Diabetes gestacional

Definición La diabetes gestacional es una intolerancia a los carbohidratos cuya severidad es

variable, se inicia o se descubre durante la gestación.

Se manifiesta por:
- Hiperglucemia

Que desaparece después del parto

Frecuencia La prevalencia de DM gestacional en la consulta prenatal del Seguro Social de la ciudad

de Medellín, Colombia, es de 1.43% de las embarazadas que asisten. En el Instituto
Materno Infantil de Bogotá, la diabetes ocupa el tercer lugar en el grupo de
complicaciones médicas de la gestación y su frecuencia es de 1.75% en el servicio de
alto riesgo.

Fisiopatología Se dan cambios metabólicos de la gestación desde el punto de vista hormonal, la

placenta produce sustancias que pueden afectar favorable o desfavorablemente la
acción de la insulina materna.

2 factores que pueden afectar o alterar la homeostasis de los carbohidratos durante la

gestación normal:
● La secreción de hormonas placentarias con efectos hipoglucemiantes
● Los requerimientos de glucosa por parte de feto

Cambios metabólicos que ocurren durante el embarazo en relación con la diabetes

★ El feto utiliza la glucosa que recibe la madre, por difusión facilitada porque el
hígado NO es capaz de generarla por gluconeogénesis.

★ El principal órgano fetal que requiere un aporte continuo de glucosa es el cerebro

y necesita 20 mg/ min

★ Durante el embarazo normal la insulina es destruida rápidamente por la acción

de la insulinasa placentaria, no es transportada por la placenta y el feto la
sintetiza a partir de la semana doce, y su secreción provoca los cambios en la
glucosa materna.
La insulina tiene un efecto anabólico en el feto y estimula la acumulación de
glucógeno, proteínas y triglicéridos.

★ La gestación es un estado insulinoresistente

★ La elevación de la porción libre del cortisol, puede inducir un aumento en la

secreción de insulina y también aumenta la resistencia periférica de ella
 ★ Los estrógenos, la progesterona y la somatotropina coriónica, son tres hormonas
producidas por la placenta con influencia directa sobre el metabolismo de los
glúcidos durante el embarazo.

★ Las dos primeras, solas o en combinación, provocan una hipertrofia de los islotes
pancreáticos y por este mecanismo, facilitan la hiperglucemia por una resistencia
a la insulina.

★ La somatotropina coriónica, hCS. es un polipéptido sintetizado en el

sincitiotrofoblasto y tiene la propiedad de aumentar los ácidos grasos libres y de
esta manera, impide la utilización periférica de la insulina, ésto trae como
resultado, un aumento en los niveles sanguíneos de glucosa.

Cambios Los cambios metabólicos y la dosis de insulina se modifican de acuerdo con la edad
metabólicos gestacional
según la edad
gestacional 1er trimestre → Hipoglucemia en ayunas debido a la disminución glucogénica de la
placenta y la cantidad de insulina necesaria para el control de la gestante es menor

2do trimestre → A medida que progresa el embarazo, es necesario aumentar

los niveles de insulina, la hipoglucemia en ayunas es menor y la diabetes tiende a
estabilizarse y es más fácil su control durante el segundo trimestre.

3er trimestre → Durante las últimas semanas el feto requiere mayor cantidad de glucosa
y aminoácidos para su desarrollo, y por esta razón, la cantidad de insulina es menor
especialmente en horas de la noche.
Es necesario reconocer este cambio fisiológico para evitar la hipoglucemia nocturna.

Factores de ➔ Historia familiar

riesgo ➔ Obesidad
➔ > 25 años
➔ DM gestacional en una anterior gestación
➔ Falta de actividad física
➔ SOP
➔ Síndrome metabólico
➔ Haber tenido un bebe con un peso mayor a 4.1 kg
➔ Ser de piel negra, hispana o latina, indigena americana o asiática.
Diagnóstico Diagnóstico definitivo → curva de tolerancia oral a la glucosa o PTOG

Se realiza la prueba entre la semana 24 y 28 del embarazo

La paciente debe tener una dieta libre durante los últimos 3 días con ingesta normal de
carbohidratos.

Muestra 1 7 am - glucosa en ayunas > 92 mg/dl

Ayuno no debe ser menor de 10 h ni mayor de 14

Se administra 75 g de glucosa, disuelto en agua, se recomienda ingerir en 5 min y

permanecer en reposo en el laboratorio

Muestra 2 1 h posterior a la ingesta, postprandial > 180 mg/dl

Muestra 3 2 h posterior a la ingesta, postprandial > 153 mg/dl

Seguimiento ● Tratamiento médico nutricional, cuando se diagnóstica, seguimiento en 1

Tratamiento semana post prescripción del tratamiento

● Interpretar el IMC actual según la semana de gestación en la que se

encuentre la paciente mediante la gráfica para la clasificación del estado
nutricional de la embarazada según índice de masa corporal y edad
gestacional.

● Recomendar actividad física o ejercicio no competitivo

● Glucometrías realizadas en centros de atención, automonitoreo no

intensivo (en ayunas, preprandial o posprandial), automonitoreo intensivo,
monitoreo glucómetro continuo, glucosa en suero central, hemoglobina
glicosilada (HbA1c), fructosamina y medición de cuerpos cetónicos

● Una glucometría diaria en ayunas a las px con diagnóstico

Cuando dar tratamiento farmacológico

● Las metas de control glucémico exitoso son una glucemia en ayunas menor a 95
mg/dl, posprandial a la hora menor a 140 mg/dl.
● Se recomienda iniciar manejo farmacológico a las pacientes que se les inició el
tratamiento médico nutricional y que a las 2 semanas o en controles
subsiguientes presentan más del 10 % de los resultados de glucometrías por
encima de las metas de control.
● Niveles en ayunas mayores a 140 mg/dl o mayores a 200 mg/dl posprandial
debe iniciarse tratamiento farmacológico inmediato.
● Metformina, glibenclamida, Insulinas
● Se recomienda cambiar el tratamiento a insulina si la paciente inició manejo con
metformina y a las dos semanas o en cualquier seguimiento posterior no cumple
con las metas de control glucémico.
 Diabetes mellitus y embarazo GPC 2021

Introducción DM constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al

embarazo
1% mujeres embarazadas presentan DM pregestacional (DMPG)
12% o más presentan DM gestacional (DMG)
Incidencia de DMG está aumentando como resultados de mayores tasas de obesidad
 y más embarazos en mujeres con edad más avanzada (>35 años)

Clasificación Toda diabetes diagnosticada antes del embarazo se considera DMPG;dentro de este
grupo podemos encontrar:
- DMI
- DMII
- Otros tipos específicos como las monogénicas

Criterios
diagnósticos

Diabetes pregestacional

Control Objetivo de control glucémico: HbA1c <6.5% si se puede alcanzar con bajo riesgo de
preconcepcional hipoglucemia.
En mujeres con DMI, puede plantearse la utilización de monitorización continua de
glucosa y/o infusión continua subcutánea de insulina

Suplementación diaria de ácido fólico (al menos 400 ug) y yodo (al menos 200ug)

Educación para la salud:

- Reducción de peso en caso de obesidad
- Abandono de consumo de tabaco y tóxicos

Anticoncepción: recomendada hasta que se den las condiciones adecuada para la

gestación

Control Control metabólico: se recomienda los mismo objetivos en el periodo

diabetológico preconcepcional:
durante el - Glicemia basal: 70-95 mg/dl
embarazo - Glucemia posprandial (1h) 110-140 mg/dl
- Glucemia posprandial (2h) 100-120 mg/dl
 - Monitorización continua de glucosa:
- Tiempo en rango (63-140 mg/dl) >70%
- Tiempo <63 mg/dl: <4%
- Tiempo <140 mg/dl: <25%
- HbA1c media +/- 2 DE (4,8-5,7%)
- <6.5% según NICE
- <6.5% en 1er trimestre
- <6.0% en 2do y 3er trimestre según ADA
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Método de tto:
- Adecuada la dieta y recomendar la práctica de ejercicio físico moderado diario
- Hipoglucemiantes orales: metformina gestante con DMII en conjunto con la
insulina.
- Insulinas: basal- bolo o infusor continuo de insulina en periodo
preconcepcional
- Autocontrol domiciliario: 3 glucemias capilares preprandiales y 3 glucemias
posprandiales diarias, con análisis de cetonuria basal y en casos de glucemia
>200mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis
- Monitorización continua de glucosa
- Proporcionar glucagón para utilizar en caso de hipoglucemia grave
- Determinación de HbA1c C/4-8 semanas
- Seguimiento obstetricia y diabetólogo C/2-4 semanas

Control oftalmológico: embarazo puede provocar la progresión de retinopatía

diabética
- Examen de fondo de ojo al menos previamente a la gestación y a las 28
semanas. Si no hay previo entonces en el 1er trimestre

Control nefrológico: determinación de microalbuminuria y creatinina en cada

trimestre.
- Suspender tto con IECAS y ARAII
- Sustituir con alfa- metildopa, labetalol y antagonista de calcio

Control obstétrico:
- Debe ir encaminado a la prevención de la preeclampsia y dx precoz de
malformaciones estructurales, cardiopatía fetal y macrosomía
- DMPG FR de preeclampsia por lo que se recomienda realizar el cribado en el
1er trimestre
- Cribado es de alto riesgo la AD recomienda iniciar: acido acetil salicilico 100-
150 mg/día a partir de las 12 semanas de gestación y hasta las 36+6
semanas
- Control ecográfico para la monitorización del crecimiento fetal, volumen del
LA y las características placentarias, mensualmente a partir de las 28-80
semanas.
 - Ecocardiografía semana 14-16 en especial en:
- IMC >30kg/m2
- Gestación no planificada
- HbA1c >8%
- Polihidramnios
- Cetoacidosis
- Nefropatía diabética grave
-

Control Objetivo de control: glucemia capilar entre 7-110 mg/dl →Minimizar hipoglucemias
metabólico Aporte de carbohidratos: suero glucosado 5% a una velocidad de 125 ml/h →
intraparto Minimizar cetogénesis
Aporte de insulina: insulina de acción rápida x infusión IV
Monitorización: control horario de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las
perfusiones de glucosa y/o insulina

Lactancia y Tras el parto se suspenderá el tto insulínico y se realiza controles glucémicos para
puerperio confirmar la situación metabólica en el posparto inmediato

Consideraciones Metodos anticonceptivo que combinan estrógenos y progestágenos: seguro en DM I y

especiales en II
mujeres con Px vasculopatía= efectos trombóticos: píldora, DIU-Levonogestrek, implantes
diabetes y edad subdérmicos o DIU de cobre
fértil

Diabetes gestacional

Diagnóstico 92-180-153 75g

Existen 2 estrategias para el dx:
1. Sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75 g
2. Test de cribado con SOG con 50g y si es + (>140 mg/dl), test diagnóstico con
SOG de 100 g

Cribado/diagnóstico se realizará:
 1er trimestre: se existen FR de DMG

2do trimestre (semana 24-28) En todas las gestantes no diagnosticadas previamente

3er trimestre en las no estudiadas previamente y/o desarrollen complicaciones

Control durante Control metabólico: el tto empieza con

el embarazo y - Plan de alimentación
parto - Actividad física
- Control de peso
- Control de glucemia
Para alcanzar los objetivos:
- Glucemia en ayunas <95 mg/dl
- Glucemia 1 h posprandial <140 mg/dl o 2h <120 mg/dl

Control nutricional y ejercicio:

- Aporte mínimo de 175 g de HC
- Ingesta de fibra 28 g al día
- Consumo mínimo de proteínas 72 g al día
- Ejercicio físico diario o 3-4 dias a la semana de 20-60’

Autocontrol de glucemias capilares: 4 controles de glucemia capilar al dia:

1. Preprandial y posprandial en desayuno
2. Preprandial y posprandial en en comida

TTO farmacológico:
1er línea: insulina
Insulina basal: glucemia en ayunas elevadas en 2 o más controles. 0.1-0.2U/kg/día.
Insulina prandial: 0,7-1,5UI (obesidad)/ 10g de HC en el desayuno
Insulina prandial 0.5-1 IU (obesidad)/ 10g de HC en comida y cena
Alternativa: metformina 850mg/ día

Control obstétrico:
- DMG control ecográfico adicional en la semana 28-30 para evaluación de
polihidramnio y macrosomía fetal.
- Ecografía semana 36-38: planificar finalización del embarazo
Control intraparto:
- Monitorizarse la glucemia capilar (objetivo 70-110 mg/dl, sin cetonuria)
- TTo insulínico perfusión IV continua, suministrando glucosa al 5-10%

Seguimiento posparto:
- Evaluación del metabolismo hidrocarbonado se realizará mediante un SOG de
75 g entre la semana 6-12 posparto.
- Glucemia en ayunas previamente al alta >100 mg/dl permite identificar
aquellas px con > riesgo de persistencia de diabetes y que se benefician una
intervención más precoz
- Seguimiento: revisión metabólica aun en categorías de aumento de riesgo de
diabetes y c/3 años en caso de tolerancia normal a la glucosa