Simposio 2019

Transcrito por: Paula Vergara

Jimena Hernández
Residentes 3º psiquiatría adulto
 Manejo de la conducta suicida
Dr. Thomas Baader
16 por 100000= 1 millón= una muerte cada 40 segundos, para el 2020 se estima 1,5
millones de muertes por suicidio.
En los últimos 45 años aumento en un 60%.
El suicidio es la tercera causa de muerte entre 15 a 44 años en muchos países y la segunda
causa en el grupo de 10 a 24 años.
Según las estimaciones de la OMS por cada muerte por suicidio se producen entre 10 a 20
intentos,
El riesgo de muerte en quienes hacen intentos de suicidio es 100 veces superior a la
población general, el primer año post-intento el 30% a 50% volverá a tener un nuevo intento.
10% a 30% de mortalidad por suicidio post- intento.
25 a 30% no continúan atenciones de salud, 45% tienen atención psiquiátrica.

Definiciones

Suicidio o conducta suicida

Evento multicausal; diversos factores genético-biológicos y psicosociales casi siempre
(>90%) con un diagnóstico psiquiátrico de base.
Dentro de la conducta suicida se incluyen:
Amenaza suicida: demostración verbal, escrita o gestual de un deseo de autoeliminación,
el que no necesariamente es llevado a cabo.
Ideación suicida: pensamiento de quitarse la vida, sin que haya llegado realmente e
intentarlo. Puede variar desde considerar la muerte un alivio “deseo de morir” a ideas mas
concretas o planificación de algun acto suicida.
Planificación suicida: acto preparatorio para cometer el acto (intento) suicida.

Intento de suicidio: acto que tiene como finalidad causar la propia muerte, independiente de
la letalidad del método y/o grado de planificación.
Suicidio consumado: conducta suicida que lleva a la muerte.
Triage: acto de evaluación rápida de los pacientes, realizados por personal SAMU y E.U
del categorizador del S.U.
Dirigido a clasificar por orden de prioridad la atención medica de pacientes y contribuir a la
oportuna atención.
En este caso, el Triage considera la sintomatología, gravedad y riesgo de la conducta
suicida.

Epidemiologia: 40% de las atenciones psiquiátricas realizadas en SU son por intento de

suicidio. Esta cifra coincide con nuestra experiencia en HBV.
Los intentos de suicidio son la primera causa de internación psiquiátrica desde los SU, tanto
en Chile como en el resto del mundo.
A nivel mundial y local, la gran mayoría de los intentos de suicidio que acuden a SU
generales son atendidos por médicos no especialistas.
Problemas asociados.
• Deficiente calidad de atención
• Paciente no son correctamente diagnosticados, tratados ni derivados,
• Se desconoce el futuro inmediato de estos casos.
• Sin resolución ni derivación desde el punto de vista de salud mental, porque solo
nos compete resolver lo medico”.
• Recursos limitados por la reducida cobertura asistencial, geográfica y horaria.
o Prácticamente nula existencia de procedimientos auxiliares como teléfonos
de emergencia.
• Escasez de camas, espacios físicos adecuados y psiquiatras vs expectativas del
paciente o familiares (red de apoyo)
 • La escasez de recursos y nuestra calidad de atención del paciente psiquiátrico se
agrava porque rige el siguiente principio del SU: “atender rápido, resolver lo medico
e indicar el alta lo antes posible”.
• Escasa colaboración de pacientes y acompañantes.
• Excesiva e imprevisible naturaleza de la demanda: mayor exposición al riesgo de
agresiones físicas y situaciones delicadas.
o La atención no es electiva ni menos selectiva.
o Los equipos prehospitalarios y del SU deben estar preparados a un clima de
atenciones azarosas y llenas de incertidumbre. Se necesita mucha
flexibilidad y habilidad para adaptarse a circunstancias de agitación
psicomotora, fugas, agresividad, catarsis emocional, preocupación por el
riesgo de suicidio, etc.
• Falta de criterios de ingreso-egreso protocolizados.

¿Qué situaciones deben ser evaluadas por PSIQUIATRA de enlace en SU?

Todo paciente que ya fue evaluado por medico residente de SU, incluyendo:
• Cualquier agitación psicomotora grave asociada a conductas o riesgo inminente de
auto o heteroagresividad (“que potencialmente atenten contra la vida”).
• Todo intento de suicidio de riesgo moderado a severo.
o Tablas y escalas que evalúan factores de riesgo y protectores.
o Ante dudas sobre casos mas leves, dependerá del criterio del medico
tratante.
• Estupor depresivo o catatonia.

La solicitud de evaluación psiquiátrica se realiza vía interconsulta y comunicación

directa con el equipo de psiquiatría de enlace SU:
Para atención por psiquiatra el paciente debe estar estable:
• Compensado hemodinámicamente y una vez resuelta la intoxicación farmacológica,
habiéndose descartado cuadro medico no psiquiátrico que interfiera con entrevista
psiquiátrica.
• Vigil, lúcido y orientado (sin compromiso de conciencia)
• No intubado, idealmente sin sonda nasogástrica.

Tipos de contención prehospitalaria ante conducta suicida

• Verbal/emocional
• Ambiental/aislamiento
• Farmacológica
• Física.

Depresión y suicidalidad

10-15% con depresión grave recurrente mueren por suicidio

20-60% han intentado suicidarse.
40-70% sufren ideación suicida.
En 90% de actos suicidad hay presente algun trastorno psiquiátrico por lo general la
depresión (40-70%)
Si la depresión esta presente, entonces la suicidalidad debe ser explorada mas
activamente.
Grupos de riesgo en tendencias suicidas agudas:
• Para el suicidio: los hombres mayores
• Para intento de suicidio: las mujeres jóvenes (14-24años)
• Las personas con trastornos psiquiátricos (depresión, psicosis, adicción)
• Sobrepasadas por crisis agudas (ej: desempleo, la deuda, el divorcio, el
encarcelamiento, las experiencias de perdidas, trauma)
• La falta de apoyo de familiares o amigos. Sin interacción en las estructuras solidas,
el aislamiento social.
• Tiempo después de alta del tratamiento psiquiátrico
• Enfermedades físicas crónicas
• Antecedentes personales o familiares de suicidio
• Quiebre narcisista alto (personalidad egocéntrica que no tolera la frustración)
• Negación fuerte y una conducta de falta de búsqueda de ayuda (“estoy bien, no
necesito ayuda”)

Stress vulnerability model and development of the suicidal process from suicidal ideation to
suicide (Wasserman D, 1999).
 Aceleración de suicidio: problemas
Objetivo es ver cual es el nivel de presión por realizar la conducta suicida al
momento de evaluar:
De lo general a lo particular:
1) Deseos pasivos de muerte “en su actual situación difícil, piensa en la muerte”
2) Los pensamientos suicidas “que exactamente significa que todo estaría mejor”
3) Las ideas suicidas concretas “piensa en la posibilidad de un suicidio
4) Planificación activa ¿en que piensas derechamente cuando dices que te quieres
matar?
5) Los preparativos ¿con que frecuencia y por cuanto tiempo estas teniendo
pensamientos de suicidio?
6) Anuncio de suicidio ¿alguna vez has hablado con alguien sobre esto ¿
7) Intento previo de suicidio ¿alguna vez ha tratado de quitarse la vida?
8) Recursos ¿hay también-cosas o hechos que lo mantienen a usted con vida?

Tendencia suicida aguda ¿cual es la mejor conducta?

• Anuncio serio de suicidio (entender como una señal de socorro)
• Tendencias suicidas, responder activamente y con tranquilidad
• Evitar trivializar o dramatizar
• Crear ambiente de dialogo constructivo
• Evaluar factores protectores dentro de lo posible
• Establecer acuerdos firmes
• Supervisión cercana de la derivación.

Procedimiento de suicidalidad aguda

 • Ahorro de tiempo: tendencias suicidas, afección generalmente no permanente.
Crisis de suicidalidad aguda pueden desaparecer en un tiempo relativamente corto.
• Un acto suicida se puede retrasar, lo que aumenta significativamente las
posibilidades que el paciente sobreviva.
• Escuchar con empatía (no sugerir soluciones, escucha paciente y
comprensivamente)
• Además, orientar sobre las posibilidades de ayuda a consultar ¿hay (o hubo) un
psiquiatra tratante, hay una relación de confianza con el medico de familia? ¿donde
esta el hospital mas cercano psiquiátrico o sala de emergencia?
• Si es necesario acompañar al centro de emergencia (viene solo/a)

Indicadores de elevada intención suicida en el intento de suicidio

• Intento fue cometido en situación de aislamiento
• Intento fue cometido de tal forma que la intervención de terceros era imposible.
• El paciente tomo precauciones contra la intervención de otras personas.
• Preparo detalladamente el intento
• Dejo nota o carta suicida
• Mantuvo su intención en secreto
• Existió premeditación
• Tomo alcohol para facilitar la ejecución del intento.

Clasificación del riesgo suicida y sus indicadores

Todos los pacientes evaluados por un intento de suicidio deben ser clasificado como de
nivel moderado.

SEVERO:
La ideación es frecuente, intensa y persistente.
Existen planes específicos de suicidio, e indicadores de intención suicida (por ejemplo,
elección o búsqueda de un método, escritura de cartas, testamento)
Ha efectuado conductas preparatorias (por ejemplo, de ensayo, búsqueda de un lugar).
Existe un método accesible o disponible, evidencia de deterioro del autocontrol, síntomas
disfóricos severos, múltiples factores de riesgo y escasos factores de protección.

Acciones según riesgo

• Derivación asistida a evaluación de salud mental

• Seguimiento
• Contacto redes familiares
• Consulta e intervención de especialidad
• Evaluación familiar
• Derivación asistida a COSAM o equipo ambulatorio especialidad
• Contracto redes familiares.

Riesgo grave
No dejar solo
Hospitalización voluntaria (urgencia general si hay riesgo vital)
Tratamiento farmacológico según presencia de agitación angustia, ansiedad extrema.

No dejarlo solo
Hospitalización voluntaria o involuntaria
Seguimiento especializado (al menos 18 meses)
Medidas de contención
Plan terapéutico y farmacológico

Recomendaciones generales para diagnostico y manejo de pacientes con riesgo suicida:

• La evaluación de riesgo suicida debe ser incorporada en la practica rutinaria de la
psiquiatría.
• La evaluación debe considerar otras fuentes además del paciente, por ejemplo,
familiares, amigos, colegas y otros profesionales.
• La primera prioridad es proteger al paciente y resolver la crisis suicidal.
• La evaluación del riesgo suicida es seriada, recurrente con una orientación
prospectiva: el riesgo puede reaparecer
• El riesgo suicida debe resolverse con prontitud, empleando los medios mas
adecuados y eficaces.
• Al evaluar los intentos de suicidio, deben considerarse los criterios de letalidad e
intención suicida por separado.
• Aun existiendo una mejoría, en pacientes suicidas, el alta no debe indicarse
precozmente.
• El tratamiento de pacientes suicidas es frecuentemente multidimensional,
involucrando aspecto biológicos, psicológicos y familiares. Por esta razón requiere
un abordaje multidisciplinario
• Cuando es un equipo el que se hace a cargo del paciente debe existir una
coordinación estrecha y precisarse las responsabilidades de cada profesional ante
la eventualidad de una nueva emergencia y dejar registro escrito en la ficha de los
acuerdos.

Intervención en crisis:

La responsabilidad de la conducta a seguir dentro de la situación de entrevista clínica con

un/a suicida es siempre del entrevistador, del medico o la persona que esta realizando la
evaluación inicial y es con relación a la decisión de la conducta de emergencia a seguir,
indelegable.
Indicación de hospitalización de emergencia:
• Intención anunciada de suicidio en forma aguda, especialmente si lo hace a pesar
de estar frente una persona garante (medico, enfermera, técnico) con una alta
probabilidad de realización y riesgo de muerte.
• Presentar intención suicida aguda a pesar de estar bajo terapia (existe falta
descarga emocional, alterada o mala relación médico-paciente, agudización y
descompensación de la patología de base).
• Estado depresivo severo con una vivencia generalizada de desesperanza y de que
no puede ser ayudado.
• Estrechamiento de la percepción y la vivencia de realidad, especialmente delirio
depresivo asociado a una tendencia de autocastigo, voces imperativas que inducen
al suicidio o a hacerse daño, ideas paranoides que generan temor y angustia como
de persecución, amenaza y muerte por terceros. Convicción delirante de una
descomposición o decadencia del propio cuerpo con el deseo de terminar con este
sufrimiento y la idea delirante de ya estar muerto.
• Intencionalidad suicida (suicidalidad) con fuerte componente de agitación
psicomotora, miedo y estupor.
• Suicidalidad con intención de escape manifiesta, riesgo de fuga, miedo a perder el
control sobre si mismo o falta de capacidad de establecer vinculo.
• Ante un síndrome cerebrooganico tanto crónico como agudo con suicidalidad,
asociado un estado delirantes e ideas de suicidio, estado de confusión asociado a
una patología orgánica de base.
• Suicidalidad bajo el efecto del alcohol o drogas.
• Presencia de una enfermedad psiquiátrica especialmente ante una psicosis.
• Empeoramiento del cuadro clínico psiquiátrico, falta de mejoría en tratamiento
ambulatorio con creciente intención suicida, estrechamiento y tendencia al
aislamiento de la conducta.
• Acentuación de la intención suicida, con antecedentes de intento de suicidio en el
pasado y con agraviamiento del método suicida (método mas duro)
 • Situación social desolada, sobre todo aislamiento y falta total de lazos, siempre esta
asociado a intención suicida.
• Suicidalidad posterior a aun acto criminal a un accidente de transito, sobre todo
cuando hay culpabilidad con consecuencias mortales para otros.
• También debe considerarse aquellas personas involucradas en una catástrofe
financiera como la quiebra de su negocio, que involucre el bienestar de la familia,
estatus y perdida del sentido de vida.
• Comentarios suicidas que involucren a terceros (ejemplo madre-hijo con una severa
depresión, entendiéndose esto como una intención altruista, pero patológica y
de extrema gravedad).
• Suicidalidad en la tercera edad ante viudez, depresión senil, en combinación con
severa patología orgánica.
• Suicidalidad e intentos de suicidio que adquieren un creciente carácter
manipulativo instrumental (extorsión emocional) dentro de relaciones de pareja
disfuncionales crónicamente.
• Suicidalidad ante muerte sorpresiva de la pareja, ante la comunicación del mal
pronostico de enfermedades (sida, cáncer, etc) o ante diagnósticos que
comprometan la calidad de vida permanente.
• Pacientes que, habiendo realizado un intento de suicidio, requiera tratamiento
orgánico de estabilización y desintoxicación.

Finalmente: criterios de manejo dentro de la hospitalización y post alta inmediata

• Registro escrito detallado en ficha.

• Evaluación diaria de la suicidalidad y evolución.

• Supervisar diariamente las medidas de protección indicadas.

• Tratar la patología de base según Lex Artis.

• Enfoque multidisciplinario.

• Balance semanal del equipo.

• Acuerdos consensuados de todo el equipo.

• Segunda opinión.

• Psicoeducación familiar o de la persona responsable en post alta.

 Manejo de las experiencias traumáticas
Dr. Figueroa
40% de la población ha vivido alguna vez algún evento traumático muchas veces no deja
secuelas traumáticas.
una situación difícil en el servicio de urgencias
Una mujer de 37 años sin antecedentes psiquiátricos.

Llorando desconsolada en sala de espera.

Familiares informan que hace dos días encontró a su madre y padre muertos en su casa.
El mató a ella y luego se colgó. Ayer lo enterraron.

¿Deberíamos “intervenir psiquiátricamente” a la paciente? ¿Por qué?

Muchas personas están expuestas a pérdidas o eventos potencialmente traumáticos en

algún momento de sus vidas y, sin embargo, continúan teniendo experiencias emocionales
positivas y muestran solo interrupciones menores y transitorias en su capacidad para
funcionar.

Hay cuatro trayectoria:

Resiliencia son personas que son capaces de superar situaciones traumáticas, tienen un
buen funcionamiento, pero ellos sufren.
la resiliencia generalmente se discute en términos de factores protectores que fomentan el
desarrollo de resultados positivos y características de personalidad saludable entre los
niños expuestos a circunstancias de vida desfavorables o aversivas.
Las personas resilientes, por el contrario, pueden experimentar perturbaciones transitorias
en el funcionamiento normal (por ejemplo, varias semanas de preocupación esporádica o
sueño inquieto), pero generalmente exhiben una trayectoria estable de funcionamiento
saludable a lo largo del tiempo, así como la capacidad de experiencias generativas y
emociones positivas
Recuperación: recuperación del funcionamiento, sin tratamiento psiquiátrico.
El término recuperación connota una trayectoria en la que el funcionamiento normal da paso
temporalmente a la psicopatología umbral o subliminal (p. Ej., Síntomas de depresión o
trastorno de estrés postraumático [TEPT]), generalmente durante un período de al menos
varios meses, y luego vuelve gradualmente a su nivel anterior. La recuperación total puede
ser relativamente rápida o puede tomar hasta uno o dos años
Crónico: perdida del funcionamiento y no se recuperan.
Retardada: tiene una fachada de que en un principio se ven con un buen funcionamiento y
que luego les pasa la cuenta.
La pregunta es si hacemos algo psiquiátrico: las herramientas de analgesia emocional.
Evidencia empírica en humanos.
PAP auxilios psicológicos.

Pero sólo algunos tienen alguna evidencia experimental clínica en humanos.

Farmacológico.

• Benzodiazepinas.
• Propanolol. (Evidencia disponible en niños y adolescentes)
• Hidrocortisona.
• Gabapentina.
• Oxitocina.

No farmacológico:
• Debriefing (Evidencia disponible en niños y adolescentes)
• EMDR
• PAP
• Otros anecdóticos (Evidencia disponible en niños y adolescentes)

Intervención de prevención secundaria ideal en el servicio urgencias.

• Efectiva (analgésica y profiláctica)

• segura (sin efectos adversos).
• Cómoda (indolora)
• Sencilla fácil de administrar.

Benzodiazepinas

• La alternativa por lejos más utilizada.

• Lógica: producen analgesia emocional. ¿Podría también evitar el aprendizaje
aversivo a través de su afecto amnésico?

Reexposicion va disminuyendo el miedo, las BZD podrían actuar en la CPF,

inhibiendo a la amígdala, la idea que yo debo aprender del evento traumático por lo
tanto con la bzd no podemos.

Propanolol
El propanolol inhibiría la NA, no ha tenido un impacto grande la guía internacional
no recomienda el uso de propanolol.

Hidrocortisona
Lógica: dosis altas en el período agudo podría inhibir consolidación y Retrieval del
recuerdo traumático (efecto moderado por no adrenalina)
GC inhibe la recuperación del trauma y promueve la extinción cuando la recupera
por lo tanto es importante cuando utilizarlo.
Bolo hidrocortisona de 100 mg lo que se usa en la urgencia

Gabapentina
Lógica: tiene efecto ansiolítico, pocos efectos adversos y baja interacción
farmacológica.

Oxitocina Intranasal

Oxitocina intranasal máximo 10 días del evento traumático, 2 veces al día por 8
días seguidos por 6 meses. Es una molécula inhibe la consolidación del recuerdo
en la amígdala, efecto prosocial.
DEBRIEFING
Lógica: versión 3.0 de la intervención en crisis elaborada por Lindermann, Kardiner,
Spiegel, Caplan, entres otros. Promueven la catarsis y la abreaccion temprana para
“purgar afectos patógenos” y facilitar la integración.
Esta tiene 7 etapas se buscaría promover una catarsis, la gente querecibe esto
desarrollan mas TEPT
EMDR
EN UNA VERTIENTE

• Historia clínica
• Preparación
• Evaluación
• Desensibilización
• Instalación
• Escaneo corporal
• Cierre
• Reevaluación

Es similar al sueño rem. Memoria de trabako. En el servicio de urgencia se usa en

una sola sesión.

PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS (PAP)

A: escucha Activa
B: reentrenamiento de la Bentilacion
C: Categorización de las necesidades
D: Derivación a redes de apoyo y protección social
E: PsicoEducación.

Estos pasos se hacen en 30 min

Se ha visto que las personas que han jugado tetris, luego de un TEPT se sienten
mejor.

El doctor recomienda quetiapina: siente mayor control afectivo, usa este en

la urgencia.

Quetiapina 25 mg ¼- ¼ - ½
Trauma grave 150 mg
Método de evaluación
Desbalance de Neurotransmisores
Causas de delirium según sistemas
 Prevención del delirium

Tratamiento según tipo de delirium

 Manejo de pacientes con Agitación Psicomotora
Dra. Verónica Larach W.
Agitación psicomotora.

Es un evento universal, frecuente y complejo en la practica médica general y aún más

común en aquellos casos donde existe un amplio acceso comunitario, como los servicios
de urgencias, en cualquier nivel de atención.

Cada institución o dispositivo de atención medica debe contar con personal profesional y
de apoyo, capacitado para el manejo seguro, temprano y adecuado de las personas con
agitación psicomotora.

Desafortunadamente, hay muy pocos médicos, enfermeras y equipos debidamente

capacitados.

Epidemiología de la agitación psicomototra.

Es un evento frecuente.
- Servicios de urgencia general: 10% de los casos involucran un episodio de agitación
- Servicios de urgencia psiquiátrica: 20-52% de os casos involucran un episodio de
agitación.
Un 50% del personal de salud es victima de violencia en algún momento de su carrera
En estados unidos, entre el 4 y el 8% de los pacientes que acuden a los servicios de
urgencia psiquiátrica portan armas.

En un estudio español de 2017 sobre la incidencia de agitación psicomotora, los 7 srvicios

de urgencia participantes recibieron un total de 4.306.213 llamadas de las cuales 37.951
fueron por pacientes agitados (1.9% del total de atenciones, 2 atenciones/1.000 habitantes).
Solo 3 de los servicios de urgencia que participaron en el estudio tenían un procedimiento
especifico para el manejo del paciente agitado.

La alta frecuencia de este síndrome y sus consecuencias, hacen imperiosa la necesidad de

una capacitación especifica para estas situaciones en cualquier dispositivo de salud, que
permita una identificación temprana y un tratamiento eficaz y aportuno de la agitación
psicomotora.

Costos en salud.

La agitación psicomotora se asocia con:

- Duplicación del tiempo de hospitalización
- Duplicación de la tasa de reingreso hospitalario
- Mayor uso de los recursos
Estudios realizados en Australia, estados unidos, Noruega, España, entre otros, muestran
las mismas diferencias de costos en estas 3 variables entre pacientes con y sin episodios
de agitación psicomotora.

Los episodios que involucran contención física implican un mayor uso de personal,
salas y medicamentos, incrementando todos los costos.
Todos estos estudios muestran que un manejo adecuado de la agitación psicomotora
podría llevar a una reducción sustancial de los costos a nivel institucional, personal y social.
Curso de capacitación para el manejo de pacientes con agitación psicomotora
(CCMPA)

Diseñado para proporcionar una capacitación practica para el manejo del paciente agitado,
dirigido a médicos generales y especialistas (incluidos psiquiatras), enfermeras y
personal de salud.

CCMPA es útil en todos los niveles de la red de salud:

- Todo tipo de servicio de urgencia, desde terciarios hasta primarios.
- Todas las unidades de hospitalización incluyendo:
o Hospitales de día
o Unidades de corta estadía
o Unidades de hospitalización médica o quirúrgica
o Servicios ambulatorios de todas las especialidades, a todos los niveles.

CCMPA
Objetivo general.

- Manejo de la agitación psicomotora

o Con acciones estandarizadas
o De acuerdo a protocolos de procedimiento
o Manejo seguro
o Para la detección precoz y el abordaje de la agitación
o Evaluable
o En cualquier etapa del síndrome de agitación psicomotora

Objetivos específicos
- Evaluar, detectar y prevenir la escalada de síntomas de agitación psicomotora
- Promover la seguridad para el paciente y las personas que lo rodean, incluyendo el
equipo de salud
- Reducir el riesgo de lesión traumática del paciente.
-
Estructura del curso.
- Curso de capacitación teórico-practico de carácter modular semipresencial que
utiliza e-learning y estaciones de simulación para la práctica in vivo.
o Texto guía digital y aula virtual
o Actividades presenciales
- Inscripción mínimo 35 días antes del curso
- Según fechas publicadas disponibles para este curso
o Registro y posterior asignación de código personal para la sección e-learning
o Programa y entrega de texto guía digital 30 días antes.
- Consta de 22 hrs cronológicas
o 14 hrs de e-learning y aula virtual. 10 hrs de autoaprendizaje y 4 hrs con foro
online y evaluaciones.
o 8 hrs de actividades presenciales (un día). Talleres, estaciones de
simulación por cada estación (se deben aprobar todas)
o Examen teórico final
o Certificación post aprobación del curso.
 Introducción y definiciones
Introducción.
La agitación psicomotora es un evento clínico de ocurrencia universal en todas las
instancias de salud y de la vida cotidiana lo que conlleva un desajuste conductual que puede
tener gran impacto a nivel personal, familiar e institucional.

Definición:
La agitación psicomotora es un estado heterogéneo de hiperactividad, caracterizado por
una expresión verbal o motora excesiva o inadecuada asociada con sentimientos de mayor
tensión interna con una importante activación emocional neurovegetativa que conduce a
una mayor falta de control del comportamiento.

La agitación psicomotora casi de regla incluye:

- Marcado estado de arousal cognitivo-emocional
- Hiperactividad motora
- Activación neurovegetativa
- Alteración del campo de la conciencia (restricción) y /o del nivel de alerta (aumento
o disminución)
- Alteraciones cognitivas (especialmente de la atención y concentración)
- Irritabilidad y/o labilidad emocional. (entre otras)

El paciente agitado.

- Aspectos básicos de fisiopatología

- Historia clínica y semiología
o Como llega el paciente, con quien, de donde viene
o Características sociodemográficas
o Historia clínica
o Diagramas para la evaluación semiológica del paciente agitado.

Historia clínica y semiología

¿Cómo llega el paciente, con quien, de dónde viene?

- Por si mismo
- Derivado de otra instancia
- Traído por terceros con o sin consentimiento
o Familiares
o Fuerza publica
o Otros

Historia clínica y semiología del paciente con agitación psicomotora.

- Características sociodemográficas
o Edad
o Genero
o Nivel intelectual
o Educación (precisar a la brevedad)
o Estado civil (precisar a brevedad)
o Red social inmediata (precisar a la brevedad)
- Historia clínica
 o Historia personal y/o familiar de agitaciones
o Ansiedad y/o miedo
o Rasgos de impulsividad, hostilidad, baja tolerancia a la frustración, baja
autoestima.
o Antecedentes de patología psiquiátrica (eqz, tab, abuso de sustancias, tdp)
o Baja adherencia a tratamiento de patología psiquiátrica especifica.

Observaciones generales. (esquema)

1. Estado general
- Conservado
- Comprometido

2. Apariencia
- Conservada, cuidada, concordante con la edad cronológica, vestimenta adecuada
- Comprometida. Descuidada, no concordante con la edad cronológica, total o
parcialmente desnudo.

3. Estado nutricional
- IMC
o Enflaquecido o desnutrido
o Normal
o Sobrepeso u obesidad

Conciencia (figura foto)

1. Nivel de alerta
2. Campo de conciencia
3. Funciones cognitivas
Actitud (figura foto)
- Adecuada
o Tranquilo
o Colaborador
- Inadecuada
o Inhibido
o Atemorizado/aterrorizado
o Querulante
o Demandante
o Deshinibido, facilitado, acortamiento de distancia social, francamente
invasivo
o Intransigente , disociado
o Amenazante, contacto visual desafiante o prolongado
o Rudo
o Disruptivo
o Irritable, enojado, molesto, vociferante
o Hostil
o Oposicionista, negativista
o Verbalmente agresivo
o Verbal y físicamente agresivo
o Activamente suicidal.
 Parte 3. Causas de agitación psicomotora y diagnostico diferenciales

Se realizo una clasificación de causas de agitación psicomotora con fines didácticos

Hacemos hincapié en que:
- Cualquier persona puede presentar un episodio de agitación (eso no significa
necesariamente que la persona sea o se convierta en un paciente psiquiátrico)
Se utiliza una tabla descriptiva y esquemas gráficos para los dg diferenciales de las causas
más frecuentes de agitación psicomotora
- Los esquemas de posibles dg se agregan en la sección de anexos.

Causas de agitación psicomotora. Clasificación general.

• Causas medicas no psiquiátricas

• Causas neuropsiquiátricas
• Causas psiquiátricas
• Causas transversales a toda la práctica clínica
- Intoxicación y abstinencia de sustancias
- Conducta suicida
- Causas sociales

• Entendiendo que las causas psiquiátricas tienen un sustrato neurofisiológico,

además de sociocultural y personal.
Delirium (foto)

Intoxicación por alcohol (foto)

Diagrama diagnósticos deprivación de alcohol (foto)

Diagrama diagnósticos Manía (foto)

 Parte 4. Estadios y manejo de la agitación psicomotora
Parte 4.1 Escalada de la agitación psicomotora y su evaluación.

Se utilizan diagramas y gráficos para mostrar los diferentes estadios de severidad y la

escalada de la agitación psicomotora.
Evaluación con escala PEC (PANSS-EC)

Estadios de severidad de la agitación psicomotora (tabla)

Grado de Experiencia del Evaluación clínica PEC*

agitación paciente
Pre Irritable, Inquietud leve, respeto parcial de limites <13
agitación desconfiado, sociales y turnos del habla, conducta algo
suspicaz deshinibida
Agitación Inquieto, Inquietud motora, conducta rebelde y 13-
leve malhumorado, obstinada, expresión de enfado y 15
preocupado respuestas rápidas.
Agitación Nervioso, Escaso respeto de limites sociales, 16-
leve a tenso, gruñón, conducta deshinibida, respuestas 18
moderada angustiado altisonantes.
Agitación Insultante, Verbalmente agresivo, deambulación 19-
moderada asustado, “en incesante, expresión de temor, respuestas 24
peligro” súbitas y majaderas y desconfianza y falta
de colaboración.
Agitación Exasperado, Empuja muebles, objetos, o personas, 25-
moderada desesperado, amenaza con agredir, se moviliza desde su 30
a severa confuso asiento o lugar, se calma por momentos y
vuelve rápidamente a lo anterior
Agitación Agresivo, Conducta de lucha y huida, agresividad >31
severa violento verbal y/o física, alaridos, gritos, habla
incoherente, nula atención
Cuadro resumen escalada de la agitación psicomotora (esquema)
Diagrama de intervenciones en el continuum de la agitación psicomotora (esquema)

Parte 4. Estadios y manejo de la agitación psicomotora

Parte 4.2. Medidas de intervención para el manejo de la agitación psicomotora.

Descripción de:
- Contención ambiental
- Contención verbal y no verbal (actitudinal)

Procedimientos y medidas a tomar durante la contención ambiental.

Avisar:
- Al personal de salud que se prepare ne caso de que escale el cuadro de agitación
- Al resto de los usuarios en caso de que sea necesario que abandonen el lugar
- A los acompañantes explicando la situación y lo que se realizara.

Asegurar que el paciente este físicamente confortable, evitando factores externos

irritantes
- Visuales (luz/oscuridad) auditivos (sonidos molestos, como timbres, teléfonos,
gritos) táctiles (corrientes de aire, cambios súbitos de temperatura, dolor)
- Interrupciones en general
- Evitar estímulos detonantes relacionados con su cuadro clínico (fobias especificas,
obsesiones, onjetos relacionados con temática delirante, o alucinatoria)
- Usar estímulos distractores agradables (como ofrecer un asiento confortable, si
quiere recostarse, agua o un refresco, algo para comer)

Retirar lo potencialmente peligroso:

 - Objetos arrojadizos que puedan causar daño (platos, vasos , celulares, etc)
- Objetos afilados (cubiertos, agujas, lápices, etc)
- Objetos de bloqueo (muebles) que podrían ser usados para impedir u obstaculizar
la entrada o salida del lugar
- Objetos de amarre (cordones, credenciales colgantes, collares, etc)
- Accesorios de vestimenta que puedan ser usados para atacar lentes, collares,
pulseras, aros, etc)

Recomendaciones clave para la contención verbal: Lenguaje no verbal (actitudinal)

y verbal.

• Espacio para la realización de la entrevista

o Espacio tranquilo con cierta privacidad, sin objetos que puedan ser usados
para atacar, puerta abierta, examinador sentado cerca de la puerta. Notificar
al personal de salud donde se realizará la entrevista.
• La entrevista, respetando la privacidad del paciente
o Solo un miembro del equipo se dirige al paciente, pero todos deben
presentarse, aproximarse con prudencia, sin demostrar temor.
• Establecer reglas claras y limites para la situación de entrevista
• No mirar inquisitivamente al paciente en forma directa y continua
• Tener actitud tranquila, afable, pero firme.
o No tocar al paciente o invadir su espacio personal. Ser acogedor evitar
ademanes bruscos, ser afable y claro.
• Tener actitud empática
• Escuchar con atención
• Usar diálogos con las siguientes características: flexible, con tono suave y firme,
conciso, redirigir el diálogo en situaciones conflictivas
• No ser provocativo para evitar una escalada por confrontación.
o No contradecir o confrontar al paciente, no interrumpir, no discutir con el
paciente, no devaluar.
• Identificar problemas y necesidades del paciente
• Ofrecer alternativas reales y transmitir optimismo
• Ir valorando el efecto de la contención.

Parte 4: estadios y manejo de Agitación Psicomotora

Parte 4.3: Medidas de contención farmacológica

• Se realizan esquemas y gráficos que muestran los diferentes grupos de fármacos

acorde a los estadios de severidad de la agitación psicomotora
• Se hace hincapié en la tabla de los agentes farmacológicos sus vías de
administración y dosis
• También se señalan aspectos adversos
• Se indican esquemas mas utilizados en algunos tipos de agitación psicomotora
Vías de administración de acuerdo al grado de colaboración (figura)

Principios activos para la contención farmacológica (figura)

 Posibles efectos adversos y precauciones.

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

• Sobresedación (Principalmente con Lorazepam o con haloperidol +
Lorazepam)
• Trastornos motores
- Distonía aguda (principalmente con antipsicótico típicos, pero no ha sido
reportada con loxapina)
- Acatisia o inquietud motora (Principalmente con antipsicóticos típicos y
entre los atípicos es mas frecuente con aripiprazol)
• Efectos cardiovasculares
- Prolongación del intervalo QT (principal efecto adverso cardiovascular, se
da en un 0 a 6% con haloperidol y droperidol)
- Hipotensión/hipertensión (Principalmente hipotensión, aumenta ala
agregar midazolam a haloperidol o droperidol)
• Hipoventilación (principalmente en intoxicación por alcohol, llegando a presentarse
en un 30% de los casos)
• Irritación de la garganta

PRECAUCIONES
• No se recomienda usar via venosa si no hay un equipo de reanimación disponible
• En caso de repetir la medicación, tener en cuenta las dosis máximas y
monitorear los signos vitales.
• En edades extremas (bajo 14 años y sobre 60 años) considerar usar la mitad o un
cuarto de la dosis habitual.

Cuadro resumen integrado de contención farmacológica (esquema)

 Parte 4: Estadíos y manejo de Agitación Psicomotora
Parte 4.4: Contención Física.

• Se exponen definiciones, consideraciones éticas y responsabilidades en el

procedimiento de contención física
• Se realizan esquemas y algoritmos que muestran la indicación y procedimiento
de contención física
• Se muestran galerías de fotos de secuencia de contención física
• Se provee un formulario de registro del procedimiento realizado.

Contención física
Definición y Consideraciones generales

Definición: Cualquier acción o procedimiento que impida a la persona el movimiento libre

de su cuerpo y/o el acceso normal a él, debido al uso de cualquier método mecánico
colocado o unido a su cuerpo, que no pueda controlar o eliminar fácilmente.

Se considera una intervención coercitiva, que se usa sólo en pacientes con conducta de
riesgo para si mismos o para terceros, con una agitación no controlable
farmacológicamente y que por lo tanto, requiere este tipo de protección. Debe ser
realizada como último recurso.

Objetivos generales de la contención física:

 - Promover la seguridad del paciente, evitar riesgos y prevenir lesiones físicas
del paciente y de terceros, incluido el equipo de salud.
- Permitir y garantizar el tratamiento farmacológico para el episodio de
agitación.

Contención física
Consideraciones éticas y legales

Consideraciones éticas y legales de contención física:

• Los aspectos legales deben considerarse en referencia al código de la autoridad de
salud y las leyes de deberes y derechos de los pacientes en cada país.
• La contención física es una medida que limita la libertad del individuo y en
consecuencia, lo ideal es que cuente con la autorización del paciente, incluso en
algunos países se requiere autorización judicial
• Las formas de los procedimientos de contención física y las hojas de registro de
monitoreo durante la contención deben compretarse e incorporarse en la ficha
clínica, esto servirá como evidencia ante cualquier proceso legal.

¡Atención!
• La persona responsable de tomar la decisión de aplicar contención física será el
médico a cargo del paciente y en caso de que no haya un medico disponible, una
enfermera.
• Todos los miembros del equipo que participan en el procedimiento de contención
física deben conocer los protocolos y estar capacitados, conociendo en detalle el
papel que debe desempeñar cada uno en cada momento.
• Nunca solicitar la colaboración de otros pacientes y/o familiares para este
procedimiento de contención.
• En caso de agitación violenta, se deben activar protocolos de alerta que permitan la
incorporación de mas personas e incluso personal de seguridad para la contención
del paciente.
Aspectos relevantes del procedimiento de contención física (esquema)

Aplicación secuencial de la contención física total. (esquema)

Secuencia de contención física (foto)
 Tratamiento farmacológico de la agitación psicomotora e
impulsividad
Dr. Eugenio Olea
La agresión: etiología y evolución.

La agresión entre especies permite una distribución espacial y temporal más eficiente en
cada nicho ecológico.
Se relaciona positivamente con la defensa de los hijos y la comunidad.
Tiene una función conservadora de la especie, al seleccionar a los progenitores más
fuertes.
Facilita la organización social de los animales, y la imitación de conductas.

Impulsividad: concepto actual

• Inmediatez entre estímulo desencadenante de una conducta y la aparición de la
misma.
• Procesamiento cognitivo rápido con tendencia al error, previa al desarrollo de la
conducta impulsiva.
• Ausencia de eficacia adaptativa de la conducta impulsiva en relación con el medio
en el que vive el sujeto que la desarrolla.
• Componente emocional, rabia y agresión, que acompaña a todo acto impulsivo.
Los actos violentos son extremadamente frecuentes alrededor del mundo. La muerte
derivadas son más de 1 millón al año. El contexto es en extremo variado y la visión individual
es una constante. En algunos individuos los actos repetitivos de agresión implicarían la
existencia de una susceptibilidad neurobiológica que recién comienza a ser comprendida.
La falla en el así llamado sistema de control “Top-Down”, en la corteza prefrontal, que
modula los actos agresivos gatllados por los estímulos ambientales de temor, parece tener
un rol primordial. Un desbalance entre las influencias regulatorias de la corteza prefrontal,
y una hiper-responsividad de la amígdala y otras regiones límbicas que participan de la
valuación afectiva, están implicadas
Signos de violencia física inminente
• Cantando
• mandíbula apretada
• fosas nasales aleteando
• enrojecimiento de la cara
• frotándose o agarrando las manos
• movimientos oculares en barrido
• aumento de la proximidad del paciente al médico
• incapacidad del paciente para cumplir con el ajuste del límite razonable.
Agitación -percepciones

• Una percepción común es que los médicos y el personal sanitario se sienten

asustados por el paciente agitado y su volatilidad.
• Sin embargo, son los pacientes quién es típicamente se sienten asustados y
angustiados, y esto lo lleva agitarse.
• Los pacientes agitados describen su experiencia como:

o Explosividad, ira

o Baja tolerancia la frustración

SIN TRATAMIENTO
o Ansiedad AGITACIÓN PUEDE ESCALAR
RÁPIDAMENTE HASTA UN
o Sensación de pérdida de control
COMPORTAMIENTO
o Sobrepasados, inquietos AMENAZADOR AGRESIVO Y
VIOLENTO
o Agresivos verbalmente

o Agresivos físicamente, violentos,

dispuesto a pelearse

o Paranoicos
 Agitación- Tratamiento
No hay guías centradas en agitación, sino que son generales de emergencia
psiquiátrica.
Consensus statement of the American association for emergency psychiatry
project BETA (best practices in evaluation and treatment of agitation).

Recomendaciones generales:
• Usar el primero contención verbal, para calmar el sujeto
• Siempre que sea posible, indagar sobre la causa más plausible de la
situación y decidir tratamiento en función de esta.
• Se debe perseguir, siempre que sea posible, la colaboración del paciente
(elección medicación: oral versus intramuscular).
• Siempre prevalece la oral a la IM.
• Decidir primera línea en función de la patología de base y el estado del
paciente.
Principios básicos del tratamiento
• En todo paciente agitado la primera elección del tratamiento es la contención
verbal.

• Para agitación psicótica los antipsicóticos son el fármaco de primera elección, y los
antipsicóticos de segunda generación son la primera opción.

• Para pacientes colaboradores los antipsicóticos orales son de preferencia frente a

los intramusculares.

Principales fármacos utilizados

Antipsicóticos: inhibición de la transmisión dopaminérgica. (disminución DA)
BZD: aumento de la transmisión gabaérgica (aumento GABA).
Haloperidol standard, pero depende de la experiencia. A veces no deja otra cosa se puede
usar IM, EV u oral.
Olanzapina oral, bucodisperable, IM. No usar con BZD por depresión respiratoria
Lorazepam se usa en insuficiencia hepática.
Nunca combinar en una misma ampolla
• Aripiprazol combina BZD (no hay IM en Chile)
• Ziprasidona combina BZD

Lozapina es lo nuevo