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    HOSTORIA CLINICA

    Clase # 1
    Docente Javier Chumpitaz Panta
    HISTORIA
    CLÍNICA
    GENERALIDADES HISTORIA CLINICA (HC)
    CONCEPTO : Documento médico legal, donde se registra los datos
    de identificación , las dolencias o enfermedad y los procesos
    relacionados con la atención del paciente. (NT 022 MINSA VOL 1
    MINSA- Perú).
    DEBE SER: Única, ordenada, integrada, secuencial y acumulativa
    GENERALIDADES DE LA HC

     Mejora la calidad de atención del usuario.


     Protege los intereses legales de los usuarios, profesionales de
    la salud y de los EESS.
     La H.C es estándar en todos los EESS del Perú públicos y
    privados.
     la principal función es asistencial al permitir la atención
    continuada del paciente por distintos equipos.
     Docencia, investigación y epidemiológica.
    EXTRUCTURA BÁSICA DE LA HC
    • IDENTIFICACIÓN : del paciente, n° HC y datos del EESS.
    • REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD En general.
    • INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA : exámenes,
    seguros, referencias y contra referencias,
    interconsultas.
    H.C DE CONSULTA EXTERNA
    HC DE EMERGENCIA
    H C DE HOSPITALIZACIÓN LO ANTERIOR
    H C DE HOSPITALIZACIÓN
    LO ANTERIOR
    SECUENCIA / ORDEN DE LA HC DE
    HOSPITALIUZACIÓN
    REALIZAR BUENA HISTORIA CLÍNICA IMPLICA
    INTEGRAR 4 ASPECTOS:

    • Conocimientos médicos.
    • Habilidades comunicación( idioma y
    leguaje corporal)
    • Manejo técnicas de exploración.
    • Habilidad y conocimiento para tomar
    decisiones.
    COMUNICACIÓN ASISTENCIAL
    Y ENTREVISTA CLÍNICA
    Según modelo entrevista clínica semi estructurado
    de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases:

     Fase exploratoria:
    ○ Contacto.
    ○ Antecedentes personales.
    ○ Motivo consulta.
    ○ Exploración física y exploraciones
    complementarias.
     Fase resolutiva:
    ○ Plan tratamiento.
    FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA

     Conectar con paciente y/o familia. ( escuchar,


    contacto, confianza, respeto)
     Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar
    información ( interés, preocupación al
    diagnostico).
     Averiguar naturaleza y historia del
    problema de salud del paciente.
    FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA

    • INFORMAR : resultados
    (Diagnostico) y plan de actuación
    y tratamiento.
    • COMPROBAR entendida y
    aceptada.
    HISTORIA CLÍNICA
    GINECOLÓGICA
    FACTORES DE RIESGO
    FACTORES DE RIESGO ESPECIFICOS :
    DISTOPIAS GENITAL CANCER DE MAMA
    ANTECEDENTES PERSONALES
    MOTIVO DE LA CONSULTA :
     Dolor pélvico.
     Sagrado vaginal.
     Incontinencia urinaria, bulto en vaginal.
     Prurito y flujo vaginal.
     Alteraciones en la regularidad menstrual.
     Infertilidad.
     Mastalgia.
     Síntomas de premenopausia.
    SE DEBE PREGUNTAR SIEMPRE:
     Antecedentes previos.
     Forma de inicio y curso.
     Signos y síntomas.
     Tratamiento previos recibidos.
     Exámenes previos realizados.
     Si visito o no a un profesional de salud.
    MOTIVO DE LA
    CONSULTA

    DOLOR PELVICO
    SANGRADO GENITAL :
    FLUJO VAGINAL
    TUMORACIÓN
    GENITAL
    INFERTILIDAD
    INCONTINENCIA
    URINARIA
    PRURITO
    VAGINAL
    AUSCENCIA DE
    MESTRUACIÓN
    MOTIVO DE CONSULTA
    SIGNOS Y SINTOMAS PRE-
    MENOPAUSIA
    CONSECUENCIAS DE LA
    MENOPASIA
    EXAMEN GINECOLÓGICO
    AMBIENTE Y COMUNICACIÓN
    MATERIALES PARA UN BUEN EXAMEN
    GINECOLÓGICO
    DETERMINAR POR
    INSPECCION O EXAMEN
    FISICO LA REGIÓN DEL
    PROBLEMA
    EXAMEN GINECOLOGICO
    ESPECULOSCOPIA
    ESPECULOSCOPIA
    TACTO VAGINAL
    INSPECCIÓN
    Cáncer de Vulva Distopia genital
    Condilomatosis Bartolinitis
    EXAMEN DE MAMA
    CANCER DE MAMA
    Casos
    Paciente de 45 años de edad que acude por sangrado vaginal,
    Dolor pelvico hace 15 días, MAC niega, no tiene hijos, Andria 10,
    examen, Palidez marcada ,peso 125 kg, TV útero de 8 cm, se
    observa sangrado vaginal activo, ecografía TV endometrio 16
    mm, Lesión sangrante en cervix..... En esta paciente :
    1.- Defina la importancia de los antecedentes.
    2.- Defina la importancia de la anamnesis y examen clínico
    3.- Defina la importancia del Diagnostico
    4.- Defina el posible plan de trabajo y tratamiento.
    Casos
    Paciente de 33 años de edad que acude por sangrado vaginal
    hace 15 días, MAC niega, Andria 10, examen, Palidez marcada
    ,peso 125 kg, TV útero de 8 cm, se observa sangrado vaginal
    activo, ecografía TV endometrio 16 mm, Lesion sangrante en
    cervix.
    1.- Determine el enfoque de riesgo.
    2.- Determine los diagnósticos.
    3.- Defina el Plan de trabajo.
    4.- Defina el posible tratamiento.
    Paciente de 63 años de edad que acude por sangrado vaginal
    hace 3 días, Andria 3, examen peso 65 kg, TV útero de 8 cm, se
    observa sangrado vaginal activo leve , ecografía TV endometrio
    11 mm.
    1.- Determine el enfoque de riesgo.
    2.- Determine los diagnósticos.
    3.- Defina el Plan de trabajo.
    4.- Defina el posible tratamiento.
    Paciente de 14 años de edad que acude por sangrado vaginal
    hace 30 días, RS niega , examen, palides ,maracada, peso 55
    kg, TV diferido , se observa sangrado vaginal activo leve a la
    inspección , ecografía TV endometrio 11 mm.
    1.- Determine el enfoque de riesgo.
    2.- Determine los diagnósticos.
    3.- Defina el Plan de trabajo.
    4.- Defina el posible tratamiento.
    • Berek y Novak Ginecología 16 a- edición Wolters Kluwer- 2021
    • https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/06/1253123/26_4-8-17.pdf
    • http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf Historia clínica

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