Bejarano M. et al / Rev. Nutr. Clin. Metab. 2019;2(1):25-37.

Artículo
Nutricionoriginal
clínica

Análisis comparativo de las guías de la ESPEN y

la Academia de Nutrición y Dietética Americana
sobre cuidado nutricional del paciente con cáncer
publicadas en 2017
Comparative analysis of the ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients
with the American Academy of Nutrition and Dietetics Oncology Evidence-
Based Nutrition Practice Guideline for Adults published in 2017

Mónica Bejarano Rosales1, Karolina Álvarez Altamirano1, Vanessa Fuchs-Tarlovsky*.1

Recibido: 5 de diciembre de 2018. Aceptado para publicación: 25 de enero de 2019

Publicado en línea, febrero 14 de 2019

Resumen Summary
Introducción: en los últimos años se han desarrollado guías In the last years, different societies published clinical guide-
clínicas y recomendaciones prácticas elaboradas de manera lines to provide evidence into practical recommendations in a
consensual que promueven y sensibilizan sobre la importancia consensual manner that promote and raise awareness of the
del cuidado nutricional en los pacientes con cáncer. importance of nutritional care in cancer patients.
Objetivo: comparar las guías de la Sociedad Europea de We compared the European Society for Clinical Nutrition and
Nutrición Clínica y Metabolismo (European Society for Clinical Metabolism (ESPEN) with those developed by the American
Nutrition and Metabolism, ESPEN) y de la Academia de Nutrición Academy of Nutrition and Dietetics (Academy) published in 2017,
y Dietética Americana (Academia) publicadas en 2017. and we found that both guides share a common objective, to
Metodología: se realizó un análisis cualitativo y comparativo establish practical recommendations based on evidence for the
de las guías ESPEN y de la Academia. Se presenta una síntesis de nutritional care in oncology patients. However, two main aspects
los principales resultados. differentiate them: the target audience and the thematic scope.
Resultados: se encontró que a pesar de que las guías com- The aim of Academy guidelines to update the guides published
parten un objetivo común, se diferencian en el objetivo y la po- in previous years and focus on addressing the integral practice of
blación objeto. Mientras las guías de la Academia tienen como oncological nutrition. The ESPEN guidelines aim to translate the
objetivo actualizar y dar continuidad a las guías publicadas en current evidence and the opinion of experts into recommenda-
años anteriores, centradas en el abordaje integral de la nutrición tions for professionals of multidisciplinary teams responsible for
oncológica por parte del nutricionista, las guías de ESPEN tienen the identification, prevention and treatment of malnutrition.
como objetivo traducir la evidencia actual y la opinión de exper- We concluded that both the ESPEN Guidelines and the
tos en recomendaciones dirigidas a equipos multidisciplinarios Academy guides provide statements on what to do in clinical
responsables de la identificación, prevención y tratamiento de practice and which people can potentially audit compare and
la desnutrición del paciente oncológico. improve their practices. The guides, although they present diffe-
Conclusión: se concluye que ambas guías proporcionan rences in certain topics, are a useful tool that guides the practice
declaraciones sobre qué hacer en la práctica clínica, y orientar of nutritional care in oncology.
a las personas para que puedan auditar, comparar y mejorar
Key words: Nutritional guides; Oncology; ESPEN; Academy;
potencialmente su desempeño profesional. Las guías, aunque
Nutritional care.
presentan diferencias en ciertos temas, son una herramienta útil
que orienta la práctica del cuidado nutricional en oncología.
Palabras clave: guías nutricionales, oncología, ESPEN,
Academia, cuidado nutricional.

Correspondencia: Vanessa Fuchs-Tarlovsky

[email protected] 1
Servicio de Nutrición Clínica, Hospital General de México.

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INTRODUCCIÓN la evidencia científica en recomendaciones prácticas

de manera consensual con el fin de promover y sensi-
El cáncer es una de las primeras causas de muerte en bilizar sobre la importancia de un adecuado cuidado
el mundo. En el año 2012 se le atribuyeron 8,2 millo- nutricional. En las guías se presentan recomendaciones
nes de muertes, de las cuales 70 % se produjeron en generales y un pequeño número de recomendacio-
África, Asia, América Central y Sudamérica. Según la nes específicas para situaciones comunes(11-14). Con el
Organización Mundial de la Salud (OMS) se prevé propósito de emitir guías para la práctica clínica más
que el número de casos de cáncer aumente de los 14,1 amplias y profundas, durante el año 2017, la Sociedad
millones registrados en 2012 a 21,6 millones en 2030(1). Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN,
Los pacientes con cáncer tienen un riesgo particu- por sus siglas en inglés) y la Academia de Nutrición y
larmente alto de desnutrición porque tanto la enferme- Dietética Americana (Academia) publicaron las guías
dad como sus tratamientos tienen implicaciones en su prácticas sobre la nutrición en el paciente con cán-
estado nutricional. Se estima que la muerte de 10 % a cer (10,15). Aunque el tratamiento nutricional de estos
20 % de los pacientes con cáncer se puede atribuir a la pacientes es la temática común de estas guías, se pre-
desnutrición más que a la malignidad en sí misma(2,3). sentan diferencias que merece la pena analizar.
El impacto de la alteración del estado nutricional, en En consecuencia, el objetivo de este trabajo es hacer
especial del peso y de la pérdida de la masa muscular, es una comparación entre las recomendaciones de la guía
importante sobre el pronóstico, la evolución, la calidad de la ESPEN y de la Academia, publicadas en 2017, que
de vida y la tolerancia al tratamiento(4,5). En el estudio permita analizar sus diferencias y similitudes y así poner
de Martin et al, realizado en 8160 pacientes europeos y en perspectiva el interés que tienen para la práctica clínica.
canadienses con estadios avanzados de cáncer, se mues-
tra que un Índice de Masa Corporal (IMC) bajo (< 20 METODOLOGÍA
kg/m2) y el porcentaje de pérdida de peso predijeron
de manera independiente la supervivencia general de Se realizó un análisis cualitativo de las guías de la
estos pacientes(6). Los pacientes con IMC ≥ 25,0 kg/m2 ESPEN, “ESPEN guidelines on nutrition in cancer
y con un peso estable tuvieron la supervivencia más patients” publicadas por Arends et al en 2017 y de
larga (20,9 meses, IC 95 %, 17,9 a 23,9 meses)(6). las guías de la Academia “Oncology Evidence-Based
A pesar de que la nutrición es considerada un aspecto Nutrition Practice Guideline for Adults”, publicadas por
importante de la atención integral del paciente con cán- Thompson et al en el mismo año (10,15). En este artículo
cer, estudios recientes en hospitales europeos encon- se presenta una síntesis de los principales resultados.
traron que solo entre 30 % y 60 % de los pacientes con
cáncer que estaban en riesgo de desnutrición recibieron RESULTADOS
apoyo nutricional: suplementos orales, nutrición paren-
teral y nutrición enteral(7). En otro estudio europeo, los Comparación de la metodología utilizada en
médicos clasificaron en forma errónea, en 40 % de los las guías
casos, la severidad de la desnutrición relacionada con La metodología utilizada en las guías de la ESPEN y de
el cáncer. Como resultado, muchos pacientes con des- la Academia fue distinta. Las guías de la ESPEN cum-
nutrición severa no recibieron las intervenciones nutri- plen con los ocho elementos estándar para el desarro-
cionales. Incluso cuando los médicos reconocieron la llo de guías de la Academia Nacional de Medicina de
desnutrición relacionada con el cáncer, los pacientes y Norteamérica(16). El primer paso fue realizar una bús-
sus familiares a menudo subestimaron su presencia(8). queda bibliográfica de meta-análisis, revisiones siste-
Por lo tanto, aunque la oncología es una de las áreas máticas y estudios comparativos basados en preguntas
de la medicina donde los avances terapéuticos recientes clínicas según el formato Populations of interest, inter-
han logrado mejorar los resultados para los pacientes, ventions, comparisons, outcomes (PICO, por sus siglas
la alta prevalencia de desnutrición que acompaña esta en inglés). Los parámetros de las preguntas clínicas en
patología puede limitar su respuesta, en especial, si no este formato se muestran en la Tabla 1. En un segundo
se realiza un adecuado cuidado nutricional. Esto jus- paso, la evidencia fue evaluada y fusionada para desa-
tifica la necesidad de un abordaje nutricional basado rrollar recomendaciones clínicas usando el método
en estándares científicos(9,10). En los últimos años, se Grading of Recommendations Assessment, Development
han desarrollado guías clínicas que buscan traducir and Evaluation (GRADE, por sus siglas en inglés). Este

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Tabla 1. Características generales de las guías

Definición de las estrategias de análisis y los parámetros de las preguntas clínicas de las guías de la ESPEN y de la Academia

ESPEN Academia

Definición de los parámetros de las preguntas clínicas en Estrategia de la definición de preguntas clínicas de las guías
formato PICO de la Academia

Población: mayores de 18 años. Revisión sistemática de la Biblioteca de Análisis de

Tipo de cáncer: hematológica, leucemia aguda, trasplante de Evidencia de la Academia de Nutrición y Dietética (EAL):
médula ósea. Sólidos: pulmonares, gastrointestinales, cabeza y -P  acientes mayores de 18 años en cuidado ambulatorio,
cuello y otros. cuidado agudo. Se excluye cuidado crítico, pacientes
Condición: cuidado paliativo, curativo, sobreviviente y paciente cuidado paliativo, sobreviviente, paciente en fase terminal;
en fase terminal; capacidad funcional. capacidad funcional.
Tratamiento del cáncer: quimioterapia o radioterapia (causa de -P  acientes con cáncer con y sin tratamiento.
náusea/anorexia); radioterapia en cabeza y cuello; radioterapia -A  ntropometría: peso, masa magra, cambios.
en gastrointestinal; cirugía. - Terapia médica nutricional. Intervención dietética por RDN.
Estado nutricional: desnutrido, no desnutridos, anorexia. Con tratamiento quimio o radioterapia.
-H  erramientas de tamizaje nutricional.
- E valuación del estado nutricional.
-N  utrición terapéutica en pacientes con quimioterapia y
radioterapia.
- S uplementos orales con con aceite de pescado.

Intervenciones: soporte psicosocial, tamizaje, nutrición enteral, Análisis basado en revisiones sistemáticas realizadas por
nutrición parenteral, aumento de la ingesta calórica, aumento organizaciones externas:
de la ingesta proteica, glutamina, inmunonutrición, ácidos -G
 lutamina y mucositis oral en pacientes con tumores y
grasos poliinsaturados omega-3, suplementos nutricionales. enfermedad hematológica.
-D
 ieta en neutropenia.

Desenlaces primarios: sobrevida general. Recomendaciones basadas en consensos:

Secundarios: en orden de importancia: cambios en el peso, - Tamizaje.
peso corporal, índice de masa corporal, otros, sobrevida sin - Valoración según los estadios de cáncer (pre-caquexia,
enfermedad, calidad de vida, estado funcional, cumplimiento caquexia).
con la terapia, complicaciones/estancia hospitalaria. -D  iagnóstico de desnutrición.
- I ntervención nutricional.

Definición de desnutrición y caquexia del paciente adulto con cáncer

La desnutrición es sinónimo de malnutrición. La caquexia es La desnutrición es un estado nutricional en el que la

considerada, según el consenso de ESPEN sobre terminología, deficiencia o exceso (o desequilibrio) de energía, proteína y
como un tipo de desnutrición crónica asociada a la enfermedad otros nutrientes causa efectos adversos medibles en la forma,
con inflamación(24). tamaño y composición de los tejidos o el cuerpo, su función
Criterios diagnósticos: y los desenlaces clínicos. Los pacientes pueden además de la
Paso 1: Tamizaje nutricional, (NRS-2002, MUST, MNA, etc.) desnutrición tener caquexia(15).
Paso 2: Diagnóstico de desnutrición Criterios diagnósticos:
- L a presencia de dos o más de los siguientes:
IMC < 18,5 kg/m2
- I nsuficiente consumo de energía.
o,
-P  érdida de peso involuntaria.
Pérdida de peso > 10 % en tiempo indefinido; > 5 % en los
-P  érdida de grasa subcutánea.
últimos 3 meses, combinado con:
-P  érdida de masa muscular.
IMC < 20(< 70 años) /< 22 (> 70 años)
-A  cumulación de líquido localizado o generalizado (que
o
puede enmascarar la pérdida de peso).
Índice de masa libre de grasa: < 15 y 17 kg/m2 en
- F uerza de agarre reducida.
mujeres y hombres respectivamente.

enfoque ampliamente utilizado por instituciones como La Academia aplicó una metodología que consta
la OMS y el Cochrane Collaboration, permite calificar la de cinco pasos descrita por Handu et al(18). Los pasos
calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendacio- son: formulación de la pregunta para el análisis de la
nes y es considerada como exhaustiva y transparente(17). evidencia; clasificación y agrupamiento de la eviden-

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cia (recopilación de datos); evaluación crítica de cada nuidad a las guías publicadas en 2007 y 2013(19, 21) y se
artículo (riesgo de sesgo); resumen de la evidencia; centran en abordar la práctica integral de la nutrición
redacción y calificación de la conclusión. La búsqueda oncológica para la atención de pacientes adultos con
de evidencia se realizó en Pubmed y Cumulative Index to cáncer. Las estrategias del análisis y de la definición de
Nursing y Allied Health Literature databases desde 1993 las preguntas clínicas de las Guías de la Academia se
a 2011, y hasta 2013 para el tema de aceite de pescado. muestran en la Tabla 1.
Para la revisión sistemática aplicaron la metodología de
la Biblioteca de Análisis de Evidencia de la Academia Población objetivo
de Nutrición y Dietética Americana (EAL, por sus
siglas en inglés)(19, 20). El grupo de trabajo utilizó el con- Mientras que las guías de ESPEN están destinadas
senso de expertos para expresar las declaraciones de a los administradores de institutos oncológicos, los
recomendación condicional (define en forma clara una oncólogos clínicos, y profesionales de los equipos
situación específica) o imperativa (ampliamente aplica- multidisciplinarios (médicos de familia, farmacéuti-
ble a una población objetivo, con restricciones sobre su cos, enfermeras, dietistas, nutricionistas y terapeutas
pertinencia). Las recomendaciones se categorizaron de físicos), las guías de la Academia están dirigidas a los
la siguiente manera: fuertes, razonables, de consenso o nutricionistas-dietistas registrados (RDN, por sus
insuficientes (strong, fair, weak, consensus, or insufficient) siglas en inglés)(22).
según las rúbricas de calificación estandarizadas desa-
rrolladas por la Academia. Alcance y ámbito temático
La Academia utilizó tres estrategias para la definición
de 16 preguntas clínicas: la revisión sistemática de la El alcance y ámbito de las guías no es el mismo, es decir,
EAL, el análisis basado en revisiones sistemáticas realiza- difieren en el campo o área temática que abarcan. Las
das por organizaciones externas y las recomendaciones guías de la ESPEN presentan recomendaciones de
basadas en publicaciones de consenso (Tabla 1). práctica clínica basadas en el enfoque multimodal del
tratamiento nutricional del cáncer, es decir, también pro-
Objetivo y alcance de las guías porciona recomendaciones específicas sobre el cuidado
nutricional que busca aumentar la ingesta nutricional,
Las dos guías comparten un objetivo común: estable- disminuir la inflamación y el estrés hipermetabólico, y
cer recomendaciones prácticas basadas en la evidencia aumentar la actividad física (Figura 1). Además, las guías
para la atención nutricional del paciente oncológico. de la ESPEN, no se limitan al tratamiento nutricional
Sin embargo, las diferencian dos aspectos principales: del paciente que recibe terapia anticancerosa, sino que
el público al cual están destinadas y el ámbito temático. aborda las distintas condiciones que se presentan en las
Las guías de la ESPEN tienen como objetivo “traducir fases del paciente con cáncer: cuidado paliativo, curativo,
la evidencia actual y la opinión de expertos en recomen- sobreviviente y estado terminal.
daciones dirigidas a equipos multidisciplinarios respon- El grupo de trabajo de oncología de la Academia
sables de la identificación, prevención y tratamiento de eligió enfocarse principalmente en cuatro áreas de
los elementos reversibles de la desnutrición en pacientes nutrición oncológica en adultos donde había un grupo
con cáncer”(10). Además, tiene como objetivos específi- adecuado de evidencia relacionada con la nutrición: 1.
cos mejorar la detección temprana y el tratamiento de la validez del tamizaje y evaluación del estado nutricio-
desnutrición, y los trastornos metabólicos en pacientes nal y sus herramientas, 2. la asociación entre el estado
con cáncer y los sobrevivientes; proporcionar orienta- nutricional, la morbilidad y la mortalidad, 3. el efecto
ción a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre de la terapia médica nutricional en pacientes tratados
el manejo más apropiado y efectivo de los problemas con quimioterapia (CT) y radioterapia (RT), y 4. la
nutricionales y metabólicos en pacientes con cáncer, y, caquexia en el paciente con cáncer y el efecto de suple-
con esto, reducir la incidencia y el impacto de la desnu- mentos dietéticos y alimentos con propósitos médicos
trición y los trastornos metabólicos en estos pacientes. especiales (APME) que contienen aceite de pescado
Para ello, la guía responde a preguntas clínicas precisas (específicamente ácido eicosapentaenoico, EPA), en
utilizando el formato PICO (Tabla 1). el peso corporal y masa corporal magra. Es de notar
Las guías de la Academia de Nutrición y Dietética que la academia también concibe, a la terapia médica
Americana tienen como objetivo actualizar y dar conti- nutricional en el paciente oncológico adulto que recibe

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Valoración Tamizaje riesgo

nutricional nutricional

Evaluación
Documentación
Etapas del nutricional
cuidado Etapas del
Monitoreo y Diagnóstico
nutricional cuidado
evaluación nutricional Monitoreo y
(Academia) nutricional
evaluación de los (ESPEN) Diagnóstico estado
efectos del cuidado nutricional
nutricional
Intervención
nutricional
Cuidado
Plan de cuidado
nutricional /
nutricional
Terapia nutricional

Público objetivo: nutricionistas Público objetivo: equipos interdisciplinarios

Alcance: Alcance:
Tratamiento nutricional del paciente que recibe terapia Enfoque multimodal: (objetivos terapéuticos)
anticancerosa -C  uidado nutricional
- Validez del tamizaje y evaluación del estado nutricional y sus - I nflamación e hipermetabolismo.
herramientas. -A  ctividad física.
- Asociación entre estado nutricional, la morbilidad y mortalidad. Etapas del paciente oncológico:
- Efecto de la terapia médica nutricional en pacientes tratados -C  uidado paliativo.
con quimioterapia y radioterapia - E tapa curativa (radio y quimioterapia).
- La caquexia en el paciente con cáncer y el efecto de - E l paciente sobreviviente.
suplementos dietéticos que contiene grasas de pescado (EPA)
en el peso.

Figura 1. Etapas del proceso de cuidado nutricional según la Academia y ESPEN.

tratamiento con quimio y radioterapia, desde el enfo- distintos pasos interrelacionados. A diferencia de la
que multimodal. Sin embargo, estas guías no dan reco- Academia, en este proceso está involucrado todo el per-
mendaciones sobre los aspectos farmacológicos ni la sonal de salud que hace parte del cuidado nutricional e
actividad física del enfoque multimodal. incluye otras etapas como el tamizaje y la documenta-
ción(24) (Figura 1).
El proceso de cuidado nutricional según la
ESPEN y la Academia La definición de desnutrición según la ESPEN
y la Academia
Las recomendaciones que proporcionan las dos guías
se enmarcan en dos concepciones distintas del proceso Las guías de la ESPEN utilizaron el estado nutricional
de cuidado nutricional. El proceso de atención nutri- como uno de los parámetros para definir las preguntas
cional de la Academia fue publicado como parte del clínicas. Para este fin, se tuvieron en cuenta las siguien-
Modelo de Cuidados Nutricionales y está destinado a tes posibilidades: pacientes desnutridos, no desnutri-
la práctica clínica del RDN(23). El proceso proporciona dos y anorexia. La ESPEN a diferencia de la Academia,
un marco para que el RDN individualice la atención, no utiliza la nueva terminología de sarcopenia, pre
teniendo en cuenta las necesidades del paciente y uti- caquexia y caquexia refractaria; además, considera que
lizando la mejor evidencia disponible para tomar deci- estos términos todavía están en el nivel de propuesta
siones. El proceso de cuidado nutricional de la ESPEN y no pueden presentarse en este momento como ope-
es también una secuencia sistemática que involucra rativos. Por lo tanto, evita usar cualquiera de estos, a

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menos que se indique en forma explícita, y abordan en mientras que la Academia abarca solo recomendaciones
la guía, por separado, los componentes fisiopatológicos sobre vitaminas y minerales. Las dos guías concuerdan
y clínicos de la desnutrición, incluida la inflamación en que se deben cubrir los requerimientos diarios y reco-
sistémica, la anorexia, la ingesta de energía, la pérdida miendan evitar el uso de altas dosis de micronutrientes
de la masa muscular / grasa y la actividad física redu- en ausencia de deficiencias específicas. La ESPEN reco-
cida. La definición de malnutrición para la ESPEN y la mienda que las necesidades energéticas se determinen
Academia se muestran en la Tabla 1. mediante calorimetría indirecta, si no se dispone de
Se observa que mientras para la Academia la des- este recurso, sugiere asumir que el gasto energético
nutrición y la caquexia son dos entidades distintas, total de los pacientes con cáncer es similar al de sujetos
entendiendo la caquexia como un estado de desgaste sanos y generalmente oscila entre 25 y 30 kcal/ kg/ día.
más avanzado, para la ESPEN la desnutrición es sinó- Recomienda además, la ingesta proteica superior a
nimo de malnutrición y la caquexia (según su consenso 1 g/ kg/ día y, de ser posible hasta 1,5 g/ kg/ día.
sobre terminología) como un tipo de desnutrición cró- Las necesidades de micronutrientes deben determi-
nica asociada a la enfermedad con inflamación. Estas narse de acuerdo con las recomendaciones y el cuadro
diferencias son el reflejo de la discusión actual en la clínico de cada paciente. Ejemplo de ello es el aumento
literatura científica sobre la necesidad de una defini- en el requerimiento de Zinc y vitamina C en el paciente
ción homogénea de las distintas alteraciones del estado quirúrgico, o bien el incremento en la necesidad de
nutricional(24). selenio en el paciente en estado crítico (Tabla 3).

RECOMENDACIONES SOBRE TAMIZAJE,

VALORACIÓN NUTRICIONAL, MONITOREO Intervenciones nutricionales generales y
Y AUDITORIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS recomendaciones en cirugía, radioterapia,
ADULTOS quimioterapia

Para las dos guías, la necesidad de realizar tamizaje y No hay evidencia acerca del momento óptimo para
evaluación del estado nutricional es un aspecto clave iniciar el soporte nutricional en el paciente con cáncer.
en la atención nutricional del paciente con cáncer. Teniendo en cuenta que la desnutrición se asocia a un
Además, las dos resaltan la importancia de iniciar un peor pronóstico y es difícil revertir la desnutrición en
tratamiento nutricional temprano para evitar la pérdida pacientes con cáncer con trastornos metabólicos, la tera-
de peso y de masa muscular. Sin embargo, recomiendan pia nutricional debe iniciarse, de preferencia, cuando los
herramientas distintas. Estas diferencias son el reflejo pacientes aún no están gravemente desnutridos y cuando
de la ausencia de consenso internacional sobre la valida- los objetivos de la atención incluyen mantener o mejorar
ción y el uso de las herramientas de tamizaje (Tabla 2). el estado nutricional. Se debe ofrecer apoyo nutricional a
El tamizaje conduce a un diagnóstico del estado nutricio- los pacientes que puedan desarrollar anorexia o defectos
nal el cual, para las dos guías, debe tener un componente gastrointestinales debido a los efectos secundarios del
de antropometría, evaluación del estado físico funcional, tratamiento. A los pacientes con desnutrición severa que
evaluación de la ingesta y parámetros bioquímicos. La se someten a tratamiento activo se les debe ofrecer tera-
Academia además tiene en cuenta la historia social inclu- pia nutricional de inmediato.
yendo factores psicológicos y socioeconómicos. Las dos guías hacen énfasis en el enfoque integral que
Las dos guías concuerdan en que el monitoreo y la debe tener el asesoramiento nutricional; y por lo tanto,
auditoria son parte importante del proceso de cuidado la intervención nutricional debe considerar y apuntar a
nutricional pero aún no existen parámetros validados. mantener o mejorar los aspectos biológico, psicológico y
Ambas proponen, por consenso, una aproximación de social relacionados con la alimentación ya que esto tiene
los criterios de estas etapas. un impacto en la calidad de vida. Para ello, la ESPEN
sugiere que se deben determinar hábitos y preferencias
Recomendaciones de requerimientos individuales. Además, un asesoramiento eficaz requiere
energéticos, y de substratos habilidades de comunicación adecuadas para garantizar
el alto cumplimiento de las recomendaciones nutricio-
La guía de la ESPEN proporciona recomendaciones nales que se brindan en forma individual.
específicas sobre el gasto energético total, los requeri- Las guías de la ESPEN y la Academia recomiendan
mientos de proteína, substratos energéticos y vitaminas, la intervención nutricional que abarca desde los suple-

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Tabla 2. Recomendaciones sobre tamizaje, valoración nutricional, monitoreo y auditoria

Tamizaje nutricional

Academia ESPEN

Los pacientes deben someterse a tamizaje del estado nutricional Para detectar alteraciones nutricionales en una etapa temprana
mediante una herramienta validada. se recomienda evaluar regularmente la ingesta dietética y el
Grado de la recomendación fuerte; imperativo. cambio de peso e IMC.
Nivel de evidencia: muy bajo.
Grado de la recomendación: fuerte.

Herramienta de tamizaje: Herramienta de tamizaje:

Se consideran válidas y confiables en pacientes hospitalizados: No califica el grado de recomendación para alguna herramienta,
MST, MSTC y MUST y en entornos ambulatorios / ambulatorios: sin embargo, en los comentarios del apartado de tamizaje y
MST. evaluación nutricional menciona como herramientas a
Grado de la recomendación fuerte; imperativo. NRS-2002, MUST, MNA.

Evaluación nutricional

Utilizar una herramienta validada como parte de la evaluación En pacientes con tamizaje de riesgo, se recomienda evaluar de
nutricional completa. forma objetiva y cuantitativa la ingesta nutricional, los síntomas
La Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente de impacto nutricional, masa muscular, el rendimiento físico y el
(PG-SGA) y Evaluación Global Subjetiva (SGA). grado de inflamación sistémica.
Grado de la recomendación consenso; imperativo. Nivel de evidencia: Muy bajo.
Grado de la recomendación: fuerte.

Dietética: Dietética:
- Monitoreo dietético (tipo, cantidad y fuentes de alimentos). - La reducción de la ingesta de alimentos se debe detectar de
- Patrón dietético. forma temprana y analizada cualitativa y cuantitativamente.
- Intolerancias alimentarias. Consumo de medicamentos,
suplementos o tratamientos alternativos.
- Factores que afectan el acceso a alimentos.
Grado de la recomendación consenso; imperativo.

Antropometría: Antropometría:
- Peso, talla, cambio de peso, IMC. - E l peso debe ser corregido en el caso de aquellos pacientes con
Grado de la recomendación consenso; imperativo. edema, ascitis o derrame pleural.
- L a evaluación de las reservas musculares y de grasa pueden ser
obtenidas de diferentes vías, ejemplo: DEXA, antropometría,
tomografía computarizada a nivel lumbar 3 o bioimpedancia.

Bioquímicos: Bioquimicos:
- Datos bioquímicos. - L a extensión de la inflamación sistémica se puede estimar
- Pruebas de función GI. midiendo la proteína C reactiva en suero (PCR) y la albúmina.
Grado de la recomendación consenso; imperativo. La clasificación de la respuesta inflamatoria según el Glasgow
Prognostic Score modificado (mGPS) es altamente predictivo de
morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer.
No califica el grado de recomendación.

Exploración física: Exploración física:

Hallazgos físicos centrados en la nutrición como: - E xaminar la presencia de síntomas con impacto en el consumo
- Pérdida de masa muscular, pérdida de grasa subcutánea. de alimentos: xerostomía, cambios en el sentido del gusto
- Presencia de úlceras por presión o heridas. y olfato, náuseas, vómito, mucositis, constipación, diarrea,
- Síntomas de impacto nutricional como cambios en el apetito. trastorno de mala absorción, efectos secundarios de fármacos,
- Signos vitales. infecciones, dolor crónico o agudo, estrés psicológico, etc.).
- Cambio en los indicadores funcionales: escala de Karnofsky. - S e recomienda la utilización de la escala OMS/ECOG o
- Medición de fuerza y de agarre. Karnofsky, además del uso de otras herramientas para
- Edema localizado o generalizado. monitoreo diario de actividades o que evalúen de forma
- Historia clínica personal y heredo familiar, incluyendo disfagia, cuantitativa el desarrollo físico o la función muscular.
depresión y fatiga del dolor; tratamiento o terapia médica;
otras enfermedades, condiciones y enfermedades.
- Caquexia por cáncer.
- Historia social incluyendo factores psicológicos y
socioeconómicos.
Grado de la recomendación consenso; imperativo.

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Tabla 2. Recomendaciones sobre tamizaje, valoración nutricional, monitoreo y auditoria

(Continuación)

Monitoreo, auditoria y evaluación nutricional en pacientes adultos oncológicos

Después de la intervención nutricional, para verificar el Monitoreo de ingesta inadecuada, pérdida de peso y un bajo
progreso, un RDN debe monitorear y evaluar los siguientes IMC. En caso de encontrarse con riesgo, evaluar los síntomas de
componentes de pacientes oncológicos adultos en cada visita impacto y trastornos metabólicos.
y comparar con los resultados individuales deseados relevantes El monitoreo y la auditoría de la calidad del soporte nutricional y
para el diagnóstico e intervención nutricional. Esto puede metabólico están en sus inicios. Algunos criterios de auditoria:
incluir, pero no se limita a: - El porcentaje de pacientes a quien se realiza tamizaje del riesgo
- Antropometría. de desnutrición debe superar por ejemplo, 80 %.
- Historia relacionada con la alimentación y la nutrición. - E l porcentaje de pacientes con cáncer con un resultado de
- Datos bioquímicos, pruebas médicas y procedimientos. tamizaje de alto riesgo que reciben evaluación nutricional
- Hallazgos físicos centrados en la nutrición. adicional debe superar por ejemplo, 80 %.
- Historial del paciente. - E l porcentaje de pacientes con cáncer sometidos a una
- Historia social. evaluación nutricional en la que se estima la masa muscular
debería superar por ejemplo, 80 %.
Grado de la recomendación consenso; condicional. - E l porcentaje de pacientes con cáncer con un resultado de
tamizaje de alto riesgo que reciben terapia nutricional para
Como parte de la monitoria y evaluación en pacientes con mejorar la ingesta de energía y proteínas debe superar por
cáncer de pulmón, páncreas, cabeza y cuello y GI, o aquellos ejemplo, 80 %.
con alto riesgo de pérdida de peso o pérdida involuntaria
de peso, un RDN debe monitorear y evaluar los síntomas de Nivel de evidencia: bajo.
impacto nutricional, marcadores de inflamación (valor elevado Grado de la recomendación: fuerte.
de proteína C reactiva) y otros signos de desgaste que pueden
indicar precaquexia o caquexia por cáncer.

Grado de la recomendación consenso; imperativo.

Tabla 3. Recomendaciones de requerimiento energético y substratos

Academia

Vitaminas Cubrir la demanda diaria, aunque se desconoce el requerimiento diario de micronutrientes para un paciente
con cáncer

ESPEN

Recomendación Nivel de evidencia

y fuerza de la
recomendación

Gasto energético Si no se mide en forma individual, se podría asimilar a sujetos sanos y Nivel: bajo
total generalmente oscila entre 25 y 30 kcal/ kg/ día. Recomendación: fuerte

Requerimiento de Se recomienda ingesta por encima de 1 g/ kg/ día y, si es posible hasta 1,5 g/ kg/ día. Nivel: moderado
proteína En sujetos con función renal normal, la ingesta de proteínas en dosis de hasta, y Recomendación: fuerte
por encima, de 2 g/ kg/ día es segura.
En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, el aporte proteico no debe
exceder 1,0 o 1,2 g/ kg/ día, respectivamente.

Elección de La proporción óptima de carbohidratos y grasa en pacientes con cáncer no se ha Nivel: bajo
sustratos determinado, pero puede derivarse de argumentos fisiopatológicos. Recomendación: fuerte
energéticos Pacientes con resistencia a la insulina que presentan pérdida de peso, se
recomienda aumentar la densidad energética de la dieta y reducir la carga
glicémica aumentando el aporte de grasas en lugar de hidratos de carbono.

Vitaminas y Se recomienda que sean suministradas en cantidades aproximadamente iguales Nivel: bajo
minerales a la RDA y aconseja evitar el uso de altas dosis de micronutrientes en ausencia Recomendación: fuerte
de deficiencias específicas.

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mentos nutricionales orales hasta la utilización de la Recomendaciones de actividad física y

vía enteral y parenteral si fuese necesario. Además, la farmacológicas
ESPEN brinda recomendaciones para pacientes que
reciben tratamiento quirúrgico, acerca de las dietas Las guías de la ESPEN abarcan el enfoque multimodal
potencialmente dañinas, el síndrome de realimentación de las intervenciones en el paciente con cáncer y pro-
y la nutrición a domicilio. Las recomendaciones de las porciona recomendaciones para mejorar y aumentar la
dos guías tienen en cuenta el paciente que recibe qui- actividad física de los pacientes y modular la ingesta de
mio y radioterapia. La Academia preconiza interven- alimentos, la respuesta inflamatoria y metabólica con
ciones nutricionales en caso de trasplante de médula estrategias farmacológicas. Es importante mencionar
ósea, de neuropatía y neutropenia (Tablas 4 y 5). que el papel de la actividad física en estos pacientes
Las guías de la ESPEN recomiendan para el paciente cada vez se hace más relevante. Los ensayos aleatorios
con tratamiento quirúrgico realizar el cuidado nutricio- publicados y resumidos en varios meta-análisis propor-
nal dentro del protocolo ERAS que se ha desarrollado cionan evidencia relativamente sólida de que la acti-
desde hace una década y que ha mostrado tener un vidad física es bien tolerada y segura en las diferentes
buen nivel de evidencia. etapas del cáncer.

Tabla 4. Intervenciones nutricionales

Academia

Eficacia de la En pacientes oncológicos adultos que han sido identificados con precaquexia o caquexia por cáncer, una
intervención RDN debe iniciar una intervención pronta y agresiva para abordar los síntomas de la nutrición y preservar o
nutricional prevenir la pérdida de peso y masa magra.
Grado de la recomendación débil; condicional.

ESPEN

Eficacia de la Se recomienda la intervención nutricional para aumentar la ingesta oral en pacientes con cáncer que
intervención pueden comer pero están desnutridos o en riesgo de desnutrición. Esto incluye asesoramiento dietético,
nutricional el tratamiento de los síntomas y trastornos que afectan la ingesta de alimentos y los suplementos
nutricionales orales.
Nivel de evidencia: moderado
Grado de la recomendación: fuerte.

Dietas Se recomienda no utilizar estrategias dietéticas que restrinjan la ingesta de energía en pacientes con o en
potencialmente riesgo de desnutrición.
dañinas Nivel de evidencia: bajo
Grado de la recomendación: fuerte.

Vías de alimentación: Si se ha tomado una decisión para alimentar a un paciente, se recomienda la nutrición enteral si la nutrición
cuándo escalar oral sigue siendo inadecuada a pesar de las intervenciones nutricionales (asesoramiento, suplementos), y la
nutrición parenteral si la nutrición enteral no es suficiente o factible.
Nivel de evidencia: moderado
Grado de la recomendación: fuerte.

Nutrición artificial a En pacientes con ingesta dietética crónica insuficiente y malabsorción incontrolable,
domicilio recomiendan nutrición artificial domiciliaria (ya sea enteral o parenteral) en pacientes indicados.
Nivel de evidencia: bajo
Grado de la recomendación: fuerte.

Sindrome de Si la ingesta oral de alimentos ha disminuido severamente durante un período prolongado se recomienda
realimentación aumentar la nutrición (oral, enteral o parenteral) en forma lenta durante varios días y tomar precauciones
adicionales para prevenir un síndrome de realimentación.
Nivel de evidencia: bajo
Grado de la recomendación: fuerte.

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Tabla 5. Recomendaciones sobre terapia nutricional en radioterapia, quimioterapia y cirugía

Radioterapia

Academia ESPEN

La terapia médico nutricional ha demostrado ser eficaz y brindar Información no disponible en la guía de la ESPEN.
múltiples beneficios en pacientes sometidos a quimio (QT) o
radioterapia (RT) en pacientes ambulatorios u hospitalizados.

Grado de la recomendación: fuerte; condicional.

Quimioterapia

Academia ESPEN

Los expertos en nutrición deben ser miembros de equipos Durante el tratamiento farmacológico contra el cáncer se
interdisciplinarios, proporcionar terapia multimodal a recomendaron asegurar una ingesta nutricional adecuada y
pacientes adultos de oncología sometidos a QT o RT. mantener la actividad física.
Grado de la recomendación: razonable; condicional. Nivel de evidencia: muy bajo.
Grado de la recomendacion: fuerte.
Se debería aconsejar al paciente el uso de vitamina E, calcio
y magnesio acetil-L-carnitina, GLN y glutatión, estos pueden En un paciente sometido a tratamiento farmacológico curativo
o no ser beneficiosos como medio de prevenir o mejorar la contra el cáncer, si la ingesta oral de alimentos es inadecuada a
neuropatía periférica inducida por quimioterapia. pesar del asesoramiento y los suplementos nutricionales orales,
Grado de la recomendación: débil; condicional. recomendamos la nutrición enteral suplementaria o, si esto no
es suficiente o posible, parenteral.
Precauciones dietéticas en pacientes con neutropenia: se debe Nivel de evidencia: muy bajo.
proporcionar asesoramiento dietético sobre la manipulación Grado de la recomendacion: fuerte.
higiénica de alimentos y cuáles de ellos puede presentar riesgos
infecciosos durante el período de neutropenia. Durante la quimioterapia intensiva y después del trasplante
de células madre, recomendamos mantener la actividad física
Una dieta neutropénica no es necesaria, pero la consejería y garantizar una ingesta nutricional adecuada. Esto puede
de alimentos seguros se recomienda como una medida de requerir nutrición enteral, parenteral o mixta.
precaución. Nivel de evidencia: muy bajo.
Grado de la recomendación: razonable; condicional. Grado de la recomendacion: fuerte.

Si un paciente de oncología adulto es sometido a trasplante de No hay datos clínicos consistentes suficientes para recomendar
médula ósea, se debe proporcionar asesoría dietética sobre la una dieta bacteriana baja (para pacientes neutropénicos)
seguridad de la manipulación de alimentos y sobre alimentos para los pacientes con más de 30 días después del trasplante
que pueden presentar riesgos infecciosos durante el período de alogénico.
neutropenia. Nivel de evidencia: bajo.
Grado de la recomendación: débil; condicional. Grado de la recomendación: -

ESPEN Cirugía

Para todos los pacientes con cáncer sometidos a cirugía curativa o paliativa, se recomienda la administración de cuidado
nutricional dentro de un programa de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS); dentro de este programa, cada
paciente debe someterse a exámenes de detección de desnutrición y, si se lo considera en riesgo, debe recibir apoyo nutricional
adicional.
Nivel de evidencia: alto.
Grado de la recomendación: fuerte.

Para pacientes que son reintervenidos, se recomienda el manejo de cada episodio quirúrgico dentro de un programa ERAS.
Nivel de evidencia: bajo.
Grado de la recomendación: fuerte.

En pacientes con cáncer quirúrgico con riesgo de desnutrición o que ya están desnutridos, se recomienda el apoyo nutricional
adecuado tanto durante la atención hospitalaria como después del alta hospitalaria.
Nivel de evidencia: moderado.
Grado de la recomendación: fuerte.

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Las estrategias farmacológicas se limitan al control quecida con inmuno-nutrimentos. Las dos guías reco-
de síntomas como el apetito y aunque en las últimas miendan el uso de aceite de pescado, pero con nivel de
décadas se ha investigado acerca de posibles dianas evidencia diferente. La Academia afirma que el nivel de
terapéuticas para disminuir el desgaste muscular carac- evidencia científica es fuerte, mientras que la ESPEN
terístico de la caquexia, hoy en día ninguna estrategia la clasifica como débil (Tabla 6). El aceite de pescado
farmacológica está disponible. (dosis más frecuentemente utilizadas: 4 g-6 g/ día) y
los ácidos grasos omega-3 de cadena larga (1 g-2 g/ día)
Recomendaciones de fármaco-nutrimentos disminuyen la respuesta inflamatoria en pacientes con
cáncer como lo demuestra el descenso en los marcado-
Uno de los temas de mayor controversia desde hace res inflamatorios (interleucina 6 o proteína C reactiva)
algunas décadas es el uso de terapia nutricional enri- y el gasto energético en reposo.

Tabla 6. Recomendaciones de farmaconutrientes

Academia ESPEN

Aceite de pescado y Si en el paciente oncológico adulto existen En pacientes con cáncer avanzado sometidos a
pérdida de peso síntomas y la ingesta dietética es inadecuada o quimioterapia y riesgo de pérdida de peso o desnutridos,
subóptima, además de experimentar pérdida se sugiere utilizar suplementos con cadena larga de
de peso y masa libre de grasa, puede considerar ácidos grasos N-3 o aceite de pescado para estabilizar
el uso de suplementos y de alimentos con o mejorar el apetito, la ingesta de alimentos, la masa
propósitos médicos especiales que contengan corporal magra y el peso corporal.
EPA como un componente de la intervención Nivel de evidencia: bajo
nutricional. Grado de la recomendación: baja.
Grado de la recomendación: fuerte; imperativo.

Inmunonutrición Información no disponible en la guía de la En pacientes con cáncer GI superior sometidos a

(arginina, ácidos Academia. resección quirúrgica en el contexto de la atención
grasos N-3, perioperatoria tradicional, se recomienda la
nucleótidos) inmunonutrición oral / enteral.
Nivel de evidencia: alto
Grado de la recomendación: fuerte.

Glutamina (GLN) Se recomienda el uso de GLN parenteral para No hay datos clínicos consistentes suficientes para
parenteral y oral prevenir o tratar la mucositis oral en pacientesrecomendar suplementación de glutamina
oncológicos con tumores sólidos, los RDN deben -D urante la terapia convencional citotóxica o dirigida.
informar que su uso podría ser beneficioso o no.-P ara mejorar resultado clínico en pacientes sometidos
Efectividad no establecida. a altas dosis de quimioterapia y trasplante de células
madre hematopoyéticas.
En pacientes con trasplante de células madre un - P
 ara prevenir la enteritis o la diarrea inducida por la
RDN podría recomendar o no, GLN parenteral en radiación, la estomatitis, la esofagitis o la toxicidad de
dosis que van desde 0,2 - 0,5 g/ kg/ día. la piel.
Grado de la recomendación: razonable;
condicional. Nivel de evidencia: bajo
Grado de la recomendación: no específica.

Aminoácidos de Información no disponible en la guía de la No hay datos clínicos consistentes suficientes para
cadena ramificada Academia. recomendar la suplementación con aminoácidos de
cadena ramificada u otros aminoácidos o metabolitos
(HMB) para mejorar la masa libre de grasa.
Nivel de evidencia: bajo
Grado de la recomendación: no específica.

Probióticos Información no disponible en la guía de la No hay datos clínicos consistentes suficientes para
Academia. recomendar el uso de probióticos para reducir la diarrea
inducida por la radiación.
Nivel de evidencia: bajo
Grado de la recomendación: no específica.

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Existe una diferencia importante en la recomenda- tación como causa precipitante (nivel de evidencia bajo
ción de uso de glutamina en las dos guías analizadas. y grado de recomendación fuerte).
La Academia considera que la glutamina parenteral en Los aspectos bioéticos de la nutrición en pacientes
dosis farmacológicas puede ser beneficiosa en pacien- en estado terminal son abordados por las guías de la
tes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas y ESPEN: para los pacientes con enfermedad avanzada
recomienda dosis que van de 0,2 g a 0,5 g/ kg/ día por que se espera que sobrevivan semanas o días se debe
vía intravenosa. Según la Academia, la evidencia indica considerar a la persona enferma como un ser integral
que la glutamina parenteral debe iniciarse temprano con un acervo religioso, cultural y étnico individual y
en el curso del tratamiento. La glutamina parenteral se por otro los aspectos sociales, emocionales y existen-
asocia a un mejor balance de nitrógeno y a una dismi- ciales relacionados con la alimentación. La decisión
nución de la morbilidad. Sin embargo, la disminución de no iniciar alimentación artificial en un paciente
en la estancia hospitalaria se encontró solo cuando los que no puede consumir alimentos, en general, se con-
datos de alo-trasplante y trasplantes autólogos se com- sidera solo al final de la vida. Hay datos que muestran
binaron. Para ESPEN, no hay evidencia suficiente para los beneficios de la nutrición artificial domiciliaria
recomendar su utilización. La guía de ESPEN afirma en pacientes con cáncer con alteración crónica de la
que teniendo en cuenta que la glutamina participa en ingesta o absorción de la dieta, incluso en cáncer avan-
diversas vías metabólicas y no hay suficiente evidencia zado, siempre que haya una supervivencia de más de
científica concluyente, es prudente evitar su adminis- unas pocas semanas. El beneficio puede deducirse con
tración a largo plazo en la caquexia del cáncer. claridad del hecho de que algunos pacientes con cáncer
sobreviven varios meses e incluso años exclusivamente
Cuidado nutricional en el paciente con nutrición parenteral, es decir, períodos de tiempo
sobreviviente y en cuidados paliativos durante los cuales cualquier persona sin alimentos
habría sucumbido a la inanición.
Las guías de la ESPEN recomiendan mantener un peso
saludable (IMC 18,5 - 25 kg / m2) en los sobrevivien- CONCLUSIÓN
tes de cáncer; así como mantener un estilo de vida
saludable, que incluye estar físicamente activo y una Las guías de práctica clínica pretenden ofrecer una forma
dieta basada en vegetales, frutas y granos integrales, y de cerrar la brecha entre las políticas, las mejores prác-
baja en grasas saturadas, carne roja y alcohol (nivel de ticas, los contextos locales y las decisiones del paciente.
evidencia bajo y grado de recomendación fuerte). En Los programas que buscan mejorar la calidad del cui-
los pacientes en estado avanzado se recomienda evaluar dado nutricional en pacientes con cáncer deben estar
de forma rutinaria e identificar a todos los pacientes vinculados con las guías ya que las recomendaciones
con ingesta nutricional inadecuada, pérdida de peso basadas en la evidencia constituyen la base para identi-
e IMC bajo, y si se encuentran en riesgo, realizar una ficar las prácticas con las cuales se pueden obtener los
evaluación completa con el fin de detectar síntomas de mejores resultados. La mayoría de las recomendaciones
impacto nutricional tratables y trastornos metabólicos de la Academia y de la ESPEN se basan en consensos,
(nivel de evidencia bajo y grado de recomendación tienen un nivel de evidencia bajo o muy bajo lo que
fuerte). En estos pacientes se recomienda ofrecer e muestra que este campo aún está en pleno desarrollo. Sin
implementar intervenciones nutricionales solo des- embargo, aunque presentan diferencias en ciertos temas,
pués de considerar, junto con el paciente, el pronóstico son una herramienta útil que debe orientar la práctica del
de la enfermedad maligna y el beneficio esperado en la cuidado nutricional en oncología.
calidad de vida y potencial supervivencia, así como la
carga asociada a la atención nutricional (nivel de evi- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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