Transferencias de tendón para desgarros

irreparables del manguito rotador: una

actualización

Abstracto
La disfunción del hombro en el contexto de desgarros irreparables del
manguito rotador (RCT) se puede tratar con éxito con diferentes tipos
de transferencia de tendón:

• La transferencia del dorsal ancho para los ECA

posterosuperiores irreparables funciona mejor en pacientes
jóvenes y activos con el subescapular intacto, sin
pseudoparálisis ni cirugía previa y con un redondo menor
funcional.

• Una transferencia más anatómica para los ECA

posterosuperiores irreparables es una transferencia del
trapecio inferior, y los primeros resultados son
prometedores.

• Los desgarros irreparables aislados del subescapular se

pueden tratar con éxito mediante la transferencia del tendón
del pectoral mayor con una cabeza humeral concéntrica. Sin
embargo, puede producirse una rotación externa (RE)
restringida, según la técnica.

• Latransferencia del pectoral menor puede abordar con éxito

desgarros combinados irreparables del borde superior del
subescapular y del supraespinoso sin una pérdida
significativa de ER.
 • La artropatía del manguito rotador con retraso del RE se
beneficia más de una artroplastia total de hombro inversa y
una combinación de transferencia del dorsal ancho y
redondo mayor (LDTMT), independientemente de la edad del
paciente.

Citar este artículo: Hacha JM. Transferencias de tendón para desgarros

irreparables del manguito rotador: una actualización. EFORT Abierto
Rev 2016;1:18-24. doi: 10.1302/2058-5241.1.000003

Las transferencias de tendón del hombro pueden ser un desafío técnico, pero si
se realizan bien pueden mejorar significativamente la calidad de vida del paciente.
La habilidad quirúrgica es esencial, pero igualmente importante es la selección
adecuada del paciente. A pesar de los avances en las técnicas y equipos
quirúrgicos, es posible que no se produzca una curación después de la reparación
del desgarro del manguito rotador (RCT) y es posible que no sea susceptible de
cirugía de revisión. Esta revisión, estructurada en tres secciones, está diseñada
para investigar la literatura actual sobre transferencias, durante los últimos cinco
años, sobre ECA posterosuperiores irreparables, ECA anterosuperiores y
transferencias con artroplastia total de hombro inversa (RTSA).

Las siguientes secciones describen en detalle varias transferencias diferentes; sin

embargo, es necesario un breve repaso anatómico con respecto a las inervaciones
de los músculos involucrados. Esencialmente, cuatro músculos componen el
manguito rotador: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el
supscapular. Los músculos supraespinoso e infraespinoso están inervados por el
nervio supraescapular. El músculo redondo menor está inervado por el nervio
axilar y el músculo subescapular por los nervios subescapulares superior e
inferior. El músculo dorsal ancho está inervado por el nervio toracodorsal y es el
músculo más grande de la espalda y funciona como aductor, extensor y rotador
interno del brazo. El músculo trapecio tiene tres conjuntos de fibras y está
inervado por el nervio espinal accesorio o el undécimo nervio craneal. El músculo
redondo mayor está inervado por el nervio subescapular inferior y, al igual que el
dorsal ancho, es un aductor y rotador interno del brazo. El nervio pectoral medial
inerva tanto el pectoral mayor como el menor, y el nervio pectoral lateral inerva
solo el pectoral mayor.
RCT posterosuperiores irreparables
Los informes de fracasos masivos en la reparación del manguito rotador
posterosuperior oscilan entre el 21% y el 91% 1 , 2 , 3 y las tasas de fracaso de las
revisiones son significativamente más altas. 4 Los desgarros recurrentes suelen
ocurrir dentro de los primeros seis meses después de la fijación primaria. 5 , 6 Los
síntomas de un nuevo desgarro a los dos años incluyen: deterioro de la función
superior, aumento del dolor, movimiento pasivo limitado, pérdida de fuerza y
menor satisfacción general con la función del hombro. 4 También surgen
complicaciones al realizar reparaciones de revisión del manguito
rotador. 7 Afortunadamente, cuando un desgarro posterosuperior en un ECA se
considera irreparable, existen varias opciones para el paciente.
Gerber definió originalmente un ECA posterosuperior irreparable como la
incapacidad de lograr la fijación en aproximadamente 60° de abducción a pesar
de las liberaciones adecuadas. 8 Esto también incluye al menos la infiltración grasa
en etapa 3 del supraespinoso e infraespinoso, una distancia acromiohumeral de <
7 mm en las imágenes 8 o la migración estática de la cabeza humeral. 9 Excluyendo
la artroplastia de hombro, las opciones consideradas para los desgarros
recurrentes irreparables son el desbridamiento con posible reparación parcial, el
aumento con andamios o las transferencias de tendones. 10 Hay varias posibles
transferencias importantes de tendones para ECA posterosuperiores irreparables.
Estos incluyen la transferencia del dorsal ancho (LDT) con o sin el redondo mayor
(LDTMT) y la transferencia del trapecio inferior (LTT).
LDT
La transferencia más temprana y más estudiada es la LDT, descrita originalmente
por Gerber en 1988.8 Tiene el potencial de una excursión de 33 cm cuando se libera
completamente de las fijaciones circundantes. 11 La intención al realizar una LDT
es restaurar la depresión de la cabeza humeral y la rotación externa (RE) en la
población joven y activa sin artritis glenohumeral (GH) o migración estática
significativa de la cabeza humeral. Básicamente, reconstituye el par de fuerzas
posterior. 9 Como ocurre con la mayoría de las cirugías, existe una selección
adecuada de pacientes con respecto a la demografía, el examen físico y las
imágenes radiográficas.
Aproximadamente el 70% de las LDT se realizan en hombres. Sin embargo, no
existe una diferencia objetiva en los resultados con respecto al género. 12 Namdari
et al 12 sugirieron que es difícil evaluar si la dominancia y la ocupación de la mano
son clínicamente significativas, ya que los informes correspondientes tenían poco
poder estadístico y eran inconsistentes. Si bien no se ha descrito ningún límite de
edad, una revisión sistemática reciente señaló una edad media de 59 años para la
LDT. 12 Las LDT en presencia de una reparación previa del manguito rotador han
dado como resultado peores resultados para los pacientes, 13 , 14 , 15 , 16 , 17 ,
especialmente con referencia a las puntuaciones constantes postoperatorias.
El examen físico del paciente es fundamental. El tendón subescapular debe estar
intacto y funcionando, ya que la elevación hacia adelante disminuye drásticamente
con la insuficiencia. 18 , 19 , 20 Además, la estabilidad de la GH aumenta con un
subescapular intacto en el contexto de una LDT. 21 Las pruebas positivas de brazo
caído 22 y de retardo ER 23 son hallazgos típicos. El movimiento flexible del hombro
es esencial, específicamente, la flexión pasiva hacia adelante (FF) y la abducción
80°. 24 Se ha demostrado que un hombro pseudoparalítico se correlaciona con
malos resultados. 25 Las lesiones del nervio axilar y las insuficiencias deltoides son
contraindicaciones.
Las imágenes juegan un papel en el proceso de toma de decisiones. Las
radiografías de hombro estándar y la resonancia magnética son modalidades
comunes. El paciente no puede tener indicaciones radiológicas de artritis por GH
ni de artropatía limitada del manguito rotador, estadio Hamada 1 o 2. 19 Esto
implica que no hay acetabización del acromion. 26 Los tendones irreparables del
supraespinoso e infraespinoso típicamente se desgarran con retracción al nivel de
la cavidad glenoidea (estadio 3 de Patte), 27 con infiltración grasa de grado 3 de
Goutallier 28 , 29 y/o atrofia significativa. 30 También se deben excluir los desgarros
del subescapular con atrofia de Goutallier de grado 3 o superior, 28 , 29 y/o 50% de
desgarro del borde superior 31 . 19 Varios autores realizaron la atrofia del redondo
menor evaluada preoperatoriamente mediante resonancia magnética. 32 , 16 , 17 Se
concluyó que la infiltración grasa de grado 3 de Goutallier o superior se asoció con
peores resultados postoperatorios y disminución del RE activo.
Numerosos estudios han evaluado la aplicación de la técnica de dos incisiones
popularizada por Gerber. 8 En la técnica de dos incisiones, se realiza una incisión
superior sobre el acromion. El deltoides se extrae con un pequeño trozo de hueso
y se refleja lateralmente. Se expone una cabeza humeral desprovista de inserción
del tendón posterosuperior y se realiza una evaluación del manguito rotador
desgarrado restante. Si algún manguito rotador restante se puede incorporar a la
transferencia, se agregará. Después de realizar la preparación de la cabeza
humeral, se realiza una segunda incisión en la axila. Esta incisión comienza en la
mitad del cuerpo del dorsal ancho y se extiende superiormente hacia la axila y
luego se inclina oblicuamente después de la axila. Es necesaria una disección
cuidadosa para encontrar dónde se inserta el tendón en el húmero. Se corta
bruscamente del húmero y se coloca una sutura no absorbible al estilo de
Cracovia. El tendón se pasa entre el deltoides y el redondo menor y se fija en la
tuberosidad mayor lo más anterior posible. 8 Gerber publicó su seguimiento de 10
años mostrando la durabilidad de la reconstrucción, con un 74% de resultados
buenos a excelentes y mantenimiento de los valores del hombro del sujeto y
puntuaciones constantes. 33 El-Azab et al también confirmaron este hallazgo,
demostrando tasas de fracaso a largo plazo del 10% y conversión a artroplastia
inversa de hombro (RSA) del 4%. 19 Aunque el efecto tenodesis puede perder
fuerza con el tiempo, es posible retrasar la RSA después de la LDT. 34 Las
complicaciones incluyen rigidez, falla traumática de la transferencia, resolución de
la disestesia nerviosa y falla de la reinserción del deltoides. 33
Las técnicas para LDT están evolucionando. Habermeyer 35 describió un abordaje
de incisión única que utiliza una fijación más posterior de la transferencia a la
cabeza humeral. Hertzberg et al 11 demostraron que asegurar la transferencia en
la inserción del infraespinoso mejora el movimiento de rotación en comparación
con otras ubicaciones. En lugar de realizar una incisión en el brazo, la técnica de
incisión única utiliza una incisión en forma de V y visualización directa de la cabeza
humeral posterior. Una desventaja de este abordaje es que la cabeza humeral
anterior no puede evaluarse fácilmente y, por tanto, no pueden repararse
pequeños desgarros subescapulares subyacentes. Los resultados publicados
fueron comparables con la técnica de dos incisiones de Gerber en cuanto a
puntuación constante, FF y ER. Recientemente, ha habido avances en la LDT
asistida por artroscopia. 36 , 37 , 38 , 39 En un estudio multicéntrico, Grimberg et
al 37 demostraron resultados equivalentes a los abordajes históricos abiertos con
dos incisiones. Llegaron a la conclusión de que el abordaje asistido por artroscopia
de una sola incisión proporcionaba una mejor resistencia mecánica a la tracción.
Además, Gerhardt et al 40 hicieron un seguimiento de cinco años para la técnica de
incisión única modificada de L'Episcopo 41 que transfirió tanto el dorsal ancho
como el redondo mayor. Demostraron el mantenimiento de puntuaciones
constantes a los cinco años. Sin embargo, hubo una progresión persistente de la
artropatía del manguito. El LDTMT es popular cuando se realiza en combinación
con RSA para un signo de retraso ER positivo. 42
Teres grandes transferencias
Las transferencias redondas mayores (TMT) aisladas para ECA posterosuperiores
irreparables no están bien representadas en la literatura. Fue diseñado como una
transferencia para la deficiencia del infraespinoso. 43 Esta técnica se realiza
utilizando una técnica de dos incisiones similar a la LDT previamente descrita por
Gerber. El redondo mayor está aislado del origen escapular del dorsal ancho. Se
traza lateralmente hasta el húmero y se extrae con una tira de periostio. Luego se
pasa por debajo del deltoides y se fija a la tuberosidad mayor. Curiosamente, esta
transferencia suele tener un supraespinoso intacto. Si el supraespinoso está en
peligro, podría combinarse con una transferencia del trapecio. En 1998, Celli et
al 43 fueron los primeros en publicar resultados sobre esta técnica. Su serie de
casos de seis pacientes demostró la satisfacción del paciente con la operación. El
mismo grupo publicó los resultados a largo plazo de 20 pacientes con
mantenimiento de puntuaciones constantes postoperatorias mejoradas. 44 Se
realizó un estudio reciente para evaluar la responsabilidad neurovascular del
músculo. 45 Se encontró que el nervio subescapular inferior inerva el redondo
mayor en más del 85% de los casos, con la diferencia inervado por el nervio
toracodorsal. El suministro vascular se inserta directamente en el músculo a 2 cm
de los nervios cercanos, en el medio del vientre muscular. A menudo de menor
longitud que los nervios locales, las estructuras vasculares tienden a ser el factor
limitante al realizar un TMT. Steenbrink en un estudio biomecánico describió una
mejoría de la activación postoperatoria en comparación con la LDT 46 , concluyendo
que la TMT era una transferencia anatómica superior.
Más recientemente, Henseler et al publicaron resultados a corto plazo de
transferencias TMT. 47 A los dos años, los pacientes habían mejorado FF, ER, escala
visual analógica (EVA) y puntuaciones constantes. Mansat et al 48 evaluaron 12 TMT
con una media de seguimiento de seis años con resultados similares a Henseler.
Al igual que con la LDT, los factores de pronóstico negativo incluyeron cirugía
previa y ECA que involucraron el subescapular. La afectación aislada del
infraespinoso y el redondo menor funcional fueron factores pronósticos positivos.
Además, Mansat et al describieron las siguientes recomendaciones para TMT: el
paciente debe tener menos de 55 años con una comprensión adecuada de la
afección y el tratamiento, y un cable subescapular y supraespinoso anterior
intactos.
LTT
LTT es una modalidad descrita recientemente para la intervención de ECA
posterosuperiores irreparables y es un procedimiento popular para hombros
paralíticos que carecen de ER. 49 - 52 Al igual que el TMT, el LTT no ha sido bien
descrito en la literatura. En esta técnica, también se realiza un abordaje de dos
incisiones. La primera incisión se realiza de manera similar a la LDT, una incisión
en sable con descenso del deltoides para exponer la cabeza humeral. La segunda
incisión se realiza 1 cm medial a la escápula. Se libera la unión del trapecio inferior
a la escápula y se utiliza un aloinjerto de Aquiles para aumentar la longitud. Se crea
un túnel subcutáneo desde la incisión medial hasta la incisión lateral profunda
hasta el deltoides. Se puede utilizar una envoltura de tendón para ayudar en el
deslizamiento de la transferencia. La transferencia se fija a la huella del
supraespinoso y al borde superior del infraespinoso.
La mayoría de los estudios son anatómicos o biomecánicos. El tendón del trapecio
inferior se puede extraer de forma segura sin dañar el nervio espinal accesorio ni
las fibras musculares del trazepio medio. 53 En un estudio cadavérico, Omid et al
concluyeron que el LTT era superior al LDT para la restauración de la mecánica de
la GH y las fuerzas de reacción articular. 54 Hartzler et al 55 encontraron que el LTT
había mejorado la RE con el brazo al costado en comparación con el LDT. En una
presentación de póster en la Asociación Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
de 2014, 56 Galatz presentó su serie de 12 pacientes con un seguimiento promedio
de 18 meses. Se observó una mejora significativa en las puntuaciones VAS, FF y ER
de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo. En total, el 75% de los
examinados con ecografía demostraron una transferencia intacta. Se observó que
la ER era mejor que la históricamente observada para un LDT. En un manuscrito
recientemente aceptado, Elhassan et al 57 siguieron a 32 pacientes durante un
mínimo de dos años y encontraron mejores resultados correlacionados con FF
preoperatorio > 60°. La complicación más común del traslado fue un seroma
debido a la necesaria tunelización subcutánea del traslado.

RCT anterosuperiores irreparables

Los ECA anterosuperiores, más específicamente los desgarros del subescapular,
ocurren con mucha menos frecuencia que los ECA posterosuperiores antes
mencionados. 58 , 59 Un estudio de resonancia magnética de más de 2000 ECA
demostró una incidencia del 2% de desgarros del subescapular. 60 Este número
puede llegar al 13% para desgarros aislados del subescapular y al 37% de las veces
en combinación con un desgarro del supraespinoso. 61 El subescapular es esencial
para el correcto funcionamiento del hombro, ya que es el principal rotador interno
y estabilizador dinámico anterior. 62 Los pacientes con ECA del subescapular
generalmente presentan dolor en la parte anterior del hombro, debilidad en la
rotación interna y disfunción. La fuerza disminuida se puede evaluar con múltiples
pruebas que incluyen press de vientre, 63 abrazo de oso, 64 y despegue. 65 Si bien la
reparación de desgarros agudos del músculo subescapular suele dar buenos
resultados, 66 - 70 los resultados de los desgarros crónicos con infiltración grasa,
grado 3 de Goutallier o superior, no son tan prometedores. 58 , 71 - 73
Excluyendo la artroplastia de hombro, se han estudiado varias opciones para ECA
anterosuperiores irreparables, que incluyen: transferencia del pectoral mayor
(PMT), transferencia del pectoral menor (PMnT), transferencia del dorsal ancho y
transferencia del redondo mayor.

PMT
El propósito de un PMT es sustituir el subescapular ejerciendo una fuerza de
centrado de rotación interna. 9 Wirth y Rockwood describieron originalmente la
PMT en 1997. 72 La PMT se realizó por delante del tendón conjunto y resultó en una
alta tasa de satisfacción a los cinco años de seguimiento. Resch et al 71 adaptaron
esta técnica para transferir sólo los dos tercios superiores del tendón debajo del
tendón conjunto. Posteriormente, Warner transfirió la inserción de la cabeza
esternal inferior debajo de la cabeza clavicular pero por delante del tendón
conjunto para evitar lesiones al nervio musculocutáneo. 74
Biomecánicamente, la colocación subcoracoidea de la transferencia es
superior. 75 Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios comparativos.
Galatz et al 76 demostraron una transferencia subcoracoidea con más del 75% de
satisfacción a casi 18 meses con puntuaciones mejoradas en ASES y VAS. Elhassan
et al evaluaron a pacientes tratados con la técnica de Warner y encontraron que
aquellos con una cabeza humeral concéntrica preoperatoriamente tenían mejores
resultados. 77 Otras recomendaciones incluyen: edad < 65 años (idealmente <
40), 77 ECA posterosuperiores intactos o reparables y artritis mínima por GH. 78 Se
observó que si la transferencia subcoracoidea tiene éxito, se puede esperar una
pérdida del RE de hasta 25° debido a un efecto de tenodesis. 71
PMnt
La PMT supracoracoide puede dejar a los pacientes con una prueba de presión
abdominal y despegue positiva. 79 Los investigadores analizaron otras
intervenciones, incluido un PMnT. 72 , 80 Wirth describió inicialmente esta
transferencia en 1997 mientras informaba los resultados tanto de PMT como de
PMnT. Paladini utilizó un PMnT subcoracoideo con una pequeña porción cortical
de la coracoides para desgarros subescapulares de los dos tercios superiores
concomitantes con desgarros irreparables del supraespinoso. El seguimiento de
dos años de 27 pacientes demostró una mejora significativa en la puntuación
constante y FF. En total el 78% retomó sus actividades de la vida diaria.
Curiosamente, solo hubo una pérdida de ER de 11° y una presencia del 22 % de
una prueba de prensa de abdomen.
LDTMT
Se han realizado estudios cadavéricos en un esfuerzo por identificar una
modalidad de transferencia de tendón más anatómica. Elhassan et
al 81 investigaron el potencial de LDT, TMT y LDTMT para las deficiencias anteriores.
Concluyeron que un LDT o un TMT serían una opción segura y viable para la
transferencia a la tuberosidad menor. Se deben realizar estudios in vivo para
determinar la plausibilidad anatómica de estas técnicas.

Transferencias para RTSA

La RTSA moderna ha brindado a los cirujanos la capacidad de mejorar la disfunción
del hombro en el contexto de ECA irreparables en ancianos. 82 , 83 , 84 Si bien el
deltoides es el elevador principal del brazo, el ER estará ausente si la evaluación
preoperatoria demuestra un signo de Hornblower o de retraso del ER
positivo. 82 , 85 - 87 La incidencia es aproximadamente del 10%. 87 En un esfuerzo por
restaurar la ER, se han estudiado las transferencias utilizando técnicas
previamente cubiertas, incluidas LDT y LDTMT.
LDT
Gerber describió por primera vez la LDT de dos incisiones para RTSA en
2007.88 Los primeros resultados fueron prometedores; sin embargo, se desconocía
la durabilidad de la transferencia. Puskas et al 89 evaluaron 32 de los hombros de
Gerber en el seguimiento a medio plazo y encontraron resultados excelentes a los
cinco años con ER mantenida. Sorprendentemente, el estado del redondo menor
no tuvo ningún efecto en el resultado. Se concluyó que los pacientes con
deficiencia de ER preoperatoria se beneficiarían de una LDT en el contexto de una
RTSA.
LDTMT
En línea con Gerber, Boileau publicó los primeros resultados de su técnica de
L'Episcopo modificada con una sola incisión en la que se realizó un
LDTMT. 90 , 91 Boileau luego evaluó prospectivamente a 17 de sus pacientes durante
al menos un año después de realizar el LDTMT antes mencionado. 92 Se determinó
que el abordaje de incisión única era más fácil, tenía menos complicaciones y
proporcionaba una mayor RE debido a la adición del TMT. Boughebri et
al 87 reafirmaron estos resultados con una investigación de seguimiento de
mínimo dos años. Es de destacar que en ambos tipos de transferencias (LDT o
LDTMT), la edad avanzada no impidió la posibilidad de realizar ninguno de los
procedimientos.

Conclusión
Los ECA irreparables, de grado 3 de Goutallier o superior, pueden ser debilitantes.
Sin embargo, mentes brillantes han desarrollado técnicas para mejorar la calidad
de vida y el funcionamiento. Para los ECA posterosuperiores, que carecen de la
capacidad de elevar y rotar externamente el brazo, la LDT sigue siendo la
transferencia más probada. Los resultados del LDT son satisfactorios; sin
embargo, las transferencias LTT son una nueva frontera prometedora y deben
considerarse. Las deficiencias aisladas del subescapular parecen tratarse bien con
PMT. En presencia de un supraespinoso y un supraespinoso anterior irreparables
se puede considerar el PMnT. Cuando se presenta una artropatía del manguito
rotador y un retraso del ER, el LDTMT de incisión única parece ser la transferencia
ideal, ya que mejora el ER con menos complicaciones en comparación con el LDT
aislado.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado.

Fondos
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relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.

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