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Direccionamiento de Servicios PBS: Servicio Nuevo

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DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 2

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 05/08/2024 10:44 N° Solicitud NO REPORTADO

Direccionada el 09/08/2024 10:48 N° Direccionamiento (POS) 250-111732718

Impresa el: 28/09/2024 02:59 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 41558720 QUITIAN SANDOVAL CLEMENTINA

Edad: 75.10.5 Fecha Nacimiento: 04/10/1948 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)


CRA 96 85 25 SUR BOSA EL
Dirección Afiliado: RECREO PARQUE Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-3132486856 Teléfono celular 3108066044

Correo Electrónico: CLEMENTINAQUITIAN@HOTMAIL.COM

Solicitado por: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR COLSUBSIDIO

Nit: 860007336-1 Código: 110010817146

Dirección: PUNTO DE ATENCION EN SALUD SUBA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ordenado NADIA PILAR BARRERA RODRIGUEZ

Remitido a: COLSUBSIDIO SF SUBA ACUARELA

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: CL 145 92 30 CE ACUARELA LOCAL 006 PI 2 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

A03AA05TA-001 60 SIMETICONA 120 MG + TRIMEBUTINA MALEATO 200 MG TABLETA

ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 08/09/2024 Y HASTA EL 07/10/2024**OIM 05/08/2024
CAD 12 HORAS

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YENNY PAOLA VARGAS PENA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento

Registro impreso por: DIANA MARCELA ACOSTA BENAVIDES

Referencia - Cuenta Médica: 250-111732718


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SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 05/08/2024 10:44 N° Solicitud NO REPORTADO

Direccionada el 09/08/2024 10:48 N° Direccionamiento (POS) 250-111732724

Impresa el: 28/09/2024 02:59 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 41558720 QUITIAN SANDOVAL CLEMENTINA

Edad: 75.10.5 Fecha Nacimiento: 04/10/1948 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)


CRA 96 85 25 SUR BOSA EL
Dirección Afiliado: RECREO PARQUE Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-3132486856 Teléfono celular 3108066044

Correo Electrónico: CLEMENTINAQUITIAN@HOTMAIL.COM

Solicitado por: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR COLSUBSIDIO

Nit: 860007336-1 Código: 110010817146

Dirección: PUNTO DE ATENCION EN SALUD SUBA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ordenado NADIA PILAR BARRERA RODRIGUEZ

Remitido a: COLSUBSIDIO SF SUBA ACUARELA

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: CL 145 92 30 CE ACUARELA LOCAL 006 PI 2 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

A03AA05TA-001 60 SIMETICONA 120 MG + TRIMEBUTINA MALEATO 200 MG TABLETA

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 08/10/2024 Y HASTA EL 06/11/2024**OIM 05/08/2024
CAD 12 HORAS

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YENNY PAOLA VARGAS PENA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
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de realizar el procedimiento

Registro impreso por: DIANA MARCELA ACOSTA BENAVIDES

Referencia - Cuenta Médica: 250-111732724

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