REVISIONES TEMÁTICAS

MANEJO PRÁCTICO DEL ESTREÑIMIENTO

CRÓNICO. PRIMER ESCALÓN TERAPÉUTICO.
MANAGEMENT OF CHRONIC CONSTIPATION.
FIRST STAGE.
A. Guil-Soto1, J. García de Paso-Mora2

1
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
2
Hospital Quironsalud Sagrado Corazón. Sevilla.

Resumen

El tratamiento del estreñimiento crónico y saberlo aplicar Conocer lo mejor posible todas estas cualidades es lo que
con idoneidad es primordial en nuestra consulta dada su frecuencia y nos asegurarán un tratamiento óptimo y personalizado según cada
el impacto negativo que tiene en la calidad de vida del paciente. paciente, y aumentará claramente la probabilidad de éxito en el
tratamiento de primer escalón del estreñimiento funcional.
En el primer escalón terapéutico del estreñimiento crónico
son fundamentales una relación médico paciente óptima, conocer Palabras clave: estreñimiento, funcional, tratamiento.
las medidas higiénico-dietéticas, y un manejo claro de los principales
tipos de laxantes.

Lo más importante de los laxantes de primer escalón es Abstract

conocer su mecanismo de acción, forma de uso y contraindicaciones
para indicarlos según su adaptación idónea a la situación del paciente. The treatment of chronic constipation and knowing how to
apply it with suitability is essential in our clinical practice because its
Entre los laxantes de primer escalón los laxantes osmóticos frequency and the negative impact it has on the patient's quality of
son los principales. Aunque no debemos olvidarnos de los formadores life.
de bolo/masa, los laxantes estimulantes y otros tipos de laxantes
usados en este primer escalón como los emolientes y enemas. In the first therapeutic step of chronic constipation, an
optimal patient medical relationship, knowing the hygienic-dietary
CORRESPONDENCIA measures, and a clear management of the main types of laxatives are
Javier García de Paso Mora essential.
Hospital Quirónsalud Sagrado Corazón
41013 Sevilla The most important of the first-stage laxatives is to know
[email protected] their mechanism of action, how to use them and their contraindications
to indicate them according to their ideal adaptation to the patient's
Fecha de envío: 04/11/2019 situation.
Fecha de aceptación: 05/12/2019

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 Manejo práctico del estreñimiento crónico del adulto. Segundo escalón terapéutico. M.J. Soria-de la Cruz

Among the first-stage laxatives, osmotic laxatives are - Informar al paciente de la fisiología del proceso para
the main ones. Although we should not forget about bolus / mass aumentar su implicación
formers, stimulant laxatives and other types of laxatives used in this
first step such as emollients and enemas. - Implicar a familiares y cuidadores.-Asegura la regularidad
del tratamiento.
Knowing all these features as well as possible is what will
ensure us an optimal and personalized treatment according to each - Seguimiento cercano (papel de la enfermería).
patient, and will clearly increase the probability of success in the first-
stage treatment of functional constipation. Medidas educacionales

Keywords: liver cyst, painless jaundice, obstructive jaundice.

Es importante dedicar tiempo al paciente para explicarle
la fisiología de la defecación de manera que pueda entenderla Así
le indicaremos los beneficios de un horario regular, de disponer
del tiempo necesario, de aprovechar el reflejo gastrocólico tras el
Introducción desayuno, de una postura adecuada, de saber identificar la ocupación
rectal y no inhibir el deseo defecatorio1.
Conocer el tratamiento del estreñimiento crónico y saberlo
aplicar con idoneidad según el caso que se nos presente es primordial Ingesta de líquidos
en nuestra consulta dada su frecuencia y el impacto negativo que
tiene en la calidad de vida del paciente. La mayoría de guías clínicas recomiendan modificaciones del
estilo de vida, como la adecuada ingesta de líquidos, recomendando
En el primer escalón terapéutico del estreñimiento crónico entre 1,5 y 2 litros/día. Hay estudios que demuestran su utilidad
son fundamentales una relación médico paciente óptima, conocer asociado a dieta rica en fibra, pero no hay ensayos clínicos que lo
y transmitir adecuadamente las medidas higiénico-dietéticas, y un estudien de forma aislada1.
manejo y entendimiento claro de los principales tipos de laxantes.
Por tanto, aunque no hay evidencia suficiente, si puede
ofrecer beneficios en estreñimiento leve, siempre asociado a alto
consumo de fibra.
Aspectos prácticos generales
Ejercicio físico
Evitar fármacos que favorezcan el estreñimiento

Dado que la mayoría de estos pacientes están El ejercicio físico aeróbico realizado de forma regular puede
polimedicados, se debería revisar los fármacos para intentar ser útil en la mejoría del estreñimiento, favoreciendo la evacuación
reducir la dosis (o cambiarlos por otros si fuese posible) de aquellos del gas intestinal y mejorando la distensión, por lo que se aconseja su
que favorecen el estreñimiento, haciendo especial énfasis en los realización1.
derivados opioides, las sales de hierro, algunos antihipertensivos
(bloqueantes de los canales de calcio), diuréticos y bifosfonatos, por Dieta rica en fibra
el uso tan extendido que presentan.
Suele ser la medida inicial aconsejada en la mayoría en la
Asegurar el cumplimiento mayoría de las guías clínicas.

Como en todas las patologías crónicas el cumplimiento El promedio de consumo de fibra en el mundo occidental
estricto es imprescindible, pero más en esta ya que implica no solo oscila entre 10-15 g/día Un incremento de 15-20 g/día hasta llegar
la toma de fármacos sino una serie de medidas higiénico-dietéticas a 30 g/día determina un aumento del volumen de las deposiciones,
y cambios en el estilo de vida, por lo que es fundamental conseguir una disminución de su consistencia y una reducción del tránsito
una estrecha colaboración con el paciente, haciéndole partícipe de la colónico, sobre todo en pacientes con tránsito normal, ya que los
toma de decisiones pacientes con TC lento o disinergia del suelo pélvico suelen empeorar
con la fibra.
De igual forma, habrá que tener en cuenta una serie de
cuestiones que facilitaran el cumplimiento, como puede ser: Además, la fibra induce cambios en el pH colónico y
en la microbiota, pudiendo tener efecto sobre la permeabilidad
- Fármacos con posología simple, con poco número de e inflamación intestinal. El salvado de trigo constituye la fuente
tomas y formas galénicas adecuadas al paciente. principal de aporte de fibra de nuestra dieta (44 g/100 g).

- Facilitar al paciente información y recordatorios escritos, Se debe recomendar principalmente alimentos ricos en
simples y de fácil compresión. fibra soluble, (que es la que más retiene agua y disminuye el tiempo
de tránsito) como hortalizas, legumbres, frutos secos, pan de centeno
- Calendarios de cumplimiento. y algunas frutas como kiwis o ciruelas pasas1.

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Se le debe explicar al paciente que su efecto no es Existen estudios donde globalmente el PEG se sitúa con un
inmediato y que con frecuencia aparecerá meteorismo y flatulencia, NNT de 3. La lactulosa se sitúa con un NNT de 4. Existe una revisión
que se puede minimizar con un aumento gradual de la cantidad de Cochrane del 2010 en el que se objetiva que el PEG sería superior a
fibra1. la lactulosa en el tratamiento del estreñimiento crónico del adulto.
En dicha revisión se objetiva que el PEG es mejor que la lactulosa
en cuanto aumentar la frecuencia de deposiciones por semana,
consistencia de las heces, alivio del dolor abdominal y necesidad de
Agentes formadores de bolo (mucílagos)
productos adicionales para el control del estreñimiento1,2.
Varios metaanálisis han revisado su evidencia con gran
dificultad para extraer conclusiones por la gran heterogeneidad El perfil de seguridad de los laxantes osmóticos es muy
de los estudios. Se trata de polisacáridos no absorbibles, con el bueno, sobre todo el del PEG, pudiendo ser utilizado en niños,
mismo mecanismo de acción que la fibra (al hidratarse aumentan embarazadas, lactantes y ancianos sin problemas. Hay que mencionar
el volumen fecal, favoreciendo la peristalsis) debiendo ser que las sales de magnesio pueden ocasionar hipermagnesemia por lo
administrados con abundante agua. que deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC)
Entre ellos se incluyen mucílagos naturales obtenidos a e insuficiencia cardiaca crónica (ICC)2.
partir de la semilla del psillio o de algas marinas (Agar-agar) y otros
derivados semisintéticos de fibras vegetales como la metilcelulosa y Los efectos secundario más típicos de los laxantes
carboximaltosa. Se pueden asociar a fibra dietética, su efecto puede osmóticos son el dolor y la distensión abdominal por la flatulencia
tardar en aparecer hasta 72 horas y hay que esperar hasta seis proveniente de la fermentación de la flora intestinal del colon y
semanas para ver su eficacia y tolerabilidad. la diarrea, al igual que en la mayoría de los laxantes. El PEG es el
laxante del grupo que menos efectos secundarios presenta, con un
Sus principales efectos secundarios son la distensión, excelente perfil de seguridad, como se ha comentado, y además una
flatulencia y meteorismo por la fermentación bacteriana, limitando muy buena eficacia por lo que por todo ello deberse resaltado como
su uso en muchos pacientes. Hay que utilizarlos con precaución el laxante osmótico por excelencia actualmente.
en pacientes inmovilizados o con trastornos graves de la motilidad
colónica o intestinal por el mayor riesgo de impactación2.
Laxantes osmóticos
Laxantes estimulantes
Son moléculas o iones no absorbibles que crean un
gradiente osmótico lo que aumenta o retiene el agua en la luz El mecanismo de acción de los laxantes estimulantes
intestinal. El aumento de del volumen y la hidratación de las heces consiste en aumentar la secreción intestinal y la peristalsis del colon.
mejor su peristalsis y por lo tanto mejora el estreñimiento. Existen Se dividen clásicamente en difenilmetanos y antraquinonas.
dos tipos según su funcionamiento.
Dentro de los difenilmetanos los dos más importantes
El primer grupo es aquel atraen el líquido hacia el lumen son el bisacodilo y el picosulfato sódico. Uno metabolito del otro.
intestinal. Entre ellos se encuentran las sales de magnesio, el sorbitol También se encuentra entre ello la fenolftaleína que está en desuso
y la lactulosa, que sería el representante principal del grupo. Otra en la actualidad. Estos laxantes son glucósidos inactivos que no se
característica para tener en cuenta de estos dos últimos es que se absorben en el intestino delgado y son hidrolizados en el colon por
metabolizan por la flora intestinal. Las sales de magnesio son útiles las glucosidasas dando lugar a metabolitos activos que aumentan las
si se busca una deposición rápida aunque como se comenta más ondas propulsivas y la secreción del colon.
adelantes hay que evitarlos en paciente con IRC o ICC, sobre todo, si
ésta es severa. Entre las antraquinonas se encuentra la senna y todos
los senósidos, la cáscara sagrada y el aloe vera3. Existen múltiples
El segundo grupo es aquel que retiene el líquido que derivados y gran variedad de productos comercializados dentro de
existe en la luz intestinal o con el que se administraron. Entre ellos los mismos. En la última guía de AEG de 2016 no se recomiendan, a
el principal es el polietilenglicol o PEG, que también actualmente pesar de la frecuencia en la que son usado por los enfermos, por no
es considerado el principal dentro del global de todos los laxantes existir estudios adecuados que demuestren su beneficio y seguridad.
osmóticos.
Estudios realizados sobre bisacodilo y picosulfato sódico
Profundizando por lo tanto más en el PEG conocer que es demuestran un NNT de 3, al igual que el PEG. Pero a pesar del buen
una molécula inerte, no metabolizado, no absorbible (sólo se hallan resultado en corregir el estreñimiento como el PEG presentar más
trazas mínimas en orina del producto), que no produce hábito y efectos secundarios indeseables. De hecho, en un estudio que recogía
que no es fermentado por la flora microbiota por lo que no produce todos los efectos adversos asociados al tratamiento con bisacodilo el
flatulencias. RR de experimentar algún efecto fue del 1,94 (IC 95%; 1,52-2,47)2.

Los laxantes osmóticos son el grupo principal dentro de los Su perfil de seguridad global es menor que el de los laxantes
laxantes del primer escalón por sus buenos resultado y sus escasas osmóticos. No se pueden utilizar en embarazadas. Además, hay que
contraindicaciones y efectos secundarios. Además de existir buena tener especial precaución en paciente ancianos, ICC y paciente bajo
evidencia científica de sus resultados.

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tratamiento diurético o corticoideo.

Los efectos secundarios que presentan son los comunes a Nota final
todos los laxantes, aunque en mayor medida que los osmóticos, como
son el dolor abdominal, las náuseas y la diarrea. Además, presenta Por último, hacer hincapié en la importante necesidad de
típicamente un efecto bastante indeseable para el paciente como es realizar estudios de calidad sobre el tratamiento de primer escalón
la mayor urgencia defecatoria y un ritmo intestinal no predecible. terapéutico del estreñimiento crónico y así poder abordarlo desde la
mejor evidencia científica posible.

Tener siempre presente que, además, del tratamiento

Otros laxantes de primer escalón óptimo según la evidencia actual y la que podamos ir recabando en
los próximos años es fundamental un excelente manejo clínico del
Existen multitud de otros laxantes que se suelen usar en paciente y así ofrecer la mejor opción individualizada a cada uno de
la práctica clínica, aunque la mayoría de ellos se usan como apoyo nuestros pacientes.
a los anteriormente descritos o en pautas de mantenimiento como
laxantes de rescate mientras el laxante principal o las medidas El algoritmo resumen del tratamiento del primer escalón
higiénico-dietéticas comienza a volverse efectivas. en el tratamiento del estreñimiento funcional se puede encontrar en
la figura 1.
Entre ellos, se encuentran los emolientes o lubricantes
como la parafina líquida. Son sustancias habitualmente poco
agresivas y bien toleradas que favorecen la defecación al mejorar la
consistencia de las heces mediante la emulsión del agua con la grasa
del aceite.

Hay que tener precaución con ellos y la toma de otros

medicamentos concomitantes ya que pueden impedir la absorción de
los mismos por lo que es mejor espaciar su toma, mínimo, una hora
para no alterar los niveles plasmáticos del fármaco concomitante.
También deben utilizarse con precaución en pacientes con riesgo de
aspiración por el riesgo de neumonía lipoide3.

Otros laxantes de este grupo heterogéneo son los enemas

o supositorios que se suelen utilizar como laxantes de rescate más
que de mantenimiento dada la necesidad de manipulación ano-
rectal y posible pérdida del reflejo defecatorio rectal por su abuso.
También es posible laceraciones traumáticas anales en su colocación
por lo que hay que explicar con detenimiento cómo colocarlos Figura 1
correctamente. Propuesta de algoritmo terapéutico de primer escalón en el
estreñimiento crónico funcional.
Pueden ser enemas de limpieza, comercializados (salinos
o minerales) o supositorios de glicerina o bisacodilo. Todos tienen
en común el favorecer la defecación por provocar distensión rectal. Bibliografía
Además de aquellos que lleven sustancias activas que también se
sumen al efecto de la distensión. Hay que tener precaución en los 1. Serrá J, Mascort-Roca J, Marzo-Castillejo M, Delgado S, Ferrándiz J, Rey E,
que presenten fosfatos como adyuvante ya que pueden provocar et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo del estreñimiento crónico en
fenómenos hidroelectrolíticos en ICR, ancianos e ICC2. el paciente adulto. Parte 2: Diagnóstico y tratamiento. Gastroenerol Hepatol
2017;40:303-316.
Los enemas se suelen utilizar típicamente en episodios de
impactación fecal en los que es necesario forzar la expulsión de heces 2. Mearín F, Ciriza C, Mínguez M, Rey E, Mascort JJ, Peña E, et al. Guía de Práctica
por llevar varios días el paciente sin defecación ninguna. Clínica: Síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento
funcional en adultos. Rev Esp Enferm Dig 2016;108:332-363.
Finalmente, dentro de este heterogéneo grupo sí que
existe evidencia científica a favor de sistemas de irrigación anal 3. González-Martínez MA, Ortiz-Olvera NX, Méndez-Navarro J. Novel
(Peristeen®) en pacientes con lesión medular. No es un grupo pharmacological therapies for management of Chronic constipation. J Clin
numeroso en la consulta, pero es conveniente conocer su posible uso Gastroenterol 2014;48:21-28.
y beneficio ya que el estreñimiento de estos pacientes suele ser de
difícil tratamiento y muchas veces con pobre respuesta a los laxantes
clásicos del primer escalón2.

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