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    Anexo 3 9141998 - David Eded Garcia Vega

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    Anexo 3 9141998 - David Eded Garcia Vega

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    ANEXO 3 9141998 - DAVID EDED GARCIA VEGA

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    ANEXO TÉCNICO No.

    3
    SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL


    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE LA SALUD

    NÚMERO DE SOLICITUD: 2 0 2 4 0 7 0 1 4 5 9 7 7 fecha: 2 0 2 4 - 0 7 - 0 1 Hora: 1 7 : 5 4


    Nombre prestador: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL LA DIVINA MISERICORDIA NIT: 9 0 0 1 9 6 3 4 7 - 6
    Código: 1 3 4 3 0 0 0 4 9 2 0 1 Dirección prestador: Av Colombia Calle 16 No. 13-146
    Teléfono: 6 8 7 6 6 7 0 Departamento: Bolívar 1 3 Municipio: MAGANGUE 4 3 0

    ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA(PAGADOR): NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD CÓDIGO: E P S 0 0 6


    DATOS DEL PACIENTE
    GARCIA VEGA DAVID EDED
    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
    Tipo documento de Identificación: Número documento de Identificación: 9 1 4 1 9 9 8
    Cédula de ciudadanía Fecha de nacimiento: 1 9 5 6 - 0 8 - 0 3
    Dirección de residencia habitual: BARRIO EL PRADO NO INFORMA NOMENCLATURA Teléfono: 3 1 3 7 2 3 2 4 5 9
    Departamento: Bolívar 1 3 Municipio: MAGANGUE 4 3 0
    Celular: Correo electrónico:
    COBERTURA EN SALUD: Regimen Subsidiado - Total
    INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
    Origen de la atención: Tipo de servicios solicitados: Prioridad de la atención:
    Enfermedad general Servicios y tecnologías en casos posteriores a urgencia Prioritaria
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: Hozpitalización
    Servicio: Sala Transitoria Cama: C M 2 1 5 6
    Manejo integral según guía de: ESTANCIA
    Código CUPS Cantidad Descripción
    1 0 A 0 0 4 1 INTERNACION GENERAL ADULTO

    Justificación clínica:
    Analisis: PACIENTEENEL MOMENTOHEMODINAMICAMENTEESTABLE, SINSIGNOSDESIRS,NOSIGNOSDESANGRADOACTIVO,CONADEUCADATOLERANCIAALA VIAORAL,
    SINSIGNOSDEFOCALIZACIONNEUROLOGICA,QUIENINGRESAAL SERVICIODEURGENCIASENCONTEXTODEPROCESOINFECCIOSOSDE PRESUNTOORIGENURINARIO,
    SERECIBEREPORTEDEPARACLINICOSENLOSCUALESSEEVIDENCIA
    CUADROHEATICOCONPRESENCIADELEUCOCITOSISMARCADAAEXPENSASDENEUTROFILOS,CONPARCIAL DEORINAPATOLOGICOPOSITIVOPARA
    PROCESOINFECCIOSOAESTENIVEL YFUNCIONRENAL ALTERADA,CONECOGRAFIAQUEEVIDENCIA,HIPERPLASIAPROSTATICAGRADOIV.
    PERSISTIENDOCONEPISODIOSDEDOLORYPICOSFEBRILES, PORLOANTERIOR, SECONSIDERAINGRESOHOSPITALARIOPARAMANEJOCON
    ANTIBIOTICOTERAPIAEMPIRICAENDOVENOSA, PREVIATOMADEMUESTRAPARACULTIVO, ESTEULTIMOCONEL FINDEDETERMINARGERMEN.CAUSAL
    DEPROCESOINFECCIOSODESCRITO, ESTABLCERDURACIONDEL TRATAMIENTOANTIBIOTICOINSTAURADOY/ODEFINIRREQUERIMIENTODE ROTACIONDEL MISMO
    SEEXPLICAAPACIENTECONDUCTAASEGUIR,QUIENINDICAACEPTARYCOMPRENDERINFORMACIONOTORGADA ATENTOSAEVOLUCION
    Impresión diagnóstica: Codigo CIE10: Descripción:
    Diagnóstico principal: N 4 0 X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
    Diagnóstico relacionado 1:
    Diagnóstico relacionado 2:
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
    Nombre de quien solicita: LUIS FERNANDO ARDILA LUNA Teléfono: 3 1 0 4 6 0 0 8 8
    Cargo o actividad: Celular: 3 1 0 4 6 0 0 8 8 7

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