Error Humano y Formación Médica

UNIVERSIDA PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
INTRODUCCIÓN A LA PROFESIÓN
2024-20
ERROR HUMANO,
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Y FORMACIÓN MÉDICA
Alenxander Pope: “errar es de humanos, perdonar es divino, rectificar es de sabios”
Séneca: “errare humanum est, sed perseverare diabolicum” = “errar es humano, pero perseverar (en el error) es
diabólico
ERROR HUMANO
A finales del siglo XX el psicólogo James
Reason
DESCRIBIÓ EL ERROR
HUMANO COMO: “LA
EJECUCIÓN NO
INTENCIONADA DE UN PLAN
INCORRECTO PARA LOGRAR
UN OBJETIVO”
ESTUDIAR EL ERROR HUMANO MEDIANTE

DOS ENFOQUE
• Centrado en las personas o modelo personal
clásico
• Centrado en los sistemas o modelo sistemático
“Los errores se perciben como actos inseguros
derivados principalmente de los procesos
mentales incorrectos, tales como lapsus de
memoria, falta de atención, falta de motivación,
descuido, abandono e imprudencia.”
La respuesta
primaria del ser FACTORES
humano cuando QUE
sucede un error INFLUYEN
es buscar al EN EL
culpable y ERROR
castigarlo. HUMANO
¿De qué estamos hablando?
La seguridad del paciente es un principio fundamental de la
SEGÚN OMS atención sanitaria. Hay un cierto grado de peligrosidad
inherente a cada paso del proceso de atención de salud
Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de

sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria.
Fuente: AMSP/OMS. International Clasification for
Patient safety (CISP) v 1.1. 2008
(El “nivel mínimo aceptable” hace referencia al nivel de

conocimiento actual, los recursos disponibles y el contexto en que
se produce la atención frente al riesgo de no tratamiento u otro
tratamiento)
“Componente clave de la calidad asistencial,
y la condición previa para la realización de
cualquier actividad clínica.”
CRITERIOS
Los componentes esenciales de
la calidad asistencial son tres:
1. EL FACTOR CIENTÍFICO-TÉCNICO: La
aplicación del mejor conocimiento disponible en
función de los medios y recursos disponibles.
2. EL FACTOR PERCIBIDO: La satisfacción de

los pacientes con la atención, los resultados y el
trato recibido.
3. EL FACTOR INSTITUCIONAL O
CORPORATIVO: Ligado a la imagen de un centro
sanitario.
DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
EFICIENCIA
EFECTIVIDAD
COMPETENCIA
PROFESIONAL ACCESIBILIDAD
SEGURIDAD
SEGURIDAD
DEL PACIENTE SATISFACCIÓN
ATENCIÓN CENTRADA ADECUACIÓN

EN EL PACIENTE
OBJETIVOS
• Promover y desarrollar el conocimiento y la CULTURA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE entre los profesionales
y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria.
• Este objetivo implica el desarrollo de acciones para
mejorar la información y formación sobre seguridad de
los profesionales, pacientes y ciudadanos.
• Diseñar y establecer sistemas de información y notificación
de eventos adversos para el aprendizaje.
• Implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del

Sistema Nacional de Salud.
• Promover la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas

que se desarrollan en seguridad del paciente.
• Promover la investigación en seguridad del paciente.

• Garantizar la actualización de los conocimientos de los profesionales y la permanente
mejora de su cualificación.
• Potenciar la capacidad de los profesionales para efectuar una valoración equilibrada del
uso de los recursos sanitarios en relación con el beneficio individual, social y colectivo
que de tal uso pueda derivarse.
• Generalizar el conocimiento, por parte de los profesionales, de los aspectos científicos,

técnicos, éticos, legales, sociales y económicos del Sistema Sanitario.
• Mejorar en los propios profesionales la percepción de su papel social, como agentes
individuales en un sistema general de atención de salud y de las exigencias éticas que ello
comporta.
Según está establecido en la Ley de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias (LOPS), la Formación Médica Continuada o FMC es:
"el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente

que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de
especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los
conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales
sanitarios”
En 2007, la Asociación para la
Educación Médica en Europa
recomendó diversos enfoques
en formación sobre SP Estas son las más importantes:
➢ Desarrollar la voluntad de asumir la

responsabilidad.
➢ Desarrollar habilidades de comunicación,
especialmente interpersonales.
➢ Desarrollar habilidades de análisis de
causa raíz.
➢ Desarrollar habilidades en la prescripción
segura y procedimientos.
GUÍA CURRICULAR SOBRE LA SP DE LA OMS (2011)
• La guía curricular sobre la seguridad del paciente de la OMS

(2011) es un documento que establece los conocimientos,
habilidades y actitudes necesarias para la formación de los
profesionales de la salud en materia de SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
• La guía se enfoca en la PREVENCIÓN de errores médicos y en la
mejora de la calidad de la atención sanitaria.
• Los aspectos más relevantes de la guía incluyen la importancia
de la CULTURA DE SEGURIDAD del paciente, la identificación y
análisis de los riesgos, la comunicación efectiva entre los
profesionales de la salud y los pacientes, la gestión de la
información y la mejora continua de la calidad.
• La guía también destaca la necesidad de una FORMACIÓN
CONTINUA y la colaboración interdisciplinaria para garantizar la
seguridad del paciente.
CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Los estudios publicados entre médicos residentes de 24

a 27 años, rebelan que las mejores puntuaciones fueron
de los residentes del primer año.
• En 2015, el estudio realizado por el cuestionario Medical
office survey on patient safety culture (Encuesta de consultorios
médicos sobre cultura de seguridad del paciente), dio a conocer que
los mejores resultados fueron obtenidos por los
residentes de primer y segundo año, y los peores, del
último año.
• Los conocimientos adquiridos en la formación de
pregrado se van difuminando por falta de refuerzos a
medida que los residentes van adquiriendo habilidades y
responsabilidades clínicas.
FUNDAMENTOS DE LA
• La teoría del error de Reason es una teoría
SEGURIDAD ASISTENCIAL que explica cómo los errores humanos
Teoría del error de Reason pueden llevar a accidentes y cómo estos
errores pueden ser prevenidos. Esta teoría
se basa en el modelo del queso suizo, que
describe, cómo pueden ocurrir los errores
cuando se alinean varios agujeros en
diferentes capas de defensa.
• James Reason, el creador de esta teoría,
identificó cuatro dominios de fallo que
pueden llevar a errores: influencias de
organización, supervisión, condiciones
previas y actos específicos.
• Según Reason, los errores no son causados
por individuos, sino que son el resultado de
fallas en el sistema.
La formación sobre el error debería formar parte • Por lo tanto, para prevenir errores, es
esencial del proceso de formación general para necesario abordar las fallas en el sistema y
permitir a los individuos cometer errores y no solo culpar a los individuos.
recuperarse de ellos.
PRIMUN NON NOCERE
“En primer lugar no hacer daño”
Por lo que se asume como un principio

básico que cada profesional es un
sujeto competente y responsable que
tiene como base de su actuación no
generar daño.

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Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de

(El “nivel mínimo aceptable” hace referencia al nivel de

2. EL FACTOR PERCIBIDO: La satisfacción de

ATENCIÓN CENTRADA ADECUACIÓN

• Implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del

• Promover la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas

• Promover la investigación en seguridad del paciente.

• Generalizar el conocimiento, por parte de los profesionales, de los aspectos científicos,

"el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente

➢ Desarrollar la voluntad de asumir la

• La guía curricular sobre la seguridad del paciente de la OMS

• Los estudios publicados entre médicos residentes de 24

Por lo que se asume como un principio

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