Lima, 18 de Enero del 2023

Señor(a)(ita)
Barros Cindy Melissa
Av. Prolg. Cusco 793 - San Miguel
Presente .-
Estimado(a) Cindy Melissa:

Queremos darte la bienvenida e invitarte a aprovechar de las ventajas de nuestro seguro de Asistencia
Médica AMI SALUD RED MEDICA, diseñado para respaldarte mediante las coberturas amparadas por tu
póliza.
Te recomendamos revisar tu póliza, así como los condicionados generales y particulares que ahí se
incluyen. En ellos encontrarás información sobre los procedimientos de atención y los servicios que te
ofrecemos, así como las coberturas y exclusiones del producto.
Nuestra amplia experiencia en salud nos permite otorgarte el mejor servicio para que puedas disfrutar de
una atención integral en cualquier momento, a cargo de los mejores profesionales de la medicina y en la
más completa red de clínicas y centros médicos afiliados a nivel mundial.
Este año, tu prima comercial + IGV es de S/. 2,692.48. A continuación te explicamos el cálculo de la
misma.
¿Cómo calculamos tu prima?
A continuación te explicamos cómo se compone el cálculo de la misma:

Prima referencial
Descuento Prima Comercial IGV Prima Comercial
Asegurado Plan (Tarifa del plan)
(%) (S/) (18%) + IGV (S/)
(S/)
A B C D E F
Titular 216612 2,281.77 5.0% 2,281.76 410.72 2,692.48

E: La Prima Comercial equivale a la prima referencial con descuento.

G: La Prima Comercial + IGV equivale al monto que el cliente deberá pagar por el seguro, el cual puede variar
si se solicita financiamiento.
Si tuvieras alguna consulta o duda llámanos a nuestra Central Aló RIMAC al 411-1111 en Lima o al
0800-41111 en provincias, o escríbenos a [email protected].
Finalmente, te solicitamos que nos hagas llegar el cargo de recepción de tu póliza a nuestras oficinas a
nivel nacional.
Nos despedimos, no sin antes reiterarte nuestro compromiso de brindarte siempre lo mejor.
Cordialmente,

Carolina Venturo Farro

Gerente Productos Salud Colectivo
Rimac Seguros y Reaseguros
 16473834

**POLIZA NUEVA**
Póliza Ami Salud Red Medica Nro 04-88031
Plan: 216612 Salud Red Médica Plan A Feb 2022
Código SBS: AE0506400047 Trámite No : SI5873355-01
Condiciones Particulares Operación : 16473834
Aseguradora : Rimac Seguros y Reaseguros
RUC : 20100041953 Página web : www.rimac.com.pe
Dirección : Las Begonias N° 475, Piso 3, San Isidro, Teléfono : 411-3000
Lima
Contratante : BARROS CINDY MELISSA
C.EXTRANJE : 000891358 Teléfono : 915370486
Dirección : Prolg. Cusco 793
Distrito : San Miguel / Lima / Lima Correo : [email protected]
Electrónico
Representante Legal :
Comercializador / Corredor
Nombre : Seguros Directos
Dirección : Teléfono :
Código Corredor :
Vigencia del 10/01/2023 al 09/10/2023 de 12 a 12 Horas
Moneda: Nuevos Soles

Materia del Seguro

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de servicios en salud los gastos en los que
incurra el ASEGURADO o a éste en caso de reembolso, a causa de una enfermedad o accidente que requiera
asistencia médica, de acuerdo con el diagnóstico y las necesidades del tratamiento en los términos y
condiciones establecidos en las presentes Condiciones Particulares y hasta el límite del Beneficio Máximo
Anual por ASEGURADO, con sujeción a los términos de las Condiciones Generales, Adicionales y Endosos,
que en forma conjunta e indivisible constituyen la Póliza de Seguro. El Plan de Beneficios forma parte
integrante del Condicionado Particular en calidad de Anexo.

EXCLUSIONES: No gozarán de cobertura en la presente Póliza, las siguientes exclusiones:

* Las Enfermedades Preexistentes, sus riesgos asociados, y los riesgos asociados a las condiciones
declaradas en la Declaración Personal de Salud (obesidad, tabaquismo y antecedentes familiares), los cuales
se detallarán en el presente documento o en los Endosos de la Póliza.
* Las enfermedades o diagnósticos ocurridos durante el Período de Carencia.
* Las causas, consecuencias y complicaciones como enfermedades, tratamientos y demás gastos según el
detalle de las Condiciones Generales, Clausulas Adicionales o Endosos aplicables.

Relación de Asegurados
Plan : 216612 Salud Red Médica Plan A Feb 2022
Apellidos y Nombres Parentesco Fecha Edad Fecha C Prima
Nacimiento Ingreso Comercial
Barros Cindy Melissa Titular 01/05/1993 29 10/01/2023 S 2,281.76
 Póliza N°: 04 - 88031

Relación de Asegurados
soy el espacio

C = Continuidad de Carencia y Período de Espera de 10 meses para diagnósticos especificados en el

condicionado general. Para período de espera de maternidad, enfermedades congénitas y transplantes,
aplican condiciones del Condicionado General
S= Si, N= No
Titulares: 1 Dependientes: 0 Asegurados:1

Primas por Conformación (Medios de pago según consolidado de primas)

Plan Conformación Cantidad Prima Comercial Prima Comercial +
IGV
Salud Red Médica Plan A FEB 2022 Titular 1 S/. 2,281.76 S/. 2,692.48

TCEA: Tasa de Costo Efectivo aplicable a la prima fraccionada: 0.00 %

Consolidado de Primas
Facturación : Toda La Vigencia
Prima Comercial 2,281.76
I.G.V. 410.72
Prima Comercial + IGV S/. 2,692.48

Prima Comercial + IGV no incluye intereses de financiamiento

La prima comercial total incluye cargos: Montos S/
De agenciamiento por la intermediación de 221.53
corredores de seguros ó
Por la contratación de promotores de seguros ó 0.00
Por la contratación de comercializadores 0.00
Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros /
comercializadores / promotores de seguros, por la intermediación de la presente póliza de seguros, serán
determinadas en base a las condiciones comerciales pactadas.

* Prima Neta : Prima Comercial sin Gastos de Emisión

CRONOGRAMA, LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:

Cuota de Prima Comercial Inicio Fecha de
N° Tipo Fin Vigencia Documento
(Incluye TCEA e IGV) Vigencia Vencimiento
1 LQ 2,692.48 10/01/2023 09/10/2023 13/01/2023 991915780

Puedes efectuar el pago:

- En ventanilla o a través de la web de los siguientes canales: BBVA Banco Continental, Banco de Crédito,
Scotiabank, Interbank y Cadenas Wong y Metro (www.bbvabancocontinental.com; www.viabcp.com;
www.scotiabank.com.pe; www.interbank.com.pe);
- Afiliando tu cuenta bancaria o tu tarjeta de crédito al sistema de débito automático;
- O, pagando directamente en nuestras plataformas Rímac.

El cálculo del monto que reciban los corredores de seguros / comercializadores / promotores de seguros se
realizará sobre la prima neta.
En caso que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO decida no hacer uso de los servicios de corredores de
seguros / comercializadores / promotores de seguros, la Prima Comercial Total no sufrirá variación.
Existen productos de seguros que solamente se comercializarán a través de corredores de seguros /
comercializadores / promotores de seguros.

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 Póliza N°: 04 - 88031

TIPO DE CAMBIO REFERENCIAL: S/. 2.8 En caso que la prima comercial sea pactada en Dólares, se
aplicará el tipo de cambio de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP vigente del día en que se realice
el pago.

INFORMACIÓN ADICIONAL

• En el caso de oferta de esta Póliza a través de Comercializadores:

(i) LA ASEGURADORA es responsable frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO de la cobertura

contratada y de todos los errores u omisiones en que incurra el Comercializador; sin perjuicio de las
responsabilidades y obligaciones que le corresponden.
(ii) En el caso de Bancaseguros se aplicará lo previsto en el Reglamento de Transparencia de Información y
Contratación con Usuarios del Sistema Financiero, aprobado por la Resolución SBS N° 8181-2012 y sus
normas modificatorias.
(iii) Las comunicaciones cursadas por los CONTRATANTES, ASEGURADOS o Beneficiarios al
Comercializador, sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tendrán los mismos efectos que si
hubieran sido presentadas a LA ASEGURADORA.
(iv) Los pagos efectuados por los CONTRATANTES del Seguro, o terceros encargados del pago, al
comercializador, se considerarán abonados a LA ASEGURADORA.

• Con la suscripción del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones
expresadas en el mismo, indicando el CONTRATANTE/ASEGURADO que cualquier declaración inexacta y/o
reticente donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas por ellos y que
hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si LA ASEGURADORA hubiese sido
informada del verdadero estado del riesgo, hará que se proceda a la nulidad del Contrato de Seguro.
• El CONTRATANTE y/o ASEGURADO manifiesta su aceptación expresa para que las comunicaciones
relacionadas a la misma, puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que ha sido consignada en
el presente documento.
• Instrucciones de Uso del correo electrónico: i) En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no pueda abrir
o leer los archivos adjuntos, o modifica / anule su dirección de correo electrónico, deberá informar dichas
situaciones a: [email protected], o comunicándose al 411-3000; y,
ii) Abrir y leer detenidamente las comunicaciones electrónicas, sus archivos y links adjuntos, revisar
constantemente sus bandejas de correo electrónico, inclusive las de entrada y de correos no deseados, la
política de filtro o bloqueo de su proveedor de correo electrónico y no bloquear nunca al remitente
[email protected].

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 Póliza N°: 04 - 88031

Uso y tratamiento de Datos Personales

Conforme a lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales (la “Ley”) y en el
Decreto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el “Reglamento”), doy mi consentimiento libre,
previo, informado, expreso e inequívoco, para que Rimac Seguros y Reaseguros (en adelante, RIMAC)
realice el tratamiento de los datos personales que le proporcione de forma física o digital (los “Datos
Personales”), con la finalidad de ejecutar cualquier relación contractual que mantengo y/o mantendré con la
misma, así como para fines estadísticos y/o analíticos, y/o de comportamiento del cliente y/o para que
evalúen la calidad del producto o servicio brindado. Declaro conocer mi derecho a revocar este
consentimiento en cualquier momento.

Autorizo para los fines señalados, que RIMAC pueda realizar un tratamiento por encargo a terceros de mis
Datos Personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional y/o internacional a las empresas subsidiarias,
filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece RIMAC, además de otras
empresas cuyo listado completo se encuentra en la página web www.rimac.com.pe, sujetándose a las
mismas obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y legales.

Declaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relación contractual
con RIMAC y hasta por 10 años de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenarán en el banco
de datos de Clientes de titularidad de RIMAC, con domicilio en Av. Paseo de la República 3505 Piso 11 – San
Isidro, Lima, estando además inscritos en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con la
denominación “Clientes” con código RNPDP-PJP N° 1637.

Declaro conocer mi derecho a solicitar el acceso a mis Datos Personales y conocer su tratamiento, así como
a solicitar su actualización, inclusión, rectificación, cancelación y supresión, pudiendo oponerme a su uso o
divulgación, a través de cualquiera de las Plataformas de Atención de RIMAC. Teniendo a salvo además el
ejercicio de la tutela de mis derechos ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales en vía de
reclamación o al Poder Judicial para la acción de hábeas data.

ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES PLANTEADAS

• La aceptación de la Solicitud del Seguro, evidenciada con la emisión de la presente Póliza de Seguro,
supone la conformidad de las declaraciones efectuadas por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los
términos estipulados por LA ASEGURADORA, en tanto el CONTRATANTE o ASEGURADO hubieran
proporcionado información veraz.

• El CONTRATANTE/ASEGURADO suscribe las presentes Condiciones Particulares, en señal de haber

tomado conocimiento acerca de ellas, y de haber recibido y aceptado los términos de la Póliza de Seguros.

Lima, 18 de Enero del 2023

RIMAC SEGUROS CONTRATANTE / ASEGURADO

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 Condiciones Generales

PRODUCTO: SALUD RED MÉDICA

CÓDIGO DE REGISTRO: AE0506400047

ADECUADO A LA LEY N° 29946 Y SUS NORMAS REGLAMENTARIAS

 INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

1. DEFINICIONES.
2. COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA.
3. COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO.
4. COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO
5. SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN DE
DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA; CAMBIO DE
CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y,
RENOVACION AUTOMÁTICA DE LA PÓLIZA.
6. CAUSALES DE TÉRMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO.
7. RESOLUCION CONTRACTUAL (FINALIZACIÓN ANTICIPADA DE LA POLIZA).
8. NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO.
9. RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA.
10. PAGO DE PRIMA Y CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO.
11. REHABILITACION DE LA COBERTURA.
12. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA.
13. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO.
14. ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
15. INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS SINIESTROS.
16. SUBROGACIÓN.
17. ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS.
18. DEFENSORIA DEL ASEGURADO.
19. DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES.
20. MECANISMO DE SOLUCION DE CONTROVERSIAS.
21. PRESCRIPCION LIBERATORIA.
22. TRIBUTOS.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

23. CONDICIONES PARA SER ASEGURADO.

24. PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y EXCLUSIÓN.
25. PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA.
26. EXONERACIONES DE LOS PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA.
27. BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO.
28. COBERTURAS.
29. BENEFICIOS ADICIONALES.
30. EXCLUSIONES.
31. FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CREDITO
32. AVISO DE SINIESTRO Y PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE COBERTURA.
 INTRODUCCION

La ASEGURADORA se compromete a proteger al ASEGURADO contra los riesgos que

se especifican en la presente Póliza, siempre que la información proporcionada por el
CONTRATANTE o ASEGURADO es verdadera.
De conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4° de la Ley
N°29946, Ley del Contrato de Seguro, las partes acuerdan postergar el inicio de la
cobertura del seguro al pago de la primera cuota fraccionada o de la cuota anual de la
prima dentro del plazo establecido, según corresponda.
Las partes acuerdan igualmente, que se dará inicio a la cobertura del seguro, en caso
ocurra un siniestro antes del plazo acordado para el pago de la primera cuota o de la
cuota anual de la prima, según corresponda, oportunidad en la cual, se devengará la
prima debida de acuerdo al convenio de pago suscrito, la cual será descontada del
importe de la indemnización correspondiente.

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

ARTÍCULO 1º.- DEFINICIONES:

Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más adelante
indicadas es el siguiente:

ACCIDENTE: Se considera como tal a la lesión corporal que sufra la persona

asegurada, ocasionada por la acción repentina de un agente externo, en forma súbita,
imprevista y ajena a su voluntad.

ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES PROFESIONALES: Toda lesión

orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del
trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del
mismo, están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -
SCTR.

ALTA HOSPITALARIA: Es el término de un episodio atendido en el área de

hospitalización u hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento, traslado o retiro
voluntario).

ANTECEDENTES FAMILIARES: Registro de las relaciones entre los miembros de una

familia (padres, abuelos y hermanos) junto con sus antecedentes médicos. Los
antecedentes familiares pueden mostrar las características de ciertas enfermedades en
una familia y son evaluados al momento de la suscripción cuando se evalúa la solicitud
de seguro y declaración personal de salud. También se llama antecedentes médicos
familiares.

ASEGURADO: Persona natural cuya salud se asegura en la presente Póliza, puede ser
también el CONTRATANTE del Seguro.
ASEGURADORA: Rímac Seguros y Reaseguros.

ATENCION AMBULATORIA: Toda consulta médica que se realiza en un proveedor de

servicio en salud y que tiene como objetivo el cuidado de la salud y no requiere una
atención hospitalaria.
ATENCION HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en un proveedor de
servicio en salud que incluye la utilización del servicio de habitación, atención general de
enfermería y el servicio de alimentación..

BENEFICIARIO: Persona natural o jurídica designada en la Póliza que recibirá la

indemnización, beneficio o suma asegurada que se establezca en la presente Póliza.

BENEFICIO CLÍNICO RELEVANTE: Es el beneficio adicional que puede tener un nuevo

tratamiento en comparación con una terapia estándar, de efectividad ya probada. Los
estudios clínicos realizados para probar un nuevo tratamiento tienen que demostrar que
éstos tienen mayor efectividad/seguridad que el tratamiento estándar.

BENEFICIO MAXIMO ANUAL: Importe límite que la ASEGURADORA asumirá por la

totalidad de atenciones del ASEGURADO. Todos los gastos pagados disminuyen el
beneficio máximo anual por persona. El monto del beneficio máximo anual se detalla en
el plan de beneficios, este importe incluye el Impuesto General a la venta. Al renovarse
el plan de beneficio se rehabilitará el beneficio máximo anual.

BUENA SALUD: No adolecer de enfermedad preexistente.

CARTA DE GARANTIA: Es el documento de autorización de cobertura al ASEGURADO

tramitado por proveedor de servicios en salud y emitido por la ASEGURADORA, quien
es la encargada de su aprobación. Los procedimientos no contemplados en la Carta de
Garantía serán pagados por el ASEGURADO.

CERTIFICADO MÉDICO DE ATENCION: Documento médico legal que certifica haberle

dado atención a un paciente. Es conocido también como certificado médico.

CIE-10: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas

relacionados con la salud. La revisión es coordinada con la Organización de Mundial de
la Salud a través de los centros colaboradores. Dicha clasificación es publicada en la
página web de la Organización Mundial de Salud
(http://www.who.int/classifications/icd/en/)

CLAUSULA ADICIONAL: Aquellas condiciones especiales que permiten extender o

ampliar las coberturas comprendidas en las condiciones generales, incluyendo riesgos
no contemplados o expresamente excluidos.

COPAGO: Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe pagar directamente cada vez
que asiste al proveedor de servicios en salud de la red de la ASEGURADORA en el
momento en que se le brindan las coberturas, ya sea en una atención ambulatoria o en
un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican Copagos se
especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención puede estar afecta a
Deducibles y Copagos.

CONTRATANTE: Persona natural o jurídica que toma el seguro y se obliga al pago de la

prima. En el caso de un seguro individual puede además tener la calidad de
ASEGURADO. El CONTRATANTE es el único que puede solicitar enmiendas a la
Póliza.

CONDICIONES GENERALES: Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas

establecidas para regir los contratos perteneciente a un mismo ramo o modalidad de
seguro.

CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones del contrato de seguro relativas al

riesgo individualizado que se asegura, como la identificación de las partes, la
designación del asegurado y el beneficiario, si lo hubiere, la descripción de la materia
asegurada, la suma asegurada o el alcance de la cobertura, el importe de la prima y el
cronograma de pago correspondiente, el lugar y la forma de pago, la vigencia del
contrato, entre otros. Asimismo, el Plan de Beneficios forma parte integrante del
Condicionado Particular en calidad de Anexo.

CONDICIONES ESPECIALES: Conjunto de estipulaciones que tienen por objeto

ampliar, reducir aclarar, y en general, modificar el contenido o efectos de las
Condiciones Generales o Particulares.

CONVENIO DE PAGOS O CRONOGRAMA DE PAGO: Documento en el que consta el

compromiso por parte del CONTRATANTE de pagar la prima en la forma y plazos
pactados con la ASEGURADORA. Este documento forma parte integrante del
Condicionado Particular.

CORREDOR DE SEGUROS: Es la persona que maneja la intermediación en la venta de

seguros, debidamente autorizado por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.
Entre sus obligaciones principales frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO son la de
asesorar, brindar información de las condiciones de la Póliza de Seguros, entre otros.
También se les conoce como “Broker” o “Agente de seguros”.

CULPA INEXCUSABLE: Incumplimiento no intencional de lo que se debe o de lo que se

estaba obligado a hacer. Es actuar con negligencia grave, con descuido, con
imprudencia o por olvido injustificado; desconocer algo de lo que se estaba obligado a
conocer o saber y que se debía declarar. Es la culpa injustificada o inaceptable de no
declarar según las circunstancias del caso, de la persona o del lugar.
Tiene el mismo efecto que el Dolo.

DECLARACIÓN INEXACTA: Falta de exactitud total o parcial en la descripción o

declaración de hechos o circunstancias relativas al riesgo que el CONTRATANTE o
ASEGURADO conozca.

DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD - DPS: Descripción veraz, completa y exacta

que debe realizar el ASEGURADO, respecto de su estado de salud y del estado de
salud de sus DEPENDIENTES. La Declaración Personal de Salud, deberá realizarse en
los formatos o documentos que sean provistos por la ASEGURADORA, pudiendo
encontrarse como parte de la Solicitud de Seguro.

DEDUCIBLE: Monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cada vez que
asiste al proveedor de servicios en salud de la red de la ASEGURADORA en el
momento en que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atención
ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican
Deducibles se especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención puede estar
afecta a Copagos y Deducibles.

DEPORTES PROFESIONALES: Conjunto de actividades deportivas, cuya práctica

implica que el ASEGURADO sea compensado económicamente o que participe en
competencias deportivas.

DÍAS: Son días naturales. Incluye feriados, sábados y domingos.

DOLO: Intención, voluntad de hacer algo indebido, de incumplir. No declarar

intencionalmente lo que se debe declarar.
Tiene el mismo efecto que la Culpa inexcusable.

ENDOSO: Documento que se adhiere con posterioridad a la Póliza emitida, en el que se

establecen modificaciones o nuevas declaraciones del CONTRATANTE, surtiendo
efecto una vez que han sido suscritos y/o aprobados por la ASEGURADORA y el
CONTRATANTE, según corresponda.

ESTUDIOS CLÍNICOS: Son investigaciones realizadas en personas para determinar si

un nuevo tratamiento es seguro y eficaz, en comparación con otros tratamientos ya
conocidos y ampliamente utilizados. Es el mejor tipo de investigación que se puede
realizar para determinar las ventajas de un nuevo tratamiento en comparación con otro
de efectividad ya conocida. La participación en estos estudios es voluntaria y necesita
de la aprobación de un comité de ética para su realización.

EMERGENCIA MÉDICA: Aparición repentina de una alteración en la salud del

ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que
ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos,
por lo que requiere de atención médica inmediata.

Las Emergencias Médicas pueden ser Accidentales y No Accidentales.

EMERGENCIAS MÉDICAS ACCIDENTALES: Son todas aquellas derivadas de

accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que ponen en
peligro la salud del ASEGURADO como por ejemplo:
i) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas.
ii) Heridas cortantes de cualquier etiología.
iii) Quemaduras de cualquier etiología.
iv) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica.

EMERGENCIAS MÉDICAS NO ACCIDENTALES: Son todas aquellas emergencias que

no derivan de un accidente y que también ponen en peligro la salud del ASEGURADO
como por ejemplo:
i) CARDIOVASCULARES: Infarto del Miocardio, Angina de Pecho, crisis
hipertensiva, Edema Agudo Pulmonar.
ii) RESPIRATORIAS: Crisis asmática, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía y
bronquitis aguda.
iii) ABDOMINALES: Cólico vesicular, apendicitis, gastroenterocolitis aguda con
deshidratación moderada a severa, obstrucción intestinal, hernias estranguladas,
pancreatitis aguda, úlcera péptica sangrante, hemorragias digestivas, perforación
de vísceras, peritonitis.
iv) RENALES: Cólico renal, retención urinaria, pielonefritis aguda, insuficiencia renal
aguda.
v) NEUROLOGICOS: Convulsiones, accidentes cerebro vasculares (derrame
cerebral, hemiplejías).
vi) SINDROME FEBRILES: Fiebre mayor de 38.5 °C (de 0-12 años), fiebre mayor de
39.0 °C (mayores de 12 años).
vii) HEMORRAGIAS: De cualquier etiología, excepto las que se originen por el
embarazo.
viii) Pérdida de conocimiento súbita.
ix) INTOXICACIONES: Medicamentosas y/o alimentarías.

Estas emergencias serán determinadas al momento de la atención por el Médico de

servicio.

EMEA (EUROPEAN MEDICINES AGENCY): Organización europea que regula la

producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo, de forma
similar a la FDA.

ENFERMEDAD: Toda alteración del estado de salud, de causa no accidental.

ENFERMEDAD AMBULATORIA AGUDA DE BAJA COMPLEJIDAD: Son aquellas
enfermedades de mayor frecuencia y poca complejidad que no necesitan consulta
especializada, alta tecnología diagnostica, hospitalizaciones prolongadas, medicación
muy específica, ni intervenciones quirúrgicas mayores y definida por el Médico tratante.

ENFERMEDAD CONGÉNITA: Es toda aquella enfermedad adquirida durante el período

embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o después durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye pero
no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a la
Clasificación Internacional de Enfermedades 10° edición de la Organización Mundial de
la Salud.

ENFERMEDAD CONGENITA NO CONOCIDA: Cualquier condición o malformación

presente desde el nacimiento de la persona, que ha trascurrido de forma asintomática y
desconocida a lo largo de su vida.

ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Cualquier condición de alteración del estado de

salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el ASEGURADO
y no resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Personal de
Salud.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibido un

tratamiento médico, sea higiénico - dietético, farmacológico, intervencionista o
quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisión
completa del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia de signos,
síntomas, ni de resultados positivos de exámenes complementarios o de imágenes).

EXCLUSIONES: Circunstancias y/o causas bajo las cuales se podría producir un

siniestro y que no están cubiertas por la Póliza de Seguro.

FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION): Organización norteamericana que regula

la producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo, si es que
su seguridad y eficacia está probada. Sus conclusiones son tomadas por la comunidad
médica internacional como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de
fármacos.

GUÍAS CLÍNICAS: Conjunto de instrucciones, afirmaciones o recomendaciones cuyo

propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre las distintas
alternativas terapéuticas para una enfermedad o dolencia específica. Son desarrolladas
por colegios de especialistas (por ejemplo el Colegio Americano de Cardiología) u
organizaciones dedicadas al desarrollo de las buenas prácticas médicas (Instituto
Nacional para la Excelencia Clínica), siguiendo los principios de la medicina basada en
evidencias.

HONORARIOS MEDICOS
Se entienden como honorarios médicos exclusivamente los que devengan de
profesionales médicos de diferentes especialidades debidamente reconocidas y
acreditadas por facultades de medicina y por el Colegio Médico del Perú o sus similares
en el extranjero, quedando excluidos de cobertura la facturación directa de honorarios de
otros profesionales.

INDEMNIZACIÓN, BENEFICIO, CAPITAL ASEGURADO O SUMA ASEGURADA: Es el

importe que figura en las Condiciones Particulares o Plan de Beneficios, según
corresponda y que será pagado por la ASEGURADORA al ASEGURADO o Beneficiario
en caso que ocurra un siniestro.
INTERÉS ASEGURABLE: Es el elemento esencial del Contrato de Seguro, el cual debe
concurrir en quien desee la cobertura de determinado riesgo, reflejado en su deseo
sincero que el siniestro no se produzca.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Es el uso juicioso y prudente de la mejor

evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen al cuidado de los
pacientes. La evidencia médica se refiere a los resultados de los estudios clínicos
realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son
aplicables al paciente. La práctica de la medicina basada en evidencias se está
convirtiendo en el estándar internacional para la práctica de la medicina.

NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK: Es una organización

internacional sin fines de lucro dedicada a incrementar la calidad y efectividad del
cuidado brindado a los pacientes con cáncer. Se encarga de elaborar recomendaciones
y guías de manejo que proporcionan valiosa información a los médicos para la toma de
decisiones concernientes a la salud del paciente.

NIVEL DE EVIDENCIA II A: Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen

algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A la calificación de
estos estudios se les denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala del I
(mejor diseño, con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen
de solidez). El nivel de evidencia “II A”, según la clasificación de la “Agency for
Healthcare Research and Quality” (institución internacional que vela por la adecuada
atención médica), se define como: las conclusiones brindadas proceden de un estudio
comparativo, prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que el estudio realizado
comparó por ejemplo una nueva terapia contra un tratamiento estándar, pero la
distribución de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones.
Por esto el nivel de evidencia “II A” es tomado como límite para determinar la fortaleza
de los estudios disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.

OBESIDAD: Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa

riesgo para la salud. Se clasifica fundamentalmente en base al índice de masa corporal
(IMC) que se define como el peso en kilos dividido por la talla expresada en metros y
elevada al cuadrado. Los distintos grados de obesidad se consideran mediante la
siguiente escala:
Grado I: Sobrepeso entre 25 - 29.9 IMC.
Grado II: Obesidad 30 - 39.9 IMC.
Grado III: Obesidad mórbida mayor 40 IMC.

PÓLIZA DE SEGURO: Es el documento emitido por LA ASEGURADORA en el que

consta el contrato de seguro. Forman parte integrante de la Póliza: los endosos; las
condiciones especiales si las hubiere entre las que se encuentran las cláusulas
adicionales de haberlas; las condiciones particulares; las condiciones generales; la
solicitud de seguro; el resumen; sus documentos accesorios o complementarios y los
cuestionarios médicos, cuando corresponda. Las condiciones especiales prevalecen
sobre las condiciones particulares y éstas prevalecen sobre las generales

PRIMA O PRIMA COMERCIAL: Es el precio del Seguro determinado por la

ASEGURADORA, la cual debe ser pagada bajo la forma y plazo establecida en la
Póliza. Este precio incluye la Prima Pura de Riesgo, los cargos de evaluación,
administración, emisión, producción y redistribución del riesgo (coaseguro y reaseguro),
cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores de seguros, contratación
de comercializadores o promotores de seguros y el beneficio comercial de la
ASEGURADORA. No incluye IGV.

PRIMA NETA: Es la Prima Pura de Riesgo más los cargos de evaluación,

administración, producción y redistribución del riesgo..
PRIMA PURA DE RIESGO: Costo teórico del seguro estimado sobre bases actuariales,
cuyo objetivo es cubrir los beneficios e indemnizaciones que ofrece el Seguro.

PROVEDORES DE SERVICIOS EN SALUD: Son todos aquellos que prestan servicios

en salud sean clínicas, hospitales o instituciones médicas, los cuales otorgan cobertura
bajo las condiciones de la Póliza siempre que se encuentren afiliados a nuestra red de
proveedores en servicios en salud detallada en el Plan de Beneficios.

RECLAMO: Comunicación que presenta un Usuario a través de los diferentes canales

de atención habilitados por la ASEGURADORA, expresando su insatisfacción con el
servicio y/o producto recibido.

RETICENCIA: Omitir describir o declarar hechos o circunstancias relativas al riesgo, que

son conocidas por el CONTRATANTE o ASEGURADO, que hubiesen impedido el
Contrato de Seguro o modificado sus condiciones.

SALUD: Estado completo de bienestar físico y mental de la persona.

SINIESTRO: Ocurrencia de(los) riesgo(s) amparado(s) por la Póliza.

SISTEMAS DE COMERCIALIZACIÓN A DISTANCIA: Sistemas de telefonía, internet u

otros similares que le permiten a la ASEGURADORA por su cuenta o a través de
entidades financieras, acceder a los potenciales asegurados, para promocionar, ofrecer
o comercializar sus productos.

SOLICITUD DE REEMBOLSO: Es el formato entregado por la ASEGURADORA al

ASEGURADO para que sea debidamente completada por éste una vez que haya sido
atendido por un médico particular (no incluido en el Plan de Beneficio). Luego de ser
evaluada la solicitud por la ASEGURADORA, se le devolverá al ASEGURADO los
gastos incurridos conforme se establece en las condiciones de reembolso de su Plan de
Beneficios. Aplica siempre y cuando tenga esta cobertura en el Plan de Beneficios.

SOLICITUD DE SEGURO: Constancia de la voluntad del CONTRATANTE y/o

ASEGURADO, según corresponda, de contratar el Seguro y que puede contener la
Declaración Personal en Salud.

TABAQUISMO: El tabaquismo es la adicción a los productos del tabaco provocada,

principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina. El consumo de tabaco
es uno de los principales factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el
cáncer y las enfermedades pulmonares y cardiovasculares.

TARIFARIO RIMAC: En el tarifario Rimac se establecen los límites que la compañía

reconocerá por cada tipo de intervención o tratamiento en base a los costos promedio de
los diferentes proveedores de servicios en salud del Perú.

TASA DE COSTO EFECTIVO ANUAL (TCEA): Tasa que permite igualar el valor actual
de todas las cuotas que serán pagadas por el CONTRATANTE, con el monto por
concepto de Prima Comercial más los cargos que corresponda producto del
fraccionamiento otorgado, calculada a un año de 360 días.

TERAPIA EXPERIMENTAL EN CÁNCER Y CLINICAL TRIALS (ESTUDIOS

CLÍNICOS): El tratamiento del cáncer es una de las áreas de la medicina sobre la cual
se realizan múltiples investigaciones a un ritmo muy elevado, en busca de un tratamiento
efectivo. Muchas de estos tratamientos no llegan a ser debidamente estudiados, debido
a la premura con la que deben ser administrados, por lo que no se tiene certeza sobre
su efectividad. Estos tratamientos entonces son considerados terapias experimentales.
En estos casos la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) fija
recomendaciones para uso en base a los estudios clínicos (clinical trials) disponibles.

TERAPIA MÉDICA EXPERIMENTAL: Es todo aquel tratamiento, medicación, droga,

dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico o condición particular
cuando uno de las siguientes características existe:

a) La terapia para la condición médica particular, no es garantizada o aprobada por la

FDA.
b) La terapia no ha sido reconocida como una práctica médica aceptable
mundialmente bajo el parámetro de Medicina Basada en Evidencia de acuerdo a
los parámetros de la Agency for health care, Research and Quality de los EEUU
(niveles de Evidencia I y “II A”).
c) La terapia está sujeta a:
• Protocolo de investigación escrito.
• Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad
médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra en
etapa de investigación, o indica que el resultado de la terapia es incierto, o que
presenta un riesgo inusual o incierto.
• Ensayos clínicos en fase I o II de investigación, o si la terapia es el brazo
experimental de un ensayo clínico fase III, de acuerdo a lo estipulado por la
FDA y el departamento de Servicios humanos y de salud (HHS).

TRASPLANTE: El trasplante de un órgano sólido, tejido o de células stem

hematopoyéticas de humano a humano, es el servicio médico a través del cual se realiza
la remoción, preservación, transporte y recepción de éstos, y está sujeto a todos los
términos condiciones, limitaciones, exclusiones establecidos por la Póliza de Seguro.

ARTÍCULO 2°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA:

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de servicios en salud los

gastos en los que incurra el ASEGURADO, a causa de una enfermedad o accidente que
requiera asistencia médica, de acuerdo con el diagnóstico y las necesidades del
tratamiento en los términos y condiciones establecidos en las Condiciones Particulares
de esta Póliza de Seguro y hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por
ASEGURADO, con sujeción a los términos de las Condiciones Generales, Particulares,
Clausulas Adicionales, Endosos y las Condiciones Especiales, en forma conjunta e
indivisible constituyen la Póliza de Seguro. En ningún caso se otorgará cobertura de un
beneficio que no figure en las Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 3°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y

ASEGURADO:

3.1 El CONTRATANTE se compromete a pagar la prima.

3.2 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se obliga a llenar y completar debidamente
y de forma exacta la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o
cuestionarios médicos que le suministre la ASEGURADORA. En la contratación
de seguros mediante mecanismos de comercialización a distancia, y en tanto el
marco regulatorio permita la comercialización de este producto por dicho canal de
comercialización, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO también está obligado a
proporcionar información veraz sobre su estado de salud.

3.3 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a brindar a La

ASEGURADORA toda la información pertinente, tanto en la Solicitud del Seguro,
Declaración Personal de Salud, en caso corresponda, así como en cualquier otro
documento, para la debida evaluación del riesgo, ya que la exactitud de estas
 declaraciones es la base del presente contrato y ha determinado la aceptación
del riesgo por parte de LA ASEGURADORA, la emisión de la Póliza y el cálculo
de la prima correspondiente.
3.4 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a leer y conocer todos
los documentos que conforman el Contrato de Seguro.
3.5 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO declara conocer que, en caso resulte
aplicable, es su prerrogativa, la designación de un corredor de seguros como
representante. De ser el caso, este tendrá todas las facultades para llevar a cabo,
en nombre del ASEGURADO o CONTRATANTE, todos los trámites
administrativos vinculados con el presente Contrato de Seguro, más no de
disposición. Las comunicaciones cursadas entre el Corredor de Seguros y la
ASEGURADORA surten todos sus efectos con relación al CONTRATANTE y/o
ASEGURADO, con las limitaciones previstas en la Ley vigente.
3.6 El ASEGURADO se compromete a facilitar a LA ASEGURADORA el acceso a la
información complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de
verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud
realizada, así como para cualquier otra verificación de información que pudiera
resultar necesaria, autorizando desde ya expresamente a la clínica, centro
médico, hospital, o cualquier otro establecimiento que preste servicios en salud,
así como a los médicos tratantes, a la exhibición de la historia clínica, incluso
electrónica, y cualquier información complementaria que se encuentre en su
poder, en el momento que lo requiera LA ASEGURADORA.

ARTÍCULO 4°.- COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO:

La presente póliza tiene vigencia desde las doce del mediodía (12:00 m.) hasta las doce
del mediodía (12:00 m.) de las fechas señaladas en las Condiciones Particulares y está
supeditada a las particularidades señaladas en el Capítulo II del presente documento.

La Póliza de Seguro se renueva automáticamente, en las mismas condiciones vigentes

en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considere incorporar
modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro, conforme al
procedimiento descrito en el literal D del artículo quinto del presente documento.

En caso el CONTRATANTE haya venido renovando sucesiva e ininterrumpidamente por

un plazo no menor de cinco (5) años, tiene derecho a renovar la Póliza indefinidamente
con coberturas no menores que las pactadas en la última vigencia, sin perjuicio que la
ASEGURADORA modifique las primas, deducibles, copagos y proveedores de servicios
en salud que le corresponden, sobre la base de cálculos actuariales, estadísticos y
valoradas individualmente.

ARTÍCULO 5°.- SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN DE

DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA;
CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA
VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACION AUTOMATICA DE LA
POLIZA:

A. Solicitud de Modificación de la Póliza:

El ASEGURADO y/o CONTRATANTE puede solicitar -por escrito- la modificación de
la Póliza, dentro de los quince (15) días calendario posteriores a su recepción.

Transcurrido el plazo antes indicado sin que medie observación, se tendrá por
aceptada la Póliza emitida.
 La solicitud de modificación a la que se refiere el primer párrafo del presente
artículo, obliga a la ASEGURADORA solo desde que esta comunique al
ASEGURADO y/o CONTRATANTE, su decisión de aceptar las modificaciones
solicitadas. En caso que, la ASEGURADORA no responda la solicitud de
modificación en el plazo de diez (10) días de haberla recibido, se entenderá que
aquella ha sido rechazada, en cuyo caso el CONTRATANTE tiene el derecho de
resolver el Contrato de Seguro.

B. Observación de Diferencias entre la Propuesta u Oferta y la Póliza:

Cuando el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta y/u oferta, la
diferencia se considera tácitamente aceptada por el CONTRATANTE, si no reclama
dentro de los treinta (30) días siguientes de recibida la Póliza.

No obstante, la aceptación indicada en el párrafo precedente, se presume solo

cuando la ASEGURADORA haya advertido al CONTRATANTE en forma detallada,
mediante documento adicional y distinto a la Póliza, que existen esas diferencias y
que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Si la referida advertencia es
omitida por la ASEGURADORA, se tendrán las diferencias como no escritas,
excepto cuando estas sean favorables para el ASEGURADO.

Para producir efectos antes de los treinta (30) días, la aceptación de las diferencias
por parte del CONTRATANTE deberá ser expresa.

Cuando existan diferencias entre los términos y condiciones del seguro ofrecidas
mediante sistemas de publicidad y el contenido de la Póliza, relativas al mismo
Seguro, prevalecen las condiciones más favorables para el ASEGURADO.

C. Cambio de Condiciones Contractuales durante la Vigencia de la Póliza:

La ASEGURADORA no puede modificar los términos y condiciones de la
Póliza durante su vigencia sin la aprobación previa y por escrito del
CONTRATANTE, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una
decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue comunicada
por la ASEGURADORA. La falta de aceptación de los nuevos términos por
parte del CONTRATANTE no genera la resolución del Contrato de Seguro y,
tampoco, su modificación, manteniéndose los términos y condiciones en los
que el Contrato de Seguro fue acordado.

En este supuesto, el CONTRATANTE tendrá la obligación de poner en

conocimiento de los ASEGURADOS, las modificaciones que se hayan
incorporado en el contrato.

D. Renovación Automática de la Póliza:

Por la renovación automática los términos y condiciones serán los que estuvieron
vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considere incorporar
modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro, para lo cual,
deberá cursar aviso por escrito al CONTRATANTE detallando las modificaciones en
caracteres destacados con una anticipación no menor de cuarenta y cinco (45) días
al término de la vigencia de la Póliza. El CONTRATANTE tiene un plazo no menor
de treinta (30) días previos al vencimiento de la vigencia de la Póliza para
manifestar su rechazo a la propuesta; en caso contrario, se entenderán aceptadas
las nuevas condiciones propuestas por la ASEGURADORA.

En caso la propuesta de modificación enviada por la ASEGURADORA sea

rechazada, la Póliza se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo
correspondiente.
 En el caso que el CONTRATANTE, no desee la renovación de la Póliza, deberá
comunicarlo a la ASEGURADORA en un plazo no menor de treinta (30) días previos
al vencimiento de la vigencia de la Póliza.

La renovación automática solo procederá siempre que, la prima de la presente

Póliza haya sido completamente cancelada antes del término de la vigencia y en el
caso de fraccionamiento de la prima que no existan cuotas impagas; caso contrario,
la Póliza solo se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo correspondiente.

ARTÍCULO 6°.- CAUSALES DE TERMINACION DEL CONTRATO DE SEGURO:

El Contrato de Seguro terminará en caso de que se presenten cualquiera de los

siguientes supuestos o lo que ocurra primero:

6.1 Al fallecimiento del ASEGURADO TITULAR.

6.2 Al finalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada.
6.3 Si el interés asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro.

En caso se produzca la terminación contractual, la ASEGURADORA tendrá derecho a

percibir la prima correspondiente al período efectivamente cubierto.

ARTÍCULO 7°.- RESOLUCIÓN CONTRACTUAL (FINALIZACION ANTICIPADA DE

LA PÓLIZA):

La resolución deja sin efecto el Contrato celebrado, por causal sobreviniente a su

celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones de la presente
Póliza y ocurre en cualquiera de los siguientes casos:

7.1 Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del CONTRATANTE,
sin más requisito que una comunicación por escrito a la ASEGURADORA,
con una anticipación no menor de treinta (30) días, a la fecha en que surtirá
efectos la resolución del Contrato. La resolución unilateral podrá ser ejercida
por el CONTRATANTE empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y
medios que usó para la contratación del seguro. Le corresponde a la
ASEGURADORA la prima devengada a prorrata, hasta el momento en que se
efectuó la resolución.

7.2 Por falta de pago de la prima en caso que la ASEGURADORA opte por
resolver la Póliza durante el periodo de suspensión de la cobertura del
Seguro. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo de treinta
(30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTE recibe una
comunicación por escrito de la ASEGURADORA informándole sobre dicha
decisión. Le corresponde a LA ASEGURADORA el cobro de la prima de
acuerdo a la proporción correspondiente al periodo efectivamente cubierto.

7.3 Por agravación del riesgo del ASEGURADO la cual debe ser comunicada a la
ASEGURADORA, por escrito, en un plazo de quince (15) días de conocida su
ocurrencia; la ASEGURADORA podrá manifestar su voluntad de resolver el
Contrato dentro de los quince (15) días posteriores de producida dicha
comunicación. Si la ASEGURADORA opta por resolver el Contrato, tiene
derecho percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido. Si la
ASEGURADORA opta por continuar con el contrato, podrá proponer la
modificación del mismo a través del cobro de una extra prima o de modificar
las condiciones contractuales.
 En el caso de la agravación del riesgo no comunicada a LA ASEGURADORA
en el plazo anterior, ésta una vez conocida la agravación del riesgo, tiene
derecho a resolver el Contrato y percibir la prima por el periodo de seguro en
curso.

Asimismo, para los casos en que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no

comuniquen la agravación del riesgo, la ASEGURADORA queda liberada de
su prestación, si es que el siniestro se produce mientras subsiste la
agravación del riesgo, excepto que:
i) El CONTRATANTE o ASEGURADO incurren en la omisión o demora sin
culpa inexcusable.
ii) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni
sobre la medida de la prestación a cargo de la ASEGURADORA.
iii) Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación del
Contrato de Seguro en el plazo previsto en el presente numeral.
iv) La ASEGURADORA conozca la agravación, al tiempo en que debía
hacerse la comunicación.

En los supuestos mencionados en los literales i), ii) y iii) precedentes, la

ASEGURADORA tiene derecho a deducir del monto de la indemnización, la
suma proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al
CONTRATANTE, de haber sido informado oportunamente de la agravación
del riesgo contratado.

7.4 Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta o apoyada en

documentos o declaraciones falsas:
7.4.1 LA ASEGURADORA tendrá derecho a resolver el contrato de seguro en
caso el ASEGURADO TITULAR presente una solicitud de cobertura
fraudulenta. En este caso, LA ASEGURADORA quedará liberada de toda
responsabilidad a su cargo.
7.4.2 LA ASEGURADORA tendrá derecho a resolver el contrato de seguro en
caso el ASEGURADO DEPENDIENTE (en caso de haberlo) presente una
solicitud de cobertura fraudulenta. En este caso, LA ASEGURADORA
quedará liberada de toda responsabilidad a su cargo, por lo que se dará
término a los beneficios otorgados al ASEGURADO DEPENDIENTE que
presentó la solicitud fraudulenta.

Para que opere la resolución indicada en los numerales 7.4.1 y 7.4.2, la

ASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita con una
anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva de resolución. Le
corresponde a la ASEGURADORA el cobro de las primas por el período
efectivamente cubierto, debiendo LA ASEGURADORA devolver las primas
correspondientes al período no corrido.

7.5 Si el Contratante y/o Asegurado realizan una declaración inexacta o

reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, y esta es constatada
antes de que se produzca el siniestro, La Aseguradora presentará al
Contratante una propuesta de revisión (reajuste de primas y/o de cobertura)
de la póliza. La propuesta de revisión presentada al CONTRATANTE, deberá
ser presentada en el plazo de treinta (30) días computados desde que
constate la reticencia y/o declaración inexacta. El CONTRATANTE tiene un
plazo de diez (10 ) días para pronunciarse sobre la aceptación o rechazo de
dicha propuesta. En caso de rechazo o falta de pronunciamiento sobre la
propuesta presentada, La Aseguradora podrá resolver la póliza, mediante
una comunicación dirigida al Contratante, dentro de los treinta (30) días
siguientes al término del plazo de diez (10) días fijado para que el Contratante
de respuesta a la revisión propuesta. Corresponden a La Aseguradora las
 primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la
resolución

7.6 En caso el CONTRATANTE haya solicitado la modificación de la Póliza, en

virtud de lo establecido en artículo 5.A del presente Condicionado, tendrá
derecho a resolver la misma en el supuesto que la ASEGURADORA rechace
la solicitud de modificación. Corresponden a La Aseguradora las primas
devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

7.7 En caso que el ASEGURADO TITULAR o los ASEGURADOS DEPENDIENTES

no cumplan con el requisito de asegurabilidad descrito en el numeral 23.2 de
las presentes Condiciones Generales. Para que opere la resolución indicada
en el presente numeral, la ASEGURADORA deberá cursar una comunicación
escrita con una anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva
de resolución. Le corresponde a la ASEGURADORA el cobro de las primas
por el período efectivamente cubierto, debiendo LA ASEGURADORA
devolver las primas correspondientes al período no corrido.

Durante la vigencia de la Póliza, la resolución del Contrato de Seguro podrá ser

solicitada por:

a) El CONTRATANTE en caso presentarse cualquiera de las causales

señaladas en los numerales 7.1. y 7.6. precedentes
b) La ASEGURADORA en caso presentarse cualquiera de las causales
señaladas en los numerales 7.2., 7.3., 7.4, 7.5. y 7.7 precedentes.

Producida la resolución del Contrato de Seguro, por cualquiera de las causales

mencionadas precedentemente, la ASEGURADORA queda liberada de todas las
obligaciones a su cargo conforme a la presente Póliza.

Como consecuencia de la resolución del contrato, ya sea por parte del

CONTRATANTE o por parte de la ASEGURADORA, corresponderá el reembolso
de la prima a favor del CONTRATANTE, por el período no corrido.

En caso que la resolución se haya producido por parte de la ASEGURADORA, ésta

última reembolsará las primas referidas en el párrafo precedente, dentro de los
treinta (30) días siguientes a la fecha en que surtió efectos la resolución. En caso
que la resolución haya sido ejercida por EL CONTRATANTE, éste deberá presentar
su solicitud en cualquiera de las plataformas de atención al cliente de la
ASEGURADORA indicadas en el resumen de la presente póliza, o empleando los
mismos mecanismos de forma, lugar y medios que uso para la contratación del
seguro, en el mismo momento de la solicitud de resolución de contrato. El plazo
que cuenta la ASEGURADORA para realizar el reembolso es de treinta (30) días
contados desde la fecha en que El CONTRATANTE haya presentado la solicitud.

Para los efectos del reembolso de prima, en caso corresponda, no aplicará

penalidades u otro cobro de naturaleza similar.

ARTÍCULO 8°.- NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO:

La nulidad deja sin efecto el Contrato de Seguro por cualquier causal existente al
momento de su celebración, es decir desde el inicio, por lo cual se considera que
nunca existió dicho Contrato y por lo tanto nunca tuvo efectos legales.

El Contrato de Seguro será nulo si:

8.1 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO hubieran tomado el Seguro sin contar
con interés asegurable.
8.2 Si al tiempo de la celebración se había producido el siniestro o había
desaparecido la posibilidad de que se produzca.
8.3 Por reticencia y/o declaración inexacta -si media dolo o culpa inexcusable
del CONTRATANTE y/o ASEGURADO- de circunstancias por ellos conocidas,
que hubiesen impedido el Contrato o modificado sus condiciones si la
ASEGURADORA hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo.

Para el caso descrito en el numeral 8.3. precedente, la ASEGURADORA dispone de

un plazo de treinta (30) días para invocar dicha causal, mediante comunicación
fehaciente, conforme a los medios de comunicación pactados para dicho efecto,
plazo que iniciará desde que conoce el verdadero estado del riesgo, se haya
producido o no el siniestro.

En caso de nulidad aplican los siguientes criterios:

a) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario no tendrán derecho a

reclamar indemnización o beneficio alguno relacionado con la Póliza.
Asimismo, si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario hubiese
recibido alguna indemnización relacionada con esta Póliza, quedará
automáticamente obligado a devolver a la ASEGURADORA la suma
percibida.
b) La ASEGURADORA procederá a devolver el íntegro de las primas pagadas
(sin intereses), excepto cuando el CONTRATANTE o el ASEGURADO actúen
con reticencia o realicen una declaración inexacta dolosa o con culpa
inexcusable, en cuyo caso las primas pagadas quedan adquiridas por la
ASEGURADORA, quien tiene derecho al cobro de las primas acordadas por
los primeros doce (12) meses de duración del Contrato de Seguro a titulo
indemnizatorio.

ARTICULO 9°.- RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA:

9.1 Si el CONTRATANTE y/ o ASEGURADO realizan una declaración inexacta o

reticente con dolo o culpa inexcusable, se aplicará lo dispuesto en la cláusula
precedente.

Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaraciones inexactas o

reticentes de circunstancias conocidas por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO.

9.2 Si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO realizan una declaración inexacta o

reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, se aplicarán las siguientes
reglas:

(i) Constatación ANTES que se produzca el siniestro: La ASEGURADORA

presentará al CONTRATANTE una propuesta de revisión de la Póliza dentro
del plazo de treinta (30) días computado desde la referida constatación. La
propuesta de revisión contendrá un reajuste de primas y/o de cobertura y
deberá ser aceptada o rechazada por el CONTRATANTE en un plazo
máximo de diez (10) días.

En caso la propuesta sea aceptada el reajuste será aplicable a partir del

primer día del mes siguiente de cobertura. En este supuesto, el
CONTRATANTE tendrá la obligación de poner en conocimiento de los
ASEGURADOS, las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato
 por razón de la reticencia y/o declaración inexacta, ya sea el reajuste de
primas y/o coberturas o la resolución del contrato.

En caso la propuesta sea rechazada o por falta de pronunciamiento del

CONTRATANTE, la ASEGURADORA podrá resolver la Póliza, mediante una
comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro de los treinta (30) días
siguientes al término del plazo de diez (10) días fijado en el primer párrafo
del presente literal. Corresponden a la ASEGURADORA las primas
devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

(ii) Constatación DESPUES que se produzca el siniestro: La

ASEGURADORA reducirá la suma asegurada a pagar en el mismo
porcentaje de reducción que exista entre la prima que se hubiere cobrado y
la prima convenida. De determinarse que el riesgo no es asegurable no
existirá suma asegurada a pagar.

ARTÍCULO 10°.- PAGO DE PRIMA Y EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO:

10.1 Las primas tienen el objeto de garantizar la cobertura de la Póliza durante

su vigencia, siempre y cuando sean abonadas en el tiempo y forma
establecidas en las Condiciones Particulares.

10.2 La prima es debida por el CONTRATANTE a la ASEGURADORA desde la

celebración del Contrato de Seguro. En caso de siniestro, son
solidariamente responsables del pago de la prima pendiente, además del
CONTRATANTE, el ASEGURADO y el Beneficiario.

10.3 El pago de primas mediante entrega de títulos valores se entenderá

efectuado cuando se haga efectivo el íntegro del monto consignado en
dichos títulos valores dentro del plazo convenido, caso contario se aplicará
lo relativo a la suspensión o resolución por incumplimiento de pago de
primas.

10.4 Previo acuerdo que constará mediante Endoso que formará parte de la
Póliza, la ASEGURADORA podrá modificar el calendario de pagos
originalmente pactado en el Convenio de Pago, siempre que el plazo
máximo de cancelación del total de la prima sea anterior al vencimiento de
la Póliza, salvo que se haya pactado el diferimiento del pago de la última
cuota, en cuyo caso el plazo para el pago de la misma no podrá exceder de
treinta (30) días siguientes a la fecha de fin de vigencia. En caso de
fraccionamiento de la prima o que exista un cronograma de cuotas de la
prima, que incluya intereses, la Tasa de Costo efectivo Anual aplicable
(TCEA) se indicará en las Condiciones Particulares.

10.5 La ASEGURADORA podrá compensar las primas pendientes de pago a

cargo del CONTRATANTE y/o ASEGURADO, correspondiente a la
cobertura corrida, contra la indemnización debida al ASEGURADO o
Beneficiario en caso de siniestro.

10.6 Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no podrá compensar su

deuda por concepto de primas con las obligaciones de la ASEGURADORA
provenientes de siniestros, notas de abono y/o de devoluciones pendientes,
de otros productos de Seguro que mantenga el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO con la ASEGURADORA, sin la expresa y previa aceptación de
la ASEGURADORA.
10.7 Si las partes convinieran el pago de la prima en forma fraccionada, sus
términos y condiciones se detallarán en el Convenio de Pago y
supletoriamente aplica lo siguiente:

i) Los pagos fraccionados deberán ser periódicos y consecutivos.

ii) Los importes de dichos pagos fraccionados no serán inferiores a los
que resulte de calcular a prorrata la prima pactada por el período de
cobertura.
iv) Dentro de los primeros treinta (30) días de vigencia del Seguro el
CONTRATANTE deberá efectuar un pago inicial que no podrá ser
inferior a la proporción correspondiente a treinta (30) días de cobertura
calculados a prorrata sobre la prima pactada. Las demás cuotas se
pagarán de conformidad con lo detallado en el Convenio de Pago,
inclusive en caso de pago diferido.
v) En caso de incumplimiento en el pago inicial o de alguna de las cuotas
se aplicará la suspensión y resolución conforme a lo que establece el
presente artículo.
vi) La ASEGURADORA tendrá derecho a percibir un interés compensatorio
acorde con los niveles del mercado, o en su defecto, el interés legal.

10.8 El pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que la
ASEGURADORA o la Entidad Financiera o Persona Jurídica Autorizada
perciba efectivamente el importe correspondiente, cancelando con sello y
firma el recibo o documento de financiación. En el caso de pago a través de
cargo en cuenta, el pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en
que se realice este cargo.

10.9 Los Corredores de Seguros están prohibidos de cobrar primas por cuenta
de la ASEGURADORA. Cualquier pago realizado al Corredor de Seguros se
tiene por no efectuado.

10.10 La primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la

evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de
inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios,
siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad,
nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las
proveedor de servicios en salud, siendo que, aquellos ajustes por
actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida
para tales efectos en la presente Póliza de Seguro.

10.11 La ASEGURADORA realizará una estimación referencial de la evolución en

el tiempo del importe de la prima, la cual constará en el Plan de Beneficios,
aunque aquella estimación será meramente referencial, por cuanto las
primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios
técnico - financieros y supuestos actuariales establecidos en el numeral
precedente.

10.12 EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE PRIMA:

(i) SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA: El incumplimiento de pago origina

la suspensión automática de la cobertura otorgada por esta Póliza, una
vez que hayan transcurrido treinta (30) días desde la fecha de
vencimiento de la obligación, siempre y cuando no se haya convenido
un plazo adicional para el pago.
 La suspensión de cobertura se producirá si, dentro del plazo de treinta
(30) días antes indicado, la ASEGURADORA comunica, de manera
cierta, al CONTRATANTE y/o ASEGURADO, que se producirá la
suspensión de la cobertura como consecuencia del incumplimiento del
pago de la prima. Asimismo, indicará el plazo del que dispone para
pagar la prima antes que se produzca la suspensión de la cobertura.

La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en que el

CONTRATANTE ha pagado, proporcionalmente, una prima igual o
mayor al período corrido del Contrato de Seguro.

La ASEGURADORA no es responsable por los Siniestros que ocurran

durante la suspensión de la cobertura.

(ii) RESOLUCIÓN DE LA PÓLIZA: La ASEGURADORA podrá optar por

resolver el Contrato de Seguro durante el periodo de suspensión de la
cobertura. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo de
treinta (30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTE
recibe una comunicación escrita de la ASEGURADORA informándole
sobre dicha decisión. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima
devengada a prorrata por el periodo efectivamente cubierto por la
Póliza.

10.13 Se deja expresa constancia que si la ASEGURADORA no reclama el pago

de la prima dentro de los noventa (90) días siguientes al vencimiento del
plazo de pago de la prima, se entiende que el presente Contrato de Seguro
queda extinguido, inclusive si la cobertura se suspendió como
consecuencia de la falta de pago de la prima. Le corresponde a la
ASEGURADORA la prima devengada por el periodo efectivamente cubierto
por la Póliza.

ARTÍCULO 11°.- REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA:

Una vez producida la suspensión de la cobertura de la Póliza, y siempre que la

ASEGURADORA no haya expresado su decisión de resolver el Contrato de Seguro y el
mismo no se haya extinguido, el CONTRATANTE podrá optar por rehabilitar la
cobertura de la Póliza, previo pago de la totalidad de las cuotas vencidas, y en caso se
haya convenido, los intereses moratorios respectivos y gastos debidamente justificados.
En este caso, la cobertura quedará rehabilitada desde las 00:00 horas del día calendario
siguiente a la fecha de pago, no siendo la ASEGURADORA responsable por siniestro
alguno ocurrido durante el periodo de suspensión de cobertura.

ARTÍCULO 12°.- SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA:

La ASEGURADORA quedará exenta de toda responsabilidad y el ASEGURADO perderá

todo derecho a cobertura o indemnización si:

12.1 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario presenta una solicitud de

cobertura fraudulenta o engañosa apoyada total o parcialmente en declaraciones
falsas y/o reticentes en la información.

12.2 Si en cualquier tiempo el ASEGURADO o terceras personas que obren por

cuenta de éstos o con su conocimiento, emplean medios engañosos o
documentos falsos y/o reticentes para sustentar una solicitud de cobertura o para
derivar a su favor beneficios en exceso de aquellos que le correspondan de
acuerdo con la presente Póliza.
12.3 Si el siniestro ha sido causado voluntariamente por el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO y/o Beneficiario bajo su complicidad o consentimiento.

La ASEGURADORA está autorizada a realizar las investigaciones que fueran necesarias

y solicitar la información correspondiente para comprobar las situaciones antes
señaladas.

ARTÍCULO 13°.- DERECHO DE ARREPENTIMIENTO:

Cuando la oferta de la presente Póliza se haya efectuado por Comercializadores o

a través de Sistemas de Comercialización a Distancia, y en tanto el marco
regulatorio permita la comercialización de este producto por dichos canales de
comercialización, el CONTRATANTE tiene derecho de arrepentirse de la
contratación de la presente Póliza. Para esto, el CONTRATANTE podrá resolver el
Contrato de Seguro, sin expresión de causa ni penalidad alguna, dentro de los
quince (15) días calendarios siguientes a la fecha en que el CONTRATANTE haya
recibido la Póliza de Seguro o una Nota de Cobertura Provisional, y siempre que
no haya hecho uso de las coberturas contenidas en la misma. En caso el
CONTRATANTE ejerza su derecho de arrepentimiento luego de pagada la prima o
parte de la misma, LA ASEGURADORA procederá a la devolución total del importe
pagado.

Para ejercer el derecho de arrepentimiento, el CONTRATANTE deberá presentar

una comunicación a través de los mismos mecanismos de forma, lugar y medios
que usó para la contratación del presente Seguro o en su defecto, en cualquiera
de las Plataformas de Atención de la ASEGURADORA.

ARTÍCULO 14º.- ENFERMEDAD PREEXISTENTE:

Se considera preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de salud

diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el ASEGURADO
y no resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Personal
de Salud - DPS.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibido un

tratamiento médico, sea higiénico - dietético, farmacológico, intervencionista o
quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisión
completa del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia de signos,
síntomas, ni de resultados positivos de exámenes complementarios o de
imágenes).

La ASEGURADORA puede solicitar informes médicos adicionales o informes al

médico tratante o pueda hacer evaluar a los Solicitantes del Seguro o
ASEGURADOS por facultativos designados por ella, con la finalidad de comprobar
la evidencia médica de la enfermedad. Las enfermedades crónicas y las que
reaparezcan o sean recurrentes, incluso después de haber recibido algún
tratamiento, son consideradas como no resueltas. Para tal efecto, la
ASEGURADORA remitirá comunicación escrita al Solicitante del Seguro o
ASEGURADO, según corresponda, a fin que se practique y/u obtenga dichos
informes médicos adicionales, bajo su cuenta y costo. Una vez practicados,
deberá remitir los resultados a la ASEGURADORA para los fines antes indicados.
Sin perjuicio del anterior detalle, toda enfermedad resuelta o no, tendrá que pasar
un proceso de suscripción con intervención del área médica de la
ASEGURADORA a efectos de su evaluación.

Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, no considerará como

Enfermedad Preexistente, aquella que se haya generado o por la que el
ASEGURADO haya recibido cobertura durante la vigencia de un Contrato de
Seguro que cubrió el período inmediatamente anterior, aun cuando dicho
beneficio haya tenido origen en una Póliza de Seguro de Asistencia Médica
diferente, sea individual o grupal, aunque siempre de una Compañía de Seguros
debidamente registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP,
conforme lo establece la Ley N° 26702; siempre y cuando:
(i) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO solicite la contratación de la presente
Póliza en el plazo de ciento veinte (120) días calendario contados a partir del
término del Contrato de Seguros que cubrió el período inmediatamente
anterior;
(ii) Que haya declarado sus preexistencias a la ASEGURADORA en forma previa;
y,
(iii) Que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya aceptado la prima en atención a
las enfermedades preexistentes que serán cubiertas.

Si la Enfermedad Preexistente de la Póliza de Seguro de Asistencia Médica de

origen, tuvo como cobertura principal una de indemnización, no aplica
continuidad de Enfermedades Preexistentes respecto de aquella cobertura
indemnizatoria, independientemente si el ASEGURADO utilizo o no la Suma
Asegurada de la cobertura indemnizatoria de la Póliza de origen. Pero esa misma
Enfermedad Preexistente si tendría continuidad de cobertura para las demás
coberturas del seguro (siempre que tampoco sean indemnizatorias), previo
cumplimiento de los requisitos establecidos en el párrafo precedente.

Se deja constancia que los planes de seguro de salud y el tratamiento de

preexistencias se rigen por la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud, su reglamento y normas complementarias

ARTÍCULO 15º.- INVESTIGACIÓN Y REVISION DE LOS SINIESTROS:

La ASEGURADORA, bajo su cuenta y costo, podrá hacer revisar a los ASEGURADOS

por facultativos designados por ella durante el internamiento o atención médica de
aquellos en los proveedores de servicios en salud elegidos y/o con los de la
ASEGURADORA, o en su domicilio consignado en la presente Póliza o citarlos al
consultorio de dichos facultativos para comprobar la procedencia del pedido de
beneficios, previa coordinación respectiva, para lo cual el ASEGURADO tiene que
otorgar las facilidades necesarias. El plazo que cuenta la ASEGURADORA para realizar
la investigación y revisión de los ASEGURADOS es de treinta (30) días contados desde
que los ASEGURADOS solicitaron el beneficio.

En caso la ASEGURADORA requiera aclaraciones o precisiones adicionales respecto de

la documentación e información presentada por el ASEGURADO, deberá solicitarlas
dentro de los primeros veinte (20) días del plazo detallado en el párrafo precedente el
mismo que tiene la ASEGURADORA para pronunciarse sobre el consentimiento o
rechazo del siniestro, lo cual suspenderá dicho plazo hasta que se presente toda la
documentación e información solicitada.

En general la ASEGURADORA, podrá disponer las medidas necesarias para comprobar

la autenticidad de las informaciones recibidas.
En caso que el ASEGURADO no brinde las facilidades del caso para que la
ASEGURADORA realice las investigaciones y revisiones descritas en el presente
numeral, no correrán los plazos establecidos para realizar la investigación y revisión de
los ASEGURADOS.

15.1 Si cualquier información referente a un ASEGURADO o relacionado con su

tratamiento fuera simulado o fraudulento, perderá el ASEGURADO todo derecho
a cobertura o indemnización, sin perjuicio de la ASEGURADORA inicie las
acciones civiles y/o penales correspondientes y pueda solicitar la resolución
contractual conforme a lo establecido en el numeral 7.4.1 y 7.4.2 del artículo 7 de
las presentes Condiciones Generales.

La ASEGURADORA solo podrá pedir al asegurado, para efectos del pago del
siniestro, las aclaraciones o precisiones que correspondan respecto de la
documentación e información presentada por el asegurado.

ARTÍCULO 16°.- SUBROGACIÓN:

Desde el momento que la ASEGURADORA preste los servicios de asistencia cubiertos

por la Póliza, subroga al ASEGURADO en su derecho para repetir contra terceros
responsables de cualquier deterioro en la salud física y/o sicológica ocasionados al
ASEGURADO como consecuencia de un accidente producido y/u ocasionado por un
tercero, es decir, la subrogación es respecto de los gastos efectuados por asistencia
médica. La subrogación aplicará, de igual forma, contra el médico, en los casos que se
presente negligencia médica, mala praxis o complicaciones médicas no esperadas.
El ASEGURADO se obliga a facilitar toda la información y otorgar todos los documentos
necesarios para ejercer el derecho de subrogación de la ASEGURADORA así como a
concurrir a las citaciones y demás diligencias de carácter personal requeridas por la Ley
para la defensa de los intereses materia de subrogación.

El ASEGURADO será responsable ante la ASEGURADORA de cualquier omisión o acto

practicado por él, antes o después del siniestro, que perjudique los derechos y acciones
objeto de la subrogación, en especial y sin excluir otros actos, el recibir pagos de los
terceros responsables cuyo derechos han sido subrogados a favor de la
ASEGURADORA, obligándose en éste caso, sin perjuicio de las responsabilidad antes
aludida, a devolver lo pagado por la ASEGURADORA hasta por el monto recibido del
tercero responsable.

La ASEGURADORA incluirá en la reclamación frente a los terceros los gastos

efectuados por asistencia médica y todos aquellos costos propios de la reclamación.

ARTÍCULO 17°.- ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS:

Con la finalidad de expresar algún incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la

satisfacción de un interés particular, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o
Beneficiario podrán presentar una queja o reclamo de manera gratuita, bajo cualquier
modalidad detallada a continuación:

17.1 Por vía telefónica: A través de la Central de Consultas descrita en el Resumen

de la presente Póliza de Seguro.
17.2 Por escrito: Mediante carta dirigida a la ASEGURADORA la cual deberá ser
presentada en cualquiera de nuestras Plataformas de Atención o mediante un
correo electrónico, ambos señalados en el Resumen de la presente Póliza.
Las quejas y reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30) días
contados desde la fecha de su recepción.

ARTÍCULO 18°.- DEFENSORÍA DEL ASEGURADO:

El ASEGURADO, el CONTRATANTE y el(los) Beneficiario(s), tienen el derecho de

acudir a la Defensoría del Asegurado, ubicada en Arias Aragüez N°146, Miraflores, Lima,
Teléfono 01-446-9158, y página web www.defaseg.com.pe, para resolver las
controversias que surjan entre ellos y la ASEGURADORA sobre la procedencia de una
solicitud de cobertura, de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la
Defensoría del Asegurado, cuyo fallo final es de carácter vinculante, definitivo e
inapelable para la ASEGURADORA.

ARTÍCULO 19°.- DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES:

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o los Beneficiarios y la ASEGURADORA

establecen que los mecanismos directos de comunicación serán los indicados en las
Condiciones Particulares de la Póliza.

Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes podrán remitirse a través de
medios físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitido por la normativa de
la materia.

Las coberturas provisionales, prorrogas y cualquier documento de extensión de

cobertura suscritos por las personas autorizadas por la ASEGURADORA tienen valor
hasta la fecha de vencimiento indicada en dichos documentos o hasta tanto se emitan y
suscriban los documentos definitivos que corresponda, lo que ocurra primero.

En caso de contratación a través de sistemas de comercialización a distancia, y en tanto

el marco regulatorio permita la comercialización de este producto por dicho canal de
comercialización, las comunicaciones que intercambien las partes podrán utilizar la
misma forma que para la contratación del Seguro o cualquiera de las formas que las
partes previamente acuerden y/o autoricen.

Las comunicaciones surten efecto desde el momento en que son notificadas a través de
los mecanismos de comunicación acordados en el Contrato de Seguro, y en caso de que
existan plazos surten efecto una vez vencidos estos.

El CONTRATANTE y/o el ASEGURADO deberán informar a la ASEGURADORA la

variación de sus datos de contacto, en caso contrario, se tendrá como válido los últimos
datos de contacto señalados en la Póliza y el cambio carecerá de valor y efecto para el
presente Contrato.

Para los efectos del presente Contrato la ASEGURADORA, el CONTRATANTE y el

ASEGURADO señalan como sus domicilios los que aparecen registrados en las
Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 20°.- MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS:

Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del

Contrato de Seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación,
será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde
domicilia el CONTRATANTE Y/O ASEGURADO, según corresponda de acuerdo a
Ley. Adicionalmente las partes, una vez producido el siniestro, cuando se trate de
controversias referidas al monto reclamado, podrán convenir el sometimiento a la
Jurisdicción Arbitral, siempre y cuando las diferencias superen los límites
económicos por tramos fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.

Sin perjuicio de lo antes indicado, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o

BENEFICIARIO podrán presentar su reclamo ante la Defensoría del Asegurado; su
denuncia, consulta o reclamo, según corresponda, ante la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la
Protección de la Propiedad Intelectual-INDECOPI, entre otros según corresponda.

ARTÍCULO 21°.- PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA

Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo de diez (10)

años desde que ocurrió el siniestro.

ARTÍCULO 22°.- TRIBUTOS

Todos los tributos presentes que graven las primas o Sumas Aseguradas, así como la
liquidación de siniestros serán de cargo del CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o
Beneficiario o de sus herederos legales; salvo aquellos que por mandato de norma
imperativa sean de cargo de la ASEGURADORA y no puedan ser trasladados.
 CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

ARTÍCULO 23°.- CONDICIONES PARA SER ASEGURADO:

23.1 Se denomina ASEGURADO TITULAR a la persona incorporada como tal en esta

Póliza siempre y cuando no haya cumplido los setenta y uno (71) años al
momento de la inscripción y cumpla con los demás requisitos de asegurabilidad.

23.2 Se denomina ASEGURADO DEPENDIENTE:

a) Al cónyuge o concubino del ASEGURADO TITULAR siempre y cuando no

haya cumplido los setenta y uno (71) años al momento de su inscripción.

b) A los hijos reconocidos o legalmente adoptados del ASEGURADO TITULAR,

siempre que no hayan cumplido los veinticuatro (24) años de edad al
momento de la inscripción.

Para gozar del beneficio que otorga esta Póliza, se requerirá siempre que los
ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, vivan permanentemente en el
Perú, un total de nueve meses durante el año de vigencia. . En caso no se
cumpla con esta condición, la compañía se reserva el derecho de resolver la
póliza, conforme a lo establecido en el numeral 7.7 del Artículo 7 de las
presentes Condiciones Generales

23.3 Las limitaciones de edad, tanto para el ASEGURADO TITULAR como para su
cónyuge o concubino sólo serán de aplicación en el momento de la inscripción,
no existiendo limitación alguna de edad para la permanencia en la Póliza.

23.4 El límite de permanencia para los hijos como ASEGURADOS DEPENDIENTES

será al cumplir los veintiséis (26) años. En los casos que la edad límite se cumpla
en el transcurso de la vigencia, la exclusión automática se producirá al término de
dicha vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de la ASEGURADORA. No
obstante a lo antes indicado, el contratante, por medio de la suscripción de la
presente póliza declara su conformidad para que se emita una propuesta de
póliza individual bajo las mismas coberturas a favor de los asegurados
dependientes que hayan cumplido la edad máxima de permanencia otorgándole
la opción a que el ASEGURADO rechace o acepte la propuesta de Póliza. En
caso que, se emita la propuesta de póliza a favor de los ASEGURADOS
DEPENDIENTES conforme a lo anteriormente detallado, la ASEGURADORA
otorgará el beneficio de continuidad de enfermedades preexistentes generadas
durante la vigencia de la presente Póliza. Se entenderá que la propuesta de la
Póliza ha sido aceptada en tanto el ASEGURADO DEPENDIENTE (Titular en la
nueva Póliza) realice el pago de la primera cuota de la prima.

23.5 Cuando el ASEGURADO DEPENDIENTE pierda su calidad de tal, los beneficios

del seguro terminan únicamente respecto de dicha persona.

ARTÍCULO 24°.- PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y EXCLUSIÓN:

24.1 Los ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, podrán inscribirse bajo esta

Póliza, siempre que no hubieren excedido la edad límite fijada al momento de su
inscripción y hubieren cumplido con los requisitos de afiliación correspondientes,
siendo obligatorio el llenado completo y exacto de la Solicitud de Seguro y la
 Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos que le suministre la
ASEGURADORA.

24.2 El CONTRATANTE se obliga a informar a la ASEGURADORA la solicitud de

inscripción de todas aquellas personas que deseen ser incorporadas en la
presente Póliza, acompañando en todos los casos la Solicitud de Seguro y la
Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos completamente llenados
por el ASEGURADO. De igual forma comunicará a la ASEGURADORA respecto
a los ASEGURADOS que deben ser excluidos.

24.3 Los nuevos ASEGURADOS DEPENDIENTES que se inscriban después de

entrar en vigencia el Contrato de Seguro, quedarán asegurados a partir de la
fecha establecida en el Endoso previa aceptación de la ASEGURADORA. La
Solicitud de Inclusión de los nuevos Asegurados Dependientes deberá
acompañar en todos los casos la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal
de Salud o cuestionarios médicos completamente llenados por el ASEGURADO.

24.4 Las exclusiones de los ASEGURADOS DEPENDIENTES surtirán efectos a partir

del primer día del mes siguiente a la recepción de aquella solicitud y bajo ningún
concepto se realizarán en forma retroactiva.

24.5 En los casos en que se retire y/o excluya a un ASEGURADO DEPENDIENTE, se

puede solicitar su nueva inscripción quedando asegurado a partir de la fecha
establecida en el Endoso correspondiente, sujeto a previa aceptación de la
ASEGURADORA que se evidenciará con la emisión de dicho Endoso.

Para todos los tipos de inscripción mencionados en este artículo, será de aplicación los
Periodos de Carencia y Espera estipulados en la presente Póliza.

ARTICULO 25°.- PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA:

25.1 PERIODO DE CARENCIA: Es el período inicial durante el cual, las

enfermedades que le ocurran o que le sean diagnosticadas al ASEGURADO
no serán cubiertas durante todo el periodo de vigencia de la Póliza, ni en
sus renovaciones, considerándose éstas como excluidas de cobertura.

Para la presente Póliza aplican los Períodos de Carencia siguientes:

A. Para las coberturas de la presente Póliza dentro de territorio nacional

de treinta (30) días calendarios, contados a partir de la fecha de
incorporación del ASEGURADO.

Salvo cuando se trate de las coberturas por accidentes o las siguientes

enfermedades (en su episodio agudo): apendicitis, accidente cerebro
vascular, hemorragia por aneurisma, torsión testicular e infartos al
miocardio.

25.2 PERIODO DE ESPERA: Es el periodo inicial durante el cual las coberturas

no estarán activas. Culminado este período a diferencia del Período de
Carencia, la ASEGURADORA otorgará la cobertura a aquellas atenciones.

Para la presente Póliza aplican los Períodos de Espera siguientes:

A. Solo se cubrirán después de diez (10) meses, contados a partir de la

fecha de incorporación del ASEGURADO, el tratamiento y/o la cirugía
relacionados con:
 i) Cáncer.
ii) Tumoraciones benignas.
iii) Útero, anexos y mamas (incluido prolapso ginecológico, fibromas y
endometriosis), excepto procesos agudos infecciosos.
iv) Próstata.
v) Artroscopia, artrosis, artritis, meniscopatía, excepto a
consecuencia de accidentes cubiertos por esta Póliza.
vi) Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
vii) Enfermedades Cerebrovasculares y Cardiovasculares, incluido
Dislipidemia, Hipertensión Arterial y Várices (excepto infarto y
Accidentes cerebrovasculares agudos).
viii) Diabetes.
ix) Cirrosis Hepática.
x) Enfermedades de la columna vertebral.
xi) Hernias de cualquier tipo.
xii) Extracción de amígdalas o adenoides.
xiii) Catarata, Glaucoma y Pterigion.
xiv) Litiasis Vesicular o vía biliar o urinaria, incluido litotricia.
xv) Hemorroides.

B. Para la cobertura de Maternidad será de dieciocho (18) meses,

contados a partir de la fecha de incorporación del ASEGURADO.

C. Para la cobertura de Odontología será de dos (2) meses, contados a

partir de la fecha de incorporación del ASEGURADO.

D. Para la cobertura de Enfermedades Congénitas No Conocidas será de

veinticuatro (24) meses, contados a partir de la fecha de incorporación
del ASEGURADO.

ARTÍCULO 26º.- EXONERACION DE LOS PERIODOS DE CARENCIA Y

ESPERA:

26.1 Los Periodos de Carencia y Espera no regirán para los ASEGURADOS

DEPENDIENTES cuyo nacimiento hubiere sido amparado por la Póliza, siempre
y cuando fueren inscritos en la Póliza en calidad de tales, dentro de un periodo
máximo de sesenta (60) días, contados a partir de su nacimiento.

26.2 Solo aplica la exoneración de los Períodos de Carencia y Espera en los casos
que, el ASEGURADO hubiere tenido contratada anteriormente otra Póliza de
Asistencia Médica de la ASEGURADORA o de otra Compañía de Seguros o un
Plan de Salud EPS de cualquier EPS, por un periodo no menor de un año y cuya
vigencia hubiere expirado no más de treinta (30) días antes del inicio de vigencia
de esta Póliza, por lo que, la ASEGURADORA exonerará al ASEGURADO de los
Periodos de Carencia y Espera.
En estos casos de exoneración de los Periodos de Carencia y Espera, la
ASEGURADORA reconocerá durante dichos períodos solo las condiciones y
coberturas de su Póliza o Plan de Salud anterior que también mantenga la
presente Póliza, siempre y cuando éstas fueran inferiores a las de la presente
Póliza y siempre que no haya mediado una exclusión expresa de la
ASEGURADORA.
En caso que durante el período de Carencia o Espera, que por esta cláusula se
exonera, se presente un diagnóstico de enfermedad o condición, reconocerá
luego de estos períodos, solo las condiciones y coberturas de su Póliza o Plan de
Salud anterior, siempre que se encuentren cubiertas también por la presente
 Póliza, siempre y cuando éstas fueran inferiores a las de la presente Póliza y
siempre que no haya mediado una exclusión expresa de la ASEGURADORA.

26.3 Exoneración de Carencia y Espera para el caso de enfermedades

preexistentes que cuenten con continuidad de cobertura (diagnóstico de
enfermedad o condición durante la vigencia de alguna Póliza de Seguro
anterior).

En los casos que aplique la continuidad de cobertura de Enfermedades

Preexistentes, bajo las condiciones estipuladas en la presente Póliza (penúltimo
párrafo del artículo 14° de las Consideraciones Generales), solo aquellas
enfermedades preexistentes que gocen de dicha continuidad tendrán
exoneración de los Períodos de Carencia y Espera en la inscripción del
ASEGURADO en la Póliza.

No se aplicará exoneración de Períodos de Espera de las coberturas de

Maternidad, Odontología y Enfermedades Congénitas No Conocidas; salvo que
en estos periodos de espera y carencia aplique la ley de preexistencias.Para
gozar de los beneficios indicados en el numeral 26.2 y 26.3 es requisito
indispensable presentar con la Solicitud de inscripción del Seguro, copia de la
Póliza o Plan de Salud anterior, así como copia del comprobante(s) de pago(s)
cancelado(s) correspondiente(s) al pago de la prima u aporte anual de la Póliza o
Plan de Salud anterior; incluyendo el detalle de los siniestros incurridos.

26.4 Queda entendido que, en caso de renovación automática de la Póliza ya no

aplican Períodos de Carencia o Espera para los períodos ya computados, pues
para los casos donde el Período de Carencia o Espera sea mayor al de la
vigencia de la Póliza se realizará una sumatoria de plazos hasta su cumplimiento
contabilizados a partir de la fecha de inicio de la primera vigencia de la Póliza.
Esta sumatoria de plazos para el cumplimiento de los Períodos de Carencia o
Espera quedará inactiva cuando se resuelva la Póliza por alguna causal
establecida en la presente y se genere una nueva Póliza de Seguro o cuando se
excluya a un ASEGURADO DEPENDIENTE y se solicite una nueva inscripción.

ARTÍCULO 27º.- BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO:

La suma de todos los gastos cubiertos por la ASEGURADORA incurridos durante la

vigencia anual de la Póliza por cada ASEGURADO, no podrá exceder en ningún caso el
límite contratado como Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO indicado en el Plan
de Beneficios del Condicionado Particular.

El término “Gastos Cubiertos” según se emplea en la póliza se refiere a los gastos

usuales, acostumbrados y razonables incurridos por un asegurado en razón de un
accidente, enfermedad o beneficio adicional amparado por esta Póliza, bajo los
términos, condiciones y hasta los límites señalados en el Plan de Beneficios, de acuerdo
o tomando como referencia los costos y tarifas normales en el Perú establecidos para tal
efecto en el Tarifario Rimac, el mismo que se encuentra incluido en la página web de la
ASEGURADORA (www.rimac.com).

Al término de cada año de vigencia de la Póliza, automáticamente se rehabilitará el

Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Clausulas Adicionales, aquellas tendrán sus

propios límites y en caso de no consignarlo, su límite será el Beneficio Máximo Anual por
ASEGURADO.
Cuando a la presente Póliza apliquen Beneficios Adicionales, aquellos tendrán sus
propios límites y su uso no disminuye el Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

ARTÍCULO 28º.- COBERTURAS:

El término “Gastos Cubiertos”; según se emplea en esta Póliza se refiere a los gastos
normales y razonables incurridos por un ASEGURADO, en razón de un accidente,
enfermedad o beneficio adicional amparado por esta Póliza, bajo los términos,
condiciones y hasta los límites señalados en el Plan de Beneficios, , de acuerdo o
tomando como referencia los costos y tarifas normales en el Perú establecidos para tal
efecto en el Tarifario Rimac, el mismo que se encuentra incluido en la página web de la
ASEGURADORA (www.rimac.com).

Los gastos cubiertos amparados por la Póliza incluirán los siguientes Beneficios:

28.1 ATENCIONES HOSPITALARIAS Y AMBULATORIAS:

a) Habitación estándar unipersonal o bipersonal (no suite), y alimentación

(incluyendo dietas especiales, en un hospital o clínica legalmente
establecida).

b) Sala de operaciones, sala de recuperación, medicinas, radiografías,

electrocardiogramas, encefalogramas, exámenes y análisis de laboratorio,
oxígeno, anestesia, isótopo, radio fisioterapia, enyesado, entablillado, vendas
y otros gastos similares.

c) Honorarios médicos por cirugía, por tratamiento hospitalario o ambulatorio,

por ayudantía y por anestesista.

28.2 CENTRAL DE EMERGENCIAS Y ASISTENCIAS:

El presente beneficio incorpora los siguientes:

28.2.1 MEDICO A DOMICILIO: ATENCION AMBULATORIA PARA MEDICINA

GENERAL Y ESPECIALIDADES:

Las atenciones de Médico a domicilio se otorgarán exclusivamente para

enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad. Las atenciones y
tratamientos para pacientes con diagnósticos crónicos o de alta
complejidad serán cubiertos de acuerdo a las condiciones ambulatorias de
su plan de salud.

En caso de que el ASEGURADO desee ser atendido por un médico en su

domicilio deberá comunicarse llamando a nuestras centrales telefónicas de
acuerdo a lo indicado en su Plan de Beneficios.

LA COMPAÑÍA coordinará el envío de un médico general o especialista

según las características ofertadas en su Plan de Salud.

Las citas con su Médico Tratante del Staff de médicos a domicilio también
podrán ser programadas con anticipación, a través de la Central Aló RIMAC
a fin de otorgarle una atención personalizada en un horario concertado. La
derivación de unidades estará sujeta a disponibilidad de servicio de
nuestros proveedores.
28.2.2 TRASLADO TERRESTRE EN SITUACIONES DE EMERGENCIA:

Cubre los gastos por traslado en la ambulancia terrestre, únicamente

cuando por una emergencia el paciente tiene que ser traslado a un centro
médico que reúna las condiciones necesarias para la atención del caso, y
no lo puede hacer por sus propios medios, previa certificación médica.

El ámbito de cobertura geográfica está especificado en el Plan de

Beneficios.

Se deja constancia que el otorgamiento de ésta no implica la emisión

de un certificado médico de atención.

28.2.3 TRASLADO AEREO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA:

Cubre los gastos por traslado aéreo nacional e internacional según lo

indicado en la Tabla de Beneficios. El Beneficio será otorgado únicamente
cuando por una emergencia el paciente tiene que ser trasladado al centro
hospitalario más cercano que reúna las condiciones necesarias para la
atención del caso, y no puede trasladarse por sus propios medios, La
compañía deberá pronunciarse respecto al otorgamiento de esta cobertura
dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes de haber recibido la
documentación médica que justifique el uso de esta cobertura. Esta
cobertura no contempla los gastos incurridos para el retorno del
asegurado y su acompañante.

Se cubre el traslado de sólo un (1) acompañante.

28.2.4 ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO PARA SITUACIONES DE

EMERGENCIA: SERVICIO DE AMBULANCIA SOLO LIMA:

Servicio de unidades móviles para la atención de emergencias a domicilio,

dentro del ámbito geográfico indicado en su Tabla de Beneficios, durante
las 24 (veinticuatro) horas y todos los días del año, por emergencia médica
o emergencia accidental, sin aplicación de deducible o copago alguno, por
los servicios y medicamentos que les sean suministrados. No podrán
gozar de este beneficio los ASEGURADOS que hayan contratado el
Deducible Adicional por enfermedad o accidente y/o la Condición
Especial denominada “Plan Continuidad”.
Se deja constancia que el otorgamiento de ésta no implica la emisión
de un certificado médico de atención.

28.2.5 ORIENTACION MÉDICA TELEFÓNICA:

La Central de Emergencias y Asistencias es una exclusiva central de

Asistencia Telefónica, diseñada especialmente para atender a los
ASEGURADOS de LA COMPAÑÍA las 24 (veinticuatro) horas del día, todos
los días del año. Para comunicarse, sólo tiene que llamar al teléfono que
figura en la credencial del seguro o en su Plan de Beneficios y nuestro
personal atenderá sus consultas.

No se cubren medicamentos, exámenes auxiliares o certificados de

atención.
28.3 GASTOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS: ACCIDENTALES Y NO
ACCIDENTALES:

Ampara al 100% (cien por ciento) los gastos ambulatorios de Emergencias

Médicas Accidentales, incurridos durante las primeras 48 (cuarenta y ocho) horas
de ocurrida la emergencia, siempre que el ASEGURADO no requiera
hospitalización, ni sea intervenido quirúrgicamente de manera ambulatoria, en
cuyo caso serán cubiertos de acuerdo a las condiciones de la cobertura de
tratamiento hospitalario y/o ambulatorio.

Los controles posteriores de una emergencia accidental ambulatoria, serán

cubiertos al 100% (cien por ciento) siempre que se continúe el tratamiento en la
misma clínica y hasta por un plazo máximo de 90 (noventa) días. Si el
ASEGURADO decide o requiere cambiar de clínica cualquiera sea el motivo, se
aplicarán las condiciones de cobertura ambulatoria.

En los casos de emergencias médicas no accidentales, los gastos serán

cubiertos como atención ambulatoria y/o hospitalaria según sea el caso de
acuerdo a las condiciones establecidas en el Plan de Beneficios.

28.4 MATERNIDAD:

Este beneficio no podrá ser utilizado por ningún concepto durante los
primeros 18 (dieciocho) meses de vigencia del Seguro, por lo tanto, todos
los gastos efectuados durante ese periodo no serán cubiertos.

Gozaran de este beneficio las mujeres ASEGURADAS sea TITULAR o

DEPENDIENTE, independientemente del estado civil que cuenten, y que se
encuentren inscritas por un periodo mínimo de 18 (dieciocho) meses
consecutivos.

Este Beneficio cubre los gastos de aborto terapéutico y/o amenaza de aborto y
cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los gastos
normales del recién nacido mientras la madre se encuentre hospitalizada a
consecuencia del parto, hasta los límites especificados en el Plan de Beneficios.

Los gastos por concepto de Controles Pre Natales, Post Natales y Control de
Niño Sano, se encuentran cubiertos según lo indicado en el Plan de Beneficios,
bajo la cobertura del Beneficio de Maternidad.

Los Gastos relacionados con embarazo, maternidad y sus complicaciones se

limitarán a las condiciones estipuladas en el Plan de Beneficios (Beneficio de
Maternidad).

28.5 ODONTOLOGIA:

El Beneficio Odontológico cubre de acuerdo a las condiciones estipuladas en el

Plan de Beneficios, lo siguiente:

a) Examen oral inicial.

b) Radiografías.
c) Profilaxis general.
d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años).
e) Restauraciones:
• Amalgamas.
• Resina.
 • Resina con luz alógena.
• Terapia Radicular (endodoncia).
• Pulpectomía.
• Apiceptomía.
f) Extracciones.

Para gozar del Beneficio Odontológico, se requiere haber estado asegurado en la

Póliza, un mínimo de dos (2) meses consecutivos.

28.6 OFTALMOLOGIA:

Cubre un examen de medición de vista una vez al año durante la vigencia de la

presente Póliza para cada ASEGURADO, únicamente en los centros
oftalmológicos incluidos en el Plan de Beneficios.

28.7 GASTOS DE SEPELIO:

En caso de fallecimiento de un ASEGURADO a consecuencia de un accidente o

enfermedad cubierto por esta Póliza, se pagarán los gastos incurridos por los
siguientes conceptos: Ataúd, nicho perpetuo, cremación, capilla ardiente, carroza,
carros para flores y cargadores.

La solicitud de cobertura de sepelio podrá realizarse por un tercero quien deberá

llamar a la funeraria que figura en el Plan de Beneficios, a la cual le deberá
presentar el Certificado de Defunción respectivo.

El proveedor del Servicio solicitará a la ASEGURADORA una Carta de Garantía

presentando el Certificado de Defunción y el presupuesto elegido. La Carta de
Garantía será expedida por la ASEGURADORA en el más breve plazo, el
mismo que no excederá de veinticuatro (24) horas de presentada la
solicitud, siempre y cuando se cuente con toda la información requerida.

La modalidad de pago de esta cobertura se encuentra detallada en el Plan de

Beneficios.

El límite y las condiciones de este beneficio es el señalado en el Plan de

Beneficios de esta Póliza.

28.8 ONCOLOGÍA:

Todos los ASEGURADOS gozarán de la cobertura integral para casos de cáncer,

de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Beneficios.

Cubre los gastos por diagnóstico clínicos y terapéuticos, así como tratamientos y
cirugías incurridos en un centro médico especializado para tratamiento del
cáncer.

Para la evaluación de los procedimientos y medicamentos relacionados al

tratamiento del cáncer se tomará como referente las guías aprobadas por la
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), los mismos que además
deben estar sustentados en Medicina Basada en Evidencia Nivel “II A” o mayor.
Para la cobertura de terapia en fase de investigación en cáncer se dará cobertura
para los estudios clínicos (Clinical Trials) de fases II y III, en este caso la
COMPAÑÍA otorgará una cobertura con un deducible igual al beneficio detallado
 en el Plan de Beneficios, con un copago a cargo del ASEGURADO del 40%
(cuarenta por ciento).

El beneficio de Oncología incluye la cobertura de reconstrucción mamaria bajo

las condiciones especificadas en el Plan de Beneficios.

28.9 ENFERMEDADES CONGENITAS DEL RECIEN NACIDO:

Cubre los tratamientos ambulatorios y hospitalarios para todos los hijos nacidos
bajo la vigencia de la Póliza y cuyo nacimiento fuera amparado por la misma, y
que hayan sido inscritos en un plazo máximo de sesenta (60) días calendarios
contados desde la fecha de su nacimiento.

El amparo de la cobertura considera la clasificación estadística internacional de

enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10).

28.10 ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS:

Están cubiertas bajo esta Póliza, las enfermedades congénitas no conocidas por
el ASEGURADO y no diagnosticadas, hasta el límite indicado en el Plan de
Beneficios.

28.11 PROTESIS INTERNAS QUIRURGICAMENTE NECESARIAS:

Cubre el valor de las prótesis internas quirúrgicamente necesarias en aquellos

tratamientos por accidente y/o enfermedad que las requieran, de acuerdo a las
condiciones señaladas hasta el límite indicado en el Plan de Beneficios. No se
cubren prótesis dentales, ni a consecuencia de accidente.

28.12 LIBERACIÓN DEL PAGO DE PRIMAS:

En caso falleciera el ASEGURADO TITULAR a consecuencia de una enfermedad

y/o accidente amparado por esta Póliza, la COMPAÑÍA mantendrá vigentes las
coberturas contratadas sin pago de primas a todos los ASEGURADOS
DEPENDIENTES inscritos a la fecha del fallecimiento en la presente Póliza, por
el periodo de un (1) año desde ocurrido el fallecimiento. Para tal efecto, se
deberá presentar el Certificado de Defunción y para caso de muerte accidental
Atestado Policial y Certificado de Necropsia con resultados toxicológicos.

De igual forma, en caso de desamparo súbito familiar, al fallecimiento a

consecuencia de un accidente en un mismo evento del ASEGURADO TITULAR y
su cónyuge o concubina, y en tanto ésta última esté registrada en la presente
póliza como, la COMPAÑÍA mantendrá vigentes las coberturas contratadas sin
pago de primas a todos los ASEGURADOS DEPENDIENTES inscritos a la fecha
del fallecimiento, por el periodo de dos (2) años desde ocurrido el fallecimiento.
Para tal efecto, se deberá presentar el Atestado Policial y Certificado de
Necropsia con resultados toxicológicos.

28.13 ENFERMEDADES EPIDEMICAS:

Tienen cobertura todas las enfermedades epidémicas, y serán cubiertas hasta el

límite indicado en la Tabla de Beneficios según cobertura ambulatoria y/u
hospitalario.

28.14 PROGRAMA CUÍDATE:

 Es un programa que cubre el tratamiento y control médico de los diagnósticos de
hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, asma y dislipidemia, de acuerdo a
las condiciones indicadas en el Plan de Beneficios. El programa incluye:
educación, exámenes auxiliares, seguimiento y medicamentos, según lo prescrito
por el médico tratante del Programa. El ingreso al programa es voluntario, previa
evaluación por parte de la COMPAÑÍA y bajo las condiciones del Programa.

La presente cobertura solo cubre medicamentos y exámenes auxiliares

disponibles en laboratorio según lo prescrito por el médico tratante del Programa
Cuídate.

Las complicaciones de los diagnósticos atendidos por el Programa Cuídate se

cubren según condiciones ambulatorias y/u hospitalarias establecidas en el Plan
de Beneficios.

Los lugares de atención y condiciones son los que la COMPAÑÍA establezca

para otorgar dicho beneficio y detallados en el Plan de Beneficios.

28.15 VACUNAS:

Se encuentran cubiertas hasta los límites y condiciones indicadas en el Plan de

Beneficios.

28.16 CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO:

Ampara la cobertura de chequeo médico preventivo una vez por vigencia y por
año, diseñado de acuerdo a la edad y sexo del ASEGURADO. El beneficio
cubierto se encuentra detallado en el Plan de Beneficios de la presente Póliza.

28.17 CONSULTA SEGUNDA OPINIÓN POR CIRUGÍA:

En caso el ASEGURADO requiera ser sometido a una intervención quirúrgica, la

COMPAÑÍA cubrirá al 100% (cien por ciento), el costo de una segunda consulta
por un médico especialista, sin perjuicio del resultado del segundo diagnóstico.

28.18 TRASPLANTE DE ORGANOS:

Cubre los gastos ambulatorios u hospitalarios del ASEGURADO, además de los

gastos médicos en que se incurran por los servicios médicos prestados al
donante. La presente cobertura se otorgará solo cuando se trate de trasplante de
los siguientes órganos y/o tejidos: Corazón, Córnea, Hígado, Médula Ósea,
Páncreas, Pulmones y Riñón. El beneficio máximo de gastos cubiertos será el
indicado en su Plan de Beneficios

28.18.1 CONDICIONES APLICABLES A LOS DONANTES ASEGURADOS

BAJO ESTA PÓLIZA

El asegurado de la presente Póliza, para decidir ser donante de algún

órgano y/o tejido a favor del ASEGURADO, deberá tener en cuenta que
la presente Póliza de Seguro no cubrirá los gastos médicos en que se
incurran con motivo de la donación, sino será la Póliza de Seguro del
ASEGURADO que recibirá el órgano y/o tejido quien cubrirá dichos
gastos.

Asimismo, el asegurado bajo la presente Póliza y que tenga la calidad

de donante, debe conocer que ninguna complicación médica que se
 presente en el donante como consecuencia de la intervención quirúrgica
a la que se ha sometido para realizar la donación del órgano y/o tejido
será cubierto por su Póliza de Seguro.

28.19 DEPORTES NOTORIAMENTE PELIGROSOS PRACTICADOS DE MANERA

NO PROFESIONAL:

Este beneficio cubre las lesiones sufridas a consecuencia de la práctica de los

siguientes deportes o actividades notoriamente peligrosos, realizados de manera
NO profesional, y siempre y cuando no hayan sido practicados o desarrollados en
una competencia deportiva o siempre que no haya remuneración, compensación
alguna y/o premio, por la práctica de estos, serán cubiertas de acuerdo al límite y
cobertura estipulados en el Plan de Beneficios: Alpinismo o andinismo, ala delta,
parapente, puenting, paracaidismo, montañismo, rappel.

Si la ASEGURADORA reconoce y brinda alguna cobertura y luego de las

investigaciones y revisiones realizadas se considera que la cobertura otorgada
correspondía a un evento expresamente excluido por la presente Póliza, la
COMPAÑÍA no estará obligada a continuar asumiendo el gasto, y corresponderá
el rechazo de las coberturas, de acuerdo al procedimiento descrito para tal
efecto, siempre que la ASEGURADORA haya tomado conocimiento de estos
hechos con posterioridad a la presentación del siniestro.

ARTÍCULO 29º.- BENEFICIOS ADICIONALES:

Los Beneficios Adicionales serán indicados en el Plan de Beneficios, los cuales

constituyen una liberalidad de la ASEGURADORA, los mismos que pueden variar
durante la vigencia de la Póliza y no disminuye el Beneficio Máximo Anual por
ASEGURADO.
El ASEGURADO podrá disponer de los siguientes Beneficios Adicionales a partir del
inicio de vigencia de la Póliza.

29.1 DESCUENTOS EN ENFERMEDADES PREEXISTENTES:

Descuentos preferenciales en diagnósticos de enfermedades preexistentes no

cubiertas por la presente Póliza, los cuales se brindan en la Clínica Internacional.
Para la aplicación del presente beneficio, el ASEGURADO asumirá el 100% (cien
por ciento) de los gastos y deberá regirse por las políticas de pago de la Clínica
Internacional. El detalle del beneficio se encuentra establecido en la página web:
www.rimac.com.pe.

29.2 PROGRAMA DE DESCUENTOS Y BENEFICIOS RIMAC:

Descuentos y beneficios especiales por ser cliente de la ASEGURADORA en

productos y servicios de los establecimientos afiliados. El detalle de estos
descuentos se encuentran establecidos en la página web: www.rimac.com.pe.

29.3 ASISTENCIA EN VIAJES

Los Beneficios de Asistencia en Viajes que podrá otorgar la ASEGURADORA

bajo la presente Póliza se encuentran establecidos en el Plan de Beneficios y en
el documento denominado “Manual de Uso” que se entregará, al tiempo de
entrega de la Póliza de Seguros.

Las modificaciones y/o retiro de los beneficios descritos en el presente Artículo, durante
la vigencia de la presente Póliza, serán puestos en conocimiento del CONTRATANTE
y/o ASEGURADO a la renovación de la vigencia por medio del Plan de Beneficios en la
cual se establecerá la lista actualizada de los beneficios otorgados. Del mismo modo,
estas modificaciones serán publicadas a través de la página web de la ASEGURADORA
(www.rimac.com);

ARTÍCULO 30º.- EXCLUSIONES:

La presente Póliza no cubre causas, consecuencias ni complicaciones de un

tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto por esta Póliza, así como los gastos
relacionados con lo siguiente:

a. Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados

enfermedades preexistentes (anteriores al inicio de la presente Póliza) y
gastos derivados de causas relacionadas (de acuerdo al CIE-10), dicha
clasificación es publicada en la página web de la Organización Mundial de
Salud (http://www.who.int/classifications/icd/en/). Se exceptúan las
enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos de ASEGURADOS
DEPENDIENTES cuyo nacimiento fuera amparado por la Póliza y que fueran
inscritos en un plazo máximo de sesenta (60) días calendarios contados
desde la fecha de su nacimiento.

b. Respecto del Beneficio de Enfermedades Congénitas, las lesiones, defectos

y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una
inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad.

c. No se cubren estudios o pruebas genéticas, a excepción de las pruebas

genéticas relacionadas al manejo del paciente con leucemia o linfoma,
siempre que sean médicamente necesarias.

d. Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio de cobertura del

presente seguro, conforme lo señala el artículo 14°precedente.

e. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y desórdenes

funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de atención,
trastornos o problemas de aprendizaje, trastornos o problemas del lenguaje,
tratamientos de origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento
psiquiátrico de apoyo a otras enfermedades no mentales (desorden
emocional, desorden de ansiedad, depresión exógena, trastorno
psicosomático).

f. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en

una persona sana, así como el tratamiento y/o medicina preventiva, todo
tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a una
enfermedad determinada, a excepción de lo señalado en la tabla de
Beneficios.

g. Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus complicaciones, a

excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente,
cuyos gastos fueran cubiertos por esta Póliza. No está cubierta las cirugías
por ginecomastia, así sea con fines terapéuticos. No se cubre mamoplastía
por gigantomastia, a excepción de pacientes mayores de 18 años con
síntomas de dolor y excoriación que afecten su actividad diaria durante al
menos 1 año y que no responden a fisioterapia postural de al menos 3 meses
de duración. No se cubre el tratamiento de melasma, alopecia, várices con
 fines estéticos, escleroterapia en várices, lipoescultura, tratamientos y
medicamentos reductores de peso.

h. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y

bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por la COMPAÑÍA.

i. Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis

externas, prótesis o implantes dentales, equipos mecánicos, eléctricos o
electrónicos, medias para varices, instrumental médico para medición de la
presión arterial, medición de glucosa (equipo y tiras reactivas), equipos de
oxigenoterapia (ventilador mecánico o portátil y CPAP), audífonos e implante
coclear a excepción de prótesis quirúrgicas internas. No se cubre el estudio
de Polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de Apnea obstructiva
del sueño, Narcolepsia o Insuficiencia Cardiaca, que no responden al
tratamiento farmacológico.

j. No se cubre la adquisición de los siguientes equipos médicos durables:

oxímetros de pulso, aspirador de secreciones, nebulizadores portátiles,
camas clínicas, bombas de infusión.

k. No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o

tratamientos que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las
alternativas vigentes o no sustentados en Medicina Basada en Evidencia
con nivel de evidencia “II A” (ver definiciones). No se cubren productos,
servicios, procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos
experimentales, o en fase de período de prueba o investigación

l. Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto, así como

todo tratamiento médico o cirugía correctiva de vicios de refracción: miopía,
astigmatismo, hipermetropía y presbicia. No se cubren las complicaciones
relacionadas a vicios de refracción. No están cubiertos los lentes
intraoculares para el tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose
solamente en el caso de Catarata, lentes monofocales.

m. Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto

generador del siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado por un
médico colegiado de drogas, fármacos, estupefacientes, narcóticos y
alcohol, inclusive en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas o
bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos.

En el caso de lesiones en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas

se considerará que el ASEGURADO se encuentra en estado etílico o
situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión, cuando el
examen de alcoholemia tomado inmediatamente después del accidente
arroje un resultado igual o mayor a 0.5gr./Lt. en caso que la muestra para el
examen de alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del
accidente, para calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del
accidente, se considerará una disminución por hora de 0.15gr./Lt. desde el
momento del accidente hasta la toma de la muestra.
En el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes
y narcóticos se considerará cualquier grado positivo de un examen
toxicológico.

n. Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a consecuencia de la

conducción de un vehículo motorizado sin contar con la licencia de conducir
vigente que corresponda al tipo de vehículo según la normativa pertinente, y
 que esta inobservancia haya causado o contribuido al daño o afectación al
ASEGURADO.

o. Compra de Sangre y derivados, dado que son sujetos a donación según la

regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas de
donantes para su utilización de acuerdo a las unidades efectivamente
transfundidas por su necesidad médica

p. Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a los donantes

de órganos estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre
efectivamente trasfundidas.

q. Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.

r. Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización,

anticoncepción, disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de sexo.

s. Evaluaciones ni tratamientos por insuficiencia o sustitución hormonal, a

excepción de la menopausia. No se cubre evaluaciones ni tratamientos por
anorexia nerviosa, bulimia y los derivados de los anteriormente descritos.

t. Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y raquitismo,

así como los tratamientos médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir
de peso, y los derivados o consecuencia de los anteriormente descritos.

u. Cuidado de enfermeras, enfermeros, técnicos o técnicas de enfermería

adicionales a los brindados por el proveedor durante una hospitalización,
con excepción de las primeras 48 horas posteriores a una intervención
quirúrgica, mientras el paciente se mantenga hospitalizado, sea indicado por
el médico tratante y previa coordinación con la ASEGURADORA. No se
cubren cuidados de enfermería en domicilio.

v. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento

originados por negligencia del propio ASEGURADO en perjuicio de su
rehabilitación, incluyendo los casos en que el ASEGURADO se auto
medique, así como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/o
cirugía no cubiertos por esta Póliza.

w. Vitaminas, minerales, psicofármacos (tranquilizantes, benzodiazepínicos,

sedantes, ansiolíticos y antidepresivos); leches maternizadas, productos
naturales independientes de su pertinencia o aun cuando exista sustento de
prescripción de acuerdo a las políticas de Medicina Basada en Evidencias
(MBE); tónicos cerebrales, vasodilatadores cerebrales, hepatoprotectores,
psicotrópicos, nootrópicos, estimulantes cerebrales, suplementos proteicos,
hemostáticos, venoactivos, energizantes o las llamadas fórmulas magistrales
o suplementos nutricionales, medicina china, medicina homeopática y en
general todo tipo de medicina no tradicional y/o popular.

x. Vacunas, no especificadas en el Plan de Beneficios, productos derivados de

bacterias, toxinas, lisados bacterianos, reconstituyentes (flora intestinal,
vaginal). No se cubrirá la inmunoterapia.

y. Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y nutricionistas.

Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro servicio de Salud realizado en
gimnasios y/o centros no acreditados por el Ministerio de Salud.
z. Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase experimental
y/o período de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada
por la FDA (Food and Drug Administration- USA) o EMEA (European
Medicines Agency) para el diagnóstico en evaluación.

aa. Tratamiento y operaciones derivadas de Hallux valgus, pie plano, varo, valgo
y callos.

bb. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que

afecten el componente estomatogmático; periodontitis, ortodoncia,
gingivitis, a excepción de los causados por accidentes cubiertos por esta
Póliza, evidenciados a través de exámenes de imágenes para lo cual se
aplicará la cobertura de Odontología descrita en el artículo 28.5. En casos de
accidentes no estarán cubiertas las prótesis o implantes dentales con los
que contaba el ASEGURADO.

cc. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome

temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones
relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos,
nervios y los relacionados con ellos, a excepción de los causados por
accidentes o tumores cubiertos por esta Póliza evidenciados a través de
exámenes de imágenes.

dd. Lesiones o enfermedades producidas en actos de guerra, revoluciones,

participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y
terrorismo. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o
fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin
supervisión médica.

ee. Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los siguientes

deportes o actividades notoriamente peligrosos, realizados de manera
profesional , y no profesional cuando haya sido practicada o desarrollada en
competencias deportivas y que haya recibido remuneración o compensación
alguna por el desarrollo o práctica de estos: conducción de automóviles o
vehículos de competencia así como la participación en carreras de
automóviles, motos, motonetas, bicicletas, motocross, downhill, la
participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo,
cacería, pesca submarina o en alta mar, ala delta, parapente, puenting,
paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak, montañismo, rafting, rappel,
snowboard, trekking, surf, windsurf, sky-surf, skateboard, mountain bike o
ciclismo de montaña.

ff. La Circuncisión ni Postectomía, salvo en los siguientes diagnósticos

debidamente documentado en la historia clínica: Fimosis adquirida,
Parafimosis, Balanopostitis recurrente, e infección del tracto urinario, y salvo
para los bebés nacidos bajo la cobertura de esta Póliza, siempre que este
tratamiento se realice durante los primeros noventa (90) días calendarios
desde el nacimiento.

gg. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para ASEGURADOS

que por su trabajo están considerados dentro del Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo. Así como también para ASEGURADOS que brinden
servicio en: Fuerzas Armadas, Policiales, Bomberos y similares.

hh. No se cubre sepelio de los no-natos.

ii. Lesiones producidas voluntariamente por el ASEGURADO o en estado
mental insano del ASEGURADO o suicido, intento de suicido, peleas, riñas,
salvo en las que se demuestre legítima defensa.

jj. En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de unidades de
calefacción, teléfono ni artefactos eléctricos, gastos de terceros, aire
acondicionado (a excepción de lo señalado en el artículo 28, inciso 28.1)

ARTÍCULO 31º.- FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CREDITOS Y

REEMBOLSOS:

Las formas de acceder a la cobertura de la Póliza, sea a través de crédito, se delimitarán

por cada cobertura y estarán detalladas en el Plan de Beneficios, pues en caso de no
encontrarse descritas en dicho documento no será posible acceder a través de dicha
forma de cobertura. Aquellas son las siguientes:

CREDITO (antes):

Son las atenciones por las que el asegurado asume los Deducibles y Copagos, y los
gastos o excesos no cubiertos por la póliza, debiendo pagarlos directamente al
proveedor de servicios en salud afiliado a la red de proveedores de Rimac, señalada en
el Plan de Beneficios. Los gastos cubiertos en exceso de los Deducibles y Copagos
serán asumidos directamente por la ASEGURADORA, quien se encargará del pago del
servicio a dichos proveedores siempre que haya pertinencia médica.

Cada atención médica corresponde a un acto médico y por lo tanto, cada atención está
sujeta al pago de un Deducible, y Copagos de ser necesario.

Es factible que para algunas coberturas, sea necesaria la emisión de Cartas de Garantía
por parte de la ASEGURADORA, previas a la atención en salud, sin perjuicio de los
Deducibles y Copagos a cargo del ASEGURADO.

REEMBOLSO (después):

Aplica cuando el ASEGURADO ha recibido la prestación en salud y no activó la

cobertura del presente seguro en dicha oportunidad, por lo cual, solicita que le sean
reintegrados los gastos en los que incurrió.
En el reintegro de los gastos incurridos se le descontarán los montos por concepto de
Deducible y Copagos objeto de la cobertura.

Los reembolsos pueden no reconocer la totalidad de lo efectivamente gastado por el

ASEGURADO, de conformidad con la tarifa de reembolso y los topes de consulta
indicados en el Plan de Beneficios.

Los reembolsos, exceptuando las atenciones de emergencia, podrán utilizarse para

atenciones en proveedores de servicios en salud afiliados o no a la red de proveedores
de Rimac, señalada en el Plan de Beneficios.

Los gastos incurridos por atenciones médicas en el Perú serán cubiertos y reconocidos
en base a los costos y tarifas normales en el Perú para un caso similar (se tomará como
referencia el tarifario Rimac Seguros, disponible en nuestra página web:
www.rimac.com.pe).

ARTÍCULO 32°.- AVISO DE SINIESTRO Y PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE

COBERTURA:
En caso de siniestro el ASEGURADO deberá solicitarlo mediante las formas de
Crédito o Reembolso, bajo las siguientes consideraciones:

32.1 ATENCIONES DE EMERGENCIA MEDICA AL CRÉDITO: El ASEGURADO

tendrá que:

a) De ocurrir la emergencia en el Perú, debe comunicarlo a nuestra Central

de Emergencias y Asistencias al teléfono 411-1111 o presentarse en el
proveedor de servicios en salud dentro de las primeras cuarenta y ocho
(48) horas de ocurrida la emergencia.

b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Emergencia Médica No Accidental el ASEGURADO deberá

abonar el importe correspondiente al Deducible y Copago de dicha
cobertura como atención hospitalaria y/o ambulatoria, en caso
corresponda.

32.2 ATENCIONES AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS EN EL PERU POR

CRÉDITO: El ASEGURADO tendrá que:

a) Presentarse en cualquier momento, hasta antes del vencimiento de la

vigencia de la Póliza en cualquiera de los proveedores de servicios en
salud que otorguen la cobertura.

b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Atención Ambulatoria deberá abonar el importe

correspondiente al Deducible y Copago de la cobertura, en caso
corresponda.

La atención ambulatoria tendrá una vigencia de siete (7) días calendario

desde iniciada la consulta médica así como para los procedimientos,
medicamentos u órdenes de exámenes auxiliares indicados en dicha
atención inicial. Una vez cumplido el plazo indicado, el ASEGURADO
deberá coordinar una nueva atención ambulatoria, abonando para este
fin el monto del Deducible y Copago respectivo, en caso corresponda.

d) En caso de Atención Hospitalaria y/o Atención Ambulatoria programada

el ASEGURADO deberá coordinar con el proveedor de servicios en
salud la solicitud de una Carta de Garantía a la ASEGURADORA,
presentando la orden de internamiento emitida por su médico tratante,
en la que se especifiquen el centro médico, el diagnóstico y el
presupuesto del centro médico correspondiente. La Carta de Garantía
será gestionada por el proveedor de servicios en salud En caso de
aprobación el ASEGURADO podrá hospitalizarse y/o recibir atención
ambulatoria, abonando, al momento de alta o término del servicio, los
gastos no cubiertos, Deducibles y el Copago respectivo, en caso
corresponda.

32.3 ATENCIONES DE EMERGENCIA MÉDICA, AMBULATORIAS Y

HOSPITALARIAS POR REEMBOLSO:

El ASEGURADO tendrá que:

a) Una vez terminada la atención en salud, el ASEGURADO deberá dar
aviso del siniestro y presentar la Solicitud de Reembolso a la
ASEGURADORA en un solo trámite, en el plazo de treinta (30) días
calendarios contados desde la fecha de terminación de la atención en
salud o desde que se conoce el beneficio.

El aviso del siniestro y la solicitud de reembolso deberán ser

comunicados según corresponda en cualquiera de las Plataformas de
Atención descritas en el Resumen de la presente póliza.

La Solicitud de Reembolso será presentada debidamente llenada,

conforme a los formatos que la ASEGURADORA le suministrará a su
requerimiento o que puede obtener de la web: www.rimac.com.pe.

b) El ASEGURADO deberá adjuntar en original, a la Solicitud de

Reembolso, todos los comprobantes de pago de los gastos incurridos,
el informe del médico tratante, indicaciones y recetas médicas, los
resultados de análisis, radiografías o pruebas especiales relacionadas
con el tratamiento recibido. En caso de atención hospitalaria, se debe
presentar adicionalmente la historia clínica completa en original, copia
simple o fedateada, según sea factible. No obstante la ASEGURADORA
podrá solicitar información complementaria en caso la documentación
presentada no sea suficiente para determinar la cobertura del siniestro.

Solo se aceptan facturas a nombre de RIMAC SEGUROS Y

REASEGUROS, RUC N° 20100041953 y recibos por honorarios a
nombre del ASEGURADO.

c) Los gastos incurridos por atenciones médicas en el Perú serán

cubiertos y reconocidos en base a los costos y tarifas normales en el
Perú para un caso similar (se tomará como referencia el tarifario Rimac
Seguros, disponible en nuestra página web: www.rimac.com.pe).

d) Si se excede el plazo de treinta (30) días calendarios, especificados en

el punto a), no es causal de rechazo, excepto por demora dolosa. Sin
embargo, la ASEGURADORA podrá reducir la indemnización hasta la
concurrencia del perjuicio ocasionado cuando se haya afectado la
posibilidad de verificar o determinar las circunstancias del siniestro,
con excepción de lo dispuesto en los párrafos siguientes del presente
artículo. Cuando se pruebe la falta de culpa en el incumplimiento del
aviso, o éste se deba a un caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad
de hecho, no se aplicará la reducción de la indemnización.

En caso de demora no dolosa se puede reducir el monto del reembolso

por el perjuicio ocasionado en poder verificar o determinar las causas o
circunstancias que lo generó, lo cual deberá ser acreditado
fehacientemente por la ASEGURADORA.

El dolo en que se incurra en el incumplimiento de los plazos para

comunicar el siniestro libera de responsabilidad a La ASEGURADORA.

En caso de culpa inexcusable, que origine el incumplimiento de los

plazos para comunicar el siniestro, no se pierde el derecho a ser
indemnizado si la falta de aviso no afectó la posibilidad de verificar o
determinar las circunstancias del siniestro, o si se demuestra que La
 Aseguradora ha tenido conocimiento del siniestro o de sus
circunstancias por otro medio.

e) La ASEGURADORA debe pronunciarse respecto de la procedencia del

reembolso dentro de los treinta (30) días calendarios de recibida la
Solicitud de Reembolso completa. Dicho período comprende:
i) Solo en los primeros veinte (20) días puede solicitar información
adicional.
ii) Se suspende el plazo de pronunciarse hasta que presente la
información adicional solicitada.

f) En caso que la ASEGURADORA requiera contar con un plazo mayor

para realizar investigaciones adicionales u obtener evidencias
suficientes sobre la procedencia del siniestro o para la adecuada
determinación de su monto, y el ASEGURADO no apruebe, en el caso
específico, la ampliación de dicho plazo, la ASEGURADORA podrá
presentar solicitud debidamente justificada por única vez y, requiriendo
un plazo no mayor al original, a la Superintendencia de Banca, Seguros
y AFP, dentro de los referidos treinta días.

g) Si la ASEGURADORA no se pronuncia dentro de los treinta (30) días

calendarios se considera consentido el reembolso.

h) Una vez consentido el reembolso la ASEGURADORA tiene treinta (30)

días calendarios para reintegrar los gastos al ASEGURADO. En caso de
no cumplir con dicho plazo se aplica un interés moratorio anual de 1.5
veces la tasa promedio para las operaciones activas en el Perú.

i) En caso de muerte del ASEGURADO, luego de presentada la Solicitud

de Reembolso y en caso ésta sea consentida, el reintegro de los gastos
será realizado a los herederos legalmente constituidos del
ASEGURADO.
 MANUAL DE USO DEL BENEFICIO ASISTENCIA EN VIAJES

ARTÍCULO 1°.- OBJETO

La ASEGURADORA otorga el presente beneficio obligándose a pagar las prestaciones a

favor de los ASEGURADOS con respecto de una o varias de las contingencias que puedan
sufrir en sus personas, o en sus equipajes durante un viaje fuera del Perú.

ARTÍCULO 2°.- BENEFICIARIOS

Para los efectos de este beneficio se entiende que quedan protegidas las siguientes
personas:

a) Las personas que aparezcan como ASEGURADOS en el Art. 23 de las Condiciones

Generales de la Póliza de Seguros.

ARTÍCULO 3°.- VIGENCIA Y AMBITO TERRITORIAL DEL CONVENIO

El tiempo de vigencia y las coberturas están de acuerdo a lo establecido en las

Condiciones Particulares de la Póliza.

El ámbito territorial de los beneficios se extiende a todos los países del mundo, y
cualquiera que sea el medio de transporte utilizado, siempre que la permanencia del
ASEGURADO fuera de su residencia habitual con motivo de dicho viaje no haya superado
ciento veinte (120) días consecutivos por viaje y por año. Para establecer el lapso de ciento
veinte (120) días se tomarán como base las fechas de salida y regreso a Perú. En caso que
en el lugar donde se encuentre el ASEGURADO no haya una clínica afiliada, la
ASEGURADORA podrá otorgar el presente beneficio en calidad de reembolso, el mismo
que será evaluado a su regreso a Perú.

ARTÍCULO 4.- BENEFICIOS RELATIVOS A LOS ASEGURADOS

4.1 GASTOS MÉDICOS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE

En caso que un beneficiario sufra un accidente o una enfermedad súbita, la

ASEGURADORA pagará los gastos médicos y hospitalarios que sean necesarios hasta el
límite especificado en el Plan de Beneficios. Dichos gastos comprenden:

a) Atención médica de urgencia y emergencia.

b) Atención Hospitalaria.
c) Exámenes y estudios médicos.
d) Medicamentos.
e) Intervenciones quirúrgicas.
f) Terapia de recuperación física hasta diez (10) sesiones.
g) Prótesis y órtesis

La ASEGURADORA no asumirá ninguna responsabilidad económica en los casos en que el

ASEGURADO haga abandono del centro médico por su propia decisión, sin la debida
autorización médica o contra la opinión de los médicos que lo están atendiendo. La
ASEGURADORA, tampoco asumirá responsabilidad de ningún tipo por complicaciones y/o
agravamientos del cuadro médico del ASEGURADO que eventualmente resulten de su
inequívoco incumplimiento de las indicaciones médicas recibidas por el ASEGURADO.
En caso de ser necesario, se cubrirá enfermedades coronarias y sus complicaciones hasta
el límite especificado en el Plan de Beneficios.

4.2. GASTOS DE ODONTOLOGÍA DE URGENCIA

La ASEGURADORA se hará cargo de los gastos por atención odontológica de urgencia,

limitada exclusivamente al tratamiento médico del dolor y/o extracción de la pieza dentaria,
hasta el límite especificado en el Plan de Beneficios.

4.3 GASTOS POR MEDICAMENTOS

La ASEGURADORA se hará cargo de los costos de los medicamentos recetados por el

médico tratante y aprobados previamente por el equipo médico hasta el límite especificado
en el Plan de Beneficios.

4.4 REPATRIACIÓN SANITARIA

Si el beneficiario, debe regresar a su domicilio por urgencia médica, según el criterio del
equipo médico, este organizará su traslado por avión de línea regular u otro medio que
considere adecuado y se hará cargo de todos los gastos suplementarios de médicos
acompañantes y ambulancias locales en aeropuerto, y en el caso que el ticket de regreso
no fuese válido para tal propósito. En caso de requerir ambulancia aérea, la
ASEGURADORA cubrirá las 4 primeras horas de vuelo dentro del mismo continente.

No se podrá utilizar ambulancia aérea para transportes intercontinentales.

4.5 REGRESO ANTICIPADO POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE

Si el beneficiario, después del tratamiento local, según el criterio del equipo médico, no
puede regresar a su domicilio con el ticket original, la ASEGURADORA organizará su
traslado por avión de línea regular u otro medio que considere adecuado y se hará cargo de
todos los gastos suplementarios de ambulancias locales en aeropuerto, si fuese necesario,
y en el caso que el ticket de regreso no fuese válido para tal propósito hasta un monto total
de US$1,200.

4.6. TRASLADO O REPATRIACIÓN DE FAMILIAR

En caso de fallecimiento, traslado sanitario en el exterior o repatriación del ASEGURADO, y

que se encontrase acompañado por sus familiares en primer grado (padres, hijos,
cónyuge), la ASEGURADORA se hará cargo y pagará por el ticket de avión, en tarifa en
clase económica, de regreso de 1 (un) acompañante al domicilio en el caso que el ticket no
fuera válido para tal propósito.

4.7. TRASLADO DE UN FAMILIAR DEL ASEGURADO POR HOSPITALIZACIÓN

Si el beneficiario debe permanecer hospitalizado por un periodo superior a cinco (5) días,
se prevea que la hospitalización continuará por un lapso similar, y siempre que se
encuentre solo en el extranjero; la ASEGURADORA facilitará a un familiar residente en
Perú, un ticket de ida y vuelta para visitarle. (avión de línea regular con tarifa en clase
económica en primera prioridad, taxi, autobús u otro medio apropiado según los criterios
de la ASEGURADORA). En caso de requerirse visa o cualquier otra exigencia para el viaje,
será tramitada o costeada por el beneficiario del ticket.

4.8. GASTOS DE HOTEL PARA UN ACOMPAÑANTE POR HOSPITALIZACIÓN

En caso de hospitalización del beneficiario por un período superior a cinco (5) días, la
ASEGURADORA pagará los gastos de estancia en un hotel para un acompañante escogido
por el beneficiario. Esta garantía quedará limitada a US$100 por noche y por beneficiario,
con un máximo de diez (10) noches. No se cubren los gastos adicionales al alojamiento
tales como: alimentación, teléfono, bebidas y demás servicios diferentes al alojamiento,
estos gastos deben ser asumidos por el beneficiario.

4.9. REPATRIACIÓN DE FALLECIDOS

En caso de fallecimiento del beneficiario, la ASEGURADORA hará los arreglos que sean
necesarios (incluyendo las acciones necesarias para cumplir las formalidades oficiales
que le fueran permitidas), organizará y pagará hasta un monto total limitado:

a. El traslado del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en la ciudad de

residencia permanente (no quedan incluidos los gastos funerarios, ni de entierro o
cremación) o,
b. A solicitud de los herederos o representantes del beneficiario, el entierro local del
beneficiario, en el entendido que la responsabilidad financiera de la ASEGURADORA
por dicho entierro a nivel local, estará limitada al equivalente del costo del traslado de
los restos conforme a lo establecido en este inciso.

4.10. BÚSQUEDA Y TRANSPORTE DE EQUIPAJES Y EFECTOS PERSONALES

En caso de robo o extravío de equipajes y efectos personales, la ASEGURADORA prestará

asesoramiento telefónico al beneficiario para la denuncia de los hechos y ayudará en su
búsqueda. Si los objetos fueran recuperados, la ASEGURADORA se encargará de su
transporte hasta el lugar donde se encuentre el beneficiario en viaje o hasta su domicilio.

4.11. GASTOS DE HOTEL POR CONVALECENCIA

La ASEGURADORA pagará los gastos necesarios para la prolongación de la estancia en un

hotel escogido por el beneficiario, inmediatamente después de haber sido dado de alta del
hospital y si esta prolongación ha sido prescrita por el médico local o el equipo médico.
Esta garantía quedará limitada a US$120 por noche y por beneficiario, con un máximo de
diez (10) noches. No se cubren los gastos adicionales al alojamiento tales como:
alimentación, teléfono, bebidas y demás servicios diferentes al alojamiento, estos gastos
deben ser asumidos por el beneficiario.

4.12. ASISTENCIA LEGAL

A solicitud del beneficiario, la ASEGURADORA referirá a un abogado local y/o un perito
para que este ejerza la defensa y/o preste sus servicios ha dicho Beneficiario en caso de
cualquier denuncia o demanda en su contra por un monto máximo especificado en el Plan
de Beneficios.

La ASEGURADORA no será responsable ni tendrá obligación alguna frente a dicho

beneficiario con respecto de los servicios prestados por dicho abogado, para ello le
comunicará telefónicamente y por correo electrónico al beneficiario antes de referirlo.

Queda excluida cualquier reclamación que se derive de un riesgo ocupacional, o por

implicaciones en tráfico y/o posesión de drogas, estupefacientes o enervantes, o cualquier
otra acción criminal.
Previamente al desembolso de cualquier avance de pago por la ASEGURADORA, el
Beneficiario o su representante deberán otorgar a la ASEGURADORA autorización para
debitar a su propia cuenta el importe equivalente.

La cantidad adelantada será debitada en la cuenta del beneficiario en un plazo de 90

(noventa) días de otorgada, salvo que antes de transcurrido dicho plazo sea devuelta por
las autoridades correspondientes al beneficiario, en cuyo caso deberá ser reintegrada
inmediatamente.

4.13. ACOMPAÑAMIENTO RETORNO DE MENORES Y/O MAYORES

En caso de enfermedad o accidente del beneficiario, que deba permanecer hospitalizado,

o cuando se haya repatriado o trasladado al beneficiario por enfermedad o accidente; y
que se encontrara acompañado por menores de 15 (quince años) o mayores 75 (setenta y
cinco años), la ASEGURADORA se hará cargo y pagará por:

- El ticket de avión, en tarifa en clase económica, de regreso al domicilio en el caso que

el ticket no fuera válido para tal propósito.
- Del acompañamiento de los menores hasta el aeropuerto.
- De las formalidades de embarque de dichos menores.
- De la coordinación con la aerolínea para que dicho menor pueda viajar en condición
de menor no acompañado.
- De proporcionar a los familiares de dichos menores las informaciones relativas al
retorno de dicho menor.

4.14. REGRESO ANTICIPADO POR FALLECIMIENTO DE UN FAMILIAR

La ASEGURADORA organizará y tomará a su cargo los gastos suplementarios derivados

del regreso anticipado del beneficiario por avión de línea regular en caso de fallecimiento
súbito y accidental de un familiar en primer grado (padres o hijos o cónyuge) en el país de
residencia permanente, siempre que no pueda utilizar su ticket inicial de regreso.

4.15. REGRESO POR SINIESTRO EN EL DOMICILIO

Si a consecuencia de incendio, explosión, robo de la vivienda, actos violentos o

inundación dentro del domicilio del beneficiario, mientras este se encuentre de viaje, y si
no hubiese la posibilidad de que una persona autorizada o familiar le dé solución a la
situación, la ASEGURADORA previa verificación del siniestro a través de un perito
designado por la ASEGURADORA le pagara un (1) ticket de regreso al beneficiario (avión
de línea regular en clase económica, taxi, autobús u otro medio apropiado según los
criterios de la ASEGURADORA), hasta un máximo especificado en el Plan de Beneficios.
Cuando regrese al país, debe presentar la denuncia frente a las autoridades competentes
del siniestro. Esta garantía aplica siempre y cuando no puedan utilizar su ticket inicial de
regreso.

4.16. TRANSFERENCIA DE FONDOS PARA FIANZA LEGAL

En caso de arresto o detención del beneficiario, como consecuencia exclusiva de un

accidente de tránsito, la ASEGURADORA hará los arreglos necesarios para otorgar el
depósito de garantía hasta un monto máximo de US$10,000, a fin de obtener la libertad
provisional del Beneficiario, si fuere procedente. Queda excluida cualquier reclamación que
se derive de un riesgo ocupacional, o por implicaciones en tráfico y/o posesión de drogas,
estupefacientes o enervantes, o cualquier otra acción criminal o contravención.
Previamente a desembolso de cualquier avance de pago por la ASEGURADORA, el
beneficiario o su representante deberán otorgar a la ASEGURADORA autorización para
debitar de su propia cuenta el importe equivalente. La cantidad adelantada será debitada de
la cuenta del Beneficiario en un plazo máximo de sesenta (60) días de otorgada, salvo que
antes de transcurrido dicho plazo sea devuelta por las autoridades correspondientes al
beneficiario, en cuyo caso deberá ser reintegrada inmediatamente a la ASEGURADORA.

4.17. REEMBOLSO GASTOS POR PRIMERA NECESIDAD POR DEMORA EN EQUIPAJE

Si el beneficiario sufriera la pérdida de su equipaje durante su transporte internacional en

avión de línea comercial, y que el mismo no fuera recuperado dentro de las veinticuatro (24)
horas siguientes, la ASEGURADORA abonará al beneficiario el importe máximo de US$100,
cualquiera que fuere el número de piezas (maletas):

Para tener derecho a dicho importe el beneficiario deberá:

a. Informar a la Central de Asistencia en viajes inmediatamente después de dicha pérdida.
b. Entregar a la ASEGURADORA copia de la declaración de pérdida hecha frente a la
compañía aérea.

La cantidad abonada será deducida del importe que será pagado al Beneficiario en caso de
aplicación de la condición “Indemnización complementaria por pérdida de equipaje “.

Este beneficio de adelanto de fondo en caso de pérdida de equipaje, estará limitado a dos
(2) eventos por año y por Beneficiario.

4.18. INDEMNIZACIÓN COMPLEMENTARIA POR PÉRDIDA DE EQUIPAJE

Si el Beneficiario sufriera la pérdida definitiva de su equipaje durante un transporte

internacional en avión de línea comercial, la ASEGURADORA indemnizará
complementariamente al Beneficiario, hasta un monto total de US$1.200:
Para que se haga efectiva la indemnización se deben cumplir las siguientes condiciones:

a. Que la pérdida sea del bulto entero y que la línea comercial se haya hecho cargo de
su responsabilidad por la pérdida del mencionado equipaje, y haya abonado al pasajero
la indemnización correspondiente.
b. Que antes de las primeras 24 horas a partir de la llegada del vuelo a su destino y del
momento en que el Beneficiario haya percatado la ausencia de su equipaje se
comunique a una central de alarma de LA ASEGURADORA, e informe acerca de dicha
pérdida.
c. El beneficiario debe presentar a LA ASEGURADORA:
- Fotocopia de la denuncia ante la compañía aérea.
- Fotocopia del ticket de la compañía aérea que ampara el equipaje perdido.
- Comprobante fehaciente del pago de la compañía aérea de la indemnización
correspondiente.

Este beneficio de indemnización complementaria en caso de pérdida de equipaje, estará

limitado a dos (2) eventos por año y por beneficiario.

4.19. COMPENSACIÓN DE GASTOS POR VUELO DEMORADO

Si el vuelo de regreso al país de residencia habitual del beneficiario fuera demorado por
más de seis (6) horas desde la hora de partida programada de su vuelo original y no
tuviera ninguna otra alternativa de transporte durante esas seis (6) horas, la
ASEGURADORA compensará económicamente al beneficiario por los gastos que hubiera
tenido en concepto de hotel, comida y comunicaciones realizadas durante el tiempo de
demora por un máximo de US$100. El reintegro se efectuará contra la presentación de los
comprobantes y una constancia de la compañía aérea que acredite la demora o
cancelación. El beneficiario deberá comunicarse con la Central Asistencia en viajes desde
el lugar donde ocurre el hecho con un plazo máximo un máximo de 30 días calendario.
Este servicio no se brindará si el beneficiario viaja con un boleto aéreo sujeto a
disponibilidad.

4.20. TRANSMISIÓN DE MENSAJES URGENTES

La ASEGURADORA se encargará de transmitir telefónicamente o al medio que le indique,

los mensajes urgentes que le encargue el beneficiario, derivados de los servicios prestados
en virtud de los presentes servicios de asistencia.

4.21. ASISTENCIA ADMINISTRATIVA

En caso de pérdida o robo de un documento esencial para la continuación del viaje del
beneficiario (como, por ejemplo pasaporte, tarjeta VISA, ticket de compañía aérea), la
ASEGURADORA proporcionará al beneficiario las informaciones necesarias para que el
mismo pueda cumplir las formalidades con las autoridades competentes en la ciudad de
ocurrencia para reemplazar dichos documentos perdidos o robados.

4.22. LÍNEA DE CONSULTAS

A solicitud del beneficiario, la ASEGURADORA le informará o comunicará al beneficiario

sobre los siguientes servicios:

- Teléfonos y direcciones de los consulados y embajadas extranjeras

- Teléfonos y direcciones de las principales compañías aéreas
- Información de itinerarios y tarifas de vuelos regulares internacionales
- Tarifas de los principales hoteles a nivel internacional
- Impuestos de aeropuerto
- Informaciones relativas a obligaciones consulares.
- Información de trámites y cultura del país de destino.

4.19 PRÁCTICA DE DEPORTES

LA ASEGURADORA solo asumirá gastos por eventos causados por la práctica de deportes
cuando la misma sea realizada exclusivamente en carácter de actividad recreativa, en
ámbitos expresamente adecuados y autorizados a tal fin. Esta cobertura tendrá el tope
indicado en la TABLA DE BENEFICIOS siempre y cuando el evento no corresponda a
alguna de las exclusiones estipuladas en las Condiciones Generales.

4.20 ESTADO DE EMBARAZO

LA ASEGURADORA sólo asumirá gastos de asistencia médica (incluyendo chequeos

médicos de emergencia y ecografías) por complicaciones claras e imprevisibles que
pudieran surgir vinculadas al embarazo -incluyendo partos prematuros y abortos
espontáneos- hasta la semana 26 de gestación inclusive, únicamente hasta el tope indicado
en el producto por este concepto. Para asumir los gastos deberá mediar siempre la
solicitud del equipo médico interviniente y la autorización del Departamento Médico y de la
Central Operativa de LA ASEGURADORA.

Exclusiones Particulares: se encuentran expresamente excluidos de los servicios

estipulados, los tratamientos de los eventos que se detallan a continuación:
(1) Controles ambulatorios vinculados al embarazo de curso normal, tanto consultas
médicas como estudios relacionados; partos y cesáreas de curso normal y a término.
(2) Abortos provocados.
(3) Los gastos médicos y de cualquier otro tipo relacionados con el recién nacido (como
por ejemplo y sin que esta enumeración sea taxativa nursery, neonatología, alimentación,
etc).

ARTÍCULO 5°.- EXCLUSIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJE

5.1. Las situaciones de asistencia ocurridas durante viajes o vacaciones realizadas por
abonados beneficiarios en contra de la prescripción del médico de cabecera o durante
viajes de duración superior a ciento veinte (120) días, no dan derecho a los servicios
de asistencia. La asistencia se excluye a partir del día ciento veintiuno (121).

5.2. Enfermedad ocurrida durante un viaje realizado contra la prescripción médica o

durante viajes o vacaciones con duración superior a ciento veinte (120) días
calendario, no dan derecho a los servicio de asistencia suministrados.

5.3. La práctica de deportes como profesional o la participación en competencias oficiales

o exhibiciones.

5.4. La participación del beneficiario en carreras de caballos, de bicicletas, y en cualquier

clase de coches y exhibiciones, u otros deportes peligrosos o de alto riesgo.

5.5. Cualquier enfermedad o estado patológico preexistente a al viaje, crónica o recurrente

y sus complicaciones, conocida o no por el beneficiario. La convalecencia se
considerará como parte de la enfermedad. Para el asegurado que tiene una
preexistencia que es cubierta por la póliza, se cubrirá un monto máximo del 10% del
límite de la cobertura.

5.6. SIDA y las enfermedades derivadas del mismo. Se cubrirá la urgencia vital que se
derive de un estado patológico preexistente, hasta 500 USD.

5.7. Enfermedades congénitas, conocidas o no por el ASEGURADO, así como sus

agudizaciones y consecuencias, incluso cuando las mismas aparezcan durante el
viaje.

5.8. Tratamientos homeopáticos, acupuntura, quinesioterapia, curas termales, podología,

quiroprácticos, tratamiento por medio de medicina no convencional, tratamientos
experimentales o investigativos.

5.9. Suicidio, intento de suicido, peleas, riñas, salvo en las que se demuestre legítima
defensa. Enfermedades o lesiones resultantes de intento de suicidio o causadas
intencionalmente por el ASEGURADO a sí mismo.

5.10. Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas de accidentes de trabajo, intento o

acción criminal o penal del ASEGURADO, directa o indirectamente.

5.11. Afecciones o lesiones consecuentes a la exposición al sol.

5.12. Enfermedades o estados patológicos producidos de manera intencional, o por la

ingestión o administración de tóxicos (drogas), embriaguez, narcóticos, o por la
utilización de medicamentos sin la prescripción médica.
5.13. Eventos ocurridos como consecuencia de entrenamiento, práctica o participación
activa en competencias deportivas (profesionales o amateurs). Además quedan
expresamente excluidas las ocurrencias consecuentes a la práctica de los siguientes
deportes peligrosos: motociclismo, automovilismo, boxeo, polo, ski acuático, buceo,
ala delta, alpinismo, ski y otros deportes invernales fuera de pistas reglamentarias y
autorizadas.

5.14. Embarazos durante los últimos tres meses antes de la fecha prevista del parto, así
como este último y los exámenes prenatales.

5.15. Enfermedades mentales o alienación.

5.16. Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas de la ingestión de bebidas

alcohólicas de cualquier tipo.

5.17. Controles de tensión arterial o enfermedades relacionadas con la hipertensión o

hipotensión arterial, sincopes o secuelas glandulares y sus consecuencias, salvo en
cuanto a atención inicial de urgencia con compromiso vital hasta la estabilización de
los signos vitales del beneficiario.

5.18. Tratamientos cosméticos, de cirugía estética y reconstrucción.

5.19. Eventos, consecuencia de desencadenamiento de fuerzas naturales, radiación nuclear

y radioactividad, así como cualquier otro fenómeno con carácter extraordinario o
evento que debido a sus proporciones o gravedad, sea considerado como desastre
nacional regional o local o catástrofe, así como eventos ocasionados por la
manipulación o uso de químicos o productos nocivos para la salud así como también
efectos producidos por exposición a altos niveles de radiación.

5.20. Eventos como consecuencia de actos de guerra, invasión, actos cometidos por
enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones de guerra (sea que haya sido
declarada o no la guerra) guerra civil, rebelión, insurrección o poder militar, naval o
usurpado, la intervención del ASEGURADO en motines, tumultos que tengan o no
carácter de guerra civil, o sea que la intervención sea personal o como miembro de
una organización civil o militar; terrorismo u otra alteración grave del orden público.

5.21. Liberación de calor, irradiaciones o explosiones provenientes de fusión de átomos o

radioactividad e incluso de las radiaciones provocadas por la aceleración artificial de
partículas.
5.22. Irradiaciones procedentes de la transmutación o desintegración nuclear, de la
radioactividad o cualquier tipo de accidente causado por combustibles nucleares.

5.23. La participación del Beneficiario en combates, salvo en caso de defensa propia.

5.24. Daños ocasionados por plagas.

5.25. Los actos intencionados y de mala fe del ASEGURADO.

5.26. Alistarse en el servicio militar con cualquier fuerza armada de país u organismo
internacional.

5.27. Uso de aeronaves, a menos que sea como pasajero que paga boleto en un avión de
líneas aéreas regulares o compañía de vuelos fletados, con la debida autorización
 para el transporte frecuente de pasajeros que pagan boleto y que tengan una
vinculación directa en la ocurrencia de la muerte accidental del ASEGURADO.

5.28. Actos ilícitos del ASEGURADO.

5.29. Intoxicación, infección bacteriana o virulenta, aunque se haya contraído

accidentalmente. Esto no incluye la infección bacteriana, que sea el resultado directo
de una cortadura o herida accidental o intoxicación alimentaria accidental.

5.30. Los hurtos y/o robos.

5.31. El pago de multas o sanciones administrativas.

5.32. Accidentes dentro del país en que es emitida la Póliza.

5.33. Quedan excluidos los costos de prótesis y órtesis de cualquier naturaleza así como
las intervenciones quirúrgicas para su colocación, (lentes de contacto, gafas,
aparatos auditivos, dentaduras, muletas.) y de cirugía plástica. También están
excluidos los gastos médicos realizados en el exterior pero prescriptos en el país de
residencia antes de comenzar el viaje. También se excluyen los gastos de asistencia
psiquiátrica o psicológica.

5.34. No serán garantizados, en ningún caso, los gastos que el beneficiario tenga que
soportar por consecuencia directa o indirecta de:

a. Expropiación, requisa o daños producidos en los bienes del beneficiario por

orden del gobierno, de derecho o de facto, o de cualquier autoridad instituida.
b. Actos u omisiones dolosas de personas por las que sea civilmente
responsable.
c. Operaciones de búsqueda, recuperación y salvamento de objetos, bienes,
personas después de ocurrido un evento.

5.35. No serán cubiertas las siguientes reclamaciones:

d. Reclamaciones que no sean consecuencia directa de daño, materiales o

personales, es decir los daños patrimoniales puros o los daños morales.
e. Reclamaciones por eventos ocurridos dentro del territorio nacional, o del
territorio establecido puntualmente para cada situación de asistencia.
f. Reclamaciones en las que impida expresa o implícitamente, la debida
tramitación del servicio de asistencia, cuando el impedimento provenga del
beneficiario afectado, de personas u órganos con poder público u otras personas
grupos u órganos con el poder legal o coacción del hecho.

ARTÍCULO 6°.- CONSIDERACIONES

a) En caso de constatarse que el motivo del viaje fuera el tratamiento de una enfermedad
de base, y que el tratamiento actual tiene alguna vinculación directa o indirecta con la
dolencia previa, la ASEGURADORA queda eximida de prestar sus servicios. A tal fin la
ASEGURADORA se reserva el derecho de investigar la conexión del hecho actual con
la dolencia previa.

b) La ASEGURADORA queda relevada de responsabilidad cuando por causa de fuerza

mayor le sea imposible prestar las acciones de asistencia prescritas en esta cobertura.

ARTÍCULO 7°.- PROCEDIMIENTO EN CASO DE SOLICITUD DEL BENEFICIO

7.1 Cómo contactarse con la ASEGURADORA:

En caso de presentarse una situación de asistencia y antes de iniciar cualquier acción o

cualquier pago, el beneficiario deberá llamar antes de las 48 horas si es una asistencia
médica y antes de 7 días si es una asistencia no médica, a la Central de Asistencia en viajes
al número especificado en su Plan de Beneficios, con servicio las 24 horas del día, y
proporcionará los siguientes datos:

- Su nombre y número de póliza, así como la vigencia de la misma.

- El lugar donde se encuentra y el número de teléfono donde el operador podrá contactar
al beneficiario o su representante.
- Descripción del problema y del tipo de ayuda que necesita.

Antes de prestar los servicios de asistencia, la ASEGURADORA podrá comprobar la

veracidad de los anteriores datos. El equipo médico tendrá libre acceso a la historia clínica
del beneficiario del servicio para enterarse de su condición. En caso la ASEGURADORA lo
solicite, los ASEGURADOS deben otorgar la autorización para revelar su respectiva historia
clínica (Record Release Form). Si no hubiere justificación razonable del beneficiario para
negar a la ASEGURADORA el acceso necesario para dicha comprobación, se entenderá
que el beneficiario renuncia a su derecho de recibir asistencia.

Queda también establecido que en caso que el beneficiario no hubiese llamado e informado
dentro de las 48 horas siguientes al acontecimiento si es una asistencia médica y dentro de
7 días si es una asistencia no médica a la Central de Asistencia en viajes prevista, no
tendrá derecho a ningún reembolso por parte de la ASEGURADORA por los gastos
ocasionados (salvo los casos descritos en la condición 7.2. abajo).

7.2. FALTA DE NOTIFICACIÓN POR PARTE DEL BENEFICIARIO

a. Situación de peligro de la vida

Las situaciones de peligro de vida en las que puede encontrarse el beneficiario de los
servicios de asistencia, hacen referencia a los casos de vida o muerte, peligro o
desastre, que requieren una atención o acción inmediata, de tal urgencia que sin esta
atención el beneficiario pueda tener un daño severo en una o más funciones corporales
u ocasionar una severa disfunción de uno o más órganos o partes del cuerpo, la vida o
la salud en general. En esta situación existe un peligro inmediato, real o potencial, para
la vida del beneficiario o un riesgo de que se generen secuelas graves y permanentes,
al no recibir atención médica calificada.

No obstante cualquier otra disposición de esta condición general o de la presente

contrato, en caso que peligre su vida, el beneficiario o su representante deberán
siempre procurar tomar las medidas necesarias para ser transferido de emergencia a
un hospital cercano al lugar de los acontecimientos, y a través de los medios más
inmediatos, y una vez hecho, tan pronto como sea prácticamente posible, deberá llamar
a la Central de Asistencias en viaje a fin de proporcionar la información apropiada.

b. Hospitalización antes del aviso a la ASEGURADORA

La hospitalización del beneficiario, es el ingreso a un centro médico para recibir un
tratamiento, cuidado o atención médica para la condición que presenta el beneficiario.
Si se presenta un daño corporal que tenga por resultado la hospitalización del
beneficiario antes de poder notificar a la ASEGURADORA, el beneficiario o su
representante, tan pronto como sea posible, deberán contactarse con la Central de
Asistencias en viaje, dentro de los tres (3) días siguientes al acontecimiento de dicho
daño corporal. A falta de dichos avisos, la ASEGURADORA no tendrá ninguna
 responsabilidad y el beneficiario no tendrá derecho a ningún reembolso por los gastos
ocasionados que pudieran ser cubiertos por el presente programa de asistencia.

7.3. TRASLADO MÉDICO Y REPATRIACIÓN

Si el beneficiario solicita su traslado médico o repatriación, deberá cumplir con las

siguientes normas:

a. Con el fin de ayudar a la ASEGURADORA a tomar las medidas necesarias lo antes

posible, el beneficiario o la persona que actúe por parte del mismo deberá facilitar los
siguientes datos:

- Nombre, dirección y teléfono del centro hospitalario donde se encuentre internado el

beneficiario.
- Nombre, dirección y teléfono del médico local y, en caso necesario del médico de
cabecera.

b. En cada caso, la ASEGURADORA de acuerdo con el médico local, decidirá si el traslado

debe ser efectuado, así como la fecha y el medio de transporte.

c. En caso de que la ASEGURADORA tuviera que pagar el costo del transporte del
beneficiario, éste último deberá entregar el cupón no utilizado de su tiquete original o su
contravalor, si tiene derecho a reembolso del mismo.

7.4. PROCEDIMIENTO PARA REEMBOLSOS

En caso de que los gastos amparados en el presente programa de asistencia, se paguen

antes de que el beneficiario pueda ponerse en contacto con la Central de Asistencias en
viaje, la solicitud de reembolso de estos gastos tendrá que ser presentada a la
ASEGURADORA para su aprobación junto con los documentos siguientes:

a. Carta de solicitud del reembolso indicando nombre completo del beneficiario, póliza,
fecha de ocurrencia del evento, teléfonos y dirección de contacto con el Beneficiario.
b. Facturas originales de la atención prestada.
c. Cualquier otro documento que sea necesario para que la ASEGURADORA efectué el
trámite del reembolso solicitado por el Beneficiario.

Para que la reclamación sea válida, el beneficiario deberá ponerse en contacto con la
Central de Asistencias en viaje, dentro de los tres (3) días siguientes a la fecha de la
intervención médica hospitalaria o cualquier tipo de intervención médica.
 SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA RED MÉDICA

RESUMEN

1. PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR RECLAMOS, TELÉFONOS Y UBICACION:

• Oficina Principal: Av. Las Begonias N° 475, San Isidro, Lima.

• Plataformas de Atención al Cliente:

• Lima:
Av. Paseo de la República N° 3505, San Isidro.
Av. Paseo de la República N° 3082, San Isidro.
Av. Las Begonias N° 471, San Isidro.
Av. Comandante Espinar N° 689, Miraflores.

• Arequipa:
Pasaje Belén N° 103, Urb. Vallecito, teléfono (054)-381700.

• Cajamarca:
Jr. Belén N° 676-678, teléfono (076)-369635.

• Cusco:
Calle Humberto Vidal Unda N° G-5, Urb. Magisterial, 2da. Etapa, teléfono
(084)-229990 / (084)-227041.

• Huancayo:
Jr. Ancash N° 125, teléfono (064)-223233.

• Trujillo:
Av. Victor Larco N° 1124, teléfono (044)-485200.

• Chiclayo:
Av. Salaverry N° 560, Urb. Patazca, teléfono (074)- 481400.

• Iquitos:
Jirón Putumayo N° 501, teléfono (065)-242107.

• Piura:
Calle Libertad N° 450, teléfono (073)-284900.

• Central de Emergencias y Asistencias (Perú): (01) 411-11111.

• Central de Emergencias y Asistencias (extranjero): (01) 512-5010.

• Central de Consultas y Reclamos: (01) 411-3000.

• Correo Electrónico: [email protected].

• Página Web: www.rimac.com.

2. LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:

En el Condicionado Particular se establecerá el monto total de la prima a pagar, incluyendo
la forma (que podrá ser fraccionada) y el lugar de pago.
3. MEDIOS Y PLAZOS PARA EL AVISO DEL SINIESTRO
El aviso de siniestro se encuentra descrito en el Artículo 32 del Condicionado General.

4. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR COBERTURA:

Aquello se encuentra detallado en los artículos trigésimo primero y siguientes del Capítulo II
del Condicionado General.

5. MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS EINSTANCIAS PARA PRESENTAR

RECLAMOS:
Los mecanismos de solución de controversias y asimismo, las instancias para presentar
reclamos se encuentran detallados en el artículo vigésimo Capítulo I del Condicionado
General.

6. INSTANCIAS PARA PRESENTAR RECLAMOS, CONSULTAS Y DENUNCIAS:

Son las siguientes:
• Defensoría del Asegurado:
www.defaseg.com.pe
Lima:(01) 446-9158.
Arias Aragüés 146, San Antonio Miraflores, Lima.
• INDECOPI:
www.indecopi.gob.pe
Lima: (01) 224-7777.
Teléfono gratuito de Provincias: 0-800-4-4040.
SEDE CENTRAL LIMA SUR: Calle de la Prosa 104, San Borja, Lima.
SEDE LIMA NORTE: Av. Carlos Izaguirre 988, Urb. Las Palmeras, Los Olivos, Lima.

• Superintendencia de Banca, Seguros y AFP - SBS:

www.sbs.gob.pe
Los Laureles 214, San Isidro - Lima 27 - Perú | Teléfono (511) 630-9000 / Fax: (511)
630-9239.
AREQUIPA: Los Arces 302, Urb. Cayma. - PIURA: Prócer Merino 101, Urb. Club Grau.
Consultas y Denuncias: 0800-10840 | (511) 630-9000 y (511) 2001930 Anexo 9

• Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD):

www.gop.pe/susalud
Av. Nicolás de Piérola 529, Cercado de Lima / Teléfono Lima: Línea 113 (central del
MINSA) opción 7.
[email protected].

7. AGRAVACIÓN DEL RIESGO:

Dentro de la vigencia del Contrato de Seguro, el ASEGURADO o CONTRATANTE se
encuentra obligado a informar a la empresa los hechos o circunstancias que agraven el
riesgo Asegurado, conforme lo estipula el artículo sétimo del Capítulo I del Condicionado
General

8. RIESGOS CUBIERTOS:
Los principales riesgos cubiertos son las coberturas de atenciones hospitalarias y
ambulatorias.
La totalidad del detalle de los riesgos cubiertos se encuentran detallados conforme lo
establece el artículo vigésimo octavo del Capítulo II del Condicionado General.
9. EXCLUSIONES:
Las exclusiones son las detalladas en el artículo trigésimo del Capítulo II del Condicionado
General.

La presente Póliza no cubre causas, consecuencias ni complicaciones de un tratamiento

médico y/o quirúrgico no cubierto por esta Póliza, así como los gastos relacionados con lo
siguiente:

a. Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados enfermedades

preexistentes (anteriores al inicio de la presente Póliza) y gastos derivados de
causas relacionadas (de acuerdo al CIE-10). ,dicha clasificación es publicada en la
página web de la Organización Mundial de Salud
(http://www.who.int/classifications/icd/en/). Se exceptúan las enfermedades,
condiciones y/o defectos congénitos de ASEGURADOS DEPENDIENTES cuyo
nacimiento fuera amparado por la Póliza y que fueran inscritos en un plazo
máximo de sesenta (60) días calendarios contados desde la fecha de su
nacimiento.

b. Respecto del Beneficio de Enfermedades Congénitas, las lesiones, defectos y

complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación
artificial y/o tratamiento para fertilidad.

c. No se cubren estudios o pruebas genéticas.

d. Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio de cobertura del

presente seguro, conforme lo señala el artículo 14°precedente.

e. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y desórdenes

funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de atención, trastornos o
problemas de aprendizaje, trastornos o problemas del lenguaje, tratamientos de
origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento psiquiátrico de apoyo
a otras enfermedades no mentales (desorden emocional, desorden de ansiedad,
depresión exógena, trastorno psicosomático).

f. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una

persona sana, así como el tratamiento y/o medicina preventiva, todo tratamiento,
análisis o procedimientos no relacionados directamente a una enfermedad
determinada, a excepción de lo señalado en la tabla de Beneficios.

g. Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus complicaciones, a excepción

de los casos necesarios como consecuencia de un accidente, cuyos gastos
fueran cubiertos por esta Póliza. No están cubiertas las cirugías por mamoplastía
reductora ni por ginecomastia, así sea con fines terapéuticos. No se cubre el
tratamiento de melasma, alopecia, várices con fines estéticos, escleroterapia en
várices, lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso.

h. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y bloqueadores

solares, salvo justificación médica aceptada por la COMPAÑÍA.

i. Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis

externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices, instrumental
médico para medición de la presión arterial, medición de glucosa (equipo y tiras
reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o portátil y CPAP),
audífonos e implante coclear a excepción de prótesis quirúrgicas internas. No se
cubre el estudio de Polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de Apnea
 obstructiva del sueño, Narcolepsia o Insuficiencia Cardiaca, que no responden al
tratamiento farmacológico.

j. No se cubre la adquisición de los siguientes equipos médicos durables:

oxímetros de pulso, aspirador de secreciones, nebulizadores portátiles, camas
clínicas.

k. No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o

tratamientos que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las
alternativas vigentes o no sustentados en Medicina Basada en Evidencia con
nivel de evidencia “II A” (ver definiciones). No se cubren productos, servicios,
procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase
de período de prueba o investigación

l. Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto, así como todo

tratamiento médico o cirugía correctiva de vicios de refracción: miopía,
astigmatismo, hipermetropía y presbicia. No se cubren las complicaciones
relacionadas a vicios de refracción. No están cubiertos los lentes intraoculares
para el tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose solamente en el caso
de Catarata, lentes monofocales.

m. Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto generador del
siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado por un médico colegiado de
drogas, fármacos, estupefacientes, narcóticos y alcohol, inclusive en situaciones
de embriaguez por bebidas alcohólicas o bajo influencia de drogas, fármacos,
estupefacientes y narcóticos.

En el caso de lesiones en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas se

considerará que el ASEGURADO se encuentra en estado etílico o situación de
embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión, cuando el examen de
alcoholemia tomado inmediatamente después del accidente arroje un resultado
igual o mayor a 0.5gr./Lt. en caso que la muestra para el examen de alcoholemia
no sea tomada inmediatamente después del accidente, para calcular el grado de
alcohol en la sangre al momento del accidente, se considerará una disminución
por hora de 0.15gr./Lt. desde el momento del accidente hasta la toma de la
muestra.
En el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y
narcóticos se considerará cualquier grado positivo de un examen toxicológico.

n. Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a consecuencia de la

conducción de un vehículo motorizado sin contar con la licencia de conducir
vigente que corresponda al tipo de vehículo según la normativa pertinente, y que
esta inobservancia haya causado o contribuido al daño o afectación al
ASEGURADO.

o. Compra de Sangre y derivados, dado que son sujetos a donación según la

regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas de donantes
para su utilización de acuerdo a las unidades efectivamente transfundidas por su
necesidad médica

p. Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a los donantes de

órganos estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre efectivamente
trasfundidas.

q. Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.

r. Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización, anticoncepción,
disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de sexo.

s. Evaluaciones ni tratamientos por insuficiencia o sustitución hormonal,

menopausia, climaterio, anorexia nerviosa, bulimia y los derivados de los
anteriormente descritos.
t. Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y raquitismo, así
como los tratamientos médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir de peso,
y los derivados o consecuencia de los anteriormente descritos.

u. Cuidado de enfermeras especiales, a excepción de las primeras 48 (cuarenta y

ocho) horas posteriores a una intervención quirúrgica, siempre que sea indicado
por el médico tratante y previa coordinación con la COMPAÑÍA.

v. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento

originados por negligencia del propio ASEGURADO en perjuicio de su
rehabilitación, incluyendo los casos en que el ASEGURADO se auto medique, así
como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por
esta Póliza.

w. Vitaminas, minerales, psicofármacos (tranquilizantes, benzodiazepínicos,

sedantes, ansiolíticos y antidepresivos); leches maternizadas, productos
naturales (derivados o extractos de origen animal y/o vegetal); tónicos cerebrales,
vasodilatadores cerebrales, hepatoprotectores, psicotrópicos, nootrópicos,
estimulantes cerebrales, suplementos proteicos, hemostáticos, venoactivos,
energizantes o las llamadas fórmulas magistrales o suplementos nutricionales,
medicina china, medicina homeopática y en general todo tipo de medicina no
tradicional y/o popular.

x. Vacunas, no especificadas en el Plan de Beneficios, productos derivados de

bacterias, toxinas, lisados bacterianos, reconstituyentes (flora intestinal, vaginal).
No se cubrirá la inmunoglobulina e inmunoterapia.

y. Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y nutricionistas.

Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro servicio de Salud realizado en
gimnasios y/o centros no acreditados por el Ministerio de Salud.

z. Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o

período de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada por la
FDA (Food and Drug Administration- USA) o EMEA (European Medicines Agency)
para el diagnóstico en evaluación.

aa. Tratamiento y operaciones derivadas de Hallux valgus, pie plano, varo, valgo y
callos.

bb. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que

afecten el componente estomatogmático; periodontitis, ortodoncia, gingivitis, a
excepción de los causados por accidentes cubiertos por esta Póliza y la cobertura
de Odontología descrita en el artículo 28.5.. No estarán cubiertas en casos de
accidente, las prótesis o implantes dentales con los que contaba el ASEGURADO.

cc. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome

temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones
relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y
los relacionados con ellos, aun cuando sean a consecuencia de un accidente.
 dd. Lesiones o enfermedades producidas en actos de guerra, revoluciones,
participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y
terrorismo. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión
nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin supervisión
médica.

Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los siguientes deportes o

actividades notoriamente peligrosos, realizados de manera profesional y no
profesional cuando haya sido practicada o desarrollada en competencias
deportivas y que haya recibido remuneración o compensación alguna por el
desarrollo o práctica de estos: conducción de automóviles o vehículos de
competencia así como la participación en carreras de automóviles, motos,
motonetas, bicicletas, motocross, downhill, la participación en concursos o
prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar,
ala delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak,
montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf, ski-surf,
skateboard, mountain bike o ciclismo de montaña. En caso que el Contratante
haya contratado la cobertura de DEPORTES NOTORIAMENTE PELIGROSOS
PRACTICADOS DE MANERA NO PROFESIONAL, la presente exclusión sólo
aplicará para el caso de práctica de deportes de manera profesional.

ee. La Circuncisión ni Postectomía, salvo en los siguientes diagnósticos debidamente

documentado en la historia clínica: Fimosis adquirida, Parafimosis, Balanopostitis
recurrente, e infección del tracto urinario, y salvo para los bebés nacidos bajo la
cobertura de esta Póliza, siempre que este tratamiento se realice durante los
primeros noventa (90) días calendarios desde el nacimiento.

ff. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para ASEGURADOS que por

su trabajo están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo.

gg. No se cubre sepelio de los no-natos.

hh. Lesiones producidas voluntariamente por el ASEGURADO o en estado mental

insano del ASEGURADO o suicido, intento de suicido, peleas, riñas, salvo en las
que se demuestre legítima defensa.

ii. En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de unidades de
calefacción, teléfono ni artefactos eléctricos, gastos de terceros, aire
acondicionado (a excepción de lo señalado en el artículo 28, inciso 28.1)

10. ASEGURADOS Y PERMANENCIA EN EL SEGURO:

Los límites de ingreso y permanencia en la presente Póliza se encuentran detallados en el
artículo vigésimo tercero del Capítulo II del Condicionado General.

11. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO:

Cuando la oferta de la presente Póliza se haya efectuado por Comercializadores o a través
de Sistemas de Comercialización a Distancia, en caso el marco regulatorio permita la
comercialización de este producto por dichos canales de comercialización, El
CONTRATANTE tiene derecho de arrepentimiento bajo los términos y condiciones
establecidos en el artículo décimo tercero del Capítulo I del Condicionado General.

12. RESOLUCIÓN CONTRACTUAL:

El procedimiento y plazo para solicitar la resolución contractual se encuentra estipulado en
el artículo sétimo del Capítulo I del Condicionado General, adicionalmente, el mismo señala
que el CONTRATANTE podrá unilateralmente y sin expresión de causa resolver el Contrato
de Seguro.
13. MODIFICACIONES CONTRACTUALES:
Durante la vigencia del contrato LA ASEGURADORA no puede modificar unilateralmente los
términos contractuales pactados, salvo en caso que se proceda con lo establecido en el
literal C. del artículo quinto del Capítulo I del Condicionado General, en cuyo caso se deberá
contar con la aceptación del Contratante.

El CONTRATANTE tiene derecho a no aceptar las modificaciones de las condiciones

contractuales propuestas por la ASEGURADORA, durante la vigencia del contrato, en orden
con lo dispuesto en el numeral 6, inciso b) del artículo 16° del Reglamento de
Transparencia.

El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría
afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que se tendría derecho.

CLÁUSULA ADICIONAL

COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA PARA

DESASTRES NATURALES

OBJETO DE LA CLÁUSULA
Queda entendido y convenido que, en adición a los términos y condiciones de la Póliza de Seguro
de la cual forma parte la presente Cláusula Adicional, se añade la cobertura de atención médica
para los accidentes ocurridos en territorio nacional como consecuencia directa de desastres
naturales.

COBERTURA
La cobertura que se otorga mediante la presente cláusula adicional, comprende:

• Gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por las lesiones que haya sufrido el
ASEGURADO, como consecuencia directa de desastres naturales, incluidos pero no
limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones.
• La cobertura que se adiciona a la Póliza de Seguro mediante la presente cláusula, se
otorgará por un plazo máximo de doce (12) meses, el cual será contado a partir de la fecha
en que ocurrió el desastre natural o hasta la recuperación total del ASEGURADO, lo que
ocurriera primero.

Esta cobertura se otorgará al ASEGURADO mientras la Póliza de Seguro se encuentre vigente, y

de acuerdo a los términos y condiciones de la misma. El tope máximo de la Suma Asegurada será
la especificada en el Plan de Beneficios.

La presente cobertura no incluye los siguientes beneficios:

- Gastos de sepelio.
- Cobertura de Asistencia en Viaje.
- Liberación del pago de primas por muerte del ASEGURADO TITULAR.
- Transporte por evacuación.

Las demás disposiciones establecidas en la Póliza que no hayan sido modificadas expresamente
por la presente Cláusula Adicional, mantendrán su plena vigencia y eficacia legal.
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