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    Valoracion Medica San Jose Blanco

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    NOMBRE: _____________________________________________

    EXAMEN MEDICO: INGRESO ( ) PERIODICO ( ) EGRESO ( )

    FECHA DE REVISION: _____________________________________

    LAS PARTES SOMBREADAS EN GRIS SERAN LLENADAS POR EL MEDICO

    DATOS DE IDENTIFICACION DE LA EMPRESA:

    DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL


    NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO: / /
    LUGAR DE NACIMIENTO: SEXO: M ( ) F( ) EDAD: AÑOS
    RESIDENCIA ACTUAL:
    GRADO DE ESTUDIOS: OCUPACION:

    SIGNOS VITALES
    PESO kgs: TALLA mts: T/A mmhg FC x’ IMC %:
    / kg/m2

    ESTILOS DE VIDA SANOS - TOXICOS:


    SI/NO EDAD DE INICIO: CANTIDAD DE QUE TIPO OBSERVACIONES
    CERVEZA
    LICOR
    TABACO

    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


    ENFERMEDAD SI NO PARENTESCO ENFERMEDAD SI NO PARENTESCO
    HIPERTENSION ALERGIAS
    INFARTO OBESIDAD
    EVC TUBERCULOSIS
    DIABETES ARTRITIS
    P. RENALES CANCER
    GASTRITIS ENFERMEDAD MENTAL

    ANTECEDENTES PERSONALES
    ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO
    ENF. CARDIACA INF. URINARIA
    OBESIDAD-SOBREPESO HERNIA INGUINAL
    ENF. TIROIDES HERNIA UMBILICAL
    HEPATITIS LUMBAGO CRONICO
    HTA GOTA
    DIABETES DEFECTO VISUAL
    ALERGIAS. COLITIS
    BRONQUITIS COLELITIASIS
    TUBERCULOSIS UROLITIASIS
    ASMA ENF. VENERIAS
    CEFALEA CANCER

    ANTECEDENTES QUIRURGICOS
    FECHA: LESION: CAUSA: SECUELA:
    ---

    DIAGNOSTICO PARACLINICOS:
    PLAQUETAS /mm3 COLESTEROL mg/dl
    GLUCOSA mg/dl TRIGLICERIDOS mg/dl
    EGO Leu /C FB ESPIROMETRIA
    DOPING

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