan de un epi las dimensiones sintomáticas junto a las de la inclusión)
sodio que afecta severamente su salud mental en breve y una personal (que no requiere de la mejoría de los sín
lapso y, tras una rápida mejoría sintomática al cabo de tomas pero que sí involucra cambios a nivel personal en
algunas semanas, regresan a sus actividades previas o, in- términos de valores, actitudes y roles sociales) (35).
cluso, a otras nuevas luego de haber “aprendido” algo de Whitley & Drake (41) revisaron recientemente cómo
cuanto les aconteció. Otras veces, el tiempo para lograr se usa el concepto de recuperación y plantearon que
la mejoría es mayor y, tras algunos meses, se suele plan ésta, en realidad, tendría cinco dimensiones: una clíni-
tear cómo retomar esas tareas, cómo enfrentar la mirada ca y otra existencial (como plantean Slade y cols.) pero
de otros que pudieran haberse enterado de lo sucedido también una funcional, otra física y, por último, una
y cómo superar la sensación de vulnerabilidad a volver social (35). Cada una de estas dimensiones captura un
a atravesar algo similar. Pero en ocasiones, quedan por aspecto de lo que generalmente se comprende por recu-
fuera de la mirada de aquellos otros, la mejoría no llega peración y rara vez, los teóricos del campo, se refieren a
nunca del todo y transcurren muchos años de permane todos ellos cuando hablan de este concepto.
cer alejados de toda posibilidad de inclusión. A esta altu Cada uno de estos aspectos involucra una serie de
ra, la dificultad no es tanto una cuestión que pueda ser factores que estarían comprendidos, una serie de agentes
atrapada por la Psicopatología (aquello que forma parte involucrados y un tipo de resultados que serían mensu
de las tradicionales descripciones psiquiátricas) cuanto rables. En la Tabla 1 se reproducen, con modificaciones,
los efectos derivados de años de exclusión (9). Es esta los aportes de Whitley y Drake (41) antes mencionados.
marginación la que, tantas veces, finalmente desemboca Al considerar estas cinco dimensiones se puede com
en nuevas internaciones, con cierta independencia de la prender que algunos autores asimilen el concepto a la

138 Agrest, M.; Druetta, I.
Tabla 1. Factores y agentes involucrados en las distintas dimensiones de las que se compone la recuperación en Salud Mental, así
como su operacionalización y los conceptos y teorías subyacentes.
Factores
Dimensión Agentes involucrados Resultados mensurables Teorías subyacentes
comprendidos
Síntomas Psiquiatras Rehospitalizaciones Psiquiatría clínica
Administración de servicios
Cuidado médico Médicos generalistas Adherencia
hospitalarios
Medicación
Enfermeras comunitarias Severidad sintomática
Clínica psicotrópica
Gerenciadores de caso
Terapias
Equipos de tratamiento
comportamentales y
comunitario asertivo
verbales
Psicólogos clínicos
Religión y Líderes religiosos y

Esperanza Fenomenología
espiritualidad congregaciones
Autoeficacia y control
Un poder superior (Dios) Bienestar emocional Movimiento de usuarios
sobre la propia vida
Existencial Compañeros Bienestar espiritual
Sentido de autoeficacia y
Empoderamiento Familia y amigos
autonomía
personal
Gerenciadores de caso Sentido de empoderamiento
Psicólogos clínicos
Empleo Especialistas en empleo asistido Obtener o mantener un empleo Psiquiatría social
Educación Rehabilitadores vocacionales Iniciar o completar un estudio Salud mental comunitaria
Ciencias sociales aplicadas

Especialistas en vivienda Obtener una vivienda segura (medicina antropológica y
Funcional sociología de la salud)
Vivienda Gerenciadores de caso
Trabajadores sociales
Maestros y educadores
Medicina preventiva y
Dieta Nutricionistas Ingesta calórica
promoción de la salud
Ejercicio Entrenadores físicos Nivel de ejercicio físico

Física
Peso y circunferencia
Fumar Consejeros de adicción
abdominal
Abuso de sustancias Abuso de sustancia
Familia Familia y amigos Sostén social Psiquiatría social
Amigos Gerenciadores de caso Capital social Salud mental comunitaria
Ciencias sociales aplicadas

Compañeros Trabajadores sociales Actividad social (medicina antropológica y
Social sociología de la salud)
Comunidad Líderes comunitarios Integración en la comunidad
Compañeros Ciudadanía
Actividad social
Líderes religiosos Sentido de pertenencia
Traducido (con modificaciones) de Whitley R & Drake R. Recovery: A dimensional approach. Psychiatric Services 2010; 61: 1248-1250.

remisión (o aspecto clínico de la recuperación), otros a la bio personal sin inclusión social?
funcionalidad, a cuestiones sociales o del cuidado físico, En ocasiones observamos que la cura es privilegiada
mientras que otros adoptan la perspectiva más propia por los profesionales por sobre la recuperación y dejan a
de los usuarios y que Whitley & Drake (41) conceptua ésta para un segundo momento, una vez que han “logra
lizan como “existencial”. En consecuencia, la recupera do” aquélla. Pero, aún la cura misma puede (o no) ser
ción puede ser equiparada a una sola o a algunas de es- considerada desde la perspectiva de la recuperación. No
tas dimensiones y distinguida de las restantes (2, 7, 33). es lo mismo tener como meta última la reducción o eli
Cabe la posibilidad de ver que algunos autores hablan de minación de los síntomas de la enfermedad mental para
recuperación sin mejoría clínica o remisión, o sin consi reducir el malestar que, en cambio, intentar atenuarlos
derar aspectos físicos, o existenciales. Como contraparti o suprimirlos porque su presencia está siendo un obstá
da, otros hablan de cambios existenciales (en los valores, culo insalvable para la recuperación; o intentar dominar
la experiencia de sí mismo, la esperanza, etc.) sin con las crisis por una cuestión de seguridad personal en vez
siderar los cambios clínicos o los físicos. La disociación de hacerlo debido a la forma en que dichas crisis atentan
más controvertida es la existente entre la recuperación contra las posibilidades de recuperación (4).
en su dimensión existencial y la social o de funciona La idea de recuperación como guía para el tratamien
miento psicosocial. to o como un proceso que debe tener lugar junto a éste,
Por ejemplo, el grupo dedicado al estudio de la remi no se basa en concepción específica alguna acerca del
sión en personas con esquizofrenia definió la remisión enfermar. No pelea ni con concepciones biológicas ni
como “el estado en el cual los pacientes hubieran experi psicosociales y tampoco requiere la verificación de nin
mentado una mejoría en los signos y síntomas principa guna de ellas. Independientemente de una u otra posi
les al punto que los síntomas remanentes fueran de tan ción, el concepto de recuperación se sostiene en la posi
baja intensidad que no interfirieran significativamen bilidad de que una persona se incluya socialmente sin
te en su comportamiento y que estuvieran debajo del importar el grado de compromiso orgánico que la haya
umbral típicamente utilizado en la justificación inicial llevado a tal situación.
del diagnóstico de esquizofrenia”. Por otra parte, estos La recuperación incluye el uso de medicación provis
autores opusieron este concepto al concepto de recupe- ta y controlada profesionalmente, pero también la con
ración, el cual es descripto como “la habilidad para fun- sideración de que ésta debe contribuir a la mejor inclu
cionar en la comunidad, social y vocacionalmente, así sión social y a la posibilidad de llevar el control sobre la
como estar relativamente libre de psicopatología” (7). propia vida, y no tanto de forma dirigida únicamente a
Sin embargo, hay otros estudios en los que el concep la erradicación de síntomas.
to de recuperación incluye algunas de las dimensiones El origen del concepto de recuperación en su forma
de la remisión sintomática y su distinción se torna más actual está ligado a los grupos de ayuda mutua para per
borrosa. Por ejemplo, Torgalsbøen y Rund incluyeron sonas que padecen de alcoholismo, a los movimientos
dentro de la recuperación “el que hubiera un diagnósti de Derechos Civiles que comenzaron a tomar mayor
co confiable de esquizofrenia en el pasado y que no fue- auge a partir de los años ’60 y a los modelos que toman
se aplicable en el tiempo presente, que no hubiera teni- como ejemplo la superación de las limitaciones impues-
do hospitalizaciones en el curso de los últimos 5 años y tas por dolencias físicas crónicas. Durante la década del
un funcionamiento psicosocial en el rango normal” (7). ’80, cobra importancia a partir de la aparición de una
La recuperación y el cambio clínico pueden, por lo serie de estudios longitudinales que muestran que el
tanto, estar en disyunción o integrados, y este último no pronóstico para muchas personas con padecimientos
suele ser presentado como dimensión única de la recu severos de su salud mental podía no ser tan sombrío y
peración sin considerar o bien el funcionamiento psico que un alto porcentaje, cercano al 50%, incluso, podía
social o la experiencia personal. recuperarse (17, 18, 19, 38).
En su dimensión social y funcional ésta suele ser El concepto kraepelineano de evolución de cuadros
aquello que, desde la perspectiva profesional, se tiene tales como la esquizofrenia comienza así a cuestionarse,
por un proceso de rehabilitación exitoso, aunque acá incomodando la inercia profesional que habitualmente
cabe plantearse si podría no acompañarse de un cam lleva a fusionar diagnósticos con pronósticos.
bio en los valores y actitudes personales –propios de la Uno de los problemas con el término de recupera
recuperación desde la perspectiva del usuario. La posi ción es lo sencillamente que se confunde con un voca
bilidad de disociar la vertiente objetiva y subjetiva, la blo habitual de la lengua española. Según el Diccionario
inserción social y el cambio funcional y la recuperación de la Real Academia Española, la recuperación deriva del
en su sentido existencial, es cuanto menos un punto de latín recuperatîo, -onis y designa la “Acción y efecto de
controversia. ¿Es posible señalar que alguien se ha recu recuperar o recuperarse”, el “Examen que se realiza para
perado, por el solo hecho de que afirme que ha cambia aprobar la materia no aprobada en otro precedente”. En
do sus valores y actitudes personales respecto de su pade algunos casos, cuando se quiere utilizar este térmi no
cimiento, o que se sienta que ha modificado su posición en su sentido más propio y específico del campo de la
respecto de la sociedad, sin que se haya insertado en la salud mental se agrega el adjetivo “psicosocial”. Por el
misma ni mejorado en su funcionamiento psicosocial ni contrario, en inglés, el término “recovery” se encuen
recuperado derechos? ¿Puede haber un verdadero cam tra instalado tanto a nivel social general como a nivel

de la literatura especializada para referirse a un término te le confiere autoridad y estatus por sus pares o por el
específico de salud y no suele acompañarse de adjetivo público en una materia especifica.” (...) “Se cree que un
alguno. Como ejemplo, valga la dificultad para hallar el experto puede, gracias a su entrenamiento, educación,
término “recuperación” en su vertiente psicosocial en la profesión, trabajos realizados o experiencia (el destacado
versión española de la Wikipedia y la accesibilidad del es nuestro), tener un conocimiento sobre un cierto tema
término “recovery” en la versión inglesa. Tal vez por este que excede el nivel de conocimiento de una persona co-
motivo, la literatura internacional (incluida la italiana) mún, de manera tal que otros puedan confiar en la opi-
suele hablar de “recovery” mucho más que de “recupe nión del individuo en forma oficial y legal.”
ración”. Ser experto significa, entonces, “ser una fuente con
Recuperarse es lo que puede hacer alguien a partir de fiable”, “considerada con capacidad para juzgar y decidir
una enfermedad o de un padecimiento y, por lo tanto, en forma correcta, justa o inteligente” y, por lo tanto,
no es algo que pueda ser provisto o producido por otro. “con autoridad”. En este caso, ésta derivaría de su “expe
Para ello, el campo de la Salud Mental cuenta con un riencia” y le permitiría exceder el nivel de conocimien
término específico, que a veces se confunde con el de re- to de una persona común. El tradicional signo menos
cuperación y que es el de “rehabilitación”. Mientras que con el que se ha tratado a las personas con padecimiento
lo primero es lo que hace quien padece y, por lo tanto, mental se intentaría revertir con esta nueva considera
es un concepto “en primera persona”, el segundo es lo ción acerca de su autoridad y confiabilidad. Dicha trans
que hacen los profesionales para contribuir con aquélla formación configura lo que podemos denominar una
y, como tal, sería un concepto ligado a la actividad pro- verdadera “perspectiva ética” de cuanto acontece entre
fesional (8, 10). usuarios y profesionales de los servicios de salud mental.
Es de particular importancia la dificultad de mensu ¿De qué forma pueden participar los usuarios en esta
rar “el grado de recuperación” en la versión subjetiva que nueva concepción? El modo más clásico es a través de los
deriva de la perspectiva del usuario, en contraposición grupos de ayuda mutua y las asociaciones de usuarios, el
con la facilidad y proliferación de medidas para atrapar relato testimonial de experiencias en primera persona,
este fenómeno cuando se emparenta con los conceptos pero también hay trabajos en donde se estudió el aporte
de cura o, aún, de funcionamiento psicosocial. que pueden hacer a la formación de profesionales de la
salud mental (5), el mejoramiento del sistema de salud a
La perspectiva de los usuarios fin de mejorar la experiencia de los usuarios (14), otros
que destacan su participación en la evaluación de los
La perspectiva de los usuarios parte de dar crédito a servicios que utilizan (29, 36) e inclusive en la provisión
la idea de que cada persona tiene algo importante para misma de los servicios (34).
decir de sí mismo y de cuanto le acontece, y de hacer Caben pocas dudas de que la participación de los
mucho respecto a su posibilidad de bienestar. “Nada so- usuarios en las decisiones sobre sus tratamientos espe
bre nosotros, sin nosotros” es el título del libro de David cíficos (ya sean farmacológicos o psicológicos) es poco
Werner en donde habla del desarrollo de tecnologías in- menos que imprescindible (12). La adherencia a los mis
novadoras para, por y con personas discapacitadas, fun- mos, la confianza en el espacio de trabajo con el profe
damentando un movimiento que ha pasado a formar sional y la posibilidad de alinear los intereses de unos y
parte de los estándares de las prácticas recomendadas en otros, serían ventajas insoslayables de una colaboración
salud mental (40). De hecho, es esta misma frase la que activa entre usuarios y profesionales. Pero a la hora de
encabeza los recuadros del blog de la Asamblea Perma- la recuperación, esta participación se tornaría aún más
nente de los usuari@s y sobrevivientes de Servicios de decisiva. Recuperarse es un proceso de muy larga dura
Salud Mental, con cita regular en la ciudad de Buenos ción y, dado que está fundamentalmente centrado en la
Aires (http://www.asambleadeusuariosdesaludmental. actividad del usuario, no hay forma de prescindir de su
blogspot.com/). participación ni por un instante. Alguien puede recibir
En 2001, el departamento de salud inglés elaboró un una medicación sin mayor convencimiento y, en algu
documento en el que proponía elevar a la categoría de nas ocasiones puede suceder que se haga en contra de
experto al paciente que padeciese alguna enfermedad su voluntad. Cualquier psiquiatra sabe que semejante
crónica (11). Poco después, Hilary Pegg (una usuaria de forma de administrar un psicofármaco tiene pocas posi
los servicios de salud mental), sugería que los usuarios bilidades de funcionar más allá de un plazo muy breve y
vendrían a ser los “expertos por experiencia” (27). Más al cabo del cual o se cuenta con el consentimiento o el
recientemente, Palomer y otros, desarrollaron lo que lla paciente abandona la medicación.
maron el Proyecto “EMILIA”, y propusieron potenciar Con la psicoterapia es aún más evidente que con la
la experiencia de los usuarios retomando la categoría de medicación y es casi imposible un tratamiento contra
“expertos” (26). la voluntad del usuario más allá de alguna etapa muy
¿En qué sentido se entiende que alguien es “exper inicial o durante alguna breve etapa “resistencial” una
to”? En la Wikipedia podemos encontrar que “un experto vez que el tratamiento ya está instalado y existe una
o perito es una persona reconocida como una fuente con confianza en y con dicho profesional.
fiable de un tema, técnica o habilidad cuya capacidad “No existe, no debiera existir, una distinción entre
para juzgar o decidir en forma correcta, justa o inteligen tratamiento y rehabilitación; la separación entre reha

bilitación y tratamiento es peligrosa e inútil. Uno de los tica hacerse evidente. Pero también, dicha nominación
cambios sociales más importantes en los últimos años tiende a la pasividad de la persona que sufre (mientras
es la importancia creciente que los sistemas asistencia espera ser curado por quien se supone que sabe de lo
les conceden a los usuarios-clientes, tanto en el diseño que le pasa), desbalancea el poder de su voz en favor del
y toma de decisiones en su plan de tratamiento, como técnico que lo nomina y, si bien implica un grado de
en el diseño de los planes asistenciales generales, guías reconocimiento por parte de éste, exige un trabajo aun
de práctica clínica, y desarrollo de recursos. (...) “Nada mayor para desplegar la singularidad, la potencialidad y
sobre nosotros sin nosotros”, debe conducir a una mayor la esperanza de ser reconocido en su diferencia por algún
dignidad y autonomía para los usuarios objeto de nues atributo que posibilite su inclusión.
tros servicios” (39). Pensar en la participación del “usuario con sufri
El artículo publicado por Patricia Deegan en 1988 miento mental” en su recuperación, aún si pierde algo
por el Psychosocial Rehabilitation Journal es uno de los de precisión y diluye los aportes de los diagnósticos (psi
trabajos pioneros respecto de hacer escuchar la voz de copatológicos y psiquiátricos), contribuye a pensar en el
los usuarios acerca de su experiencia en la recuperación usuario como persona más que como paciente, alienta
(10). Allí, la autora, psicóloga clínica que recibiera un su rol activo y protagónico en el destino de su vida en
diagnóstico de esquizofrenia en su juventud, relata de general y de su tratamiento en particular, y constituye
modo conmovedor el impacto de la enfermedad en su un acto clínico y ético a una misma vez (6, 8).
vida y el camino singular que recorrió de modo que los
distintos factores y condiciones de la recuperación que- Condiciones internas y externas para la recupera-
daran plasmados en su particular experiencia. Comienza ción
diciendo que las personas no se rehabilitan del modo en
que un televisor es reparado o puesto a punto, cuestión Según el modelo de recuperación planteado por
que muchas veces no logran distinguir los profesionales Jacobson y Greenley la misma hace referencia a con
centrados en curar al paciente y en lograr que se adhiera diciones internas y externas (20). Por las primeras se
a tratamientos que no quiere seguir debido a sus eleva- entiende aquellas actitudes, experiencias y procesos de
dos efectos adversos. Por el contrario, recuperarse im- cambio de las propias personas consideradas a ellas mis-
plica un cambio respecto del sentido de sí mismo y del mas “en recuperación”. Por otro lado, las condiciones
propósito dentro y más allá de la discapacidad, algo que externas aluden a aquellas circunstancias, eventos, po-
no puede suceder de modo alguno sin la actividad y el líticas y prácticas que facilitan la recuperación. Juntas,
compromiso fundamental de esa persona. estas condiciones producen el proceso denominado “re-
Llegado a cierto punto de la mejoría de los síntomas, cuperación”.
especialmente en personas con sufrimiento moderado y Tradicionalmente se ha puesto el acento en los fac
severo en su salud mental, puede no producirse aquello tores internos, de los que nos ocuparemos en breve, pero
que, en definitivo, da mayor sentido a todo el proceso: la no podemos soslayar la importancia de los factores que
mejoría en la calidad de vida y la disminución del nivel hacen al compromiso social con las personas que viven
de sufrimiento de esa persona. Es en este punto en el con sufrimiento mental severo.
que “seguir las indicaciones”, “adherirse al tratamiento”
y hasta “ser un buen paciente” tienen algo de obstáculo Condiciones externas
para que esa persona haga con su vida algo que le dé sen
tido, que reciba un reconocimiento (material y no mate Una sociedad que se guía fundamentalmente por la
rial) por lo que aporta a quienes lo rodean y que vean en competencia, a veces feroz, para seleccionar a los más
él a alguien valioso, que despliegue sus potencialidades, aptos y descartar a los más débiles, que tolera mal las
recupere esperanzas y pueda sentir la satisfacción de te- diferencias o sólo valora un tipo de éxito personal, es-
ner mayor control y autodeterminación sobre su vida. tigmatiza y discrimina a quienes no logran mimetizarse
En este sentido, aún si no fuese deseable nunca y solo con el resto, que hace poco accesibles los servicios ge-
fuese posible a veces, la cura podría ser viable sin mayor nerales de salud o los especializados (y no los piensa en
compromiso de la persona que sufre. No así su recupera función de este propósito sino como un par dicotómico
ción. Como dice William Anthony (4) y dan testimonio de “curación sintomática vs. exclusión”), que supone
numerosas personas, puede haber recuperación sin pro que la recuperación es un problema únicamente de la
fesionales pero no sin la participación comprometida persona y no algo que la sociedad deba fomentar, hará
del sujeto (por ejemplo, en las actividades con otros que de esta tarea una misión poco menos que imposible.
le permitan alguna forma de inclusión). Como dice Ricardo Guinea Roca, que la “dis-habilidad”
El aporte de la conceptualización de la “enfermedad pueda venir aparejada de un “handicap” (o limitación)
mental”, el beneficio que deriva de pensar lo que le suce no significa que las sociedades no puedan hacer mucho
de a las personas en términos de “enfermedad mental” para que esas personas no sufran tantas limitaciones o
no debiera ser menospreciado. Alguien encuentra un queden equiparadas lo más posible con el resto de la so-
tratamiento específico, puede nombrar lo que le sucede, ciedad (16).
esperar algo sobre su futuro, ser protegido de sí mismo Dicho de otro modo, y siguiendo el planteo de Be-
en algunos casos, y en ciertos casos su mejoría sintomá nedetto Saraceno, la pregunta es: “¿Cómo lograr que

quienes tienen dificultades participen con otros que no más importante para lograr la reinserción social (42).
las tienen tanto y no resulten derrotados, excluidos o Es a partir de la década del ‘60, y como consecuencia
sometidos?” (32) de los movimientos de atención comunitaria y las alter
Pensar la realidad de esta manera implica romper nativas a la reclusión institucional, en que aquellas acti
la lógica unidireccional del proceso rehabilitativo, que tudes sociales negativas que se engloban bajo el término
siempre se entiende como un proceso de readaptación de estigma se convierten en un área de intervención de
a una realidad a la que nunca se le pide adaptarse a la interés creciente ya que resulta inviable cualquier inten
necesidad de los más débiles (32). to de mejorar la situación de las personas con trastornos
El proceso de rehabilitación puede ser entendido, graves desde una óptica de recuperación y ciudadanía
usando palabras de Tikanori como “un proceso de res activa sin abordar esta barrera social.
titución del poder contractual de los usuarios, con vistas El estigma es un fenómeno universal, que actúa sobre
a ampliar su autonomía” (37). personas o grupos concretos entre los que se encuentran
Vemos así que el concepto de autonomía ocupa un las personas con enfermedades mentales y los actores re-
lugar estratégico en la clínica de la rehabilitación. Pero, lacionados con la enfermedad mental. Es un fenómeno
si bien la autonomía puede entenderse como “la capaci- social que se traduce en una actitud negativa y se consti
dad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, tuye en el núcleo básico de distintas barreras sociales.
decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo Se han suscitado diferentes definiciones de este pro
con las normas y preferencias propias así como de desa- ceso, el cual toma la palabra estigma de la antigua Gre
rrollar las actividades básicas de la vida diaria” (21) no cia, en donde se hacía alusión a un tatuaje o marca reali
debe confundirse dicho concepto con autosuficiencia o zada a los esclavos o criminales que permitía a los demás
independencia. saber quiénes eran.
De ahí que algunos autores postulen que el eje del De la visibilidad absoluta de una marca llegamos a la
trabajo en rehabilitación psicosocial no debería estar clásica definición de estigma de Goffman, quien pone
en la autonomía, responsable, según esa lectura, de una en el centro de la conceptualización al atributo. El es-
hiperselección de pacientes para los programas de reha- tigma es ese atributo profundamente desacreditador, el
bilitación con el consecuente abandono de aquellos no cual degrada y rebaja a la persona portadora del mismo
seleccionados, sino más bien en la participación. (15).
Saraceno dirá que “la rehabilitación no es la sustitu A lo largo de los años las diferentes definiciones co-
ción de discapacidades con capacidades, sino un con mienzan a incluir la variable del contexto como requisi-
junto de estrategias orientadas a aumentar las opor to primordial para la instalación del estigma.
tunidades de intercambio de recursos y emociones...” Dirán Stafford y Scott que el estigma es aquella carac-
(32). terística de una persona contraria a una norma o unidad
En la medida en que la persona aumente su poder social, entendiendo como norma a una creencia com-
de efectuar intercambios, crece proporcionalmen te su partida dirigida a comportarse de una manera determi-
poder de responsabilidad, pudiendo entenderse esta au- nada en un momento dado (22).
tonomía como una condición adquirida por el paciente Y Crocker reforzará la idea del contexto facilitador de
a través de su participación en la rehabilitación (28). estigmatización afirmando que “los individuos estigma-
Uno de los conceptos fundamentales en el abordaje tizados poseen (o se cree que poseen) algún atributo o
de la inclusión social y, por lo tanto de la recuperación característica que conlleva una identidad social la cual es
de personas con padecimiento psíquico gira en torno a devaluada en un contexto social particular” (22).
la necesidad de restitución de ciudadanía como identi- Link y Phelan, en una conceptualización más recien-
dad integral. “La ciudadanía es el marco ineludible de te, definieron el estigma como un proceso en el que con-
cualquier discurso de la diversidad” (31). vergen 5 componentes:
El principio de igualdad de derechos implica que las - Etiquetamiento de las diferencias
necesidades de cada persona tienen igual importancia y - Estereotipación: vinculación de las etiquetas con ca-
que esas necesidades deben constituir la base de la plani racterísticas indeseables (estereotipos)
ficación de las sociedades (13). - Separación: las personas etiquetadas como un grupo
Son muchos los obstáculos que se interponen en es- diferente
tos procesos de inclusión y de posibilidad de ejercicio de - Pérdida del status y discriminación efectiva, gene
una ciudadanía plena. Entre ellos no podemos soslayar rando un escenario de desigualdades
al estigma asociado a la enfermedad mental. - Contingencia del estigma con el poder social, eco
Hay consenso sobre el impacto negativo que juega lo nómico y político.
que llamamos estigma en las personas con enfermeda-
des mentales graves. Así, en palabras de los autores, el estigma existe cuan-
La Organización Mundial de la Salud, en su reporte do el etiquetamiento, la estereotipación, la separación,
de Salud Mundial del año 2001, afirmó que el estigma la pérdida del status y la discriminación coexisten en
asociado a la enfermedad mental es uno de los principa una situación de poder que los permite (22).
les condicionamientos sociales que afectan la vida de las Las repercusiones del estigma social se dan no sólo
personas con padecimiento psíquico, siendo la barrera sobre el grupo de personas afectadas por una enferme

dad mental, sino también sobre el entorno familiar e Es habitual el uso del término “empowerment” para
incluso sobre los propios servicios y los profesionales de hacer referencia a un factor importante en la recupe
la salud mental. ración. Este puede ser traducido como fortalecimiento
Dichas repercusiones generan consecuencias obje o potenciación, aunque ha pasado a nombrarse como
tivas, traducidas en contundentes formas de discrimi empoderamiento. Maritza Montero se inclina por el for-
nación, que muchas veces se ven reforzadas además por talecimiento y cuestiona la idea de que sea una fuente
el impacto subjetivo en las personas afectadas, bajo la del poder que lo presta, regala, ofrece o delega a otro. En
forma de autoestigma. cambio, en la psicología social comunitaria este concep-
to se refiere al logro y la capacidad de reflexión, concien-
Condiciones internas cia y acción de las personas interesadas (24).
El fortalecimiento, desde esta perspectiva se refiere
El consenso de la SAMHSA (30) hace particular hin al “proceso mediante el cual los miembros de una co-
capié en los aspectos internos y señala en el primer lugar, munidad (individuos interesados y grupos organizados)
dentro de los diez componentes fundamentales de la re- desarrollan conjuntamente capacidades y recursos para
cuperación, a la autodirección (entendida como aquello controlar su situación de vida, actuando de manera
según lo cual los consumidores dirigen, controlan, eli- comprometida, consciente y crítica, para lograr la trans-
gen y determinan su propio sendero de recuperación, formación de su entorno según sus necesidades y aspira-
optimizando la autonomía, independencia y control de ciones, transformándose al mismo tiempo a sí mismos.”
recursos con el fin de lograr una vida que ellos mismos (p. 72) (24).
puedan determinar). El resto de los componentes son: Jacobson y Greenley destacan como componentes
que es algo individualizado y centrado en la persona (lo fundamentales de la “sanación” a la definición de un ser
cual incluye el fortalecimiento u otorgamiento de pode- más allá de su enfermedad (que debemos entender como
res al consumidor y el basarse en sus necesidades, prefe- un proceso continuo de construcción) y el control sobre
rencias, experiencias y antecedentes culturales en todas la propia vida (20).
sus diversas representaciones), el hecho de ser integral
(y abarcar todos los aspectos de la persona en la comu- Conclusiones
nidad, entre ellos la vivienda, el empleo, la educación,
los tratamientos y servicios de salud mental y cuidado Durante largos períodos el campo de la Psiquiatría
de la salud, los servicios complementarios y naturalísti- estuvo dominado por una serie de mitos que guiaron las
cos, el tratamiento contra adicciones, la espiritualidad, prácticas profesionales: los pacientes estarán mejor úni-
la creatividad, las redes sociales, la participación comu- camente si siguen nuestras indicaciones (farmacológicas
nitaria, y los apoyos familiares tal como los determine o psicoterapéuticas), aquellos que tienen perturbaciones
la persona), su no linealidad (el cambio es continuo severas (como la esquizofrenia) inexora blemente ten-
pero no está exento de contratiempos y oportunidades drán impedida su inclusión social, solo la medicación
para aprender de las dificultades y, eventualmente, de continua puede asegurar el bienestar de los pacientes.
recaídas), el basamento en las fortalezas y posibilidades Los estudios longitudinales y aquellos sobre la participa-
(lo cual implica no centrarse en lo que no puede hacer ción de los usuarios en el proceso de recuperación son
esa persona y seguir la concepción de que cada persona dos de las grandes contribuciones que permiten cuestio-
tiene la autoridad de elegir y de participar en todas las nar estos mitos.
decisiones, incluyendo la asignación de recursos, que Difícilmente la práctica en salud mental pueda ser
afectarán su vida), la importancia de los pares y la po- igual luego de este movimiento de participación de los
sibilidad de estar en compañía de los otros, el privilegio usuarios y hasta sería posible que en este campo se es-
del respeto, la responsabilidad y la esperanza. tuviese amplificando lo que se observa a nivel de redis-
En un intento de categorizar aquellas condiciones in- tribución del poder en el campo de la medicina en ge-
ternas claves en el proceso de recuperación, Andresen y neral. Conjeturamos que esto podría deberse a que los
otros llevaron adelante una revisión bibliográfica a partir profesionales de la salud mental podríamos llegar a com-
de análisis de los relatos de los propios pacientes sobre prender mejor que otros profesionales de la salud que los
sus experiencias de recuperación. Surgieron así 4 com- usuarios y pacientes pueden no hacer lo que se les indica
ponentes claves de dicho proceso, relacionados directa- como tratamiento o que el no seguimiento de esas indi-
mente con las experiencias de cambio a las que hacen caciones pueda ser lo que finalmente lleva a mejorar la
alusión las condiciones internas. Dichas condiciones o calidad de vida de esas personas.
componentes esenciales son la esperanza (no sólo como En qué medida, el hecho de que el concepto de re-
disparadora de la recuperación sino como aquello que cuperación esté ligado al de la reforma italiana de los
sostiene el proceso), la redefinición de la identidad, el años 60 y 70 es un atentado contra la psiquiatría o esta
encontrar un nuevo sentido a la vida y la posibilidad de pueda albergarla en su seno es motivo de controversia y
tomar responsabilidades en el proceso de recuperación un tema central al que deberemos prestar atención en el
(3). Este último aspecto permite abrir la reflexión hacia futuro inmediato. n
el concepto de “empowerment”.

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145
El Positivismo en Argentina y
su proyección en Latinoamérica
Norberto Aldo Conti1
1. Profesor Titular de Historia de la Psiquiatría, Universidad del Salvador. Docente a cargo de Introducción a la Filosofía, Carrera de Médicos
Psiquiatras, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Profesor Titular de Historia de la Psiquiatría I, Instituto Superior de
Formación de Postgrado (APSA). Ex-Presidente del Capítulo de Epistemología e Historia de la Psiquiatría (APSA). Jefe de Departamento de
Internaciones Psiquiátricas, Hospital José T. Borda (GCBA).
Resumen
En el presente trabajo se discute el estatuto histórico-epistemológico del positivismo decimonónico europeo para luego desarrollar
sus alcances en la constitución de las ciencias en general y en particular en la conformación de las disciplinas ligadas al compor-
tamiento humano en el momento de la creación de las Instituciones de la Nación en la República Argentina. Se analiza el sesgo
ideológico normativo y disciplinario que este pensamiento legitima en momentos centrales de construcción de identidad como
es la época del Centenario. Finalmente se presenta una mirada de conjunto sobre la incidencia del positivismo en los países de
la región observando en todos los casos el mismo sesgo planteado para el caso argentino matizado por variantes sociopolíticas y
culturales locales.
Palabras clave: Positivismo -Evolucionismo -Psiquiatría -Psicología -Criminología -Pedagogía.
POSITIVISM IN ARGENTINA AND ITS SCOPE IN LATIN AMERICA
Abstract
In this paper the historical-epistemological statute of nineteenth-century European positivism is discussed to further develop its
scope in the constitution of Science in general and in the conformation of the disciplines tied to the human behavior in the time
of the creation of the nation’s institutions in Argentina. The ideological bias that this thinking legitimates in key moments of
identity construction, such as the Centenary period, is analyzed. Finally, emphasis is made on the incidence of positivism in other
countries in the region observing in every case the same ideological bias found in the Argentinean case, tinged by cultural and
socio-political variables.
Key words: Positivism -Evolutionism -Psychiatry -Psychology -Criminology – Teaching.

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1. El Positivismo: algunas cuestiones en torno a su ras sociales hasta bien entrado el siglo XIX. Baste recordar
definición el “Ensayo sobre la población”, publicado por Malthus en
1798, en el cual aseguraba, con implacable asepsia ma-
En líneas generales existe un consenso en la historia temática, que mientras la población aumenta en forma
de la filosofía en llamar propiamente filosofía positivista geométrica el alimento lo hace en forma aritmética, con-
a una forma de pensamiento que se inicia con la obra cluyendo que nacen más individuos que los que pueden
de Augusto Comte a partir de 1830 y se completa con el ser alimentados. Semejante dureza provocará una feroz
pensamiento de Herbert Spencer y Claude Bernard en la competencia emprendida en forma individual por hom-
segunda mitad del siglo XIX; estos tres autores dan paso bres, mujeres y niños necesitados de ser operarios. De
así a tres vertientes del positivismo que si bien compar- aquí en más lo que identifica al individuo es su capaci-
ten ciertos presupuestos o rasgos no son siempre com- dad productiva expresada como fuerza de trabajo; ésta le
patibles y suelen ser utilizadas para resolver diferentes confiere derechos y obligaciones, y también lo introduce
problemas específicos, me refiero a lo que se ha dado en en un orden legal y formal de transacciones y consumo.
llamar: Positivismo Comteano, Positivismo Evolucionis- Como contrapartida, quien queda fuera del trabajo que-
ta Spenceriano y Cientificismo. da también fuera de ese orden adoptando formas de vida
Siguiendo a Kolakowski (33) podemos identificar marginales de las que nos ocuparemos más adelante (18).
esos presupuestos compartidos con cuatro reglas: Nos referiremos brevemente a los tres autores consi
1. La realidad sólo puede explicarse a través de los fe- derados como positivistas para comprender sus postu
nómenos y de la experiencia, no hay esencias que lados en clave social. En primer lugar, Augusto Comte
fundamenten los fenómenos, aceptar éstas significa desarrolla su sistema maduro a lo largo de doce años
aceptar una posición metafísica al respecto y el posi- entre 1830 y 1842, fechas del inicio y final de la publi
tivismo niega el valor cognoscitivo de todo enuncia- cación de los cinco volúmenes de su “Curso de filosofía
do metafísico. positiva”-. Para él la filosofía positiva es la historia real
2. El mundo que conocemos es un conjunto de hechos del espíritu humano, verdadera historia de la evolución
individuales observables y todo saber abstracto es un natural del hombre expresada en la “ley de los tres esta
modo de ordenación concisa y clasificatoria de los dios”, teológico, metafísico y positivo, que marca el pro
datos experimentales. greso de la conciencia humana desde un pensamiento
3. Los juicios de valor carecen de importancia cog mítico inicial hasta el racionalismo moderno capaz de
noscitiva. ordenar, conocer y dominar a la naturaleza a partir de
4. Existe una unidad fundamental del método de la la formalización matemática y la contrastación empírica
ciencia; se trata aquí de la certeza de que los modos de instrumental. Esta ley lo lleva a estructurar una clasifica
adquisición de un saber válido son fundamentalmen- ción de las ciencias ordenadas de los más simple y se-
te los mismos en todos los campos de la experiencia e guro a lo más complejo e incierto; en la cual el nivel
idénticas las principales etapas de la elaboración de la inferior se integra en el superior y es su condición de po-
experiencia a través de la reflexión teórica. sibilidad. Queda así el siguiente ordenamiento: matemá-
Pero también podemos sostener que este “estilo tica, física, química, fisiología y física social o sociología.
positivista” (33) de representar la realidad puede ser ras- De esta manera la dinámica social se entiende científi-
treado en otros momentos de la historia de la filosofía camente a partir del análisis de las evidencias empíricas
occidental al menos desde el nominalismo del siglo XI de interacción social interpretadas a la luz de sus propias
en adelante; en efecto, se trata de un lento y sostenido leyes pero siempre sobre el fundamento sucesivo de la
interés por el desarrollo de un análisis empírico de la fisiología, la química, la física y, en última instancia, la
naturaleza cada vez más alejado de la tutela divina que matemática (39). Queda así ordenado todo el universo
alcanza un momento culminante en lo que podríamos de conocimiento humano en función de leyes; nos dice
llamar el “prepositivismo del siglo de las luces”, pensa- el mismo Comte al respecto:
miento en el cual encontramos una fuerte tentativa por “...Vemos que el carácter fundamental de la filosofía po-
situar al hombre en su medio biológico y social natural, sitiva es el de mirar todos los fenómenos como sujetos a leyes
por conocer la naturaleza humana a través del discerni- naturales invariables, cuyo descubrimiento preciso y reduc-
miento de la anatomía y fisiología, en definitiva, un in- ción al menor número posible constituyen el objeto de todos
tento de colocar al espíritu humano en las coordenadas nuestros esfuerzos...”
interpretativas de la naturaleza ya domesticada por las En esta misma dirección se desarrolla, en la segun-
matemáticas. Situar este aspecto de la filosofía de las luces da mitad del siglo XIX el pensamiento científico, y so-
es de capital importancia para abordar, como lo haremos cial. Por un lado, en 1868, Claude Bernard calibra una
más adelante, algunas cuestiones acerca del positivismo metodología de contrastación empírica de los procesos
en la Argentina (13, 14). de salud y enfermedad que por los exitosos resultados
¿Qué es entonces lo privativo del pensamiento inau obtenidos se transforma en poco tiempo en el método
gurado por Comte para que solo él revista el nombre de experimental propio del abordaje médico moderno, que-
positivismo? La respuesta está en el momento de su emer dando aquellas prácticas que no lo utilizan muy des-
gencia en torno a la revolución industrial. Este proceso prestigiadas y virtualmente fuera del campo de la me-
extremadamente duro para la población, recientemente dicina, devenida ahora “medicina científica” (33). Por
reconvertida de campesinos a obreros, no aportará mejo- otro lado Herbert Spencer presenta, a partir de 1860, su

El Positivismo en Argentina y su proyección en Latinoamérica 147
Sistema de Filosofía Sintética en el cual propone un pensa- Rousseau y varios enciclopedistas. Sus lecturas econó
miento evolucionista en clave social. Allí desarrolla los micas incluían a Adam Smith y Condillac e inmediata
postulados de una interpretación de la vida social y de mente después de la revolución se encargó de traducir El
la historia humana que será conocida como positivis- Contrato Social de Rousseau. En la misma época creó la
mo evolucionista; en ella afirma, a grandes rasgos, que Biblioteca Pública de Buenos Aires y se ocupó de enviar a
la especie humana ha evolucionado desde sus orígenes ella por decreto las bibliotecas privadas más importantes
a través de mecanismos de selección natural con la ne- de la ciudad (13, 22, 23, 27, 52).
cesaria y aceptable supervivencia de los individuos más Pero será durante el intento de organización del
aptos: a mayor evolución mayor adaptación; en el plano estado llevado a cabo por Bernardino Rivadavia, en la
social la adaptación ambiental debe medirse como éxi- década de 1820, que surgirá la Ideología como instru
to económico, acceso a la educación, mejor calidad de mento intelectual utilizado para vertebrar un discurso
vida, etc., de esta manera las desigualdades sociales no político racional, naturalista y anticlerical, alejándose a
son más que la expresión de este proceso natural cien- pasos agigantados del viejo orden colonial. En este sen
tíficamente interpretado y tan inexorable como la rota- tido los cursos de Ideología ocuparon un lugar central en
ción de los astros. Se interpretan así las desigualdades la enseñanza de la naciente Universidad de Buenos Aires
internas y externas al proceso industrial occidental. Las desde 1822 hasta 1842, siendo Juan Manuel Fernández
desigualdades internas, que corresponden a un cúmulo de Agüero, quien dictó su Curso de Ideología entre 1822
de individuos excluidos del proceso económico funda- y 1827, su exponente más destacado (13, 15, 22, 27); de
mental e integrado por desocupados, enfermos, insa- él nos dirá Ingenieros cien años más tarde:
nos, niños abandonados y delincuentes; este conjunto “Los puntos de vista aceptados por la psicología bioló
al que podemos llamar marginalidad es particularmente gica y la filosofía naturalista en nuestros últimos cincuenta
numeroso en las calles de Londres hacia 1880-1890. Las años, están netamente planteados por Agüero, no como vagas
desigualdades externas corresponden a todas las culturas intuiciones, sino como ideas definidas dentro de un sistema
extrañas a Europa, estas son interpretadas como primiti coherente y unitario”
vas, entendiendo que poseen actualmente un grado de El pensamiento de este período prepara el desarrollo
desarrollo muy anterior en el proceso de la cultura occi- posterior del Positivismo en la medida que pre senta,
dental, lo cual justifica su colonización para ofrecerles por un lado, una cosmovisión naturalista de la realidad
formas de vida más evolucionadas; esto ocurre justo en fundamentada en el empirismo gnoseológico y en una
un momento en el cual es vital para el sostenimiento del orientación experimental de las ciencias que será reto-
proceso industrial a gran escala la creación permanente mada por el positivismo cientificista de Ameghino, y por
de mercado donde colocar sus manufacturas (18, 33). otro lado muestra una preocupación por los problemas
Que estas teorías pasaran, en pocos años de conje sociopolíticos que se generan a partir de la Revolución
turas heréticas a verdades consagradas, tal vez se pueda de Mayo, problemas que serán retomados en el positi-
comprender mejor al observar el grado de funcionalidad vismo sociológico de la generación de 1880 durante la
que proveen al interior del proceso de industrialización. constitución del Estado Nacional (15, 52).
En efecto, el tipo de relación que el hombre entabla
con sus congéneres y con el resto de la naturaleza en 3. El Positivismo autóctono de la generación
este proceso no puede ser mejor legitimado que con los romántica
presupuestos racionalistas subyacentes al naturalismo
cientificista y al positivismo evolucionista. De allí en- La llamada generación de 1837 (4, 63), cuyos expo
tonces que el uso restrictivo del vocablo positivista sea nentes principales son Juan Bautista Alberdi y Domingo
en referencia a estas modalidades de representación de Faustino Sarmiento, pretendió dar una explicación ra-
la realidad para las cuales la revolución industrial es su cional de la situación imperante durante la época de las
condición de posibilidad histórico social y de la cual se guerras civiles hasta la organización del Estado Nacio
constituyen en fundamento filosófico. nal; para ello apeló al análisis de factores étnicos, geográ
ficos y económicos pretendiendo sentar bases objetivas
2. Prolegómenos del Positivismo argentino: Ilus- que legitimaran sus propuestas de organización política,
tración e Ideología en el Río de la Plata económica y social (3, 9, 50); este realismo social, como
lo denomina Ricaurte Soler (52), ha sido interpretado en
La Ilustración llegó a estas tierras a partir de las refor el caso de la obra de Alberdi como positivismo autóctono,
mas borbónicas con la creación del virreinato del Río concepción a la que adherimos ya que encontramos en
de la Plata, pero es a partir de la revolución de mayo él la condición fundante del positivismo en tanto pen
de 1810 que su presencia es determinante en el pensa samiento legitimante y legitimado por el proceso de la
miento de los intelectuales porteños; es clara la relación revolución industrial pero no contaminado por los cua
de este pensamiento con el proceso revolucionario, el dros conceptuales del positivismo europeo que se están
cual busca modelos teóricos alternativos al colonial: desarrollando contemporáneamente al pensamiento de
Manuel Be1grano tradujo a Condorcet en 1794 y desde Alberdi (15, 16); nos dice este autor en su obra de 1853
1808 Cosme Argerich enseñaba la filosofía de Cabanis y Bases y puntos de partida para la Organización Nacional (3):
Destutt de Tracy. Mariano Moreno durante sus estudios “La nueva política debe tender a glorificar los triunfos
en Chuquisaca leyó a Montesquieu, Locke, Jovellanos, industriales, a ennoblecer el trabajo, a rodear de honor las

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empresas de colonización, de navegación y de industria; a “el granero del mundo”; en 1910 trigo, maíz, lana y lino
reemplazar en las costumbres del pueblo, como estímulo mo- constituían las cuatro principales exportaciones, apare-
ral, la vanagloria militar por el honor del trabajo; el entu ciendo la carne vacuna recién en el quinto lugar.
siasmo guerrero por el entusiasmo industrial que cambia la Ahora el país sí estaba integrado a la economía mun
faz estéril de nuestros desiertos en lugares poblados” dial como uno de los mayores proveedores de materia
“Nuestra juventud debe ser educada en la vida industrial prima para los países industrializados y esto permitió
... la industria es el calmante por excelencia. Ella conduce el desarrollo interno, en especial de bienes y servicios
por el bienestar y por la riqueza al orden, por el orden a la orientados a las exportaciones, tal vez el ejemplo más
libertad...” relevante sea el sistema ferroviario el cual en 1881 tenía
un tendido de 2.400 km. y hacía el final de este período
4. Situación sociopolítica y económica en torno al contaba con 34.000 km. contra 25.000 de México y
surgimiento del positivismo argentino 22.000 de Brasil. Se debe destacar en este proceso la
presencia de la inversión extranjera, indispensable para
A mediados del siglo XIX el país estaba muy lejos que el crecimiento tuviera lugar, participaron capitales
de insertarse en el mercado mundial; por un lado los de Gran Bretaña, Francia, Alemania, Bélgica, Italia y
países en proceso de industrialización mantenían un Estados Unidos.
comercio regional europeo y aún no requerían insumos También, a partir de 1890, acompañando el creci
de alimentos y materias primas de ultramar ya que no miento de la población y las mejoras en la calidad de
presentaban un aumento importante de su población vida para algunos sectores, asistimos a un desarrollo
y tampoco había explotado su capacidad de producir industrial significativo con el surgimiento de grandes
manufacturas exportables a gran escala. Por otro lado la fábricas de alimentos, bebidas, artículos de indumenta
Argentina tampoco contaba con los requisitos mínimos ria y de ferretería; este proceso se reforzó marcadamente
para esta inserción: no se había producido la centraliza- hacia 1900 por un intenso aumento de la demanda.
ción político militar que permitiría la consolidación de En este momento ya se ha consolidado definitiva
un estado nacional y por lo tanto no tenía inversión de mente el Estado, esto es, un poder centralizado que ha
capitales ni crecimiento poblacional para llevar adelante dominado las situaciones locales y ha federalizado la
la producción de bienes en gran escala. Ciudad de Buenos Aires (25), el país está ahora articu-
Pero esas condiciones externas e internas comenza lado al mercado mundial. Esta nueva Argentina se en-
rán a constituirse a partir de la primera presidencia de cuentra además embarcada en una transformación so-
Julio Argentino Roca, en efecto como ya lo hemos anali cial que no conoció ninguna otra nación de la América
zado oportunamente (18): española, me refiero al fenómeno inmigratorio, lo que
“...Roca asume la Presidencia el 12 de Octubre de Romero llama el fin de la Argentina Criolla y el comien-
1880 con un discurso en el Congreso Nacional donde zo de la Argentina Aluvional. Solo en la ciudad de Bue-
presenta las bases conceptuales de lo que será su proyec nos Aires entre 1869 y 1904 se quintuplicó la población
to de Nación y termina el mismo afirmando: a expensas de una inmigración que no condecía con el
“Somos la traza de una gran Nación, destinada a ejercer ideal alberdiano de trabajador europeo, el 90% corres-
una poderosa influencia en la civilización de la América y del pondió a italianos y españoles que, empujados por el in-
mundo ... es menester entrar con paso firme en el carril de la evitable déficit habitacional acontecido, se hacinaron en
vida regular de un pueblo; constituido a semejanza de los que antiguas casas familiares dando origen a una cultura de
nos hemos impuesto como modelo; es decir necesitamos paz inquilinato conocida en la Argentina como conventillo,
duradera, orden estable y libertad permanente.” se calcula que, hacia 1904, existían en Buenos Aires al-
“Puedo así sin jactancia y con verdad deciros que la divisa rededor de 140.000 habitaciones con hasta seis personas
de mi gobierno será: Paz y Administración.” (2) en cada una viviendo bajo este sistema. Desde el inicio
Estas últimas palabras del discurso más célebre de de la corriente inmigratoria hacia 1870 y durante los se-
Roca encarnan los ideales de aquella generación que lo senta años siguientes la población extranjera alcanzó al
acompañó en ese proyecto de una gran nación que se con- 60% del total en la ciudad de Buenos Aires y casi el 30%
tinuó hasta la época del centenario. Justamente, la his- en las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe.
toriografía contemporánea toma el período 1880-1916 Vemos entonces como surge aquí un nuevo actor en
como el momento del desarrollo y optimización del mo- el escenario nacional, la masa como fenómeno políti-
delo agro-exportador que posteriormente entrará en un co-social del cual se debe dar una pronta respuesta y rá-
proceso de continua decadencia. Pero, para los hombres pida organización.
del centenario hay un convencimiento de ese prometido
destino de grandeza que se sostiene en su realidad con- 5. Surgimiento del Positivismo en Argentina: la
temporánea: entre 1880 y 1916 la economía argentina generación del ‘80
se multiplicó nueve veces, el producto bruto creció en
forma sostenida un 6% anual y el producto per cápita Una elite intelectual acompaña el desarrollo de este
superaba levemente en crecimiento al de los Estados Uni- proceso, a ellos conocemos como La Generación del ‘80.
dos y holgadamente al de Francia, Gran Bretaña y Japón. Esta generación intenta comprender la realidad que se
La Argentina, tercer productor de trigo del mundo, detrás presenta a sus ojos a través de la retícula teórica del Posi
de Rusia y muy cerca de Estados Unidos, era entonces tivismo (15, 16, 17, 18, 33, 52).

Los pensadores positivistas argentinos pueden ser época, a través de un diagnóstico de las enfermedades
agrupados de la siguiente manera: por un lado los que sociales y unas terapéuticas correctivas adecuadas a cada
responden a una matriz Comteana quedan ligados a la situación (18); en este contexto las respuestas políticas
actividad pedagógica a través de la Escuela Normal de implementadas fueron las siguientes:
Paraná; fundada por Sarmiento en 1869 obtendrá desde a. La construcción simbólica de la nacionalidad: en esta
el principio una reputación conocida en todo el país, tarea le cupo un lugar central a José María Ramos
aquí se destacan Pedro Scalabrini, Víctor Mercante y Mejía, quien estuvo al frente del Consejo Nacional
Rodolfo Senet, que serán los teóricos de la educación. de Educación y se encargó de organizar lo que Terán
Por otro lado tenemos al llamado grupo universitario ha llamado la liturgia patria, conjunto de hechos, fe-
de matriz Spenceriana, que funda su credo en el biolo chas, anécdotas heroicas, signos y símbolos patrios,
gicismo y el evolucionismo con una fuerte influencia inexistentes hasta entonces, cuya finalidad será ha-
del pensamiento cientificista de Florentino Ameghino, cer sentir la nacionalidad argentina a la masa inmi-
especialmente sus concepciones en torno a la filogenia grante y fundamentalmente en sus hijos a través de
y ontogenia extrapolados de la organización natural a la la educación pública, gratuita y obligatoria (58).
organización social (52). Este grupo tuvo una mayor in- b. El desarrollo de un dispositivo de higiene urbana que acre-
cidencia en la vida política, sus hombres más destacados ciente la Salud Pública: la prevención de enfermeda
se dedicaron a la psiquiatría y la psicología en un mo- des, el aseguramiento de las condiciones básicas
mento en que la incipiente sociología y la psicología ex- necesarias de nutrición en la población en general
perimental estaban en pleno desarrollo (56, 57, 58). Su son hechos indispensables para asegurar el normal
proyecto intelectual consistió en interpretar los fenóme desenvolvimiento de la población económicamente
nos históricos y sociales con los principios de las ciencias activa. A esta tarea se avocó Guillermo Rawson, presi-
naturales y desde esa perspectiva intentaron brindar los dente de la Asociación Médica Bonaerense, redactor
instrumentos necesarios para resolver los problemas que de la Revista Médico Quirúrgica y primer Profesor Ti-
se le planteaban; este posicionamiento intelectual ha tular de la Cátedra de Higiene Pública de la UBA (32).
permitido referirse a ellos como la cultura científica del c. La promoción de instituciones y leyes que ordenen y re-
Buenos Aires finisecular (59). En esta línea es central el gulen las relaciones sociales de producción: a este efecto
pensamiento de José María Ramos Mejía, Carlos Octavio se eleva al Congreso de la Nación un Proyecto de Ley
Bunge y José Ingenieros. Forman parte también de esta Nacional del Trabajo en 1904 y en 1905 se promulga
generación Francisco Ramos Mejía, Eduardo Holmberg, la primera ley obrera. En 1907 el Poder Ejecutivo crea
Ernesto Quesada, Francisco de Veyga, Agustín Álvarez, el Departamento Nacional del Trabajo, siendo su pri-
José Nicolás Matienzo, Rodolfo Rivarola, Luis María Dra mer presidente José Nicolás Matienzo (45).
go, Emilio Mitre y Horacio y Norberto Pinero (52). d. El desarrollo de herramientas jurídicas e institucio nes
penales en arreglo a las doctrinas de la criminología po-
6. Positivismo y Nación: respuestas políticas para sitivista: los reformadores positivistas de la crimino
males sociales logía argentina fueron Rodolfo Rivarola, José Nicolás
Matienzo y Norberto Piñero, quienes escribieron el
El problema principal que deben resolver por los Proyecto de Código Penal para la República Argenti-
pensadores positivistas es el del crecimiento vertiginoso na en 1898, que generó una notable influencia en la
de la población urbana, especialmente los efectos nega jurisprudencia posterior (37, 39).
tivos de la misma que se expresan bajo las formas de
hacinamiento, marginalidad, delincuencia y locura (18, 7. Grandes temas del positivismo argentino
58, 60). A esta situación se agrega el hecho de que, en
un país que recién se está organizando como nación, el En esta necesidad de dar respuesta a los grandes pro
brusco aumento poblacional es a raíz de la inmigración blemas nacionales el positivismo argentino enhebra una
europea, pero no precisamente de la manera en que fue- serie de temáticas con el andamiaje teórico propio del
ra idealizada en los escritos de Alberdi. En efecto, la ma- positivismo europeo pero también con claras notas dis
yor parte de los inmigrantes que habitaban la ciudad de tintivas locales misturadas al rescoldo de los vaivenes
Buenos Aires hacia el final del siglo XIX eran italianos políticos de turno. En una presentación muy sucinta al-
del sur de la península, mientras que los inmigrantes del gunas de estas temáticas son:
ideario alberdiano eran bien otros, como lo expresa en
este párrafo de sus Escritos económicos: 1. Raza
“el suelo más rico o más capaz de ser rico de Sud-Amé-
rica, será el que por sus condiciones geográficas, geológicas Existe un convencimiento en la existencia de razas
y climatéricas, sea más capaz de atraer y fijar al poblador superiores e inferiores, un racismo científico amparado
francés, inglés, suizo, alemán, italiano y español del norte. en la observación empírica de los “comportamientos
Porque será el trabajo de semejantes pobladores la verdadera raciales” en Europa y Latinoamérica; justamente a esta
causa de la riqueza de que este suelo sea capaz” última se le adjudica una preponderancia de razas sub
Sobre esta situación no deseada los pensadores de alternas responsables de sus marcadas dificultades para
cultura científica, aplicando la metáfora médica propon desarrollar el proceso de modernización impulsado por
drán el diseño del Estado, en formación por aquella Europa y que lleva a hablar de un “continente enfermo”

150 Conti, N.A.
(5, 6, 7, 8, 44), como bien lo señala Augusto Bunge en en un corto plazo; surgen así la psiquiatría, la psicología,
1915 en su obra El culto de la vida: la pedagogía y la criminología las cuales comparten un
“No creer en la existencia de razas inferiores y superiores mismo objeto de estudio, la sociedad y un mismo marco
podrá ser posible a un romántico pero no lo es en el con- referencial, el positivismo (16, 18, 52, 58, 59).
cepto naturalista. El negro es antropológicamente inferior al
caucásico, y se comprende que lo es también moralmente, a) Psiquiatría
si, saliendo de las vaguedades y de los casos individuales, se
examinan los hechos en conjunto.” Los hospicios de Buenos Aires fueron fundados en-
tre 1853 y 1863 (30, 32, 34, 35) pero recién hacía 1880
2. Nación se constituye la primera matriz disciplinar psiquiátrica
porteña; ésta se organiza alrededor de la figura de Lu-
Cada conjunto poblacional, geográfica e histórica cio Meléndez (54) quien fue nombrado Director Admi
mente situado constituye una nación y ésta se configura nistrador del Hospicio de las Mercedes en el año 1876
a partir del medio físico y social (8, 28). Cada pueblo o comenzando un continuo proceso de reformas, mejoras
nación presenta una organización mental que expresa y actualizaciones en el campo de la medicina mental que
sentimientos e ideas que se articulan en la tradición y permitieron la valoración pública y reconocimiento de
el folklore que le es propio. A este respecto nos dice José una capa social inexistente hasta entonces, el alienista;
Ingenieros en 1920: en efecto, Meléndez analiza en las páginas de la revista
“La nación es la patria de la vida civil ... supone comuni Médico-Quirúrgica (42), junto a otros importantes higie
dad de origen, parentesco racial, ensamblamiento histórico, nistas de la época, la situación social producida por la
semejanza de costumbres y de creencias, unidad de idioma, inmigración masiva y las respuestas necesarias de imple
sujeción a un mismo gobierno ... es indispensable que los mentar desde la salud pública incluyendo el problema
pueblos regidos por las mismas instituciones se sientan uni- de la locura. Destaca, en un artículo de 1884, que los
dos por fuerzas morales que nacen de la comunidad en la extranjeros constituyen las dos terceras partes del total
vida civil.” de internados en los hospicios de la ciudad. Meléndez es
nombrado, en 1886, Profesor Titular de la recién crea
3. Inmigración da Cátedra de Enfermedades Mentales de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires, cargo que
El tópico alberdiano de la inmigración como motor ocupará hasta su jubilación en 1893; durante sus años de
del desarrollo de la nación es retomado por los pensa magisterio Meléndez alcanzará un gran predicamento
dores positivistas a la luz de los resultados empíricos entre sus colegas y reconocimiento internacional, tam
obtenidos. Sobre la noción de raza se interpreta el caóti bién será responsable de un importante cambio en la
co presente urbano producto de la inmigración masiva imagen de los manicomios en la sociedad como bien lo
acontecida, es probablemente Lucas Ayarragaray (5, 7) expresa Norberto Maglioni (12, 16) en su tesis doctoral
quien, en 1916 (6), expresa en forma más descarnada esa sobre Los Manicomios de 1879 (20):
interpretación racista del fenómeno inmigratorio: “... Es una institución necesaria para el perfecto funcio
“La fórmula empírica de gobernar es poblar ... nos hizo namiento del Estado y constituye uno de los servicios más
descuidar uno de los factores: el inmigrante, al recibir sin interesantes de la Administración Nacional, su carácter mo-
ningún contralor todos los registros de razas viejas y exte ral consiste en ser un asilo en donde mediante formalidades
nuadas ...” legales rigurosas es admitido el enajenado en beneficio de su
“Nuestros anales criminales y los anales de los asilos es- familia y de la sociedad, recibe la asistencia que exige su
tán plagados de ejemplos de inmigrantes que, al poco tiempo curación y bienestar físico y moral, y se halla bajo el amparo
de su arribo al país, fueron a hospitalizarse o a purgar sus crí- tutelar de la ley, que, asemejándolo a un menor defiende su
menes en las cárceles públicas. Por esa razón, es tan primor- persona e intereses”
dial seleccionar la inmigración por una policía preventiva y Finalmente, al retirarse, lo sucede en esta empresa
por una legislación previsora, para no recibir en nuestro seno Domingo Cabred, quien lo reemplaza en la dirección
sedimentos o desechos de las viejas sociedades, y acumular de la Cátedra en 1892 y del Hospicio en 1893. Al retiro
en el país un stock de razas inferiores.” de Meléndez el complejo institucional de control de la
locura (18, 60, 61) ya se encuentra constituido; Cabred
8. El Positivismo en el desarrollo de la Psiquiatría intensificará su desarrollo, siendo uno de sus mayores lo-
y disciplinas afines gros la inauguración de la Colonia para alienados Open
Door en Luján en el año 1901. Durante este período la
Durante este período de constitución y consolida creación de Instituciones psiquiátricas se abre en todas
ción del estado nacional la cultura científica argentina direcciones (21); en 1884 se funda el Hospital Melchor
enhebra una serie de prácticas con sus correspondientes Romero, en 1890 el Hospital de Alienados de Córdoba,
basamentos teóricos que generaron la conformación de en 1908 se inauguran el Asilo Quinta de Lomas, la Co-
diferentes campos disciplinares interconectados por una lonia de Torres en la Provincia de Buenos Aires y la Co-
misma idea: la necesidad de organizar y normatizar las lonia de Oliva en la Provincia de Córdoba (30, 34). En
variadas conductas de esta nueva sociedad en formación el plano académico, Cabred permanecerá al frente de la
en aras de un horizonte de orden y progreso a alcanzar Cátedra de Psiquiatría hasta su jubilación en 1916 y será

el responsable de la creación del Laboratorio de Anato- Rodolfo Senet, Francisco de Veyga, Florentino Ameghi
mía Patológica del Hospicio de las Mercedes y de la con- no, Alejandro Korn, Rodolfo Rivarola, José María Ramos
tratación del neuropatólogo alemán Cristofredo Jakob, Mejía, Cristofredo Jakob, Eusebio Gómez y Horacio Are
creador de la escuela neurobiológica argentina, quien co; la Sociedad se disolvió en 1914 (48, 62).
trabajó en el hospicio de hombres entre 1900 y 1910 y,
luego de un corto regreso a Alemania, se radicó defini- c) Pedagogía
tivamente en la Argentina trabajando desde 1912 hasta
su jubilación en el hospicio de mujeres donde también La escuela Normal de Paraná, en la provincia de En-
se creó para él un Laboratorio de Anatomía Patológica. tre Ríos, es el punto de partida de la pedagogía positivis-
ta que se desarrolla en estos años en Argentina; en ella
b) Psicología se busca un fundamento científico para todos los niveles
de enseñanza partiendo del estudio de la psicología del
El desarrollo de la psicología se da, desde principios niño normal y particularmente de los datos de la psico
de la década del 90, sobre el horizonte de la reciente logía experimental en torno al trabajo escolar. Su primer
mente creada psicología experimental (48, 62); en efec referente fue Pedro Scalabrini, quien enseña las doctri
to, doce años después de que Wundt fundara su labora nas comteanas; su discípulo Víctor Mercante fue, como
torio en Leipzig (1879), en 1891 Víctor Mercante realiza ya dijimos, el creador del primer laboratorio de psico
la primera investigación de psicología experimental en logía experimental cuando estuvo a cargo de la Escuela
la provincia de San Juan con fines pedagógicos (48, 52, Normal de San Juan, en 1891, y funda también, en 1906,
55). En 1892 Carlos Rodríguez Etchart enseña por prime- los Archivos de Pedagogía y Ciencias Afines. Otro miem
ra vez Psicología Experimental en el Colegio Nacional de bro prominente de esta escuela es Rodolfo Senet quien
Buenos Aires y en 1896 se crea la Cátedra de Psicología se dedica al estudio de la psicología infantil normal y
en la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad de patológica y sus relaciones con la pedagogía (47, 52, 55).
Buenos Aires siendo Profesor Titular Rodolfo Rivarola, En la ciudad de Corrientes se desarrolla otro grupo de
quien da un curso estrictamente teórico. En 1898 se crea, pedagogía positivista en torno a la figura de Alfredo Fe-
en el Colegio Nacional de Buenos Aires (31, 62) el primer rreira quien funda junto con Pablo Pizzurno en 1892 la
laboratorio de psicología experimental bajo la dirección primera publicación sobre pedagogía, la revista La Nueva
de Horacio Piñero, quien era Profesor de Fisiología en la Escuela, Ferreira tiene una importante actividad institu
Facultad de Medicina en donde introduce nociones de cional como Ministro de Instrucción Pública y Director
psicología experimental; por este motivo es invitado, en General de Escuelas de la Provincia de Corrientes y pos
1901, a dictar un curso libre de psicología experimental teriormente como Vice-Director del Consejo Nacional
en la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad de de Educación; también fue Presidente del Comité Posi
Buenos Aires y en 1902 reemplaza a Rivarola en la Cá- tivista Argentino, Vice-Presidente del Comité Positivista
tedra de Psicología de esa casa de estudios y crea el pri- Internacional con sede en París y redactor de la revista El
mer laboratorio universitario de Psicofisiología funda- Positivismo (48).
mentando en la investigación biológica sus desarrollos El Congreso Científico Internacional Americano de
psicológicos y sociológicos; a esa misma Cátedra accede 1910, realizado en mayo de ese año en Buenos Aires
como Profesor Suplente en 1904 José Ingenieros (41) y como parte de los festejos del Centenario, es el escenario
dos años más tarde Francisco de Veyga (64). En 1906 en el cual se expresa más claramente el pensa miento
se funda el Instituto Nacional del Profesorado funcio- de la pedagogía positivista argentina; allí, en la Sección
nando allí una Cátedra de Psicología donde se crea un Ciencias Psicológicas, presidida por Horacio Piñero, casi
Laboratorio de Psicología Experimental organizado por el 60% de los trabajos presentados se refieren a la niñez
Félix Krueger, discípulo de Wundt (48). y las intrincadas relaciones entre niño normal, niño pa-
A fines de 1908 se crea la Sociedad de Psicología de tológico y educación; Rodolfo Senet en su trabajo La
Buenos Aires, según nos dice Ingenieros: psicología anormal y la educación, sostiene que “En la es-
“...con el concurso de casi todos los hombres de estudio cuela ... debe poder realizarse la clínica de la conducta del
que cooperan a enriquecer la bibliografía argentina en la ma- alumno que vendrá a sustituir con diagnósticos más precisos,
teria y de los profesores universitarios de esta ciencia y sus la vaga denominación del mal estudiante ...”; la Dra. Elvira
afines.” Rawson de Dellepiane agrega que, una vez detectados los
Los estatutos de la Sociedad reglamentan la creación anormales, deben ser separados a fin de que no sean un
de cuatro secciones: psicología normal, psicología anor peligro para los normales y para que se le pueda aplicar
mal, psicología pedagógica y psicología social; en sus po- la terapéutica correspondiente. Como conclusión de esta
cos años de existencia esta Sociedad desarrolló una in- sesión, su secretario Víctor Mercante sostiene que con
tensa actividad contando entre ellas la organización de los grupos de atrasados, débiles mentales y degenerados,
la Sección Ciencias Psicológicas del Congreso Interna existe la necesidad de segregarlos y someterlos a regíme-
cional Americano de 1910 y la creación de los Anales de nes especiales, pues su contacto pervierte el carácter de
Psicología de los cuales se publicaron tres volúmenes en los equilibrados. No escapa a este grupo de intelectuales
1910, 1911 y 1914 con un total de 49 trabajos estando de la educación el reconocimiento de los alcances polí-
entre sus autores: José Ingenieros, Víctor Mercante, Cle ticos de sus propuestas, como bien queda indicado por
mente Onelli, Horacio Piñero, Carlos Rodríguez Etchart, Rodolfo Rivarola en el discurso inaugural de la Sección

152 Conti, N.A.
Ciencias Psicológicas cuando dice: 9. Conclusiones acerca del positivismo en la Argen-

“No es indiferente para la educación que el fin del Esta tina
do indique una tendencia ... Hasta hoy educamos sin saber
claramente si tenemos que preparar guerreros o agricultores ... El ciclo del pensamiento positivista en la Argentina
Preferimos la educación liberal a la sectaria, y deseamos que abarca aproximadamente un siglo, desde los precursores
el Estado continúe la primera. Pero en la organización de la cursos de Ideología dictados en la Universidad de Buenos
ciencia no se trata de saber si el temperamento de un ministro Aires hacia 1822 (13, 27, 29, 52, 53), con su impronta
es sectario o liberal, sino si científicamente debemos aspirar a empirista, fisiologista, antimetafísica y anticlerical, hasta
la seguridad nacional que suprimirá muchas supuestas liber- los últimos artículos de la Revista de Filosofía publicados
tades individuales, o a la independencia individual que podrá hacia fines de la década de 1920 (1). Durante todo ese lar-
poner en peligro a la seguridad nacional.” go período el positivismo se comportó siempre como un
pensamiento de acción, nunca cerrado a la especulación
d) Criminología intelectual, siempre abierto al gran laboratorio de la ex-
perimentación social a través del cual delineó y puso en
En 1888 se funda en Buenos Aires la Sociedad de Antro- práctica un amplio bagaje de respuestas a los problemas
pología Jurídica Argentina y, uno de sus principales anima- de su época, encuadradas en los lineamientos del natura-
dores, Francisco Ramos Mejía, presenta un trabajo pione- lismo evolucionista de la matriz originaria europea pero
ro titulado “Principios Fundamentales de la escuela Positiva siempre aderezadas por el color local (43, 52, 59), fruto
de Derecho”; en ese mismo año, otro miembro fundador de la economía y política domésticas y de los prejuicios
de la Sociedad, Luis María Drago, publica Los hombres de de clase de los actores intelectuales que lo representaban
presa; ambos trabajos son elogiados por Lombroso quien (5, 10, 11, 19).
además escribe el prólogo de la edición italiana del li-
bro de Drago que se publica, en 1890, con el título de 10. El Positivismo en Latinoamérica: una aproxi-
El criminal nato; para este autor, una vez delimitadas las mación bibliográfica
anomalías somáticas y psíquicas de los delincuentes es
posible tipificar científicamente la constitución criminal y ¿Qué y desde cuándo se ha escrito acerca del positi
obrar en consecuencia. Critica en este punto el derecho vismo en América Latina? Ésta ha sido la pregunta que
penal de la época por considerarlo benigno e insuficiente articula nuestra investigación del positivismo por fuera
ya que afirma: del análisis específico del fenómeno en Argentina.
“El Estado no solo tiene el derecho sino el deber de defen A este respecto hemos encontrado como primera re-
derse de los criminales, el orden y la seguridad de las socie ferencia una cita del venezolano Fermín Toro (18061865)
dades dependen de esta función represiva que le está enco en un artículo de 1845 (46), en el cual dice:
mendada.” “Conozco que, en el estado actual de nuestra sociedad,
En 1892 Francisco de Veyga, médico militar crea una en el positivismo que comienza a dominarla, es muy difícil
Sala de Observación de Alienados en el Depósito de Con- hacer valer toda la importancia de un principio moral, abso-
traventores de la Policía; su interés se centra en ciertos luto y universal. El hombre positivo es hoy el dominador de
sujetos lindantes entre la patología y la marginalidad: la sociedad...”
son los vagos, prostitutas, invertidos sexuales, inmigrantes Resulta llamativo lo temprano de esta cita pero puede
perdidos, borrachos, mendigos, pequeños delincuen tes. De entenderse en la medida que se trata de un intelectual
Veyga es nombrado Profesor de Medicina Legal en la con carrera diplomática en Europa que residió en Lon
Universidad de Buenos Aires en 1894 y dicta, en 1897, el dres entre 1839 y 1841.
primer curso de Antropología y Sociología Criminal; para También es algo anterior, respecto al resto del con
este autor crimen, locura e inmoralidad son nociones in- tinente, la publicación, en 1858, de Elementos de mate
separables. En 1902 aparecen los Archivos de Psiquiatría, mática, obra editada en el estado de Bahía, en Brasil, por
Criminología y Ciencias Afines dirigido por José Ingenieros Antonio Ferrao Moniz Aragao (1813-1887) quien escribe
en donde de Veyga publica sus trabajos pioneros sobre una introducción al positivismo y es considerado, por al-
inversión sexual; la revista desaparece en 1913. En 1907 gunos, el introductor del positivismo en Brasil habiendo
José Ingenieros es nombrado Director del Instituto de sido discípulo de Augusto Comte y amigo personal de
Criminología de la Penitenciaría Nacional; su función John Stuart Mill (26, 46).
será estudiar científicamente a los delincuentes, para co- Pero es desde 1860 en adelante que se suceden las
municar sus hallazgos crea un Boletín Médico Psicológi- publicaciones y las referencias al positivismo a lo largo
co. En este contexto Ingenieros dirá: de todo Latinoamérica: en 1860 ocurre la introducción
“La antropometría de los delincuentes es análoga a la de del pensamiento de Spencer en el Perú en donde es en-
todos los demás degenerados; los caracteres diferenciales de- tendido como “la más genuina realización de los ideales
ben buscarse en el terreno de la psicopatología” positivistas” según refiere Salazar Bondy (1965); en 1863
Vemos así que tipificación científica, medicalización el mexicano Gabino Barreda (1818-1881) publica La edu
y control social son los ejes sobre los cuales se construyen cación moral, el 16 de septiembre de 1867 lee la Oración
los diferentes dispositivos de la criminología positivista cívica en Guanajuato y en 1875 publica Algunas ideas res
argentina (11, 18, 37, 48, 52, 64). pecto de la instrucción primaria (Terán, O. 1986). En 1890

José Gil Fortoul (1861-1943) publica Ensayo de sociología sobre positivismo europeo en donde desde fecha más
venezolana; en 1899 el mexicano Francisco Bulnes (1847 temprana aparecen referencias y trabajos sobre el positi
1924) publica El porvenir de las naciones hispanoamerica vismo en Latinoamérica; en 1876 Emile Littré publica
nas. En 1905 el cubano José Enrique Varona publica El en La Philosophie Positive, 12 s., 9 a., N. 3, un artículo
imperialismo a la luz de la sociología; en 1907 Francisco titulado Conferencia sobre la Filosofía Positiva en Santiago
García Calderón publica La psicología del pueblo peruano, de Chile, en la cual hace referencia a la obra de Lastarria
en 1908 el chileno Tomás Guevara (1865-1953) publi- Lecciones de Política Positiva publicada en 1874 y reedi
ca Psicología del pueblo araucano. En ese mismo año el tada en 1875; esta misma revista publica noticias sobre
mexicano Andrés Molina Enríquez (1868-1940) publica los desarrollos positivistas enviadas desde Chile, Brasil
Los grandes problemas nacionales; en 1909 el boliviano y México, también allí se publica, en 1878, un artículo
Alcides Arguedas (1879-1946) publica Pueblo enfermo. de Georges Hammeken titulado La Filosofía Positivista en
Psicología de los pueblos hispanoamericanos y en 1916 Al- México (52).
fredo Espi nosa Tamayo (1880-1918) publica Psicología Finalmente debemos citar el interés europeo por las
y sociología del pueblo ecuatoriano. Vemos así como en obras de los positivistas latinoamericanos mensurable
aproximadamente sesenta años el positivismo germina a través de las ediciones españolas y las traducciones al
en todo Hispanoamérica con una fuerte presencia del francés, italiano y alemán de libros de José Ingenieros,
pensamiento sociológico, pero también, aunque no se José Victorino Lastarria, Carlos Octavio Bunge, Florenti
refleje en estos títulos, de la pedagogía y el pensamiento no Ameghino, Luis María Drago, Pedro Fígari, José Nico
científico (46). lás Matienzo, Rodolfo Rivarola, Antonio Dellepiane y
Siguiendo esta aproximación bibliográfica encontra- Mariano Cornejo, entre los más destacados.
mos los trabajos escritos por intelectuales europeos acerca Para finalizar podemos decir, en líneas generales, que
de la producción positivista latinoamericana; tenemos la mayor preocupación que se encontrará en los pensa
entonces que en 1881 Severin Smolikowsky publica una dores positivistas latinoamericanos es acerca de la mane
obra en polaco titulada La doctrina de Augusto Comte sobre ra de encausar las problemáticas locales en el tren de la
el Estado Social en la cual, en el tomo I, dedica un aparta- historia que se escribe desde Europa, la marginalidad, la
do a la presencia del positivismo comteano en Latinoa- pobreza, la desigualdad social, el manifiesto atraso mate
mérica y en 1891 el jesuita holandés H. Grüber publica rial observado en los diferentes países del continente
en alemán una obra traducida al francés en 1893 con el será, casi siempre, interpretado desde la retícula positi
título Le positivisme depuis Comte jusqu’à nos jours (El positivista con un marcado racismo eurocéntrico que remar
vismo después de Comte hasta nuestros días) en la cual trata cará la causalidad local de las desgracias y la necesidad
detalladamente los desarrollos del positivismo brasileño de instaurar políticas activas que aseguren los debidos
y también reseña estudios de algunos autores latinoame- reacomodamientos de la estructura social dentro de un
ricanos como el chileno José Victorino Lastarria (1817- orden previamente establecido que permita, en mayor o
1888) y el cubano Enrique José Varona (1849-1933) (52). menor medida según los casos, alcanzar el progreso pro-
Por otro lado tenemos las publicaciones periódicas metido por el sistema. n
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155
Fisiopatogenia en Psiquiatría:
¿descubrimiento, construcción o
descubrimiento + construcción?
El “caso” de la depresión
Silvia Wikinski1
1. Médica especialista en Psiquiatría. Investigadora Principal del CONICET. Profesora de la 1era. Cátedra de Farmacología de la Facultad de
Medicina de la UBA.
Resumen
El presente trabajo resume los esfuerzos realizados en los últimos veinte años para descubrir la fisiopatogenia de las enfermedades
mentales. Toma como “caso” la depresión mayor y repasa las distintas teorías que emergieron a partir del estudio de los aminoácidos
excitatorios, los glucocorticoides, los factores neurotróficos en los años ’90, la neurogénesis a principios del siglo XXI y la genética,
la epigenética y el estudio de las redes neuronales en los últimos años. Propone que el resultado es una construcción que tiene
a la vez la fortaleza de las evidencias a partir de las cuales se edifica y la debilidad del reduccionismo al que se debe recurrir para
obtenerlas.
Palabras clave: Fisiopatogenia de las enfermedades mentales - Epistemología de la Psiquiatría - Biología de la depresión.
PHYSIOPATHOGENY IN PSYCHIATRY: DISCOVERY, CONSTRUCTION OR DESCOVERY PLUS CONSTRUCTION? THE “CASE” OF

DEPRESSION
Abstract
This work summarizes the efforts made in the last twenty years towards the discovery of the physiopathogeny of mental diseases.
It takes the “case” of major depression and reviews the different theories proposed to explain its physiopathogeny beginning with
the role of excitatory aminoacids, glucocorticoids and trophic neurofactors in the ‘90s, the neurogenesis at the beginning of ‘00s
and the genetics, the epigenetics and the research on neural networks in the last years. Result of these scientific efforts seem to be
a construction which has at the same time the strength of the evidences employed in its building and the weakness that emerges
from the reductionism necessary to obtain them.
Keywords: Physiopathogeny of mental illnesses - Epistemology of Psychiatry - Biology of major depression.
revisada por la autora.

156 Wikinski, S.
La inclusión de la Psiquiatría dentro del campo de la la adquisición de algunas formas de memoria (1, 2) y
Medicina no viene resultando fácil. La secuencia habi producía efectos tóxicos, induciendo la muerte neuro-
tual del pensamiento médico, heredera de la infectolo nal o el podado de las terminaciones dendríticas. Unos
gía o de la clínica médica, en la que de la anamnesis se años antes, en los ’80, se había comenzado a aplicar la
desprenden hipótesis etio o fisiopatogénicas que llevan resonancia magné tica nuclear para obtener imágenes
a la realización de pruebas que confirman o desmienten cerebrales (3) y hacia fines de esa década comenzaron a
el diagnóstico, preferentemente etiológico y que a su vez publicarse los primeros trabajos que señalaban una dis-
guían un tratamiento específico resultó hasta ahora es- minución del volumen en áreas temporales en general y
quiva para la Psiquiatría. del hipocampo en particular en los cerebros de pacientes
Sin embargo, no nos damos por vencidos. Este tra con trastornos afectivos primarios en comparación con
bajo resume los esfuerzos realizados en los últimos 20 controles sanos (4, 5). Dado que a dichas áreas se les
años para elaborar un cuerpo de conocimientos acerca adjudica un papel importante en la modulación afecti-
de la fisiopatogenia de las enfermedades mentales. Toma va, la reducción de su volumen podía estar relacionada
como “caso” la depresión, pero creo que el recorrido con su alteración funcional. Los investigadores se pre-
seguido en el estudio de otras enfermedades, como por guntaron qué podría estar ocasionando esta reducción
ejemplo la esquizofrenia, no ha sido conceptualmente del volumen y montada sobre la ola del efecto tóxico
distinto. Por lo tanto me propongo dos objetivos: por un del glutamato surgió la teoría de un efecto tóxico de este
lado mostrar de qué elementos se han valido los inves neurotransmisor, la que halló comprobación empírica
tigadores para construir las hipótesis fisiopatogénicas en manos de varios grupos de investigación (6, 7).
de las enfermedades mentales y por el otro exponer los Una vez puestas en evidencia estas cuestiones, que
avances y vacilaciones en el estudio de la fisiopatogenia daba por investigar si los antideprseivos atenuaban o
de la depresión, haciendo foco en la depresión unipolar revertían el efecto mediado por glutamato. El grupo de
que es para la que se cuenta con mayor densidad de in- Skolnick demostró que tanto el tratamiento crónico con
formación. La tesis central de esta contribución es que, imipramina como el shock electroconvulsivo, adminis
en tanto construcción social e histórica, la ciencia y sus trados a ratas, producían una respuesta adaptativa del
aportes dependen de los paradigmas, las tecnologías y receptor glutamatérgico NMDA, y que el tratamiento
las prioridades de cada etapa histórica. con bloqueantes de este receptor tenía propiedades anti
depresivas (8).
Las estrellas de los ’90: un héroe, el factor neu- En paralelo varios grupos de investigación trabajaban
rotrófico derivado del cerebro, y dos villanos, el sobre la hipótesis de que la depresión era consecuencia
glutamato y los glucocorticoides del estrés severo y/o crónico. No faltaban evidencias
para sostener esta propuesta. Es sabido que quienes peor
Tomemos los principios de los años ‘90 como pun manejan la angustia y el estrés están más en riesgo de
to de partida para este racconto. En ese tiempo la hipó sufrir depresión (9) y que los pacientes con hipercorti
tesis monoaminérgica, nacida como resultado del des solismo como por ejemplo los que sufren la enfermedad
cubrimiento serendípico de los antidepresivos y de lo de Cushing muy frecuentemente están aquejados de
que (luego se supo) era sólo uno de sus mecanismos de alteraciones afectivas. Entonces, encontrar los mecanis
acción, la inhibición de recaptación de monoaminas, mos que mediaban la relación entre estrés y depresión,
había mostrado sus insuficiencias. Paralelamente dos o entre estrés y alteraciones del trofismo del hipocampo,
descubrimientos relativamente recientes comenzaban a que para entonces eran prácticamente equivalentes, re-
aplicarse al estudio de la depresión. Por un lado, la inves sultaba relevante.
tigación acerca de los neurotransmisores, que se había La estrategia empleada casi sin variación fue admi
centrado en las monoaminas hasta ese momento, recaló nistrar glucocorticoides o exponer a animales de expe
en los aminoácidos, particularmente el glutamato, cu- rimentación a estrés y estudiar diversos parámetros del
yos efectos neurotóxicos comenzaban a ser identifica- funcionamiento, el trofismo y la neurotransmisión de
dos. Por el otro, el descubrimiento de Rita Levi-Montal- áreas cerebrales específicas, entre las que el hipocampo
cini del factor de crecimiento nervioso o NGF (por nerve era la preferida. En nuestro laboratorio demostramos, al
growth factor) realizado a mediados del siglo XX había igual que otros autores, que la administración crónica
llevado a la búsqueda e identificación de otros factores de glucocorticoides produce una disminución de las ra-
neurotróficos. En los años ’90 se comenzaba a investigar mificaciones dendríticas de neuronas del hipocampo y
el factor neurotrófico derivado del cerebro, o BDNF por un déficit en la adquisición de una tarea aversiva (10).
sus siglas en inglés (brain derived neurotrophic factor). Como por otro lado se demostró que los glucocorticoi
¿Por qué el interés en el glutamato como posible des potenciaban la acción dañina del glutamato, parecía
participante de la etiopatogenia de la depresión? Como redondearse un panorama en el que los glucocorticoides
decíamos, en la última década del siglo XX se había y el glutamato, ambos liberados ante situaciones de es-
determinado que el glutamato, además de participar trés, inducían daño neuronal (muerte o poda dendrítica)
en la neurotransmisión convencional, reunía otras dos (11, 12) que conducía a la reducción de volumen del
propieda des: protagonizaba fenómenos de plastici- hipocampo y sus consecuencias conductuales y afecti
dad neuronal como los que se ponen en marcha para vas: desregulación emocional y alteraciones cognitivas

Fisiopatogenia en Psiquiatría: ¿descubrimiento, construcción o descubrimiento + construcción? El “caso” de la depresión 157
En nuestro laboratorio obtuvimos resultados emparen vimos, estaban afectados. Se pudo demostrar que la dis
tados con estas evidencias (13). Demostramos que la minución de BDNF estaba asociada a las alteraciones
administración de antagonistas glutamatérgicos antes tróficas halladas en el hipocampo de animales expuestos
de la exposición de animales de experimentación a una a modelos experimentales de depresión y tiempo des-
situación de estrés severo previene el efecto dañino del pués estos resultados se confirmaron en los hipocampos
glutamato sobre proteínas del citoesqueleto de neuronas de personas deprimidas que habían cometido suicidio
hipocampales. Como el citoesqueleto es el responsable (17, 18). Dos datos más eran necesarios y se obtuvieron:
de mantener la forma celular, nuestros resultados indi el BDNF tiene propiedades que semejan a los antidepre-
can que efectivamente hay un aumento de glutamato sivos en animales de experimentación (19), y los anti
durante el estrés, y que por otro lado participa de forma depresivos incrementan la expresión de BDNF tanto en
crítica en una alteración que conlleva a alteraciones en animales como en pacientes (20, 21). En resumen, para
la morfología de las neuronas del hipocampo. fines de los ’90 las hipótesis en danza proponían que
En otro vecindario se revisaba el papel del BDNF. Este el glutamato, asociado o no a los glucocorticoides, pro-
factor neurotrófico promueve la formación de conexio mueve una disminución del trofismo y eventualmente
nes sinápticas y previene la muerte neuronal (14, 15, la muerte de neuronas del hipocampo, lo que se correla-
16), motivo por el cual resultaba lógico que se explora ciona con la disminución del volumen de esta estructura
ran posibles modificaciones en la depresión, una condi en el cerebro de pacientes deprimidos. El BDNF tendría
ción en la que el trofismo y la sobrevida neuronal, como un papel reparador (Figura 1).
Figura 1. Balance entre el efecto tóxico de glutamato y de glucocorticoides y el efecto trófico de BDNF sobre las neuronas y su
relación con el volumen del hipocampo. Posible relación con los síntomas de la depresión.
La exposición a estrés produce un desbalance entre glutamato y glucocorticoides por un lado y BDNF por el otro (A) que favorece la muerte o la
atrofia de las dendritas apicales de las neuronas piramidales del área CA3 del hipocampo (B). Como resultado, el volumen de esta estructura se
vería disminuido (C) tal como lo muestran los estudios de resonancia magnética funcional en pacientes que sufren depresión. Como el hipocampo
es un área del sistema límbico que participa en la regulación emocional y en el funcionamiento cognitivo, este proceso explicaría las alteraciones
afectivas y cognitivas presentes en la depresión.

158 Wikinski, S.
A caballo entre dos siglos: el papel de la neuro- que sí aumenta la neurogénesis en animales control, no
génesis la modificaba en el grupo experimental (32).
Según señalan Pechnick y Chesnokova (33) la neu
Heredera de los aportes de Elizabeth Gould, quien en rogénesis en el adulto es un fenómeno en busca de una
los ’90 había demostrado que en algunas zonas del cere función. ¿Participa en el desarrollo de la depresión o en
bro continuaban generándose nuevas neuronas a partir la acción de los antidepresivos? ¿Se vincula con el apren
de células madre, y vinculada con la importancia que dizaje y la memoria? ¿Qué lugar tiene en la reparación
habían tenido hasta entonces los factores neurotróficos, posterior al daño?
nació lo que se dio en llamar la hipótesis neurogénica de Resulta interesante señalar que aun cuando la neu
la depresión. rogénesis pueda estar aumentada bajo tratamiento con
Gould había identificado dos regiones cerebrales en antidepresivos, y aún más, que fuera necesaria para que
las cuales había células madre que daban lugar a nue se exprese el efecto conductual de las drogas, esto no nos
vas neuronas: la zona subventricular y el giro dentado. autoriza a concluir que es un defecto de la neurogénesis
Esta última es parte del hipocampo, un área que como lo que sucede en la depresión. Bien podría ser que la neu
ya vimos está estrechamente vinculada con la respuesta rogénesis sea una forma de reparar daños producidos por
al estrés y la modulación del tono afectivo. A tono con otros mecanismos (34).
la época, se demostró que los glucocorticoides y los ami
noácidos excitatorios, sindicados como factores patóge Principios del siglo XXI: la genética molecular y las
nos en la depresión, eran capaces de ejercer un efecto neuroimágenes funcionales a la caza de la fisiopa-
regulatorio negativo sobre la neurogénesis (22, 23). Por togenia de la depresión
otro lado, diversas hormonas, la experiencia, el ejercicio
físico o el estímulo ambiental tenían un efecto regulato No puedo referirme a los avances en estos últimos diez
rio positivo (24). Era razonable formular la hipótesis de años sin una breve mención a las discusiones que tenían,
que en la depresión la neurogénesis estaba perturbada, o y aún tienen lugar, en el campo clínico. En la primera
que habría un balance desfavorable entre neurogénesis y década de este siglo cobró gran envergadura la polémi-
muerte neuronal. ca nosográfica en Psiquiatría. Con respecto a los trastor-
En efecto, se estudió la neurogénesis en diversas cir- nos afectivos, las tensiones actuales, ya presentes hace 10
cunstancias que sirven de modelo experimental de de- años, se dirimen entre incluir a la depresión recurrente
presión, y así fue como se documentó que la exposición dentro del diagnóstico de trastorno bipolar o mantenerla
a estrés o la depleción de serotonina se acompañan de como entidad autónoma. No se le escapará al lector que
una disminución de la neurogénesis (25, 26). También se esta polémica tiene profundas repercusiones en la inves-
comprobó que los antidepresivos administrados en forma tigación sobre la fisiopatogenia de la depresión. Es muy
prolongada la aumentaban (27, 28, 29). probable que dentro de un fenotipo psicopatológico si-
La hipótesis neurogénica de la depresión no cuenta milar (como sería la depresión unipolar) se hallen muy
con apoyo unánime, ya que algunos experimentos die distintos recorridos patógenos. Este es el entorno clínico
ron resultados contradictorios. Para poder afirmar que en el que se desarrollaron y aún se desarrollan los estudios
la neurogénesis era la responsable del efecto de los anti acerca de la fisiopatogenia de la depresión. Si las estrellas
depresivos había que probar que el tratamiento farma de los ’90 eran los neurotransmisores (particularmente el
cológico no es eficaz cuando ésta está bloqueada. Hay glutamato) y los factores neurotróficos, y entre el siglo XX
varias maneras de bloquear la neurogénesis. Una de ellas y el XXI lo era la neurogénesis, la estrella de la primera
consiste en irradiar el hipocampo de animales de expe década de los 2000 fue la genética. En lo que va del siglo la
rimentación, lo que inhibe la capacidad de las células ma- manipulación genética fue la gran herramienta. Podemos
dre para diferenciarse en neuronas. Si a animales irradia- secuenciar genes y detectar polimorfismos, excluirlos en
dos se les administra un antidepresivo, éste podrá ejercer un animal para ver qué funciones se alteran, potenciarlos
todos sus efectos menos el neurogénico. Seguimos con el para ver qué funciones se incrementan, analizar el geno-
razonamiento: si estos animales tienen alteraciones con- ma de pacientes y compararlo con controles para ver cuá
ductuales compatibles con un modelo experimental de les son las modificaciones genéticas que se asocian con
depresión, podremos observar si la alteración conductual determinada patología, estudiar qué factores potencian
se corrige por acción del antidepresivo independientemente o silencian la expresión genética, y estudiar el camino
de la neurogénesis. Este experimento, realizado por va- que va desde la expresión génica a la síntesis proteica. El
rios grupos de investigación que trabajan con modelos empeño puesto en las investigaciones genéticas tuvo su
de depresión en roedores, dio resultados contradictorios. acmé de escala mundial en la secuenciación del genoma
Algunos autores, demostraron que el efecto conductual humano, que concluyó a principios de siglo (35).
de la fluoxetina requiere de la neurogénesis (30), mientras Por otro lado las técnicas funcionales de diagnósti
que otros observaron que era independiente de la mis- co por imágenes, que se habían inaugurado a mediados
ma (31). Nosotros, trabajando con ratas en un modelo de de los ’90 con la tomografía computada acoplada a la
desesperanza que mimetiza varias características conduc- emisión de fotones individuales o SPECT, por sus siglas
tuales de la depresión en humanos, observamos que un en inglés (single photo emission computed tomography), se
procedimiento capaz de corregir las fallas conductuales, y perfeccionaron significativamente y escalaron a méto

dos como la tomografía por emisión de positrones o PET un metanálisis en el que recoge 183 investigaciones re-
(por positron emission tomography) -considerada como el feridas a 393 polimorfismos en 102 genes (37). Sólo 22
avance biotecnológico del año 2000 por la revista norte de los polimorfismos fueron examinados por tres o más
americana Time- y la resonancia magnética funcional. investigadores. En este contexto la evidencia más fuerte a
Los avances en biología y genética molecular y las nue- favor de un polimorfismo fue para la apolipoproteína E,
vas tecnologías de neuroimágenes permitieron formular y seguida con menor nivel de evidencia para las variantes
poner a prueba hipótesis genéticas y del funcionamiento del transportador de serotonina (sitio de acción de los in-
del cerebro con las que los científicos continuaron inten- hibidores de la recaptación de esta monoamina) y para la
tando capturar la etiopatogenia de la depresión. ¿Cuáles enzima metil-tetrahidro-folatoreductasa1. Curiosamente,
fueron los resultados que podemos contabilizar hasta hoy López-León no halló una asociación fuerte entre depre-
en día? sión y polimorfismos en los genes que codifican para las
distintas variantes del BDNF o para la enzima limitante de
De la genética a la epigenética la síntesis de serotonina, la triptofano hidroxilasa.
Paralelamente a las técnicas de asociación se desa
Si bien hay cierta agregación familiar en la depresión, rrollaron las técnicas de mapeo del genoma completo
esta enfermedad dista de respetar las leyes mendelianas también llamados estudios pangenómicos a través de los
de la herencia. Por tal motivo, el estudio de pedigrees con cuales se puede tanto identificar un polimorfismo genéti
muchos miembros afectados no ha sido, ni parece que lo co particular como hallar nuevos genes candidatos. Esta
vaya a ser en el futuro, la principal estrategia para inves técnica consiste en extraer el ADN de pacientes y contro
tigar la etiopatogenia de la depresión. En los pocos estu les sanos y colocarlo en dispositivos llamados chips en los
dios de familias en los que muchos miembros se hallan que se pueden leer miles o millones de secuencias de ADN
afectados por el síndrome se observaron altos índices de mediante computadora. Empleando bioinformáti ca se
comorbilidades, con lo que la asociación entre patrones comparan las variaciones en las secuencias halladas entre
genéticos y síndromes clínicos se desdibuja. Por lo tanto, casos y controles (si se está buscando alguna asociación
en qué medida los hallazgos de estos pedigrees eran espe genética para la enfermedad) o entre familiares cercanos
cíficos de la depresión o señalaban una diátesis genética a (si se está buscando heredabilidad). Si la variación genéti-
favor de un espectro de alteraciones afectivas queda aún ca es más frecuente en los afectados que en los controles
por investigar [ver revisión (36)]. se establece que hay una asociación entre la enfermedad
Otras dos estrategias prometen proporcionar resulta y dicha variación.
dos más consistentes: los estudios de asociación genética Los estudios pangenómicos permiten determinar po-
y los estudios de mapeo del genoma completo. limorfismos hasta de un solo nucleótido en la secuencia
Los estudios de asociación genética consisten en com- de un gen (single nucleotide polymorphism o SNP). Hasta
parar la frecuencia con que se presenta determinado po- abril de 2010 se habían publicado alrededor de 450 estu-
limorfismo (cambios en la secuencia o en el número de dios de análisis pangenómico, mediante los cuales se han
copias de determinado gen) en un grupo de pacientes identificado alrededor de 2000 SNP. Las enfermedades es-
afectados de depresión con respecto a otro considerado tudiadas, todas ellas consideradas de origen poligénico,
control (personas no afectadas por depresión). Para po- son variadas e incluyen la hipertensión arterial, el trastor-
der realizar estos estudios comparativos, obviamente se no bipolar, la esquizofrenia y la depresión. Sin embargo,
debe contar con genes candidatos. ¿Cómo se establecen salvo para una patología oftalmológica, la degeneración
estos genes? La elección de un gen candidato surge de las macular asociada con la edad, que fue el primer hallazgo
hipótesis fisiopatogénicas o etiológicas de la depresión ya exitoso obtenido con esta técnica y en la que se encontró
disponibles. Por ejemplo los genes candidatos estudiados una fuerte asociación entre un polimorfismo y la enfer-
hasta el momento son los que codifican para monoami- medad, para el resto de las modificaciones el riesgo relati-
nas, para factores neurotróficos, para mediadores de la vo es bastante bajo (alrededor de 1.5)2 (8).
respuesta neuroendócrina al estrés o para las moléculas En una búsqueda bibliográfica actual cruzando los tér-
en las que actúan las drogas antidepresivas como los minos estudios pangenómicos (genome wide analysis) y de-
transportadores de serotonina. No se le escapará al lec- presión mayor y excluyendo trastorno bipolar, surgieron 34
tor, entonces, que los estudios de asociación no proponen estudios. Los estudios pangenómicos buscan contestar la
nuevas hipótesis fisiopatogénicas, sino que investigan la pregunta ¿qué combinación de genes o de polimorfismos
heredabilidad de las que ya se han postulado. genéticos predisponen a la depresión? Otra pregunta rele-
¿Qué resultados han brindado hasta ahora los estu vante es ¿qué condiciones del medioambiente favorecen
dios de asociación? López-León publicó recientemen te la expresión de los genes eventualmen te implicados?
1- Esta enzima cataliza la conversión de 5,10-methylenetetrahydrofolato a 5-methyltetrahydrofolato, un co-sustrato para la remetilación de homo
cisteína a metionina. Las personas con deficiencia severa en esta enzima tienen altos niveles de homocisteina en sangre y alteraciones en la dispo
nibilidad de la vitamina B9, también llamada folato. La ausencia de folato, sobre todo durante la gestación puede producir alteraciones cromosómi
cas, como por ejemplo el síndrome de Down o congénitas, como fallas en el cierre del tubo neural. Se han detectado polimorfismos en esta enzima
asociados a la depresión y a otras enfermedades mentales, pero estos resultados por el momento son preliminares (Ver por ejemplo Peerbooms OL y
cols. Brain Behav Immun 2010; Gaysina D y cols., Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008; 147B (6): 699-706, entre otros).
2- Recomiendo a los interesados en la perspectiva genética revisar la muy prolífica producción de Kenneth Kendler, quien desde una experiencia muy
intensa puede destacar los alcances y limitaciones de las estrategias genéticas para comprender las enfermedades mentales.

160 Wikinski, S.
Los esfuerzos por responder esta pregunta forman parte de metilación o fosforilación del ADN propiamente di-
del campo de la epigenética. cho o por la unión de unas proteínas llamadas histonas a
Desde hace muchos años se sabe que los patrones ge- los sitios promotores de los genes. Las histonas también
néticos no hallan igual expresión en distintos contextos sufren modificaciones (fosforilación, acetilación, metila-
ambientales. Esto es evidente. Si no ¿cómo nos explica- ción u otras) que hacen más laxo o más firme este enro-
mos que el mismo genoma dé lugar a la síntesis de dopa- llamiento, facilitando o dificultando la transcripción. Las
mina en una neurona y a la de insulina en una célula del modificaciones de las histonas están catalizadas por enzi-
islote de Langerhans? La epigenética se dedica a investi- mas (metilasas, dimetilasas, acetilasas, desacetilasas, etc.)
gar los procesos por los cuales los estímulos del micro o que a su vez responden a señales intra o extracelulares.
del macroambiente modulan la expresión génica. Recapitulando lo dicho hasta aquí, los distintos mecanis-
Para explicar este punto permítaseme una breve di- mos que dan por resultado cambios en la expresión de ge-
gresión ilustrada por la Figura 2. El genoma se halla em- nes serían polimorfismos en la secuencia de las bases que
paquetado dentro del núcleo celular formando los cro- los conforman, cambios en el número de copias de que
mosomas. Para que la secuencia completa de ADN entre dispone determinado individuo, o cambios en el estado
dentro de estos componentes nucleares es necesario un de empaquetamiento o enrollamiento de la cromatina
superenrollamiento. Pero por otro lado, para que sea po- (regulados por las modificaciones en el ADN o las histo-
sible la expresión de los genes codificados en el ADN es nas) que dan lugar a una mayor o menor transcripción.
necesaria la unión de factores de transcripción a sus sitios Los dos primeros mecanismos son constitutivos, el últi-
promotores, la que no puede llevarse a cabo en el estado mo es dinámico y responde a señales del medioambiente.
de enrollamiento en que se encuentra el ADN en condi- En los últimos años el grupo de Eric Nestler informó
ción de reposo. Por lo tanto, en cada célula y de acuerdo a acerca de cambios en el estado de empaquetamiento de
distintos estímulos ambientales debe haber un estado di- la cromatina en el núcleo accumbens y en el hipocampo
námico de enrollamiento/ desenrollamiento de la croma- de ratones expuestos a un modelo experimental de de-
tina contenida en los cromosomas que permita la unión presión. También demostró que el tratamiento crónico
de factores de transcripción (y la consecuente expresión (pero no el agudo) con imipramina revierte dichos cam-
génica) o el silenciamiento de los genes. Esta dinámica bios (39, 40). En la misma línea, el grupo de McEwen de-
está regulada por dos mecanismos: cambios en el estado mostró que el estrés agudo por restricción, otro modelo
Figura 2. Del cromosoma a la expresión génica.
El ADN contenido en los cromosomas se encuentra en un estado de superenrollamiento. Para que la expresión de genes sea posible se requiere que
la cromatina exponga los sitios promotores de los genes. La cromatina se encuentra enrollada alrededor de las histonas (B). Según la modificación
de las histonas (metilación, acetilación, fosforilación, etc.) estas tienen uniones más laxas o más firmes con el ADN, facilitando o dificultando la
expresión génica. Cuando el ADN se desenrolla (C) en las zonas promotoras se unen los factores de transcripción, lo que da lugar al proceso de
expresión génica.

de depresión, produce en el hipocampo de rata estados Con distintos argumentos y tipos de evidencia
de metilación de la histona distintos a los observados uno de los razonamientos que emerge es que podrían
como consecuencia de la exposición a estrés subcrónico. diferenciarse relaciones recíprocas entre dos grupos de
Estos cambios son tiempo y región dependientes (dentro circuitos: por un lado los que sostienen funciones aten-
el hipocampo) y se bloquean con la administración con cionales, cognitivas y de respuesta a reforzadores positi-
comitante del antidepresivo fluoxetina (41). En apoyo vos, constituida por áreas el sistema límbico (accumbens
a esta lógica que asocia conductas símil depresivas con dorsal y ventral y las cortezas prefrontales dorsolaterales,
alteraciones en el estado de empaquetamiento de la cro lateral orbital y medial) y por el otro la red involucrada
matina el grupo de Nestler demostró la participación de en la respuesta al estrés (o red de afectos negativos) de
una de las isoformas de la histona desacetilasa, la que la que participarían la amígdala, el lóbulo de la ínsula,
como vimos al estar activa indicaría una cromatina más el estriado ventral, el núcleo basal de la estría terminal
compacta y más reprimida (42, 43). y el núcleo paraventri cular del hipotálamo (48). Hay
En conjunto, estas evidencias ponen de manifiesto cierto consenso en que en la depresión habría un refor-
que tanto el estrés asociado a una conducta símil depre zamiento de las conexiones intrínsecas de cada uno de
siva como el tratamiento con antidepresivos regulan la estos grupos y además un desbalance entre ambos gru-
expresión de genes a través de modificaciones en la me- pos de circuitos, que llevaría a un predominio de la red
tilación o la acetilación de las histonas asociadas a los de afectos negativos (49). Esto podría deberse a que la
sitios regulatorios de la transcripción. Resulta interesante red motivacional positiva no puede sostener su activi-
destacar que algunas drogas con propiedades antirrecu dad en el tiempo (50), a que la red de afectos negativos
rrenciales, como por ejemplo el ácido valproico, cuentan tiene aumentado su funcionamiento (51, 52) o a que
entre sus mecanismos de acción la inhibición de la histo las relaciones recíprocas entre ambas están perturbadas
na desacetilasa. Estos resultados son muy recientes, y la (53, 54). El hipocampo se encontraría en la intersección
pregunta que nos hacemos, entre muchas otras, es cuál entre ambas redes, modulando entre otras, la respuesta
es el camino por el que un evento estresante es capaz de neuroendocrina al estrés por parte del hipotálamo. En la
activar o inhibir enzimas que modifican las histonas. Figura 3 se esquematiza esta hipótesis.
De las “áreas críticas para la depresión” a la compleji- Reflexiones finales

dad de las redes neuronales
No podía ser de otro modo. Los estudios acer-
La depresión es un fenómeno clínico complejo que ca de la fisiopatogenia de la depresión han venido
se expresa a través de cambios en el estado de ánimo, complejizándo se progresivamente. Las hipótesis que
alteraciones cognitivas, anhedonia, culpa, desesperan- proponían “1 neurotransmisor = 1 enfermedad” no al-
za y alteraciones motoras y viscerales. Su desarrollo y canzaron. Tampoco lo hicieron las que postulaban “1
perpetuación, como los de tantos otros fenómenos hu- gen = 1 enfermedad”. Hoy en día la depresión es consi-
manos, depende de una red neuronal amplia en la que derada una enfermedad poli-génica, con distintos genes
participan regiones corticales y subcorticales. Los estu- afectando de distinta manera diversos grupos de neuro-
dios funcionales realizados en pacientes deprimidos así nas y a su vez siendo afectados de distinto modo por el
lo documentan. medio ambiente y la experiencia.
Una red neuronal muy estudiada es la formada por La revisión hecha en este trabajo muestra cierta
áreas prefrontales y límbicas y sus circuitos de interco regularidad en las estrategias empleadas por los inves
nexión. Las áreas anatómicas comprendidas son la cor- tigadores. Una de las estrategias tiene como punto de
tezas prefrontales ventromedial, lateral orbital y dorso- partida la acción de los psicofármacos, que por otro lado
lateral, las cortezas cinguladas, el núcleo accumbens, la debemos recordar que no resultan eficaces para todos los
amígdala y el hipocampo. Empleando neuroimágenes pacientes que sufren depresión. Empleando éstos en ani-
se han descripto alteraciones de flujo cerebral3 en estas males de experimentación, expuestos o no a un modelo
áreas en pacientes con depresión mayor en comparación de la enfermedad, se investigan los que vienen siendo
con controles. los paradigmas de la neurobiología de cada etapa: los
Llamamos la atención acerca de que estas diferencias aminoácidos excitatorios, los factores neurotróficos, la
no resultan significativas a nivel individual sino a nivel neurogénesis, la genética o la epigenética. La biología
poblacional y por lo tanto no se pueden ni deben em- general comunica avances, y los investigadores buscan
plear las neuroimágenes como estrategias diagnósticas. ver de qué modo éstos están implicados en la patología.
Veamos un poco más en detalle estos circuitos. Ma- En todos los casos, los resultados son positivos. Es decir,
yberg y cols. (44) así como otros investigadores (45, 46, casi sin excepción, se comprueban las hipótesis puestas
47) han empleado neuroimágenes funcionales para estu- en discusión. Entonces resulta que en los modelos expe
diar la respuesta de estas estructuras a distintos estímu- rimentales de depresión el glutamato, el BDNF, la neu
los en pacientes con depresión. Se han construido varios rogénesis y la epigenética están comprometidos y que
modelos. los antidepresivos previenen o revierten las alteraciones.
3- En las imágenes funcionales las alteraciones del flujo reflejan alteraciones en la intensidad de actividad del área en cuestión.

162 Wikinski, S.
Figura 3. Esquema que muestra una de las teorías fisiopatogénicas de la depresión apoyada en el funcionamiento anómalo de redes
neuronales.
Las corteza integrativa (formada por las cortezas prefrontales lateral orbital, rostral y medial) en relación con la corteza cognitiva/ejecutiva (formada
por la corteza prefrontal dorsolateral y el cingulado anterior) formarían parte de una red de afectos positivos y de funciones cognitivas. Por otro
lado, las zonas subcorticales, especialmente el sistema límbico (formado por la amígdala, el lóbulo de la ínsula, el estriado ventral) en relación con
el núcleo paraventricular del hipotálamo, el accumbens ventral y la corteza prefrontal ventral medial formarían parte de una red que responde al
estrés y a los afectos negativos. La hipótesis sostiene que la capacidad regulatoria entre la red de afectos positivos y la de afectos negativos o de
respuesta al estrés es disfuncional, ya sea porque las vías de conexión no funcionan adecuadamente, porque hay un aumento de la actividad en la
segunda o una disminución persistente de la actividad en la primera.
Podríamos arriesgar que lo que sucede es que el cerebro es Al principio de la película Ignaz Semmelweiss, quien
un órgano tan plástico que casi cualquier procedimiento, después sería el descubridor de la forma de contagio,
conductual o farmacológico, va a producir efectos en los daba una clase a estudiantes de Medicina. Con el tono
distintos niveles en que se investiguen. Esto no debie- doctoral con el que suelen darse las clases, especial-
ra resultarnos descorazonador, pero sí debiera alertarnos mente de Medicina, explicaba que la sepsis puerperal
acerca de un entusiasmo excesivo a la hora de “cerrar” la era consecuencia de la diátesis de miasma desde el úte-
oferta de hipótesis. ro al resto del cuerpo. Siempre tengo presente esa esce-
La otra estrategia consiste en emplear los avances na cuando pienso en las teorías que hoy exponemos.
tecnológicos disponibles en genética o en neuroimáge Por lo tanto pido al lector que, si tiene paciencia, relea
nes para estudiar pacientes. En este caso nuestro Aquiles este trabajo, evitando todo lo posible el tono doctoral.
no tiene uno sino al menos dos talones: por un lado la El futuro dirá.
discusión nosográfica y por el otro el hecho de que los
estudios genéticos aplicados a seres humanos sólo pue Agradecimientos
den acercarse a patrones más bien constitutivos, ya que
los aspectos epigenéticos, que como vimos son tejido y Agradezco a los Dres. Santiago Levin y Martín
circunstancia dependientes (afectan a grupos neuronales Nemir vosky y a la Lic. Georgina Fernández Macedo
específicos en condiciones también específicas), por aho por la lectura y los aportes críticos a este trabajo. Agra-
ra resultan inaccesibles al investigador. dezco tam bién a Lucila Mayol por la realización de
Esto, como decíamos al principio, nos fuerza a cons las ilustraciones que sirven de soporte didáctico. SW
truir, con los ladrillos de los descubrimientos, una o varias recibe sueldos de la Universidad de Buenos Aires, del
hipótesis acerca de la fisiopatogenia. No podemos decir CONICET y participa de un convenio de asesoría entre
que sólo sea una construcción, porque en parte las evi Proyecto Suma y el CONICET. Los subsidios que permi-
dencias están disponibles. Pero éstas nunca son directas. tieron las investigaciones que se citan fueron propor-
Más bien provienen de un conjunto heterogéneo de supo cionados por la UBA (M073), el CONICET (PIP 5870 y
siciones y paradigmas “a priori” (modelos experimenta- 11420090100308) y la Agencia Nacional de Promoción
les, clasificación nosográfica, limitaciones técnicas, etc.). Científica y Tecnológica (Ministerio de Ciencia, Inves-
Una película ya vieja recogía la historia del descu tigación e Innovación Productiva, Argentina) (PICT
brimiento de cómo se transmitía la sepsis puerperal. 31953). n

Cuadro 1. ¿Modelos experimentales de depresión?
El empleo de modelos experimentales de las enfermedades humanas permite investigar hipótesis etio o fisiopatogénicas y anticipar o poner a
prueba la potencial eficacia de tratamientos farmacológicos o quirúrgicos. La validez de estos recursos en un sentido muy amplio se fundamenta
en que, en tanto herederos de una misma primera célula, todos los seres vivos que habitan la Tierra comparten mecanismos básicos a nivel
celular. En este nivel, y desde este punto de vista, son más las semejanzas que las diferencias entre un ratón y un ser humano. Sin embargo,
cuando buscamos investigar modos de organización más complejos que el estrictamente celular debemos ser prudentes. Este es el caso de
la investigación acerca de la neurobiología de las enfermedades mentales, las que aún más que otras patologías humanas resultan tanto de
sustratos biológicos como de los efectos que sobre estos tienen las experiencias personales y los fenómenos sociales y culturales. Para el
estudio de la depresión contamos con varios modelos experimentales que han sido validados por su reproducibilidad entre laboratorios, por
su semejanza aparente con las características conductuales o neurobiológicas que presenta la depresión en el ser humano, y por el efecto que
sobre ellos tienen los antidepresivos. Sirven para responder preguntas concretas acerca de patrones biológicos o de respuesta a drogas pero son
radicalmente distintos a la depresión como la conocemos en el consultorio. Son una expresión más del reduccionismo que exige la investigación
para abrirse paso en la búsqueda del conocimiento. Los modelos experimentales de depresión más difundidos son los que resultan de someter a
animales, generalmente roedores, a distintas situaciones de estrés severo o prolongado. Bajo estas circunstancias se pueden detectar alteraciones
conductuales o neurobiológicas que guardan semejanza aparente con las halladas en personas deprimidas. Los antidepresivos suelen revertir
estos efectos del estrés, con lo que la validez parece confirmarse. Entre otras, las distintas situaciones de estrés ensayadas son la inclusión de un
intruso de la misma especie en la jaula en la que ya está establecida una determinada colonia de animales (estrés por desafío social); estímulos
molestos o incluso dolorosos de los cuales el animal no puede escapar (estrés inescapable), pequeñas incomodidades como por ejemplo
restricción de la provisión de la comida o el agua por algunas horas, suciedad en la jaula, luces encendidas fuera del horario habitual, etc. a lo
largo de varias semanas (estrés crónico moderado); restricción de la capacidad de moverse (estrés por restricción de movimiento). En muchos
de estos modelos se pueden cuantificar las consecuencias conductuales: disminución de la apetencia por soluciones dulces (altamente palatables
para los roedores) que se interpreta como una señal de anhedonia, fallas en el escape de una situación aversiva a pesar de tener la posibilidad de
hacerlo que se interpreta como desesperanza, etc. En general, los antidepresivos administrados por varias semanas corrigen estas consecuencias
conductuales. Forma parte de la prueba de especificidad del modelo el que esta corrección no sea obtenida con otros psicofármacos como por
ejemplo ansiolíticos o antipsicóticos.
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165
Evolución de los antipsicóticos y

de su uso en el tratamiento de la esquizofrenia.
¿Qué hay de nuevo, viejo?
Gabriela Silvia Jufe1
1. Médica Especialista en Psiquiatría. Ex-Directora del Hospital de Emergencias Psiquiátricas T. de Alvear, Buenos Aires. Directora del Curso
Superior de Psicofarmacología Clínica, APSA.
Resumen
La era moderna en el tratamiento de las psicosis comenzó con la síntesis de la clorpromazina en 1950. En la década del ’60 ya se
sabía que los antipsicóticos de primera generación eran bastante efectivos para reducir los síntomas positivos de la esquizofrenia
y permitieron desinstitucionalizar a muchas personas. En la década del ’70 y del ’80 la investigación se orientó principalmente
a conocer las indicaciones de los antipsicóticos y los beneficios y riesgos de la farmacoterapia a largo plazo. A partir de la década
del ’90 el surgimiento de los llamados antipsicóticos atípicos o de segunda generación generó enormes expectativas en cuanto
a una posibilidad de mejorar aún más el tratamiento de la esquizofrenia. Pero en los últimos años se ha visto que muchas de
esas expectativas no se han podido cumplir. En este artículo se revisa lo que ha sucedido con los antipsicóticos y su lugar en el
tratamiento de la esquizofrenia en los últimos 20 años, y se proponen hipótesis acerca de las razones de ese entusiasmo y del
desencanto posterior.
Palabras clave: Antipsicóticos típicos - Antipsicóticos atípicos - Antipsicóticos de primera generación - Antipsicóticos de segunda
generación - Esquizofrenia.
EVOLUTION OF ANTIPSYCHOTICS AND THEIR USE IN THE TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA. WHAT’S UP, DOC?
Abstract
The modern era in the treatment of psychoses began with the synthesis of chlorpromazine in 1950. In the ‘60s it was already
known that first generation antipsychotics were quite effective to reduce the positive symptoms of schizophrenia and allowed
the de-institutionalisation of many people. In the ‘70s and ‘80s, research focused mainly on indications of antipsychotics and
the benefits and risks of long-term pharmacotherapy. During the ‘90s, the rise of atypical or second generation antipsychotics
generated enormous expectations about the possibility of further improving the treatment of schizophrenia. But in recent years
we have seen that many of those expectations couldn’t be met. This article reviews what happened with antipsychotics and their
place in the treatment of schizophrenia in the past 20 years, and propose hypotheses about the reasons for that enthusiasm and
subsequent disenchantment.
Keywords: Typical antipsychotics - Atypical antipsychotics - First generation antipsychotics - Second generation antipsychotics
- Schizophrenia.
revisada por la autora.

166 Jufe, G.S.
Un poco de historia y ninguno de estos medicamentos llegó a ser aprobado

por la Administración de Alimentos y Medicamentos
La era moderna en el tratamiento de las psicosis comen- de EE.UU. (FDA, por su sigla en inglés). Sin embargo,
zó con la síntesis de la clorpromazina en 1950. Hasta que los antipsicóticos que han logrado ser aprobados
ese momento se habían utilizado barbitúricos para se- compartan el bloqueo D2 no quiere decir que sean todos
dar a individuos psicóticos agitados pero, a pesar de la iguales. ¿Cómo podemos saber de antemano qué medi-
marcada sedación que experimentaban, los pacientes camento va a significar un avance? Todos los antipsicó-
continuaban con los síntomas psicóticos una vez des- ticos tienen un perfil de unión a receptores diferente,
aparecido el efecto sedante. En la era pre-antipsicóticos en términos de potencia sobre receptores específicos y
los tratamientos también incluían la aplicación de com- sobre el rango de receptores que afectan, y estas diferen-
presas heladas o los baños de agua fría, lo que a veces cias son importantes desde el punto de vista teórico y
podía empeorar la agitación u otros síntomas. práctico. La clozapina, cuando se la desarrolló, también
Se sabía que la clorpromazina disminuía la temperatu- parecía ser una droga más de este grupo de bloqueantes
ra corporal en animales, y eso contribuyó al interés ini- de receptores D2. Lo que los ensayos clínicos nos mues-
cial en esta droga como sedante preanestésico (1951), y tran es que todos los antipsicóticos que no sean cloza-
también como agente para controlar a pacientes psicó- pina tienen una eficacia promedio similar, pero lo que
ticos agitados, algunos de los cuales parecían responder los psiquiatras tratamos son casos individuales, no pro-
favorablemente a lo que se consideraba una inducción medios. No sabemos cómo responde una persona a una
química de la hipotermia. Pero la administración, por medicación hasta que no la probamos en ella (3).
Deniker y sus colaboradores, de inyecciones de clorpro- Cuando se comenzó a utilizar antipsicóticos, se vio que
mazina en dosis de 75 a 150 mg/día a pacientes psicóti- el efecto terapéutico se evidenciaba al mismo tiempo
cos no produjo cambios significativos en la temperatura que aparecían efectos adversos que formaban un cuadro
aunque sí se asoció con una significativa disminución al que se denominó síndrome neuroléptico. Este síndro-
de la agitación psicótica. También fue interesante la ob- me fue descrito por Delay y Deniker en 1950, y puede
servación temprana de que el efecto antipsicótico de la resumirse en tres manifestaciones principales: enlenteci-
clorpromazina aparecía con dosis que producían una miento psicomotor, tranquilidad emocional e indiferen-
mínima sedación, en contraste con lo que sucedía con cia afectiva. Se pensó en ese entonces que ese síndrome
los barbitúricos (1). era un correlato necesario de la aparición del efecto an-
Este es un ejemplo de cómo el desarrollo de tratamientos tipsicótico, por lo cual se denominó neurolépticos a las
para los trastornos psiquiátricos a mediados del siglo pa- drogas que producían ambos efectos, y con el tratamien-
sado fue una mezcla de azar y de observación clínica bri- to se buscaba “neuroleptizar” al paciente suponiendo
llante. Pero a partir de ahí, el progreso ha sido bastante que de esa manera se iba a lograr el efecto antipsicóti-
lento debido a la falta de un conocimiento confiable en co. Pero con el tiempo se fueron discriminando ambos
las bases neurobiológicas de las patologías que tratamos eventos, y desde hace tiempo se sabe que el síndrome
los psiquiatras. En términos del diseño de nuevas dro- neuroléptico es un efecto adverso básicamente de tipo
gas, ha sido necesario, por lo tanto, construir en base a extrapiramidal, y no debe ser un objetivo a alcanzar, ya
lo ya conocido, lo que inevitablemente limita la innova- que el efecto antipsicótico puede lograrse sin él. Poste-
ción verdadera (2). riormente, la búsqueda de nuevas drogas antipsicóticas
No hay ninguna duda de que el tratamiento farmaco se orientó hacia el hallazgo de compuestos que no lo
lógico de la esquizofrenia se basa principalmente en produzcan (1).
los fármacos antipsicóticos. Desde la aparición de los Durante las dos décadas siguientes a la aparición de la
primeros de estos medicamentos se ha desarrollado una clorpromazina se desarrolló una gran cantidad de otros
gran cantidad de ellos, y la única propiedad farmacoló- antipsicóticos efectivos, de los cuales el más usado es el
gica compartida por todos los disponibles actualmente haloperidol. Pero la búsqueda de nuevas drogas conti-
es su capacidad para bloquear los receptores dopami- nuó y continúa, principalmente por los siguientes mo-
nérgicos D2. tivos:
-La necesidad de un tratamiento efectivo para la esqui-
¿Dónde estamos ahora, farmacológicamente zofrenia que no presente los efectos adversos que son
hablando? displacenteros y disminuyen el cumplimiento de las in-
dicaciones médicas (como los síntomas extrapiramidales
La industria farmacéutica ha probado varios candidatos agudos y subagudos), o que signifiquen un riesgo en el
a ser antipsicóticos que no involucran al antagonismo uso a largo plazo (como las disquinesias tardías).
D2 en su mecanismo de acción. La lista incluye, ente -Un importante porcentaje (aproximadamente el 25%)
otros, antagonistas D1, antagonistas D4, antagonistas de los pacientes esquizofrénicos no responde a los antip-
5-HT2A puros, drogas que actúan sobre los receptores sicóticos clásicos, un porcentaje mucho mayor responde
canabinoides, y fármacos glutamatérgicos. Además, ha sólo parcialmente, y los síntomas negativos y cognitivos
habido enormes esfuerzos para encontrar medicamen son particularmente resistentes a las drogas típicas.
tos que mejoren las funciones cognitivas en la esquizo Así fueron apareciendo nuevas drogas que no bloquean
frenia. Lamentablemente, todos estos intentos fallaron todos los receptores antagonizados por las drogas clási-

Evolución de los antipsicóticos y de su uso en el tratamiento de la esquizofrenia. ¿Qué hay de nuevo, viejo? 167
cas y/o bloquean otros, con lo cual presentan un perfil que incluyen al bloqueo D2 y al antagonismo 5-HT2A en-
de efectos adversos diferente del de las drogas típicas, tre sus propiedades.
sobre todo en lo que se refiere a la aparición de sínto- Entre ellos se pueden mencionar la paliperidona, apro-
mas extrapiramidales, ya que los producen con bastante bada por la FDA en 2006 (la formulación de liberación
menos frecuencia. A este grupo de drogas se las llama lenta en fue aprobada en 2009); la iloperidona y la ase-
antipsicóticos atípicos o de segunda generación. napina (aprobadas en 2009), y la lurasidona, aprobada
Si bien no existe una definición consensuada acerca de en 2010.
qué son los antipsicóticos atípicos, todas coinciden en Cada uno de estos agentes tiene una afinidad distinta
que son drogas que producen un efecto antipsicótico en por los mencionados receptores D2 y 5-HT2A, y además,
dosis que no causan significativos efectos extrapirami una afinidad distinta por otros receptores, por lo que si-
dales agudos o subagudos. Pero para algunos autores la gue siendo válida la pregunta de si más allá de lo que se
definición se fue extendiendo para abarcar otras caracte puede predecir a partir de lo que se conoce de las conse-
rísticas, como el tener eficacia superior a los típicos sobre cuencias clínicas del bloqueo de cada uno de los recep-
los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, tores afectados, serán todos similares en términos de efi-
la falta de producción de síndromes tardíos luego de su cacia o finalmente aparecerá “una nueva clozapina” (3).
administración crónica, y no producir hiperprolactine
mia. Estos últimos rasgos se pueden encontrar de mane ¿Antipsicóticos de primera o de segunda genera-
ra aislada en algunas de las drogas, pero no son parejos ción? ¿Típicos o atípicos?
para todo el grupo (1).
Pero a pesar de la abundancia de antipsicóticos, tanto de A diferencia del entusiasmo que acompañó a su surgi-
primera como de segunda generación, hay todavía, en miento en número creciente a partir de la década del
el tratamiento de la esquizofrenia, muchas necesidades ’90, en los últimos años se ha ido reconsiderado la pre-
insatisfechas, que se resumen a continuación (4): valencia de los antipsicóticos atípicos o de segunda ge-
neración (SGA) como fármacos de primera elección para
- Menos de un tercio de los pacientes está relativa el tratamiento de la esquizofrenia. A continuación se
mente libre de síntomas. intentará revisar algunas de las posibles causas de este
- Incluso cuando están en tratamiento, los pacientes cambio de opinión.
tienen altas tasas de recaídas. Haciendo un recorrido histórico, se puede ver que en
- Los pacientes tienen muchos problemas de adhe la década del ’70 y del ’80 la investigación en el trata
rencia, en parte debido a que los tratamientos actua- miento de la esquizofrenia se orientó principalmente a
les son efectivos sólo parcialmente y tienen efectos conocer las indicaciones de los antipsicóticos y los bene
adversos molestos. ficios y riesgos de la farmacoterapia a largo plazo, por lo
- Los tratamientos disponibles mejoran poco los sín que se hicieron numerosos estudios de prevención de las
tomas negativos y cognitivos, que contribuyen sig- recaídas para demostrar que la administración continua
nificativamente a la alteración funcional y a la pobre de antipsicóticos, en comparación con el placebo, dismi
calidad de vida. nuía significativamente los riesgos de recaídas psicóticas
y de rehospitalizaciones. Pero al mismo tiempo fue apa
Como se puede ver, estas necesidades insatisfechas si- reciendo preocupación por el potencial de estas drogas
guen siendo bastante similares a las enumeradas unos para producir efectos adversos, sobre todo neurológicos.
párrafos más arriba, excepto a lo que respecta a los sínto Los SGA, introducidos en la práctica clínica en los últi
mas extrapiramidales. O sea que en cuanto a eficacia no mos 20 años, fueron inicialmente considerados mucho
parece haberse avanzado significativamente, y parecería más efectivos que los antipsicóticos de primera genera
ser necesario entonces el desarrollo de nuevas drogas que ción (FGA) en un amplio espectro de eficacia contra la
apunten a receptores o mecanismos de acción diferentes compleja presentación sintomática de la esquizofrenia y
con potencial para mejorar las evoluciones funcionales. con una seguridad y un perfil de tolerabilidad significa
La iniciativa MATRICS identificó una cantidad de agen- tivamente mejores. Como ya se mencionó, con la con
tes que podrían tener efectos beneficiosos sobre la cog- tinuidad del uso y de la investigación, se ha reconocido
nición en humanos cuando se los combina con antip- que no difieren sustancialmente de los FGA en eficacia
sicóticos. En la lista se incluyen agonistas D1, agonistas (a excepción de la clozapina en pacientes refractarios al
parciales de los receptores nicotínicos, agonistas mus- tratamiento), que es menos probable que causen sínto-
carínicos, inhibidores de la colinesterasa, agentes que mas extrapiramidales que los FGA, pero que no están
apuntan al sistema glutamatérgico, a los receptores se- completamente desprovistos de ellos (6).
rotonérgicos 5-HT1A y 7, agonistas adrenérgicos y drogas Pero al mismo tiempo se fue haciendo evidente que
gabaérgicas (5). algunos de estos antipsicóticos tenían una fuerte ten
Sin embargo, con el correr de los años ninguno de estos dencia a contribuir a un aumento en el peso corporal y a
fármacos ha podido demostrar eficacia de manera con- generar efectos adversos metabólicos, como alteraciones
tundente, y las únicas novedades en el tratamiento de la en la regulación de la glucemia y de los lípidos (7). Estas
esquizofrenia llegaron de la mano de la introducción de alteraciones, así como sucedía previamente con los sín
más antipsicóticos atípicos con mecanismos de acción tomas extrapiramidales, llevan también a una disminu

168 Jufe, G.S.
ción de la adherencia al tratamiento (por el aumento de como una evolución a largo plazo de la esquizofrenia,
peso) y a un mayor riesgo en la salud del paciente (por el este dominio también se agregó al concepto en la última
riesgo cardiovascular al que lo someten las alteraciones década. Pero los resultados de dos decenios de búsqueda
metabólicas). de esa molécula milagrosa, con eficacia contra todos los
O sea: se esperaba que los SGA como grupo fueran más fenómenos heterogéneos asociados con la esquizofrenia
efectivos, más seguros, y que tuvieran mejores resul han sido desalentadores en muchos aspectos. La eficacia
tados a largo plazo que los FGA. También se esperaba superior de los SGA con respecto a la mejoría de sínto
que tuvieran una mejor relación costo/efectividad, mas positivos y negativos fue demostrada en metanáli
reduciendo la morbilidad de la enfermedad, mejoran- sis. Sin embargo, los recientes estudios de efectividad, a
do la pro ductividad del paciente, y disminuyendo la pesar de sus dificultades metodológicas, han cuestiona-
necesidad de utilización de los servicios de atención. do la significación clínica de estas ventajas. Finalmente,
Lamentablemen te, esta mejoría de la relación costo/ no se ha demostrado de manera inequívoca que nin-
efectividad no ha sido alcanzada; de hecho, desde que se guno de los SGA disponibles sea superior a los FGA en
popularizó el uso de los antipsicóticos atípicos el costo cuanto a mejoría de los déficits cognitivos asociados con
del tratamiento de la esquizofrenia ha aumentado con- la esquizofrenia, y los efectos de todos los compuestos
siderablemente. en este dominio son pequeños (9).
Una posible fuente de confusión puede haber surgido Por otro lado, hoy se considera que los FGA o antip
de que se pretendiera que los SGA emularan las pro sicóticos típicos y los SGA o antipsicóticos atípicos cons
piedades farmacológicas que se creían responsables del tituyen clases muy heterogéneas de antipsicóticos, sin
particular perfil clínico de la clozapina. Ya se sabía que ningún límite categórico o claro entre ellos en términos
los FGA eran bastante efectivos para reducir los síntomas de eficacia, seguridad, tolerabilidad o evolución gene-
positivos de la esquizofrenia en una gran proporción de ral. La ya tradicional distinción entre SGA y FGA que-
pacientes, y que permitieron desinstitucionalizar a las dó limitada a la mejor capacidad de los primeros para
personas en la década del ‘60. Pero también se sabía que proveer un efecto antipsicótico equivalente con una
eran poco efectivos contra el dominio negativo y el cog- menor probabilidad de causar síntomas extrapiramida-
nitivo de la esquizofrenia, que contribuyen mucho a la les, aunque aún con respecto a este punto existe una
discapacidad relacionada con la enfermedad (8). variación sustancial dentro de cada clase. Sin embargo,
Además, generan problemas asociados con el tratamien como no hay una diferencia categórica entre FGA y SGA
to que incluyen sobre todo síntomas extrapiramidales con respecto a este ni ningún otro atributo, algunos au-
tempranos y tardíos. Cuando se introdujo la clozapina, tores proponen ya que la clasificación de antipsicóticos
el hecho de que se encontrara que era más efectiva que en clases FGA y SGA es de poco valor y convendría que
los FGA en pacientes refractarios y en disminuir la sui se la abandone (9, 10).
cidalidad, y que estaba desprovista de efectos adversos Pero, por otro lado, la “atipicidad” o capacidad de pro-
motores significativos a corto y a largo plazo generó un veer un buen efecto antipsicótico sin síntomas extra-pi-
optimismo en cuanto a que era posible tener mejores ramidales es sin dudas un atributo importante, que tie-
tratamientos. Se hicieron importantes esfuerzos para ne variaciones sustanciales a través de los pacientes y
desarrollar una “clozapina más segura” (debido al ries los distintos agentes, así que probablemente esta clasi
go hematológico de este fármaco, que hace que nunca ficación podría ser reemplazada por un “espectro” en el
sea un antipsicótico de primera elección), que llevaron que se podría ubicar a todos los antipsicóticos, de acuer
a la introducción de muchos SGA. Inicialmente se creyó do a su riesgo de producir síntomas extrapiramidales,
que estos fármacos eran más eficaces y tolerables que los colocando en un extremo al haloperidol y en el otro a
FGA, progresivamente desplazaron a los FGA en el tra la clozapina.
tamiento de la esquizofrenia, y se transformaron en el Otra posibilidad para explicar la causa de que los resul-
estándar de tratamiento. tados de los estudios de eficacia de los antipsicóticos ha-
Originándose entonces en la observación de que la clo- yan sido tan decepcionantes es que se intentó siempre
zapina era superior a otros antipsicóticos no solo en administrar un único compuesto para tratar una enfer-
cuanto a la menor producción de síntomas extrapirami medad, en vez de varios compuestos que apunten a las
dales sino también en mejorar varios aspectos sintomá múltiples dimensiones de este trastorno. Algunos auto-
ticos de la esquizofrenia, se tuvo la esperanza de que el res sugieren que en el futuro se intente deconstruir a la
antipsicótico atípico “ideal” sería eficaz contra los sín esquizofrenia en varios componentes fenomenológicos,
tomas positivos y negativos de este trastorno, estando que deben ser tratados independientemente con molé-
al mismo tiempo desprovisto de síntomas extrapirami culas separadas o drogas específicamente diseñadas que
dales, de la producción de hiperprolactinemia, y sin los apunten a múltiples blancos (7).
efectos adversos hematológicos de la clozapina. Esto, Con respecto a la eficacia de los antipsicóticos, en los
como ya se mencionó, llevó a ampliar demasiado el con últimos años se han ido conociendo los resultados de
cepto de atipicidad, partiendo de lo referido puramente numerosos ensayos aleatorizados realizados con estos
a la menor tendencia a generar síntomas motores, para fármacos. Debido al impacto que han tenido en la tera
abarcar todas estas características. Además, con el reco péutica farmacológica de la esquizofrenia, vale la pena
nocimiento de la importancia de los déficits cognitivos que nos detengamos un poco sobre ellos.

Algunos comentarios acerca de los llamados no se encontraron diferencias en ninguna medida de

“ensayos del mundo real” en esquizofrenia evolución.
En el estudio CAFE (12), 400 pacientes en el comien
En la primera década de este milenio se fueron cono zo temprano de su enfermedad fueron asignados al azar
ciendo los resultados de estudios realizados para saber y de un modo doble-ciego a recibir olanzapina, quetia-
cómo funcionaban los antipsicóticos en pacientes esqui pina o risperidona. Al año de seguimiento, las tasas de
zofrénicos “del mundo real”. De estos ensayos de efecti discontinuación por todas las causas fueron similares
vidad, para la esquizofrenia crónica se pueden mencio para todos los grupos (entre un 68,4% y un 71,4%) y
nar el CATIE (Clinical Antipsychotic Trial for Intervention no hubo diferencias en las medidas de severidad de los
Effectiveness), esponsoreado por el Instituto Nacional de síntomas. Los efectos adversos fueron comunes, y acor-
Salud Mental de los EE.UU., y el CUtLASS (Cost Utility of des con el perfil esperable de efectos adversos de esos
the Latest Antipsychotics in Schizophrenia), realizado en el antipsicóticos.
Reino Unido. Para pacientes cursando el primer episo En el ensayo EUFEST, que se llevó a cabo en 50 centros
dio esquizofrénico hubo dos estudios esponsoreados por en 13 países europeos y en Israel, 498 pacientes que cur
la industria farmacéutica: el CAFE (Comparison of Atypi saban su primer episodio esquizofrénico fueron asigna
cals for First Episode Schizophrenia) y el EUFEST (European dos al azar a recibir haloperidol, amisulprida, olanzapina,
First Episode Schizophrenia Trial). Para la esquizofrenia quetiapina o ziprasidona. El tratamiento no fue ciego, y
de comienzo temprano se realizó el TEOSS (Treatment of la medida de evolución primaria fue la discontinuación.
Early-Onset Schizophrenia Spectrum Disorders, del Instituto A un año de seguimiento la discontinuación por cual
Nacional de Salud Mental de EE.UU.). quier causa fue más alta para el haloperidol (72%) que
A continuación se hará una brevísima descripción de los para la amisulprida (40%), la olanzapina (33%), la que
mismos. tiapina (53%) o la ziprasidona (45%). Los puntajes glo
bales de síntomas fueron por lo menos mejorados por el
En la fase I del estudio clínico aleatorizado y a doble tratamiento con quetiapina o haloperidol, y más mejo
ciego CATIE (11), 1490 pacientes fueron tratados con rados por el tratamiento con amisulprida, pero no hubo
los SGA disponibles aprobados por la FDA en ese mo- diferencias en el mejoramiento sintomático medido por
mento (risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasi- la escala PANSS o por las tasas de admisión hospitalaria.
dona, que se incluyó más tarde porque su aprobación Los síntomas extrapiramidales fueron más severos en
fue posterior), y con el FGA perfenazina. En ese estudio los pacientes tratados con haloperidol, y el aumento de
se utilizaron pocos criterios de exclusión, y los pacien- peso fue mayor en los medicados con olanzapina y me-
tes fueron reclutados de diversos programas, como para nor en los medicados con haloperidol o ziprasidona (13,
incluir pacientes “del mundo real” que pudieran tener 16). A los pacientes tratados con haloperidol y con ami-
comorbilidades médicas generales o psiquiátricas. La sulprida hubo que darles más anticolinérgicos, y los que
medida de evolu ción primaria fue la discontinuación tomaban olanzapina necesitaron más a menudo antide-
del tratamiento randomizado, y hacia el final del ensayo presivos. Los autores del estudio EUFEST concluyeron
de 18 meses el 74% de los pacientes había cambiado a que a pesar de que las altas tasas de continuación para
otro antipsicótico o había abandonado el tratamiento. varios de los SGA sugieren que es posible un tratamien-
La medicación más efectiva fue la olanzapina, con un to antipsicótico clínicamente significativo a largo plazo
64% de discontinuación, comparada con tasas de dis- en el primer episodio esquizofrénico, no se puede sacar
continuación del 74% para risperidona y del 82% para como conclusión que los SGA sean más eficaces que el
quetiapina. Las tasas de discontinuación para perfenazi- haloperidol en el tratamiento de estos pacientes (13).
na (75%) fueron comparables a las de otros SGA, inclui- El estudio TEOSS (14) fue un ensayo a doble ciego, alea-
da la ziprasidona (79%). Cuando se examinaron las tasas torizado, que comparó olanzapina, risperidona y molin-
de hospitalización, se encontró un patrón de resultados dona en 119 pacientes pediátricos con esquizofrenia y
similar. No fueron comunes los síntomas extrapirami- trastorno esquizoafectivo de inicio temprano. Se definió
dales, que además fueron similares entre los distintos respuesta como “altamente” y “muy altamente” mejora-
fármacos; la olanzapina generó los mayores efectos ad- do en la escala CGI, una disminución de por lo menos
versos metabólicos (12). un 20% en la severidad de los síntomas negativos medi-
En el estudio CUtLASS (11), 227 pacientes con esqui dos por la escala PANSS, y la tolerabilidad al tratamiento
zofrenia a quienes su médico consideró que se beneficia durante por lo menos 8 semanas. No se encontró una
rían con un ensayo con una nueva medicación debido diferencia significativa en la respuesta entre los grupos
a una respuesta inadecuada o a efectos adversos, fueron (molindona 50%, olanzapina 34%, risperidona 46%). El
asignados al azar a recibir ya sea un FGA o un SGA que tratamiento con risperidona y con olanzapina se asoció
no fuera clozapina. El profesional era quien elegía el con un aumento de peso significativo, y los pacientes
antipsicótico específico. La medida de evolución prima- tratados con molindona reportaron más acatisia.
ria, estimada por evaluadores ciegos en las semanas 12, Los resultados de estos ensayos hicieron que los psi
26 y 56, fue la “calidad de vida”, reflejada por el fun- quiatras reconsideraran el tratamiento con los antipsi
cionamiento social y vocacional, y los cambios en los cóticos típicos perfenazina y molindona, y también
síntomas fueron medidas secundarias. Entre los grupos con amisulprida (considerada en algunos países como

170 Jufe, G.S.
un típico y en otros como un atípico), y por extensión utilizados en el pasado. También se advierte que ningu-
con otros atípicos (16), con la posible excepción del no de los ensayos tuvo un poder suficiente como para
haloperidol, para el que algunos ensayos mostraron ta- detectar disquinesias tardías, que es el temor principal
sas mayores de efectos extrapiramidales o una respues- con los FGA (19).
ta clínica menos favorable (17). Es de hacer notar que Más allá de las críticas y comentarios, parece interesante
en la Argentina no disponemos de perfenazina como recoger las conclusiones que distintos autores han ido
fármaco para utilizar en monoterapia, tampoco de mo- sacando de estos estudios, que finalmente nos pueden
lindona. La perfenazina es un antipsicótico de potencia ser útiles en la práctica cotidiana, y que se enumeran a
intermedia, y los antipsicóticos de primera generación continuación:
que solemos utilizar son todos de alta potencia, es decir
que tienen un perfil de efectos adversos más similar al - Los FGA, si se los prescribe cuidadosamente, son tan
del haloperidol. La mayoría de los de baja potencia de buenos como los SGA para los pacientes con esquizo
los que disponemos (clorpromazina, levomepromazina, frenia establecida. Una prescripción cuidadosa de
clotiapina) no se comercializan en presentaciones con FGA significa el uso de dosis más bajas que las que se
una posología suficiente como para poder ser utilizados usaban a menudo en el pasado, y el evitar los FGA de
como antipsicóticos en monoterapia, y la tioridazina sí, alta potencia (19).
pero debe utilizarse con control cardiológico. - La seguridad de la terapia antipsicótica podría mejo
Tanto el CATIE como el CUtLASS fueron estudios gran- rarse con un mayor uso de los viejos antipsicóticos
des, independientes de la industria farmacéutica, aleatori- de potencia intermedia y bajo riesgo de efectos meta-
zados y controlados, que nos aportaron información sus- bólicos.
tancial acerca del tratamiento antipsicótico de la esquizo- - La relación costo/efectividad del tratamiento antip
frenia. Sus hallazgos se comprenden mejor en el contexto sicótico también podría mejorarse con un mayor uso
de las poblaciones que fueron estudiadas y de sus diseños, de los viejos antipsicóticos de potencia intermedia.
y de ellos se pueden sacar las siguientes conclusiones (18): - La efectividad general de la terapia de la esquizofre
nia podría mejorarse con un uso mayor de clozapina
- Los SGA no son uniforme o consistentemente más en pacientes que no responden al tratamiento (20).
efectivos que los FGA. - Otros autores, como Naber y Lambert (21), conclu
- La efectividad de los antipsicóticos en la esquizo yen que las ventajas de los SGA son dudosas en cuan-
frenia todavía es insatisfactoria, ya que en el estu- to a criterios de éxito como efectos sobre síntomas
dio CATIE la tasa de finalización a los 18 meses de la negativos o cognitivos, pero que, dejando de lado su
rama inicialmente asignada a tratamiento antipsicó- heterogenei dad y el consiguiente mayor potencial
tico fue del 26%. para manejar los problemas individuales, el mejor
- Existen diferentes desafíos en cuanto a poder balan bienestar subjetivo o la calidad de vida experimenta-
cear eficacia y tolerabilidad para cada uno de los da por la mayoría de los pacientes y el riesgo reduci-
agentes. do de disquinesia tardía de al menos algunos de los
- Dada la enorme variabilidad interindividual en la SGA, son dos argumentos fuertes para restringir al
respuesta, la susceptibilidad y el manejo de los dife- menos el uso de los FGA de alta potencia.
rentes efectos adversos, no existe una única aproxi-
mación para todos los pacientes. Conclusión
- El proceso de cambiar de antipsicótico puede ser ries-
goso. En los últimos 20 años hemos asistido a un ir y venir
- La clozapina es todavía el estándar dorado en el tra en lo que concierne al entusiasmo con respecto a los
tamiento de la esquizofrenia resistente. nuevos antipsicóticos y su lugar en el tratamiento de la
esquizofrenia. La década del ’90 estuvo signada por la
Un posible contribuyente a los inesperados hallazgos aparición de numerosas moléculas nuevas, los llamados
de los ensayos del “mundo real” es el comparador que antipsicóticos atípicos o de segunda generación, acom
se usó como FGA. Por ejemplo, en el CUtLASS, los clí- pañada por una gran expectativa y esperanza de que
nicos eligieron sulpirida en el 49% de los casos, y en iban a traer un significativo aporte para el tratamiento
contraste con la mayoría de los estudios esponsoreados de la esquizofrenia mejorando no sólo el riesgo de sufrir
por la industria, el haloperidol fue elegido en sólo el 8%. efectos adversos de tipo extrapiramidal sino que, al estilo
La sulpirida es considerada en varios países como un de la clozapina pero sin su riesgo hematológico, iban a
antipsicótico atípico. El hecho de que los clínicos que ser más eficaces que los antipsicóticos tradicionales para
participaron de dicho estudio hayan evitado los FGA tratar los síntomas positivos y también iban a ayudar a
de alta potencia, y el uso de dosis moderadas en ambos mejorar el resto de los dominios sintomáticos de este
ensayos (CUtLASS y CATIE) explica posiblemente que trastorno. La década siguiente, el uso clínico continuo,
no se hayan encontrado tasas excesivas de síntomas ex- la investigación permanente y sobre todo los ensayos
trapiramidales. Otro factor más que podría explicar los “del mundo real” nos mostraron que hasta cierto pun
resultados encontrados es el modo en que se analizaron to estas expectativas estaban sobredimensionadas, que
los datos, utilizando métodos más avanzados que los estos antipsicóticos no aportaban todas estas ventajas

más allá de la menor producción de síntomas extrapira atípicos (como la clozapina), y que será necesario cono
midales, que algunos de ellos se asociaban con alteracio cer más sobre la neurobiología de esta enfermedad para
nes metabólicas, que no existe una barrera franca entre poder avanzar en el descubrimiento de moléculas con
antipsicóticos de primera y de segunda generación sino un mecanismo de acción realmente novedoso que apor-
que más bien puede establecerse una especie de “espec ten un beneficio hasta ahora no alcanzado en el trata-
tro” de los más típicos (como el haloperidol) a los más miento de esta grave dolencia. n
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172
Tratamiento psicofarmacológico
del proceso suicida
Alexis Mussa1
1. Médico especialista en Psiquiatría
Resumen
El suicidio es una de las principales causas de muerte en el mundo entero, siendo un riesgo evolutivo en muchos trastornos psiquiá-
tricos, incluyendo trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y esquizofrenia. El abordaje psiquiátrico consiste en una
amplia gama de intervenciones que deben ser implementadas por los psiquiatras en todos los pacientes con conductas suicidas.
Esta revisión actualiza y resume las diferentes intervenciones farmacológicas para el tratamiento del proceso suicida. Los psiquiatras
deben estar familiarizados con los psicofármacos específicos que han demostrado utilidad en el cuidado de los pacientes suicidas.
Palabras clave: Suicidio - Proceso suicida - Intervenciones - Psicofármacos.
PSYCHOPHARMACOLOGICAL TREATMENT OF SUICIDAL PROCESS
Abstract
Suicide is a leading cause of death worldwide and it is an inherent risk in many psychiatric disorders, including mood and anxiety
disorders and schizophrenia. Psychiatric management consists of a broad array of interventions and approaches that should be
instituted by psychiatrists for all patients with suicidal behaviors. This review updates and summarizes different pharmacological
interventions for treatment of suicidal process. Psychiatrics should be familiar with specific psychotropic medicines that have been
found to be useful in the care of the suicidal patient.
Key words: Suicide - Suicidal process - Interventions - Psychotropic medicines.

Tratamiento psicofarmacológico del proceso suicida 173
Introducción tina muestran que la tasa de mortalidad por suicidio por

100.000 individuos fue de 9,7 en hombres y 2,7 en muje-
La conducta suicida, incluyendo los intentos suicidas res, para el año 1995, según datos de la WHO (15).
y el suicidio consumado, se encuentra entre los eventos En algunos países el suicidio se encuentra entre las
más trágicos con los que un psiquiatra se puede enfren- 3 causas más frecuentes de muerte entre las personas
tar en su práctica, requiriendo especial atención en el de 15 a 44 años y la segunda causa de muerte entre el
diagnóstico y la investigación (1). Numerosos factores grupo etario de 10 a 24 años. Los hombres tienen cua-
contribuyen al suicidio, el cual nunca es la consecuencia tro veces más probabilidades de cometer suicidio que
de un sólo factor o causa estresante (2, 3, 4, 5). La rela- las mujeres. Las mujeres intentan suicidarse con una
ción entre los eventos vitales, el estrés y la enfermedad frecuencia del doble con respecto a los hombres (14).
psiquiátrica no es siempre sencilla. Raramente son sufi- Las tasas más altas de suicidio pertenecen a hombres
cientes razones para cometer suicidio el dolor psíquico ancianos (18); en hombres de 65 años o más, las tasas
o el estrés en forma aislada, por más profunda que sea crecen a 28,9/100.000. Los ancianos eligen medios más
la pérdida, decepción, culpa o rechazo. El suicidio es letales, como armas de fuego, y más a menudo comple-
usualmente una manifestación de malestar psiquiátrico tan los intentos suicidas, en comparación con personas
intenso y a menudo asociado con una forma diagnosti- más jóvenes (19). Sin embargo, las tasas de suicidio entre
cable y tratable de depresión u otra enfermedad mental. los jóvenes han ido aumentando al punto que se han
En un contexto clínico, la consideración y evaluación transformado en el grupo de mayor riesgo en una tercera
del riesgo suicida debe preceder cualquier intento de tra- parte de los países (14). Se ha estimado que los intentos
tar la enfermedad psiquiátrica (6). de suicidio superan a los suicidios consumados unas 10
Se define proceso suicida al espacio de tiempo entre a 25 veces (20). En investigaciones más recientes la rela-
el primer pensamiento de suicidio y la ejecución del ción entre intentos suicidas y suicidios completados fue
acto suicida (7). Consiste en 3 etapas: la primera es la de de aproximadamente 30:1 (21), disminuyendo dramá-
“consideración”. El suicidio es visto como una solución ticamente esta relación en individuos con enfermedad
potencial a los problemas percibidos subjetivamente. afectiva mayor. La mayoría de las personas (76,8%) se
Si el proceso continúa, la siguiente etapa se caracteriza encuentra sola durante el proceso suicida, y aproxima-
por la “ambivalencia” o “confrontación” entre las fuer- damente en la mitad de los casos el período que media
zas autodestructivas y autopreservadoras. Finalmente, la entre el primer pensamiento suicida y el intento dura 10
fase de “toma de decisión”, la cual conduce a la ejecu- minutos o menos (7). Una historia de intentos suicidas es
ción del acto suicida. Se emplea el término suicidabili- uno de los factores de riesgo más importantes para el sui-
dad para describir a la ideación, a la planificación y al cidio consumado. El 2% de los individuos que intentan
intento suicida (8, 9, 10). A pesar de que para algunos suicidarse mueren dentro del año del intento (22), sien-
autores (11, 12) no es un término adecuado, ya que no do el riesgo más alto durante los primeros 6 meses luego
describe información específica (p. ej., si el paciente ha del intento (23). Hasta las dos terceras partes de las víc-
experimentado pensamientos suicidas, ha realizado un timas de suicidio tienen una historia de intento suicida
intento o se ha expuesto a conductas suicidas), no discri- previo. El comportamiento autoagresivo repetido parece
minando entre las diferentes momentos descriptos. constituir un factor de riesgo particularmente alto (24).
El suicidio es un problema complejo, no existiendo
un abordaje único que pueda conducir a una reducción Tratamiento psicofarmacológico del proceso sui-
significativa en las tasas de suicidio. Se intentará en el cida
presente trabajo, enumerar las principales estrategias
psicofarmacológicas estudiadas. Debido a que el suicidio usualmente refleja solo un
componente de una amplia constelación de síntomas
Epidemiología psiquiátricos, como depresión mayor o psicosis, no es
una tarea sencilla identificar los beneficios terapéuticos
Se calcula que globalmente un millón de muertes al de un síntoma blanco además de la eficacia establecida
año están relacionadas con suicidios (13), estimándose para un síndrome psiquiátrico asociados. Así es como
la mortalidad anual global en 16 muertes por 100.000 surgen aspectos a dilucidar acerca del tratamiento psi-
personas, lo que equivale a una muerte cada 40 segun- cofarmacológico del proceso suicida, incluyendo los
dos (14). La muerte autoprovocada constituye el 1,5% fármacos que han sido estudiados por sus propiedades
de todas las muertes y es la décima causa de muerte en el suicidas, si el suicidio es un objetivo final primario o si
mundo (15). Las tasas de suicidio varían de acuerdo a la es secundario a una mejoría clínica, cuáles son las indi-
región, género, edad, momento histórico, origen étnico caciones estudiadas para cada uno de los fármacos, si
y, probablemente, formas de registro de muerte. Mientras efectivamente la utilización de psicofármacos (especial-
que la mortalidad por otras causas, como enfermedades mente los antidepresivos) salva vidas y, finalmente, si la
infecciosas y muertes infantiles, ha disminuido, las ta- implementación de un buen tratamiento puede asegurar
sas de muerte por suicido parecen haber aumentado (16, la interrupción del proceso suicida.
17). Las razones para este aumento probablemente sean El suicidio casi siempre ocurre en el contexto de una
multifactoriales. Las tasas que se registraron para cada enfermedad mental severa. Sería evidente, de esta forma,
país en particular tienden a ser estables. Datos de Argen- que el tratamiento de la enfermedad mental podría con-

174 Mussa, A.
tribuir a la prevención de la ocurrencia de suicidio. Se tores argumentan que estos trastornos permanecen en
asume que debido a que tratan trastornos afectivos y de su mayoría sin tratamiento en la población general (33),
ansiedad que a menudo subyacen a la conducta suicida, con la consecuencia de que el potencial efecto antisui-
estos medicamentos podrían inferencialmente tratar los cida de los psicofármacos no se refleja en las estadísticas
pensamientos y conductas suicidas que son síntomas de generales de suicido. También es posible que factores
estos trastornos. Un fármaco antisuicida “ideal” debería no reconocidos puedan disminuir la efectividad de los
reducir efectivamente las tasas de suicidio, ser su acción psicofármacos con efectos antisuicidas. Estos factores in-
antisuicida debe ser independiente del efecto terapéuti- cluyen peores evoluciones en condiciones clínicas de la
co sobre la patología para la que se lo indica y eviden- vida real, en comparación con los contextos de los ensa-
ciarse este efecto antisuicida aún en patologías para lo yos clínicos, pobre adherencia al tratamiento, interven-
que no está indicado el fármaco. ciones psicosociales inadecuadas, condiciones comórbi-
No obstante, hasta ahora la literatura que demues- das no tratadas, y la relativa falta de programas estructu-
tre específicamente la prevención de suicidio por inter- rados de prevención del suicidio que han sido asociados
medio de un tratamiento exitoso es sorprendentemente con reducciones en las tasa nacionales de suicidio (34).
escasa. Históricamente, no existe un tratamiento em-
pleado en psiquiatría, incluyendo tratamiento electro- A) Antidepresivos
convulsivo, psicoterapia, hospitalización precoz y todos
los psicofármacos, que haya probado reducir el riesgo La depresión mayor severa, al igual que el trastorno
suicida a largo plazo. Es así como el interés en el estudio bipolar, aumenta el riesgo de suicidio más de 20 veces,
formal acerca de la terapéutica potencial del comporta- y la mayoría de las personas que comete suicidio padece
miento suicida, y las cuestiones éticas subyacentes, re- de depresión (35, 36, 37, 38). Los antidepresivos son el
presenta sólo un fenómeno reciente. tratamiento de elección en la depresión, pero a pesar de
A esto se ha sumado en los últimos años algunos aler- su establecida eficacia en depresión, pocos estudios han
tas que emitieron agencias gubernamentales reguladoras examinado los efectos de los antidepresivos sobre las
acerca de la posibilidad de aumentar el riesgo suicida, lo conductas suicidas como su objetivo primario (39, 40).
cual ha generado preocupación y desconfianza acerca de No existen estudios prospectivos, a largo plazo, sobre
los riesgos y beneficios de la prescripción de psicofárma- los efectos de estos fármacos sobre las conductas suici-
cos para los trastornos psiquiátricos. Muchas preguntas das. Los datos de riesgo suicida con tratamiento anti-
importantes necesitan ser respondidas, de modo que depresivo son en pacientes con depresión mayor, con
los psiquiatras puedan reconocer mejor los factores de pocos datos disponibles sobre el uso de antidepresivos
riesgo suicidas, manejarlos estos riesgos durante el tra- acerca de riesgo y conductas suicidas en otros trastornos
tamiento y poder prevenir las conductas suicidas y el psiquiátricos, como ansiedad y psicosis.
suicidio en los pacientes. Existen datos que no muestran diferencias en tasas
de suicidios en pacientes tratados con ISRS, antidepresi-
Las tasas de suicidio en la era del tratamiento psi- vos no ISRS y placebo (41, 42). En el análisis de 2003 se
cofarmacológico recolectaron datos de ensayos clínicos que permitieron
la aprobación de diferentes antidepresivos por parte de
Estimaciones de la World Health Organization (25) la FDA. Se analizaron los datos de 48.277 pacientes que
identificaron 815.000 muertes registradas por suicidio participaron en los ensayos, de los cuales 77 cometieron
durante el año 2000, lo cual constituye el 1,5% de todas suicidio. Se observaron tasas de suicidio similares entre
las muertes del mundo en ese año. En Estados Unidos la los pacientes que recibieron un ISRS, otro antidepresivo
tasa anual de suicidios por 100.000 personas ha aumen- o placebo.
tado levemente desde 1950 a 1970 a 1990 (desde 10,8 a Otros estudios de ISRS informaron disminución de
11,1 a 12,3 respectivamente). Entre los pacientes esqui- ideación suicida en pacientes tratados: fluoxetina versus
zofrénicos la tasa anual de suicidios se ha mantenido re- placebo (43), paroxetina versus placebo versus control
lativamente estable (0,4%-0,8%) desde la era preneuro- activo (44) y fluvoxamina versus placebo (45).
léptica (26). Hallazgos similares han sido realizados con El tratamiento farmacológico a largo plazo se aso-
otros psicotrópicos diferentes de los antipsicóticos. Al cia con un descenso en la tasa de suicidios (29, 46, 47,
confrontarse con estos datos estadísticos, algunos auto- 48). En el estudio suizo (48), se realizó un seguimiento
res expresaron sorpresa al observar que las tasas de suici- a largo plazo (40 a 44 años) de 406 pacientes hospita-
dios consumados en la población general no mostraron lizados por trastornos anímicos entre 1959 y 1963, se
signos de reducción significativa (27), particularmente a observó que el tratamiento a largo plazo (mayor a 6 me-
la luz del aumento de la incidencia de prescripciones de ses) con psicofármacos, incluyendo antidepresivos, litio
antidepresivos y otros antipsicóticos en Estados Unidos y antipsicóticos fue asociado con tasas de suicidios sig-
(28). Algunos estudios europeos (29, 30, 31) al igual que nificativamente menores en comparación con aquellos
un estudio estadounidense (32), sugieren que el mayor pacientes que no fueron tratados con psicofármacos. Los
uso de psicotrópicos está asociado a una reducción en tratamientos combinados mostraron mayor efectividad
las tasas de suicidios. que la monoterapia. Estos hallazgos sugieren que, para
Más allá del creciente reconocimiento en el diagnós- prevenir el suicidio, los medicamentos deben ser toma-
tico de los trastornos del estado del ánimo, muchos au- dos por un período de tiempo prolongado. Es interesan-

te el hallazgo que muestra que en la evaluación del trata- mente los antidepresivos puedan inducir suicidalidad en
miento antidepresivo sobre la mortalidad a largo plazo, un subgrupo de personas con características depresivas (y
los antidepresivos y/o los antipsicóticos en combinación probablemente ansiosas); pudiendo representar esto una
con litio, pero no el litio en forma aislada, redujeron el forma de switch maníaco, en un fenotipo bipolar (59).
suicidio en pacientes bipolares y unipolares (47, 48). Existen otros expertos que afirman no se puede des-
Por otra parte, en los últimos años ha aumentado la cartar el aumento del riesgo suicida y siendo tan amplio
preocupación acerca del eventual aumento de la ideación el uso de antidepresivos, por más pequeño que sea este
y/o conducta suicida por parte de los antidepresivos. En aumento, no debe ser ignorado (60, 61, 62). La adverten-
junio de 2003 la Agencia Británica Reguladora de Medi- cia no desaconseja el uso de antidepresivos (de hecho,
camentos y Productos para el Cuidado de la Salud (Medi- advierte sobre el riesgo de la depresión no tratada) sino
cines and Healthcare Products Regulatory Agency -MHRA-) que promueve un monitoreo cercano de los pacientes
prohibió el uso de paroxetina en niños y adolescentes que comienzan un tratamiento con antidepresivos. No
menores de 18 años. Esta determinación, realizada en obstante, no existe evidencia de que esto ocurra: las ta-
base a una revisión de datos no publicados, se tomó lue- sas de seguimiento de los pacientes en tratamiento con
go de haber encontrado que la paroxetina se asociaba antidepresivos en Estados Unidos no se han modificado
con un incremento en la frecuencia de autoagresiones y en los últimos 5 años. Tan sólo el 20% de los pacientes
comportamientos suicidas. En marzo de 2004, la US Food que comienzan un tratamiento con antidepresivos con-
and Drug Administration (FDA) aconsejó precaución con curre a 3 visitas al médico en un período de 3 meses (63).
el tratamiento antidepresivo ya que puede aumentar la La controversia sobre el empleo de los antidepresivos
suicidalidad y empeorar la depresión en pacientes adul- y su efecto en la suicidalidad se ve alimentada por los
tos y pediátricos (49). Luego, en mayo de 2007, la FDA problemas metodológicos asociados con el análisis (64).
propuso que la precaución incluida en la información
prescriptiva (“black box warning”) de los antidepresivos y B) Estabilizadores del ánimo
otras drogas empleadas en la depresión debía ser actuali-
zada e incluir la precaución acerca del riesgo aumentado Como fuera mencionado, los trastornos del estado
de suicidalidad en adultos jóvenes (50). En la Argentina, del ánimo (depresión y trastorno bipolar) son las en-
la Administración Nacional de Medicamentos, Alimen- fermedades psiquiátricas más comúnmente asociadas
tos y Tecnología Médica (ANMAT) decidió prohibir la a suicidio. Se calcula que entre el 25% y el 50% de los
indicación de ISRS y venlafaxina a menores de 18 años, pacientes con enfermedad bipolar intenta suicidarse al
retractándose luego. Actualmente rige la Disposición Nº menos una vez (6).
7908/04, mediante la cual se contraindica el uso de pa- El litio se ha convertido en el fármaco antisuicida por
roxetina en menores de 18 años, y se mantiene una ad- excelencia en diferentes trastornos afectivos: trastorno bi-
vertencia para el resto de los antidepresivos (51). polar, depresión unipolar y trastorno esquizoafectivo. La
El empleo de antidepresivos en niños y adolescen- mayor evidencia, previsiblemente, se halló en el trastorno
tes podría favorecer las conductas suicidas en esta franja bipolar. Con excepción del litio, se conoce sorprendente-
etaria. Además, con estos fármacos las depresiones bipo- mente poco acerca los factores contribuyentes de los tra-
lares pueden empeorar, donde el problema no sería de tamientos para los trastornos anímicos para disminuir las
los antidepresivos sino del diagnóstico (52). Por el con- tasas de mortalidad en personas con estos trastornos en
trario, su utilización en general ocurre en pacientes más general, y particularmente en depresión bipolar.
severos, generándose involuntariamente el denominado Ensayos de mantenimiento a largo plazo con litio
sesgo por indicación. Al igual que en otras patologías, es han establecido una reducción significativa en los suici-
crucial la idiosincrasia de cada individuo en la respuesta. dios e intentos de suicidios en individuos con trastornos
Se ha propuesto prestar especial atención a toda de- afectivos (38, 65, 66, 67), con efecto antisuicida en res-
presión con síntomas de activación (irritabilidad, agita- pondedores y en no respondedores al tratamiento (68).
ción psicomotora, pensamientos acelerados), ya que se El litio ejercería una acción antisuicida independiente-
puede confundir un cuadro mixto con una depresión mente de la respuesta terapéutica. Aunque no está del
con síntomas ansiosos (53). De este modo, la rara pre- todo establecido si dicha acción es independiente de las
sentación de suicidabilidad durante el tratamiento an- dimensiones afectiva y/o impulsiva. Las propiedades te-
tidepresivo no se debería a un sustrato depresivo (54), rapéuticas del litio podrían incluir la prevención de la
sino que podría obedecer a un trastorno bipolar subum- suicidalidad inducida por antidepresivos en pacientes
bral el cual podría ser erróneamente diagnosticado como con fenotipo bipolar (59).
depresión unipolar y/o personalidad borderline (55). Se encontró una reducción del proceso suicida de
Aún sin evidencia concluyente acerca del beneficio en hasta 14 veces en comparación con pacientes sin litio
las tasas de conductas suicidas con antidepresivos, éstos (38, 69). En un meta-análisis de 33 estudios en pacien-
son tratamientos efectivos (a corto y a largo plazo) para tes con trastorno bipolar, depresión mayor y trastorno
los trastornos afectivos que subyacen a menudo en las esquizoafectivo (66), las tasas de suicidio consumado
conductas suicidas (11, 56). Deben monitorearse estre- disminuyeron 80% y los intentos 90% en pacientes con
chamente síntomas de aumento de ansiedad, inquietud, litio, en comparación con aquellos pacientes sin el fár-
agitación, alteraciones del sueño y la precipitación de maco. La reducción del riesgo de todos los actos suicidas
estados mixtos o episodios psicóticos (57, 58). Probable- en los pacientes con litio fue reducida a 0,21 actos suici-

176 Mussa, A.
das por 100 personas-años desde 3,1 actos suicidas por antidepresivos y psicoterapias a un psiquiatra que se en-
100 personas-años en aquellos sin litio. Una reducción cuentre capacitado para utilizar litio.
similar del riesgo suicida fue observada en todos los tras- No se ha aclarado todavía si otros estabilizadores del
tornos psiquiátricos representados en el meta-análisis. Se ánimo modifican las conductas suicidas. Por un lado,
agrega que, si bien el litio disminuye la suicidalidad, se un estudio (77) retrospectivo observacional a 2,9 años
mantiene encima de la población general. En otro impor- encontró menores tasas de intentos y suicidios consu-
tante meta-análisis (70) de 32 ensayos randomizados, que mados con litio que con ácido valproico. No fue posible
incluyó 1389 pacientes con litio versus 2069 con otros la comparación con carbamazepina debido al escaso nú-
compuestos, comparado con placebo, amitriptilina, car- mero de pacientes que se encontraban bajo tratamien-
bamazepina y lamotrigina, el litio disminuyó el suicidio to con esta droga. Los pacientes con ácido valproico
(2 versus 11), la autoagresión (0 versus 7) y la muerte por presentaron 2,7 veces más riesgo suicida que con litio.
otras causas (9 versus 22). Si bien este estudio no incluyó Se señaló a la mayor gravedad en los pacientes con el
los pacientes altamente suicidas, la evidencia arroja in- antiepiléptico como un probable efecto confusor. Por
equívocamente que los pacientes tratados con litio tienen otra parte, en otro estudio (78), retrospectivo, de segui-
muchas menos probabilidades de morir por suicidio o por miento de pacientes durante 6 meses mínimo hasta un
cualquier otra causa que los pacientes que recibieron al- máximo de 23 años, se evaluaron intentos de suicidio y
gún tratamiento alternativo (placebo u otro compuesto). suicidios completados en pacientes con litio y con áci-
El litio reduce el riesgo de muerte por suicidio en aproxi- do valproico o carbamazepina. No se halló diferencias
madamente 60% y el de autoagresión 70%. Este estudio para los 140 pacientes estudiados: 2,94 intentos / 100
es la primera demostración con evidencia extraída de en- personas-años con litio versus 3,75 intentos /100 perso-
sayos randomizados que algún tratamiento puede reducir nes-años con ácido valproico o carbamazepina.
el suicidio, específicamente, y la mortalidad, en general, Todavía no se disponen de datos específicos para la-
en los trastornos psiquiátricos. motrigina, topiramato u oxcarbazepina. Pero en enero
En estudios recientes (71, 72) se encontró que existe de 2008, la FDA anunció que la medicación antiepi-
una relación inversa entre las tasas de mortalidad por sui- léptica debe incluir en su información prescriptiva, un
cidio y los niveles de litio hallados en el agua corriente. alerta acerca del riesgo aumentado de suicidalidad (79).
De acuerdo a esto, aun muy bajos niveles de litio en el Se realizó un meta-análisis de 199 estudios controlados
agua bebible puede desempeñar un papel en la reducción con placebo, que utilizaron 11 antiepilépticos utilizados
del riesgo suicida en la población general. De confirmar- para indicaciones neurológicas (epilepsia), psiquiátricas
se en estudios epidemiológicos el supuesto beneficio de u otras. Hubo 4 suicidios en aquellos que recibieron an-
agregar litio al agua corriente, como se realiza con el flúor tiepilépticos y ninguno en el grupo placebo. El odds ratio
para disminuir el riesgo de caries dentales, se abrirían una para conducta o ideación suicida fue de 1,8 (IC 95% 1,24
serie de interrogantes y controversias acerca del curso de – 2,66), sugiriendo que aquellos que tomaron antiepi-
acción a tomar a nivel sanitario (73). lépticos se encontraron en mayor riesgo que aquellos
Se han postulado varias hipótesis postulando cuál es el que recibieron placebo. Este odds ratio fue significativo
mecanismo de acción antisuicida del litio. Se piensa que para los individuos en tratamiento para la epilepsia pero
el litio puede reducir las características impulsivas y agre- no para otras indicaciones (80). Es importante remarcar
sivas en pacientes con trastornos del estado del ánimo que datos epidemiológicos muestran que, en general, la
con alto riesgo suicida. De hecho, la mayoría de los in- tasa de suicidios en pacientes con epilepsia quintuplica
tentos suicidas tienen más características de impulsividad a la de la población general, mientras que en pacien-
que de premeditación (74); por ejemplo, la convergencia tes con epilepsia del lóbulo temporal y en pacientes con
entre rasgos de impulsividad con agresión puede diferen- convulsiones parciales complejas es aproximadamente
ciar a los pacientes bipolares que realicen o no intentos 25 veces superior (9).
suicidas (75). El litio ha demostrado reducir los niveles
de conductas impulsivas y agresivas en diferentes grupos C) Antipsicóticos
diagnósticos. Desde un punto de vista farmacológico, se
ha sugerido que el litio puede ayudar a proteger contra El suicidio es la principal causa de muerte prematura
el suicidio por intermedio de sus efectos serotonérgicos entre los pacientes esquizofrénicos (81). En líneas ge-
centrales (por ej. límbico) o su actividad antidopaminér- nerales, durante su vida los esquizofrénicos tienen un
gica. Considerando también la perspectiva psicosocial, se riesgo de intento suicida del 50% y del 9 % al 13% de
ha sugerido que la interacción personal asociada con el suicidio consumado (82).
monitoreo estrecho que requieren los pacientes bajo tra- A pesar del uso extendido de los antipsicóticos típicos
tamiento con litio, a lo largo del tiempo puede resultar en múltiples trastornos psiquiátricos, existen sorpren-
uno de los factores contribuyentes a la estabilización (76). dentemente pocos estudios controlados, bien diseña-
Dada la enorme evidencia que muestra que aquellos dos, que hayan examinado si esta medicación reduce la
pacientes que toman litio tienen menos probabilidades suicidalidad o previene su emergencia. Es así como des-
de morir por suicidio, es imperativo que los psiquiatras de la introducción de los antipsicóticos convencionales
que tratan pacientes con trastornos anímicos se sientan en la década de 1950, se publicaron algunos pequeños
seguros y confiados al prescribirlo. Si así no lo fuera, de- estudios sugiriendo una relación entre estos fármacos y
berían referir a aquellos pacientes que no responden a un aumento en el número de suicidios en comparación

con la era preneuroléptica. En líneas generales, las tasas aumentar riesgo (94). En caso de ser necesario, la reco-
de suicidios en esquizofrenia no se modificaron con la mendación realizarla de manera muy paulatina.
aparición de los antipsicóticos típicos (83). Como expli-
cación de estos resultados, se postula que no es debido Tratamiento Electroconvulsivo
a su falta de efectividad, sino que estas drogas producen
efectos adversos que aumentan el riesgo de suicidio (84). La presentación de un cuadro clínico con caracterís-
De los antipsicóticos atípicos, la clozapina es la que ticas suicidas se considera una indicación clínica de el
posee mayores datos que han evaluado su eficacia po- tratamiento electroconvulsivo (TEC) (95, 96). Gran par-
tencial en la prevención de suicidio de pacientes esqui- te de la racionalidad de esta práctica es indirecta y está
zofrénicos. En un ensayo realizado en 88 pacientes resis- basada primariamente en la establecida eficacia superior
tentes a antipsicóticos (85), se les administró clozapina del TEC en el tratamiento de la depresión severa, la cual
durante 6 meses a 7 años y se evaluaron los cambios se asocia a menudo con ideación y conducta suicida. El
en relación al suicidio encontrándose que el porcentaje TEC posee una respuesta antidepresiva clínica más rápi-
de pacientes sin suicidalidad de ningún tipo aumentó da y robusta que la psicofarmacología, la psicoterapia u
desde el 53% al 88%. Pero fue desde la publicación del otros tratamientos, especialmente en depresión mayor
International Suicide Prevention Trial que se ha aceptado aguda, severa, con o sin características psicóticas (36).
el efecto antisuicida de la clozapina en pacientes esqui- No existen ensayos controlados con placebo que eva-
zofrénicos y esquizoafectivos (86). Se incluyeron en este lúen la hipótesis de que el TEC prevenga el suicidio, por
estudio pacientes con esos diagnósticos considerados de lo que se cuestiona esta hipótesis (97).
alto riesgo suicida basado en intentos suicidas en los 3 La evidencia disponible sugiere rápidos beneficios a
años previos al reclutamiento o con ideación suicida ac- corto plazo sobre el pensamiento suicida pero no pro-
tual, y fueron tratados con clozapina u olanzapina. Aun- porciona evidencia de una reducción sostenida en el
que el estudio no tuvo el poder específico para estudiar riesgo suicida luego del tratamiento a largo plazo con
la reducción en muertes por suicidio como endpoint pri- TEC (98, 99, 100, 101, 102).
mario, no obstante, el estudio muestra que los pacien- Existe todavía muy poca información que surja de
tes tratados con clozapina experimentan una reducción estudios sistemáticos a largo plazo que evalúen el trata-
significativa en la tasa de todos los eventos suicidas, en miento a largo plazo con TEC, comparables a los datos
comparación con aquellos tratados con olanzapina. No disponibles para el tratamiento de mantenimiento que
existen estudios disponibles acerca del efecto de la clo- existen para litio y clozapina. No resulta razonable espe-
zapina en otros trastornos, no demostrándose entonces rar efectos a largo plazo sobre el riesgo suicida obtenidos
este efecto antisuicida de la clozapina en pacientes con con tratamientos breves de cualquier naturaleza. Uno de
diagnósticos diferentes a los referidos. los aspectos que requeriría una mayor clarificación y es-
Tanto para la clozapina como para el litio, no está tudio es si el tratamiento de mantenimiento con TEC, o
completamente aclarado si la necesidad de monitoreo el TEC a corto plazo seguido de antidepresivos o estabili-
de ambas drogas puede influir en la selección de los pa- zadores a largo plazo, pueden modificar el riesgo crónico
cientes y en los resultados. de conducta suicida.
D) Benzodiazepinas Recomendaciones clínicas
Ansiedad, pánico, agitación e insomnio están aso- - Monitorear estrechamente a los pacientes con idea-
ciados a riesgo suicida en depresión (87). Incluso en ción y conducta suicida emergente antes y después
pacientes sin diagnóstico de depresión ni trastornos de de prescribir psicofármacos u otros tratamientos,
ansiedad, existe una asociación entre síntomas de ansie- especialmente al comienzo del tratamiento. Monito-
dad y suicidio, duplicándose el riesgo en aquellas perso- rear más aún a los pacientes más jóvenes.
nas que experimentan los síntomas (88). Al igual que la - Discutir con el paciente y con su red de apoyo la po-
ansiedad, la agitación, la irritabilidad y la impulsividad sibilidad de eventos adversos, incluyendo agitación
son parte de un estado de activación negativa. Esta acti- conductual o irritabilidad, al momento de prescribir
vación genera malestar de muchas maneras, física y psi- fármacos y alentar el contacto si surgieran dificultades.
cológicamente, aumentando la probabilidad de realizar - Tratar directamente el tema del suicidio con el pa-
conductas autodestructivas (89, 90). ciente, especialmente cuando el riesgo se encuentre
Sin embargo, no hay ensayos clínicos que apoyen el aumentado (p. ej. historia personal o familiar de in-
uso de benzodiazepinas en pacientes con riesgo suicida. tentos o suicidios, trastornos del estado del ánimo,
En un meta-análisis no se encontraron diferencias en abuso de sustancias, empeoramiento súbito de los
conductas suicidas entre ansiolíticos y placebo (91). No síntomas, pérdidas, separaciones u otros eventos vi-
obstante, parecería prudente continuar con el control tales traumáticos).
sintomático de los síntomas de ansiedad, especialmente - Es necesario explicarles al paciente y a sus familia-
en aquellos casos de depresiones mixtas o con síntomas res que aunque se pueden hacer muchas cosas para
de ansiedad (11, 53, 92), recomendándose el monitoreo disminuir la probabilidad de que alguien se suicide,
de la desinhibición, aumento de conductas agresivas e no se puede predecir el resultado del tratamiento. Es
impulsividad (93) e interacción con otras sustancias. Se importante que el público en general entienda que el
ha descripto que la remoción de benzodiazepinas puede psiquiatra no puede controlar todo lo que sucede. n

178 Mussa, A.
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180
Espacio Abierto de la Asociación Civil

La Casona de los Barriletes.
Programa de apoyo a jóvenes en procesos
de externación o egreso institucional y
en sus recorridos de inclusión social
Juan José Costa1, Juan Pablo Mattarucco2
1. Médico Psiquiatra Infantojuvenil, CeSAC 6 y CeSAC 24, Área Programática Hospital Piñero.
2. Psicólogo, especialista en Psicología Clínica Infantojuvenil.
Autor correspondiente: Juan José Costa, E-mail: [email protected]
Resumen
En el presente artículo realizamos una descripción del programa de trabajo Espacio Familiar Terapéutico Ambulatorio (Espacio
Abierto) de la Asociación Civil (AC) La Casona de los Barriletes, cuyos objetivos son apoyar procesos de egreso institucional de jóvenes
internados o alojados en instituciones de albergue de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y contribuir en la consolidación de
procesos de inclusión social. Luego de realizar un breve recorrido por la historia de la institución desde la que se desarrolla, planteamos
una serie de ejes conceptuales que nos orientan en el abordaje de la problemática, desarrollando las nociones de vulnerabilidad,
padecimiento/trastorno/enfermedad mental, proceso de salud/enfermedad/atención/cuidado. A partir de estas definiciones,
describimos áreas para el desarrollo de intervenciones multidimensionales, desde un equipo interdisciplinario, apuntando a la
construcción de articulaciones interinstitucionales e intersectoriales que permitan la construcción de redes de referencia comunitaria
para los jóvenes acompañados y sus familias o referentes afectivos. Más adelante analizamos factores que operan como facilitadores y
obstáculos a la tarea. Finalmente presentamos una serie de reflexiones a partir del recorrido de trabajo realizado.
Palabras clave: Externación asistida - Egreso institucional - Vulnerabilidad - Inclusión social - Conformación de redes -
Articulación intersectorial.
OPEN SPACE OF NON-PROFIT ORGANIZATION LA CASONA DE LOS BARRILETES. SUPPORT PROGRAM FOR YOUTH IN THE
PROCESS OF BEING DISCHARGED FROM SHELTER FACILITIES
Abstract
On this paper we outline a work program called Outpatient Therapeutic Family Space (Open Space) of the Non-Profit Organization
La Casona de los Barriletes, whose goals consist of supporting youth going through discharge processes from shelter facilities in the
Autonomous City of Buenos Aires (CABA) where they were admitted or residing, and contributing with the consolidation of social
inclusion processes. After a brief inspection of the history of the institution from where this program is developed, we explain a group
of conceptual themes that help us focus on the problems, and we develop notions such as vulnerability, mental condition/disorder/
disease, and health/illness/care process. Based on these definitions, we describe areas for the development of multidimensional
interventions from an interdisciplinary team, aiming at developing cross-institution and cross-sector coordination allowing for the
construction of community reference networks for youth accompanied by their families or affective referents. Later on we analyze
certain factors that operate as stimuli and obstacles in this task. Lastly, we present several considerations based on the revision of
the work carried out.
Keywords: Assisted discharge - Facility discharge - Vulnerability - Social inclusion - Family support - Network development -
Cross-sector coordination.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2013, XXIV (107): 60-66. Se reproduce aquí su versión original

Espacio Abierto de la Asociación Civil La Casona de los Barriletes. Programa de apoyo a jóvenes en procesos de externación o egreso institucional... 181
Introducción otras ONGs. La modalidad de trabajo en los dispositivos

de La Casona propone sostener en diversos ámbitos de
El Espacio Familiar Terapéutico Ambulatorio, que en lo público las contradicciones de experiencias singula-
el habla cotidiana llamamos espacio abierto, es un pro- res, aquellas señaladas como “fuera de la norma” desde
grama de trabajo implementado desde la Asociación nuestras nosografías, buscando que se inscriban social-
Civil (AC) La Casona de los Barriletes que se propone: 1) mente reduciendo las marcas de los rechazos operantes;
acompañar procesos de egreso de jóvenes internados en instituyéndolas en un campo de tensiones legítimas,
dispositivos de Salud Mental o alojados en instituciones regulado, como expresión de reflexividad de la vida civil
de albergue del sistema de protección integral de dere- y en calidad de civil (5).
chos de niños, niñas y adolescentes de la CABA; 2) con- En la actualidad, La Casona de los Barriletes cuenta
tribuir con la generación y/o el afianzamiento de redes con cuatro dispositivos de trabajo: un hogar conviven-
y referencias comunitarias y territoriales de los jóvenes cial/terapéutico para niños y adolescentes varones; una
asistidos, de modo de evitar o disminuir, en situaciones residencia juvenil, donde conviven jóvenes que han
de crisis, re-internaciones o re-ingresos a instituciones egresado de alguno de los dispositivos convivencia-
de protección, acompañando a ellos y sus familias y/o les, en la que hacen experiencias mas autónomas, con
referentes de cuidado, en trayectorias que conduzcan a menor grado de asistencia desde la institución; un cen-
mayores posibilidades de inclusión social. tro transitorio orientado a alojar niños y jóvenes con
La población a la que se dirige el programa presenta padecimientos mentales severos (CeTAD); y un equipo
un profundo deterioro en los vínculos constituidos con de acompañamiento y apoyo familiar socio-terapéutico,
diversas instancias institucionales, desde sus familias de el Espacio Familiar Terapéutico Ambulatorio, que en esta
origen hasta el resto de las organizaciones educativas, de oportunidad presentamos. En el marco de estos cuatro
salud, culturales, y otras que delimitarán sus lugares de dispositivos conviven aproximadamente 40 niños y
socialización. Por lo tanto, el énfasis de nuestra tarea está jóvenes y se acompañan a otros 20 jóvenes con sus fami-
puesto en propiciar la reconstrucción de estos vínculos. lias y/o referentes afectivos.
Breve reseña acerca de La Casona La problemática
La Casona fue fundada en el año 1996 por un grupo Concebimos al Espacio Abierto como una herramienta
de militantes sociales que comenzaron a trabajar con válida para el sostén y apoyo comunitario de los jóvenes
el fenómeno de los chicos en situación de calle, fórmula y sus familias, que se encuentran en diversas situacio-
que, no sin eufemismo, nombra las consecuencias más nes de desvalimiento o marginación social. En un docu-
o menos directas de políticas económicas y sociales des- mento de reciente publicación, la Organización Mundial
plegadas entre las décadas de los años 70 y 90 del siglo de la Salud (OMS) incluye a las personas con padecimien-
XX sobre aquellos sectores de la sociedad más relegados, tos mentales dentro del grupo de aquellas que se encuen-
y las transformaciones que se sucedieron en la recepción tran en situación de vulnerabilidad, las cuales comparten
y elaboración de la nueva conflictividad social (4). Es a desafíos relacionados con su estatus social y económico,
raíz de este trabajo que confluyeron los esfuerzos en la sostén social y condiciones de vida y que se expresan en
constitución de un hogar para dar alojamiento a niños estigma y discriminación, violencia y abuso, restricción
que carecían de cuidados parentales y/o familiares. El en el ejercicio de derechos civiles y políticos, exclusión
hogar en ese entonces nació como una institución orga- de espacios de participación social, acceso reducido a
nizada desde la sociedad civil, ofreciéndose como recurso servicios sociales y de salud, acceso reducido a servicios
para aquellos niños que se encontraban bajo la órbita de atención en emergencias, pérdida de oportunidades
del Consejo Nacional del Menor y la Familia, antecesor educacionales, exclusión de oportunidades de empleo y
de la actual Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia de generación de ingresos, aumento de discapacidades y
y Familia. El trabajo en este campo fue acercando a La muertes precoces (18). En efecto, la vulnerabilidad, defi-
Casona a las problemáticas de la salud mental, presentes nida de este modo, describe de manera fiel a la situación
en una importante proporción de los niños y adolescen- en la que se encuentran los jóvenes que acompañamos,
tes alojados en el hogar y en sus familias. A partir de este y resitúa la dimensión de su sufrimiento.
hecho fueron incorporándose a los equipos de trabajo En este punto, conviene delimitar conceptualmente
profesionales de distintas disciplinas: psicólogos, traba- lo que puede implicar el padecimiento, trastorno o
jadores sociales, psiquiatras, abogados, que a través de enfermedad mental severa. Una serie de autores pro-
sus aportes fueron contribuyendo en la construcción de ponen dos definiciones, una más restrictiva y otra más
una modalidad de trabajo atravesada por articulaciones amplia. En el primer caso son considerados tres ejes en
entre lo ideológico-político y lo técnico, asimilándose la definición: 1) un diagnóstico de psicosis; 2) contacto
con una potencia muy particular desde la conducción con servicios asistenciales extendido en el tiempo por
de la asociación civil. A la vez, se han ido desarrollando más de dos años; y 3) evaluación del funcionamiento
vínculos de trabajo y de cooperación con otras institu- global menor a 50. En el segundo sólo se consideran los
ciones de salud, educativas, de la justicia, de diversos últimos dos criterios (12, 14). Tomamos esta última defi-
programas estatales del área de desarrollo social, clubes, nición, la de mayor amplitud, para pensar la puesta en

182 Costa, J.J.; Mattarucco, J.P.
marcha de una serie de intervenciones multidimensio- Desde otra perspectiva, la implementación de un

nales que abordan estas situaciones en su complejidad. acompañamiento longitudinal a lo largo del proceso de
Respecto de los jóvenes a los que está dirigido el pro- salud-enfermedad-atención-cuidado, forma parte de de
grama, el contacto con los servicios asistenciales suele una lógica de subjetivación y ejercicio de derechos. Nos
implicar largos, y a la vez discontinuos recorridos insti- proponemos participar y contribuir en recorridos de
tucionales, con períodos prolongados de ingreso en ins- construcción de ciudadanía, entendiendo a ésta no como
tituciones, entre ellas internaciones psiquiátricas, que en una cualidad inmanente de las personas, sino como una
una relación compleja de determinaciones recíprocas, se producción relativa, siempre ampliable, en un trayecto
enlazan con frágiles experiencias de inserción en ámbitos de construcción social y aprendizaje colectivo, con otros,
de convivencia familiares, de escolarización, de desarro- que abren posibilidades y a la vez plantean exigencias (2).
llos laborales, etc. Salud-enfermedad-atención-cuidado son instancias
Actualmente, según un informe publicado por la Ase- con las que se corresponden acciones diversas, las cuales
soría General Tutelar, en la Ciudad de Buenos Aires se pro- adquieren, unas u otras, mayor importancia en distintos
ducen alrededor de 250 internaciones anuales en efecto- momentos de cada recorrido particular. Tanto una inter-
res de Salud Mental infantojuvenil públicos, de las que un nación o un ingreso en una institución de cuidado, como
10% provienen de instituciones de alojamiento, la calle la participación en una actividad cultural, o la gestión de
u otra procedencia distinta del grupo familiar. Por otro una partida de nacimiento para adscribir una identidad,
lado, hay alrededor de 1200 niños, niñas y adolescentes armar una jornada de trabajo para mejorar las condicio-
viviendo en instituciones de alojamiento, lo que implica nes de vivienda de una familia, acompañar a un joven al
un distanciamiento temporal del medio familiar-comu- hospital, etc., son todas acciones válidas, en relación con
nitario de origen. De estas instituciones, incluidas en dis- momentos determinados, si comprendemos cada una de
tintas categorías, un 65% corresponden a modalidades de ellas en una serie de cuidados e intervenciones en fun-
alojamiento orientadas al trabajo con población con pro- ción de la situación presente. Esta forma de concebir la
blemas de salud mental, consumo de sustancias y disca- atención de los jóvenes implica la participación de acto-
pacidad (11), siguiendo las categorías que los organismos res y prácticas externas a las diversas hegemonías profe-
gubernamentales manejan. Estos datos permiten esbozar sionales, académicas o institucionales (10, 13); y requiere
una radiografía de cuál es la dimensión que cobra la pro- de importantes esfuerzos para abrir y acompañar caminos
blemática de la niñez y adolescencia en situación de vul- singulares de inserción local. El recurso específico para
nerabilidad y con padecimientos mentales que requieren este propósito se recrea cada vez desde el vínculo que
ser institucionalizados en nuestro medio local. establecen los operadores socio-familiares del programa
con el joven asistido en y con su entorno social cercano,
Intersecciones lógicas y organizacionales con un criterio de modulación de su presencia y su dispo-
sición, en función de las estrategias acordadas con distin-
Nuestra modalidad de intervención implica acompa- tos actores intervinientes y las circunstancias actuantes
ñar a las familias en el desarrollo de una serie de áreas por el contrato establecido con la familia desde el equipo
vitales tales como el lugar de residencia y sus condiciones técnico de La Casona de los Barriletes.
de vivienda, la inclusión escolar, la formación laboral, la La dinámica de trabajo respecto del abordaje de las
ocupación o empleo, la gestión de recursos sociales de dimensiones implicadas en el proceso de recuperación (1)
diversa índole, el desarrollo de actividades recreativas, el que planteamos previamente, requiere de una presencia
sostenimiento de actividades terapéuticas y de tratamien- regular en los distintos escenarios donde este proceso se
tos farmacológicos y el cuidado de la salud en general. desarrolla. Tanto del grupo de los operadores sociofa-
Con la intención de recrear algún encadenamiento entre miliares, que lleva adelante la tarea en forma continua,
los espacios mencionados, atendiendo a las particularida- como del equipo técnico a cargo de la coordinación de
des que cada situación proponga. Estas líneas están des- las intervenciones. Son justamente estas intervenciones
criptas en un documento de consenso (17) como ejes del territoriales las que representan la mayor parte del tra-
abordaje en la comunidad propuestos para personas con bajo, en relación con las que tienen lugar en la sede del
trastornos esquizofrénicos. Otros modelos de trabajo cer- programa. Como venimos describiendo, el equipo está
canos en sus metodologías a la que desarrollamos desde el divido operativamente en un equipo técnico y un grupo
espacio abierto son las llamadas formas de abordaje inten- de operadores socio-familiares. Desde el equipo técnico,
sivo de casos, tales como los tratamientos comunitarios compuesto actualmente por la directora de la institución,
asertivos o de manejo de casos, que vienen planteando, un psiquiatra infantojuvenil, tres psicólogos, una traba-
desde mediados de los años setenta, diversos autores (6, jadora social y un abogado, se coordinan las intervencio-
9), y una serie de modelos de intervención en salud men- nes respecto de los jóvenes y sus grupos de referencia, así
tal infantojuvenil de base comunitaria, propuestos como como de la articulación interinstitucional e intersectorial,
alternativas a las institucionalizaciones prolongadas (8, la coordinación de espacios de intercambio y reflexión
15). Los ejes de estas propuestas son el trabajo interdisci- intra e inter familias. El equipo de operadores socio-fa-
plinario con orientación a la inclusión social, la presencia miliares está compuesto por personas interesadas en las
regular en territorio, la alta frecuencia de contactos con problemáticas de la niñez y la adolescencia, del ámbito
los usuarios y sus entornos próximos y la intervención social y educativo, estudiantes avanzados de carreras de
en crisis. grado afines a la problemática (psicología, trabajo social,

sociología, musicoterapia, entre otras) así como por pro- en común perspectivas, definir obstáculos, tramitar dis-
fesionales recientemente graduados, sin ser excluyente crepancias y proponer líneas de intervención consensua-
la formación universitaria. Cada joven es acompañado das, es un recurso del cual hemos podido comprobar su
por al menos dos operadores, en algunos casos más, de valor.
modo que esté garantizada en el tiempo la continuidad Por otro lado, la legitimación del trabajo realizado
del trabajo y tener margen para variar las formas de acer- desde La Casona de los Barriletes en estos años, otorgada
camiento al joven y su realidad. Desde el equipo técnico por los interlocutores cotidianos de los diferentes sectores
hay un referente con cada familia para realizar el segui- del estado y de la sociedad organizada, es en algún sen-
miento longitudinal de las intervenciones y dar soporte, tido, otro facilitador.
con intervenciones concretas con las familias y los pro- En cuanto a los obstáculos, el primero que señalare-
pios operadores, al trabajo de acompañamiento. Las reu- mos tiene que ver con la propia problemática abordada.
niones del equipo técnico y del grupo de acompañantes La experiencia nos demuestra que, por un lado, las condi-
son semanales, siendo necesario un importante esfuerzo ciones de las personas que asistimos, con sus dimensiones
para la planificación y coordinación de las tareas y activi- sintomáticas particulares, especialmente marcadas por
dades cotidianas con los jóvenes y sus familias. historias de fracasos en su inserción en los diversos mar-
La articulación interinstitucional e intersectorial es cos institucionales; y por el otro, las actitudes que desde
un eje central de la tarea, especialmente la que estable- estas instituciones se dirigen hacia estos sujetos, pensados
cemos con los Ministerios de Desarrollo Social, tanto a frecuentemente como rígida e inexorablemente cristali-
nivel local como nacional, donde gestionamos respuestas zados, cronificados, en sus rasgos de pacientes abandó-
puntales para la obtención de recursos materiales para el nicos, alumnos disruptivos, personas irresponsables en
mejoramiento de condiciones de vida de las familias o lo laboral, implican para el armado y sostenimiento de
para el inicio de emprendimientos laborales, o de recur- redes y referencias comunitarias un enorme desafío (7).
sos económicos para aquellas familias más necesitadas. Esto remite, nuevamente, a la idea de vulnerabilidad, y
A su vez, la inclusión educativa en ámbitos adecuados a la puesta en marcha de una forma de intervención par-
para jóvenes con escasas experiencias de escolarización ticular que se propone abordarla en los diversos aspectos
representa otro desafío importante de articulación con las que la caracterizan, en donde el esfuerzo por sostener vías
áreas de educación. Con el área de Trabajo hemos desarro- de intercambio y espacios para poner en común preocu-
llado también recorridos de articulación en la búsqueda paciones, obstáculos y líneas de intervención posibles, es
de espacios laborales posibles, siendo el mayor desafío la central.
implementación de proyectos donde las condiciones de Otro obstáculo, consiste en que los argumentos que
espacios relativamente protegidos para los jóvenes se arti- sustentan este tipo de prácticas alternativas a las insti-
culen con los criterios de productividad y sustentabilidad tucionalizaciones prolongadas. Se dan escasas discusio-
del trabajo. Luego, también hemos avanzado en la cons- nes formales, y el aún insuficiente esfuerzo puesto en el
trucción de puentes y lazos con otras ONGs, y particula- debate, está cargado de importantes oposiciones ideoló-
res respecto de proyectos de diversa índole, recreativos, gicas, no registrándose un desarrollo definido a nivel de
artísticos, educativos y laborales. las políticas públicas sobre estos asuntos, ni tampoco un
movimiento propositivo claro de parte de los ámbitos
Facilitadores y obstáculos profesionales y académicos directamente implicados.
En la instancia en que nos encontramos, la financia-
Llegados a este punto, nos interesa señalar los aspec- ción del proyecto, que incide directamente en la esta-
tos de la tarea que vemos que operan como facilitado- bilidad y aplicabilidad del mismo, se ha visto sometida
res. Creemos que la modalidad de abordaje que asigna a diversas etapas de fragilidad que ha requerido de una
regularidad al contacto con los jóvenes y sus grupos de clara decisión de la Asociación Civil que nuclea el trabajo,
referencia, en territorio y telefónicamente, y la alta dis- en sostener con recursos propios, y aún endeudándose,
ponibilidad posibilitada por una lógica y una práctica de los requerimientos mínimos para el mantenimiento de
trabajo en equipo genera una alianza terapéutica, que es las actividades del programa, siendo esto posible por el
la principal fuerza que impulsa la tarea. Frecuentemente fuerte compromiso de sus trabajadores y, también, por el
verificamos el lugar que ocupamos desde el programa reconocimiento y comprensión de las familias asistidas.
cuando, por ejemplo, ante situaciones de crisis, somos Nuestra posición con respecto a la discusión en torno
convocados a intervenir por los jóvenes, sus referentes o a la sustentabilidad de las prácticas de Salud Mental
desde las instituciones que los reciben. Comunitaria, nos lleva a enunciar su necesidad y viabi-
Otro facilitador tiene que ver con los rasgos actitu- lidad desde una perspectiva que considere los derechos
dinales de quienes intervienen en torno a una situación de sus usuarios. Las dificultades existentes a la hora de
particular. Cuando aspectos tanto ideológicos como teó- establecer su eficacia, se enlazan con los problemáticos
rico-técnicos permiten proponer formas de articulación antagonismos adjudicados entre estas prácticas sociales
reales con intervenciones flexibles y revisables en función y las modalidades de abordaje clásicas. Las todavía fre-
de sus resultados, encontramos estas articulaciones como cuentes oposiciones, que implican a actores en diferentes
fuertes facilitadores y potenciadores. La generación de lugares de poder, soslayan la complementariedad, defi-
espacios de elaboración compartida, donde los distintos nida, por ejemplo, como modelo de cuidados balanceados
actores intervinientes en torno a un caso pueden poner (16), entre prácticas de corte comunitarias e interven-

184 Costa, J.J.; Mattarucco, J.P.
ciones institucionales tradicionales (internaciones de dos en este espacio, por lo que fue necesario, hacia fines
corta estancia en dispositivos institucionales adecuados, de 2010, gestionar e insistir en la necesidad de una inter-
tratamientos ambulatorios intensivos en hospitales de nación, no dejando de acompañarlo y sostener rigurosa-
día, etc.) que puedan garantizar tanto la protección y los mente el vínculo en el transcurso de ésta. Posteriormente
cuidados que las personas requieren, como las medidas a este período delicado y doloroso de su vida, fue posible
para prevenir y evitar abusos de diversas naturalezas. Sin empezar a pensar con él un lugar de cuidado alternativo
embargo, la actuación más o menos consciente de estos al hogar, y surgió, a raíz del trabajo de rastreo de su his-
antagonismos no es inocua para las realidades cotidianas toria y sus referencias de la infancia, el contacto con una
de los jóvenes asistidos; repercuten directamente en ellos vecina del barrio de su familia sustituta, que lo conocía
y de ello somos testigos, por el lugar bisagra en que nos muy bien a él y a algunos de sus hermanos y mostraba
pone nuestra tarea, y por la parte de sufrimiento, que nos hacia ellos un afecto sincero. Se pudo acordar con el
compromete al intentar saldar aquellas deudas que en los equipo tratante del hospital iniciar una vinculación con
bordes de la sociedad, indefectiblemente, terminarán por esta familia y se desarrolló un proceso sumamente posi-
pagar los cuerpos de los chicos implicados en la locura, si tivo para el joven, lográndose un alta con esta vecina de
no mediare alguna instancia de simbolización o interpe- su infancia y su familia. La Casona quedó ofrecida como
lación posible de sus actos solitarios o disruptivos. referencia institucional de seguimiento y sostén de ese
vínculo con historia, pero incipiente en términos de la
Reflexiones sobre el camino recorrido receptividad actual. Ha hecho, desde entonces, en los
últimos dos años, un notable cambio. Ha establecido un
El modelo de trabajo que proponemos, que implica lazo fuerte, posterior a la internación, con la guardia de
intervenciones en terreno sostenidas por períodos de ese hospital y con una actividad de fútbol que se desa-
tiempo relativamente prolongados, sin poder estar estos rrolla los viernes, a los que siguió concurriendo hasta
fijados a priori, representa un beneficio comprobable que se instaló un tratamiento ambulatorio más cercano
para las personas acompañadas a lo largo de los particu- a su zona, y aún después de esto. Se ha hecho un lugar
lares y sinuosos recorridos que conlleva, en cada caso, la en esa familia, no sin frecuentes enojos, intolerancias,
recuperación de su inserción e inscripción en la comu- y en ocasiones, “fugas” hacia ningún lugar, o el lugar
nidad. En esos recorridos, con frecuentes vínculos, refe- que supone la calle con sus sin-normas actuantes en el
rencias y procesos que se interrumpen, se transforman consumo. También con vueltas con reclamos a la puerta
y se vuelven a crear, el persistir en el acompañamiento del hogar, desde donde se volvía a re-armar y re-pautar
nos posiciona, justamente, como referencias valiosas algún acuerdo con la familia que lo recibía nuevamente,
para los jóvenes y sus entornos, especialmente, como lo intentando apostar a la tolerancia hasta que se efectúe
planteamos previamente, en situaciones de crisis. algún orden de elaboración de esa posición de exaltado,
Estas mismas crisis, si logran incluirse en una tem- pirado o débil, desde el que se proponía y desde donde se
poralidad y un marco de acompañamiento institucio- nombraban, algunas veces, sus actos. Con mucha cons-
nal, son las que empiezan a poder leerse en alguna otra tancia y articulación con el hospital, el hogar, la familia,
clave, además de la interpretación psicopatológica. Jus- y algunos recursos momentáneos desde Desarrollo Social
tamente, sobre estos vaivenes de la intervención, pode- de la Ciudad, fue cediendo ese circuito y fortaleciéndose
mos comentar la circunstancia de un joven que actual- un lugar y una referencia en su barrio de la infancia, en la
mente tiene 21 años, ha vivido en diferentes dispositivos escuela de oficios, en el centro deportivo donde practica
institucionales a lo largo de su vida, yéndose al inicio de taekwondo, no sin preguntas y angustias respecto de lo
su adolescencia de un pequeño hogar luego de padecer que significaba una familia y su familia, para él.
serios episodios de maltrato físico, que dejaron como Elegimos referirnos, con la intención de ilustrar en un
secuela una disminución de la audición y que, posible- caso algunos aspectos de nuestra práctica, a la situación
mente influyeron en el déficit cognitivo que presenta, no de este joven, de entre los treinta recorridos que venimos
tan claramente definible, ni tan fácilmente enunciable. acompañado en los dos años que lleva la experiencia del
Una especie de marca o rasgo, desde donde responder a programa.
los imponderables de su vida y su desarrollo. Posterior- Con respecto a los espacios que se consagran en el
mente, la calle, los paradores, los vecinos de su barrio, tiempo, con trabajo y paciencia, hay que decir que no se
fueron otros lugares de relativo sostén o exposición en instalan sin una serie de sanciones acerca de los impo-
sus momentos de mayor crisis. Y luego, más adelante sibles propios de todo grupo humano. Parafraseando a
en este recorrido, el Hogar de La Casona durante cerca uno de los jóvenes que acompañamos, el espacio abierto
de cuatro años, a raíz del alojamiento de otro hermano sería lo que delimita un espacio exterior, más allá de las
suyo, que pidió por él. La institución La Casona funcionó condiciones que impondría nuestra atmósfera. A dife-
por entonces como un elemento condensador de su his- rencia del poeta, en este caso, el espacio sería ingrávido y
toria, donde pudo desplegar y consolidar hábitos básicos poco gentil. Zonas de indiferencia y exterioridad hostil,
de la vida con otros, el compartir una comida, un cuarto, cercando un discurso próximo a la locura, pero distantes
un techo, sus normas, hasta el afecto puesto en juego en en sus pequeños mundos impropios. Las experiencias
la convivencia con los adultos de cuidado y con muchos de cada uno de los jóvenes que acompañamos deberían
de los otros chicos con los que vivió. También llegó a pre- poder contarse, y es también una deuda que intentamos
sentar serias crisis y actos profundamente desorganiza- se salde en los procesos de historización que se produ-

cen en la intervención, por fuerza propia o no, forjando sobre-implicados, entre los esfuerzos desmedidos con
institucionalmente, como la letra de la ley sabe decir, costos personales altos y las intervenciones que repro-
“representantes promiscuos”, interlocutores, escribas. ducen las anomias actuantes en la enfermedad mental.
Esperamos que empiecen ellos contando algo de su Tampoco desconocemos que las ideologías de desins-
propia historia, cuando comienzan a construir algún titucionalización promocionadas desde hace varias
camino en primera persona, que hay que saber respe- décadas por los países centrales han sido “traducidas”
tar y acompañar desde un lugar de cuidado, más bien en nuestras tierras periféricas bajo lógicas de desinver-
opaco, constante, confiable. sión. No obstante ello, creemos que prácticas concretas
Para ir finalizando, no queremos dejar de señalar como la que presentamos están aún sujetas a procesos
que nuestro dispositivo se encuentra inmerso en un de legitimación progresiva como nuevas formas de con-
campo de prácticas en tensión, que puede ser delimi- cebir y abordar la realidad, por los diferentes sectores,
tado entre la beneficencia y el control social, lugares en políticos, administrativos, profesionales, judiciales, de la
lo que no nos ubicamos. Hemos intentado posicionar- propia sociedad civil, a través de acciones delimitadas y
nos acudiendo a propuestas desplegadas y validadas en medibles, que a su vez acompañan y constituyen aspec-
otras latitudes. Nuestra intención es sostener un trabajo tos relevantes de dichos procesos de transformación.
que apueste a la corresponsabilidad entre quien recibe Intentamos, a su vez, como ONG, no ser ingenuos
la ayuda y quien asiste, sosteniendo una posición ética respecto a las condiciones de relevo que se proponen
que facilite aperturas y respuestas a nivel local que no como políticas desde el Estado con respecto a las fami-
perpetúen las tendencias a la dependencia institucional, lias. Son esas mismas hipertrofias de las funciones fami-
presentes en las familias asistidas. En las circunstancias liares denunciadas por los organismos administrativos
de desvalimiento y desamparo en los que se encuentran las que demuestran el deterioro de la ciudad y de la
los jóvenes y sus familias el atractivo de la institución sociabilidad pública de nuestro mundo postindustrial
total es fuerte. La solución única e inmediata, participa (3). Son entonces, esas mismas familias y sus hijos quie-
de las lógicas de intervención esperadas por los pro- nes requieren de un esfuerzo en más del Estado y de las
pios sujetos/pacientes/usuarios, a veces para que nada políticas públicas dirigidas hacia ellas, lo que requiere a
cambie. Tal vez sea un punto en común entre el “ellos su vez de mayor y mejor presencia de las instituciones de
y nosotros” implicados en estos procesos, participando salud, educativas, entre otras; y de funcionarios, docen-
de dinámicas de relación que inducen a la fragmenta- tes, profesionales, conscientes y atentos a las problemá-
ción y la consecuente disociación entre indiferentes y ticas sociales de la niñez y la adolescencia de su época. n
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186
Evolución histórica y conceptual

de los trastornos psicóticos
no esquizofrénicos en los DSM
Federico Rebok1
1. Médico especialista en Psiquiatría y Medicina Legal. Jefe del Servicio de Emergencia, Hospital “Dr. Braulio A. Moyano”. Investigador
Asociado, Carrera del Investigador, GCBA. Prof. Titular de la Cátedra de Urgencias Psiquiátricas, USAL. Miembro del Comité Editorial
de Vertex.
Resumen
Luego de ya establecida la llamada “dicotomía kraepelineana” (dementia praecox - locura maníaco-depresiva), la psiquiatría clásica
comenzó a describir un conjunto de trastornos psicóticos que no encajaban en ninguno de estos colosos diagnósticos. Muchos de
esos cuadros fueron incorporados a los DSM y fueron sufriendo modificaciones a lo largo de las sucesivas ediciones del manual nor-
teamericano. El presente artículo se propone realizar un recorrido histórico y conceptual de este grupo de trastornos psicóticos no
esquizofrénicos que acompañan a la esquizofrenia en el capítulo “Espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos” del DSM-5.
Palabras clave: Trastornos psicóticos no esquizofrénicos - Manuales DSM - Evolución histórica.
HISTORICAL AND CONCEPTUAL EVOLUTION OF NON-SCHIZOPHRENIC PSYCHOTIC DISORDERS IN DSM
Abstract
After firmly established the “kraepelinean dichotomy” (dementia praecox - manic-depressive insanity), classical psychiatry began
to describe a group of psychotic disorders which did not fit in any of these main diagnoses. Many of these clinical pictures where
incorporated to the DSM and underwent several changes throughout the successive editions of the American manual. This article
aims to make a historical and conceptual overview of this group of non-schizophrenic psychotic disorders accompanying schi-
zophrenia in the “Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders” chapter of DSM-5.
Keywords: Non-schizophrenic psychotic disorders - DSM manuals - Historical evolution.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2014, XXV(113): 43-50. Se reproduce aquí su versión original

Evolución histórica y conceptual de los trastornos psicóticos no esquizofrénicos en los DSM 187
Introducción Seguía el concepto de “reacción genuina” propuesto por

Jaspers, para el que una reacción era verdadera cuando
Hacia la 8a edición de su tratado de psiquiatría, y se caracterizaba por: (i) presentar un factor precipitante;
habiendo ya adoptado de manera definitiva el método (ii) dicho factor precipitante debe mantener una relación
clínico-evolutivo desde la 6a edición, Kraepelin había temporal estrecha con el estado reactivo; (iii) existe una
delimitado los dos pilares nosológicos fundamentales en conexión significativa entre los contenidos de la experien-
la construcción de las psicosis: por un lado, la dementia cia y aquellos que aparecen en la reacción anormal; (iv) la
praecox, con su curso crónico y terminación demencial; reacción anormal desaparece cuando la causa primaria de
y por el otro, la locura maníaco-depresiva, con su curso dicha reacción es removida (9). McCabe y Stromgren estu-
fásico y su preservación de la personalidad del paciente diaron la personalidad premórbida de estos pacientes, a la
(1). Por fuera de estos dos gigantes kraepelineanos que- que definieron como sensible e inmadura (6).
daron un conjunto de cuadros que por su sintomatolo- Como vemos, el concepto original ponía el acento en
gía y curso remedaban a veces a la esquizofrenia, y en la reactividad del cuadro, y es por ello que el mismo arribó
otras ocasiones, al trastorno bipolar. El presente artículo al DSM-III con el diagnóstico de «psicosis reactiva breve»,
se propone revisar los sucesivos cambios que sufrieron en donde, además, se hacía especial hincapié en la pre-
los principales diagnósticos que acompañan a la esqui- sencia de la “turbulencia emocional” (un concepto simi-
zofrenia en su capítulo del DSM-5: trastorno psicótico lar al de la “confusión mental” de la psiquiatría europea)
breve, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoa- como criterio diagnóstico rector (10). Similares criterios
fectivo y trastorno delirante (2). se utilizaron en el DSM-III-R (11). Sin embargo, debido a
la presencia de episodios psicóticos agudos con restitutio
Trastorno psicótico breve ad integrum y sin la presencia de factores desencadenan-
tes, este diagnóstico fue rápidamente sustituido por el de
El trastorno psicótico breve (TPB) traduce la homoge- «trastorno psicótico breve», diagnóstico del DSM-IV en el
neización de varios conceptos nacionales, entre ellos el que además desapareció la necesidad de que existiera la
de bouffée délirante (Francia), psicosis cicloides (Alemania), turbulencia emocional en el cuadro (2, 12).
psicosis psicogénicas, constitucionales o reactivas (países Así, para el DSM-IV-TR, el TPB quedó delineado por la
escandinavos), esquizofrenias agudas curables (Suiza) y es- aparición súbita de al menos uno de los siguientes sínto-
quizofrenias remitentes (EE.UU.) (3, 4, 5, 6). mas psicóticos: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
Esta entidad fue originalmente descripta por Wimmer desorganizado, o comportamiento catatónico o grave-
y otros autores escandinavos como una tercera psicosis mente desorganizado. El trastorno debe durar al menos
funcional independiente (no esquizofrénica, no manía- un día pero menos de un mes, y el paciente debe retor-
co-depresiva) que se desarrolla en sujetos con terreno nar a su nivel de funcionamiento premórbido (2) (ver
predisponente en quienes un trauma (guerra, duelo, Tabla 1). El diagnóstico de TPB suele realizarse en gente
conflictos, etc.) es capaz de desencadenar un episodio joven, con un inicio promedio del mismo al final de los
psicótico cuyo contenido y curso está determinado por veintes y principio de los treinta; se asociaba con mayor
aquél, siendo esta reacción psicótica de breve duración frecuencia a personas con rasgos de personalidad pato-
(remite en días a semanas y augura un buen pronóstico). lógica (paranoide, histriónica, narcisista, esquizotípica o
Se hacía hincapié en la presencia de alteraciones de la límite). Muchos de estos pacientes presentan una dura-
conciencia y en la relación temporal existente entre la ción especialmente breve de sus síntomas psicóticos, a
experiencia traumática y el inicio de la psicosis (7, 8). veces de solamente días (3, 13).
Tabla 1. Criterios diagnósticos para el trastorno psicótico breve, según DSM-IV-TR (2).
Trastorno psicótico breve (DSM-IV-TR)
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:

1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Nota: no incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.
B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y
no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica.
Codificación basada en tipos:

Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno
o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo
contexto cultural.
Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que
serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
Especificar si:
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto.

188 Rebok, F.
En el DSM-5, el diagnóstico de TPB ha agregado dos Trastorno esquizofreniforme

especificadores a los tres ya existentes: (i) Con catato-
nía: es decir, la aparición de catatonía en el contexto Con la introducción de los tratamientos somáticos
de otro trastorno mental (en este caso, el TPB, ver Tabla en psiquiatría (terapia electroconvulsiva, shock insulíni-
2); (ii) Gravedad actual: es valorada por una evaluación co, shock cardiazólico), Langfeldt comenzó a observar
cuantitativa de los síntomas primarios de la psicosis, algunos casos de «esquizofrenia» que respondían favo-
incluyendo las ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje rablemente a dichos tratamientos, acuñando, en 1939,
desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y la denominación de «psicosis esquizofreniformes» para
síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas puede la enfermedad que afectaba a este tipo de pacientes psi-
ser clasificado para su gravedad actual (más grave en los cóticos. Entre los criterios que utilizó Langfeldt para
últimos 7 días) en una escala de 5 puntos que va de 0 describir a estas psicosis, se encuentran: (i) inicio agudo,
(ausente) a 4 (actual y grave). De todas maneras, el ma- generalmente en relación a un factor precipitante; (ii)
nual aclara que el diagnóstico de TPB se puede realizar presencia de confusión durante el episodio agudo; (iii)
sin la necesidad de utilizar este último especificador de ausencia de personalidad esquizoide; (iv) constitución
gravedad. corporal pícnica (3).
Tabla 2. Criterios diagnósticos para la catatonía asociada con otro trastorno mental (especificador catatonía) (14).
Catatonía asociada con otro trastorno mental (especificador Catatonía)
A. El cuadro clínico se encuentra dominado por tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Estupor (ej. sin actividad psicomotriz; sin relacionarse activamente con el ambiente).
2. Catalepsia (ej. inducción pasiva de una postura sostenida contra la gravedad).
3. Flexibilidad cérea (ej. resistencia uniforme y leve al posicionamiento por el examinador).
4. Mutismo (ej. ausencia o pequeña respuesta verbal (excluir si existe afasia)).
5. Negativismo (ej. oposición o falta de respuesta a las instrucciones o a estímulos externos).
6. Adquisición de posturas (ej. mantenimiento espontáneo y activo de una postura en contra de la gravedad).
7. Manierismo (ej. caricatura extraña y circunstancial de acciones normales).
8. Estereotipia (ej. movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes y sin finalidad).
9. Agitación no influida por estímulos externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia (ej. imitando el discurso de otro).
12. Ecopraxia (ej. imitando los movimientos de otro).
Nota de codificación: indicar el nombre del trastorno mental asociado cuando se registra el nombre de la condición (ej. 293.89 [F06.1] catatonía
asociada con el trastorno depresivo mayor). Codificar primero el trastorno mental asociado (ej. trastorno del neurodesarrollo, trastorno psicótico
breve, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, u otro trastorno
mental) (ej. 295.70 [F25.1] trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo; 293.89 [F06.1] catatonía asociada con trastorno esquizoafectivo).
Tabla 3. Criterios diagnósticos para el trastorno esquizofreniforme, según DSM-IV-TR (2).
Trastorno esquizofreniforme (DSM-IV-TR)
A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses
(cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará como «provisional».).
Especificar si:
Sin características de buen pronóstico.
Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:
(1) inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento
o en la actividad habitual.
(2) confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico.
(3) buena actividad social y laboral premórbida.
(4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos.

El cuadro clínico ingresó en el DSM-I y en el DSM- • el TEA constituye una tercera forma de psicosis fun-
II bajo las designaciones de «reacción esquizofrénica, cional independiente, no relacionada a la esquizofre-
tipo agudo indiferenciado» y «episodio esquizofrénico nia ni al trastorno bipolar (19);
agudo», respectivamente, y aclarando que en esos diag- • el TEA es una variante de la esquizofrenia con sínto-
nósticos se incluían casos que presentaban una amplia mas afectivos (20);
variedad de sintomatología esquizofrénica, como la con- • el TEA es una variante de trastorno afectivo con sín-
fusión del pensamiento y la turbulencia emocional, que tomas psicóticos (21);
se manifestaban por la presencia de perplejidad, ideas • el TEA es un trastorno heterogéneo que incluye a pa-
de referencia, miedo y estados oniroides y fenómenos cientes esquizofrénicos, pacientes afectivos y quizás
disociativos. Asimismo, se hacía hincapié en el comien- un tercer subgrupo de pacientes puros (22);
zo agudo, a menudo sin desencadenantes, pero con an- • el TEA es una forma intermedia de un continuum
tecedentes de pródromos previos. También se afirmaba que va de la esquizofrenia a los trastornos afectivos
que muy a menudo la reacción se acompañaba de una (23, 24).
coloración afectiva pronunciada (hacia el lado de la ex- El TEA se presenta más frecuentemente en mujeres;
citación o de la depresión). Los síntomas a menudo re- de hecho, en el estudio de Marneros, dos tercios de los
solvían en cuestión de semanas, aunque existiendo una pacientes con TEA fueron mujeres (25-27). El tipo manía-
tendencia a la recurrencia. Aclaraban, además, que bajo co parece ser más frecuente que el depresivo (28). La edad
estos diagnósticos se solían agrupar los “primeros ata- media de presentación es de 29.5 años, algo mayor que el
ques”, pero que si la reacción progresaba, el cuadro cris- de la esquizofrenia (media de 25 años) y algo menor que
talizaba hacia los otros tipos de reacción esquizofrénica el del trastorno bipolar (media de 35 años) (25, 27, 29). Si
(hebefrénica, paranoide, catatónica, etc.) (15, 16). bien se ha sugerido que el TEA es menos frecuente que la
En el DSM-III apareció por primera vez el epígrafe esquizofrenia y el trastorno bipolar, se estima que una de
de «trastorno esquizofreniforme» y el diagnóstico se cada cuatro hospitalizaciones psiquiátricas de pacientes
adoptó para cualquier cuadro clínico que cumpliera psicóticos se deben a este trastorno (30, 31).
criterios para esquizofrenia excepto en lo concernien- Desde un punto de vista histórico, fue Kasanin quien
te a la duración (para hacer el diagnóstico de trastorno primero acuñó el término de «psicosis esquizoafectivas
esquizofreniforme se requería una duración de por lo agudas» para describir un grupo de nueve casos atípi-
menos dos semanas pero inferior a los seis meses) (10). cos de pacientes jóvenes previamente diagnosticados
Interesantemente, en el DSM-III-R, la confusión, la des- como dementes precoces, que presentaban una buena
orientación, o la perplejidad ya no conformaban el cora- integración social premórbida y que asombrosamente
zón del cuadro clínico, sino que se habían transformado estallaban en una psicosis proteiforme -a veces con un
en un especificador de buen pronóstico, junto con el precipitante previo- que se presentaba con sintomatolo-
inicio de síntomas psicóticos prominentes dentro de las gía esquizofrénica y afectiva, con restitutio ad integrum y
primeras cuatro semanas del primer cambio importante tendencia a la repetición (32, 33).
en el comportamiento o en el funcionamiento, un buen Tanto en el DSM-I como en el DSM-II se colocó al
nivel premórbido de funcionamiento social o laboral, y TEA como un subtipo de esquizofrenia (15, 16), mien-
la ausencia de embotamiento o aplanamiento afectivo tras que en el DSM-III se lo admitió con reservas y ob-
(11). De esta manera, junto con esta población de pa- viando el calificativo de “agudo” (34). En ninguna de las
cientes de buen pronóstico comenzó a confluir otro gru- tres ediciones del manual norteamericano se formularon
po de pacientes que a la postre mostraban una evolución criterios diagnósticos para este trastorno (35).
esquizofrénica (“sin características de buen pronóstico”) La definición de TEA más cercana a la que actual-
transformando al trastorno esquizofreniforme en una mente conocemos la desarrollaron Spitzer y sus colabo-
entidad clínicamente heterogénea (17) (Tabla 3). radores en su Research Diagnostic Criteria (RDC), donde
En el DSM-IV y en el DSM-IV-TR el diagnóstico ha lo definieron como una condición en la que concurrían
permanecido inalterado (2, 12). En el DSM-5, se han síntomas psicóticos y afectivos pero en el que los sín-
agregado los especificadores de catatonía y de severidad tomas psicóticos también persistían durante una se-
actual (en la forma en que ya han sido descriptos para el mana en ausencia (relativa) de los síntomas afectivos.
trastorno psicótico breve) (14). Subtipificaron, asimismo, el TEA según el tipo de sinto-
matología prevalente: cíclico o bipolar, y depresivo (36).
Trastorno esquizoafectivo Durante la incorporación de esta definición al DSM-III-R,
se intentó refinar el diagnóstico al requerir la presencia
El trastorno esquizoafectivo (TEA) es un construc- de síntomas psicóticos durante al menos dos semanas
to clínico caracterizado por la presencia concurrente y tras la resolución de los síntomas afectivos (37). Y así,
mixta de sintomatología afectiva y esquizofrénica. A tal el TEA quedó plenamente definido en el DSM-IV y el
punto este constructo clínico es tan heterogéneo, que DSM-IV-TR como la ocurrencia completa de un episodio
se han ensayado más de 24 definiciones diferentes del depresivo, maníaco o mixto con síntomas que cumplen
TEA a lo largo de las últimas seis décadas (18), y se han criterio para esquizofrenia y la persistencia de delirios o
elaborado diferentes hipótesis acerca de la etiopatogenia alucinaciones durante al menos dos semanas en ausen-
del trastorno, a saber: cia de síntomas afectivos (2, 12) (ver Tabla 4).

190 Rebok, F.
Tabla 4. Criterios diagnósticos para trastorno esquizoafectivo, según DSM-IV-TR (2).
Trastorno esquizoafectivo (DSM-IV-TR)
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto,
simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo depresivo.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas
afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del
total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad médica.
Codificación basada en tipo:

Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores).
Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.
Tal como apuntan Malaspina y cols., el DSM-5 po- ranoides como formados solamente por ideas deliran-
dría haber removido la categoría diagnóstica de trastor- tes persistentes de persecución o de celos, mientras aún
no esquizoafectivo y haber introducido a los síntomas ofrecía una descripción poco entusiasta de la paranoia
afectivos como una dimensión de la esquizofrenia y el kraepelineana (10, 40).
trastorno esquizofreniforme o haber definido una única Previo al DSM-III, en 1977, Winokur acuñó el térmi-
categoría para la co-ocurrencia de síntomas psicóticos y no «trastorno delirante» aunque aclarando en el mismo
afectivos. Sin embargo, y a pesar de que esta opción fue título de su artículo que éste se correspondía con la pa-
extensamente debatida, se la juzgó prematura debido a ranoia (41). El DSM-III-R acordó con la descripción rea-
los insuficientes datos clínicos y teóricos que validaran lizada por este autor, retomando entonces la definición
dicha premisa (38). De manera que el diagnóstico ha kraepelineana de la paranoia, aunque permitiendo la
permanecido más o menos inalterado, hecha la excep- presencia de “alucinaciones no prominentes” en el cuadro
ción del agregado de los especificadores de catatonía y clínico. La paranoia pasó a denominarse «trastorno (pa-
de severidad actual (en la forma en que ya han sido des- ranoide) delirante», para luego quedar en el DSM-IV con
criptos para el trastorno psicótico breve) (14). la que habría de ser su denominación final: «trastorno
delirante» (11, 12). Ni el DSM-IV ni el DSM-IV-TR incor-
Trastorno delirante poraron novedades a la definición de la enfermedad (2,
12) (ver Tabla 5).
La paranoia, tal cual la conocemos en la actualidad, En el DSM-5 se incorporan básicamente dos cam-
fue descripta por Kraepelin, quien afirmó se trataba de bios. Por un lado, en el criterio A ya no se aclara que las
“un sistema delirante duradero, inamovible, de desarrollo ideas delirantes no deben ser extrañas (“no bizarras”); en
insidioso y de aparición por causas internas, acompañado efecto, la nueva versión del manual admite la presencia
por un perfecto mantenimiento de la claridad y orden de de ideas bizarras y no bizarras. Por otro lado, se inclu-
pensamientos, voluntad y proceder” (39). Se trataba, enton- yen tres nuevos especificadores: (i) sobre el contenido
ces, de un delirio endógeno crónico bien sistematizado, del delirio; (ii) sobre el curso del trastorno; y (iii) sobre
verosímil, en ausencia de cualquier tipo de confusión gravedad (42). En el primero, se debe especificar si esas
mental y con preservación de la personalidad. ideas delirantes tienen contenido extraño (“bizarro”): los
En 1931, y luego de la muerte de Kraepelin, Kolle delirios se consideran extraños o bizarros si son clara-
dio a conocer un estudio catamnésico de los 66 casos de mente inverosímiles, no comprensibles, y no derivadas
paranoia vistos por el maestro alemán en la clínica de de situaciones de la vida cotidiana (p. ej., creer que un
Munich. A pesar que una proporción de casos de para- desconocido ha removido sus órganos internos y los ha
noia mantuvo sus características iniciales, Kolle enfatizó reemplazado con los órganos de otra persona sin haber
aquellos que no lo hicieron, y concluyó que en realidad dejado heridas o cicatrices). El segundo especificador
la paranoia era una forma rara de esquizofrenia. A partir debe utilizarse únicamente después de trascurrido un
de allí se perdió el interés por la paranoia y el concepto año de la enfermedad, e incluye (14):
cayó en desuso (40). • Primer episodio, actualmente en el episodio agu-
A pesar de ello, la paranoia llegó al DSM-I con su do: primera manifestación del trastorno reuniendo
nomenclatura (paranoia) y descripción clásicas, acla- los criterios diagnósticos y temporales. Un episodio
rándose que se trataba de un trastorno psicótico “extre- agudo es un período de tiempo en el que se cumplen
madamente raro”; y con el término “estado paranoide” se esos criterios diagnósticos.
describió algo aproximado a la parafrenia kraepelineana • Primer episodio, actualmente en remisión parcial:
(15). En el DSM-II no hubo mayores cambios (16). El la remisión parcial es un período de tiempo durante
DSM-III agregó confusión al describir los trastornos pa- el cual se mantiene una mejoría después de un episo-

Tabla 5. Criterios diagnósticos para trastorno delirante, según DSM-IV-TR (2).
Trastorno delirante (DSM-IV-TR)
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a
distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa
y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración
de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad
médica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto.
Tipo grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona
famosa.
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma.
Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica.
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema.
Tipo no especificado.
dio previo y en el cual sólo se cumplen parcialmente tan breve como el trastorno psicótico breve) y psicosis
los criterios diagnósticos. de inicio agudo pero que a la postre tendrán un devenir
• Primer episodio, actualmente en remisión total: crónico y deficitario, evolucionando hacia una esquizo-
la remisión total es un período de tiempo después frenia vera. Por lo tanto, se ha alejado de la clásica de-
episodio previo durante el cual no se encuentran pre- finición de Langfeldt de «psicosis esquizofreniforme» y
sentes síntomas específicos del trastorno. de hecho ha seguido un camino inverso al incluir dos
• Episodios múltiples, actualmente en el episodio poblaciones diferentes de pacientes en un mismo diag-
agudo. nóstico, hecho que el autor escandinavo pretendió soca-
• Episodios múltiples, actualmente en remisión var originalmente.
parcial. El trastorno esquizoafectivo ha permanecido inal-
• Episodios múltiples, actualmente en remisión to- terado, respetando la construcción de base a-histórica
tal. propuesta oportunamente por Spitzer y cols., quienes
• Continuo: los síntomas que hacen que se cumplan edificaran el diagnóstico sobre la base de un criterio cro-
los criterios diagnósticos permanecen durante la ma- nológico diferencial entre síntomas afectivos y psicóti-
yor parte del curso de la enfermedad, con síntomas cos que no está fundado en las descripciones originales
subumbrales de muy breve duración en relación con de la psiquiatría clásica (p. ej. Kasanin) (36).
el curso general de la enfermedad. Finalmente, el trastorno delirante ha sufrido un
En el especificador de gravedad, ésta es valorada tal cambio crítico: la posibilidad de que se consignen ideas
como se describiera para el trastorno psicótico breve. delirantes inverosímiles rompe con la última definición
kraepelineana de la paranoia. De esta manera, amplía
Conclusiones los márgenes de esta psicosis, remedando la definición
kraepelineana de la 7a edición de su tratado, en donde la
El trastorno psicótico breve continúa siendo concep- paranoia podía adquirir matices fantásticos. De alguna
tualizado como una psicosis aguda con restitutio ad inte- forma, esto permitiría incorporar más cuadros delirantes
grum y breve duración con la posibilidad de presentar o -otrora incluidos en la esquizofrenia- a este diagnóstico,
no un desencadenante pero con la perspectiva, a partir siempre y cuando las alucinaciones no sean prominen-
del DSM-5, de realizar una adecuada ponderación de los tes en el cuadro. Idea similar a la originariamente pro-
síntomas motores presentes en el cuadro clínico. En este puesta por Leonhard para su «parafrenia afectiva» (5).
último sentido, la apreciación clínica del cuadro se vuelve En todos los diagnósticos se ha incluido el especifi-
más rica, remedando la descripción de los síntomas mo- cador de gravedad. Y en todos los diagnósticos se ha in-
tores de las psicosis cicloides de la escuela de Wernicke- cluido el especificador de catatonía, excepto, claro está,
Kleist-Leonhard (“psicosis de la motilidad”) (5). para el trastorno delirante, que constituye una psicosis
El trastorno esquizofreniforme se ha transformado, puramente ideica y jamás motora.
desde el DSM-III y continuando en el actual manual, en A manera de epílogo, en la Tabla 6 se resumen las
una psicosis “ecléctica”, conformada por psicosis agudas principales modificaciones sufridas por este grupo de
con restitutio ad integrum y breve duración (aunque no trastornos psicóticos no esquizofrénicos. n

192 Rebok, F.
Tabla 6. Evolución conceptual de los trastornos psicóticos no esquizofrénicos.
Evolución conceptual de los trastornos psicóticos no esquizofrénicos
DSM-III y DSM-IV y
DIAGNÓSTICO Psiquiatría clásica DSM-I DSM-II DSM-5
DSM-III-R DSM-IV-TR
• Se incorpora
«Trastorno la posibilidad
«Psicosis reactiva psicótico breve» de especificar
breve» la presencia de
• Desaparece síntomas motores
Psicosis reactivas Hincapié en: la turbulencia (catatonía),
Trastorno
Bouffée délirante Inexistente Inexistente emocional como remedando la
psicótico breve Psicosis cicloides • Turbulencia criterio descripción de las
emocional psicosis cicloides
• Desencadenante
• Desencadenante sólo queda como • Se incorpora
especificador la posibilidad de
especificar gravedad
«Reacción
«Episodio
esquizofrénica,
esquizofrénico «Trastorno esquizofreniforme»
tipo agudo
agudo»
indiferenciado»
Síntomas nucleares: • Se incorpora

la posibilidad de
• Confusión del pensamiento especificar catatonía
Trastorno Psicosis
/ perplejidad
esquizofreniforme esquizofreniformes • Síntomas esquizofrénicos de
• Se incorpora
menos de 6 meses de duración
• Turbulencia emocional la posibilidad de
• La confusión y la perplejidad sólo
• Ideas de referencia
aparecen dentro de los especificadores
de buen pronóstico
• Miedo
• Estados oniroides /
fenómenos disociativos
• El diagnóstico ha
permanecido casi
inalterado desde la
«Trastorno esquizoafectivo» definición de Spitzer
«Reacción
Psicosis «Esquizofrenia,
Trastorno esquizofrénica, • tipo bipolar • Se incorpora
esquizoafectivas tipo
esquizoafectivo agudas
tipo
esquizoafectivo»
la posibilidad de
esquizoafectivo» • tipo depresivo especificar catatonía
• Se incorpora
la posibilidad de
• Admite, también,
ideas delirantes
extrañas
«Trastorno
delirante»
• Se asemeja a la
Trastorno Paranoia
paranoia fantástica
delirante DSM-III-R: «Trastorno (paranoide) delirante» • Ideas delirantes
de la 7a edición del
no extrañas
Tratado de Kraepelin,
siempre y cuando
las alucinaciones no
sean prominentes

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194
Esquizofrenia:
datos recientes, perspectivas futuras
Eduardo A. Leiderman1
1. Médico Especialista en Psiquiatría. Doctor en Psicología. Profesor Titular Universidad de Palermo. Médico de planta del Hospital de
Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear”. Miembro de la Sociedad Internacional de Investigación en Esquizofrenia.
Resumen
La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más discapacitantes. En los últimos años se han realizado nuevos hallazgos
como ser la influencia de la inflamación, de los cambios gliales, de las oscilaciones neuronales y de las alteraciones en las interneuronas
gabaérgicas en la fisiopatología de la enfermedad. Asimismo, nuevas conceptualizaciones han llevado a la investigación de nuevas
terapéuticas tanto biológicas como psicoterapéuticas. Las perspectivas del refinamiento del diagnóstico y del desarrollo de nuevas
terapéuticas permiten ser optimista y suponer en un futuro la posibilidad de que las personas con esquizofrenia puedan integrarse
plenamente a la sociedad.
Palabras clave: Esquizofrenia - Nuevos descubrimientos - Terapéutica - Futuro.
SCHIZOPHRENIA: RECENT DATA, FUTURE PERSPECTIVES
Abstract
Schizophrenia is one of the most incapacitating mental disorders. During the last years, new findings have been done in the
physiopathology of the disorder such as the influence of inflammation, glial changes, neural oscillations and alterations in
the gabaergic interneurons. Furthermore, new conceptualizations have led to research of new therapeutics both biological and
psychotherapeutic. The perspectives of the diagnostic refinement and the new therapeutics allow us to be optimistic and imagine
the possibility in the future when individuals with schizophrenia could fully integrate to the society.
Keywords: Schizophrenia - New discoveries - Therapeutics - Future.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2015, XXVI (122): 256-264. Se reproduce aquí su versión original

Esquizofrenia: datos recientes, perspectivas futuras 195
Introducción mitió observar que la distorsión de la realidad así como

el habla desorganizada y la manía fueron los dominios
La esquizofrenia es una enfermedad que afecta a casi en los que los antipsicóticos tuvieron mayor eficacia (3).
un 1% de la población actual y tiene una de las mor- El hallazgo ya conocido de la superposición de fac-
bimortalidades mas importantes de todas las enferme- tores neurobiológicos, genéticos, sintomáticos y de res-
dades crónicas que presenta la humanidad (1). El siglo puesta a tratamientos en distintos diagnósticos catego-
XXI ha comenzado con ciertas perspectivas nuevas en riales ha dado impulso a la idea de futuras clasificaciones
relación a este trastorno, pero también con nuevos de- psicopatológicas dimensionales que el DSM-5 abordó
safíos a enfrentar. muy tibiamente. El proyecto de criterios de dominios de
La urbanización ha incrementado la estigmatización investigación (RDoC) está en línea con esta idea aunque
y consecuente disminución de la autoestima y autovalo- aún está en sus inicios. Posiblemente, el diagnóstico de
ración, así como ha creado nuevas barreras a la inserción esquizofrenia, tal cual lo conocemos ahora sea muy dis-
social. La institucionalización, que fue una respuesta a tinto dentro de unos años (4).
las dificultades de convivencia y socialización terminó
provocando nuevos problemas que lentamente se están Nuevos hallazgos genéticos
tratando de resolver. El propósito de este artículo es re-
visar algunos de los nuevos descubrimientos que se han Una manera de disecar la genética subyacente en
realizado en los últimos años, junto con las consecuen- una enfermedad tan compleja como la esquizofrenia es
tes perspectivas diagnósticas y terapéuticas que se abren con el uso de endofenotipos, que son fenotipos genéti-
a través de estos. camente determinados y asociados a la enfermedad que
han demostrado estabilidad, confiabilidad y heredabili-
Clínica y fisiopatología dad (5). Esto reafirma la idea de la esquizofrenia como
un grupo de enfermedades y demuestra la dificultad de
Nueva clasificación diagnóstica estudiar la genética y la fisiopatología de la esquizofrenia
como una unidad mórbida. El Consorcio en Genética de
La nueva clasificación de la Asociación Psiquiátrica la Esquizofrenia ha comenzado a estudiar en un ensayo
Americana (APA) vió la luz en el año 2013, luego de varios que comprende a más de 1000 personas las característi-
años de atraso (2). A pesar de su ansiada espera no aportó cas de 12 endofenotipos (como ser el reconocimiento de
muchas diferencias conceptuales en relación al diagnós- emociones y alteración de movimientos oculares) para
tico de la esquizofrenia: En el DSM-5 se mantuvieron los entender la base genética de la esquizofrenia (5). La in-
cinco síntomas característicos con el requisito de que de- vestigación genética está aportando actualmente ciertas
bían estar presentes al menos 2 por un mes. Se eliminó evidencias para desagregar a la esquizofrenia (o esquizo-
el tratamiento especial de las alucinaciones de comen- frenias, según lo consideró el mismo Eugen Bleuler) en
tario de pensamientos y actos así como la conversación distintas enfermedades. La esquizofrenia es una enferme-
de dos o más voces por su inespecificidad y también se dad compleja que es influenciada por miles de variantes
suprimió la presencia de delirios bizarros por la dificul- genéticas que interactúan en formas intrincadas. Aunque
tad para diferenciarlos. En estos casos, en el DSM-IV un lentamente se está tratando de identificar esos genes, hoy
sólo síntoma era necesario para completar los requisitos en día sólo se ha explicado por variantes genéticas espe-
del criterio A. Además en el DSM-5 uno de los síntomas cíficas el 25% de la variabilidad en el riesgo hereditario
del criterio A debe ser los delirios, las alucinaciones o el en estudios de asociación genómica (7). En la esquizofre-
habla desorganizada. Los síntomas negativos fueron de- nia, muchos genes o redes genotípicas podrían llevar al
finidos principalmente por la abulia y la disminución de mismo evento clínico o rasgo (fenómeno conocido como
la expresión emocional y se cambiaron los especificado- heterogeneidad o equifinalidad) y la misma red genotípi-
res de curso. Un cambio mayor fue la eliminación de la ca podría conducir a diferentes rasgos o eventos clínicos
subtipificación de esquizofrenia por su pobre estabilidad (fenómeno conocido como multifinalidad o pleiotropía).
diagnóstica, el pobre reflejo de la heterogeneidad de la Un estudio reciente midió la arquitectura genotípica y
enfermedad, el escaso uso clínico, la falta de predicción fenotípica de la esquizofrenia teniendo en cuenta la va-
evolutiva y las pocas diferencias sociodemográficas o riación en características clínicas, dato que no se tomó
cognitivas halladas. En cambio, se decidió caracterizar a en cuenta en estudios previos. De esta manera, pudieron
los pacientes que sufren esquizofrenia según la presencia identificar 8 síndromes clínicos específicos que están aso-
y gravedad de distintos dominios sintomáticos (distor- ciados a redes genotípicas particulares y a sets fenotípicos.
sión de la realidad como delirios y alucinaciones, sínto- Según ellos, estos 8 síndromes clínicos se diferenciarían
mas negativos, desorganización, deterioro cognitivo, sín- según la presencia de síntomas positivos y negativos, así
tomas motores, síntomas del humor como depresión y como por la gravedad clínica de la enfermedad y estarían
manía). Todos estos cambios sin embargo, no han varia- vinculados a diferentes redes genotípicas (7). Estos datos
do mucho el manejo clínico en relación a este trastorno. pudieron ser replicados en dos muestras independientes.
Un estudio reciente observó que en 22 ensayos controla- Un estudio reciente publicado en Nature Genetics halló 22
dos de antipsicóticos en pacientes diagnosticados según regiones cromosómicas con variaciones genéticas que es-
el DSM-IV, el 99.5% de los pacientes cumplían con los tán ligadas a la esquizofrenia (8). Los polimorfismos de
requisitos del DSM-5. Por otra parte, si bien no habían nucléotido único (SNP) identificados en este estudio se
diferencias en cuanto a eficacia antipsicótica de acuerdo agrupan en regiones genéticas que dan las variaciones de
a los subtipos previos, el uso de los nuevos dominios per- riesgo para tener esquizofrenia. Una de ellas es la vía de

196 Leiderman, E. A.
señalización del canal de calcio que ya ha sido implicada en la sangre tienen entre 6 a 11 veces más riesgo de de-
en otros trastornos. Esto podría dar abrir la posibilidad de sarrollar esquizofrenia de comienzo tardío aún ajustando
nuevos tratamientos a través de bloqueantes de canales los valores con posibles confundidores (12). A su vez, otro
de calcio. La epigenética está dando nuevos avances en el estudio reciente finlandés, halló que los hijos de madres
conocimiento de la esquizofrenia. Las marcas epigenéticas con PCR aumentada durante el embarazo también tenían
como la metilación de la citosina del ADN y las modifica- más riesgo de desarrollar esquizofrenia posteriormente
ciones de las histonas son el puente por el cual los factores (13). Una de las posibilidades es que esta molécula facilite
internos y ambientales moldean el material genético de el ingreso de otras citoquinas o autoanticuerpos al cere-
las células. En el último tiempo ha surgido el concepto de bro alterando la barrera hematoencefálica (13). También
la herencia epigenética transgeneracional, por la cual la se han hallado autoanticuerpos anti receptor NMDA, así
salud física y emocional de un progenitor sería un factor como evidencias de estrés oxidativo en el cerebro de per-
potencial de moldeado del estado epigenético de las célu- sonas con esquizofrenia, niveles elevados de leucocitos y
las cerebrales en su progenie. Hasta ahora, la mayoría de citoquinas en el líquido cefalorraquídeo (14). La asocia-
los estudios se han centrado en la cuantificación de la me- ción de la presencia de anticuerpos contra el Toxoplasma
tilación del ADN, así como en la acetilación y metilación gondii elevados en las personas con esquizofrenia impli-
de las histonas. En linfocitos de pacientes se han hallado cando a la infección de este parásito con la esquizofre-
modificaciones de la metilación del ADN y de las histonas nia es ya un conocimiento clásico (15) que se ha visto
de los promotores de la reelina, el GAD1 que codifica la vigorizado actualmente con el hallazgo de una asociación
enzima glutamato decarboxilasa y el BDNF. De esta ma- entre la presencia de gatos en las casas de niños y el futuro
nera, los factores de riesgo prenatales como la infección desarrollo de la esquizofrenia (16).
viral o la desnutrición podrían producir efectos sobre la Una de las maneras en que la activación glial y de
expresión o no de ciertos genes específicos que llevarían a citoquinas podría actuar en la fisiopatología de la es-
la enfermedad. La epigenética, por otra parte, da una ven- quizofrenia es a través de la disregulación del glutamato
tana para la introducción de nuevas terapias que, actuan- aumentando el ácido quinurénico, el único antagonista
do en ciertos procesos, como la acetilación de las histonas natural del receptor NMDA. Según Feigenson, Kusnecov
permitiría o no la expresión genética. La deacetilasa de y Silverstein la esquizofrenia sería un trastorno biológico
clase I (que disminuiría la expresión genética) se encuen- dinámico en el cual ocurrirían procesos inmunitarios en
tra aumentada en la corteza prefrontal y el hipocampo de periodos tempranos del desarrollo llevando a una activi-
cerebros de personas con esquizofrenia post-mortem. Esta dad neuronal alterada en forma inmediata o retardada.
enzima está asociada a su vez con alteraciones cognitivas Esto ocurriría a través de mecanismos disruptivos en la
en estudios de animales. Es por ello que una droga que in- neurotransmisión y alteraciones en la activación de la mi-
hibiese a la deacetilasa glial o cerebral podría tener efectos croglía (14).
terapéuticos en la esquizofrenia. Estas drogas existen hoy Una de las consecuencias positivas de la consideración
en día, aunque aún no se han realizado ensayos clínicos de la inflamación como mecanismo fisiopatológico en la
en pacientes con esquizofrenia (9). Seguramente, en los esquizofrenia es la apertura de posibles tratamientos con
próximos años, se comenzarán a hacer los ensayos nece- mecanismos distintos a los utilizados hasta ahora. Hay al-
sarios a medida que se vayan desarrollando drogas más gunos ensayos clínicos con adición de antiinflamatorios
específicas y de mayor tolerabilidad. a los antipsicóticos en el tratamiento. Se ha visto cierta
eficacia en síntomas positivos y negativos aunque la mag-
Teoría inflamatoria nitud del efecto es baja (17). También se ha reportado que
la minociclina (que tiene efectos antibacterianos y antiin-
Una de las hipótesis que se ha venido desarrollando flamatorios) agregada al tratamiento antipsicótico usual,
con más fuerza durante los últimos años es la implicancia fue superior al placebo en pacientes esquizofrénicos (18).
de la inflamación en la fisiopatología de la esquizofrenia Un metaanálisis halló que la adición de alopurinol (un
(10). Numerosos estudios hallaron que las personas con agonista al receptor de la adenosina, con efectos antiinfla-
esquizofrenia tienen concentraciones aumentadas de ci- matorios) mejora los síntomas positivos y negativos (19).
toquinas en la sangre (11). Las citoquinas son moléculas La teoría inflamatoria de la esquizofrenia abre la puer-
que regulan la inflamación y que tienen un rol importa a futuras investigaciones con probables consecuencias
tante en el sistema inmune. Aunque los resultados no diagnósticas y terapéuticas: ¿Podrían ser las citoquinas u
han sido semejantes en todos los estudios, hay evidencias otros factores inflamatorios utilizados como marcadores
de que la interleuquina (IL) 1-beta, la IL-6 y el factor de biológicos de recaída, de enfermedad o de riesgo? ¿Se po-
crecimiento transformante beta (TGF-β) están incremen- drá desagregar al grupo de las esquizofrenias, en el cual
tados durante los periodos de exacerbación de los sínto- un tipo fuese dado por la inflamación alterada con el tra-
mas, mientras que la IL-12, el interferón gama y el factor tamiento correspondiente a su fisiopatología específica?
de necrosis tumoral alfa (TNF-α) están aumentados tanto Dado que factores inflamatorios han sido hallados en
en pacientes agudos como en pacientes crónicos, siendo otras enfermedades mentales tales como la depresión, la
considerados marcadores de rasgo (10); la citoquina IL- demencia y el trastorno bipolar, hace falta determinar la
2, en cambio, estaría disminuida. La proteína reactiva C especificidad del tipo de inflamación en la esquizofrenia,
(PCR), un componente del sistema inmunitario que es li- y si ésta es diferente de la hallada en los otros trastornos.
berada por las citoquinas en reacción a infecciones y que La inflamación, así como una alteración generalizada
representa el grado de inflamación existente, también de la microvasculatura en las personas esquizofrénicas,
parece ser un marcador de rasgo. Un estudio danés ha ob- ha sido implicada en el hallazgo realizado en la cohorte
servado que las personas que tienen altos valores de PCR de Dunedin (más de 1000 individuos seguidos desde los

3 años en Dunedin, Nueva Zelanda). Se observó quelas ción glutamatérgica y gabaérgica a través de la alteración
personas que desarrollaron esquizofrenia, así como aque- de la glutamina sintetasa de los astrocitos (que convier-
llos que tuvieron psicosis de niños o tenían una mayor te al glutamato liberado por las neuronas en glutamina).
riesgo de tener psicosis, presentaban un ensanchamiento También hay un aumento de la densidad de células de
de las vénulas de la retina (20). Estas anomalías vasculares la microglía que sugiere alteraciones inflamatorias, como
están asociadas a inflamación, pero también a hipoxia, vimos previamente (22).
estrés oxidativo y disfunción endotelial. Se deberán hacer Estas alteraciones en las células gliales podrían tornar-
más estudios para poder establecer este signo como uno se también en objeto de tratamiento ya que se sabe que
de los marcadores de riesgo de enfermedad tan buscados factores de crecimiento tipo insulina (IFG) I y II están in-
últimamente. volucrados en el desarrollo de los oligodendrocitos y su
reparación. Estas hormonas han comenzado a estudiarse
Oscilaciones neuronales para el tratamiento de otras enfermedades como la escle-
rosis lateral amiotrófica o la diabetes, y podrían ser poten-
Uno de los fenómenos neuronales que han recibido ciales terapéuticas en la esquizofrenia (22).
un renovado interés en los últimos años para el estudio
de la esquizofrenia son las oscilaciones neuronales. La Alteraciones en las interneuronas
mayoría de las funciones cognitivas están basadas en in-
teracciones coordinadas de un gran número de neuronas En relación a las alteraciones bioquímicas en la es-
que están distribuidas a lo largo del cerebro. Existe la posi- quizofrenia, las investigaciones de los últimos años han
bilidad de que las oscilaciones neuronales (actividad neu- puesto el énfasis en lo que acontece a nivel de las inter-
ronal rítmica dentro de un rango de frecuencia) faciliten neuronas gabaérgicas. A la hipótesis de que la hipofun-
la formación de redes neuronales a gran escala y represen- ción del receptor NMDA de las interneuronas llevaría a
ten los correlatos neuronales de una función cognitiva. una disminución de las inhibición gabaérgica sobre las
Los ritmos oscilatorios en la banda gamma (30 a 80 Hz) células piramidales glutamatérgicas, se han agregado los
establecen una sincronización precisa de las respuestas hallazgos de la reducción del transportador de GABA
neuronales. A su vez, se sabe que esto es dependiente de (GAT1) y de la enzima glutamato decarboxilasa (GAD67)
las interneuronas gabaérgicas que se hallan alteradas en la especialmente en las interneuronas que expresan la pro-
esquizofrenia. En esta enfermedad, existe una reducción teína parvalbúmina a nivel prefrontal. Posiblemente esto
de la amplitud de las oscilaciones gamma así como de se deba a la reducción del ZIF268, que actúa normalmen-
su sincronización. Esto llevaría a un síndrome de disco- te activando al gen que codifica la enzima citada (23). De
nexión que ha sido propuesto como el elemento nuclear todos modos, existe aún controversia acerca de si las abe-
en la fisiopatología de la esquizofrenia (21). También las rraciones gabaérgicas se deben a un mal funcionamiento
oscilaciones en la banda beta se hayan alteradas. Aunque del receptor NMDA o viceversa (24).
el campo de investigación aún es incipiente, estas alte- La hipofunción de los receptores NMDA alteraría la
raciones podrían explicar en parte las alteraciones cog- integridad del circuito corticolímbico produciendo sínto-
nitivas de la esquizofrenia y podrían ser potenciales bio- mas negativos y alteraciones cognitivas (25).
marcadores así como blancos de tratamiento. Se sabe,
por ejemplo, que la estimulación magnética transcraneal Nuevos hallazgos en los déficits cognitivos
puede ser utilizada como herramienta para modular las
oscilaciones neuronales (21). En los últimos años se ha seguido investigando la na-
turaleza de las disfunciones cognitivas en la esquizofre-
Alteraciones gliales nia: hoy en día, hay más evidencias de una disfunción
del procesamiento sensorial primario (26). En la esquizo-
Otros de los hallazgos de renovado interés en el estu- frenia, la función de los sistemas sensoriales, tales como
dio de la fisiopatología de la esquizofrenia son las altera- la orientación de la atención a regiones especificas y a ca-
ciones en las células gliales de las personas con esquizo- racterísticas del ambiente, y la decodificación de la infor-
frenia. Varios estudios han demostrado variaciones en los mación recogida para permitir procesos más complejos
3 tipos de células gliales. Se ha observado disminución en se encuentra perturbada. Algunas de estas alteraciones se
el número de oligodendrocitos (producto de la ausencia pueden observar a través de los cambios en los potencia-
del aumento normal de oligodendrocitos por la edad) así les evocados, como ser las modificaciones en la onda P50
como una alteración en su maduración y distribución; se y en la onda P300 a nivel de la audición así como altera-
conocen alteraciones en la disposición de la membrana ciones en la generación de potencial 1 visual de estímulos
especialmente en corteza frontal y núcleo caudado, así a través del sistema magnocelular (26). Los pacientes con
como cambios en la composición química de la misma esquizofrenia necesitan más tiempo para detectar un estí-
(como niveles reducidos de la glucoproteína asociada a mulo (hecho observable en las perturbaciones realizando
la mielina y la transferrina en la sustancia blanca de la el test de la mascarada posterior) y tienen dificultades vi-
porción anterior de la corteza cingulada) (22). Estas mo- suales para completar imágenes fragmentadas y discrimi-
dificaciones explicarían, en parte, las anormalidades de la nar emociones faciales. Estas alteraciones sensoriales pro-
sustancia blanca y las alteraciones en la conectividad in- ducirían una incapacidad para detectar variaciones en
tra e interhemisférica, que son signos de la esquizofrenia. la tonalidad usadas para comunicar información como
La expresión de genes de los oligodendrocitos y de los rechazo, sarcasmo, humor, emoción así como para in-
astrocitos está perturbada. Esta expresión alterada tendría terpretar las expresiones faciales dificultando entonces
un rol significativo en las anormalidades de la transmi- la interacción con el mundo que los rodea. Esto debiera

ser tenido en cuenta a la hora de la atención clínica, Tratamiento antipsicótico

comprendiendo que el procesamiento de una informa-
ción, tal como una indicación médica, puede demorar Los antipsicóticos son el tratamiento estándar para
más de lo común y debe ser transmitida de manera fácil los síntomas positivos de la esquizofrenia. Los estudios
y repetida varias veces. CATIE y CUTLASS no han hallado grandes diferencias
El estudio de las neuronas en espejo también ha teen efectividad entre los antipsicóticos de primera con
nido redoblado interés, ya que una gran cantidad de los de segunda generación (32, 33). Actualmente se está
estudios han demostrado una actividad disfuncional de iniciando el estudio OPTIMISE (Optimization of treatment
estas neuronas en pacientes con esquizofrenia. A estas and management of schizophrenia in Europe - Optimización
alteraciones se le han atribuido diversos síntomas de la del tratamiento y manejo de la esquizofrenia en Europa).
enfermedad como alteraciones en la cognición social, Este estudio que utiliza la amisulprida como primer an-
síntomas negativos y déficits de automonitoreo (26). En tipsicótico tratará de determinar si las resonancias mag-
los próximos años, seguramente se verán más estudios néticas del cerebro tienen valor predictivo, cuánto tiem-
utilizando este paradigma. po se debe esperar antes de cambiar o aumentar la dosis
del antipsicótico y cuándo se debe considerar el uso de
Tratamiento clozapina (34). Este ensayo clínico, cuyo reclutamiento
de 500 pacientes con esquizofrenia concluirá a principios
Prevención de la enfermedad de 2016, permitirá tener una mejor guía de cómo proce-
der en el tratamiento antipsicótico de los pacientes. La
En los últimos años se ha comenzado a considerar la eficacia y los efectos adversos de las drogas son hetero-
posibilidad de realizar prevención de la enfermedad. Esto géneos, existiendo una gran variación individual. Es por
se ha pensado desde el mismo embarazo de la madre, ya ello que, aún hoy en día, se realizan pruebas terapéuticas
sea con suplementos dietéticos como la colina (27), así para hallar la medicación más eficaz para cada persona.
como ante síntomas prodrómicos del presunto pacien- Mucha de la variación individual es debida a factores ge-
te que desarrollará la enfermedad. En el último tiempo, néticos por lo que si se pudiera determinar cuáles son los
impulsados por el grupo de McGorry en Australia, se han factores genéticos que predisponen a mejores o peores
venido estudiando estrategias para evitar que personas respuestas, aumento o disminución de efectos adversos,
con síntomas y antecedentes que nos hacen posible su- se ganaría en tiempo y adherencia al tratamiento. El uso
poner que van a tener un brote pasen a experimentar- de factores genéticos para predecir la respuesta de un in-
lo (28). Una reciente revisión y metaanálisis estudió las dividuo a una droga tanto en términos de eficacia como
investigaciones sobre intervenciones para disminuir la en efectos adversos se conoce como farmacogenética. En
transición a psicosis en personas con alto riesgo de tener la esquizofrenia se han determinado ciertos factores que
esquizofrenia. Existen varias investigaciones farmacoló- predecirían una mejor respuesta terapéutica a los antip-
gicas al respecto (con risperidona, olanzapina, amisul- sicóticos, como ser ciertas variaciones de genes que co-
prida, aripiprazol y omega 3). Las evidencias fueron de difican el receptor a la dopamina D2, D3, el receptor a la
bastante baja calidad y mostraron una disminución de serotonina 5-HT1A y 5-HT2A, así como variaciones del gen
la transición a la psicosis en los primeros 12 meses que ZNF804A cuya función biológica aún se desconoce. A su
en la mayoría de los casos no se sostuvo en los estudios vez, las variaciones genéticas de los genes que codifican
posteriores a los 2 años (29). Además, hay que considerar el receptor a la serotonina 5-HT2C y a la melanocortina
los posibles efectos biológicos y psicosociales que estas 4 están asociadas con un mayor riesgo de aumento de
indicaciones farmacológicas podrían producir. El riesgo peso, la variación G6672C del gen que codifica el antí-
de producir efectos adversos y estigmatización en indi- geno de histocompatibilidad HLA-DBQ1 está asociado a
viduos que nunca pasarían a tener psicosis es muy alto. un mayor riesgo de agranulocitosis con la clozapina y
En dicho sentido, el uso de los ácidos grasos poliin- las variaciones en los genes que codifican al receptor D2,
saturados omega 3 podría constituirse en una indicación el 5-HT2A y el gen del proteiglicano de heparán sulfato
farmacológica interesante por la falta de estigmatización (HSPG2) están asociados a un mayor riesgo de disquine-
y la escasez de efectos adversos. El estudio de Amminger sia tardía (35). Si bien algunos de ellos se han comen-
utilizó dosis de 1 a 2 g/día de omega 3 con un NNT (nú- zado a testear en ciertos países, faltan replicaciones de
mero necesario para tratar) de 4 para el pasaje a la psicosis los estudios y mayor accesibilidad económica para poder
en comparación con el placebo (sólo un 5% de los sujetos incorporarlos a la práctica habitual.
con omega 3 tuvieron psicosis a los 12 meses vs. el 27.5% La necesidad de mantenimiento del tratamiento an-
de los individuos con placebo) (30). También se han estu- tipsicótico para evitar el riesgo de recaídas es un principio
diado intervenciones psicoterapéuticas con ciertos resul- sin discusión en el tratamiento de la esquizofrenia. Sin
tados beneficiosos (29). La intervención familiar también embargo, un estudio aparecido en JAMA Psychiatry de-
debería tener su lugar en la prevención de la psicosis. Un mostró que el grupo de pacientes de primer episodio que
estudio reciente comprobó que los pacientes de alto ries- habían discontinuado su medicación o reducido su dosis
go de tener esquizofrenia se beneficiaban del tratamiento a los 6 meses, tenían tasas de recuperación más altas que
familiar junto con otras terapéuticas y reducían el pasaje aquellos que habían continuado con su tratamiento an-
a la psicosis a sólo el 6.3% de los individuos de un grupo tipsicótico a los 7 años (40.4% vs. 17.6%) (36). Este dato,
de 205 personas (31). Posiblemente, la combinación de aunque preliminar, pone en cuestionamiento los benefi-
ambos tratamientos pueda aumentar las chances de fre- cios de la terapia a largo plazo con antipsicóticos, a pesar
nar el comienzo de la esquizofrenia. de las evidencias a favor en estudios más cortos.

Se están investigando nuevas drogas antipsicóticas 18 meses los beneficios cognitivos producidos por la per-
ya sea con mecanismos de acción parecidos o semejan- fenazina (un antipsicótico de primera generación) eran
tes a los ya conocidos así como con mecanismos de ac- superiores que aquellos producidos por los antipsicóti-
ción diferentes. La actividad excesiva o insuficiente D1 es cos de segunda generación (46).
deletérea a la función cognitiva de la corteza prefrontal, Se ha utilizado una gran variedad de drogas para me-
por lo que es necesaria para un nivel óptimo de fun- jorar la cognición en los pacientes con esquizofrenia con
cionamiento normal. Las bajas dosis de dihidrexina, el escasos beneficios. Es posible que la heterogeneidad de
agonista selectivo D1, aumentó la perfusión prefrontal los mecanismos responsables de los déficits sea en parte
en estudios clínicos, pero sin cambios clínicos o cogni- responsable de esos pobres resultados al utilizar sólo una
tivos. La cariprazina, un agonista parcial D2/D3 y ago- estrategia terapéutica.
nista parcial 5-HT1A, se encuentra en ensayos clínicos Se han estudiado los psicoestimulantes, como la d-an-
de fase III. Sin embargo, se han frenado los desarrollos fetamina, basándose en la capacidad para aumentar la
de los agonistas parciales D2 por su menor perfil tera- liberación de dopamina y noradrenalina en la corteza
péutico comparados con los antipsicóticos ya existen- prefrontal. Se observaron mejorías en la memoria de tra-
tes. A pesar de ello, el agonista parcial D2 OPC-34712 bajo, la velocidad de procesamiento, tiempo de reacción,
se encuentra en fase III de investigación. Inspirados en función ejecutiva y atención. De todas maneras, debido a
la acción favorable de la clozapina se investigaron a los la preocupación de exacerbar la psicosis con estas drogas,
antagonistas selectivos D4; sin embargo, no resultaron no se las puede recomendar actualmente como un trata-
efectivos, al menos en monoterapia. Dado que estudios miento para estos déficits.
preclínicos mostraron que el agonismo 5-HT1 potencia- También se han investigado agonistas adrenérgicos-α2,
ría el efecto antagonista D2, se están estudiando drogas como la guanfacina, observándose algunas mejorías en la
que combinan ambos efectos tales como el RGH-188 y el memoria de trabajo espacial (47).
SLV-3131. La pimavanserina, un agonista inverso del re- Se han comenzado a estudiar potenciales estimula-
ceptor 5-HT2A, ha comenzado a ser estudiado en ensayos dores cognitivos con drogas que apuntan a vías intrace-
clínicos como tratamiento en la esquizofrenia. El cono- lulares de la neurotransmisión a través del NMDA, como
cimiento de que los receptores 5-HT3 inhiben a las inter- inhibidores de la fosfodiesterasa, aunque el sildenafilo
neuronas GABA ha llevado a estudiar al ondansetron, un no ha dado resultados benéficos aún. Se han observado
antagonista selectivo 5-HT3 adicionado a antipsicóticos, mejorías muy preliminares con el DMXB-A (agonista de
hallando eficacia para síntomas negativos y trastornos los receptores nicotínicos-α7) y con la xanomelina (ago-
cognitivos (memoria visual), pero no para los síntomas nista de los receptores muscarínicos M1/M4). Los inhi-
positivos. Asimismo, el antagonista 5-HT6, GSK-742457 bidores de la acetilcolinesterasa como el donepecilo, la
está siendo estudiado por la probable eficacia para mejo- rivastagmina y la galantamina han dado resultados con-
rar los déficits cognitivos y los síntomas negativos. tradictorios, pero de todas maneras, los beneficios no
Inspirados en la teoría de la disfunción del receptor han sido muy importantes.
NMDA, se realizaron ciertos ensayos con drogas que ac- En los últimos años, a través de la iniciativa del
túan sobre este receptor. Si bien ciertos estudios inicial- MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve
mente observaron mejorías de la sintomatología negativa Cognition in Schizophrenia - Medición e Investigación en
con los agentes glutamatérgicos glicina (37), d-serina (38) Terapéutica para Mejorar la Cognición en la Esquizofrenia)
y cicloserina (39), un estudio multicéntrico reciente de han surgido muchas investigaciones en las cuales se ha
más de 150 pacientes, no halló resultados positivos en estudiado el uso de diversas drogas para tratar las alte-
pacientes esquizofrénicos con sintomatología moderada raciones cognitivas. La mayoría de esos estudios son de
o severa (40). En cambio, un estudio -recién presentado- bajo poder estadístico, han durado menos de 8 semanas,
halló mejorías en la sintomatología negativa luego de 8 y han sido realizados en grupos pequeños de pacientes
semanas de agregado de bitopertina, un inhibidor de la con esquizofrenia crónica estabilizada. Se han utilizado
recaptación de glicina (41). El agregado de sarcosina, otro davutenide, ampakina, armodafinilo, atomoxetina, me-
inhibidor del transportador de la glicina también ha de- mantina y modafinilo sin resultados benéficos.
mostrado eficacia en síntomas positivos y negativos (42). Por el contrario, han aparecido algunos pocos benefi-
La N-acetilcisteína, un precursor del glutatión que cios con la utilización de: 1) la minociclina (tetraciclina
potencia la respuesta del receptor NMDA al glutamato, con efectos inhibidores de la microglía y de la óxido ní-
ha sido utilizado como agregado a tratamiento antipsi- trico sintetasa), mejoría en el funcionamiento ejecutivo;
cótico con mejorías en la sintomatología negativa prin- 2) el MK0777 (agonista selectivo parcial en los receptores
cipalmente (43). GABAA), mejoría en la memoria visual y en el razona-
Inicialmente, se presumió que los antipsicóticos miento y resolución de problemas; 3) la pregnenolona y
atípicos podían mejorar las alteraciones cognitivas, y dehidroepiandrosterona (efectos neuroprotectores y mo-
durante los primeros años en que fueron investigados duladores de los receptores GABAA y NMDA), mejoría en
surgieron numerosos trabajos que mostraban la supe- el desempeño en atención y memoria del trabajo (48).
rioridad en relación con los de primera generación para En conclusión, no existe hoy en día evidencia de que
mejorar dichas alteraciones, aunque los pacientes nunca alguna droga produzca una franca mejoría significativa
llegaban a tener el desempeño de los controles (44, 45). en el tratamiento de los déficits cognitivos. La remedia-
No obstante, en el CATIE se observó que a los 2 y 6 me- ción cognitiva, a pesar de sus resultados limitados, se ha
ses los beneficios cognitivos producidos eran similares y tornado actualmente en la terapéutica más recomendada
muy escasos para los 2 grupos de antipsicóticos; y a los para estas alteraciones.

Tratamientos biológicos no farmacológicos Una terapia novedosa que ha aparecido recientemen-

te es la terapia del avatar desarrollada por Julian Leff y
Se ha comenzado a emplear la estimulación magnéti- colaboradores (53). Está enfocada en alucinaciones audi-
ca transcraneal en el tratamiento de la esquizofrenia. Un tivas resistentes a la medicación, se basa en el hecho de
metaanálisis reciente halló que si bien la magnitud del que dado que es muy difícil establecer un diálogo con una
efecto es escasa para los síntomas positivos (0.17) y para entidad invisible, se construye un avatar con la voz aluci-
los síntomas negativos (0.27) es muy importante para las nada (con un software especial se diseña un cara y se sin-
alucinaciones auditivas (1.04) (49). cronizan los movimientos de los labios con el habla) de
Se han realizado 3 estudios en los que se utilizó la es- manera de que el terapeuta pueda hablar a través del ava-
timulación transcraneal de corriente directa que consiste tar con la voz que el paciente escucha; con el tiempo, el
en la aplicación de una corriente eléctrica de baja inten- terapeuta permite que el paciente controle al avatar y que
sidad de 1-2 mA entre 2 electrodos de superficie ubicados la voz pase de ser abusiva a ser comprensiva. Esta terapia
en el cráneo. Dos de estos estudios mostraron eficacia en rara y controversial disminuyó la intensidad y frecuencia
el tratamiento de alucinaciones auditivas, mientras que de las alucinaciones auditivas (que no respondían a trata-
uno no halló ningún cambio. Los mecanismos propues- miento medicamentoso), la disrupción que producían en
tos para su acción serían la modulación de la excitabilidad la vida y las creencias que los pacientes habían desarrolla-
cortical, el aumento de la eficacia del receptor NMDA y la do por ellas, su efecto se mantuvo al menos por 3 meses.
modulación de las interneuronas GABA. Obviamente, se Aunque seguramente esta terapia nunca forme parte del
necesitaran más estudios para poder establecerlo como tratamiento usual de la esquizofrenia, permite imaginar
tratamiento usual (50). en un futuro no muy lejano el establecimiento de trata-
Un estudio de Petrides y colaboradores, demostró mientos psicoterapéuticos que utilicen los avances tecno-
recientemente que el uso de terapia electroconvulsiva lógicos actuales.
(TEC) bilateral durante 8 semanas produjo mejorías en la
PANSS en la mitad de los pacientes que tenían esquizofre- Conclusiones
nia resistente y que estaban medicados con clozapina sin
efectos adversos importantes (51). Claramente, las necesidades terapéuticas de los pa-
cientes con esquizofrenia están muy lejos de haber sido
Tratamientos psicoterapéuticos satisfechas hoy en día. El concepto de recuperación, que
actualmente ha cobrado un renovado valor permite su-
En el último tiempo se han incrementado las eviden- poner como objetivo que un paciente, más allá de sus
cias favorables al uso de la terapia cognitiva conductual, síntomas, pueda tener una vida fructífera, plena y pro-
basada en la idea de que los síntomas positivos como ductiva.
las ideas delirantes se deben a malas interpretaciones y Las perspectivas del refinamiento del diagnóstico y
atribuciones irracionales. Sin embargo, un metaanálisis del desarrollo de nuevas terapéuticas permite ser opti-
reciente concluyó que la terapia cognitiva conductual mista y suponer en un futuro, tal vez no muy lejano, la
presenta efectos benéficos pequeños, siendo su magnitud posibilidad de que las personas con esquizofrenia puedan
de efecto de 0.25 para síntomas positivos y de 0.13 para gozar de la mayoría de las posibilidades que la vida en so-
síntomas negativos (52). ciedad permite, integrándose plenamente a la misma. n
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202
Pigliatría (o qué nos enseña

Ricardo Piglia a los psiquiatras).
Apuntes para una psiquiatría
basada en narraciones*
Daniel Matusevich1
1. Médico Psiquiatra. Sub-jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Resumen
En este trabajo se presentan algunas ideas en torno a las relaciones posibles entre literatura y psiquiatría. Para llevar adelante esta
tarea se analiza la obra “La forma inicial: conversaciones en Princeton” del escritor argentino Ricardo Piglia, con el objetivo de
instalar una reflexión acerca del momento actual de la especialidad.
Palabras clave: Literatura y psiquiatría – Ricardo Piglia – Narrativa y psiquiatría.
NOTES FOR A PSYCHIATRY BASED ON NARRATIONS
Abstract
In this paper some ideas about the possible relationships between literature and psychiatry are presented. To carry out this task, the
work “The initial form: conversations in Princeton” by the argentin writer Ricardo Piglia is analyzed, with the aim of installing a
reflection on the current moment of the specialty.
Keywords: Literature and psychiatry – Ricardo Piglia – Narrative and psychiatry.
Este artículo fue publicado por primera vez en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría 2018, XXIX (141): 361-367. Se reproduce aquí su versión original
*
Gabriel García Márquez evoca en su discurso “El mejor oficio del mundo” a los grupos de periodistas que andaban siempre juntos, de café en café,
y que solo conversaban sobre el oficio que los unía. Apelando a la misma lógica vale reconocer aquí que este trabajo jamás hubiera llegado a buen
puerto sin las conversaciones que por años vengo llevando con mis colegas amigos Daniel Abadi, Norberto Conti, Rafael Huertas, Santiago Levin,
Alexis Mussa, Martin Nemirovsky, Gustavo Rossi, Juan Carlos Stagnaro y Fabian Triskier. Va mi agradecimiento para ellos. Como siempre decimos,
nos llevamos las historias.

Pigliatría (o qué nos enseña Ricardo Piglia a los psiquiatras). Apuntes para una psiquiatría basada en narraciones 203
“… he pensado que hay, para jugar un poco al modelo de tras especialidades, intentando aportar puntos de refe-
las clasificaciones, dos modos básicos de lector: a uno yo rencia que pudieran servir de estímulo para pensar las
lo llamaría el lector Kafka, que se encierra, se aísla, trata nuevas semiologías que es necesario imaginar (3).
de que nadie lo interrumpa. 4. Por último, a través de la Sección de comentarios
Sabemos las metáforas de Kafka: “… me gustaría estar en de libros de Vertex (que hace ya varios años los compa-
una catacumba, en un sótano y que me dejaran la comida ñeros del Comité de Redacción generosamente me per-
en la puerta para que yo pudiera caminar un poco y que miten habitar) vengo proponiendo una serie de lectu-
después nadie me molestara”. ras alejadas del canon, pero que a nuestro criterio per-
Esa idea de “estoy ahí leyendo un libro aislado en la miten delinear un recorrido posible visitando autores
noche” es un modelo extraordinario donde la interrupción como King, Sacks, el mismo Piglia, Kamenszain, Perkins,
es el problema, la interrupción en el momento de la Fisher, Mann, Molloy, Wolfe, Han y otros muy diferentes
lectura. en sus modos y sentidos, pero cercanos en la sensibilidad
El otro es Joyce, que es lo que yo llamaría la lectura de potenciar la sensibilidad de aquellos que se decidan a
dispersa, el que esta por la ciudad, un poco el modelo de navegar sus páginas.
Bloom que anda por las librerías de viejo buscando las Por nuevas semiologías entiendo la creación de una
novedades”. matriz de escritura (y de lectura, como no) que capture la
R. Piglia, 2015 complejidad contemporánea que diariamente nos pro-
ponen nuestros pacientes, bastante alejados de las dra-
“No sabemos una mierda de los porqués de las cosas, así máticas acaecidas en Viena o en París en el siglo pasado.
que nos inventamos todo tipo de historias: los psiquiatras Los caminos de dichas complejidades están arbolados
se inventan infinidad de historias estrafalarias… sobre por autores como Fisher, Han, Berardi, Reynolds y otros,
penes... sobre moléculas del cerebro...” ambiciosos en sus intentos de caracterizar la cultura
S. Shem, 2000 actual.
Cuando decimos escribir historias de pacientes deci-
“Sabemos que se publica más de lo que se escribe…” mos escribir historias, parafraseando a Leila Guerriero lo
R. Piglia, 2001 cual quedaría más o menos así: “Y no digo artículos livianos:
digo crónicas. Y no digo artículos laudatorios y complacientes:
digo crónicas. Y no digo artículos pusilánimes en los que seño-
ras de varios quilates muestran su colección de cuadros sin que
Introducción nadie les pregunte por sus impuestos: digo crónicas. Digo mirar
con carácter, digo contar un mundo, digo tratar de entender”
Analizando el paisaje de la psiquiatria actual en nues- (4).
tro país rápidamente caemos en la cuenta en que, si bien Simon Reynolds comenta que hubo un tiempo en el
los médicos y psicólogos escriben historias, son práctica- que las notas en los periódicos musicales ingleses podían
mente inexistentes los espacios teóricos en los cuales se ser tan extensas y profundas que debían dividirse en dos
enseñe esta habilidad. partes y publicarse en semanas sucesivas; la reseña de un
Revisitando el espinel bibliográfico existente realiza- álbum común podía llegar a tener mil palabras de exten-
mos un descubrimiento concordante: es escasa la biblio- sión (“…toda esta abundancia otorgo a los reseñadores espa-
grafia de la que disponen aquellas personas interesadas cio para especular, dar rodeos en torno a los temas tratados,
en formarse en este menester, que se nos antoja funda- embriagarse de palabras, usar el formato de la reseña de dis-
mental. cos como excusa para redactar mini manifiestos…”) (5). La
En varios trabajos anteriores publicados en esta propuesta de sumergirnos en este tipo de producción se
misma revista intentamos proponer una sistemática que opone a la manera de lectura actual, atravesada por nue-
permitiera a los colegas interesados avanzar en una car- vos formatos y urgida por provocar impacto instantáneo.
tografía posible de descubrimiento de la escritura y sus Juan Villoro plantea que cada vez se editan más libros
circunstancias en el horizonte de nuestra práctica. para personas que no leen; dice que la tendencia domi-
1. Con mis amigos Levin y Abadí intentamos echar nante consiste en hacer circular libros que deben cauti-
una nueva luz sobre el viejo asunto de la escritura de his- var a quienes normalmente no leen porque estos son la
torias clínicas, intentando desarrollar una clasificación mayoría. Martín Caparros inventó el oxímoron del lector
mínima de los modelos disponibles (1). que no lee y las redacciones que se despueblan (y se des-
2. En un comentario al libro de Liliana Villanueva, pojan) de sus mejores periodistas (6).
homenaje a los legendarios talleres de Hebe Uhart, des- Según mi entender, para poder crear espacios origina-
plegamos muy brevemente una serie de sugerencias que les de reflexión y pensamiento es necesario sumergirse
la misma autora daba a aquellos que participaron en en propuestas actuales, que hayan destilado las influen-
sus talleres y que nos parecieron de aplicación plena en cias del pasado en saberes y conceptos que nos permitan
nuestro quehacer (2). navegar las “procelosas aguas” de la clínica contempo-
3. En el trabajo La Psiquiatría Narrativa intentamos ránea. Que en las residencias de psicología y psiquia-
sintetizar brevemente algunas ideas que el llamado tría se tomen como referencia a una gran mayoría de
periodismo literario puede aportar a la escritura en nues- autores completamente alejados del momento actual

204 Matusevich, D.
avala dramáticamente nuestras presunciones. De nin- Paul Filbas plantea en el prólogo que Piglia utiliza la
guna manera debe entenderse esto como una crítica a forma de la conversación como pocos escritores (Crítica
la lectura de los autores provenientes de allá lejos y hace y ficción, publicado en el año 2001 es quizás el mejor
tiempo, muy por el contrario, hemos sido nosotros los ejemplo) planteando un escenario de complicidad, coti-
que introdujimos a Calvino y su imprescindible “Por qué dianidad y familiaridad, manteniendo un registro poli-
leer los clásicos” en los espacios de formación vernáculos; fónico y dialógico; mezcla de charla, ensayo y ficción se
pero una cosa es esto y otra muy diferente la lectura tal- acerca a Borges y Vila Matas, pero manteniendo el sello
múdica de Lacan, Freud o algún otro autor equivalente. de originalidad que define a nuestro autor (8).
Lo que aquí queremos es más bien llamar la atención Estamos en un todo de acuerdo con Luciano Lam-
acerca de la ausencia de teorías y lecturas contemporá- berti cuando sostiene que “Me gusta más el Piglia ensa-
neas que faciliten a aquellos que están en tiempos de yista, porque es ahí donde da lo mejor de sí, incluso lo lite-
formación disponer de materiales que les permitan leer rario (y, para citarlo, una historia puede estar protagonizada
para luego poder escuchar y en un tercer momento plas- por ideas, como bien lo demuestra su primera novela). Piglia
mar en el papel las historias y relatos contados por los renueva el arte rudimentario del ensayo hasta crear una espe-
pacientes. cie de género caníbal donde entra todo: desde la biografía
Leer, escuchar y escribir se presentan como un trí- en miniatura de un escritor hasta la especulación ficcional,
pode fundamental en la formación de los médicos y desde la atribución errónea de ideas y autores hasta la cruza
psicólogos, que nos parece está bastante abandonado, de textos que no parecen tener nada entre sí y a quienes acerca
tanto en los espacios más dinámicos, influenciados por y les dice: háganse amigos” (10). Esperamos que algo de
el psicoanálisis, como en aquellos donde predomina un la audacia de la propuesta de Piglia contagie a nuestros
enfoque neopositivista. Una vistazo rápido al panorama improbables lectores y lectoras, ya que es nutrido el
de historias clínicas Psi hace que encontremos muy grupo de pacientes que necesita ayuda, ayuda personali-
pocas diferencias entre ellas y, por ejemplo, las histo- zada, no de manual sino ayuda en modo traje a medida.
rias clínicas redactadas por un traumatólogo, sorpren- En mi propuesta intento recrear algo del espíritu
dente hecho que debe llamarnos la atención y hacernos pigliano a través de breves comentarios-entradas que
reflexionar acerca de la identidad de aquellos que siguen siguen a la selección de fragmentos de la obra para asi
hoy una formación en psicología y psiquiatría y, porque dar la ilusión de estar dialogando con el autor. Dicha
no, la identidad de sus maestros. selección intenta aportar elementos para reflexionar
Nuestra propuesta crítica, que tiene puntos en común acerca de los problemas epistemológicos y teóricos que
con los planteos de Ortiz Lobo en su último libro, espe- nos propone la escritura en nuestra especialidad. El acró-
cula sobre la psiquiatría con una mirada “irónica y provi- nimo Pigliatría hace las veces de homenaje a un autor
soria”, tomando ideas de lo que nos precedió, pero cues- fundamental por un lado y, por otro, sirve para ejem-
tionando presupuestos y ortodoxias al mismo tiempo plificar las posibilidades que brinda la síntesis entre la
que señalando nuevas posibilidades. Creemos que nues- que alguna vez fue llamada por Arthur Kleinmann “la
tra especialidad debe abrirse a la percepción del fin de más humanística de las especialidades médicas” y la litera-
los grandes relatos que para todo tenían una respuesta y tura. El sistema de citas de este trabajo está fuertemente
enfocarse en construir las narrativas de los pacientes en influenciado por el artículo De Vila Matas “Las citas
el contexto de la subjetividad de estos tiempos. Imaginar descolocadas” publicado en el diario El País en el año
una psiquiatría post tecnológica que coloque las histo- 2014 y recientemente reeditado en la compilación del
rias en el centro de la escena recuperando los aspectos 2018 Impón tu suerte; ahí este autor plantea que “…no
éticos y hermenéuticos de nuestro trabajo destacando importa donde las descubra. Las citas literarias, si las intuyo
la importancia de “examinar valores, relaciones, políticas y útiles, me las quedo de inmediato. Las citas las archivo en
las bases éticas del cuidado” (7). mi documento de Word ‘Manual del futuro’. Pero algunas
En este trabajo proponemos una reflexión en torno las utilizo al instante, las inserto en lo que estoy escribiendo:
a una obra tardía de Ricardo Piglia, La forma inicial, edi- hago que me funcionen como sintaxis, es una forma como
tada por Eterna Cadencia en el año 2015, en la cual a cualquiera otra de narrar. Las restantes citas se quedan en el
partir de conversaciones (“...la gravitación y la gracia del archivo meses, a veces años, y su destino acaba pareciéndose
diálogo definen la forma inicial de estos textos...”) el autor al de aquellos admirados escritores a los que no encontra-
analiza algunos de los problemas de las narraciones y sus mos nunca el contexto adecuado para rescatarlos” (11). No
consecuencias. Piglia prefería las conversaciones a las podríamos estar más de acuerdo con estas aseveraciones.
clases magistrales: la forma elegida evoca una situación
de intercambio, la escena de la conversación desman- Narración, formación e información
tela la voz de autoridad de la clase magistral permitiendo
encontrar ecos y resonancias netamente prácticas (8). En “...la noción de experiencia está de nuevo en discusión.
un trabajo posterior nos ocuparemos de Crítica y ficción Por supuesto, no hay que confundirla con la informa-
(Clínica y ficción, en palabras del siempre agudo Daniel ción.1 La experiencia es la forma en la que un sujeto le
Abadi) (9). da sentido a lo que sucede. La información no implica la
1
Las negritas en todos los textos citados en este artículo son nuestras.

experiencia, más bien es su opuesto, y da el sentido por Medios y circulación

hecho, John Berger en Modos de Ver ha planteado muy
bien la cuestión: ‘cuanto menos ha aprendido uno por “…la lectura define un modo lineal de construcción del
experiencia, más crédulo es’, decía Berger. Se sustituye la sentido, que tiene un tiempo propio. Y la otra cuestión
inexperiencia con la información. Y se vive bajo la ame- que tenemos que considerar es el modo en que esos ins-
naza de no estar informado, no estar al tanto, no estar al trumentos o medios son creados antes que sus propios
día. Todos estamos desinformados y la web amplía pero contenidos. Aparece primero el medio y después empieza
también resuelve imaginariamente esa sensación con la a exigir un material para que pueda funcionar. Al revés
acumulación explosiva de información dispersa y dispo- de lo que uno puede imaginar, no existe lo primero, lo que
nible. Por eso la clave, para mí, es la narración. El narra- es necesario transmitir y después encontramos el medio.
dor trata de convertir lo que ha sucedido en experiencia. Aparece primero el modo de circulación y luego se
Hay una tensión entre narración e información, que la ve que se puede producir para que circule por ahí. El
Web hace todavía más compleja. La narración siempre medio produce sus propios materiales...”.
ha tratado de construir la experiencia, es decir, construir
un campo de sentido que esté ligado al sujeto mismo. La Este análisis acerca de los contenidos y los medios
tensión entre información y narración es básica en las nos habilita a reflexionar acerca de las historias clíni-
discusiones sobre la novela y se ha convertido en el gran cas psiquiátricas pre-impresas (usadas también por los
problema técnico de la narración”. psicólogos clínicos) y sus características; inmediata-
mente nos llama la atención que se mantienen práctica-
Piglia nos introduce directamente en uno de los mente inmutables casi desde su creación. Independien-
grandes dilemas del aprendizaje médico: la relación tes de los movimientos que se han ido dando en todos
entre formación e información y cuál es el lugar que le los órdenes de la vida, las historias siguen iguales desde
corresponde a la experiencia. Son tiempos difíciles (vio- que se creó la primera residencia de psiquiatría en la
lentos, diría Quentin Tarantino) tanto para los alumnos ciudad de Buenos Aires. La pregunta inevitable apunta
como para los maestros, la relación que siempre fue el a si es dado aplicar la palabra evolución a los movimien-
eje de la transmisión en nuestra especialidad parece tos que se producen en la escritura de historias clínicas
estar en entredicho, escasean los maestros, faltan los psi o si más bien estamos ante un minué que se repite
alumnos, cada uno puede sacar sus conclusiones. Sin ese inalterable a través de los años; considero que esta rigi-
encuentro fundamental la posibilidad de aprender está dez conspira contra la posibilidad cierta de capturar
en jaque debido a la naturaleza anfibia de nuestro oficio/ la complejidad de los cambios (que sí suceden) en las
profesión, que debe moverse entre dos mundos; Piglia historias que nos relatan nuestros pacientes. Imaginar
se pregunta por el lugar de los relatos en la sociedad de nuevos modos de circulación de los movimientos clíni-
la Información y también lo hacemos nosotros, cuando cos puede ser un ejercicio estimulante en un contexto
entrenamos profesionales hipnotizados por el brillo de adormecido por estadísticas y relatos en modo decimo-
los datos y la novedad. nónico.
A través de las narraciones intentamos convertir en Si intentamos aportar un símil literario sería como
ficción los relatos de nuestros pacientes (ficciones versi David Foster Wallace, Don de Lillo o Thomas Pyn-
daderas), transformamos las historias que nos cuentan chon no hubieran arribado al mundo de la psiquiatría:
en “material clínico”, en “casos”, en “viñetas”, en “his- la rebeldía que esos autores aportaron a las letras nor-
toriales clínicos”, simples excusas para comprender, teamericanas no encuentra equivalente en un escenario
nosotros y ellos, los diferentes modos de ser y de sufrir. caracterizado por la repetición de fórmulas obsoletas (o
Una buena historia (el buen relato) está más allá de las por lo menos antiquísimas) de manera acrítica. Deci-
teorías, las trasciende, instalándose en “el jardín de los mos acrítica porque en nuestro recorrido como docente
senderos que se bifurcan”, habilitando al lector a ejercer por hospitales y residencias no nos topamos con una
la libertad de elegir sentidos (diagnósticos) que influen- meditación al respecto, como si escribir como se escribe
ciarán de manera definitiva la vida de los protagonis- fuera la evolución natural de las letras psicopatológicas
tas del relato. Piglia decía que si un día pudiera tener y seguir por la misma senda, mientras el mundo va cam-
a disposición todos los relatos que circulan en Buenos biando, un evento natural sin consecuencia.
Aires, sabría mucho más sobre la realidad de ese lugar Que no se nos malentienda, lejos de nuestro interés
que todos los informes científicos y periodísticos y todas esta intentar transformar a los médicos en escritores o
las estadísticas y todos los discursos de los economistas literatos (aunque mal no estaría…), simplemente llama-
o de los sociólogos. La posibilidad de captar con nitidez mos la atención acerca del estado del arte en materia
las características del lugar está dada tanto por los conte- de escritura en nuestra especialidad. Nos tomamos muy
nidos como por las formas de las historias; las relaciones en serio la advertencia de Enrique Vila Matas: “Por eso
con nuestros pacientes son una fuente permanente de me gustaban más Bouvard y Pecuchet y Finnegans Wake,
sentidos y experiencias (“…un buen narrador no es sola- las obras imperfectas que se abren paso en Flaubert y Joyce
mente el que tiene la experiencia (el sentimiento de la expe- después de sus grandes obras, Madame Bovary y Ulises, res-
riencia) sino también aquel que es capaz de transmitir al otro pectivamente. Veía en esas obras desatadas e imperfectas
esa emoción”). caminos geniales hacia el futuro. Creía que todos devendría-

206 Matusevich, D.
mos artistas y poetas, pero luego las cosas se torcieron y, Docencia, cambio y publicaciones
entre sombras de Grey, ahora triunfa la corriente de aire,
siempre tan limitada, de los novelistas con tendencia obtusa “Y una cosa importante de la experiencia de la ense-
al ‘desfile cinematográfico de cosas’, por no hablar de los ñanza es que uno envejece, pero siempre está hablando
libros que nos jactamos groseramente de haber leído de un con los jóvenes, es decir, que uno va envejeciendo y los
tiro, etc.” (11). Absolutamente atentos a la ironía vila- jóvenes siempre tienen la misma edad, y tienen siempre
matiana avanzamos con algunas sugerencias de sencilla problemáticas que son interesantísimas. La idea de la
aplicación para intentar mejorar el alicaído panorama Vanguardia de que la cultura cambia gracias a la cul-
en estos comienzos de siglo a partir de evitar naturalizar tura de masas, que no cambia por su propia dinámica
el estado actual de las cosas. sino porque esta presionada por la cultura de masas, es
un idea muy productiva. En la medida en que hacíamos
Lectura y escritura. Finales y sentidos colecciones policiales o hacíamos revistas, porque la
revista nos permitía intervenir más directamente
“…la primera es la idea de que Bianco leyó a Henry en el presente. Porque pensábamos que los libros tenían
James después de escribir Sombras…, y recién entonces, una dinámica que no permitía la intervención como las
si, pudo leerlo y pudo traducirlo. Faulkner decía algo revistas, que nos mantenían más activos en la discusión
que repito porque me parece extraordinario: ‘Escribí general. Las revistas electrónicas de los estudiantes, en
El sonido y la furia y aprendí a leer’, es decir que varias universidades, tienen ya varios años y hay algunas
escribir ficción, al menos cierto tipo de ficción cam- que son muy consistentes en la construcción de una voz,
bia el modo de leer. Hay que pensar que la relación de un sistema de valores y una tradición que no se parecen
Bianco con James es el resultado de su escritura y no en nada a los de la generación en la que me formé”.
su condición. No podemos comprobarlo, son relatos de
fantasmas. Una cuestión que la literatura nos enseña Envejecer ejerciendo la docencia quizás sea una de
inmediatamente es que el final decide el sentido. Por eso las mejores maneras de hacerlo; el desafío de envejecer
la cuestión del final es siempre tan compleja. Se podria intentando mantenerse clásico se renueva diariamente
decir que el final decide el sentido y también la forma. en la arena de las aulas, donde se definen los destinos
Toda la discusión sobre la forma me parece que va por el de tantas y tantos alumnos. Piglia se lo tomaba muy
lado de si se puede conseguir un final que logre la ilusión en serio y los años dedicados a la cátedra son la mejor
de cierre o unidad”. muestra de ello. En una época juventud era sinónimo de
revolución, hoy, los cambios en los modos de ser joven
Creemos que el hecho de haber atendido a ciertos y de envejecer hacen que los limites ya no estén tan cla-
pacientes, sobre todo en las etapas de formación (y el ros, que las fronteras sean móviles y los lugares mucho
registro escrito de esa experiencia) son prácticas capa- menos fijos. La crisis de las publicaciones hace ya tiempo
ces de cambiar la manera de ejercer una profesión para que esta instalada en el contexto de nuestra especiali-
siempre. Piglia dice que todas las historias del mundo dad; quién escribe, qué se escribe, para quién se escribe
se tejen con la trama de nuestra propia vida. Lejanas, y dónde se escribe son preguntas que nos formulamos
oscuras, son mundos paralelos, vidas posibles, labora- todos aquellos que estamos relacionados con la cultura
torios donde se experimenta con pasiones personales. de nuestra especialidad. Los soportes están cambiando,
En el caso de la escritura con ficciones de pacientes, a pero sobre todo esta cambiando el modo de recepción y
las pasiones personales debemos sumarle las pasiones de lectura de las producciones escritas; los y las jóvenes
de ellos mismos, ampliando y modificando la ecuación leen distinto, los sistemas de referencia están transmu-
pigliana en un grado que creo es necesario analizar con tándose a medida que van pasando los años.
muchísimo detalle. Por ejemplo, decimos aquí que las Entre las publicaciones especializadas en la Argentina
historias de nuestros pacientes, a diferencia de los cuen- existen dos revistas de psiquiatría que se destacan en ese
tos y las novelas, son historias que no tienen un final, sentido; una, Vertex, que ya es un clásico de las letras
simplemente en algún momento se dejan de escribir; hispanoamericanas y está redefiniendo su identidad, la
los terapeutas se relacionan con las historias inconclu- otra, Atlas, que es nueva, muy ingeniosa e irreverente, y
sas de sus pacientes y con la vida de estos (que nunca está definiendo su identidad. Ambas “intervienen en el
son la misma cosa) de manera muy arbitraria. Ese es presente” no solo a través de sus artículos de actualidad
uno de los motivos por los cuales la búsqueda de sen- sino también, en el caso de la primera, por medio de
tido nunca debe hacer olvidar que el fin último de nues- la publicación de fragmentos de textos históricos en su
tras narraciones con pacientes es intentar comprender, Sección “El Rescate y la Memoria”, los que, conjugados
acompañar o ayudar a la persona que experimenta con los títulos de la Colección “Clásicos de la psiquia-
vivencias que “probablemente ni siquiera puedan expli- tría” de Editorial Polemos, le ha permitido a una gene-
carse en nuestro lenguaje común”. Las historias de nues- ración de psiquiatras acercarse a textos clásicos y funda-
tros pacientes nos enseñan que para acompañar no es mentales a través de traducciones al castellano de primer
necesario entender, es por eso que el positivismo nunca nivel, que hasta ese momento solo eran accesibles en sus
fue un gran compañero. idiomas originales.

Novela policial e historias de pacientes escondido tendiendo a interpretar en el sentido musical

“imaginando las variantes posibles y las modulaciones”. En
“Aparece un narrador que está en una posición cambio el “psiquiatra equilibrista” está oscilando perma-
de no saber, digamos un narrador que no termina de nentemente entre la búsqueda de sentido y el asombro,
conocer la historia que va a contar. La arqueología de ese entre creer haber encontrado una clave y reconocer que
modo de narrar está en los cuentos policiales de Poe. Me las claves están en el camino. Como siempre dice Juan
parece que una clave de esa forma es que el narrador en Carlos Stagnaro: “… el psiquiatra en su encuentro con el
primera persona se relaciona con una historia que no es paciente debe saber soportar la incertidumbre, la cual no
la de él, pero que trata de entender y de enfrentar, y a la debe confundirse con la ignorancia, porque ésta consiste en
que debe acceder, digamos asi, y que a menudo aparece no saber algo que se puede saber, mientras que la primera
concentrada en un sujeto (se llame Kurtz o Gatsby) o en posición es la del que no sabe algo porque no lo puede saber.
una situación específica (un crimen, un enigma)”. Es, justamente en la oquedad de la incertidumbre del clínico
que puede venir a alojarse la verdad que debe encontrar y
El psiquiatra como investigador, acercándose a la decir el paciente”.
persona que sufre con la menor cantidad de prejuicios
posibles, ya que como plantea Ortiz Lobo “...la forma- Escribir historias
ción teórica, la experiencia clínica o las vivencias persona-
les aportan elementos al profesional que condicionan, de “La velocidad del relato, la marcha, es esencial. La clave
entrada, su comprensión de los problemas mentales de los para mi es el tono, cierta música de la prosa, que hace avan-
pacientes. El profesional acude a la consulta provisto de cier- zar la historia y la define. Cuando ese tono no está, no hay
tas versiones de la realidad que deberían ser consideradas en nada. Ahí se juega toda la diferencia entre redactar
todo momento como hipótesis, no como certidumbres”. ¿Es y escribir. Ya se sabe que es difícil cambiar. Muchos con-
entonces que es necesario sostener la posición de “no funden cambiar con envejecer. Desde luego, como todos, he
saber” pigliana para poder construir una narrativa (una vivido varías vidas, simultaneas y sucesivas, pero mis ideas
historia) terapéutica que sirva como base para iniciar políticas y mi concepción de la literatura no han cambiado
una conversación? Volviendo a Ortiz Lobo: “El valor de demasiado.”
las hipótesis no estaría en su verdad, sino en la capacidad de La aspiración a que el psiquiatra sea el “escritor” de la
crear una reflexión sobre ese sufrimiento psíquico que incluya vida de sus pacientes no está planteada en un sentido de
todas las circunstancias y personas involucradas”. El pro- pretensión exagerada sino en consonancia con la defini-
fesional será el encargado de reconocer cuales son las ción que da Albert Chillón en su texto clásico Literatura
“tramas narrativas” más significativas y en equipo con el y periodismo: “El periodista es, ante todo, sujeto empalabra-
paciente deberán construir un nuevo relato (7). dor de una `realidad´ no única y unívoca sino polifacética
y plurívoca, previamente empalabrada por otros: tales son
El psiquiatra paranoico y el psiquiatra equilibrista su responsabilidad, su gozo, su vértigo y su misión” (12).
Nos parece que no esta demasiado alejada del oficio del
“Sin embargo, mantiene, a veces de un modo fantasmá- psiquiatra como lo considerábamos unos párrafos atrás.
tico, las tres relaciones básicas: detective, asesino y víc- La relación con el paciente como una carrera de resisten-
tima. A veces descarta a uno de ellos, trabaja con dos cia, donde lo más importante no es llegar primero, sino
de ellos solamente. A veces, y desde luego, uno podría permanecer para que ciertas cosas comiencen a suceder,
imaginar que la historia es un poco la que yo proponía para que ciertas opacidades se aclaren, adaptando la
como hipótesis en el curso, que el detective es el centro en mirada de Leila Guerriero. Jorge Carrión cita a Tomas
la novela inglesa clásica y que el criminal es el punto de Eloy Martínez cuando dice que “De todas las vocaciones
interés en la novela que empieza con Hammett, y luego la del hombre, el periodismo es aquella en la que hay menos
víctima, por ejemplo, en David Goodis. Por eso yo llamo lugar para las verdades absolutas”; acá nos permitimos
“ficción paranoica” al estado del género y también a su disentir con el inventor de las “ficciones verdaderas” ya
origen. No se trata de usar criterios psiquiátricos, sino que el psiquiatra en su campo se enfrenta aún a menos
de hablar de un tipo de relato que trabaja con la ame- verdades absolutas que el cronista más avezado (13).
naza, con la persecución, con el exceso de interpretación,
la tentación paranoica de encontrarle a todo una El sentido de un final
razón, una causa. Un lector que sospecha que desconfía
y busca pistas. Un lector paranoico”. “Yo tengo una sensación eufórica o negadora de la muerte.
Mi noción es que en la vida no hay finales. Es decir, que
El “psiquiatra paranoico” es el que se enfrenta a la uno no es consciente de la escena del final. Y cuando
narración como si la historia no estuviera nunca termi- hay finales, son siempre trágicos; y si no, hay un fluir
nada, no existen historias cerradas y perfectas, parafra- de acontecimientos que uno después retrospectivamente
seando a Piglia: “la terminación, en el sentido artesanal, recuerda como si hubieran sido un final. Pero uno no
lleva a buscar en el revés los lugares de construcción y a plan- vive el final. Salvo la muerte de alguien o el fin de
tear de otro modo el problema del sentido”. Debemos escu- una relación en la que uno de los dos queda con la
char a nuestros pacientes como si hubiera un sentido sensación de que hubiera querido seguir. Me parece

208 Matusevich, D.
que el sistema de los finales es un sistema estructurado. La pista sigue con Pavese, uno de los autores prefe-
Nosotros sabemos que hay unos horarios que nos llevan ridos de Piglia, recordamos brevemente aquí el cuento
a cortar las cosas no en el momento en el que implíci- “Un pez en el hielo” con Renzi como protagonista e inves-
tamente la situación lo dicta. Por ejemplo, esta conver- tigador del suicidio del italiano a partir de la lectura de
sación: quizás podríamos continuar por tres días si nos su Diario (el de Pavese), como “un crimen que era pre-
dejáramos llevar por la lógica de la propia conversación”. ciso descifrar”. En este caso nos recuerda que en El oficio
de vivir “el suicidio es el fin deliberado del Diario (‘basta
Para terminar este trabajo decidimos retomar la cues- de palabras, un gesto, no escribiré más’), le da un aire de
tión de los finales, poniendo en tensión el párrafo trans- conclusión inevitable”. Preguntarnos acerca de si imaginó
cripto con un comentario que hicimos en Vertex sobre o no su propio suicidio no tiene aquí mucho sentido,
el último libro escrito por Piglia, Los diarios de Emilio la peripecia está latente, el análisis de sus páginas fina-
Rienzi, en el que contradiciendo lo planteado en el año les nos remite a esa posibilidad, avalada por líneas en
2015 nuestro autor sabía perfectamente que se estaba las cuales aparecen de manera clara momentos en los
muriendo, mientras intentaba terminar su diario en una que se verifica una pérdida de control sobre el cuerpo;
carrera contra el tiempo. es muy parecido el relato de Sandor Marai en el final de
Decíamos nosotros en ese artículo que “… decidimos Confesiones de un burgués, otra edad, otros tiempos, pero
comentar el último tomo de los Diarios, más específicamente la misma lucidez para observarse. Piglia da ejemplos en
‘Días sin fecha’, el final de la obra que coincide con el final donde la escena central de un relato no se narra y el
de la vida de Piglia; nuestra elección se fundamenta en que lector debe imaginarla, ya que lo que se sustrae define
las casi 50 páginas que conforman ese capítulo constituyen la historia. Perspicacia en la observación que se expresa
una de las reflexiones más profundas y conmovedoras sobre a través de frases como las que siguen: “…he empezado a
la enfermedad y la muerte, escritas desde la primera línea declinar inesperadamente. No hay quejas… La mano dere-
por alguien consciente del final del camino”. Este fragmento cha esta pesada e indócil, pero puedo escribir. Cuando ya no
nos conecta con la pregunta sobre la posibilidad o impo- pueda… La enfermedad como garantía de lucidez extrema”;
sibilidad de escribir sobre la propia muerte sabiéndose en el cierre de los Diarios coincide con el cierre de la vida,
las inmediaciones de la misma. La respuesta de Piglia es mientras la obra se abre cada vez más a múltiples análisis
que sí, que se puede, y esas páginas son la demostración. e interpretaciones.
En primer lugar, aparece el relato del suicidio de Antonio Ricardo Piglia vivió su final, y lo vivió de la misma
Calvo, encargado de enseñanza de la lengua española manera que vivió el resto de su vida, escribiendo y
en Princeton; nos enteramos de que este hecho trágico leyendo; la pasión que supo transmitir en cada una
sucede tres días después de haber sido cesanteado por de las tareas que emprendió sigue brillando e ilumina
la administración de la Universidad. En una sola línea el camino. Una vida como modo de dar a entender,
Piglia plantea que “nada explica un suicidio”, además de mostrar y nunca cerrar la significación; una tradición
agregar que “la significación de las palabras depende de de argumentar con una narración, de enseñar con una
quien tenga el poder de decidir su sentido”. narración y de morir con una narración. n
1. Levin S, Abadi D, Matusevich D. No hay psiquiatria sin 7. Ortiz Lobo A (2013) Hacia una psiquiatría crítica. Madrid:
historias. Apuntes preliminares. Vertex, Rev. Arg. de Psiquiat. Grupo Cinco.
2017, Vol. XXVIII, 132: 107-111. 8. Piglia R (2015) La forma inicial. Conversaciones en Princeton.
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Psiq. 2017, Vol. XXVIII, 131:78-80. 9. Piglia R (2001) Crítica y ficción. Barcelona: Anagrama.
3. Matusevich D. La razón narrativa: apuntes de psiquiatria 10. Lamberti L (2018) Plan para una invasión zombi. Buenos
y narrativa. Vertex, Rev. Arg. de Psiquiat. 2016, Vol. XXVII, Aires: China Editora.
128: 291-298.
11. Vila-Matas E (2018) Impón tu suerte. Madrid: Círculo de Tiza.
4. Guerriero L (2015) Zona de obras. Buenos Aires: Anagrama.
12. Chillón A (1999) Literatura y periodismo. Barcelona: Univer-
5. Reynolds S (2018) Después del rock. Psicodelia, postpunk, elec- sitat Autónoma de Barcelona.
trónica y otras revoluciones inconclusas. Buenos Aires: Caja
Negra. 13. Carrion J. (ed.) (2012) Mejor que ficción. Crónicas ejempla-
res. Barcelona: Anagrama.
6. Villoro J (2008) “Escribir es conversar” en Carrion J. El lugar
de Piglia. Crítica sin ficción. Barcelona: Candaya.

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V ERTE X

• Formas psicóticas del Trastorno obsesivo-compulsivo

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o la bioquímica; y 4) los avances en disciplinas intermedias como la biología molecular y la genética

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 83-88

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 83-88

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 83-88

Juan Carlos Stagnaro - Dominique Wintrebert

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 83-88

Formas psicóticas del

Esteban Toro Martínez1

PSYCHOTIC FEATURES OF OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER

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Introducción mayor”) agregará “…Las ideas obsesivas son caracteriza-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 89-95

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 89-95

Enfoque transformación hacia la ESQ. Sin embargo el estudio que

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 89-95

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 89-95

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 89-95

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 89-95

Definición de treinta indicadores de calidad

Martín Agrest1, Martín Nemirovsky2

Autor correspondiente: Martín Nemirovsky, E-mail: [email protected]

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 96-102

Introducción EMP). Su selección deberá partir de un análisis preli­

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 96-102

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 96-102

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 96-102

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 96-102

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 96-102

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 96-102

ASPERGER SYNDROME. DIAGNOSIS CRITERIA AND CLINICAL PICTURE

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 103-108

Introducción tea Pilar Martín Borreguero (12), nos permitirá conocer

1- Ver comentario en la sección “Lecturas” del número de Vertex 62.

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 103-108

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Un porcentaje muy bajo del significado emocional 3. Desorden Psiquiátrico Secundario

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La era de los axolotls.

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De adolescentes y violencias años no ha completado aún su proceso madurativo, en

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2020, Vol. XXXI: 109-116

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