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    Consentimiento Informado

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    Juan Luis Alberto Valdez Vaca

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    Consentimiento Informado

    Fecha____________________________ N° de Expediente_________________

    Yo:_________________________________________________________________________________
    Nombre en pleno uso de mis
    del paciente _________________________________________________________________________________________________________
    Facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, declaro lo siguiente:
    Direccion______________________________________________________________________________________________________________________
    1)Edad
    Expreso mi voluntad
    _____________ Sexopara recibir la Edo.
    _____________ atención
    Civilmedica que se requiera, sujetándome
    __________________________________ al reglamento e indicaciones que se me
    Tel.________________________________________
    indicaron al momento de ingresar a esta clínica.
    2) Manifiesto que el Cirujano Dentista en formación, es quien realizara el procedimiento y amablemente me informo de manera
    verbal, libre y sin coerción alguna, en forma clara, sencilla y suficiente, acerca del diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de
    tratamiento para mi padecimiento-enfermedad. También se me informo de las opciones, posibles riesgos y complicaciones que
    se pueden presentar durante o después del procedimiento, además de explicarme lo siguiente:
    a) En algunos casos, a pesar de las precauciones y cuidados al realizar los procedimientos por parte del médico, pueden
    presentarse complicaciones, las cuales pueden derivarse de las condiciones previas de cada organismo, padecimiento,
    enfermedad y/o estado de salud que presente.
    b) Comprendo que el tratamiento en los servicios de la práctica odontológica y sus diversas disciplinas de especialización, en
    ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia médico-odontológica
    y que como toda práctica médica, los resultados no se pueden garantizar.
    c) Que se garantiza la salvaguarda de mi intimidad, privacidad, así como de todos los datos que he proporcionado.
    d) El estudio y restauración de mi padecimiento, no será divulgado con mi identidad o nombre completo de manera pública o
    con fines de lucro; quedando estrictamente restringida la difusión del caso para estudios científicos y académicos de manera
    pública o privada.
    e) Brindo mi autorización para obtener y difundir las fotografías, videos, registros gráficos, resultados o iconografía, en
    congresos, convenciones y medios impresos médicos y/o del ámbito científico, en beneficio de la ciencia misma, siempre y
    cuando quede salvaguardada la identidad y privacidad de mi persona.
    f) Que puedo externar las dudas que me surjan acerca de la información recibida y acudir nuevamente con mi médico
    responsable, en caso de que requiera información acerca de la evolución de mi tratamiento.
    g) Del mismo modo se me ha explicado que para el éxito del tratamiento es imprescindible mi colaboración, asistiendo de
    manera puntual a mis citas y siguiendo al pie de la letra las indicaciones que se me informen de manera verbal o escrita.
    h) También se me informo que puedo retirar mi consentimiento en el momento que a mi parecer juzgue necesario, sin que ello
    implique alguna sanción para mi persona.
    i) Autorizo que en caso necesario, se atiendan contingencias y urgencias que pudieran presentarse durante mi atención.

    Acepto y autorizo se realice el tratamiento que se me planteo: SI NO

    ___________________________________________________________________
    Nombre y firma

    Acto autorizado: Se adjunta dentro de la Historia Clínica el Odontograma con el diagnóstico y plan de tratamiento.

    Motivo por el cual NO acepto:________________________________________________________________________________


    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________

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