DIABETES MELLITUS TIPO 2

Patología caracterizada por trastornos en el metabolismo de la glucosa que se manifiesta con

hiperglucemia causando polidipsia, poliuria, polifagia y es el resultado de:

• Resistencia a la acción de la insulina

• Secreción inadecuada de la insulina
• Secreción inadecuada de glucagón

Es característica una respuesta inadecuada de la célula B con una resistencia progresiva a la

insulina que frecuentemente acompaña a la edad, inactividad y ganancia de peso.

FISIOPATOLOGIA

• Aumento de la ingesta de carbohidratos

• Aumento de la producción hepática de glucosa
• Disminución de la secreción de insulina
• Disminución de la captación periférica de glucosa.

Aumento de la producción de glucosa hepática.

• Pérdida de peso
• Ejercicio
• Biguanidas
• Tiazolidinedionas
• Secuestradores de ácidos biliares

Mayor resistencia a la insulina

• Ejercicio de adelgazamiento
• Biguanidas
• Tiazolidinedionas
• Agonistas del receptor de dopamina D2.

Aumento de la tasa de vaciado gástrico

• Agonistas del receptor GLP-1 mimeticos de amilina

Absorción de carbohidratos

• Inhibidores de la alfa glucosidasa

Aumento de la secreción de glucagón

• Agonistas del receptor de GLP-1

• Inhibidores de DDP-IV
 • Miméticos de amilina

Aumento del apetito

• Agonistas del receptor GLP-1

• Miméticos de amilina

Disminución de la secreción de insulina

• Sulfonilureas
• Meglitinidas
• Agonistas del receptor de GLP-1
• Inhibidores de DDP-IV

Efecto incretina deteriorado

• Agonistas del receptor de GLP-1

• Inhibidores de DDP-IV
• Secuestradores de ácidos biliares

Disminución de la secreción de amilina

• Miméticos de amilina

CLASIFICACIÓN

DM1

Destrucción autoinmune de las células B que generalmente conduce a una deficiencia

absoluta de insulina

DM2

Debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de las células β,

frecuentemente en un contexto de resistencia a la insulina

TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES DEBIDOS A OTRAS CAUSAS

por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio
en la madurez en los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la
pancreatitis) y las inducidas por fármacos o sustancias químicas. diabetes (por ejemplo, con el uso
de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente
diabetes manifiesta antes de la gestación.
CRITERIOS DE SELECCIÓN

1. Se deben considerar las pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2 o ≥23
kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) que tengan uno o más de los siguientes factores de
riesgo:

• Familiar de primer grado con diabetes

• Raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático
americano, isleño del Pacífico)

• Historia de ECV

• Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)

• Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL
(2,82 mmol/L)

• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico

• La inactividad física

• Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo,

obesidad severa, acantosis nigricans)

2. Los pacientes con prediabetes (A1C ≥ 5,7% [39 mmol/mol], IGT o IFG) deben realizarse pruebas
anualmente.

3. Las mujeres a las que se les diagnosticó DMG deben hacerse pruebas de por vida al menos cada
3 años.

4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a los 35 años.

5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse a intervalos mínimos de 3 años,
considerando pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el estado de
riesgo.

6. Personas con VIH.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

1. FPG ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante
al menos 8 h.*

2. PG de 2 h ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito
por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua.*

3. A1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método
certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.*

4. En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa

plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).
PRINCIPALES CRITERIOS DIAGNOSTICO DE DIABETES Y ESTADOS PREDIABETICOS O DE RIESGO
MEDIDAS ASOCIACION AMERICANA DE OMS
DIABETES
PREDIABETES DIABETES DIABETES REGULACION
ALTERADA DE LA
GLUCOSA
Glucosa ≥ 126 mg/dl 100-125 mg/dl ≥ 126 mg/dl 100-125 mg/dl
plasmática en
ayunas FPG
Glucosa ≥ 200 mg/dl 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl 140-199 mg/dl
plasmática de 2h
Glucosa ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl
plasmática
casual o
aleatoria
Hemoglobina ≥ 6.5% 5.7-6.4% ≥ 6.5%
glucosilada

PACIENTE EN RIESGO

Controlar la FPG, hemoglobina

glucosilada o ambas cada 1-3 años

Tolerancia a la glucosa
alterada/ glucosa en ayunas Sospecha de diabetes
alterada

Repetir la plantilla
en 1-3 años

Cambio de estilo de
vida

El tratamiento depende
del grado de
Glucemia mejorada Glucemia estable Hiperglucemia hiperglucemia, si es leve
progresiva comenzar con un
cambio de estilo de vida
con o sin metformina
Continuar con el Continuar con el Intensificar los
cambio de estilo de cambio de estilo de esfuerzos y
vida, la FPG, la vida, la FPG, la considerar la
hemoglobina hemoglobina metformina
glucosilada o ambas glucosilada o ambas en
en 12 meses 6 meses
 DM 2 MANEJO

El tratamiento de la DM2 se orienta:

• Mejorando la sensibilidad a la insulina

• Retrasando el suministro y absorción de carbohidratos
• Aumentando la excreción de glucosa
• Promoviendo la secreción de insulina

TRATMIENTO DE DIABETES METLLITUS TIPPO 2

MONOTERAPIA AGREGAR AGREGAR
OBESO Metformina sulfonilureas Exenatida o insulina o
glitazona
NO OBESO Sulfonilurea o Metformina o Exenatida o insulina o
metformina sulfonilurea glitazona
ANCIANO Secretagogo en dosis Cambiar a un régimen
bajas de insulina simple
ASIATICOS Glitazona Metformina Sulfonilurea o insulina
o exenatida
BIGUANIDAS

METFORMIN (500,850,1000 mg)

• Disminuye la producción de glucosa hepática

• Disminuye la absorción de glucosa en el tubo GI
• Aumenta la sensibilidad a la insulina en hígado, tejido adiposo y
musculo.

Dosificación

Inicio 500 mg/12 hr u 850 mg/24 hr

Mantenimiento 1500-2550 mg/24 hr en 2 a 3 tomas

SULFONILUREAS

• Aumentan la secreción de insulina por células B

• Disminuye la secreción hepática de glucosa
• Aumentan la sensibilidad del receptor de insulina en células
blanco

CLORPROPAMIDA (100 – 250 mg)

inicio 250 mg/ 24 en 1 0 2 tomas

GLIMEPIRIDA (1,2,4 mg)

inicio 1 – 2 mg por la mañana y darse 2 veces al dia sin exceder 8 mg en

24 hr.

GLIPLIZIDA (5, 10 mg)

Inicio 5 mg/24 hr aumentando de 2.5 a 5 m/en caso de ameritarlo sin

exceder 40 mg en 24 hr

TOLBUTAMIDA (500 mg)

inicio 250 mg a 2 gr/ 24 hr en 2 a 3 dosis sin exceder de 2 gr en 24 hr

GLIBENCLAMIDA o GLIBURIDA (1.25,2.5 y 5 mg)

inicio 2.5 a 5 mg/24 hr hasta

20 mg como mantenimiento;

dosis ideal, 10 mg/12 hr.

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

Disminuyen el metabolismo de los carbohidratos complejos

 Disminuyen la absorción de glucosa a nivel intestinal

ACARBOSA (25,50,100 mg)

inicio 25 mg/8 hr en las comidas,

aumentar 50 – 100 mg cada 4 – 8 semanas,

dosis máxima 100 mg/8 hr

MIGLITOL (25,50,100 mg)

inicio 25mg/8 hr con las comidas no más de 100 mg/8 hr

TIAZOLIDINEDIONAS

Mejoran la respuesta celular a la insulina sin aumentar su producción

en el páncreas.

ROSIGLIAZONA (2,4,8 mg)

inicio 4 mg/ 24 hr en 2 tomas.

Dosis máximas hasta 8 mg

PIOGLIAZONA (15,30,45mg)

indicado como monoterapia y manejo conjunto con insulina

Dosis inicial: 15 – 30 mg con cada comida aumento de 15 mg en caso de

ameritarlo hasta un

máximo de 45 mg/ 24 hr

AMILINOMIMETICOS

Análogos de la amilina

Retardan el vaciamiento gástrico

Suprimen el glucagón

Regulan el apetito

PRAMLINTIDA (15 mcg/dosis, 30,45,60 y 120 mcg)

inicial 60 mcg/sc antes de comidas con

mantenimiento a dosis de 60 – 120 mcg SC.

INHIBIDORES DE LA DPP-IV

Aumentan las INCRETINAS:

• Estas liberan insulina en la célula B y es independiente de los

niveles de glucosa

Retardan la inhibición de las incretinas (GLP-1) lo que reduce la glucosa

en ayunas y postprandiales.

SAXAGLIPTINA (2.5 y 5 mg)

es terapia combinada dosis máxima 5mg/24 hr

LINAGLIPTINA (5mg)

inicio 5mg/ 24 hr

SITAGLIPTINA (25,50,100 mg)

dosis máxima 100 mg/ 24 hr

ALOGLIPTINA (6.25, 12.5, 25 mg)

hasta 25mg/24 hr

ANALOGOS GLP-1

Incretinas que aumentan la secreción de insulina con estimulo de

glucosa

Suprimen la secreción de glucógeno pancreático

Retardan el vaciamiento gástrico

ALBIGLUTIDA AMP. (30,50mg)

inicio 30mg/cada semana

hasta 50mg.

DULAGLUTIDA AMP. (0.75, 1.5, 5 y 4.5 mg en 0.5 ml)

inicio 0.75mg/sem.

se ajusta 1.5 mg cada semana

hasta 4.5 mg.

EXENATIDA AMP. (250 mcg/ml)

inicio 5 mcg/12 hr antes de comida se puede aumentar

hasta 10 mcg/ 12 hr después de 1 mes de tratamiento

SEMAGLUTIDA ORAL (3,7,14 mg)

inicial 3mg/24 hr hasta

dosis máxima de 14mg en 24 hr.

SEMAGLUTIDA AMP. (2,4,8 mg)

inicio 0.25 mg SC/semana sin exceder 2mg/semana

LIRAGLUTIDA AMP. (18 mg en 3 ml)

administrados en 0.6,1.2 o 1.8 mg/24 hr

EFECTO INCRETINA

• CEREBRO →
+ Neuro protección,
+ saciedad y
– apetito
• LENGUA →
+ Sensibilidad gustativa
• CORAZON →
+ captación de glucosa,
+ cardio protección y
+ función cardiaca
• ESTOMAGO →
- Vaciamiento gástrico,
- secreción de ácido gástrico y
– motilidad gástrica.
• TEJIDO ADIPOSO →
+ Lipogénesis,
+ adipogénesis y
+ captación de glucosa.
• MUSCULOS →
+ captación de glucosa,
+ microvasculatura muscular.
• PANCREAS →
+ Secreción de insulina,
+ expresión del gen de insulina,
+ secreción de somatostatina,
- secreción de glucagón,
+ sensibilidad a la glucosa de las células B,
+ neogenesis de las células B,
+ proliferación de células B y
– sensibilidad a glucosa de las células B.
 • HUESOS →
+ Formación ósea y
– resorción ósea
• RIÑONES →
+ Reno protección
• HIGADO →
- Producción de glucosa hepática
• PULMONES →
+ Protección pulmonar

INHIBIDORES DEL SGLT-2

CANAGLIFLOZINA (100, 300 mg)

inicio 100 mgVO/24 hr en la mañana

hasta 300 mg /24 hr VO

DAPAGLIFLOZINA (5, 10 mg)

inicio 5 mg/24 hr por la mañana

hasta 10 mg/24 hr

EMPAGLIFLOZINA (10, 25 mg)

inicio 10 mg/ 24 hr

hasta 25 mg

INSULINAS

A. Convencionales
B. Análogos de insulina
C. Premezcladas

FISIOLOGIA DE LA INSULINA

• La secreción tiene dos componentes: basal y agudo

• Estimula la entrada de nutrientes en tejido adiposo, hígado y musculo
estirado
• Evita la hiperglucemia posprandial
• En ayunas (fase basal) inhibe gluconeogénesis hepática y la lipolisis
• Su secreción está dada por:
a. Glucosa, ácidos grasos, cuerpos cetónicos
b. Agonistas de receptores adrenérgicos B2 y vago
c. Péptido inhibidor gastrointestinal (GIP)
 d. Péptido parecido al glucagón tipo 1 GLP-1
e. Gastrina, secretina, colecistoquinina, VIP
• Su secreción se inhibe por:
o Estimulación de receptores a2 (adrenalina, clonidina,
dexmedetomidina, noradrenalina)
o Antagonistas B2 (salmeterol, formoterol, salbutamol)
• Se liberan de 40 – 50 u de insulina en 24 hr
• Vida media en plasma 5 – 6 minutos
• 1 u de insulina puede metabolizar hasta 50 gr de glucosa

DOSIFICACION:

Manejo de paciente inicial:

A. 10 u subcutánea de insulina intermedia en 2 aplicaciones cada 12hr

B. De 0.2 u/kg de peso hasta 1 u/kg en 24 hr

Se puede asociar con hipoglucemiantes orales.

CUANDO INICIAR MANEJO CON INSULINA:

A. HbA1C >10%
B. Fracaso de terapia con hipoglucemiantes a dosis máximas
C. Glucemias persistentes altas >300 mg/dl
D. Coma hiperosmolar o cetoacidosis diabética
E. Baja de peso asociada a hiperglucemia
F. Enfermedad aguda (IAM, EVC, CIRUGIA, EMBARAZO)
G. Contraindicación de HGO (insuficiencia renal o hepática)
INSULINAS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 USO TRANSITORIO

• Infecciones que provoquen inestabilidad metabólica.

• Infarto agudo de miocardio.
• Enfermedad Cerebro Vascular.
• Pacientes Críticos en cuidado intensivo.
• Alteraciones gastrointestinales Agudas cuando no se tolera la vía oral.
• Politraumatismo que provoquen inestabilidad metabólica.
• Quemaduras que provoquen inestabilidad metabólica.
• Contrarrestar el efecto de medicamentos con efecto hiperglicemiantes:
glucocorticides, inmunosupresores, etc.
• Cirugía mayor con anestesia general cuando la glicemia es mayor de
180 mg/dl al suspender los hipoglicemiantes orales.
• Embarazo cuando con régimen no se logra un control satisfactorio de
glicemia en ayunas y pre-prandial menores de 100 y 1 hora postprandial
menores de 120 mg/dl

TIPOS DE INSULINA:
ALGORITMO CENTRADO EN COMPLICACIONES PARA EL CONTROL GLUCEMICO

1. INTERVENCION DEL ESTILO DE VIDA

2. INDEPENDIENTE EL OBJETIVO GLUCEMICO Y DE OTRAS TERAPIAS PARA DM2

(los pacientes pueden presentar más de 1 escenario)

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTICA → GLP 1 RA o

SGLTD2

INSUFICIENCIA CARDIACA → SGLT2

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO/ ACCIDENTE CEREBROVASCULAR →

GLP 1 o PIOGLITAZONA

ENFERMEDAD RENAL CORNICA→ SGLT2 o GLP 1 RA

HIPERGLUCEMIA SEVERA → insulina basal, insulina prandial, GLP 1 o

GIP/GLP 1

3. INDIVIDUALIZAR EL ONJETIVO GLUCEMICO

A1C ≥ 6.5% para la mayoría de los pacientes o 7% - 8%

Si hay alto riesgo de consecuencias adversas por hipoglucemia ç

 Esperanza de vida limitado

4. CONTINUAR O INICIAR METFOMINA SI CORRESPONDE

SI NO SE ALCANZA EL OBEJTIVO DE GLUCEMIA EN <3 MESES, VALORAR HASTA

LAS DOSIS MAXIMAS TOLERADAS O AGREGAR EL AGENTE QUE NO ESTE EN USO

• SGLT2 o GLP 1 RA
• GLP 1 RA
• PIOGLITAZONA o GLP 1 RA
• GLP 1 RA o SGLT2