Formato 1
Guía de valoración.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
ESCUELA REGIONAL DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR DE OCOTLÁN
ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA
GUIA DE VALORACIÓN
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 14/05/2024
Nombre : Juan José Pérez García Sexo Masculino
Edad: 45 años Lugar de procedencia
Ocotlán Jalisco Escolaridad secundaria
Fecha de ingreso 14/05/2024
Servicio Cama
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso Candidiasis bucal
Razones para el ingreso Dolor al tragar, placas blancas en la boca,
sabor desagradable
Tratamiento antes del ingreso Ningúnopara candidiasis,antecedentes
de uso de tratamientos para la diabetes
Inicio de la enfermedad Hace una semana
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Sí
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento No
Diagnostico actual Candidiasis Bucal
Tratamientoactual Nistatina tópica, enjuagues bucales con
clorhexidina, control de glucosa
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud Moderado,
sigue parcialmente las recomendaciones para el manejo de la diabetes
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites
esperados
Actividades que realiza para mantener su salud Necesita mejorar en la
adherencia al tratamiento y control de la diabetes
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando No aplica Con qué frecuencia no aplica
Conocimiento del daño que ocasiona Conoce los riesgos
Hábitos higiénicos personales Cepillado dental irregular, no uso de
hilo dental regular, no enjuague bucal regular
Inmunizaciones Al día con vacunas básicas
Vivienda: Vive En Casa
Propia sí Rentada no Prestada no
Como es el entorno donde se encuentra Vivienda limpia, con acceso a
servicios básicos;
Convive con algún animal No
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DOMINIO 2
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios Buenos
Dieta especial sí Tipo de
dietaBaja en azúcares, alta en fibra, adecuada para diabetes
Número de comidas al día 5 Apetito Disminuido
Aumento/pérdidadepeso Perdida 3kg
Estado de la mucosa oral Deshidratada
Estado dental Bueno Dentadura Completa
Encías Inflamadas y enrojecidas Lengua Presencia de placas
blancas debido a la candidiasis Labios Sin lesiones visibles
Piel0 Sin alteraciones notables
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia
Polidipsia Dolor
gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema No presente Heridas No presente
Apósitos No requeridos Drenajes No presentes
Vías intravenosas no
Cantidad de líquidos que toma al día 2 Litros aproximadamente
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color amarillo Olor leve característico
claro
Cantidad 1800 ml en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria Buenos
Medidas para facilitar la micción Hidratación
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria
Hematuria Incontinencia urinaria
Globo vesical Obstrucción
Glucosuria Infección de V.Urin. Nicturia
Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor Característico
_ Color Marrón Consistencia
Formada blanda
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Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas Dos veces al día
Medidas para facilitar la defecación Hidratación, dieta alta en fibra
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Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisur
as
Hemorroides Halitosis Ostomias
Actividad física
insuficiente moderada
Debilidad de los músculos abdominales no reportado
Malos hábitos alimenticios No sigue estrictamente la dieta para
diabéticos
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura 36.8 °C Perdidas insensibles (sudoración) 39 mL/h
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día 6
Tiempo que tarda en conciliar el sueño
30min-1hr
Despierta durante el sueño Si Frecuencia 1-2 veces
Como se encuentra al despertar cansado
Acostumbra algún método para conciliar el sueño beber te de
manzanilla
Presencia de:
Insomnio Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas Alucinaciones Ojeras
Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueño Dolor en la boca,por la
candidiasis
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio Bueno
Realiza algún ejercicio Si
Actividades recreativas Si
Limitaciones para el movimiento No
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Actividades que realiza para su auto cuidado Higiene bucal y
corporal,ejercicio físico regular
Presencia de reflejosSi CualesoLos básicos
Clase 3 Equilibrio de la
energía Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga
Espasmos Clase 4 Respuestas
Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca 70 bpm Frecuencia Respiratoria 17Normal, real
Pulso 70 ppm
Llenado capilar menos de 2 segundos
Tensión arterial 130/90
Pulsos periféricos pulsos presentes normales en las extremidades
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos No
Alteración de las capacidades perceptuales No
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica
Traumatismos Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno Normal real
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos No
_ Desconocidos No
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el
lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
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Alteración en la atención no
Clase 3 Sensación /
percepción Presencia de
problemas: Ayuda no aplica
Ojos/ Visuales no Ayuda no aplica
Oídos/ Auditivos no Ayuda no aplica
Nariz/ Olfatorios no Ayuda antibiótico
Lengua/ Gustativos Ayuda no
Piel/ Tacto si Ayuda no
Entumecimiento no
Observar si presenta:
Falta de concentración no Agitación no Cambios en el
patrón de conductas no Irritabilidad no Alteración de
los patrones de comunicación no
Clase 4
Cognición
Observar si
existen:
Confusión aguda no Cambios transitorios no
Actitud
psicomotora buena Escala de Glasgow 15
Incapacidad para aprender no Retener no Recordar no
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos
no
Seguimiento inexacto de las instrucciones
no Interpretación
inexacta del entorno no Facilidad para distraerse no
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales si
Percepción correcta de mensajes verbales si
Incapacidad para hablar no Negativa voluntaria para hablar no
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepción
Auto descripción Soy un hombre de 45 años que ha estado lidiando con
la candidiasis oral durante las últimas semanas. Trabajo como ingeniero
y disfruto pasar tiempo con mi familia y leer libros de ciencia ficción.
Opinión de si mismo Me considero una persona responsable y
trabajadora, aunque últimamente me he sentido un poco desanimado
debido a mi condición médica
Factores que afecten su autoestima La candidiasis oral ha afectado mi
autoestima porque me siento incómodo hablando y comiendo en publicó
Alteraciones sensoperceptivas A veces el dolor y la incomodidad en la
boca pueden hacer que sea difícil concentrarme.
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Estado de animo Ni feliz,ni triste
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Como se siente en el ambiente hospitalario Abrumado,aburrido
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado Si, aseo bucal y
para la diabetes
Habilidad emocional: Llanto si Tristeza si Emoción si
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo no
DOMINIO7 Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente
Esposa e hijos
Descripción del ambiente familiar Muy calmado y slegre
Lugar que ocupa en la familia Padre Número de hermanos Dos
Características de la relación del niño con sus familiares no aplica
Ayuda que la enfermera puede darle Orientación en los
medicamentos
Ocupación (rol) Padre de familia, provedor
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamient Si No
o
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 Sexualidad
FUM no aplica _
Mujer
Menarquia no aplica _
Días por ciclo no aplica
Telarquia Pubarquia no aplica
Practicas sexuales no aplica IVSAno aplica No. de parejas 1 _
Practica algún método de Planificación familiar ninguna
Cual? No aplica _ Fecha de la ultima
toma de Papanicolau no aplica
Autoexploración de mamas no aplica No. de
Embarazos no aplicaPartos Cesáreas no aplican
No. de hijos 3
tres Presencia de dismenorrea no aplica
Hombre
Desarrollo de los genitales externos Normal
Pubarquia 12 a 13 años Cambios en el timbre de voz 12 a 13
años
Practicas sexuales Vida sexual activa
Problemas de identidad sexual no
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DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o
psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de
humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Cambio del rol social Cansancio
Clase 2 Respuestas de
afrontamiento Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptción Duelo
Negación
Ansiedad Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar
Clase 3 Estrés
neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos
exagerados Contracciones Movimientos
descoordinados Bradicardia Taquicardia
Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado
Enrojecido Cefalea
Escalofríos Sabor metálico en la
boca
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
enfermedad no
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamientoNo
Relaciona su enfermedad con alguna creencia no
DOMINIO11 Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oralsi Integridad cutánea no
Dentición no Integridad tisular no
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia no LimpiBuenaza de vías aéreas no no
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Caída no Traumatismo no
Protección:
Efectiva si Inefectiva no
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización lengua,mejillas y paladar características ardiente y
punzante Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación
Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario
Opinión del entrevistador
Ventilación Buena Regular
Iluminación Buena Burna
Amplitud Buena Regular
Privacidad Bueno Buena
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos,
amigos) Sí No Retraimiento
Mutismo Búsqueda de
soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del
desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Edad 45 años
Crecimiento Talla 1.75
Peso 78 kg
Congruencia entre edad, peso y No Desnutrición Si
talla Si No No Anemia
Aumento/ perdida de peso Si Si No
Trastornos congénitos o genéticos No Obesidad Si No
Si No Anorexia Si No
Enfermedades crónicas No
Si
Prematuridad Si
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si
No Retraso o
dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:
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Si No Incapacidad para realizar actividades de
autocontrol propias de su edad: Si
No
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Edo. Nutricional:
IMC:25.46 Clasificación del estado nutricional sobrepeso
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza
