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“Guía de estudio: Hemostasia Natural”

Autores:
Dr. Andrés 0. Pérez Ruiz
Dra. Concepción González Sabín
Dra. Mauralina Sardiña Valdés
Dr. 0layo Delfín Soto

En este capítulo pretendemos repasar la capacidad de que dispone la sangre de

fluir en forma líquida por el torrente circulatorio y formar rápidamente un tapón
hemostático localizado en el punto de lesión vascular. Para ello, se dispone de
distintas formas de preguntas que ayudará a los estudiantes a través de su análisis
a tener un conocimiento cabal del importante tema que nos ocupa.

Preguntas generales

1) Establezca una comparación (semejanzas y diferencias) entre el denominado

vasoespasmo neurógeno y miógeno.

2) Identifique los mediadores químicos más importantes que promueven el

vasoespasmo, señalando la fuente de donde provienen.

3) Interprete los hechos por el cual podemos afirmar:

a) Un vaso sanguíneo al cual se corta transversalmente suele sangrar

más que un vaso roto por aplastamiento.

b) Personas con lesiones por aplastamiento en sus miembros inferiores

presentan intenso vasoespasmo incluso en arterias de importante
diámetro (tibial anterior) y no se produce una pérdida letal de sangre.

Preguntas de enlace e identificación

1) Identifique los acontecimientos que corresponden a uno y otro tipo de

vasoespasmo, utilizando el número conveniente.

1. Vasoespasmo neurógeno a. ___ Se establece muy rápidamente

reflejo
b. ___ Es muy potente

2. Vasoespasmo miógeno c. ___ Tiene una duración de 20 a 30 min.

d. ___ Constituye una respuesta medular o

bulbar ante una agresión al tejido que
involucra al músculo liso

e. ___ Es una respuesta muscular humoral

f.___ Es de breve duración

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g.___ Su extensión es limitada

h. ___ Es una respuesta más extensa

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Clave: a-1, b- 2, c- 2, d- 1, e-2, f-1,g- 1, h-2

2) Identifique a continuación los mediadores químicos más importantes que

promueven el vasoespasmo

1.___ Histamina 3. ___ Neuropéptido P 5. ___ ß Endorfina

2.___ Endotelina 4. ___ TxA2 6.___ Óxido Nítrico

Clave: 1 y 3

3) Identifique el tipo de lesión en un vaso sanguíneo que produce mayor y

menor tipo de sangramiento (utilice el tipo de signo > o <)

___ El vaso sanguíneo se corta transversalmente

___ El vaso sanguíneo experimenta una lesión por aplastamiento que involucra
más pared vascular

Clave: 1 (>), 2(<)

Pregunta general

1. Sobre las características físicas y químicas de las plaquetas responda:

a) ¿Cómo se observan al microscopio óptico en sangre periférica?

b) ¿Dónde se forman y a partir de qué estructuras las mismas provienen?

c) ¿Cuál es su concentración normal en sangre periférica?

d) Es un elemento forme que al no poseer núcleo ni capacidad de

reproducirse, se parece más al glóbulo rojo o al leucocito

e) Identifique el tipo de granulaciones que presenta el citoplasma de la

plaqueta, y qué tipo de mediadores presenta cada uno de ellos

f) Identifique a nivel de que estructura de la plaqueta podemos encontrar

los siguientes elementos:

___ Moléculas de adhesión complementaria

___ Fosfolípidos
___ Tromboxano A2
g) La plaqueta es una estructura activa: (Llene el espacio en blanco)

Tienen una vida media de ____ días al final del cual acaba su ciclo vital
Son eliminadas de la circulación principalmente por el _______________
Y esto ocurre a nivel de una víscera denominada ____________________

Clave: f- Superficie de la plaqueta (membrana celular)

Clave: G-Entre cinco a diez días; por el Sistema de Macrófagos Tisulares;
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Principalmente por el bazo

Preguntas de opción múltiple

1. Responda V o F sobre las características físicas y químicas de las paquetas

a.___ Son pequeñísimos discos redondos u ovales de 2 a 4 µm de diámetro en

sangre periférica.

b.___ Provienen de la fragmentación de los megacariocitos de la serie

hematopoyética de la médula ósea

c.___ Su concentración normal en sangre periférica está entre 20 a 50 X 10 9/L

d.___ Es un elemento que al carecer de núcleo y poseer glucoproteínas de adhesión

en su membrana se parece más al glóbulo blanco

e.___ Están involucradas en la reparación de vasos de pequeño calibre

f.___ Son ricas en factores de crecimiento y se utilizan en relleno de oquedades

(vacíos) óseos

Clave: a-V; b-V; c-F; d-V; e-V; f-V; g-V

2. Las sustancias que a continuación le relacionamos, debes identificarlas con

el lugar de la plaqueta del que provienen (en el espacio en blanco poner el
número correspondiente)

a.___ Moléculas de adhesión complementaria 1.- Membrana

b.___ Fosfolípidos 2.- Citoplasma

c.___ ADP, ATP

d.___ Factor estabilizador de la fibrina

e.___ TxA2 (Tromboxano)

f.___ Factores de crecimiento

Clave: a-1; b-1; c-2; d-2; e-1; f-2

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3. Relacione los elementos de la izquierda con los enunciados que aparecen a
la derecha, usando el número correspondiente en cada opción

1) Colágena- vWF a.___ Potente mediador de la agregación plaquetaria

2) Fibrinógeno b.___ Potente vasoconstrictor local y agregante

plaquetario

3) TxA2 c.___ Actúa de puente entre los receptores de la

superficie plaquetaria y el subendotelio

4) PG-I2 d.___ Agente antiagregante y vasodilatador

5) ADP e.___ Une a las plaquetas mediante los receptores de

glucoproteínas

Clave: 5-a; 3-b; 1-c; d-4; 2-e

4. Identifique la o las respuestas correctas con una cruz

Las lesiones endoteliales de los vasos sanguíneos causan:

a.___ Inhibición de la adhesión plaquetaria y la coagulación de la sangre

b.___ Se activa la plaqueta y se promueve la liberación del contenido de sus

gránulos

c.___ Se rompe el fino equilibrio entre PG-I2/TxA2 a favor del TxA2

d.___ Adhesión de las plaquetas a la Matriz Extracelular (MEC) subyacente

e.___ Las plaquetas no se activan, ni se unen a otras a través de puentes

entre el fibrinógeno y las GPIIb/IIIa

f.___ Exposición del complejo de fosfolípidos que facilita que la plaqueta se

una al colágeno subendotelial

Clave: b-X; c-X; d-X; f-X

5. Indique si el enunciado es mayor, igual o menor que el segundo enunciado

a) El número de plaquetas en sangre periférica debe ser:

Mayor, igual o menor que
100 X 109/L, para poder afirmar que existe trombocitopenia

b) El número de plaquetas en sangre periférica debe ser:

Mayor, igual o menor que
20 X 109/L para que ocurran hemorragias espontáneas

c) El número de plaquetas en sangre periférica debe ser:

Mayor, igual o menor de
20 – 50 X 109/L para que ocurran hemorragias después de algún
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traumatismo

d) El número de plaquetas en sangre periférica de ser:

Mayor, igual o menor de
150 – 350 X 109/L para que no se produzca ninguna manifestación
hemorrágica

Clave: 5-a (menor); 5-b (menor); 5-c (igual); 5-d (igual)

6. Identifique la o las respuestas correctas

El tiempo de sangramiento constituye una prueba sencilla que nos permite

determinar:

a.___ Si está en déficit algún factor de la coagulación

b.___ Si existe un número bajo de plaquetas en sangre periférica

c.___ Si las plaquetas aunque numéricamente estén en cifras normales

presentan un trastorno en su calidad (tromboastenia)

d.___Si existe un déficit de fibrinógeno que no permite formar suficiente

fibrina

e.___Si la plaqueta no entra en contacto con la MEC

Clave: 6-b, c, e

7. En la siguiente pregunta relacione el evento plaquetario comprometido, con

las sustancias y entidades que aparecen enumeradas

A) ___ Produce adhesión defectuosa de las plaquetas y un trastorno

hemorrágico importante

B) ___ Constituye una entidad en que la plaqueta está incapacitada para

liberar el contenido de sus gránulos

C) ___ Trastorno hemorrágico grave, atribuible a una agregación plaquetaria

defectuosa

D) ___ Su capacidad se debe fundamentalmente en inhibir la síntesis de

TxA2
E) ___ La lesión endotelial inhibe la capacidad vasodilatadora e inhibidora
de la agregación plaquetaria

F) ___ No ocurre el establecimiento del puente entre la plaqueta y el

colágeno subendotelial cuando se daña el endotelio vascular,
provocando un trastorno hemorrágico importante

1) Carencia del vWF

2) Síndrome de Bernard-Soulier (déficit del receptor GP-Ib)

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3) Tromboastenia de Glazman (déficit de la GP-IIb/IIIa)

4) Óxido Nítrico y PG-I2

5) ASA

6) Síndrome de plaqueta gigante (no se activa la plaqueta)

Clave: 2-A; 6-B; 3-C; 5-D; 4-E; 1-F

Preguntas problémicas

1) Un paciente con antecedentes de Infarto del Miocardio Agudo (IMA) el Cardiólogo

le ha indicado tomar 100 mg de aspirina tres veces a la semana, y en esta
oportunidad el MGI de su consultorio lo ínterconsulta con Cirugía General para
extraer un Nódulo Subcutáneo (ganglioma) en el dorso de su antebrazo izquierdo
que le molesta para articular su mano

¿Qué medidas en interrelación con su médico de asistencia debe asumir el Cirujano

para proceder al acto quirúrgico?

Tenga en cuenta:

 Acción de la aspirina sobre inhibición de la formación de eicosanoides

 Tipo de Eicosanoides que se forma por la plaqueta
 Vida media de la plaqueta
 Retirada de ASA, ¿por qué tiempo?
 Consecuencias que traería operar si el paciente está ingiriendo ASA

Una mujer de 52 años de edad se le indicó un diurético (Clorotiazida) para eliminar

líquido y controlar su Presión Arterial y ha notado que cuando permanece de pie y
fundamentalmente cuando está inmóvil se le forman cada día cientos de pequeñas
áreas hemorrágicas debajo de la piel, esto ocurre también cuando su cuerpo roza
con objetos duros. Estos trastornos hemorrágicos coinciden con la ingestión del
medicamento según le reporta la paciente a su MGI, cuando lo visita preocupada
por las manifestaciones hemorrágicas que presenta en piel.

Conteste las siguientes preguntas:

a. ¿Cómo se denomina el tipo de manifestación hemorrágica que presenta la

paciente y qué vasos sanguíneos se ven lesionados fundamentalmente en
zonas del cuerpo sometidas a presión?

b. Si se le indica un Coagulograma a la paciente qué variables de las estudiadas

estarían modificadas en esta prueba.

c. ¿Qué hipótesis pudieras esgrimir que relacione el uso de Clorotiazida con la

aparición de estas manifestaciones hemorrágicas?

Preguntas de 0pción múltiple

1. Sobre el tercer mecanismo de la Hemostasia Natural (Cascada de la

Coagulación) responda:
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a. Divida la hoja en dos partes y en cada extremo coloque a las vías clásicas de
la coagulación

b. Incluya a los denominados factores que pertenecen a una y otra vía y

preferentemente póngalos en el orden en que se inicia su activación

c. Arribe al punto común en que coinciden ambas vías y denomine al complejo

que se forma e indique a los factores que lo determinan y el papel que juega
cada uno de ellos

d. Indique sitio de origen, tipo de sustancia, concentración en plasma, y

elemento en que se desdobla la sustancia sobre la cual actúa el complejo
formado por ambas vías de la coagulación

2. En las siguientes preguntas relacione:

a.___ Enzima c.___ Cofactor e.___ Calcio

b.___ Sustrato d.___ Fosfolípidos

Con las acciones en que aparecen involucrados los anteriores elementos:

1) Elemento de enlace del factor a la superficie de la plaqueta o célula

endotelial

2) Factor de la coagulación activado

3) Elemento que sirve para el ensamblaje de los diversos componente

que participan en una y otra vía de la coagulación

4) Acelerador de la reacción

5) Factor de la coagulación en forma de proenzima (sustrato)

Clave: 2-a; 5-b; 4-c; 3-d; 1-c

3. Enlace convenientemente ambas columnas, usando el número

correspondiente:

1) Vía Extrínseca a.___ Más rápida en expresarse

2) Vía Intrínseca b.___ Se desencadena por traumatismos de la pared

vascular o tejidos extravasculares

c.___ Es más lenta en iniciarse

d.___ Necesita de la presencia de plaquetas

e.___ El proceso ensamblado lo aporta el FT-IIIa

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f.___ Involucra mayor número de factores de la
coagulación

Clave: 1-a; 1-b; 2-c; 2-d; 1-e; 2-f

4. A continuación relacionamos los factores de la coagulación del I al XII con

números romanos, ponga a nivel del guión una I si pertenece a la vía
intrínseca y una E si pertenece a la extrínseca y una C si es común a ambas

a.___ I f.___ VII j.___ XI

b.___ II g.___ VIII K.___ XII

c.___ III h.___ IX

d.___ IV i.___ X

e.___ V

Clave: a-C; b-C; c-E; d-C; e-I; f-E; g-I; h-I; i-C; j-I; K-I

5. Se exponen tres complejos en que ud. debe identificar a que vía de la

Coagulación corresponden y cuál es el común a ambas vías.
En los espacios en blanco ponga las palabras: Intrínseca, Extrínseca y Común

A.______________ B._______________ C._______________

a.___IXa a.___ F.T (III) a.___Xa
b.___VIIIa b.___ VIIa b.___Va
c.___FLP c.___ Ca++ c.___Ca++
d.___Ca++ d.___ FLP ó L.P.

FLP = Fosfolípidos plaquetarios

L.P= Lipoproteínas

Ponga al lado del guión si el factor es un:

1) Cofactor acelerador de la reacción

2) Enzima proteolítica

3) Elemento que proporciona la base para la reacción

4) Elemento de enlace entre la base y el factor

Clave: A-Intrínseco; B-Extrínseco; C-Común

A-Intrínseco: B-Extrínseco C-Común

a-Enzima a-Enzima y base a.Enzima
b-Cofactor b-Enzima b.Cofactor
c-Base c-Enlace c.Base
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d-Enlace (calcio) d.Enlace

6. Sobre el proceso de retracción del coágulo, señale V o F

a___ Las plaquetas son necesarias para que se produzca la retracción del
coágulo

b___ El líquido exprimido del coágulo se llama plasma

c___ La falta de retracción es una indicación de que el número de plaquetas en

sangre es bajo

d___ El suero no puede coagularse debido a la ausencia de fibrinógeno y de

otros factores de la coagulación

e___ La retracción comprende agregación de más plaquetas y liberación de

sustancias procoagulantes de sus gránulos

f___ La trombina y el Ca++ aceleran la contracción de los mastocitos en el

tejido dañado

g___ La retracción implica que los bordes del vaso roto se junten

Clave: a-V; b-F; c-V; d-V; e-V; f-F; g-V

7. Seleccione la o las respuestas correctas sobre el papel de la Vitamina K en el

proceso de la coagulación

 A. Su déficit impide la formación de los factores de la coagulación II, VII,

IX, X y PCa

 B. Su déficit impide la gamma carboxilación de los últimos diez residuos

de ácido glutámico de los factores: II, VII, IX, X y PCa activándolos

 C. La vitamina K impide la liberación de TxA2 por la plaqueta

 D. Los dicumarínicos impiden la coagulación porque inhiben a la enzima

que oxida a la vitamina K

 E. La Warfarina es un anticoagulante que inhibe a la reductasa que

promueve la reducción del epóxido de vitamina K a vitamina K reducida

 F. Los pacientes con daño hepático severo presentan déficit de los

factores de la coagulación II, VII, IX y X

Clave: A-V; B-F; C-F; D-V; E-V; F-V

8. Correlacione las investigaciones que contempla un coagulograma con el

déficit de factores y otros eventos que aparecen en la columna de la
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derecha

1. Tiempo de coagulación a___ Disminuido en la PTI

2. Tiempo de sangramiento b___ Se considera normal e/. 6 a 10 min.

3. Conteo de plaquetas c___ Se considera normal e/. 1 a 3 min.

4. TP d___ Identifica a un déficit de factor de la

coagulación de vía intrínseca

5. TTP e___ Identifica un déficit de factor de la

coagulación de vía extrínseca

Clave: 1-b; 2-c; 3-a; 4-e; 5-d

9. Sobre el proceso de retracción del coágulo responda:

a. Tiempo en que ocurre el proceso una vez formado el coágulo

b. Establecer la diferencia entre plasma y suero

c. Papel que juegan las plaquetas en este proceso

d. Justificar la significación del calcio iónico en este proceso, así como el

de la trombina

e. ¿ Por qué se afirma que el proceso de retracción del coágulo es vital en

la contribución del estadio final de la hemostasia?

10. A continuación se presentan varias enzimas proteolíticas importantes que

participan en la Hemostasia Natural y cada una lleva a cabo funciones
distintas que usted debe identificar ubicando el número correspondiente.

1. Trombina a___ Escinde dos pares de péptidos a las

moléculas
de fibrinógeno favoreciendo su polimerización

2. Fibrinolisina b___ Se activa cuando el colágeno subendotelial se

expone y favorece la activación de cuatro
sistemas bioquímicos (fibrinólisis,
coagulación intrínseca, complemento y
cininas)

3. FXIIa c___ Lo compone un complejo lipoproteíco que

contiene una importante enzima proteolítica

4. F.Tisular d___ Escinde a la protrombina en trombina

5. Proteína Ca e___ Lisa el coágulo y destruye incluso muchos

factores de la coagulación
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6. α2 Antiplasmina f___ Inhibe a la fibrinolisina que al escapar a la

sangre puede impedir la activación del
sistema de la coagulación

7. FXa g___ Inactiva a los Factores Va y VIIIa

Clave: 1-a; 2-e; 3-b; 4-c; 5-g; 6-f; 7-d

De las anteriores enzimas identifique con una A al lado del número correspondiente
a las que sean anticoagulantes y con una C a las que promuevan la coagulación
sanguínea

11. Ubique el elemento ausente en la secuencia de reacciones para formar el

coágulo sanguíneo a partir del complejo formado por la vías extrínseca e
intríseca

Vía Extrínseca Vía Intrínseca

Activador de ___________
Ion _____
___________ ____________

Fibrinógeno

Ion ___
_________ __________
Ion___
Trombina Factor_____ Red o malla
de fibrina

Preguntas problémicas

I. Un paciente de 75 años de edad, presenta aplastamiento vertebral (a nivel de

LII-LIII), se fracturó recientemente la cadera y cuando roza sus extremidades
contra objetos duros experimenta hematomas, su médico le ha expresado
que padece de osteoporosis (déficit de MEC ósea) la cual ha sido
diagnosticada por densimetría ósea.
¿Guardará el trastorno (de precipitación del calcio) que presenta la paciente
producto de su edad alguna vinculación con la hemostasia en relación con
las manifestaciones vasculares que se aprecian en la piel de sus
extremidades superiores?

II. Un paciente de 40 años de edad que goza de buena salud experimenta una
fuerte colisión en su bicicleta con un poste de la luz y sufre lesiones cráneo
faciales que le provocan hemorragia, que aunque no interesan órganos
profundos sangra profusamente de la gingiva (encías) por fractura del sector
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anterior de ambos maxilares, el Cirujano Maxilo-Facial que lo atiende decidió
comenzar poniéndole una vitamina K y proceder a contener el sangramiento.

De acuerdo a tus conocimientos sobre la función de la vitamina K en la

Hemostasia Natural responda:

1) ¿Qué preguntas Ud formularía al paciente antes de acudir al uso de la

vitamina K?

2) ¿En qué casos está justificada la aplicación de vitamina K previo a un

acto quirúrgico y en cuáles no?

3) ¿Sería correcto el proceder de este profesional de la salud en cuanto a

aplicar vitamina K por el solo hecho de observar un importante
sangramiento?

III. Establezca no menos de tres cortocircuitos o interacciones entre la vía

extrínseca e intrínseca de la coagulación.

IV. Un paciente tiene un déficit del FXI de la coagulación, acude al Cirujano de su

área para que le realicen extracción de un Lipoma que presenta en su espalda
a nivel del Tejido Celular Subcutáneo (TCS) del vértice escapular derecho.

Después de evaluarse se citó para proceder a la Cirugía menor en la próxima

semana

1) ¿Se podrá someter a acto quirúrgico a este paciente con déficit de un

factor de la coagulación?

2) ¿Se activaría la vía de la coagulación y se formaría el complejo

activador en la ruta en que este factor está en déficit?

3) Sí una vía se activara ¿estará comprometida la otra? o ¿cada una de

ellas es independiente de la otra? Justifique su respuesta.

VI. Un niño de 12 años de edad que sigue tratamiento 0rtodóncico se remite a

Cirugía Maxilo-Facial para extraer sus terceros Molares Inferiores porque
están provocando apiñamiento de sus dientes en las hemiarcadas inferiores.
En el remitido el 0rtodoncista obvia poner el dato que el niño padece de un
trastorno de la hemostasia, pero el Cirujano observó gran equimosis o
hematoma en su muslo izquierdo y aumento de volumen (inflamada) su
rodilla. Al preguntar si padecía de sangramientos la mamá refirió que ha
sangrado por el tubo digestivo en otras ocasiones y que incluso esfuerzos
relativamente triviales le provocan hematomas.

1) A juicio suyo qué padecimiento hemostático presenta este paciente

2) Establezca una comparación entre el tipo de hemorragia que presenta

este paciente y la paciente que mostraba múltiples puntos
hemorrágicos debajo de su piel

3) Si le indicaras un Coagulograma qué pruebas incluirías

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4) ¿Cuáles de las pruebas inespecíficas en el Coagulograma estarían
modificadas en este paciente?

5) ¿Cuál de las pruebas indicada revelan la vía de la Coagulación

comprometida?

VI. Un paciente que padece de Enfermedad Vascular 0clusiva Periférica se

interconsulta con Angiología por su MGI y se le instituye una terapéutica con
Anticoagulante (warfarina) a una dosis eficaz con vistas a disminuir la
actividad procoagulante de la sangre.

a. ¿Qué pretende el médico al disminuir de manera notable la actividad

coagulante?

b. Tras la administración del anticoagulante consideras que el efecto es:

___ Inmediato
___ Tardío

c. Explique la acción del anticoagulante sobre la vitamina K y qué factores

de la coagulación estarían comprometidos

d. Si se retira el anticoagulante, se revierte o no la acción de los factores

comprometidos. Justifique (basarse en el tiempo)

Preguntas de 0pción múltiple

II. Enlace convenientemente los anticoagulantes naturales con su mecanismo de

acción

1. AT-III a__ Se forma a partir del activador de plasminógeno tisular

2. Heparina b__Los polisacáridos conjugados no aceleran su actividad

3. α2 Macroglobulina c__Inactiva a los FVa, VIIIa e inhibe al activador de

plasminógeno

4. Proteína Ca d__Necesita para su activación de polisacáridos

conjugados

5. Fibrinolisina e__Necesita combinarse con la AT-III para favorecer la

extracción de trombina

Clave:1-d; 2-e; 3-b; 4-c; 5-a

II. De las siguientes sustancias identifique cuales son activadores e inhibidores de

la fibrina. Ponga (a) cuando es activador e (i) cuando es inhibidor

a___ FXII de la coagulación

b___ Estreptocinasa
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c___ Inhibidor del activador de plasminógeno

d___ α2 Antiplasmina

e___ Activador afín a la Urocinasa presente en plasma y diversos tejidos

f___ Activador tisular de plasminógeno

Clave: a-A; b-A; c-I; d-I; e-A; f-A

 Además encierre en un círculo al principal activador fisiológico del

plasminógeno

 Encierre en un círculo a la enzima que neutraliza a la fibrina en plasma

 Encierre en un círculo al elemento que produce un efecto procoagulante

Clave: Activador de plasminógeno (f)

Alfa-2-Antiplasmina (d)
FXII (a)

III. A los pacientes que presentan una Púrpura Trombocitopénica Inmunológica

(PTI) resultaría conveniente o no mantenerle inhibido su Sistema Fibrinolítico.
Fundamente su respuesta