Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 1 vistas

    1 - Ficha de Cliente

    Cargado por

    Adriano Andrade
    Modelo ficha

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    1 - Ficha de Cliente

    Cargado por

    Adriano Andrade
    1 vistas1 página
    Modelo ficha

    Título original

    1 - FICHA DE CLIENTE (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Modelo ficha

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    1 vistas1 página

    1 - Ficha de Cliente

    Cargado por

    Adriano Andrade
    Modelo ficha

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    de 1

    Ficha do Cliente

    Nome:________________________________________ Data de Nasc: / / Sexo: (F) (M)


    Endereço:_______ Nº.: Bairro:
    PESSOAIS
    DADOS

    Tel. Fixo: Celular: Cidade: CEP:


    RG: CPF: E-mail:
    Profissão: Como conheceu a Dermathos?

    Fotodepilação Fotorejuvenescimento
    TRATAMENTO

    Abdome Auréolas Axilas Barba Bochecha Braços Buço


    Dorsal Facial ½ Perna Glúteos Linha Alba Lombar Mãos
    Nuca Ombros Orelhas Peito Perianal Pernas c. Pés
    Pescoço Virilha Outros

    Esteve exposto (a) ao sol ou raios UVA nos últimos 15 dias? Sim Não
    Encontra-se atualmente bronzeado (a)? Sim Não

    Por favor, assinale as opções que se aplicam ao seu histórico:

    Está grávida ou amamentando Acne Tatuagens ou micropigmentação


    Psoríase /Vitiligo Dermatite /dermatomiosite Câncer de Pele /Melanoma
    Quelóides Queimaduras /Enxerto cutâneo Câncer (radioterapia/quimioterapia)
    Epilepsia /Hemofilia Terapia esteróide ou hormonal Herpes
    Cicatrizes Hemangioma Doença renal
    Diabetes insulino-dependente Neuropatía diabética Desequilíbrio hormonal
    Diabetes não insulino-dependente Pigmentação cutânea /Pintas Ovário policístico
    Lúpus Hirsutismo/ Hipertricose Doenças oculares

    1.Está em tratamento médico, estético ou cosmético? SIM NÃO Especificar:


    2.Há antecedentes familiares de câncer de pele? SIM NÃO
    HISTÓRICOATUAL

    3.Usa medicamentos/produtos a base de ervas ou compl.alimentares? SIM NÃO Especificar:

    4.Realizou tratamentos de luz pulsada ou depilação a laser? SIM NÃO Especificar:


    5.Usou/usa ácido glicólico, retinóico ou outros na área a tratar? SIM NÃO Especificar:
    6.Realizou ou pretende realizar tratamento para rugas de expressão com toxina botulinica (botox) ou materiais de
    preenchimento (ácido hialurónico) durante o tratamento? SIM NÃO Especificar:
    7.Usou ou usa Roacutan (Isotretinoína)ou medicamento similar? SIM NÃO Especificar:
    8.Que produtos usa para a pele?
    9.Tem algum implante,fio metálico,tatuagem ou maquiagem definitiva na área a tratar? SIM NÃO
    10.Submeteu-se alguma vez a tratamento endócrino? SIM NÃO Especificar:
    11.Tem problema de sensibilidade cutânea ou alguma alergia? SIM NÃO Especificar:
    12. Submeteu-se a alguma cirurgia nos últimos 3 meses? SIM NÃO Especificar:
    13.É portador de alguma doença transmissível? SIM NÃO Especificar:

    Como sua pele reage quando você se expõe ao sol?


    A pele fica bronzeada
    Apele apresenta vermelhidão A vermelhidão perdura por mais de um dia? Sim Não
    Após a vermelhidão, sua pele fica bronzeada? Sim Não

    Confirmo ter respondido ao presente questionário com total sinceridade:

    Data: de de
    Assinatura do cliente conforme RG

    También podría gustarte