TEMA 3: URGENCIAS NEUROLÓGICAS – CEFALEAS Y

SINDROMES CONVULSIVOS
CEFALEAS
1. DEFINICIÓN
La cefalea representa hasta el 4.5% de todas las visitas a un Servicio de Urgencias. Es el tercer motivo de asistencia neurológica en Urgencias
tras la patología cerebrovascular aguda y crisis epiléptica. La mayoría de estas consultas en Urgencias están motivadas por exacerbaciones de
cefaleas primarias.
Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos es de aproximadamente 50% y el 30% o más
de este grupo ha padecido migraña.
La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la población adulta del mundo.
la migraña por sí sola representó la sexta causa mundial de los años perdidos por discapacidad. En total, las cefaleas fueron la tercera causa.
La cefalea se define como ‘’dolor de cabeza’’. Técnicamente se dice que es dolor que va desde la zona de las órbitas hasta la zona suboccipital.
Algunos autores lo amplían al dolor cervical y al dolor facial. Hay muchas causas que pueden causar cefalea.

2. CLASIFICACIÓN
PRIMARIAS (no hay ninguna causa que las genere)
• Tensional • Racimos
• Migraña • Por esfuerzo o actividad sexual

SECUNDARIAS (hay alguna patología que las genere)

• TCE • Enfermedad intracraneal no vascular
• Trastornos vasculares e infecciosos (como la cefalea 2º a • Trastornos metabólicos, homeostáticos o psiquiátricos
una hemorragia subaracnoidea, que es una de las más • Patología facial o craneal
frecuentes y graves; o 2º a cuadros meníngeos…)

3. DIAGNÓSTICO CEFALEAS
Lo más importante y con lo que se diagnosticaría (o por lo menos enfocaría el diagnóstico) la mayoría de las cefaleas sería la ANAMNESIS y la
EXPLORACIÓN.
En algunos casos nos tendríamos que apoyar sobre métodos complementarios como la analítica (hemograma con VSG, BQ básica y coagulación)
pero, sobre todo, en las pruebas de imagen, como el TAC.
*Mucha importancia de hacer analítica cuando se sospecha de arteritis de células gigantes, donde se eleva el VSG y la PCR (se ve después) y muy
importante la coagulación en personas anticoaguladas o en coagulopatías.

4. TIPOS DE CEFALEAS
4.1. CEFALEA TENSIONAL
Es el tipo de cefalea más frecuente. Mas frecuente mujeres: 65%. Puede aparecer a cualquier edad: adultos y adolescentes. Se trata de una cefalea
intermitente, holocraneal, “opresiva o en banda” que puede asociar clínica cervical (puede radiar al cuello con componente muscular asociado) y
dura días. Existen factores desencadenantes y precipitantes, los más frecuentes pueden ser el ayuno, el ejercicio intenso, el vino tinto, el
chocolate…
Se clasifica según curso evolutivo: episódica (infrecuente y frecuente) y forma crónica.

4.2. MIGRAÑA
Para hacer el diagnóstico de este tipo de cefalea necesitamos al menos cinco ataques que cumplan los criterios A, B y C.
A. Los ataques de cefalea duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados o el tratamiento no ha tenido éxito).
B. La cefalea tiene al menos, dos de las siguientes características:
a. Localización unilateral (hemicraneal)
b. Pulsátil
c. Intensidad del dolor moderado o grave
d. Se agrava con la actividad física rutinaria (por ej. Caminar o subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad
C. Durante el dolor se asocia, al menos, uno de los siguientes síntomas:
a. Náuseas y/o vómitos
b. Fotofobia y fonofobia
D. El dolor no se atribuye a otra enfermedad.

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 4.3. CEFALEA EN RACIMOS. HORTON O CLUSTER.
Es un tipo de cefalea 25 veces menos frecuente que la migraña. Predomina en varones y el inicio típico es a los 25-30 años. 10% casos corresponden
a la variedad crónica.
Principales criterios diagnósticos:
• Dolor estrictamente unilateral, periocular, severo (bastante limitante), de entre 1-3h.
• Síntomas autonómicos patentes: inyección conjuntival, lacrímeo, Horner, taponamiento nasal o
rinorrea, inquietud y/o agitación, dolor periorbitario, puede tener síndrome de Horner con ptosis
(caída ligera del párpado) y miosis…
• Frecuencia: 1crisis/2 días a 8 crisis/días.

*Foto que el profesor dice que es muy útil para acordarse de este tipo de cefalea (se ve el lacrímeo, la inyección conjuntival, rinorrea, ptosis…).

4.4. ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Cefalea típica en personas mayores de 50 años de características pulsátiles y/o continua y localización holocraneal de predominio temporal. Es
más frecuente en mujeres que hombres (2:1). Suele ir acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia reumática, claudicación
mandibular, alteraciones visuales...). Puede provocar lesiones visuales (trombosis arteriales, neuritis óptica isquémica) con pérdida de visión que
puede ser irreversible (estaría indicando afectación de las arterias que irrigan el ojo).
El diagnóstico se lleva a cabo mediante:
• Ausencia de pulso o temporal engrosada.
• Elevación VSG, PCR.
• Ecodoppler.
• Biopsia arteria temporal (diagnóstico de confirmación, se verá arteritis de célula gigantes).

*En urgencias no se puede hacer una biopsia para confirmar el diagnóstico por lo que si se sospecha habría que ingresar al paciente para completar
el estudio e instaurar tratamiento empírico con corticoides.
El tratamiento de elección son los corticoides que se deben mantener durante un periodo prolongado (hasta dos años).

*Foto para recordar los distintos tipos de cefaleas.

Dice que la sinusal no hemos hablado de ella. Es una de causa secundaria a patología ORL que causa sensación de
presión en la zona de los senos. Puede haber fiebre, clínica respiratoria, taponamiento nasal…

5. CRITERIOS DE ALARMA EN CEFALEAS DICE QUE TAMBIÉN SON LAS INDICACIONES DEL TAC
• Cefalea intensa de comienzo agudo, en estallido signos meníngeos, náuseas y vómitos que no se puedan
• Empeoramiento reciente de cefalea crónica o cambio de explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña)
características • Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural
• Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes • Cefalea en edades extremas
• Cefalea siempre del mismo lado, excepto: cefalea en racimos, • Características atípicas o sin respuesta al tratamiento
hemicránea paroxística, neuralgia trigeminal, hemicránea correcto
continua • Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos o
• Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, anticoagulados
crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre,
6. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS CEFALEAS
• Reposo relativo en ambiente relajado, sin luz ni ruidos.
• Analgésicos:
O Paracetamol: 1g/8h O Naproxeno: 550 mg vo/12h
O Desketoprofeno: 50 mg iv, 25 mg vo/8h O Metamizol: 2g iv; 575 mg vo/8h
O Ibuprofeno: 400-600 mg/6-8h
• Ansiolíticos y relajantes musculares
O Diacepan 5mg
• Antieméticos:
o Metoclopramida 10 mg iv

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7. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS CEFALEAS
- TENSIONAL: • Flunarizina: 5g nocturnos
• AINE’s • Antiepeilépticos (Valproato 200mg VO/8h o Topiramato
50mg VO/12 h)
- MIGRAÑA:
• Triptanes (Agonistas serotoninérgicos de los receptores - CEFALEA EN RACIMOS, Horton o Cluster:
5HT): • Oxígeno en mascarilla con reservorio 15 min (no se sabe
o Zolmitriptan: 2,5-5 mg VO/SL (máx 10 mg/24 h) por qué responde tan bien al oxígeno)
o Sumatriptan: 6 mg IM o 50-100 ng VO • Lidocaina 2% nasal
o Rizatriptan: 10 mg VO/SL (max 20 mg/24 h) • Sumatriptan: 6 mg im

- MIGRAÑA EN EMBARAZO: - NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:

• Paracetamol 1g/8h; Meperidina 100 mg iv/8h • Carbamazepina 200 mg VO/8h
• Oxcarbacepina: 150mg VO/12h
- TRATAMIENTO PROFILÁCTICO MIGRAÑA:
*En el caso de cefaleas muy recurrentes o limitantes. - ARTERITIS DE LA TEMPORAL:
• Eliminar desencadenantes (alcohol, ayuno, ejercicio, • Prednisona: 1mg/kg/día
tinto, chocolate)
• Propanolol 20 mgVO/8h

SINDROMES CONVULSIVOS. CRISIS EPILÉPTICA

8. DEFINICIÓN
Episodios limitados donde se afecta la función cerebral debido a la actividad excesiva de unos grupos celulares de neuronas con descargas
sincrónicas.
Se podrá manifestar no solo como la típica crisis con caracterizada por exceso de movimiento (motoras), sino que puede haber epilepsia con
manifestaciones sensitivas-sensoriales, psíquicas y autonómicas.

9. EPIDEMIOLOGÍA
La epilepsia es una enfermedad cerebral no transmisible crónica que afecta a personas de todas las edades. Según la OMS en el mundo hay unos
50 millones de pacientes epilépticos, de los cuales el 80% se encuentran en países de recursos bajos o medios.
Esto se traducirá en que, a pesar de que el 70% de las personas que padecen la enfermedad podrían vivir sin convulsiones si se diagnosticaran
y trataran adecuadamente. 3/4 partes del total de los mismos no tendrán acceso a un buen diagnóstico y/o tratamiento.
El riesgo de muerte prematura en personas con epilepsia es hasta tres veces mayor que en la población general. En muchos lugares del mundo,
los pacientes y sus familias pueden ser víctimas de la estigmatización y la discriminación.

EPIDEMIOLOGÍA EN ESPAÑA
La prevalencia de epilepsia activa varía ampliamente entre 2,7 y 40 por 1.000, aunque la mayoría de los estudios la sitúan en torno a 8/1.000
habitantes (supondría aproximadamente 360.000 casos en España).
La incidencia anual de epilepsia es de 31 a 57/100.000 (entre 12.400 y 22.000 casos nuevos cada año en España).
La incidencia acumulada de epilepsia hasta la edad de 80 años alcanza el 3%.
Aproximadamente el 5-10% de la población experimentará una crisis a lo largo de su vida y hasta un 20% de éstos tendrán crisis recurrentes

10. CLASIFICACIÓN
• Según la presencia o ausencia de manifestaciones motoras se clasifican en:
o Convulsivas: aquellas que presentan sintomatología motora.
o No convulsivas: sin síntomas motores. Este grupo recogerá las crisis de ausencia y aquellas que se manifiestan con sintomatología
sensitiva, sensorial, autonómica o psíquica.

• Según el origen de la crisis:

o Parciales o focales: si se originan en una región concreta del cerebro. NO tienen afectación del nivel de conciencia. Dentro de estas
diferenciamos:
§ Crisis simples, cuando la afectación está muy localizada y no se afecta el nivel de conciencia
§ Crisis complejas, cuando hay afectación del nivel de conciencia y se acompañan de automatismos
§ Crisis parciales secundariamente generalizadas: empiezan como simples y después se extienden a ambos hemisferios.

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 o Generalizadas: si afectan de forma difusa a ambos hemisferios. Pueden tener afectación del nivel de conciencia. Dentro de ellas se
encuentran:
§ Ausencias: frecuentes en la edad infantil, duran unos segundos y presentan ondas de 3 Hz. Son las típicas. En caso de presentar
un patrón de EEG diferente, pero con características similares a las anteriores, se habla de ausencias atípicas.
§ Tónico-clónicas: crisis generalizada en la que existe pérdida del nivel de conciencia y que se caracteriza por períodos cíclicos de
hipertonía seguidos de periodos de movimientos espasmódicos simétricos en las extremidades. Es importante diferenciarlas
de las mioclonias. Puede ir o no acompañadas de un periodo de aura, de disminución de la respiración, cianosis y puede darse
daño en la lengua. Suelen durar entre 1 y 3 minutos.
§ Atónicas: crisis en las que se produce una pérdida simétrica del tono muscular y se suelen acompañar de caída al suelo. Son
típicas también en la infancia.
§ Mioclónicas
§ Clónicas
§ Tónicas

11. ESTATUS EPILÉPTICO

Es un cuadro de mayor gravedad que clásicamente se definió como “crisis epiléptica que dura más de 30 minutos o 2 o más crisis entre las que
no ha habido una recuperación completa del nivel de conciencia y con una duración mayor de 30 minutos”.

Actualmente, aunque se mantiene el límite de los 30 minutos para el diagnóstico, se dice que toda crisis que dure más de 5 minutos o bien de
una sucesión de crisis donde no exista la recuperación total de la conciencia será una situación de estatus epiléptico, siendo esta una
emergencia neurológica que requerirá la puesta en marcha del protocolo de monitorización y tratamiento de la misma.
Si dura más de 60 minutos, aún con el tratamiento adecuado, se habla de estatus epiléptico refractario.
La incidencia anual se cifra en 18-28/100000 habitantes y con una mortalidad intrínseca de entre el 1 y 7%. Sin embargo, la mortalidad global
puede llegar al 20% y en casos de estatus refractario al 50%. Es una emergencia neurológica que requiere una atención inmediata.

12. DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN URGENCIAS

Se lleva a cabo una anamnesis detallada y dirigida, existiendo la necesidad de la localización de testigos que nos cuenten como se ha iniciado la
crisis. A continuación, se realizará una exploración estándar (temperatura, auscultación…) y neurológica completa.
Si nos encontramos ante epilépticos conocidos, habrá que buscar los desencadenantes más frecuentes: incumplimiento del tratamiento (no tiene
por qué ser voluntario, por ejemplo, si vomitas es involuntario), intoxicación por psicótropos (o bien abstinencia) y deprivación del sueño.
Finalmente, se deben descartar las causas de crisis epilépticas sintomáticas agudas más frecuentes (ver tabla):

13. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

• Glucemia capilar (descartar hipoglucemia, que pueden • Niveles plasmáticos de anticomiciales (a los fármacos nuevos
causar convulsiones) no se pueden hacer niveles, pero siempre que se pueda se
• Hemograma y fórmula hace)
• BQ (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, • Etanol sanguíneo y tóxicos en orina
magnesio, calcio y proteínas totales) (las alteraciones en • Prolactina (diferencial de pseudocrisis, donde no eleva). Se
todos los iones también pueden causar convulsiones) eleva en las crisis epilépticas.
• EKG • EEG en seleccionados (urgente/ambulatorio)
• Gasometría arterial

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IMÁGENES
• Tórax 2P: Porque puede haber respirado,resto valorar o Paciente con anticoagulantes, antiagregantes,
• TAC, prueba de elección en: neoplasias o SIDA
o Todos los PRIMEROS episodios o Epilépticos conocidos y estudiados SI focalidad
o Estatus epilépticos postcrisis nueva o persistente, alteración de estado
o Postraumáticos o sospechosos de NQ mental o nivel de consciencia o supuestos anteriores
o Sospecha de meningoencefalitis • Otras imágenes: si hay traumas en alguna zona
o Síntomas y signos de HIC

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Síncope: Neurocardiogénico, vasovagal, ortostático, - Amnesia global transitoria
cardíaco - Encefalopatías tóxicas y metabólicas con fluctuación
- AIT (accidente isquémico transitorio) del nivel de conciencia: Hepática, renal, tóxicos,
- Migraña con aura hipoglucemia

- Movimientos anormales: Distonías, tics, hipereplexia, - Sensoriales: Vértigo paroxístico, alucinaciones visuales
mioclono benigno nocturno, ataxia paroxística, temblores asociadas a defectos de visión

- Trastornos del sueño: narcolepsia, parálisis del sueño, - Alteraciones gastrointestinales: cólicos abdominales
alucinaciones hipnagócicas e hipnocámpicas, terrores recurrentes, vómitos cíclicos
nocturnos, sonambulismo - Fenómenos endocrinos paroxísticos: Feocromocitoma,
- Psicógenas: Hiperventilación, espasmos del sollozo, síndrome carcinoide
ataques de pánico, estados disociativos, trastorno
conversivo, pseudocrisis

15. MEDIDAS GENERALES EN MANEJO DE SÍNDROMES CONVULSIVOS

- Posición:
o Durante la crisis, paciente en decúbito supino.
o Postcrítico igual, con cabecera elevada o decúbito lateral (posición de seguridad).
- Retirar prótesis si es posible, no meter nada en la boca.
- Colocación de Guedell, si es posible, o valorar tubo nasofaríngeo.
- Aspirar secreciones.
- O2 en mascarilla Venturi al 50%.
- Protección del paciente sin sujetarlo, para evitar autolesiones.
- Glucemia capilar y monitorización.
- Vía venosa periférica y poner SF pmv (suero fisiológico para mantener vía permeable).

16. ACTUACIÓN CLÍNICA ANTE UN CUADRO EPILÉPTICO CONVULSIVO

El tto principal del estado epiléptico se basa en el uso de benzodiacepinas, y si estas no son eficaces recurrimos a otros fármacos como el valproato.

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17. TRATAMIENTO DE ESTADO EPILÉPTICO CONVULSIVO INICIAL

Cosas que ha comentado: Los fármacos de primera línea son las benzodiacepinas. La que mejor biodisponibilidad intramuscular tiene es el
midazolam (también se puede poner intranasal e intrarectal). El diazepam lo hay intravenoso, oral y en formulación rectal (para gente que tiene
muchas crisis la familia suele tenerlo). La vía nasal y rectal tienen un efecto rápido, casi comparable a la vía endovenosa. El clonazepam se suele
utilizar por vía intravenosa y el Lorazepam no está disponible en España.

18. TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILÉPTICO ESTABLECIDO

Si el cuadro no se resuelve totalmente o recidiva pasaremos a la segunda línea: la fenitoína, el valproato, el fenobarbital y el levetiracetam
(fármaco prácticamente nuevo, que es muy seguro, cómodo de usar y con pocos efectos secundarios).

La lacosamida también está irrumpiendo últimamente en el mercado cuya indicación principal es para crisis parciales pero también se puede
utilizar para el estatus epiléptico.

19. TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO

Son pacientes que hay que sedar profundamente, intubarlos, conectarlos a ventilación mecánica y poner alguno de los fármacos de la tabla.

20. CRITERIOS DE INGRESO

- Estado epiléptico
- Crisis repetidas, aunque no lleguen a cumplir los criterios de estatus epiléptico
- Crisis focales sin causa conocida
- Focalidad neurológica tras crisis generalizada
- Crisis secundaria a otro proceso que requiera ingreso (lesiones ocupantes de espacio, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas…)