Historia Clínica UNAM

Historia clínica UNAM
Interrogatorio: Directo: (x ) Indirecto ( )

Ficha de identificación:
Nombre del paciente: Luis Fernando Esquivel González
Género: Masculino (x ) Femenino ( )
Edad: 40 años
Lugar y fecha de nacimiento: 16/03/1983. Toluca, Estado de México
Código postal: 52650. Teléfono: 7131205141. Estado civil: casado
Escolaridad: secundaria. Ocupación: comerciante. Nacionalidad: mexicana.
Persona responsable del paciente: no aplica.
Antecedentes heredo-familiares:
Diabetes, sinusitis, esquizofrenia
Antecedentes personales no patológicos:
Habita en una vivienda que cuenta con todos los servicios (electricidad, agua potable, drenaje,
desecho de basura), vive con su esposa de 35 años y sus dos hijas adolescentes, la vivienda
tiene 2 habitaciones, 1 baño, 1 cocina, 1 patio con jardín, tiene 1 perro pequeño que adoptaron
de la calle. Consumen frutas y verduras con poca regularidad (2 veces por semana), su dieta
está basada en un gran consumo de carbohidratos, realiza actividad física con poca
regularidad y tiene su esquema de vacunación completo.
Conciencia de la enfermedad:
El paciente está consciente de que puede tener diabetes mellitus y está abierto a algún posible
tratamiento.
Antecedentes gíneco-obstétricos:
No aplica
Antecedentes andrológicos:
Descenso testicular al nacimiento, no circuncidado, aparición de caracteres sexuales
secundarios normales a los 14 años, espermarquia a los 14 años, inicio de vida sexual a los 16
años, dos parejas sexuales, sin antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
Antecedentes personales patológicos:
Hipertensión arterial, tabaquismo, ansiedad medicada, infecciones estomacales constantes,
migraña, hormigueo en manos y pies.
Padecimiento actual (motivo y circunstancia de la consulta):
Paciente masculino de 40 años de edad que acude a consulta por una fatiga excesiva, pérdida
de peso sin razón aparente y mucha sed, comenta que los síntomas aparecieron desde el 20
de octubre del 2023
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aparato respiratorio:
Bronquios inflamados y dolor al respirar profundamente (dolor torácico)
Aparato digestivo:
Reflujo de ácido, dolor al hacer la palpación, gastroparesia
Aparato cardiovascular:
Bradicardia
Aparato renal y urinario:
Infección urinaria reciente
Aparato genital masculino:
Heterosexual, 2 parejas sexuales
Sistema endocrino:
Preguntado y negado
Sistema hematopoyético y linfático:
Preguntado y negado
Piel y anexos:
Heridas tardan en cerrar con dificultad, resequedad en la piel
Musculoesquelético:
Preguntado y negado
Sistema nervioso:
Migraña, cefaleas constantes
Órganos de los sentidos:
No presenta alteraciones
Esfera psíquica:
Ansiedad
Exploración física:
Pulso:__80___ por min. Presión arterial (PA): __120/85___ mm.Hg. Temp. __38___ºC
Frecuencia respiratoria (FR):__40___por min Frecuencia cardiaca (FC):_35____ por min Peso:
____80__ kg Talla: __1.76_____ m Índice de masa corporal:_25.8____ Otros pertinentes
Inspección general:
Inspección general (habitus exterior):
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consciente y orientado, facies álgica
endomórfica, actitud cooperadora, aliño, marcha normal
Cabeza Cráneo:
Cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, simétrica con buena implantación de cabello.
Cara:
Simétrica, ovalada, sin masas palpables, cejas bien implantadas.
Ojos:
Conjuntiva de buen color, pupilas isocóricas y normorefléxicas, campimetría sin alteraciones,
movimientos oculares adecuados
Oídos:
Simétricos, sin lesiones, pabellones auriculares bien implantados
Nariz:
Simétrica, sin inflamaciones
Boca:
Labios simétricos, color rosa, humectados, presencia de todas las piezas dentales con daño a
nivel del esmalte
Cuello:
Cilíndrico, tráquea central desplazable, sin adenomegalias ni ganglios palpables.
Tórax:
Simétrico, sin deformaciones, movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, no
hay cadenas ganglionares palpables ni masas
Región precordial:
Sin alteraciones, eumórfico, sin deformidades y simétrico
Abdomen:
Simétrico, blando, globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis sin alteraciones,
doloroso a la palpación en epigastrio
Genitales externos:
No aplica
Tacto rectal:
No aplica
Extremidades:
Simétricas, sin datos de edema, pulsos periféricos presentes, buen llenado capilar Columna
vertebral: es capaz de deambular, puede caminar de puntillas o talones, puede extenderse
hacia atrás, puede rotar, Presión-movilización de apófisis espinosas
Exploración neurológica:
Sin alteraciones del estado de alerta, buenos reflejos osteotendinosos, pares craneales sin
alteraciones
Procesamiento de la información diagnósticos Sintomáticos:

Sindromáticos:
Análisis de sangre
Etiológico:
Resistencia a la insulina
Nosológico:
Diabetes mellitus
Diferenciales:
Enfermedad metabólica crónica caracterizada por la glucosa en sangre
elevada (hiperglucemia). Se asocia con una deficiencia absoluta o relativa de la producción y/o
de la acción de la insulina. Hay tres tipos principales de diabetes: tipo 1, tipo 2 y diabetes
gestacional.
Integral:
La diabetes tipo 1 ocurre cuando el sistema inmunitario, que combate las infecciones, ataca y
destruye las células beta del páncreas que son las que producen la insulina.
Plan de manejo y tratamiento sugerido:

Pronósticos: bueno si se sigue el tratamiento.
Criterios de referencia: Apegarse al tratamiento y llevar una buena dieta alimenticia.
Nombre del alumno: Ivette Tonantzin Díaz González
Grupo 107
Vo.Bo. Dr. Francisco Cardona Estrada (Nombre y firma)
(Nombre y firma) Fecha de elaboración___________________________

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