TEMA #17.

CIRUGIA PREPROTESICA

La cirugía preprotésica son todas aquellas técnicas que realizamos para facilitar una prótesis dentaria con los
mejores resultados funcionales, estéticos y psicológicos.

Criterios ideales preprotésicos:

1. Soporte óseo aceptable
2. Cubierta de tejido blando adecuado
3. Ausencia de concavidades o protuberancias
4. Ausencia de fibras musculares o frenillos
5. Ausencia de neoplasias
6. Ausencia de rebordes alveolares adecuados.

Procedimientos de tejidos blandos:

 Gingivectomia:
La gingivectomía es la eliminación de tejido gingival con el propósito de eliminar o reducir la bolsa periodontal. La
gingivoplastía es la remodelación de la encía para conseguir un contorno más fisiológico y eliminar defectos gingivales.
Usualmente, ambas procedimientos se llevan a cabo simultáneamente. Podemos realizarla con electrobisturí o
electrocauterio. La gingivectomía se realiza bajo anestesia local y no supone ningún dolor en el paciente. Una vez
anestesiada la zona se siguen los siguientes pasos:
 Determinación de la profundidad de la bolsa periodontal con unas pinzas.
 Señalización de la línea dónde se va a practicar la incisión mediante sonda periodontal.
 Realización de la incisión sobre la línea marcada con un bisturí, empezando desde apical hasta los puntos
marcados.
 Eliminación de los tejidos sobrantes con un bisturí.
 Suavizado de los tejidos gingivales con un instrumento rotativo.
 Protección de la zona operada con un cemento quirúrgico que evite problemas postoperatorios.

 Frenillos bucales:
Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana
mucosa situadas en la línea media y de origen congénito. Existen tres frenillos: labial superior, labial inferior y lingual. Los
frenillos pueden tener una estructura fibrosa, fibro-muscular o muscular. Los frenillos labiales y linguales a menudo se
pasan por alto en el examen bucal sistemático porque rara vez son un problema. Sin embargo, estas estructuras pueden
causar ciertas anormalidades o tipos de patologías, que son básicamente:

1. Problemas ortodóncico-ortopédicos.
2. Problemas protésicos.
3. Alteraciones fonéticas.
4. Patología periodontal.

El frenillo está constituido histológicamente por tres capas:

 Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal.
 Tejido conjuntivo conteniendo fibras elásticas y tejido fibroso blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio
de los casos, fibras musculares esqueléticas.
 Submucosa que contiene glándulas mucosas, glándulas salivares menores, etc.

1. Frenillo labial superior

El frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre
la línea media de la encía adherida interincisiva del maxilar superior. En algunos casos el frenillo desciende hasta el
borde alveolar y termina en la papila interdentaria en la bóveda palatina.

TIPOS: Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:

 Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa

 Frenillo muscular: Pueden estar integrados distintos músculos dentro del frenillo:
- Músculo elevador propio del labio superior.
- Músculo nasal y depresor septal.
- Músculo elevador del ángulo de la boca.
 Frenillo mixto o fibromuscular

FORMA
Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales según su morfología:
- Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:
• Base ancha en forma de abanico en el labio.
• Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
• Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos.
• Amplio frenillo difusoadiposo.
-Monti distingue tres tipos de frenillos:
a) Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho e izquierdo paralelos.
b) Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular.
c) Frenillo triangular de base inferior.

- Placek y cols, proponen una clasificación basada en criterios clínicos que puede proporcionarnos una guía de
su tratamiento:
• Frenillo mucoso con inserción en la unión mucogingival.
• Frenillo gingival con inserción en la encía adherida.
• Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva.
• Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interincisiva pero que penetra hasta la papila palatina.

SIGNOS CLINICOS

Diastema Medial Superior El diastema medial superior designa un espacio de 1 a 6 mm o mayor entre los incisivos
centrales del maxilar superior. Los ejes longitudinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser
divergentes o paralelos.

Test de isquemia o maniobra de Graber: Se realiza para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrófico,
este consiste en la tracción o estiramiento del labio superior y la observación del grado de isquemia o blanqueamiento
producido en la papila palatina. Si el frenillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estiramiento del
frenillo producirá palidez y movimiento de la papila interdental (signo de la papila positivo).

Problemas de autoclisis en el vestíbulo: Un frenillo demasiado hipertrófico puede provocar acumulación de alimentos,
y dificultar la autoclisis de la zona. También puede dificultar el cepillado dental al no existir el fondo de saco vestibular.
Pueden también aparecer problemas periodontales por la inserción del frenillo en la papila interincisiva vestibular.

Labio corto y vermellón elevado: El frenillo labial superior puede elevar el vermellón y provocar un labio superior corto,
lo que impedirá un buen sellado labial.

Alteraciones en relación con la prótesis: El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse a la
normal ubicación de una prótesis removible parcial o completa, al desplazarse ésta en los movimientos del labio superior.
La reabsorción del proceso alveolar en los pacientes edéntulos puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta
alveolar que interfiera con la estabilidad de la prótesis.

El diagnóstico se basa en los datos clínicos ya expuestos, entre los que destacan la presencia de diastema interincisivo
y la existencia de un signo de la papila positivo. Debemos realizar también un examen radiológico con el fin de destacar
la presencia, por ejemplo, de un mesiodens y para valorar las características del hueso del diastema medial.

EL TRATAMIENTO quirúrgico del frenillo labial superior raramente está indicado antes de los 12 años, es decir que
deberemos esperar que los seis dientes anteriores estén erupcionados. En este momento la intervención quirúrgica se
indica después de valorar y descartar las distintas etiologías del diastema interincisal.

FRENECTOMIA: La frenectomía labial se hace bajo anestesia local infiltrativa, procurando no distender demasiado la
zona con el fin de no alterar las relaciones anatómicas lo que dificultaría su extirpación.
 La exéresis simple es decir efectuando únicamente la sección o corte del frenillo con tijeras o bisturí y posterior
sutura, no es una técnica recomendada ya que sus inconvenientes superan ampliamente la simplicidad de su
realización. Con esta técnica, a menudo, no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma dirección
del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.

 La exéresis romboidal o en "diamante".

- Se coloca un crill o pinza mosquito en el centro del frenillo
- Se corta la parte superior e inferior del frenillo
- Sacan una cuña desde el centro y se procede a suturar de forma lineal.

NOTA: El punto más profundo debe pasar a través del periostio en el fondo del vestíbulo bucal.
La frenectomía mediante exéresis romboidal es una buena técnica, pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la
cicatriz en la misma dirección del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. No debemos hacer presión para no
ocasionar recesión gingival.
FRENOTOMIA O REPOSICION APICAL DEL FRENILLO (VY DE ADVANCE): Esta técnica se basa en la plastia V-Y,
es decir en hacer una incisión en forma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la
reposición apical de éste. Al suturar queda una herida en forma de Y. Al colocar las suturas, el primer punto debe estar
en la profundidad del vestíbulo y coger el periostio en la base de la herida para evitar la pérdida de profundidad
vestibular.
Hay que traspasar la submucosa del ángulo del colgajo respetando su superficie, con el fin de no producir la necrosis de
este ángulo debido a la isquemia que se ocasionaría con la tensión del nudo. La aproximación de los bordes de la herida
es importante en la mucosa labial. Este procedimiento tiene el inconveniente de producir un bulto de tejido excesivo en el
fondo del vestíbulo. Se produce una cicatrización retráctil en la misma dirección del frenillo y además no permite alargar
el labio.

Z-PLASTIA: *(Transposición o intercambio de dos colgajos triangulares). La Z-plastia es según Cosme Gay la técnica de
elección para la cirugía del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra dirección
a la del frenillo inicial y además conseguimos alargar el labio superior profundizando el vestíbulo. Levantamos el labio
para mantener tenso el frenillo y hacemos una incisión vertical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales
paralelas que formarán un ángulo de 60° con la incisión central, puesto que de esta forma se consigue alargar el labio un
75%. La incisión inferior debe alejarse de la encía adherida. Una vez profundizadas todas las incisiones se levantan dos
colgajos con bisturí o con tijeras de disección de punta roma que serán transpuestos. Antes de proceder a la sutura de
los colgajos disecados deberemos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir en la zona con un
periostótomo de Freer pero sin lesionar el periostio que cubre el hueso maxilar.

2. Frenillo labial inferior

Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la línea media y que conecta el labio inferior con la encía adherida y la
papila interincisal inferior. La hipertrofia o inserción anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente en la praxis
diaria que la del frenillo labial superior.

TIPOS: Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:

 Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
 Frenillo muscular: Pueden estar integrados distintos músculos:
- Músculos de la borla del mentón y cuadrado del mentón o de los labios.
- Músculo depresor del labio inferior.
 Frenillo mixto o fibromuscular.

SIGNOS CLÍNICOS

-Patología periodontal: El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los tejidos periodontales por
vestibular de los incisivos centrales inferiores. Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del
espacio anormal entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los tejidos marginales y disminuyendo la cantidad de
encía adherida o provocando una recesión gingival

-Diastema interincisal inferior: Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema interincisal,
especialmente si está asociado a un frenillo lingual muy potente.

TRATAMIENTO: Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y aumentar la encía
adherida de la región. Recomendamos la exéresis del frenillo, con reposición apical, seguida de técnicas de cirugía
periodontal como: injerto libre de fibromucosa palatina, fenestración del periostio y colgajos de rotación lateral, etc.
La técnica más empleada para tratar las recesiones gingivales es la realización de un injerto gingival libre que comprende
cuatro tiempos:
 Preparación mecánica (raspado y alisado) y química (ácido cítrico) de la raíz.
 Resección del frenillo y confección de un lecho conjuntivo para recibir el injerto. Se efectúa una incisión
horizontal, preparando un colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente hacemos dos
incisiones verticales en los dos extremos de la incisión horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora.
 Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido conectivo subepitelial)
 Colocación y fijación del injerto en su lecho.

3.- Frenillo lingual

El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento patológico, que se caracteriza por ser un sólido cordón,
que se inicia en la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, recorre su tercio medio, se vuelve
hacia adelante, y se inserta en la línea media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del frenillo lingual se
asienta en la cara lingual de la mandíbula y en el borde de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales
inferiores. Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta cerca de la punta de la lengua. En la
mayoría de los casos esto se corrige espontáneamente en los primeros años de vida (2-5 años) por el crecimiento en
altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.

TIPOS: Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:

 Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
 Frenillo muscular: Pueden estar involucrados distintos músculos en el frenillo lingual:
- Músculo geniogloso.
- Músculo genihioideo.
 Frenillo mixto o fibromuscular
En los frenillos linguales se observa por un lado una unión tendinosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordón
fibroso unido al proceso alveolar. Es importante recordar que además de las estructuras musculares, ya comentadas,
existen en esta zona importantes relaciones con el conducto de Wharton (que drena la saliva de la glándula submaxilar) y
sucarúncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la glándula sublingual), el nervio lingual y los
vasos sublinguales.

SIGNOS CLÍNICOS
El frenillo lingual origina básicamente dos problemas: el primero, la fijación de la lengua al suelo de la boca
(anquiloglosia) y el segundo, el diastema interincisivo inferior.

-Anquiloglosia: El frenillo lingual puede causar una restricción del movimiento de la lengua que puede ser difícil
de evaluar clínicamente. Para valorar este punto podemos utilizar el método descrito por Williams y Waldron:
 A: Distancia entre el punto de inserción mandibular del frenillo y la glándula sublingual.
 B: Distancia entre la glándula sublingual y la inserción lingual del frenillo.
 C: Distancia entre la inserción lingual del frenillo y la punta de la lengua.

R entre 0,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida R entre 0,22 - 0,39 = Movilidad aceptable R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad
importante. Puede darse un diagnóstico de anquiloglosia cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la
boca abierta y cuando no puede protruirse la punta de la lengua más de 1-2 cm por fuera de los incisivos inferiores

Autores como Kotlow, han estudiado los valores de la “lengua libre” que es la longitud de lengua desde la inserción del
frenillo lingual en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Sus resultados permiten establecer las
siguientes categorías de anquiloglosia:

• Lengua libre normal: 16 mm desde la punta de la lengua hasta la inserción del frenillo (clínicamente aceptable).
• Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve).
• Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada).
• Clase III: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa).
• Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa).

La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas:

- Dificultades en la succión.
- Dificultades en la deglución. Se favorece la persistencia de una deglución atípica
- Alteraciones en la fonación, sobre todo de las consonantes linguodento-labiales
- En los intentos de movilización, la lengua adquiere una forma helicoidal o bífida y encorvada hacia dentro
- Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en su función limpiadora en el vestíbulo bucal. Se cita
el aumento de la incidencia de caries en los molares por este motivo.
- Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la lengua o en el frenillo dado que aquélla está pegada a
los dientes anteriores, y se produce un roce o microtrauma
- Problemas ortodóncico-ortopédicos.

- Diastema interincisivo inferior: Este tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo
lingual, y en muchos casos se asocia a un frenillo labial inferior hipertrófico. El cordón fibroso se extiende
entre los incisivos centrales inferiores hacia vestibular y provoca un diastema.

Tratamiento:

Tratamiento conservador: Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquiloglosia moderada y en una
edad temprana (antes de los 8 años) puede recomendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia
(fisioterapia miofuncional).
Efectuaremos distintos ejercicios:
- Colocar la lengua hacia el paladar.
- Sacar la lengua hacia el exterior.
- Apretar algún objeto con la lengua.
Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al día y también recomendables después de hacer la
frenectomía lingual.

Tratamiento quirúrgico: Antiguamente se efectuaban frenectomías en los Servicios de Pediatría destinados a niños
lactantes (Nursery) ante la sospecha de una anquiloglosia que pudiese dificultar la succión del lactante. En la mayoría de
casos no se obtenía un resultado definitivo (Marmet y cols.). El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias
completas (clase IV) debido a la gran restricción de los movimientos linguales. La mayoría de frenillos de clase III
también se benefician de la frenectomía. Los niños muchas veces se adaptan a una inserción corta (clase III) pero
también es recomendable la exéresis quirúrgica. Los niños con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) son los
más difíciles de evaluar. La mayoría de estos niños no parecen tener alteraciones en la fonación, ni ninguna otra
patología referida a la presencia del frenillo lingual (Kotlow).
Otras razones para decidir la exéresis del frenillo lingual son: alteraciones de la deglución, dificultad para comer y beber,
dificultad para tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad de la prótesis y molestias o dificultades en
ciertas actividades sociales.

NOTA: El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el labial superior es decir con escisión total, Z-plastia, o mediante
plastia V-Y. La técnica recomendada en este caso es la frenectomía o exéresis completa (romboidal) del frenillo.

Exéresis romboidal del frenillo lingual Plastia V-Y en frenillo lingual

Épulis Fisurado: Se produce en los tejidos del fondo del surco vestibular cuando una prótesis está mal adaptada
produciendo una fricción/lesión provocando la hiperplasia del tejido. Se realizan enjuagues con clorhexidina al 0,12% o
bencidamina, si la lesión reaparece no hay problema quiere decir que era un factor irritante pero puede quedar
hiperplasico, si no reaparece se debe realizar la eliminación quirúrgica.

Profundización de surcos o vestibuloplastia: Esta indicado cuando la altura ósea es correcta, pero las inserciones
mucosas o musculares están muy próximas a la cresta alveolar. Es un procedimiento quirúrgico dirigido a corregir la
altura de los vestíbulos bucales. El vestíbulo es el espacio situado entre el labio y la encía.
Existen 4 técnicas que son:
 Técnica de Clark
 Técnica de Cadwell
 Técnica de Kasajian
 Técnica de Trauner

Alveoloplastia: Intervenciones quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar al terminar la exodoncia. Con
esta acción se pretende lograr una remodelación del proceso alveolar con el fin de colocar una prótesis, inmediata o no,
de forma que la inserción de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en
los cuellos de los dientes extraídos, y permite que la prótesis pueda tener una inserción más alta, en dirección al fondo
vestibular. Con ello se ganan retención y estabilidad.

Alveolectomía: La alveolectomía es la reducción (exeresis) de las corticales alveolares con finalidad protésica con un
mínimo colgajo gingival y a expensas normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acompañar de la
eliminación de parte de los tabiques interdentarios o interradiculares. (Esto ya no se realiza, porque últimamente se está
trabajando con la preservación del alveolo.) Está indicada en los pacientes que tienen el hueso alveolar denso o
trastornos intraóseos, y en quienes no se puede efectuar la extracción dentaria con fórceps.

Alveolectomía con pinza gubia tras las exodoncias. (A) Exéresis del hueso vestibular. (B) Extirpación del hueso
interdentario. (C) Visión lateral de la exéresis ósea vestibular.

Alveolotomía interseptal: La alveolotomía interseptal consiste en reducir el alvéolo óseo al girar la cortical vestibular
fracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alvéolos después de escindir los
tabiques óseos interdentarios. Los autores que recomiendan esta técnica para reducir los alvéolos, dicen que tiene la
ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con un riego sanguíneo inalterado con lo que se obtiene un proceso
alveolar mejor y más ancho que en la alveolectomía.

Alveolectomía. (A) Incisión marginal. (B) Despegamiento del colgajo mucoperióstico vestibular. (C) Incisión y
despegamiento del colgajo palatino. (D) Exéresis de los tejidos blandos comprendidos entre las dos incisiones. (E)
Exodoncias. (F) Eliminación del hueso vestibular con pinza gubia. (G) Regularización ósea con lima de hueso. (H) Sutura
y detalle de la osteotomía realizada.

Alveoloplastia radical: En casos muy especiales, podría estar indicado el contorneado radical del reborde alveolar
debido a la protrusión ósea con una gran discrepancia horizontal entre ambos rebordes maxilares con un resalte (overjet)
importante.

Prótesis inmediata: Entendemos como prótesis inmediata aquella prótesis que se coloca inmediatamente después de
las exodoncias. Ello implica que se confecciona la prótesis antes del acto quirúrgico, y que durante la intervención se
regularizan los maxilares, con el fin de poder colocar dicha prótesis inmediatamente después de finalizar el acto
quirúrgico. La prótesis inmediata puede realizarse de un diente, de un grupo de dientes, sobre todo un maxilar o incluso
sobre los dos maxilares a la vez. Esto último no es lo habitual y rara vez está indicado. En la actualidad, la mayoría de los
prostodoncistas resalta la conveniencia de colocar las prótesis tan pronto como sea posible después de la extracción de
los dientes naturales, con el fin de evitar las alteraciones de las relaciones intermaxilares, la modificación de la apariencia
del paciente y la formación de hábitos musculares defectuosos durante la masticación y la fonación.

Por ello, cuando esté indicado desdentar al paciente, debemos valorar la posibilidad de colocar una prótesis inmediata y
planificar la intervención con el fin de remodelar el hueso alveolar y eliminar los posibles obstáculos que impidan la
normal inserción de la prótesis. La prótesis inmediata es el aparato construido antes de extraer todos los dientes
remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exodoncias. La prótesis casi inmediata empieza poco después de la
extracción de los dientes puesto que se coloca el aparato 2 ó 3 semanas después de las exodoncias. Según algunos
autores, las prótesis inmediatas conservan la integridad del hueso alveolar, mientras otros suponen que aceleran la
reabsorción de los procesos alveolares.

Torus Palatino y Mandibular: Los torus o exostósis óseas se consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se
localizan en los maxilares, provenientes del mismo hueso

Los torus palatinos: se presentan como un crecimiento hacia el exterior ubicado en la línea media del paladar y pueden
tomar diversas formas como planos, fusiformes, nodular o lobular. Su ubicación puede variar aunque frecuentemente se
observan en la parte central de la línea media. La indicación más habitual para su resección es que la presencia del torus
impide el asiento de la prótesis removible y/o causa ulceraciones o irritaciones crónicas por decúbitos.

Técnica: Se toma la impresión con el torus y luego con una resa de pimpollo se l elimina todo el hueso al modelo, se le
debe colocar una matriz quirúrgica para no producir dehiscencia, para impedir coagulo, para que el paciente pueda
comer. La resección quirúrgica se inicia tras realizar una incisión lineal y posteriores descargas en forma de V en las
puntas, se divide el hueso con fresas de fisura en el centro y se elimina con escoplo, terminando con la regularización
mediante fresas quirúrgicas y suturando adecuadamente los bordes. La resección debe ser limitada al mínimo
indispensable y debe preservar el periostio.

Torus Lingual: Se realiza una incisión marginal, anestesiamos para hacer la biodiseccion, se levanta la mucosa, con la
fresa quirúrgica se realiza un canal y con elevador recto puede eliminarse.

Tuberoplastia: Es una intervención quirúrgica que se realiza para regularizar el reborde alveolar y conseguir
simetría para la colocación de la futura prótesis.

NOTA: Cuando la tuberosidad del maxilar desciende tano, se realiza una incisión lineal, se desprende la mucosa,
desgastamos el hueso, eliminamos mucosa y se procede a suturar.