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    07 - Anexo VII PLANILLA DE SALUD

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    Dirección General de Cultura y Educación

    Corresponde al Expediente Nº 5802-


    1701421/17

    ANEXO VII
    PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE
    REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL

    Fecha: ...26... /...11.... /..2024........

    Apellido y Nombres del Alumno ……......................................................


    …………………………………………………..

    Apellido y Nombres del Padre, Madre o Tutor:........................................................


    ……………………………………
    Dirección: .......................................................... Teléfono: ....................................……...

    Lugar a viajar: ……......................................................…………………………………………………..

    1. Es alérgico: (si) - (no) (tachar lo que no corresponda)


    En caso de respuesta positiva, ¿A qué?: .............................................................…….
    2. Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
    a) Procesos inflamatorios (___)
    b) Fracturas o esguinces (___)
    c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
    d) Otras:...................................................................................................................…….

    3. Está tomando alguna medicación (si) (no) (tachar lo que no corresponde)


    En caso de respuesta positiva, ¿Cuál? Con diagnóstico y prescripción médica ………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deban conocer el personal
    médico y docente a
    cargo: ..............................................................................................................................

    5. ¿Tiene Obra Social? (si) (no) (en caso de respuesta afirmativa deberá
    consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet presentando una copia para adjuntar a la
    presente)

    Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi


    hijo/hija ........................................
    ...................................................................... en ...............................................................a
    los ................... días del mes de .................................... del año ........................ autorizando por
    la presente (en caso de emergencia) a actuar según lo dispongan los profesionales médicos. La
    presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados
    arriba.

    .............................................................. .................................................
    ...........
    Firma Padre, Madre, Tutor
    o Representante legal Aclaración de la Firma

    IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE

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