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PS 2.

68 Acreditación de Escolaridad /
42738958
Escolaridad Especial / Formación

DATOS DEL ALUMNO – PACIENTE

CUIL: 27-47199667-5 Apellido y nombre: AMPUERO BELEN ISABEL ANA Fecha de nacimiento: 08-05-2006

Teléfono: 11-30495642 Correo electrónico: ALITINA30@HOTMAIL.COM

DATOS DE ESCOLARIDAD

Ciclo lectivo: 2024 Tipo de certificado: SUPERIOR Nivel: UNIVERSITARIO Grado/Año:

DATOS DE LA ESCUELA / CENTRO DE FORMACIÓN PROFESIONAL / CENTRO DE CAPACITACIÓN /


INSTITUTO / UNIVERSIDAD / ESCUELA DIFERENCIAL

Nombre del establecimiento educativo: Nombre del curso / carrera:

¿Incorporado a la Enseñanza Oficial? (Marque con una cruz) ¿Es alumno regular? (Marque con una cruz)

Clave Única de Establecimiento (CUE):

Nº de REGICE:

Fecha de inicio ciclo lectivo / curso:

Fecha de emisión:

Firma y sello Director / Responsable Sello del establecimiento

DATOS DEL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN / MAESTRO PARTICULAR / TALLER PROTEGIDO /


FORMACIÓN LABORAL

Nombre del Instituto de Rehabilitación / Maestro particular / Fecha de inicio rehabilitación /


Profesional médico / Talleres protegidos / Formación laboral: Enseñanza Particular:

CUIT / CUIL del profesional o Instituto:

Tipo de matrícula

MM MN MP LE

Número de matrícula o registro profesional / Maestro particular:

Fecha de emisión:

Firma y sello del profesional / Maestro particular o


Responsable del Instituto
USO EXCLUSIVO ANSES

Fecha de recepción:

Firma, aclaración y legajo del agente interviniente Sello de recepción de ANSES


OBSERVACIONES

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