El SNC comprende el Cerebro y la Medula Espinal, y está constituido por 10.000 millones de neuronas rodeadas de cél gliales.

No existe relación directa entre el grado de lesión cerebral y sus manifestaciones clínicas, esta variedad apoya la existencia
de la denominada “reserva cognitiva”.
Existen 2 hipótesis para explicar esta reserva cerebral:
1. Anatómica: basada en el número de sinapsis y el volumen cerebral.
2. Funcional: sugiere que la plasticidad cerebral o habilidad de reclutar nuevas zonas para sustituir a las lesionadas
serían las responsables de las diferentes respuestas a la misma lesión macroscópica.

Neuromonitorización (o monitoreo neurológico)

Incluye una serie de técnicas realizadas al lado de la cama del paciente destinados a evaluar parámetros fisiológicos de
rápida determinación que podrán ser corregidos rápidamente si están alterados y reevaluados cuantas veces sea necesario.
▪ Constituye la base de la prevención y de la identificación de los estados con riesgo de isquemia cerebral frecuente.
▪ No constituyen procedimientos diagnósticos para un cuadro particular, pues no llevan a establecer, en la mayoría
de los casos, la causa determinante del trastorno hallado.

CONCEPTOS BÁSICOS de Neurofisiología

Metabolismo Cerebral
Las neuronas son extremadamente dependientes del oxígeno y la glucosa.
En el cerebro no existen depósitos de glucógeno por ello, depende de un continuo aporte de substratos.

→ A los 20 segs de ausencia de Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) se pierde el conocimiento.

→ A los 3-5 min se consumen la glucosa y el ATP.
→ A los 5-8 minutos de la parada circulatoria cerebral, la lesión neuronal es irreversible.

El metabolismo anaerobio provoca un rápido ↑ de lactato, con una ↓ del pH.

La glucosa se transporta hacia el cerebro por difusión facilitada gracias a un transportador específico.

Durante el descanso, el cerebro extrae el 10 % de la glucosa sanguínea.

Esta cadena requiere a su vez el continuo aporte de oxígeno (40-70 mL/O2/min-1) que es mayor que la demanda
(alrededor de 150 mL/min-1), por lo que, en caso de ↓ del flujo, ↑ la extracción de O2 de la sangre.

Además de la glicolisis y la fosforilación oxidativa, el cerebro tiene otros 2 mecanismos para mantener concentraciones
estables de ATP: Creatinfosfoquinasa y Adenilquinasa.

La energía en el cerebro es consumida para:

- Actividad de transmisión sináptica (50-60%): liberación y recaptación de neurotransmisores.
- Metabolismo basal (40-50%): mantener gradientes eléctrico e ionico transmembrana, dirigir el flujo axonal, síntesis
y almacenamiento de neurotransmisores.

Durante una convulsión se produce ↑ del FSC y de las demandas metabólicas (100 a un 400 %).
De una forma global:
- el mayor FSC: se verá durante una crisis epiléptica.
- el menor FSC: durante el coma.

Medición de la Actividad Metabólica Cerebral

Considerando el acoplamiento entre el consumo de ATP y el aporte de O2, la actividad metabólica cerebral se puede deducir
del consumo de oxígeno y el parámetro más utilizado para determinar la actividad metabólica local es CMRO2.

Procedimientos de Monitoreo Neurológico

Son un conjunto de técnicas de rápida realización, que pueden repetirse varias veces y que nos permiten reconocer una
función alterada.

Los procedimientos de monitoreo neurológico incluyen: determinación de: PIC, PPC y FSC (principio de Fick, SYO2, DAYO2 y
extracción cerebral de O2) y la determinación de “Compliance” cerebral y de “Elastancia” cerebral

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 Presión Intracraneana: PIC
La PIC se define como la presión que existe dentro de la bóveda craneal.
La PIC es consecuencia de la interacción entre cerebro, el LCR, la sangre cerebral.

El cráneo, tras el cierre de las suturas y las fontanelas, se convierte en una estructura inextensible y, por lo tanto, mantiene
un volumen constante independientemente de su contenido.

Teoría de Monro-Kellie
En condiciones normales este contenido se puede dividir en los siguientes compartimentos según la teoría de Monro-Kellie,
que nos menciona los volúmenes determinantes de la PIC son:
1. Masa encefálica que ocupa un volumen de 1200 a 1500 ml. Correspondiendo al 81% del total
2. LCR que ocupa un volumen de 150 ml correspondiendo al 7,5% del total
3. Volumen Sanguíneo que ocupa un volumen de 150 ml correspondiendo al 7,5 % del total
4. Líquido intersticial que corresponde al 3,5 %

La PIC se determina por medio de la colocación de un catéter o fibra óptica en alguno de los siguientes espacios:
→ Espacio subaracnoideo
→ Espacio subdural
→ Espacio extradural
→ Intraventricular (ventrículos laterales)
→ Intraparenquimatoso
Valor normal de la PIC
→ hasta 10 mm Hg (es decir de 13,6 cm de H2O).
Determinación de la PIC
Luego de la cateterización un dispositivo de monitoreo externo transforma la onda líquida (onda de presión) en una señal
eléctrica que se amplifica y es representada en la pantalla de un monitor
Este método con el cual es posible obtener el registro gráfico y numérico continuo de la PIC.

La presión del LCR tiene un carácter pulsátil, con 2 diferentes

frecuencias:
- Sincrónica: con las ondas de pulso arterial.
- Asincrónica: con la respiración.
o Ante la inspiración se produce un ↓ de la PIC.
o Ante la espiración su ascenso normal, creando un
patrón de grandes ondas como se puede apreciar en la
siguiente imagen:

La onda del pulso cerebral está constituida por 3 componentes básicos:

1) Presión.
2) Tiempo.
3) Onda P (o de Pulso): que oscilan alrededor de 1 y 2 mm Hg.
Y que tienen otras ondas:
o P1: Onda de choque o de percusión, la cual
corresponden a la sístole.
o P2: Onda tidal.
o P3: Onda dicrota, que corresponde a la diástole.

La observación de una morfología normal con la mayor amplitud en la onda de percusión es sugestiva de una compliance
conservada y por tanto de una reserva compensadora disponible para mantener una PIC estable.

Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

La PPC es la presión efectiva a la que se hace la perfusión cerebral.
Valor normal es de 50 mm Hg (debe tratar de mantenerse siempre por encima de este valor).
Se la determina de acuerdo a la siguiente fórmula:

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 Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)
IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL ENCÉFALO
El flujo sanguíneo en el encéfalo es suministrado por 4 grandes arterias:
→ 2 carotídeas
→ 2 vertebrales se unen para formar el polígono de Willis en la base del encéfalo.

Las carótidas internas originan:

➔ 1 rama colateral → arteria oftálmica
➔ 4 ramas terminales
o Cerebral anterior.
o Comunicante posterior.
o Coroidea anterior.
o Cerebral media.

Otras características del polígono de Willis:

▪ Las cerebrales anteriores de ambos lados se unen por su anastomosis con la arteria comunicante anterior.
▪ Las comunicantes posteriores se anastomosan con la arteria cerebral posterior, (rama del tronco basilar).
▪ Las arterias del polígono se desplazan a lo largo de la superficie cerebral y dan origen a las arterias piales que se
ramifican en vasos más pequeños denominados arterias y arteriolas penetrantes,
▪ Las art penetrantes se sumergen en el tejido encefálico para dar lugar a arteriolas intracerebrales que a su vez se
ramifican en capilares en los que tiene lugar el intercambio entre la sangre y los tejidos.

FSC NORMAL
El flujo cerebral normal de una persona adulta es de → 50-65 ml cada 100 gr. de tejido por minuto.
El encéfalo:
- comprende aprox el 2% del peso corporal.
- recibe el 15% del gasto cardíaco en reposo, es decir que el encéfalo recibe en su totalidad de 750 a 900 ml /min.

REGULACIÓN
El flujo sanguíneo cerebral está muy relacionado con el metabolismo celular.
→ Aumento del FSC como respuesta a una concentración excesiva de CO2 o H+.
Se cree que el CO2 ↑ el FSC al combinarse primero con H2O para formar H2CO3 que luego se disocia para producir H+.
→ Los mismos provocan una dilatación de los vasos cerebrales que es casi proporcional al ↑ de su concentración.
→ También ↑ el FSC se debe al ↑ de la concentración de lactato, piruvato, etc.

→ Falta de O2 como factor regulador

La tasa de utilización de O2 del tejido cerebral es de 3,5 +/- 0,2 ml de O2 cada 100g de tejido por minuto.
Si ↓ el FSC, la falta de O2 causa una vasodilatación inmediata con lo que devuelve el flujo sanguíneo.

→ Sustancias liberadas por los astrocitos

El ácido araquidónico, los K+, la adenosina (son metabolitos activos) secretados por los astrocitos que producen la
vasodilatación.

AUTORREGULACIÓN
Este mecanismo protege al tejido encefálico de las grandes variaciones en la presión arterial.
El FSC está autorregulado con suma precisión dentro del intervalo de presión arterial desde 60 hasta 140 mmHg.

La autorregulación está regida por principios físicos que rigen el flujo éste va a ser igual
→ gradiente de presiones entre los 2 extremos del tubo.
→ dividido por la resistencia.

El flujo depende entonces de manera:

➔ Directamente proporcional del gradiente de presión
➔ Inversamente proporcional a la resistencia vascular.

∆𝑃
𝐅𝐒𝐂𝐀 =
𝑅
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 Ley de Poiseuille
Analizando la ley de Poiseuille, que permite calcular el flujo de un fluido dentro de un tubo:
Siendo:
→ “l” la longitud del vaso,
→ “n” la viscosidad sanguínea
→ “r” el radio del vaso.

Aplicando dicha ley podríamos calcular el FSC teniendo en cuenta la constante de flujo “K” y el gradiente de presiones de la
siguiente manera:
𝐾 ∗ ∆𝑃 ∗ 𝜋 ∗ 𝑟 4
𝑭𝑺𝑪 =
8𝑙 ∗ 𝑛
Si asumimos como constantes al flujo laminar, la longitud del vaso sanguíneo y la viscosidad de la sangre; de esta forma el
radio viene a representar el factor primordial:
→ si el radio de un vaso de 1cm cambia a la mitad (o sea 0,5cm) el flujo descenderá 16 veces, o sea alcanzará
sólo el 6% del valor original.

Simplificando y eliminando las variables constantes podríamos decir finalmente que el FSC es:
- directamente proporcional al radio del vaso que lo contiene, así como a la diferencia de las presiones.
- inversamente proporcional a la viscosidad de la sangre.
∆𝑃 ∗ 𝑟 4
𝐹𝑆𝐶 =
𝑛
La presión máxima del ∆P del circuito de la cabeza estará determinada por la PAM de la arteria carótida menos la mínima
presión que estará dada por la PIC.

MONITOREO del FSC

Disminución del FSC:
→ Cuando el FSC éste desciende hasta 20-25 ml/100 gr de tejido cerebral/min se llega al umbral por debajo del cual
hay movilización de iones transmembrana, pero no hay potencial de acción propagado.

→ Cuando el FSC es de 15 ml/100 g de tejido cerebral/ min se llega al umbral iónico por debajo del cual no hay
movilización de iones transmembrana y se produce la muerte celular neuronal.
De ese FSC:
o El 60% está destinado a las neuronas.
o El 40% a la histoarquitectura del SNC.

Principio de Fick
El FSC se puede determinar por: → Principio de Fick.

Según la teoría metabólica el FSC puede estimarse a partir de → medición de la diferencia arterio-yugular de O2 (DAVO2).

El principio de Fick permite el cálculo del FSC a partir de la relación entre:

o Consumo metabólico cerebral de O2 (CMO2C)
o Diferencia arterio yugular de O2 (DAVO2).

En condiciones normales el FSC ↑ o ↓ en función de los requerimientos metabólicos tisulares, en esta situación existe un
perfecto acoplamiento entre el FSC y el CMO2C que hace que las DAVO2 permanezcan constantes.

Podemos aplicar la siguiente fórmula:

- CMO2C normal = 3,5 ml/100g de Tejido cerebral/min.
- Contenido de O2 de la carótida = 19,4 ml%
- Contenido de O2 de la vena yugular interna = 14,4 ml%

𝐶𝑀𝑂2𝐶 3,5 𝑚𝑙/100𝑔 𝑇𝐶 /min 〖∗1500𝑔 𝑑𝑒 𝑇𝐶 〗 5250𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛

𝐹𝑆𝐶 = = = = 1050ml/min
𝐷𝐴𝑌𝑂2 19,4 𝑚𝑙%−14,4𝑚𝑙% 5𝑚𝑙%

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 Otras formas de determinar de la FSC
1. Saturación Yugular de O2 (SYO2):
Mediante la colocación de un catéter en el golfo de la vena yugular se puede cuantificar el valor de la saturación de
la oxihemoglobina, cuyo valor normal en sangre venosa = 70-75 %.
2. Diferencia Arterio-Yugular de O2 (DAYO2):
Cuyo valor normal es de 5ml% de O2.
→ Si ↑ la DAYO2 entonces ↓ del FSC (inversamente proporcionales).
→ Si ↓ la DAYO2 indicaría un:
o ↑ de las necesidades metabólicas.
o ↑ del FSC (mientras el consumo cerebral de O2 se mantiene normal)
o muerte celular, lo cual produjo un ↓ del consumo de O2 entonces ↑ de la DAYO2.
3. Extracción Cerebral de O2 (ECO2):
Este se calcula mediante la diferencia entre la saturación arterial de O2 y la saturación yugular de O2.
Su valor normal = 31 %.

COMPLIANCE Cerebral
Se llama compliance cerebral al cambio de volumen por unidad de PIC, es decir se da un cambio de volumen producto de
un cambio de presión.
Normalmente la relación de presión-volumen de los objetos es constante y su compliance da un gráfico de tipo Lineal.
Esto no sucede con la bóveda craneana, debido a que en ella la ↑ PIC al ↑ el volumen de alguno de sus contenidos, y por ello
no aumenta de forma lineal, esto se da porque:
▪ depende de otros factores.
▪ existen sistemas de compensación que se van perdiendo en primera instancia y luego cae abruptamente.
De esta manera, compliance cerebral puede ser entendida como la capacidad de “tolerancia” que tiene el sistema.
▪ Normalmente el cerebro tiene una compliance tal que se toleran cambios moderados en el volumen sin que sucedan
grandes alteraciones en la PIC.
▪ La compliance es una propiedad aplicada a elementos compresibles y desplazables del volumen intracraneano.
Determinación del Compliance:
Se determina agregando tantos mililitros de líquido para elevar la PIC en 1 mm Hg
Se utiliza para determinarla el Indice Presión-Volumen (PVI) = velocidad con la que ↑ la presión con los cambios de volumen.
Valor normal: → 20 a 25 ml/mm Hg.
- Si es de 13 a 15 ml/mm Hg. o menos se debe decir que la compliance cerebral es baja.
- Si es de 13 a 15 ml/mm Hg. o más se debe decir que la compliance cerebral es alta.

ELASTANCIA Cerebral (o distensibilidad)

Son los cambios de presión secundarios a los cambios de volumen de alguno de los compartimientos determinantes de PIC.
O bien los cambios secundarios de presión al aumento primario del volumen.
𝑐𝑎𝑚𝑏𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑉 (𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛)
𝐷(𝑑𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑) =
𝑐𝑎𝑚𝑏𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑃 (𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛)
La repercusión de los aumentos del volumen sanguíneo, el tejido cerebral, LCR o bien el líquido intersticial sobre la PIC,
depende de factores individuales, de la magnitud del aumento y eficacia de los mecanismos compensatorios.

En la figura se ilustran:
- los efectos de las alteraciones del volumen intracraneano (eje horizontal).
- sobre las alteraciones de la PIC (eje vertical).
Se observa que después del ↑ del volumen en el espacio intracraneano, la PIC permanece
constante entre el punto A y el punto B.
Los mecanismos de compensación plenos determinan que en esta área de la curva
exista un alto grado de distensibilidad y la PIC no se modifique.

En los puntos B y C la eficacia de los mecanismos compensatorios declinan, ↓ la distensibilidad disminuye y ↑ la PIC.
Entre los puntos C y D los mecanismos de compensación son superados e incluso una ligera modificación del volumen
intracraneano provoca alteraciones importantes de la PIC.

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 ECODOPPLER TRANSCRANEAL
El DTC una técnica de ultrasonido, que mide la velocidad y dirección del FSC.

Los avances en el ultrasonido Doppler de baja frecuencia y las imágenes de mayor resolución logradas con nueva tecnología
y la introducción del Doppler color, permiten visualizar la circulación cerebral con el cráneo intacto y hacer una evaluación
funcional.

- Es una técnica de monitorización no invasiva y segura que proporciona información de la Hemodinamia Cerebral y
evalúa la velocidad y la dirección del FSC en las arterias cerebrales del Polígono de Willis y del Sistema Vertebrobasilar.
- Se realiza con mínima colaboración del paciente y permite una rápidaevaluación en distintos escenarios: UCI. Sala de
URGENCIA. Consultorio Externo. Sala de Hemodinamia. Quirófano.
- Es útil en la valoración de las SITUACIONES CLÍNICAS tanto neurológicas como sistémicas en las que se puedan producir
alteraciones de la hemodinámica cerebral.
- Precisa entrenamiento, experiencia, paciencia y conocimiento de la anatomía de los vasos intracraneales.

Equipo DTC
- Utiliza el principio del Doppler pulsado.
- El emisor-receptor posee una baja frecuencia de 2 MHz y una potencia elevada -máxima 350 mW/cm2 -, lo que permite
atravesar la barrera ósea
- El efecto Doppler es analizado mediante la transformación rápida de Fourier
- Los datos recogidos son de 2 tipos:
◦ Acústicos, con percepción directa de la señal Doppler
◦ Gráficos, con visualización del análisis espectral de la señal
- El DTC estudia la velocidad del FSC de las arterias del Poligono de Willis y del Sistema Vertebrobasilar.
- La velocidad (v) de flujo de un vaso es directamente proporcional al flujo e inversamente proporcional al radio del vaso
(r).
o Si (r) no se modifica, la (v) de flujo informa indirectamente el FSC.
o Si el FSC permanece constante, la (v) del flujo nos indica cambios en el diámetro del vaso (vasoespasmo /
vasodilatación cerebral).

INTERPRETACIÓN del DTC

- Flujómetro bidireccional que emite señales pulsadas de 2 Mhz de frecuencia a través de un cristal piezoeléctrico.
- Estas señales, reflejadas por la sangre de las arterias cerebrales determinan un cambio en la frecuencia de acuerdo a
la velocidad de flujo.
- Las modificaciones de la frecuencia son recogidas y procesadas
por un analizador espectral generando una curva llamada
sonograma.
- El registro normal consta de una onda semejante a la de la presión
arterial: pico sistólico, onda dícrota y caída diastólica.
- Es positivo el flujo que se dirige al transductor y negativo el que se
aleja

Identificación de las arterias

Se da de la siguiente manera
1. Ventana sónica
2. Profundidad a la que se obtiene el sonograma
3. Dirección anterógrada o retrógrada del flujo
4. Respuestas hemodinámicas a la compresión en el cuello de la a. carótida primitiva

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 VENTANAS OSEAS
TEMPORAL:
- A.C.I. Supraclinoidea
- Cerebral Media
- Cerebral Anterior
- Cerebral Posterior

ORBITARIA:
- A. Oftálmica
- Sifón Carotídeo

OCCIPITAL:
- A. Vertebrales
- A. Basilar

SUBMANDIBULAR:
- A.C.I. extracraneal

VALORES ESTUDIADOS
Estos son:
- Aspecto del sonograma
- Velocidad media (Time Averaged Mean Maximal velocity)
- Indice de Pulsatilidad de Gosling (IP) < 1,2: IP = VS-VD/VM
- Indice de Resistencia (IR) < 0,6 : IR = VS-VD/VS
▪ El IP y el IR, reflejan la situación de las resistencias vasculares cerebrales.
▪ Están aumentados siempre en HTIC.

Parámetros y Análisis de las Ondas

1. La aceleración del pico sistólico (rápido, lento, atenuada)
2. La deceleración diastólica (continua, escalonada, aplanada o ausente)
3. La forma de la onda (suave, afilada o aplanada)
4. Mayor o menor diferencia entre la velocidad sistólica y diastólica para
determinar una mayor o menor Pulsatilidad.
5. La presencia de anomalías en la señal como flujo turbulento, señales
microembólicas, etc...

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