EX-19

Solicitud de tarjeta de residencia de

familiar de ciudadano comunitario
(Real Decreto 240/2007) Espacios para sellos
de registro

1) DATOS DEL SOLICITANTE

N.I.E. - - Nº PASAPORTE
1er Apellido 2º Apellido
Nombre Sexo (1) H M
Fecha de nacimiento (2) / / Lugar País
Nombre del padre Nombre de la madre
Nacionalidad Estado civil (3) S C V D Sp
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono E-mail
Representante legal, en su caso. D/Dª NIE/PAS/NIF Título (4)
2) DATOS DEL RESIDENTE QUE DA DERECHO A LA APLICACIÓN DEL RÉGIMEN COMUNITARIO
N.I.E. - - PAS NIF (5)

1er Apellido 2º Apellido

Nombre Nacionalidad
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
3) DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(6)
Nombre/Razón Social NIF/NIE
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono E-mail
Representante legal, en su caso D/Dª NIF/NIE Título(4)
4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social NIF/NIE
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
□ Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos(7)
5) TARJETA SOLICITADA(8)
Período previsto de residencia en España Fecha de inicio de la residencia en España(2) / /

□ RESIDENCIA TEMPORAL □ RESIDENCIA PERMANENTE

□ Cónyuge □ Residencia continuada en España durante 5 años
□ Pareja registrada □ Familiar de trabajador comunitario que ha adquirido la residencia permanente
□ Descendiente <21 años □ Viudo/a de ciudadano UE cuando éste ha residido en España durante 2 años de forma continuada
□ Descendiente >21 años a cargo o incapaz □ Viudo/a de ciudadano UE que ha fallecido como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad
profesional
□ Ascendiente a cargo
□ Viudo/a originariamente español que pierde la nacionalidad española como consecuencia del matrimonio con el
□ MODIFICACIÓN fallecido

□ De datos personales □ Otros……………………………..…..……………………………………………….………………..(especificar)

□ De domicilio □ RENOVACIÓN DE TARJETA
□ De Documento de Identidad □ Titular de residencia temporal
□ De situación: Viudo/a de ciudadano UE con residencia previa en España □ Titular de residencia permanente
□ De situación: Hijo y progenitor hasta fin de estudios cuando el ciudadano UE ha salido del país o ha fallecido
□ Otros………………..……………………………………………………………………..……………..(especificar) □ BAJA POR CESE
□ Especificar la causa ………………………………………………………………………………………………………

□ CONSIENTO la comprobación de mis datos de identidad a través de los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad (en caso contrario, deberán aportarse los documentos correspondientes)
………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de …………
FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A …………………………………………………………………………………………………………………………………….. PROVINCIA …………………. EX -19

 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor…..
(5) Marque el cuadro que proceda. PASaporte/ Número de Identificación Fiscal
(6) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(7) Conforme Ley 11/2004 y Disposición Adicional 4ª del RD 557/2011 las personas jurídicas y los colectivos de personas físicas que, por razón de su
capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnológicos precisos están obligados a la notificación por este medio.
(8) Marque el cuadro que corresponda

La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañarse a este impreso
de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se
encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:

http://extranjeros.mtin.es Información sobre trámites y procedimientos – Hojas Informativas

http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html

Según el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su petición se incorporarán a un fichero
cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección
General de Inmigración, la Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podrá
ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigración
http://extranjeros.mtin.es

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

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