Dirección General de Cultura y Educación

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PLANILLA DE DECLARACIÓN JURADA DE COMUNICACIÓN ESCRITA DE LA REALIZACIÓN DE SALIDAS EDUCATIVAS/ DE REPRESENTACIÓN

INSTITUCIONAL
GESTIÓN ESTATAL
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

CUE:

DOMICILIO:

DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO:

FECHA Y LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL:

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES:

Firma y sello del Director

D.N.I. N° …………………………..
ANEXO IV
Solicitud para la realización de Salida de Representación Institucional.
Región: 8
Distrito: MERLO
Institución Educativa: Escuela de Educación Secundaria Técnica N° 5
Domicilio: Malvinas 1715 Teléfono:
Denominación del Proyecto:
Lugar a Visitar:
Consignar Dirección, localidad, distrito y teléfono:
Fecha de salida: Lugar:
Hora:
Fecha de regreso: Lugar:
Hora:
Itinerario: (detallado pormenorizado del mismo):

Actividades:

Cronograma diario:

Datos del/los docente/s a responsables titulares:

Apellido y Nombre:
Datos del/los docente/s a reemplazantes:
Apellido y Nombres:
Cantidad de alumnos:
Cantidad docentes acompañantes:
Cantidad de no docentes acompañantes:
Total de personas:
(Solo para salidas de más de 24 hs.)
Hospedaje:…………………………………..…. Teléfono:…………………………….
Domicilio……………………………………….. Localidad……………………………
Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos …………………………….
…………………………………………………………………………………………

…………………………………… ……………………………………….
Lugar y fecha Lugar y fecha
…………………………………………… ……………………………………………
Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector- Gestión Estatal

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Ambas gestiones estatal y privada

Firma del Rep. Legal- gestión Privada
Firma del Propietario- Gestión Privada
………………………………………..
Lugar y fecha
…………………………………………
Firma del inspector Jefe Distrital
(Si correspondiere) Gestión Estatal

ANEXO V
PLANILLA DE ALUMNOS Y ACOMPAÑANTES Sección:…………. Turno:

Institución educativa: Escuela de Educación Secundaria Técnica N°: 5

Distrito: Merlo

Lugar a visitar: Fecha ………………………………

N° Apellido y Nombre Documento Edad Alumno Docente Reempla-

Zante/ Acompa-
ñante

10

11

12

13

14

15

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43

44

45

La presente lista tendrá validez para toda tramitación oficial que se realice.

………………………………… ……………………………………………………..

Lugar y fecha Lugar y fecha

……………………………………………….. ……………………………………………………

Firma de autoridad del Establecimiento Firma del Inspector de Gestión Estatal

(Ambas gestiones estatal y privada)

……………………………………………………………………………..

Firma de RL y/o Propietario de Gestión Privada

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la institución y otro para la instancia de Supervisión).

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ANEXO VI
AUTORIZACIÓN PARA SALIDA EDUCATIVA/SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL.

Por la presente autorizo a mi hijo/a …………………………………….………………..

DNI N°……………………….. domiciliado en la calle………………….……………….……. de

la localidad de ………..……..……………… TE. ………….………………………………… que concurre al Establecimiento Educativo N°……. del distrito ………………………………… a participar

de la Salida Educativa/Salida de Representación Institucional ……………..……..………………………… a realizarse en la localidad de……………….………………… el/los días …………. mes

de …………….. del presente ciclo lectivo.

Dejo constancia que he sido informado de las características particulares de dicha salida, como así también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de

transporte a utilizar y lugares donde se realizará dicha actividad.

Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin

previo aviso, sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso.

Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero

inmediato aviso.

Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores, no serán responsables de los objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Lugar:

Fecha:

Firma Padre, Madre, Tutor:

DNI N°

TE. en caso de urgencia (consignar varios): Cuando los alumnos que participen sean mayores de edad (18 años), resulta suficiente la sola autorización firmada por los mismos

alumnos.

ANEXO VII
PLANILLA DE SALUD EDUCATIVA/SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL.

Fecha....... /....... /.......

Apellido y nombres del alumno: ......................................................................................

Apellido y nombres del padre, madre o tutor o representante legal:

…….................................................................................................................................

Dirección: ........................................................................ Teléfono: ................................

Lugar a viajar: …………....................................................................................................

1. Es alérgico: (si) (no) (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: ¿a qué? ........................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)

b) Fracturas o esguinces (___)

c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)

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d) Otras.............................................................................................................................

3. Está tomando alguna medicación (si) (no) (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva, ¿cuál?, con diagnostico y prescripción médica. ..........................................................................................................................................

4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deban conocer el personal médico y docente a

cargo: ........................................................................................................................

5. ¿Tiene Obra Social? (si) (no) (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet, presentando una copia para adjuntar a la presente.

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a..................................

....................................................................................... en.............................................. a los........... Días del mes de.................................................... del año.........................

autorizando…….. por la presente a actuar, en caso de emergencia según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con

relación los datos consignados arriba.

............................................... .....................................................

Firma Padre, Madre, tutor o Representante legal- Aclaración de la firma

ANEXO VIII
PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDAS EDUCATIVAS

Institución Sala, grupo, año División Área, materia, Docente

educativa asignatura, responsable

espacio curricular

Se adjunta copia del proyecto en ……… fojas

OBJETIVO/S DE LA SALIDA FECHA DE LA SALIDA LUGAR/ES QUE SE VISITARÁ/N

………………………………………………………

……………………………………………………..

……………………………………………………..

ACTIVIDADES PREVIAS

DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES

………………………………………………………

………………………………………………………

EVALUACIÓN

DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES

………………………………………………………

………………………………………………………

FIRMA DOCENTE RESPONSABLE FIRMA JEFE DE DEPARTAMENTO FIRMA DIRECTOR/A

(SI CORRESPONDIESE

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la institución y otro para la instancia de Supervisión).

ANEXO IX
PLANILLA DE INFORME DE TRANSPORTE A CONTRATAR

Nombre de la persona o razón social de la empresa:………………………………………..

Nombre del gerente o responsable:………………………………………………
Domicilio del propietario o la empresa:..............................................................................
Teléfono del propietario o la empresa:................................................................................
Domicilio del gerente o responsable:..................................................................................
Teléfono:....................................................
Teléfono móvil:.............................................

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Titularidad del vehículo (micro, ómnibus, combi, automóvil, camioneta, barco, lancha, avión, entre otros):
……………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................................
Habilitación de los vehículos, cuando la empresa contare con más de un vehículo para ese fin
(N° registro, fecha, tipo de habilitación, cantidad de asientos, vigencia de VTV hasta el regreso):

Compañía Aseguradora y N° de Póliza:............................................................................. Tipo de

Seguros:..................................................................................................................
Nombre del conductor/es, cuando la empresa contare con más de una persona habilitada para ese fin:
…………………………………………………………………………………………..
D.N.I. del conductor:………………………………………….
Número de carnet de conducir y vigencia:………………………………………….

Adjuntar fotocopia de Constancia de habilitaciones, carnet de conducir, DNI de conductor o conductores.

Si se contratará transporte público de pasajeros se consignará los datos de los respectivos pasajes o boletos.

ANEXO X
PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES
Nombre del proyecto/ salida:
Lugar:
Día y hora de salida:
Lugar:
Día y hora de regreso:
Lugares de estadía- domicilios y teléfonos:
Nombres de los acompañantes:
Teléfonos de los acompañantes:
Empresa y/o empresas contratadas, nombre, dirección, teléfonos
Otros datos de infraestructura disponible:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hospitales y Centros asistenciales cercanos- direcciones y teléfonos-
Información sobre vías o medios alternativos de acceso y transporte al lugar

Otros datos de interés

ANEXO XII

RESPONSABILIDAD CIVIL DE ESTABLECIMIENTOS

EDUCATIVOS DE GESTION ESTATAL

DENUNCIA DE SINIESTRO

Nombre del Establecimiento:………………………………………………………………………

El que suscribe:……………………………………………………………………………………..

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En su carácter de (cargo)…………………………………………………………………………..

Informa la ocurrencia de un accidente en las circunstancias y personas afectadas se detallan:

Apellido y nombre de los Padres/Tutor/ Responsable del lesionado:…………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirección:…………………………………………………….. Teléfono:……………………………….

Apellido y nombre del lesionado:…………………………………………………….Edad:……………

Lesiones sufridas (*)

1.……………………………………………………………………………………………………………

2.……………………………………………………………………………………………………………

3……………………………………………………………………………………………………………

4……………………………………………………………………………………………………………

(*)Anotar el aspecto más significativo de la lesión, aclarando si son escoriaciones, golpes, cortes, fractura, etc.

Nota: si hubiera más accidentados sírvase usar otro formulario e indicar 12, 13, etc.

Forma de ocurrencia del accidente: (lugar, fecha, hora, breve descripción del hecho):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………

Indicar la evolución de las lesiones al saberlo…

Indique si el lesionado se ha reintegrado al Establecimiento luego del hecho:

Manifestar si hubo intervención policial cual…………………………(Enviar copia de la denuncia)

Se llamo a Servicio de Emergencia Medica……………………………………….……(Enviar copia)

Existió otra Asistencia Médica……………….. Donde………………………………. (Enviar copia)

Si hubo testigos, anotar sus datos personales (a). domicilio (b),teléfono(c) y su relación con el hecho (d).

1. a 1.b

1.c 1.d

2.a 2.b

2.c 2.d

3.a 3.b

3.c 3.d

4.a 4.b

4.c 4.d

Ocurrió dentro de las Actividades Curriculares o Extraescolares…………………………………..

Horario y lugar donde se realizaron ……………………………………………………………………

Por favor anotar al dorso de esta denuncia todo otro dato que juzgue de interés.

LUGAR:…………………………………………… FECHA:……………………………………………

ANEXO XI
DIPREGEP
PLANILLA DE DECLARACIÓN JURADA DE COMUNICACIÓN ESCRITA
DE LA REALIZACIÓN DE SALIDAS EDUCATIVAS/ DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:
DIPREGEP N°__________________________CUE:
DOMICILIO: DISTRITO:
DIRECTOR DEL ESTRABLECIMIENTO:
REPRESENTANTE LEGAL ________________________________________
ENTIDAD PROPIETARIA:________________________________________

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FECHA Y LUGAR DE LA REALIZACIÓN DE LA SALIDA EDUCATIVA/

SALIDA DE LA REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL:

En nuestro carácter de Representante legal y Propietario/ a del establecimiento educativo de referencia declaramos bajo juramento haber dado cumplimiento a
los requerimientos del Anexo III de la presente referidos a transporte lugar de realización de la Salida Educativa y Salida de Representación Institucional,
autorizaciones de los padres o responsables de los menores, planilla de salud,
cumplimiento de la relación docente/alumno e información a las padres de la Salida Educativa/ Salida de Representación Institucional que realizará la Institución
educativa en el marco de su Proyecto Institucional, poniendo a disposición de la autoridad educativa que lo requiera los Anexos IV, V ,VI ,VII ,VIII, XV, X, XI,
XIII,
completos como así también el libro de Actas Institucionales.

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

DEL REP. LEGAL DEL PROPIETARIO

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