Caso de Ana, Tanny Esteysi Cordova Romero

PLANTILLA DE CASO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : Ana
Edad : 23 años
Sexo : Femenina
Estado civil : En pareja
Ocupación anterior : Camarera en una cafetería
Consumo de sustancias: Alcohol, cocaína y éxtasis en el pasado; alcohol en los últimos
meses
Antecedentes familiares: Problemas psicológicos en el hermano (hiperactividad, déficit de
atención) y la madre (estrés debido a la enfermedad del hermano y las responsabilidades
familiares)
II. MOTIVO DE CONSULTA

Ana de 23 años acude a consulta, por que siente que su estado esta afectando a su entorno
laboral y en el ámbito de pareja debido a una serie de problemas, así mismo refiere que no
puede dormir y casi todo el tiempo lo pasa llorando, teniendo pensamientos de culpa, fatiga
constante, pérdida de apetito, disminución de deseo sexual, perdida de interés por
actividades que antes realizaba, hasta ha llegado a pensar en suicidarse, pero no lo ha
podido hacer.
III. SIGNOS Y SINTOMAS
Síntomas emocionales:
 Sensación constante de tristeza, Pérdida de interés y placer en actividades
que antes le resultaban agradables, piensa en sentirse culpable y responsable
de sí mismo.
 Disminución del deseo sexual y problemas en la relación de pareja.
 Pensamientos suicidas sin un plan específico. Fatiga constante y falta de
energía y le es difícil experimentar emociones positivas.
Síntomas cognitivos:
 Pensar frecuentemente en negativo.
 Autoestima negativa y autocrítica. Pensamiento pesimista y pesimista.
Además de insomnio y trastornos del sueño.
 Pérdida de apetito y pérdida importante de peso.
IV. ANTECEDENTES RELEVANTES
Antecedentes personales: Ana ha experimentado episodios de consumo de alcohol y
drogas en el pasado, incluyendo cocaína y éxtasis a los 20 y 21 años. Recientemente en
algunos casos para hacer frente a sus problemas emocionales, volvió a beber.
Antecedentes familiares: Su hermano ha tenido problemas de hiperactividad y déficit de
atención, lo que ha generado tensiones en la familia. Además, su madre vivió su propia vida
de estrés relacionado con las responsabilidades familiares y financieras.
Antecedentes laborales: Antes de dejar su trabajo, Ana trabajó como camarera en una
cafetería, se siente ineficaz para seguir laborando
V. DIAGNOSTICO FUNCIONAL
El diagnóstico funcional de Ana se basa en una valoración inicial de los síntomas y

problemas emocionales actuales. Se sugiere un posible diagnóstico de trastorno
depresivo mayor, caracterizado por la presencia de síntomas depresivos graves
como la tristeza.
constantemente, pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba, fatiga,
dificultad dormir y tener pensamientos suicidas. Uso del alcohol como mecanismo
de afrontamiento y problemas de relación asimismo son aspectos importantes del
cuadro clínico. Además, es necesario tener en cuenta la necesidad de un examen
más completo para confirmar el diagnóstico y establecer un plan de tratamiento
adecuado.
VI. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Ejes CODIGO DESCRIPCION

Episodio Depresivo Mayor,
Eje 1 F 32.2 Moderado [296.22]
Ningún Diagnóstico [V71.09]
Eje 2 Z03.2
Eje3 Z03.2 Ningún Diagnóstico [V71.09]
Eje 4 Los problemas laborales y de adaptación
implican sentimientos de no poder realizar el
trabajo. Problemas en las relaciones debido a
la disminución del deseo sexual y la tristeza
frecuente. Usar el alcohol como forma de
afrontar los problemas emocionales.
Eje 5 EEAG= 50 Actual
VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

El TAG puede presentarse con síntomas de preocupación constante, inquietud, fatiga y
problemas de sueño.
Aunque algunos síntomas, como fatiga y dificultad para dormir, pueden superponerse con
el trastorno depresivo mayor de Ana, los síntomas del trastorno depresivo mayor, la pérdida
de interés en actividades que antes disfrutaba y los pensamientos suicidas son
características más típicas del trastorno depresivo mayor que del TAD.
Trastorno de Adaptación
Los síntomas de tristeza, pérdida de interés y cambios en el apetito pueden estar
presentes en el trastorno de adaptación en respuesta a situaciones estresantes, como
problemas laborales o relaciones conflictivas.
Sin embargo, el trastorno depresivo de Ana se caracteriza por una gravedad
considerable de los síntomas, incluida la ideación suicida, y su duración prolongada en
el tiempo, lo que sugiere un trastorno depresivo mayor.
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT):
El TEPT puede presentar síntomas similares a la depresión, como tristeza, insomnio y
problemas de concentración.
Sin embargo, el TEPT, A menudo se vincula a un evento traumático específico como
desencadenante, mientras que el trastorno depresivo de Ana no parece estar
directamente relacionado con un evento traumático específico.

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El diagnóstico funcional de Ana se basa en una valoración inicial de los síntomas y

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Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

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