Fecha Actual : 09/10/2024 14:21

HISTORIA CLÍNICA
Carrera 51a N° 45 - 51 Conmutador 4482224
ITAGUI - Colombia
Admisión: 371148
NIT 890.980.066-9 Folio Nº : 1

INGRESO A URGENCIAS
Nombre Paciente: DANIEL HERRERA VILLADA Identificación: 1023636622 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 21/enero/2009 Edad : 15 Años / 8 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: LOMA DE LOS ZULETA Teléfono: 3147702138
Procedencia: ITAGUI Nivel - Estrato: Contributivo Nivel 1 2023
Entidad: EPS010-S22 - EPS SURA SUBSIDIADO 2022
Ocupacion
FOLIO : 1 FECHA : 01/01/2023 01:59 Nº Ingreso: 371148 Fecha: 1/01/2023 01:21
Cama : Area de servicio: S730102 - URGENCIA - OBSERVACION

Nombre Acompañante: Telefono Acompañante:

Nombre Responsable: BLADIMIR HERRERA Telefono Responsable: 3147702138 Parentesco: PADRE
Anamnesis
Motivo de Consulta: ""SE QUEMÓ""
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 13 AÑOS QUE HACE APROXIMADAMENTE 40 MINUTOS SE ENCONTRABA TIRANDO PÓLVORA,
POSTERIORMENTE ESTA ESTALLA EN SU MANO PRESENTANDO HERIDAS EN MANO DERECHA CON DOLOR Y
SANGRADO POR LO CUAL CONSULTA. PADRE REFIERE MATERIAL DE PIROCTENIA FACILITADO POR UNA VECINA.
Paciente Remitido : NO el paciente llega por sus propios medios : SI En que estado llega el Pte : CONSCIENTE
Revisión por sistemas
NO REFIERE
SINTOMAS GENERALES :
NO REFIERE
ORGANOS DE LOS SENTIDOS :
NO REFIERE
SISTEMA RESPIRATORIO :
NO REFIERE
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
NO REFIERE
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
NO REFIERE
SISTEMA GENITOURINARIO:
NO REFIERE
SISTEMA ENDOCRINO
NO REFIERE
SISTEMA NEUROLOGICO:
NO REFIERE
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
NO REFIERE
PIEL Y TEGUMENTARIO:
Antecedentes
PERSONALES : - PATOLÓGICOS: ASMA
- ALÉRGICOS: NIEGA
- QUIRÚRGICOS: NIEGA
- FARMACOLÓGICOS: NIEGA
GINECOOBSTETRICOS: NO APLICA

FAMILIARES: NO REFIERE

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES

Signos Vitales:
Tensión Arterial : 100/60 Glasglow : / 15 TAM: Saturación:
Peso: 0,00 Kg Talla: Cm Masa Corporal: 0,00 FC: 115 min FR: 24 min Tº: 36,50 ºC
Exámen Fisico
ASPECTO GENERAL: Normal BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL,
COLABORADOR, HIDRATADO.
CABEZA: Normal NORMOCEFALO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL, NO MASAS.
CARA: Normal SIMETRICA, NO EVIDENCIA DE MASAS.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 1/3 Usuario: FA1038334656
LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI] NIT [890980066-9]
 Fecha Actual : 09/10/2024 14:21

HISTORIA CLÍNICA
NIT 890.980.066-9 INGRESO A URGENCIAS
Paciente : 1023636622 DANIEL HERRERA VILLADA Ingreso 371148 Folio Nº 1 1/01/2023 01:59
Cama: Area de servicioS730102 - URGENCIA - OBSERVACION
OJOS: Normal PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.
O.R.L: No se OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, RINOSCOPIA NORMAL, OROFARINGE NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA.
Explora
CUELLO Normal MOVIL, SIMETRICO, SIN ADENOMEGALIAS.
TORAX: Normal SIMETRICO, NO MASAS, NO DOLOROSO A LA PALPACION.
CORAZON: Normal RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, NO REFORZAMIENTOS.
PULMONAR: Normal RUIDOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS, NO AGREGADOS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ABDOMEN: No se BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL, NI PROFUNDA, NO HAY SIGNOS DE
Explora IRRITACION PERITONEAL, PERISTALTISMO POSITIVO, NO MASAS, ORGANOMEDALIAS.
GENITO - URINARIO No se GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO NORMAL, SIN MASAS, ULCERACIONES, NI ADENOMEGALIAS.
Explora
PIEL Y TEJIDOS Anormal MANO DERECHA CON HERIDAS EN PRIMER DE APROX 1.5X1.5 CM CARA VENTRAL SANGRANTE,
IMPRESIONA CON AVULSIÓN Y TERCER DEDO DE APROX 1 CM CARA DORSAL Y CON HERIDAS EN
PALMA PUNTEADAS APROX 6 LESIONES MENORES A 0.5 MM, CON LEVE SANGRADO Y DOLOR A LA
PALPACIÓN, SIN DÉFICIT NEUROVASCULAR DISTAL.
EXTREMIDADES: Anormal EUTROFICAS SIMETRICAS, SIN DEFORMIDAD. LEVE EDEMA DE PRIMER DEDO.
SISTEMA Normal CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, FUERZA 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES,
NERVIOSO: SENSIBILIDAD CONSERVADA, ROT SIMETRICOS, NO REFLEJOS PATOLOGICOS, NO SIGNOS MENINGEOS.
ANALISIS
MASCULINO DE 13 AÑOS, SANO, CON HERIDAS EN MANO DERECHA POR POLVORA CON QUEMADURAS DE PRIMER-SEGUNDO? GRADO EN MANO
DERECHA QUE COMPROMETE DEDO 1 Y 3 Y PALMA, MENORES AL 1%, NO EN SUPERFICIES FLEXORAS, SIN DEFORMIDAD ASOCIADA. INGRESO PARA
LAVADO, ANTIHISTAMINICO Y DILIGENCIA FICHA EPIDEMIOLÓGCA. SE DEFINIRÁ NECESIDAD DE SUTURA POSTERIOR A LAVADO. EXPLICO A MADRE,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN DE MANEJO Y/O RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
EN OBSERVACIÓN URGENCIAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES
VÍA ORAL LIBRE
LAVADO DE HERIDA Y CUBIRMIENTO
DIFENHIDRAMINA 30 MG IM DOSIS ÚNICA.
AVISAR POSTERIOR A LAVADO.
INDICACIONES MEDICAS
Urgencias_Observacion EN OBSERVACIÓN URGENCIAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES
VÍA ORAL LIBRE
LAVADO DE HERIDA Y CUBIRMIENTO
DIFENHIDRAMINA 30 MG IM DOSIS ÚNICA.
AVISAR POSTERIOR A LAVADO.
MEDICAMENTOS:
Codigo Nombre Cantidad Observaciones
136000010 DIFENHIDRAMINA 50 MG/ 5ML (10MG/ML) SOLUCION 1 DIFENHIDRAMINA 30 MG IM DOSIS ÚNICA.
INYECTABLEX5ML
EXAMENES:
Codigo Nombre Observaciones Exam.

DIAGNOSTICOS:
Codigo Nombre Observaciones Diag.
T231 QUEMADURA DE LA MUÑECA Y DE LA MANO, DE PRIMER GRADO
L551 QUEMADURA SOLAR SEGUNDO GRADO

Profesional: CARDONA TAMAYO TATIANA

R . M .: 1017239541
MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 2/3 Usuario: FA1038334656

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI] NIT [890980066-9]
 Fecha Actual : 09/10/2024 14:21

HISTORIA CLÍNICA
NIT 890.980.066-9 INGRESO A URGENCIAS
Paciente : 1023636622 DANIEL HERRERA VILLADA Ingreso 371148 Folio Nº 1 1/01/2023 01:59
Cama: Area de servicioS730102 - URGENCIA - OBSERVACION
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TECNICO 3
NUMERO DE SOLICITUD: 371148 FECHA 01/01/2023 HORA: 01:33
:
NOMBRE DEL PRESTADOR: ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI NIT. 890980066 9
CODIGO: 053600433901 Dirección Prestador: CARRERA 51 A Nro 45 - 51
Teléfono: ( ) 4482224 Departamento: 05 Municipio: 360
INDICATIVO NUMERO ANTIOQUIA ITAGUI
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: EPS SURA
Datos del Paciente
HERRERA VILLADA DANIEL
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento Tarjeta_de_Identidad Numero de Documento de Identificacion 1023636622
Fecha de Nacimiento 21/01/2009 Telefono 3147702138
Dirección LOMA DE LOS ZULETA
Departamento ANTIOQUIA Codigo 05
Municipio ITAGUI Codigo 360
Cobertura en Salud Subsidiado

Informe de la Atención y Servicios solicitados

Origen de la Atención Enfermedad_General_Pediatria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
Servicio: CONSULTA PRIORITARIA Cama :

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 3/3 Usuario: FA1038334656

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI] NIT [890980066-9]
 Fecha Actual : 09/10/2024 14:21
Carrera 51a N° 45 - 51 Conmutador 4482224
ITAGUI - Colombia
NIT 890.980.066-9 Admisión: 371148
HISTORIA CLÍNICA Folio Nº : 2
NOTA ACLARATORIA
Nombre Paciente: DANIEL HERRERA VILLADA Identificación: 1023636622 Sexo: Masculino
Edad : 15 Años / 8 Meses / 18 Días Entidad: EPS010-S22 - EPS SURA SUBSIDIADO 2022
FOLIO : 2 FECHA : 01/01/2023 02:32 Nº Ingreso: 371148 Fecha: 1/01/2023 01:21
Cama : Area de servicio: S730103 - URGENCIA - URG PEDIATRIA

Nombre Acompañante: Telefono Acompañante:

Nombre Responsable: BLADIMIR HERRERA Telefono Responsable: 3147702138 Parentesco: PADRE

Aclaración Médica POSTERIOR A LAVADO OBSERVO HERIDA DE 3R DEDO EN CARA DORSAL GRADO 2 SUPERFICIAL Y HERIDA DE
PRIMER DEDO CARA VENTRAL DE 2DO GRADO SUPERFICIAL; CON PERDIDA DE EPIDERMIS, SIN EXPOSICIÓN
MUSCULAR, NI TENDINOSA. SIN LESIONES CON RESIDUOS DE POLVORA EN PALMA.

DADO LO ANTERIOR DEFINO HERIDA NO SUSCEPTIBLE DE SUTURA, REQUIERE MANEJO CON CURACIONES
AMBULATORIAS INTERDIARIAS, POR LO QUE DOY SALIDA CON ANALGESIA , ANTHISTAMINICO Y ORDEN DE
CURACIONES INTERDIARIAS. SIGNOS DE ALARMA. EXPLICO A LA MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Tratamiento ALTA CON ORDENES
INDICACIONES MEDICAS
Salida ALTA CON ORDENES
MEDICAMENTOS:
Codigo Nombre Cantidad Observaciones
114000011 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 15 TOMAR UNA TABLETA CADA 8 HORAS SI DOLOR.

136000009 DIFENHIDRAMINA HCL 12.5 MG / 5ML 1 TOMAR 3 CM VÍA ORAL CADA 12 HORAS.
JARABE FCO X 120 ML
122000180 CEFALEXINA 250MG/5ML POLVO PARA 1 DAR 5 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS.
SUSPENSION ORAL FRASCO * 60ML
122000179 SULFADIAZINA DE PLATA 1% CREMA 1 PARA CURACIÓN
TOPICA X 30 G
176000001 TOXOIDE TETANICO 40UI 0.5 ML 1 APLICAR 40 MI SC DU

DIAGNOSTICOS:
Codigo Nombre Observaciones Diag.
L551 QUEMADURA SOLAR SEGUNDO GRADO
T231 QUEMADURA DE LA MUÑECA Y DE LA MANO, DE
PRIMER GRADO
Destino del Paciente:
Informacion de la Persona que Informa
Nombre de quien Informa CARDONA TAMAYO TATIANA
Telefono Fijo Telefono Celular

Cargo o Actividad 26 - MEDICINA GENERAL

PROFESIONAL: CARDONA TAMAYO TATIANA

R.M.: 1017239541
MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 1/2 Usuario: FA1038334656

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI] NIT [890980066-9]
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TECNICO 3
NUMERO DE SOLICITUD: 371148 FECHA 01/01/2023 HORA: 02:17
:
NOMBRE DEL PRESTADOR: ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI NIT. 890980066 9
CODIGO: 053600433901 Dirección Prestador: CARRERA 51 A Nro 45 - 51
Teléfono: ( ) 4482224 Departamento: 05 Municipio: 360
INDICATIVO NUMERO ANTIOQUIA ITAGUI
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: EPS SURA
Datos del Paciente
HERRERA VILLADA DANIEL
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento Tarjeta_de_Identidad Numero de Documento de Identificacion 1023636622
Fecha de Nacimiento 21/01/2009 Telefono 3147702138
Dirección LOMA DE LOS ZULETA
Departamento ANTIOQUIA Codigo 05
Municipio ITAGUI Codigo 360
Cobertura en Salud Subsidiado

Informe de la Atención y Servicios solicitados

Origen de la Atención Enfermedad_General_Pediatria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Urgencias
Servicio: CONSULTA PRIORITARIA Cama :
MANEJO INTEGRAL SEGUN GUIA DE:

CODIGO CUPS CANTIDAD DESCRIPCION

890205 1 890205 C - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA
890301 1 890301 C - CONSULTA DE CONTROL POR MEDICINA GENERAL
Justificación Clinica:
MASCULINO DE 13 AÑOS, SANO, CON HERIDAS EN MANO DERECHA POR POLVORA CON QUEMADURAS DE PRIMER-SEGUNDO? GRADO EN
MANO DERECHA QUE COMPROMETE DEDO 1 Y 3 Y PALMA, MENORES AL 1%, NO EN SUPERFICIES FLEXORAS, SIN DEFORMIDAD ASOCIADA.
POSTERIOR A LAVADO OBSERVO HERIDA DE 3R DEDO EN CARA DORSAL GRADO 2 SUPERFICIAL Y HERIDA DE PRIMER DEDO CARA VENTRAL
DE 2DO GRADO SUPERFICIAL; CON PERDIDA DE EPIDERMIS, SIN EXPOSICIÓN MUSCULAR, NI TENDINOSA. SIN LESIONES CON RESIDUOS DE
POLVORA EN PALMA. DADO LO ANTERIOR DEFINO HERIDA NO SUSCEPTIBLE DE SUTURA, REQUIERE MANEJO CON CURACIONES
AMBULATORIAS INTERDIARIAS, POR LO QUE DOY SALIDA CON ANALGESIA , ANTHISTAMINICO, PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y ORDEN DE
CURACIONES INTERDIARIAS. SIGNOS DE ALARMA. EXPLICO A LA MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Impresión Diagnóstica
Diagnóstico: L551 QUEMADURA SOLAR SEGUNDO GRADO
Informacion de la Persona que Informa
Nombre de quien Informa CARDONA TAMAYO TATIANA
Telefono Fijo Telefono Celular

Cargo o Actividad 26 - MEDICINA GENERAL

PROFESIONAL: CARDONA TAMAYO TATIANA

R.M.: 1017239541
MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 2/2 Usuario: FA1038334656

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI] NIT [890980066-9]