Curso académico: 2023/24

Máster en Psicología General Sanitaria

Asignatura:
Entrenamiento en habilidades Carácter:
Obligatorio
básicas del psicólogo general Trimestre: 1º
sanitario Créditos: 6 ETCS
Dr.* Edgar González
Hernández
HABILIDADES ESTABLECIMIENTO DEL RAPPORT Y
RELACIÓN TERAPÉUTICA EN ÁMBITO CLÍNICO
ESPECIALIZADO

TEMA 2

Dr. Edgar González Hernández

[email protected]
 ¿Qué entendemos por psicoterapia?

🡪 Psicoterapia: término genérico para cualquier tipo de tratamiento basado

principalmente en la comunicación verbal o no verbal con el paciente,
específicamente distinto de los tratamientos electrofísicos,
farmacológicos o quirúrgicos. (APA, 1996)

🡪 Psicoterapia: tratamiento por medios psicológicos de problemas de

naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece
deliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto
de :
1.- Suprimir, modificar o paliar los síntomas existentes.
2.- Intervenir en las pautas distorsionadas de conducta.
3.- Promover el desarrollo positivo de la personalidad.
(Wolberg, 1977)

“Tratamiento médico usando el espíritu“. Origen griego *

¿Qué entendemos por psicoterapia?

🡪 Psicoterapia: es el tratamiento que tiene como objetivo el cambio de

pensamientos, sentimientos y conductas.

*
Psicoterapia

“Mi actitud hacia la psicoterapia es considerar que lo que hago se

asemeja a un servicio de emergencias para automovilistas en ruta. Doy
por sentado que los individuos y las familias se han quedado atascados
en la ruta.

Mi trabajo consiste en lograr que reinicien la marcha lo más

rápido posible, para que el coche vuelva a marchar.
Mi actitud básica en sacar a la gente de la terapia lo antes
posible.”

Joel Bergman. Pescando barracudas.

*
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica

Movimiento: medicina basada en la evidencia

El movimiento de los tratamientos psicológicos eficaces.

-Terapias de distinta naturaleza resultan ser eficaces.

-Reabierta la polémica de los factores comunes vs factores específicos.

La importancia de la relación terapéutica es prácticamente lo único

en lo que están de acuerdo todas las psicoterapias

*
 Psicoterapia

Estudios sobre la eficacia de la psicoterapia.

Eficacia: capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios en la dirección esperada, claramente superiores
a la no intervención o al placebo u otros tratamientos disponibles, o el tratamiento habitual (TAU).

*
 Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica

Conocida la importancia de la relación terapéutica:

Divisiones de Psicoterapia y Psicología Clínica del APA, establecieron grupos para

estudiarla.

Conclusiones de más de 20 meta-análisis:

1.- La relación terapéutica contribuye consistente y sustancialmente al éxito del paciente en todo tipo de psicoterapias
(psicodinámica, humanista, cognitivo-conductual, sistémica).

2.- La relación terapéutica explica por qué mejoran los pacientes tanto como el método de tratamiento en particular.

3.- Las guías de práctica clínica y tratamiento deberían abordar las cualidades y conductas del terapeuta que
promueven la relación terapéutica.

4.- Los clínicos deben monitorizar rutinariamente las respuestas de los pacientes a la relación terapéutica y curso
del tratamiento.

5.- Los esfuerzos para promover mejores prácticas o prácticas basadas en la evidencia sin incluir la relación terapéutica
son incompletas y potencialmente erróneas.

6.- La adaptación o confección de la relación terapéutica a las características del cliente incrementa la efectividad.
*
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica

La importancia otorgada a la relación terapéutica no es nueva:

1.- Freud ya hablo de ALIANZA, componente esencial del psicoanálisis.

2.- Rogers:
🡪 La relación terapéutica como condición sine qua non de la ayuda
terapéutica.
🡪 Condiciones facilitadoras puestas en la relación son las que permiten el
cambio.
3.- Kelly y Beck: daban a la relación terapéutica un perfil de colaboración de
trabajo para llevar a cabo experimentos y experiencias que puedan poner a prueba
las cogniciones erróneas e instaurar otras más adaptativas.

Todas las terapias ponen atención en establecer una buena relación

terapéutica, de confianza de colaboración como condición de partida.
*
 Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

🡪 Proceso Terapéutico

El objetivo de la primera
sesión es conseguir que el
paciente vuelva

• Un aspecto importante para el establecimiento de la relación terapéutica es el

concepto de rapport”.

• Rapport: conexión positiva que se crea con la persona atendida para que se
comunique con menos resistencia, favoreciendo la sintonía entre ambos y la
relación terapéutica. Estaría relacionado con el concepto de afinida.
*
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica

Relación médico- paciente 🡪 Relación interpersonal 🡪 Relación profesional

La relación médico – paciente es un tipo de relación interpersonal, que se

diferencia de otras relaciones interpersonales en una serie de aspectos:

🡪 ES UNILATERAL: se centra en el paciente. Los problemas y preocupaciones del

medico se dejan deliberadamente de lado.
🡪 ES SISTEMÁTICA Y ESTRUCTURADA: desde el inicio se acuerdan unos
objetivos, y propósitos de la intervención y el profesional pone en marcha
procedimientos que conducen a la solución.

🡪 ES UNA RELACIÓN FORMAL: limitada a los lugares, espacios y tiempos concretos.

🡪 Tiene un TIEMPO LIMITADO.

🡪 REMUNERADA.
🡪 ES ASIMÉTRICA.
*
Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Relación médico- paciente:

*
 Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

🡪 Una buena relación terapéutica: propicia sentimientos de agrado, respeto y confianza del paciente
hacia el terapeuta, combinados con sentimientos similares de parte de esté hacia el paciente. (Goldstein
y Myers, 1986)

Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:

🡪 Mas probable será que el paciente colabore en la evaluación y
adopte una actitud activa en la intervención.

“Una relación terapéutica efectiva y positiva

proporciona el ímpetu y la base para que las
estrategias de intervención logren los
efectos deseados” (Goldstein, 1980)

*
 Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva

🡪 Es la base de la implicación del paciente

en la evaluación y en el tratamiento.
🡪 Construcción entre paciente y
terapeuta.
🡪 Se construye de forma gradual.

*
Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Alianza terapéutica:

-Origen psicoanalítico.

-Define la relación médico paciente durante el proceso terapéutico

cuando ambas partes (paciente y terapeuta) trabajan en armonía en
cooperación.
-La alianza terapéutica o alianza de trabajo es un tipo particular de
vínculo psicoterapéutico que caracteriza una relación favorable entre
paciente y terapeuta.

-Es una construcción conjunta entre el paciente y el terapeuta.

Cuando decimos hay una buena alianza

terapéutica, queremos decir que hay una buena
relación terapéutica.
*
 Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Alianza terapéutica:

FUNCIONES DE UNA FUERTE ALIANZA TERAPEUTICA

1.- Conseguir la implicación del paciente.

2.- Llevar al paciente a un estado de autorreflexión y deseo de cambio.
3.- Facilitar el cambio a través de la relación terapéutica. Experiencia
emocional correctiva.
4.- Es la base para el manejo de las dificultades que puedan surgir en la
relación, habitual en la patología vincular o caracterial.

*
Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Alianza terapéutica 🡪 “Es cuestión de dos”

La alianza terapéutica se construye de forma gradual y a lo largo de todo

el proceso terapéutico.

“Por lo tanto en las primeras etapas del tratamiento se deberá poner

muchos esfuerzo en el establecimiento de un sentido de seguridad del
paciente y fomentar una relación de confianza” Gunderson, 2002

Todo tratamiento debe tener como base una relación estable que
permita al paciente mantener una actitud positiva hacia el tratamiento, pero
conseguir esto es cuestión de dos:
🡪 el terapeuta representara una figura de confianza y sostén.
🡪 el paciente tiene que querer o desear abordar sus problemas
internos y cooperar en el trabajo terapéutico. MOTIVACIÓN AL CAMBIO.

*
 Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Alianza terapéutica 🡪 “Es cuestión de dos”

¿Qué podemos hacer los profesionales para facilitar el establecimiento de

una buena relación terapéutica en los diferentes momentos de la terapia?

¿Qué factores y técnicas ayudan?

🡪 Al inicio son importantes las intervenciones validadoras y contenedoras, para fortalecer la

relación terapéutica.
🡪 Que el terapeuta transmita su voluntad de ayudar, sin que esto implique asumir toda la
responsabilidad del cambio.
🡪 Que el terapeuta le transmita al paciente su motivación por el trabajo y su
fortaleza/capacidad para sobrellevar situaciones complicadas.
🡪 Transmitir esperanza, transmitir que el paciente será capaz de cambiar y tener un futuro
mas satisfactorio.

*
Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Alianza terapéutica 🡪 “Es cuestión de dos”

¿Qué factores afectan?

FACTORES QUE AFECTAN A LA RELACIÓN DE TRABAJO

paciente terapeuta

-Gravedad del trastorno. -Capacidad para la comprensión

-Grado de motivación hacia el empática.
tratamiento y cambio. -Ajuste de las intervenciones a las
-Aspectos básicos de su necesidades del paciente.
personalidad: -Tolerancia de los aspectos
* tipos de defensas, y agresivos.
* calidad de relaciones: capacidad -Negociación y acuerdo sobre
para formar vínculos afectivos. expectativas y objetivos
terapéuticos

*
 Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Alianza terapéutica 🡪 “Es cuestión de dos”

¿Qué técnicas ayudan?

TECNICAS QUE FACILITAN LA RELACIÓN DE TRABAJO

-Validación y contención
-Empatía
-Reformulación de las dificultades.

Validación: implica el reforzamiento activo de la realidad de las percepciones de los pacientes y la identificación
de las funciones adaptativas que cumplen sus defensas y conductas.

En general es suficiente con transmitir que se comprende que la vida del paciente o experiencias ha sido terrible
y que resulta fácil entender por qué , debido o bajo estas circunstancias se comporta de la manera en que
habitualmente lo hace.

*
 Psicoterapia, relación terapéutica y alianza terapéutica

Gunderson trabajando con pacientes con Trastorno límite de la personalidad, señala tres tipos de diferentes de alianza:

1.- Alianza contractual: acuerdo entre el paciente y terapeuta sobre los objetivos y expectativas de tratamiento y sobre
cual será el papel de cada uno para alcanzar los objetivos.

2.- Alianza relacional: es un tipo de alianza más afectiva, donde el paciente percibe a su terapeuta como persona
comprensiva, afable, genuina y atenta. Suele establecerse en los primeros seis meses.

Sentirse valorado, apreciado y valioso ayuda al desarrollo de la alianza relacional.

Las principales técnicas que hacen posible el desarrollo de esta alianza son:
-Demostrar interés
-Empatía y validación.

3.- Alianza de trabajo colaboradora: es la forma más madura de relación en psicoterapia, e implica que paciente y
terapeuta están unidos por el interés mutuo en conseguir los objetivos propuestos, principalmente la comprensión del paciente.

Este tipo de alianza se desarrolla gradualmente y es probable que no se desarrolle hasta pasados unos años.

*
Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica

Alianza terapéutica:

🡪 Bordin incluye tres componentes:

🡪 “El desarrollo de una adecuada

alianza terapéutica es un factor de
cambio esencial en todas las formas
de psicoterapia, aunque su naturaleza
particular variará en función de la
orientación teórica del terapeuta”

*
 Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica

Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva

Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:
🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

6 estrategias para favorecer una

relación terapéutica positiva:

*
Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva

1.- Cómodo. ¿Cómo lograr que el paciente se sienta cómodo?

- Que elija él como quiere empezar. Prefiere entrar solo o acompañado.

- Solicitar información básica, como prefiere ser llamado. Preguntar sobre
estas cuestiones demuestra respeto y que no se toman decisiones por él, se
tienen en cuenta sus deseos.
- Reconocer y responder a las señales, ajustando nuestra intervención como
más directiva o menos directiva. Responder a estas señales, reflejara que lo
entendemos, y hará que se sienta mas cómodo.

Coordinación o mirroring consiste en

Postura erguida, mentón alto, lleno de energía. adaptarse al ritmo del paciente, tato
Encorvado, inhibido, lloroso. gestualmente, oralmente (adaptando el tono
Sonriendo. Calmado de voz, ritmo del habla) y emocionalmente
Tenso, inquieto, hala rápidamente (reflejando el estado emocional de la otra
Evita la mirada persona y haciendo manifiesta la empatía).
Derrama lagrimas
*
Psicoterapia, Relación terapéutica y alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:
🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

*
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:
🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

2.- Explorar y descubrir el sufrimiento del paciente, y mostrar compasión,

empatía.

a.- Dos tipos de información:

Hechos : síntomas y acontecimientos estresantes.
Emociones: sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente.
b.- Estableceremos una buena relación terapéutica si sacamos a la luz no solo
los hechos, sino también el sufrimiento.

Ante las manifestaciones de

sufrimiento, respondemos con
reflejos empáticos, y
¿Qué te molesto? coordinándonos con el
¿Qué es lo que esta sucediendo? paciente *
¿Cómo te hizo sentir aquello?
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:
🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

3.- Valoramos la introspección del paciente: para poder establecer el modo de hacer
las preguntas.

Introspección completa: el paciente describe sus síntomas como resultado de un trastorno.

Introspección parcial: no tiene conciencia de su enfermedad. Reconocen algún grado de malestar o
síntomas, pero no los relacionan con enfermedad
Ausencia de introspección: niega sufrir y padecer enfermedad.
-Me envía mi esposa.
-No sé ni porque estoy aquí.
-Se niega a ser entrevistado.

*
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:
🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

4.- Demostrar pericia y competencia.

*
Recordatorio: diapositiva del tema 1

PERICIA CLÍNICA

PERICIA CLÍNICA. Alude a la competencia conseguida mediante la formación, entrenamiento clínico y científico, auto-
reflexión, comprensión teórica y experiencia que resulta en una práctica efectiva (APA, 2006)

Pericia en la práctica terapéutica se define como la manifestación de los niveles más altos de capacidad, habilidad,
competencia profesional y eficacia (Hill et al, 2017)

Criterios o indicadores de pericia:

- Desempeño

- Pericia/habilidad relacional

- Pericia/habilidad técnica (competencia, competencia multicultural, responsividad)

- Habilidad procesamiento cognitivo

- Resultados obtenidos con clientes (abandonos, implicación)

- Experiencia

*
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:
🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

4.- Demostrar pericia y competencia.

a.- Situé la enfermedad en perspectiva. El paciente no está solo, otras

personas tienen problemas similares, o el mismo diagnóstico.
b.- Demostrar conocimientos:
-Dar datos sobre el trastorno, en cuanto a edad de inicio,
pronóstico, evolución, consecuencias funcionales.
- Explorar síntomas específicos del trastorno.
c.- Resolver y hacer frente a las dudas que plantee el paciente.
d.-Infundir esperanza pero sin suscitar falsas esperanzas o expectativa
poco realistas.

*
Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica
Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:
🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

5.- Establecer liderazgo tomando el control de la interacción: surge de nuestra

capacidad para guiar y motivar al paciente. Motívele a cambiar.
La prueba de fuego es la aceptación por parte del paciente de sus explicaciones y su
consentimiento para cumplir con el tratamiento.

6.- Equilibrar papeles en función de las necesidades de los

pacientes.
-Oyente empático
-Experto
-Líder

*
 Psicoterapia, relación terapéutica/alianza terapéutica

Alianza terapéutica: relación terapéutica positiva

Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica:

🡪 Mas probable será que colabore en la evaluación y adopte una actitud activa en la
intervención

Establecer una buena relación terapéutica entre el profesional y el paciente es tan

importante como para el reportero que en una entrevista persigue los cuatro
interrogantes (qué, dónde, cómo y por qué), o como para el ejecutivo corporativo que
quiere vender su producto y tiene que apreciar las necesidades del cliente.

*
Rupturas en la alianza terapéutica

22/10/2024
Rupturas en la Alianza Terapéutica

Alianza Terapéutica (AT): Proceso de negociación interpersonal que implica una resolución constante de conflictos
entre paciente y terapeuta (Safran, Muran y Proskurov, 2009; Safran, Muran, Samstag y Stevens, 2001)

La ruptura de la alianza terapéutica se define como episodios de tensión o crisis en la

relación colaborativa entre paciente y terapeuta (Safran y Muran, 2006).
Conceptos similares: falla empática, impasse terapéutico, malentendido .

*
Rupturas en la Alianza Terapéutica
Es importante saber:

⚫ Alianzas débiles se correlación con la finalización unilateral de los tratamientos por parte de los pacientes (Safran et
al., 2011; Horvath et al., 2002; Martin et al., 2000, Samstag et al., 1998 y Tryon et al., 1995).

⚫ Reconocer y abordar debilitamientos o rupturas en la alianza terapéutica tiene un papel relevante en los resultados.

⚫ La negociación de las rupturas en la alianza se encuentra en el corazón del proceso de cambio (Safran y Muran,
2000).

⚫ No siempre es algo explícito. El terapeuta debe estar atento a señales de que la alianza presenta problemas, se ha
debilitado (dudas respecto a lo apropiado del tratamiento, malestar, etc.), para así abordarlo lo antes posible.

⚫ Las rupturas pueden categorizarse en dos subtipos: por distanciamiento o retirada y por confrontación.

⚫ La habilidad clínica del terapeuta para ocuparse de las rupturas resulta un factor importante para el éxito
terapéutico.

⚫ Las rupturas pueden variar en frecuencia, severidad, intensidad y duración.

*
Rupturas en la Alianza Terapéutica

Desde el modelo de Bordin, las rupturas en la alianza pueden suponer (se manifiesta por):

(1) Desacuerdos en los objetivos del tratamiento (cantidad de acuerdo que ambos comparten en relación a las
expectativas y resultados).
(2) Desacuerdos en las tareas de terapia (cantidad de acuerdo entre ambos sobre cuan apropiado y útil es lo
que se realiza en la terapia para llevar adelante el tratamiento).
(3) Tensión en el vínculo/lazo paciente-terapeuta (vínculo afectivo/relacional).

Observamos:

• Obstáculos
• Momentos de estancamiento (inevitables).
El paciente protege
sus modos
• Manifestaciones: pasividad, desgano, desinterés, habituales de
Incumplimiento de tareas, silencios improductivos, funcionamiento
aplanamiento de los temas…
*
Rupturas en la Alianza Terapéutica

o Castonguay et al. (1996) describieron que las rupturas podían darse cuando los terapeutas
respondían a la tensión en la relación persistiendo dogmáticamente en la aplicación de
técnicas terapéuticas en lugar de explorar las dificultades emocionales del paciente, y su
impacto.

o Según Swank (2010) las rupturas irresueltas están relacionadas con resultados terapéuticos
negativos y mayores niveles de deserción. La autora resalta que la forma en que los terapeutas
abordan dichos impases es de importancia crítica.

*
Rupturas en la Alianza Terapéutica
Dos tipos de rupturas: por retirada/distanciamiento y por confrontación (Baillargeon et al., 2012; Safran &
Muran, 2000):

• Rupturas por Distanciamiento/Retirada: En este tipo de rupturas, el paciente se retrae y se desconecta

parcialmente, del terapeuta, de sus propias emociones, o de ciertos aspectos del proceso terapéutico. Las
rupturas por distanciamiento pueden tomar diferentes formas. En algunos casos, el paciente tiene dificultades para
expresar sus preocupaciones o necesidades sobre la relación.
Por ejemplo, el paciente expresa sus preocupaciones indirectamente o atenuándolas. En otros casos, el paciente se
somete, o se adapta a los deseos del terapeuta tan sutilmente que el terapeuta tiene problemas para reconocer dicha
adaptación.

• Ruptura por Confrontación: En este tipo de rupturas el paciente expresa directamente enojo o resentimiento,
tanto como insatisfacción en relación al terapeuta, o bien a ciertos aspectos de la terapia.
Por ejemplo: un paciente que ha tenido por mucho tiempo un deseo de apoyo, que no ha sido llenado, o un deseo de
ser cuidado, y que tiene una tendencia a ver al terapeuta como una persona más que lo decepcionará; entra a la
relación terapéutica con una acumulación de decepción y enfado, que se dispararan con los inevitables errores y
limitaciones del clínico.

*Cuando una ruptura por confrontación ocurre, puede ser difícil para el terapeuta evitar la respuesta defensiva a las
demandas o criticismo del paciente; por lo tanto, el paciente recibe la respuesta esperada del otro. A su vez, puede
ocurrir que las interpretaciones del terapeuta conlleven sutilmente mensajes de culpa y desprecio hacia sus
pacientes; o bien, esas interpretaciones se vuelven comunicaciones complejas que transmiten simultáneamente
mensajes de ayuda y de criticismo. *
RETIRADA CONFRONTACIÓN
Negación (el paciente niega su El terapeuta como persona (ej. el
estado de ánimo, ej. su ira, a pesar paciente ataca la manera de ser del
de que sea evidente). terapeuta y dice que es demasiado
pasivo).
Respuesta mínima (ej. el paciente La competencia del terapeuta (ej. el
responde con frases cortas y paciente piensa que los comentarios
escuetas a preguntas exploratorias del terapeuta no le sirven y cuestiona
del terapeuta). su capacidad profesional)
Cambiar de tema (ej. mientras está Actividades de la terapia (ej. el
explorando el tema, el paciente paciente se siente irritado por las
cambia de repente a otro que no preguntas del terapeuta acerca de
tienen nada que ver con el primero). sus sentimientos y cuestiona
explícitamente su relevancia)
Intelectualización (ej. el paciente Continuar en terapia (ej. paciente
relata una experiencia dolorosa de confronta al terapeuta con sus dudas
modo distante y racionalizado) sobre la actuación de la terapia).
Historias detalladas (ej. el paciente Encuadre (ej. el paciente se queja
da demasiados detalles sobre una sobre los horarios asignados porque
anécdota para intentar explicar su le resultan poco convenientes)
experiencia)
Hablar de otros (ej. el paciente usa su Progreso de la terapia (ej. el paciente
tiempo para hablar de los otros más se queja de la falta de logros
que sobre sí mismos) significativos en el tto.) *
Rupturas en la Alianza Terapéutica
❖ Modelo de 4 fases para abordar rupturas:

a. Atender al marcador de ruptura

Hay manifestaciones conductuales o comunicacionales distintas: marcadores de retirada (retraimiento o
distanciamiento del terapeuta/de sus emociones/proceso terapéutico) y marcadores de confrontación (expresión de
ira/resentimiento/insatisfacción/quejas con algún aspecto de la terapia o el terapeuta).

b. Explorar la experiencia de ruptura

Es importante permitir la expresión de emociones negativas de los pacientes acerca de la terapia
Es relevante que no haya conducta defensiva del terapeuta. Responder de forma abierta. Aceptar la
responsabilidad por su contribución a la interacción.

c. Explorar la evitación
Explorar los miedos y expectativas que hacen difícil la afirmación de sus sentimientos negativos acerca del
tratamiento, ya que puede ayudar al proceso de resolver ruptura.

d. Emergencia del deseo/necesidad

Resoluciones diferentes (ej. necesidad de cuidado/sostén)
(Safran et al, 2001) *
Rupturas en la Alianza Terapéutica
Intervenciones de reparación:

• Repetir la lógica del tratamiento.

• Cambio de tareas o metas. Si la ruptura ha tenido que ver con desacuerdos en tareas o metas, se modifica la conducta de manera
que sea significativo para el paciente. (por ej. pasar de desafío pensamiento a validación de experiencia; exploración-solución
problemas).

• Clarificar malentendido a nivel superficial. Detectamos marcador y exploramos/aclaramos de manera simple (“entiendo que te has
sentido criticado por lo que dije”).

• Explorar temas relacionales asociados con la ruptura. A veces clarificar lo que ha generado una ruptura lleva a explorar temas más
basales (¿qué supone esta experiencia para el paciente? Intrusivo/controlado/sensibilidad narcisista…).

• Conectar la ruptura de la alianza con patrones comunes en vida del paciente. Ver semejanzas.

• Experiencia relacional nueva. El terapeuta puede actuar de forma que dé una nueva experiencia relacional (sin entrar a analizar los
significados subyacentes) (por ej. sugerir vs figura ausente).

(Safran et al., 2011)

*
Rupturas en la Alianza Terapéutica
Sistema de Calificación y Resolución de Rupturas (3RS, por su sigla en inglés; Eubanks, Muran & Safran, 2015)
versión en castellano (Gómez Penedo, Artiaga y Roussos, 2016).

Este instrumento se utiliza para la evaluación de las rupturas y resoluciones en la alianza terapéutica.

• Está compuesta por una primera instancia de detección de rupturas: Estas se clasifican a su vez en rupturas de
retirada y de confrontación.

• La segunda instancia de la escala es de resolución de rupturas: en la que, tras una ruptura identificada, esta se
repara con diversas estrategias (por ejemplo, “El terapeuta intenta esclarecer un malentendido”, “El terapeuta
revela su experiencia interna de la relación paciente-terapeuta”).

• Finalmente, se colocan puntajes globales de rupturas por retirada o confrontación, según su impacto en la alianza
terapéutica.

Se utiliza una escala Likert que se inicia en 1 (“Insignificante”) y continúa hasta 5 (“Bastante significativo”).
Las resoluciones se puntúan también en una escala de 1 (“Impacto negativo en la alianza”) a 5 (“Impacto positivo en la
alianza”).

*
Rupturas en la Alianza Terapéutica

1-5 Impacto en alianza

(impacto negativo en
alianza-impacto positivo
en alianza)

1-5 Impacto en alianza

(insignificante-bastante significativo)

Sistema de Calificación de Resolución de

Rupturas (3RS; Eubanks, Muran & Safran, 2015) versión
en castellano (Gómez Penedo, Artiaga y Roussos, 2016) *
Rupturas en la Alianza Terapéutica
❖ Recomendaciones:

✓ Estar abierto a explorar si sospechamos ruptura.

✓ Importante empatizar con la experiencia del paciente y validar que traigan un tema
potencialmente divisorio a la sesión.

✓ Dependiendo del tratamiento, puede que simplemente abordemos el cambio de tareas/metas

sin aludir explícitamente a la ruptura de alianza, mientras que en otros casos sea necesario
explorar en profundidad lo que está ocurriendo entre paciente y terapeuta, y conocer la
experiencia del paciente.

✓ Cautela con relacionar de manera frecuente lo que ocurre en la relación terapéutica con lo que
pasa con otras relaciones.

(Safran et al., 2011)

*
¿ALGUNA PREGUNTA?

[email protected]

22/10/2024
GRACIAS POR SU ATENCIÓN