UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA

“EL PUERTO”
Campus: Campeche
Coordinador de Prácticas : M.S.P Gamaliel
Heredia Quen
Instructor de Prácticas Clínicas : M.A.I.S
Rosalia Guadalupe Borges Romero
Nombre del alumno: Alexis Yahir Matos
Echazarreta
Periodo del Trabajo : 14 de septiembre al
11 de octubre
Trabajo : Proceso de Atencion de
Enfermeria
Tercer Cuatrimestre
 Introduccion
El proceso de atención de enfermería, es un método sistematizado, que guía los principios fundamentales de la
enfermería en el ámbito profesional. Hoy en día enfermería está usando sistemas teóricos y modelos conceptuales para
organizar el cuidado y comprender el estado de salud del paciente guiando en ellos su ejercicio profesional. El
proceso de Atención de Enfermería es el método mediante el cual se aplica un amplio marco teórico a la práctica de la
enfermería. Es un enfoque deliberativo de resolución de problemas que requieren unas capacidades cognoscitivas,
técnicas interpersonales y que va dirigido a satisfacer las necesidades del sistema paciente, familia y
comunidad

JUSTIFICACION
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es considerado como la base de los cuidados de enfermería el cual
proporciona identidad del equipo sanitario, aportando los cuidados al paciente,familia y comunidad, mediante las
intervenciones independientes e interdependientes de enfermería. Es por ello que es importante realizar el Proceso
enfermero basado en la Teoría del Déficit de Autocuidado de Dorothea Orem. Ya que permite brindar un cuidado
holístico y personalizado en cuanto a la demanda de cuidado que presente la persona. El PAE es el cimiento, la
capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión con los años.
Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad y comprensión. La enfermera (o)
juega un papel importante en el restablecimiento de la persona de cuidado; se incorpora y se realiza mediante el juicio
clínico el conocimiento acumulado a través de métodos científicos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir
intervenciones de enfermería y vincularse con la persona en el contexto de su mundo único para lograr su salud. Es la
parte crucial y guía importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona que demanda la
atención y refuerza las habilidades y aspectos socios humanos. La capacidad del personal de enfermería aumenta a
través del conocimiento teórico, ya que es más probable que los métodos tengan éxito si están desarrollados
sistemáticamente, y sirven de referencia en el avance científico de la profesión de enfermería. El presente PAE es
realizado en el ISSSTE de la Ciudad de los Mochis poniendo en práctica las fases del PAE con lo que se pudieron
identificar los requisitos universales alterados, a partir de los cuales pudimos desarrollar los planes de cuidado que
constan de problemas independientes e interdependientes de enfermería.
OBJETIVOS
GENERAL:
-Elaborar el Proceso de Atencion de Enfermería a un individuo con Diagnostico medico de
Demencia. Con lo cual la persona logre mejorar su calidad de vida.
ESPECÍFICOS:
-Aplicar la guía de valoración de Dorothea Orem.
-Identificar los requisitos alterados para otorgar los cuidados de acuerdo a las necesidades de la
persona de cuidado, (individuo).
-Llevar a cabo un razonamiento diagnóstico de acuerdo a la necesidad de la persona de cuidado,
(individuo)
Realizar una estructura de planes de cuidados con base en las Taxonomías NANDA, NOC, NIC.
-Ejecutar los planes de cuidados.
-Evaluar la eficacia de los planes de cuidados aplicados
 marco conceptual
proceso de Atención de Enfermería (PAE) Es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la
ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración,diagnóstico, planificación, ejecución
y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque
el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, en la práctica las etapas

se superponen Primera Etapa: Valoración La valoración es el primer paso del proceso de enfermería y se puede
describir como el proceso Organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para
analizar el estado de salud de un usuario. Consta de dos componentes recogida de datos y documentación, se
considera la clave para continuar con los pasos restantes del proceso Datos y Valoración
En el contexto de la valoración de enfermería, se pueden definir los datos como información específica obtenida
acerca del usuario. Organizar de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas
sanitarias del usuario e identificar los factores que intervienen. Posteriormente, esta base de datos será la base para
las restantes fases del Proceso de Enfermería: Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación.[

CASO CLÍNICO

• Ingresa al servicio de emergencia adulto MAP, varón de 64 años, ingresa al servicio a las 10am acompañada

de su hija por desvanecerse y no poder hablar, el cual fue súbito, antecedente de HTA y DM2 • A la valoración

de funciones vitales PA 160/80 mmHg, FC 75 x min, T° 36,8°C, FR 22 resp x min Spo2 95% Peso =75 kg,

Talla=1.50 • MAÑANA: Al examen físico, buen estado de higiene, piel hidratada despierta apertura ocular

presente, obedece orden motora del lado izquierdo, y sonidos incomprensibles al hablar, palidez facial,

ansioso, intenta hablar, lo hace con dificultad, además dificultad para deglutir, adormecimiento y hormigueo en

hemicara derecha, visión doble, mareo, déficit motor en hemicuerpo derecho, ritmo cardiaco irregular,

murmullo vesicular normal pasa en ACP, abdomen blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes, tiene

globo vesical (retención vesical) dolor en hipogastrio, trabaja teniendo un cargo en la Municipalidad, refiere la

hija “tiene mucho trabajo y preocupación”, “come fuera de la casa” y “olvida tomar sus medicinas”. Es católico y

a veces tiene dolor de cabeza, descansa bien.

● Se toma exámenes de laboratorio:

● Hemograma Leucocitos en 18 000, Hb 11 mg/dl

● Bioquímica: Glucosa 168 mg/dl, Urea = 60, creatinina 2, colesterol total 300, LDL

180 mg/dl, HDL 34 mg/dl

● Ex. Orina: leucocitos más de 50 x campo, hematíes 2 por campo ● TEM

CEREBRAL: dx ACV ISQUÉMICO

En el tratamiento recibe:

• Clna 0,9% a 30 gts x min • Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs ( se

diluye en 100 cc)

• Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 hrs

• Aspirina 300 mg VO stat y luego c/24 hrs

• Atorvastatina 80 mg VO stat y luego c/24 hrs

• Enoxaparina 40mg SC c/12 hrs

• Recibe dieta por Sonda nasogástrica 300 cc en 3 tomas durante el día Al final del turno de la mañana presenta

diuresis 60 cc / hr. .

TARDE: Pcte en reposo despierta con sonda nasogástrica, recibe dieta, presenta fiebre T° 38,6°C, FC 102 x min, la

fiebre en 3 hrs hasta 36,5°C, resto de funciones en valores normales Se administra farmacoterapia según Kardex Al

finalizar el turno presenta un flujo urinario de 0,7 cc/kg/hr, deposición 1 vez (200cc)
NOCHE: 19pm Pacte en reposo despierta con sonda nasogástrica, presenta hipoglicemia 43 mg/dl, se adm Dextrosa

33,3% 5 ampollas ( cada ampolla tiene 20 cc) en bolo, presentó taquipnea por 3 hrs de 28 respiraciones por min luego

revierte espontáneamente, resto de funciones en valores normales. Se cambia fluidoterapia a Dextrosa 5% + electrolitos

a 25 gts por min. Se administra farmacoterapia según Kardex. Al finalizar el turno presenta un flujo urinario de 0,6

cc/kg/hr.

ACTIVIDADES: IDENTIFIQUE LOS DATOS ALTERADOS EN EL TURNO MAÑANA EN LOS DIFERENTES PATRONES.

RESOLUCIÓN: SEGÚN SU SISTEMÁTICA

APLICACIÓN DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON EN EL TURNO DE MAÑANA

PASO 1: RECOGIDA DE DATOS:

1. DATOS GENERALES
Nombre del paciente……M. A. P. ....Fecha de Nacimiento……1959……. Edad…64 años……. Hora de ingreso… 10 am…

Persona de referencia………Hija……Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( x )

Forma de llegada: Ambulatorio ( x ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )

Peso:…75 kg… Estatura……1.50 m…. PA…160/80 mmHg…. FC…75 x min... FR…22 resp…T°…36,8°C. SpO2 -- 95%-----

Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( x ) Otro………….……

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

HTA ( x ) DM (Tipo II x ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( )

Otros………….………….……. Cirugías Sí ( ) No ( x )

Especifique………No manifiesta….………….…… Fecha………….………….

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )

Signos y síntomas…Piel hidratada despierta, palidez facial, disfagia, adormecimiento, hormigueo en hemicara derecha,

mareo, déficit motor en hemicuerpo derecho, ritmo cardiaco irregular, abdomen blando depresible, ruidos hidroaéreos

presentes, dolor en hipogastrio, hipertermia, taquicardia.……….… Otros………….………….………….

Dx. Médico……… ACV isquémico….………….………….…………

2. DATOS HISTÓRICOS

PATOLÓGICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL , DIABETES MELLITUS TIPO 2

- CIRUGÍA: NO PRESENTA

- REACCIÓN ALÉRGICA A FÁRMACOS: NO PRESENTA

- REACCIÓN ALÉRGICA A ALIMENTOS: NO PRESENTA

-
3. DATOS SUBJETIVOS

La hija refiere “tiene mucho trabajo y preocupación”, “come fuera de la casa” y “olvida tomar sus medicinas”.

4. DATOS OBJETIVOS

Al examen físico:

Cabeza/cara/ojos/ ● Cabello: No se encuentran datos de relevancia

nariz/ boca/ garganta ● Cabeza: No se encuentran datos de relevancia

● Cara: Palidez facial, adormecimiento y hormigueo en cara

derecha.
● Ojos: Apertura ocular presente, visión doble

● Nariz: No se encuentran datos de relevancia

●Garganta: Dificultad para hablar, sonidos incomprensibles,

disfafia

Piel Buen estado higiene, piel hidratada

Ritmo cardiaco irregular, murmullo vesicular normal pasa en

Tórax
ACP

Blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes, tiene

Abdomen globo vesical (retención vesical) dolor en hipogastrio,

Columna vertebral No se encuentran datos de relevancia

Zona perianal No se encuentran datos de relevancia

Miembros superiores Motora en lado izquierdo

Motora en lado izquierdo

Miembros inferiores

PASO 2: ORGANIZAR LOS DATOS:

Organizamos los datos por medio del modelo de Marjori Gordon y los 11 Patrones Funcionales.

○ PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:

■ Antecedentes patológicos: HTA- Diabetes tipo II.

■ Antecedentes familiares: ……No………

■ Hospitalizaciones previas: si ( ) no (x )

■ RAM: si ( ) no (X)

■ Automedicación: si ( ) no (x)

■ Consumo de medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec . Última dosis

Clna 0,9% a 30 gts x min

50 mg EV c/ 8 hrs(En 100
Ranitidina
cc)

Metoclopramida 10mg EV c/ 8 hrs

Aspirina 300 mg VO stat luego c/24 hrs

Atorvastatina 80 mg VO stat luego c/24 hrs

Enoxaparina 40mg SC c/12 hrs

Observación: Tenía medicación prescrita pero no la tomaba con

regularidad.

Estilo de alimentación: come fuera de la casa.

Observaciones:

No se encuentra dentición incompleta, prótesis o un diagnóstico de enfermedad relacionada al tracto digestivo

previo y tampoco mención alguna del paciente de comida que tenga restringida.

○ PATRÓN 2: Nutrición y metabolismo:

■ Talla: …1.50 m……… Peso: …75 kg………… IMC:…33.3………. Glucosa: ……168 mg/dl………

■ Perímetro abdominal:……………………………………..

■ IMC: Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( Grado 1) Desnutrición ( )

■ Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No (x)

■ Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Hiporexia

Observación: Disfagia.
■ Dific. Para deglutir: No ( ) Si (X) Motivo: Náuseas ( ) Pirosis ( )
Vómitos ( ) ..Hematemesis…. No presenta
■ Alimentación: NPO (X ) Enteral ( ) SNG ( ) OGT ( ) SGT ( ) CVP ( )

Fecha de colocación: Dificultad al deglutir.

■ Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (X)

■ Estado de la piel: normal ( X ) pálida ( ) ictérica ( ) cianótica ( )

Otros: Buen estados de la piel y hidratada

■ Hidratación piel: Seca ( ) Turgente (x ) Otro…… ■ Vías aéreas permeables Si (X) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )

■ FACTORES DE RIESGOS NUTRICIONALES: Nutricional ( ) Ceguera( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral (X ) Enfermedad mental

( ) Edema periférico: SI ( ) NO (X) Fóvea: No.

 IMC: 33,3 CLASIFICACIÓN: Obesidad grado I

○ PATRÓN 3 ELIMINACIÓN :

■ Hábitos intestinales: No presenta deposiciones.

■ Hábitos Vesicales : Retención urinaria.

■ Flujo urinario: normal ( X ) oliguria ( ) anuria ( ) poliuria ( )

Micción espontánea (X ) Sonda vesical ( ) Otros: Anuria.

■ Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( X ) Pañal ( )

■ Ruidos Respiratorios: Murmullo vesicular (X ) Sibilancias ( )

Estertores ( ) Roncantes ( )
■ Secreciones traqueobronquiales: No ( X) Si ( )

■ Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( X) Observaciones: Se valora palidez cutánea .

■ Sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí( ) No (X) Especifique

:
No presenta.

○ PATRÓN 4. ACTIVIDADES Y EJERCICIO. ESCALA DE NORTON.

Observaciones:En la escala de Norton se obtuvo una puntuación de 13 con un riesgo medio de presentar úlceras por presión.

❖ CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS VASCULARES- WAGNER.

■ Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: frecuencia
Obedece órdenes

■ respiratoria -- 22--- Movimientos respiratorios: Expansión torácica.

Si ( X) No( ) Describir: asimetría, disociación, tiros intercostales, frémito, etc) SpO2= 95%.

■ Dispositivo de vía aérea: SI() NO(X) Especifique:

■ Tipos de respiración anormal SI( ) NO(X) Especifique:Debido a la presencia de una saturación de 93% Hipoxia leve .

■ Inspección y palpación de red venosa: visible Si(X) No() estado vascular periférico: pulso:

■ Frecuencia cardiaca: (75 rpm) ritmo( ) tensión arterial: 160/80 mmHg. Observaciones: Mediante la valoración de las

funciones vitales, la paciente en la Tensión arterial, se encuentra en hipertensión.

■ Varicosidades: Si() No( X) llenado capilar proximal() distal() N= menor 3”……… otro valor ()

■ ¿Es portador de yeso o estructura de yeso? SI ( ) NO (X )

■ ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?

SI ( X ) NO ( ).

○ PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( X ) Tiempo: Por desvanecerse

Nivel de conciencia (ESCALA DE GLASGOW)

● Apertura Ocular ( 4 ) Espontánea

● Respuesta Verbal ( 3 ) Sonido incomprensible

● Respuesta Motora ( 6 ) TOTAL: 10

● Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( ) No especifica ●

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No (X)
● Cambios en sensibilidad (al tacto, frío y calor _______________ (especifique) : piel pálida.

● Incapacidades: Invalidez ( X) Ceguera ( ) Demencia ( ) No valorado

● Dolor / Molestias: No ( ) Si (X) Crónica ( ) Aguda (X)
○ PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

■ Preocupaciones fundamentales con relación a hospitalización y/o enfermedad…… económicas… .de empleo…x…
amputaciones………cicatrices……….especifique…… …

■ Dificultad para relajarse: x

■ Existencia de preocupaciones ( Si ) En caso afirmativo, especificar

cuáles:_su trabajo_________________________________________

■ Existencia de algún temor ( No ) en caso afirmativo, especificar a

que:___No______________________________________________
■ Estado de ánimo, especificar: ___Preocupado_____________
■ Existencia de interés por parte de los familiares hacia el anciano ( Si ) en caso negativo especificar porque:_Su hija_____

○ PATRÓN 10: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA DEL ESTRÉS

● Cambio de vivienda familiar en los últimos años No (X) Sí ( ) Especifique motivo…No especifica……

● Violencia sexual No (x) Sí ( )

● Conducta psicológica frente al hecho : Refiere la hija “tiene mucho trabajo y preocupación”
Reacción frente a enfermedades y muerte:
● Preocupación ( x ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )

● Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto() ira () congoja( ) , molestias físicas ( x ) (especifique) Dolor a
la palpación._
● SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: Normal ( x ) Problemas ( )
● Signos palidez ( X ) bradicardia o taquicardia ( )
● Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Observación: piel pálida, PA: 160/80 mmhg.
● Lesiones medulares No (X) Si ( )…………………..
● Coordinación funcional: Normal ( ) Inadecuada (X)
● Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso (X) Inquieto ( )

● Flacidez ( ) Movimientos descoordinados (X) Otros: Presentahemiplejia…

○ PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

Religión: Catolico Restricciones religiosas NO

Prácticas de alguna religión. Si …….No__X____ (especificar cuál) No
manifiesta. Restricciones por su religión Si_____ No__X__ cuales _____No manifiesta___ Solicitud de ayuda para
cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio. Si ___________ No ___________

PASO 3: REGISTRAR LOS DATOS:

● Deben estar escritos de forma objetiva, también hay que anotar la información subjetiva.

● Las interpretaciones objetivas se debe apoyar en pruebas y observaciones concretas

● Escribirse de forma legible

● Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente.

APLICACIÓN DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON EN EL TURNO DE LA TARDE

1. DATOS OBJETIVOS

Al examen físico:

Cabeza/cara/ojos/ ● Cabello: No hay

nariz/ boca/ garganta ● Cabeza:
● Cara: Palidez facial,adormecimiento y hormigueo en
cara derecha.
● Ojos: Apertura ocular presente, visión doble
● Nariz: Normal
● Garganta: Dificultad para hablar, sonidos
incomprensibles, disfagia

Piel Buen estado higiene, piel

Tórax hidratada Murmullo vesicular

Abdomen Blando, depresible No se

Columna vertebral encuentran datos de relevancia

Zona perianal No se encuentran datos de

Miembros superiores relevancia Mueven lado

Miembros inferiores izquierdo Mueven lado izquierdo

PASO 2: ORGANIZAR LOS DATOS:

Organizamos los datos por medio del modelo de Marjori Gordon y los 11 Patrones Funcionales.

○ PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:

■ Antecedentes patológicos: HTA- Diabetes tipo

II.
■ Antecedentes familiares: ……No………
■ Hospitalizaciones previas: si ( ) no (x )
■ RAM: si ( ) no (X)
■ Automedicación: si ( ) no (x)
■ Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis

Clna 0,9% a 30 gts x min 50 mg EV c/

Ranitidina 8 hrs(En 100 cc)

Metoclopramida 10mg EV c/ 8
300 mg VO stat luego c/24
Aspirina hrs
Atorvastatina 80 mg VO stat hrs luego

Enoxaparina 40mg SC c/12 hrs c/24 hrs

Tenía medicación prescrita pero no la tomaba con
Observación: come fuera de la casa
regularidad .
Estilo de
alimentación: .
No se encuentra dentición incompleta, prótesis o un diagnóstico de enfermedad relacionada al tracto
Observaciones: digestivo previo y tampoco mención alguna del paciente de comida que tenga restringida.
○ PATRÓN 2: Nutrición y metabolismo:

■ Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No (x)

■ Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia (x) Hiporexia
Observación: Disfagia.
■ Dific. Para deglutir: No ( ) Si (X) Motivo: Náuseas ( ) Pirosis ( )

Vómitos ( ) ..Hematemesis…. No presenta

■ Alimentación: NPO ( ) Enteral ( ) SNG (X) OGT ( ) SGT ( ) CVP ( )

Fecha de colocación: Día de llegada a Emergencia.

■ Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (X)
■ Estado de la piel: normal ( ) pálida (X) ictérica ( ) cianótica ( )
Otros: Buen estados de la piel y hidratada
■ Hidratación piel: Seca ( ) Turgente (x ) Otro……
■ Termorregulación: Hipertermia (X) Hipotermia ( ) T°:38.6º
■ Vías aéreas permeables Si (X) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )
■ FACTORES DE RIESGOS NUTRICIONALES:
Nutricional ( ) Ceguera( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral (X )
Enfermedad mental ( ) Edema periférico: SI ( ) NO (X) Fóvea: No.

○ PATRÓN 3 ELIMINACIÓN
■ Hábitos intestinale s: Si presenta deposiciones.
■ Hábitos Vesicales : Retención urinaria.
:
■ Flujo urinario : normal ( X ) oliguria ( ) anuria ( ) poliuria ( )
Micción espontánea (X ) Sonda vesical ( ) Otros: Anuria.
■ Sistemas de ayuda Ruidos : Si ( ) No ( X ) Pañal ( )
■ Respiratorios: Murmullo vesicular (X ) Sibilancias ( ) Estertores ( ) Roncantes ( )

■ Secreciones traqueobronquiales: No ( X) Si ( )
■ Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( X) Observaciones: Se valora palidez cutánea .
■ Sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí( ) No (X) Especifique:
No presenta.

APLICACIÓN DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON EN EL TURNO DE NOCHE

PASO 1: RECOGIDA DE DATOS:

1. DATOS OBJETIVOS
Al examen físico:

● Cabello: No se encuentran datos de relevancia.

● Cabeza: No se encuentran datos de relevancia.

Cabeza/cara/ojos/
● Cara: No se encuentran datos de relevancia.
nariz/ boca/
● Ojos: Apertura ocular presente.
garganta
● Nariz: No se encuentran datos de relevancia.

● Garganta: Con sonda nasogástrica.

 Piel No se encuentran datos de relevancia.

Tórax Presenta taquipnea

Abdomen No se encuentran datos de relevancia.

Columna vertebral No se encuentran datos de relevancia

Zona perianal No se encuentran datos de relevancia

Miembros superiores Motora en lado izquierdo

Miembros inferiores Motora en lado izquierdo

PASO 2: ORGANIZAR LOS DATOS:

Organizamos los datos por medio del modelo de Marjori Gordon y los 11 Patrones Funcionales.

○ PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:

■ Antecedentes patológicos: HTA- Diabetes tipo II.

■ Antecedentes familiares: ……No………

■ Hospitalizaciones previas: si ( ) no (x )

■ RAM: si ( ) no (X)

■ Automedicación: si ( ) no (x)

■ Consumo de medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis

Dextrosa 5%_+ electrolitos 25 gts por min.

Observación: Tenía medicación prescrita pero no la tomaba con regularidad .

Estilo de alimentación: Come fuera de la casa.

Observaciones:
No se encuentra dentición incompleta, prótesis o un diagnóstico de enfermedad relacionada al tracto digestivo previo y

tampoco mención alguna del paciente de comida que tenga restringida.

PATRÓN 2: Nutrición y metabolismo:

■ Talla: …1.50 m……… Peso: …75 kg………… IMC:…33.3………. Glucosa: ……168 mg/dl………

■ Perímetro abdominal:……………………………………..

■ IMC: Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( Grado 1) Desnutrición ( )

■ Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No (x)

■ Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Hiporexia

Observación: Disfagia.
■ Dific. Para deglutir: No ( ) Si (X) Motivo: Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) ..Hematemesis…. No presenta

■ Alimentación: NPO ( ) Enteral ( ) SNG ( x ) OGT ( ) SGT ( ) CVP ( ) Fecha de colocación: Dificultad al deglutir.

■ Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (X)

■ Estado de la piel: normal ( X ) pálida ( ) ictérica ( ) cianótica ( )

Otros: Buen estados de la piel y hidratada
■ Hidratación piel: Seca ( ) Turgente (x ) Otro……

■ Vías aéreas permeables Si (X) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )

■ FACTORES DE RIESGOS NUTRICIONALES:

Nutricional ( ) Ceguera( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral (X )

Enfermedad mental ( ) Edema periférico: SI ( ) NO (X) Fóvea: No.

IMC: 33,3 CLASIFICACIÓN: Obesidad grado I

● PATRÓN 4. ACTIVIDADES Y EJERCICIO.

ESCALA DE NORTON.

Observaciones:En la escala de Norton se obtuvo una puntuación de 13 con un riesgo medio de presentar úlceras por

presión.
 ❖ CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS VASCULARES- WAGNER.

■ Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio:

■ frecuencia respiratoria --28--- Movimientos respiratorios:

Expansión torácica. Si ( No( x )

■ Dispositivo de vía aérea: SI() NO(X) Especifique:

■ Tipos de respiración anormal SI( X) NO() Especifique: Taquipnea

 ELABORE EL PAE CON 5 DX PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC, OBJETIVO (PLANEACIÓN) Y EVALUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS 1
OBJETIVO: DIAGNÓSTICO: Deterioro de la deglución (00103)

El paciente mejorará la deglución favoreciendo el paso de alimentos de la boca al estómago.

DX DE ENFERMERIA NOC NIC

deterioro de la deglución Estado de deglución Sondaje Nasogástrico FUNDAMENTOS DE
r/c daño cerebral e/p Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o Definición: Inserción de una sonda a INTERVENCIONES
dificultad para deglutir
través de la nariz en el tracto
sólidos desde la boca hacia el estómago. gastrointestinal
DOMINIO : 2 Nutrición
CÓDIGO: 1010 CÓDIGO: 1080
Clase : 1 Ingestión
INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES
CODIGO : 00103
101017 Incomodidad
X 1080.1.Explicar al paciente y a su Favorece su colaboración y
DEFINICION : Funcionamiento con la deglución
normal del mecanismo familia las razones para usar sonda aceptación.
nasogástrica

deglución asociado con 101010 Momento X 1080.2. Verificar que el paciente no Debido a que la sonda avanza
déficit de la estructura o del reflejo de la tenga contraindicaciones para la más fácilmente por la fosa nasal
función oral, faríngea o deglución inserción nasal. que esté más permeable.
esofágica . 101004 Capacidad
de 1080.3. Seleccionar el tipo y Una sonda del tipo y tamaño
masticación X
tamaño de adecuado disminuye el traumatismo
101012
Atragantamiento sonda a insertar al momento de insertar
X
1080.4. Colocar al paciente en posición
de decúbito supino con la cabecera de la
Facilita el acceso de la sonda.
cama elevada al menos 30º, a menos que
esté contraindicado.

1080.5. Determinar la longitud del

sondaje a insertar en el estómago Garantizar que la sonda llegue de las
midiendo el largo de la sonda desde el fosas nasales al estómago.
lóbulo de la oreja hasta la punta de la
nariz y luego hasta la apófisis xifoides.
Los movimientos al tragar pueden
1080.6. Proporcionar al paciente un
producir peristaltismo esofágico,
vaso de agua para tragar durante la
abriendo así el esfínter cardíaco y
inserción, según corresponda.
facilitando el paso del catéter.

1080.7. Lubricar el extremo de la Reduce la fricción entre la

membrana mucosa. Facilita el paso
sonda de la sonda desde las narinas hacia
con lidocaína . la cavidad gástrica.
 1080.8. Insertar la sonda por el
Esta duración sigue el
orificio nasal y continuar por la
conducto natural que hay
base de la fosa hasta la faringe
entre la nariz y la faringe.
posterior.
NIC
Alimentación enteral por sonda
Definición: Aporte de nutrientes y
de agua a través de una sonda
gastrointestinal.

CÓDIGO: 1056

FUNDAMENTO
ACTIVIDADES

1056.1. Explicar el procedimiento Favorece su colaboración y

al paciente. aceptación.

1056.2. Confirmar la colocación de

la sonda nasogástrica mediante Estos pasos lo ayudarán a
rayos X antes de administrar comprobar la correcta
alimentos o medicaciones a través
de ella. colocación de la sonda.

1056.3. Elevar el cabecero de la

aspiración.
cama de Prevenir la regurgitación y
30 a 45º durante la alimentación.
1056.4. Irrigar la sonda cada 4-6 Mantener la permeabilidad de
horas
durante la alimentación continuada y la
después de cada alimentación sonda.
intermitente.
1056.5.Antes de cada Valoración continua para
alimentación intermitente,
comprobar si hay residuos. toma de decisiones.

NIC
Terapia de deglución
Definición: Facilitar la deglución y
prevenir las complicaciones de las
alteraciones deglutorias.

CÓDIGO: 1860

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1860.1 Explicar el fundamento Favorece en la educación a los

del régimen de deglución al cuidadores informales
paciente / familia. (familiares).

1860.2. Determinar la capacidad del Porque al determinarla, veremos

paciente para centrar su atención
en el aprendizaje / realización de las su capacidad de colaboración al
tareas de ingesta y deglución. realizar el procedimiento.

La intimidad del paciente es la

1860.3. Disponer intimidad para el
expresión de su identidad y su
paciente, según se desee o pérdida durante la atención
se indique. sanitaria supone un factor
estresante .
 Mantener una postura
saludable durante las
1860.4. Ayudar al paciente a actividades, no sólo ayuda a
sentarse en una posición erguida prevenir dolores de cuello,
para la alimentación/ejercicio . espalda, cintura, sino también a
evitar que esos problemas se
intensifican con el tiempo.

1860.5. Ayudar al paciente a La flexión de la cabeza hacia

colocar la cabeza flexionada hacia
adelante, en preparación para la delante cierra la vía aérea.
deglución.

NOC EVALUACIÓN
Estado de deglución
CÓDIGO: 1010

INDICADORES 1 2 3 4 5 EVALUACIÓN
101017 Incomodidad con la deglución X El paciente mejoró la deglución favoreciendo el paso de alimentos
X de la boca al estómago.
101010 Momento del reflejo de la deglución

101004 Capacidad de masticación X

101012 Atragantamiento X

PLAN DE CUIDADOS 2
DIAGNÓSTICO: Retención urinaria (00023)

PLAN DE CUIDADOS

OBJETIVO:
Paciente recuperará la función urinaria normal, con la ayuda del personal de salud.
DX. DE ENFERMERÍA NOC NIC FUNDAMENTOS DE
Retención urinaria r/c Eliminación urinaria Cuidado del catéter urinario INTERVENCIONES
hiperglucemia e/p retención
vesical y dolor en Definición: Recogida y eliminación de la Definición: Actuación ante un
hipogastrio. paciente con un equipo de
orina.
drenaje urinario
Dominio: 3 Eliminación e
CÓDIGO: CÒDIGO: 1876
intercambio.

Clase: 1 INDICADORES 1 2 3 4 5
ACTIVIDADES
Función urinaria.
Código de diagnóstico: x
050301:Patrón
00023. de eliminación
1876.1. Mantener una higiene Al Al proporcionar la biopsia con
050303:Cantidad x proporcionar la biopsia con ello ello se evita la contaminación
Definición: Vaciado vesical de orina
se de las manos antes, durante tanto al paciente como al
incompleto
. 050307:Ingesta y después de la inserción o personal de salud.
de líquidos manipulación del catéter.
x
 050331 Micción Con ello se evita la
x 1876.2. Mantener un sistema
frecuente de drenaje urinario cerrado, proliferación y colonización de
estéril y sin obstrucciones. microorganismos .

050311Urgenci 1876.3. Mantener la Esto evita la obstrucción y

x
a para orinar permeabilidad del sistema del
retorno .
catéter urinario.

NIC
Cuidado de la retención urinaria
FUNDAMENTOS
Definición: Ayudar a aliviar
la distensión de la vejiga

CÓDIGO: 0620

ACTIVIDADES

0620.1.Determinar la cantidad Estas características tanto la

y las características de la cantidad y el olor, color y
emisión de orina (p.ej., densidad permiten realizar la
diuresis, patrón de eliminación
obtención de datos si existiera
urinaria, función cognitiva,
hematuria o alguna
problemas urinarias anteriores).
particularidad de riesgo.

0620.2. Monitorizar el uso y Se realiza con el objetivo de

efectos de tratamientos minimizar efectos o evitarlos
adversos que puedan
farmacológicos que presentarse con el vaciado de
alteran el vaciado de la la orina, la enoxaparina
ocasiona formación excesiva
vejiga. de hematomas o sangrado en
la orina.
Esto permite llevar a cabo el balance
hídrico, puesto que la relación se basa
0620.3. Monitorizar las en la entrada y la pérdida de líquidos.
entradas y salidas. Se debe mantener este equilibrio
de hídrico para evitar el riesgo
deshidratación.

0620.4. Monitorizar el Realizar esta acción permite

grado de distensión vesical que la palpación vesical se
realice para evaluar la
mediante la palpación y irritabilidad del músculo de la
percusión. vejiga y medir la capacidad
vesical, como también evaluar
el funcionamiento de la vejiga
después

NIC
Manejo de líquidos
Definición: Mantener el equilibrio de
líquidos y prevenir las
complicaciones derivadas de los
niveles de líquidos anormales o
no deseados.
CÓDIGO: 4120
 4120.1. Realizar un registro Se realiza el registro puesto que
preciso de con ello se consiguen datos
entradas y salidas. verídicos y confiables, del
estado de los parámetros en las
células y fluidos corporales.

Muestra el primer signo de

hidratación del paciente puesto que
4120.2. Vigilar el estado de
es importante calcular la cantidad
hidratación (mucosas húmedas, de líquidos que existe en su
pulso adecuado y presión organismo si ocurre la
arterial ortostática). deshidratación o ocurre cuando el
cuerpo pierde más líquidos de los
que ingieren, causando daños
en la salud.

Esto implica que se debe

41203. Administrar líquidos, administrar los líquidos al
paciente según el volumen y la
según corresponda.
tasa prescrita, para ver una
mejora en su salud.
NOC: EVALUACIÓN
CÓDIGO

INDICADORES 1 2 3 4 5

050301 Patrón x EVALUACIÒN

de eliminación El paciente demuestra continencia urinaria manifestado por la
eliminación urinaria.

050303:Cantidad x
de orina

050307:Ingesta x
de líquidos

050331:Micción x
frecuente

050311:Urgencia x
para orina

PLAN DE CUIDADOS 3
DIAGNÓSTICO: Riesgo de trombosis (00291)
PLAN DE CUIDADOS

OBJETIVO:
El paciente minimizará el riesgo de trombosis y las complicaciones.

DX. DE ENFERMERÍA NOC NIC FUNDAMENTOS DE

INTERVENCIONES
Riesgo de trombosis r/c Cuidados circulatorios:
obesidad y displidemias Coagulación Sanguínea
insuficiencia venosa
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneo
Dominio:4Seguridad/Protección Definición: Mejora de la
dentro de un período normal de tiempo.
circulación venosa.
Indicadores de resultado
Clase: 4 -Respuestas
cardiovasculares / pulmonares CÓDIGO: 0409 CÒDIGO: 4066

Código de diagnóstico: 00291 INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDAD

040901 X 4066.1. Realizar valoración

Definición: exhaustiva de la circulación
Formación Ya que de esta manera se puede
Susceptible a la periférica (ejemplo: pulsos
de coágulo dar un tratamiento oportuno y así
obstrucción de un vaso periféricos, edema, relleno
040913 capilar, color y prevenir y evitar complicaciones.
sanguíneo por un trombo
Hemoglobin X temperatura).
que puede desprenderse
a (Hb)
y alojarse en otro vaso, 4066.2. Administrar La enoxaparina, aspirina y
atorvastatina son un inhibidor de la
lo que puede coagulación o anticoagulante. Se
comprometer la salud. usan para tratar
medicamento:
Aspirina 300 mg VO stat y Pacientes que presentan
luego c/24 hrs coágulos de sangre. También se
puede utilizar para evitar la
Atorvastatina 80 mg VO stat y
formación de coágulos de sangre
luego c/24 hrs en pacientes propensos a
desarrollarlos.
Enoxaparina 40mg SC c/12 hrs

4010.3. Mantener una

hidratación adecuada. (Se Para disminuir la viscosidad
administra Cloruro de sodio de la sangre.
al 9% 30 gts x min )

NIC Manejo de la
terapia trombolítica

FUNDAMENTOS
CÒDIGO: 4270

ACTIVIDADES

4270.1. Realizar una Se puede detectar si hay algún

exploración física (p. ej.,
aspecto general, frecuencia signo o síntoma de una
cardíaca, presión sanguínea, trombosis.
frecuencia respiratoria,
temperatura, grado

de dolor, estatura y peso)

4270.2. Evitar la obtención Puede haber un riesgo de hemorragia

si no se tiene los cuidados adecuados
de muestras arteriales. durante y después de una
gasometría.

4270.3. Controlar
continuamente el ritmo El control va a ayudar a
cardíaco, los signos vitales,
monitorear al paciente y a poder
el grado de dolor, los ruidos
cardiorrespiratorios, el nivel controlar y prevenir
de conciencia, la perfusión complicaciones.
periférica, la ingesta y la
eliminación, el cambio del
estado neurológico y la
resolución de síntomas

NIC
Asesoramiento nutricional

FUNDAMENTOS
CÒDIGO: 5246

ACTIVIDAD:

5246.1. Proporcionar Los factores de riesgo para la

información acerca de salud son aquellos que aumentan
modificación de la dieta. la probabilidad de que una
persona desarrolle enfermedades
y si se analizan a tiempo puede
evitar estas.
 La integración de estos datos
clínicos son importantes para crear
5246.2. Determinar el peso
una dieta o determinar una dieta
y el IMC ideal del paciente
de acuerdo a sus necesidades.

5246.3 Comentar los Ayuda a determinar los niveles

hábitos y datos
nutricionales de la persona de colesterol y triglicéridos y
y hacer pruebas perfil saber que nutrientes y alimentos
lipídico convienen al paciente.
NOC: EVALUACIÓN
CÓDIGO

INDICADORES 1 2 3 4 5 EVALUACIÒN

040901 X El paciente disminuyó el riesgo de trombosis, con el

Formación de manejo terapéutico y con la ayuda del personal de salud .
coágulo

040913
hemoglobina X

PLAN DE CUIDADOS 4
DIAGNÓSTICO: Riesgo de perfusión tisular (00201)

PLAN DE CUIDADOS

OBJETIVO: El paciente será capaz de prevenir la perfusión cerebral ineficaz, previniendo el deterioro neurológico, estabilizando los factores
de riesgo modificables, y promoviendo la función cerebral y el nivel de conciencia óptimos para minimizar el daño cerebral y mejorar el
pronóstico del paciente.

DX. DE ENFERMERÍA NOC Perfusión tisular: NIC FUNDAMENTOS DE

cerebral Vigilancia INTERVENCIONES
Riesgo de perfusión
Definición:
tisular cerebral ineficaz
r/c hipertensión Definición: Recopilación,
Adecuación del flujo sanguíneo a través de los interpretación y
Dominio:4 síntesis objetiva y
vasos cerebrales para mantener la función continuada de los
Actividad/Reposo cerebral. datos del paciente
para la toma de
Clase:4 Respuestas decisiones clínicas.
cardiovasculares/pulmonare CÓDIGO: 0406
s CÒDIGO: 6650
INDICAD 1 2 3 4 5
ORES ACTIVIDAD
 6650.1. Monitorizar
Código de diagnóstico: 050605. constantemente los La monitorización frecuente de los signos
00201 Inquietu X signos vitales y los vitales, como la presión arterial, el pulso y
d. niveles de la respiración, así como la evaluación del
Definición: conciencia. nivel de conciencia, permite detectar
cualquier cambio en la perfusión cerebral
Susceptible de
y proporcionar una intervención
disminución de la 04060 temprana en caso de deterioro.
circulación tisular 8.
cerebral, que puede Agitaci X
ón 6650.2. Realizar
comprometer la salud. Las evaluaciones neurológicas, como
evaluaciones la valoración del nivel de conciencia,
neurológicas la fuerza muscular, los reflejos y la
040617 regulares. sensibilidad, ayudan a detectar
Presión X cualquier alteración en la perfusión
arterial cerebral y a evaluar la respuesta del
media paciente al tratamiento.
040618.
6650.3. Controlar El control y registro sistemáticos
Deterioro
y registrar el del estado neurológico permiten
cognitivo X estado realizar un seguimiento de la
neurológico perfusión cerebral y detectar
cambios significativos en la función
cerebral, facilitando la toma de
decisiones clínicas y el ajuste de
las intervenciones.
.
6650.4. Supervisar el La monitorización de la presión
flujo sanguíneo intracraneal proporciona información
cerebral mediante la sobre el flujo sanguíneo cerebral y puede

evaluación de la ayudar a identificar situaciones de

presión perfusión cerebral ineficaz que requieran
intracraneal. intervenciones rápidas, como la
administración de medicamentos o la
realización de procedimientos para
controlar la presión intracraneal.
6650.5. Observar y
registrar cualquier Estar atento a cualquier cambio o
empeoramiento de los signos y síntomas
signo o síntoma de
neurológicos permite identificar de manera
deterioro temprana la disminución de la perfusión
neurológico. cerebral y tomar las medidas
necesarias para prevenir complicaciones y
minimizar el daño cerebral.

NIC
Monitorización de la FUNDAMENTOS
presión intracraneal
Definición:
Medición e
interpretación de
los datos del
paciente para
regular la presión
intracraneal
CÒDIGO: 2590
 ACTIVIDADES

2590.1 Realiza La monitorización regular de la

r
mediciones presión intracraneal permite
.periódicas de la evaluar la eficacia de la
perfusión cerebral y detectar
presión intracraneal cualquier aumento o disminución
(PIC) significativa que pueda requerir
intervención médica inmediata.

2590.2. Utilizar un
dispositivo invasivo Los dispositivos invasivos, como
de monitorización los catéteres de presión
intracraneal, proporcionan
de la PIC mediciones más precisas y
continuas de la presión
intracraneal, lo que permite una
monitorización más efectiva y una
respuesta oportuna ante cambios.

2590.3. Colaborar La colaboración con el equipo

con el equipo médico, como neurocirujanos o
médico en la neurólogos, en la interpretación de
las lecturas de la presión
interpretación de las intracraneal garantiza una
lecturas de la comprensión adecuada de los
hallazgos y ayuda a tomar
presión decisiones informadas sobre las
intracraneal. intervenciones necesarias.

2590.4. Evaluar y La evaluación y el registro de los

registrar los signos signos y síntomas neurológicos,
y síntomas como cambios en el nivel de
conciencia, cefalea intensa
neurológicos

asociados a o deterioro neurológico progresivo,

pueden indicar una perfusión
cambios la presión
cerebral ineficaz y la necesidad de
intracraneal
intervenciones urgentes.

2590.5. Registrar
y de la presión
intracraneal. El registro y la documentación
permiten un seguimiento adecuado de los
cambios en la perfusión
cerebral a lo largo del tiempo, facilitando la
evaluación de la efectividad de las
intervenciones y la comunicación con otros
miembros del equipo de atención médica.

NIC FUNDAMENTOS
Monitorización
neurológica

Definición: Recogida
analizar dey los datos
del paciente para .
evitar o minimizar
las complicaciones
neurológicas.

CÒDIGO: 6486
 ACTIVIDADES

6486.1 Evaluar La evaluación regular y el registro

y el nivel
registrar del nivel de conciencia
.de conciencia proporcionan información sobre la
función cerebral y ayudan a
detectar cualquier alteración o
deterioro en la perfusión cerebral.

6486.2. Realizar la La utilización de escalas de

escala de Glasgow u evaluación neurológica, como la
escala de Glasgow, proporciona
otras herramientas una evaluación objetiva y
de evaluación cuantitativa de la función cerebral,
neurológica permitiendo detectar cambios en
la perfusión cerebral y evaluar la
respuesta del paciente a las
intervenciones.

6486.3. Observar y La observación y documentación

documentar la de la simetría y la sensibilidad en
simetría y la las extremidades permite detectar
sensibilidad en las cualquier cambio en la función
extremidades neurológica y proporciona datos
importantes sobre la perfusión
cerebral y el estado de las vías
nerviosas.
6486.4. Realizar La monitorización frecuente de los
evaluaciones signos vitales, como la presión
arterial, el pulso y la frecuencia
regulares de los
respiratoria, permite evaluar la
signos vitales estabilidad hemodinámica y

detectar cambios que puedan

indicar una perfusión cerebral
ineficaz
6486.5. Valorar y
.La valoración de la fuerza
registrar la fuerza
muscular y los reflejos ayuda a
muscular y los
identificar cualquier alteración
reflejos
neurológica asociada a la
perfusión cerebral ineficaz y a
detectar cambios en la función
motora que puedan requerir
intervención.

NOC: EVALUACIÓN
CÓDIGO 0406

INDICA 1 2 3 4 5 EVALUACIÓN
DORES

190923 X El paciente presenta ausencia de caída durante el

Pide período de evaluación o cuidado.
ayuda
190915
Utiliza
barandil
las si es X
necesar
io
 .190910
Utiliza
zapatos
bien X
ajustado

s
con
cordones
.
190919
Utiliza
procedim
ientos de
X
traslado
seguros.
190916
Controla
la X
inquietud

PLAN DE CUIDADOS 5 DIAGNÓSTICO: Riesgo

de caída del adulto (00303)
PLAN DE CUIDADOS

OBJETIVO:
El objetivo es que el paciente/cuidador tenga una conducta adecuada para prevenir las caídas y sea capaz de prevenir, controlar o eliminar
los factores externos que le hacen vulnerable a las caídas.
DX. DE ENFERMERÍA NOC Conducta de prevención de NIC Prevención de FUNDAMENTOS DE
Riesgo de caída del caídas. caídas INTERVENCIONES
adulto r/c deterioro de Definición: Acciones personales o del cuidador Definición: Establecer
la movilidad física.
precauciones especiales
familiar para minimizar los factores de
en pacientes con alto
Dominio: 11 riesgo que podrían producir caídas en el
riesgo de lesiones por
Seguridad protección entorno personal.
caídas.
CÓDIGO: 1909
Clase: 2 Lesión Física CÒDIGO: 6490

INDICA 1 2 3 4 5 ACTIVIDAD
DORES
 190923 6490.1.Establecer La implementación de precauciones
X
Código de Pide precauciones especiales especiales en pacientes con alto riesgo
diagnóstico: ayuda X en pacientes con alto de caídas es fundamental para reducir
00303 riesgo de lesiones por la probabilidad de lesiones y promover
Definición: 190915 caídas. la seguridad del paciente.
Susceptibilidad del adulto Utiliza
6490.2. Eliminar o reducir La eliminación o reducción de los
de experimentar un evento barandill
los factores de riesgo factores de riesgo físicos y
que resulte en acabar as si es X psicológicos es esencial para prevenir
necesario físico y psicológico. lesiones y promover la seguridad del
echado en el suelo o en X
. paciente.
otro nivel inferior por
190910
descuido, que puede 6490.3. Explicar la La explicación de la conveniencia de
Utiliza modificar los hábitos de vida que
comprometer la salud. conveniencia de
zapatos pueden aumentar el riesgo es
modificar los hábitos de
bien X fundamental para fomentar un
vida que puedan comportamiento saludable y prevenir
ajustados
aumentar el riesgo. lesiones.
con
cordones La comprobación del uso adecuado de
6490.4. Comprobar el uso adecuado los dispositivos de ayuda y
190919 de los dispositivos de ayuda y mecanismos de protección es esencial
mecanismos de para garantizar la eficacia de estas
Utiliza medidas preventivas
X protección.
procedim
ientos de .Brindar ayuda al paciente en las
6490.5. Ayudar al paciente en actividades de baño con técnicas
las actividades de baño adecuadas garantiza la seguridad del
con técnicas adecuadas que paciente durante estos momentos de
garanticen su seguridad. cuidado personal.

traslado NIC Enseñanza:

seguros. Habilidad
psicomotora
190916
Definición: Preparación de
Controla
la un paciente para
X FUNDAMENTOS
inquietud que practique una
. técnica
psicomotora
CÒDIGO: 5620

ACTIVIDADES

5620.1. Proporcionar La educación sanitaria es esencial

educación sanitaria para empoderar al paciente y
brindarle conocimientos y habilidades
en la técnica
necesarias para llevar a cabo la
psicomotora técnica psicomotora de manera
adecuada. adecuada

5620.2.Preparar al paciente La preparación del paciente antes de

realizar la técnica psicomotora ayuda a
en la práctica de la técnica
asegurar su comprensión, cooperación
psicomotora. y comodidad durante el procedimiento.

5620.3. Observar la
Porque se asegura la colaboración del
demostración del paciente y en cómo este muestra
paciente de la técnica. motivación en querer su mejoría.
 NIC FUNDAMENTOS
Manejo ambiental:
seguridad
Definición: Vigilar y actuar
sobre el ambiente físico
para fomentar la
seguridad. .

CÒDIGO: 6486

ACTIVIDADES

6486.1. Identificar las Porque así el paciente tenga

necesidades de seguridad del conocimiento de que necesidades
paciente según el nivel físico, debe de mantener para así evitar que
la función cognitiva y el el paciente se altere su seguridad.
historial de conducta.

6486.2. Identificar los Porque al identificar estos, podemos

riesgos de seguridad en
el ambiente(físicos, aplicar las intervenciones para que
biológicos y químicos)
estos no se den.
6486.3. Eliminar los Porque al ser un riesgo, al momento
factores de peligro del de eliminar estos factores evitaremos
ambiente para minimizar que este se presente.
los peligros y riesgo

NOC: EVALUACIÓN
CÓDIGO 0406

INDICA 1 2 3 4 5 EVALUACIÓN
DORES

190923 X El paciente presenta ausencia de caída durante el período de

Pide evaluación o cuidado.
ayuda
190915
Utiliza
barandil
l X
as si es
necesar
io
.
190910
Utiliza
zapatos
X
bien
ajustado
s con
cordone
s.
190919
Utiliza X
procedi
m
ientos
de
traslado
seguros.
190916
Controla
X
la
inquietu
d
 TÉRMINOS

● ACP: La auscultación del corazón requiere una excelente audición y la

capacidad de distinguir diferencias sutiles en el tono y la duración. Los médicos

con problemas de audición pueden usar estetoscopios con amplificación. Los

sonidos agudos se auscultan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los

sonidos de tono bajo se escuchan mejor con la campana. Debe ejercerse muy

poca presión cuando se utiliza la campana. El exceso de presión convierte la

piel subyacente en un diafragma y elimina sonidos de muy bajo tono.( Manual

MSD, 2021.)

● ACV ISQUÉMICO: El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando

un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un

coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras: Se puede formar un

coágulo en una arteria que ya está muy estrecha.(Signos y síntomas del

accidente cerebrovascular | cdc.gov, 2023)

● ASPIRINA: Medicamento que reduce el dolor, la fiebre, la inflamación y la

coagulación de la sangre. La aspirina es un tipo de antiinflamatorio no

esteroide. (Diccionario del Instituto Nacional de Cáncer, 2023).

● ATORVASTATINA: Se utiliza junto con la dieta, pérdida de peso y ejercicio

para reducir el riesgo de infarto y apoplejía y para reducir la probabilidad de

que se necesite una cirugía de corazón en las personas que tienen una

enfermedad del corazón o que estén en riesgo de desarrollar enfermedad del

corazón. ( Biblioteca Nacional de Medicina, 2023)

● COLESTEROL:El colesterol es una sustancia cerosa y parecida a la grasa

que se encuentra en todas las células de su cuerpo. Su cuerpo necesita algo

de colesterol para producir hormonas, vitamina D y sustancias que le ayuden a

digerir los alimentos.(National Library of Medicine, s. f.)

● CREATININA: La creatinina se filtra a través de los riñones y es excretada a

través de la orina. Los niveles de creatinina en sangre y orina se usan para

medir la función renal , ya que concentraciones elevadas pueden indicar

problemas renales. (Prueba de creatinina, s. f.).

● DEGLUTIR: Tragar los alimentos y, en general, hacer pasar de la boca al estómago

cualquier sustancia sólida o líquida. (Real Academia Española, 2023).

● DIURESIS: Aumento de la cantidad de orina elaborada por el riñón y excretada del

cuerpo. (Diccionario del Instituto Nacional de Cáncer, 2023).

● DM2: Diabetes Mellitus Tipo 2, generalmente en adultos, que ocurre cuando

se vuelve resistente a la insulina o no produce suficiente insulina.
el cuerpo (Organización
Mundial de la Salud, 2023).
● ENOXAPARINA: Medicamento que se usa para prevenir los coágulos de sangre. Es

un tipo de anticoagulante. (Diccionario del Instituto Nacional de Cáncer, 2023).

● FLUIDOTERAPIA: Es la parte de la terapéutica médica que se encarga de

mantener el volumen, el ph , la osmolaridad y la composición iónica de los

líquidos corporales mediante la administración iv de líquidos y electrolitos.

(Suárez, L., s.f.).

● GLOBO VESICAL. Se denomina así a la retención de orina en la vejiga debido

a la incapacidad de poder evacuarla con normalidad. Se puede producir

porque exista una obstrucción o por pérdida de tono en la musculatura de la

vejiga que no detecta el aumento de presión que ejerce la orina en esta. Se

suele acompañar de dolor y sensación de ganas de orinar. Se debe proceder a

realizar un sondaje vesical. (MD Anderson Cancer Center, 2023).

● HEMOGRAMA:El hemograma consiste en un conjunto de pruebas de

laboratorio que analizan los diferentes componentes de la sangre como

glóbulos rojos,glóbulos blancos y plaquetas. Permite:

1.Evaluar el estado general de la sangre

2. Detectar anemias, e infecciones.(Hemograma completo - Mayo Clinic, 2023).

● HIPOGASTRIO: Se refiere a la región inferior del abdomen, por debajo del

ombligo. Es la parte que se localiza entre la sínfisis púbica y el ombligo.

Incluye estructuras como:

1. La vejiga urinaria y la uretra inferior.

2. Los órganos reproductores como los testículos u ovarios.

3. Útero y vagina en mujeres.

4. Extremo inferior del intestino recto.

5. Vasos sanguíneos y nervios pelvianos.(PLEXO HIPOGÁSTRICO INFERIOR O

 PLEXO PÉLVICO | Dolopedia, s.

f.)
● HDL: Significa lipoproteínas de alta densidad en inglés. A veces se le llama

colesterol "bueno" porque transporta el colesterol de otras partes de su cuerpo

a su hígado. Su hígado luego elimina el colesterol de su cuerpo. (SaludOnNet,

2021).

● HEMATÍES: Los hematíes, también denominados eritrocitos o glóbulos rojos,

son las células sanguíneas más numerosas del cuerpo humano. Responsables

de dar el color rojo a la sangre, transportan una proteína rica en hierro llamada

hemoglobina que recoge el oxígeno de los pulmones y lo lleva al resto del

cuerpo. (Atlas de histología vegetal y animal, 2023).

● HIPOGLUCEMIA: Nivel de glucosa en la sangre inferior al normal. (Real

Academia Española, 2022).

● HTA: Hipertensión arterial, la hipertensión o hipertensión arterial es un

trastorno por el cual los vasos sanguíneos tienen persistentemente una tensión

elevada. La sangre se distribuye desde el corazón a todo el cuerpo por medio

de los vasos sanguíneos. (Organización Mundial de la Salud, 2023).

MULTICORTE (TEM) - Centro Médico Dr. Luis Quito - Resonancia Magnética RM, Tomografía TEM, Ecografía 4D-5D,

Laboratorio, ADN Paternidad, 2022).

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Clna 0,9% a 30 gts x min: (1º Frasco de 1L a las 10;05 am) - Ingreso

Calculamos:
1 minuto —----------- 30 gotas
-
180 minutos —----------- 5400 gotas

Por lo tanto:
20 gts <> 1 ml
-
5400 gotas < > 270 ml (quedando 730 ml por pasar)

•Aspirina 300 mg VO stat y luego c/24 hrs - Ingreso

- 10: 10 am apróx 1º dosis (sgte dosis a las 10:10 am del 18/06)

- 50 cc

• Atorvastatina 80 mg VO stat y luego c/24 hrs - Ingreso

- 10: 10 am apróx 1º dosis (sgte dosis a las 10:00 am del 18/06)

- 50 cc
•Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs ( se diluye en 100 cc)-Ingreso

- 10: 10 am apróx 1º dosis

• Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 hrs 1º Dosis (10: 10 am apróx)

- Dilución en 20 ml de ClNa 9%
• Enoxaparina 40 mg SC c/12 hrs 1º Dosis (10: 10 am apróx)-Ingreso

- Presentación: 100 mg/1 ml 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml solución inyectable en

jeringa precargada.

- 100 mg —-------------- 1 ml

40 mg —--------------- 0.4ml

• Recibe dieta por Sonda nasogástrica 300 cc en 3 tomas durante el día -Ingreso

- la mañana solo hay una toma 100 cc (1º toma, 10:30 am)
En

• Al final del turno de la mañana presenta diuresis 60 cc / hr-Egreso:

- Calculamos:

60 cc —---------------- 1hr

180 cc —---------------- 3 hr

● TARDE DE 13PM A 19PM (6 horas)

Clna 0,9% a 30 gts x min: (Sigue 1º Frasco pasando los 730 ml a la 13;00 pm)-Ingreso

- Calculamos:
1 minuto —----------- 30 gotas

360 minutos —----------- 10 800 gotas

- Por lo tanto:
20 gts <> 1 ml

10 800 gotas < > 540 ml…. (quedando por pasar 190 ml)
• Recibe dieta por Sonda nasogástrica- Ingreso

-En la tarde solo hay una toma 100 cc (2º toma, 1:00 pm)
:
•Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs ( se diluye en 100 cc )- Ingreso
- 2º dosis (6:10 pm)
• Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 hrs 2º Dosis (6:10 pm apróx)- Ingreso

- Dilución en 20 ml de ClNa 9%
• Deposición 1 vez (200 cc)-Egreso

• Al final del turno de presenta diuresis 0.7 cc /kg/ hr-Egreso:

- Calculamos:

0.7 cc /1kg —---------------- 1hr

315 cc —---------------- 6 hr
● NOCHE DE 19 PM A 7 AM (12 horas)

Clna 0,9% a 30 gts x min: (sigue 1º Frasco pasando los 130 ml restantes a las 19:00 pm) Ingreso

- Calculamos -

:20 gts 2600< > 1 ml

gotas < > 130 ml

Por lo tanto:
1 minuto —----------- 30 gotas
86.7 minutos (redondeado a 87 minutos) —------ 2600 gotas

----- Termino de pasar 1º Frasco a las 20:27 pm

•Dextrosa 33,3% 5 ampollas ( cada ampolla tiene 20 cc) en bolo a las 19:15 pm-Ingreso

- 1 ampollo —------------ 20 cc

5 ampollas —------------100 cc

• Recibe dieta por Sonda nasogástrica 300 cc en 3 tomas durante el día-Ingreso

- En la noche solo hay una toma 100 cc (2º toma, 19:30 pm)

•Dextrosa 5% + electrolitos a 25 gts por min (1º Frasco de 1L a las 20:30 pm)-Ingreso
Calculamos:
- 1 minuto —----------- 25 gotas

570 minutos (9 hrs y 30 minutos) —----------- 14250 gotas

Por lo tanto:
20 gts < > 1 ml

14250 gotas < > 712.5 ml

Entonces faltaría pasar 287.5 ml para el siguiente turno.
• Enoxaparina 40 mg SC c/12 hrs 2º Dosis (22: 10 pm apróx)-Ingreso
- Presentación: 100 mg/1 ml 10.000 UI (100 mg)/ 1 ml solución inyectable en jeringa precargada.
- 100 mg —-------------- 1 ml
40 mg —--------------- 0.4ml
•Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs ( se diluye en 100 cc)-Ingreso
- 4: 10 am apróx 3º dosis
• Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 hrs 3º Dosis (4: 10 am apróx)-Ingreso
- Dilución en 20 ml de ClNa 9%

● Agua Metabólica:
P: peso de 75 kg Nº horas: 21 horas
● P x 0,2 x Nºhrs = 75 x 0.2 x 21= 315cc (Ingreso)

Pérdidas insensibles: Nº horas: 21 horas

P: 75 kg
P x 0.5x Nºhrs= 75 x 0,5 x 21 = 785 cc -Egreso
❖ Flujo urinario:

555 cc
= 0.352 cc/kg/hrs< 0.5 cc por lo que se considera hay OLIGURIA
75 kg x 21 hrs
❖ El total de ingresos es de 2828.3 cc

❖ El total de egresos es de 1280 cc

❖ El balance hídrico de las 21 horas es positivo con 1348 cc.