Historial Año Escolar 2024-2025

FOTO FOTO
REPRESENTANT
ESTUDIANTE E
HISTORIAL 2024-2025
Fecha:
Nombre y apellido del alumno:
Edad: Años Meses: Cédula de Identidad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Nacionalidad Correo electrónico:
Inicial: Primaria: Media General
1er ______ 2do ______ 1er ______ 2do ______

3er Nivel ______
3er ______ 4to ______ 3er ______ 4to ______
5to ______ 6to ______ 5to ______
HISTORIA MÉDICA:
¿Presenta algún problema crónico de salud? (asma, diabetes, cardiopatías, enfermedad gástrica) Sí: ___ No: ___
Especifique:
¿Usa lentes correctivos? Sí: ___ No: ___ Especifique:

¿Usa algún aparato ortopédico? Sí: ___ No: ___ Especifique:
¿Toma algún medicamento por tratamientos no temporales? Sí: ___ No: ___ Cuál __________________
¿Tiene algún problema para dormir?: Dificultad para dormirse: ______ Duerme poco: _____
Se despierta de madrugada: Pesadillas: ______ Otro:
Indique si su hijo/a ha sido evaluado por alguno de los especialistas que se mencionan a continuación, incluya la
fecha de la última evaluación.
Especialidad Nombre del Especialista Fecha
Oftalmológica
Neurológica
Terapia de Lenguaje
Psicopedagógica
Terapia Ocupacional
Psicológica:
Otro:
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE
MADRE
Nombres: Apellidos:
Cédula de identidad: Nacionalidad: Edad:
Lugar y fecha de Nacimiento: Estado Civil:
Grado de Instrucción: Profesión u oficio:
Dirección de Habitación: Urbanización: Calle:

Avenida:
Residencias, edificio o casa: Número ó piso:
Municipio: Estado:
Propia: Hipotecada: Alquilada: De un familiar:

Otro:
Teléfono fijo: Celular:

Correo Electrónico:
Trabaja Actualmente: Nombre de la empresa:
Lugar: Cargo que desempeña:
Horario de trabajo Teléfono Empresa:
Ingreso Mensual: Antigüedad:
Bonos Adicionales: Remesas: Ingreso mensual aproximado:
¿Cuántas personas habitan en el mismo hogar? ¿Quiénes lo conforman?
Se traslada al Colegio en vehículo: Propio:
Transporte: Público: _______ En Cola: _______ De un Familiar: _______ Caminando: _______ Otro: _______
¿Cuál es su disponibilidad de tiempo para asistir a las actividades del Colegio?
¿En qué actividad desearía colaborar en el colegio?
PADRE
Nombres: Apellidos:
Cédula de identidad: Nacionalidad: Edad:
Lugar y fecha de Nacimiento: Estado Civil:
Grado de Instrucción: Profesión u oficio:
Dirección de Habitación: Urbanización: Calle:

Avenida:
Residencias, edificio o casa: Número ó piso:
Municipio: Estado:
Propia: Hipotecada: Alquilada: De un familiar:
Otro:
Teléfono fijo: Celular: Correo Electrónico:
Trabaja Actualmente: Nombre de la empresa:
Horario de trabajo Teléfono Empresa:
Ingreso Mensual: Antigüedad:
¿Cuántas personas habitan en el mismo hogar? ¿Quiénes lo conforman?
Se traslada al Colegio en vehículo: : Propio:
Transporte: Público: _______ En Cola: _______ De un Familiar: _______ Caminando: _______ Otro: _______
¿Cuál es su disponibilidad de tiempo para asistir a las actividades del Colegio?
¿En qué actividad desearía colaborar en el colegio?
OTROS DATOS:
EN CASO DE EMERGENCIA A QUIÉN LLAMAR:
Nombre y apellido: Parentesco con el alumno:
Dirección de habitación, especifique
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL EN LA INSTITUCIÓN
Nombre y apellido: Cedula de identidad:
Parentesco:
En caso que el padre o madre no sea el representante legal en la institución, complete los datos que a continuación
se solicitan:
Nombres y apellidos: Cédula de Identidad:
Parentesco: Dirección de habitación:
Correo electrónico: Trabaja Actualmente:
Nombre de la empresa dónde trabaja:

Horario de trabajo
Teléfono Empresa: Ingreso Mensual: Antigüedad:
¿Quién se hará cargo del pago de las cuotas de escolaridad?
Padre: Madre: Representante: Otro:
Algún miembro de la familia es exalumno del colegio: Sí _________ No ________
Nombre, apellido y parentesco:
Año de graduación:
¿Actualmente tiene algún familiar en el colegio? Sí _________ No ________
Especifique nombre completo, parentesco, etapa (nivel, grado o año) o cargo que desempeña, según sea el caso:
Persona que suministra la información:
Nombre y apellido: Cédula de identidad:
Parentesco: Madre: Padre: Otro, especifique:
Firma

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Edad: Años Meses: Cédula de Identidad:

Lugar y fecha de nacimiento:

Nacionalidad Correo electrónico:

Inicial: Primaria: Media General

1er ______ 2do ______ 1er ______ 2do ______

5to ______ 6to ______ 5to ______

¿Usa lentes correctivos? Sí: ___ No: ___ Especifique:

Se despierta de madrugada: Pesadillas: ______ Otro:

Especialidad Nombre del Especialista Fecha

Cédula de identidad: Nacionalidad: Edad:

Lugar y fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Grado de Instrucción: Profesión u oficio:

Dirección de Habitación: Urbanización: Calle:

Residencias, edificio o casa: Número ó piso:

Propia: Hipotecada: Alquilada: De un familiar:

Teléfono fijo: Celular:

Trabaja Actualmente: Nombre de la empresa:

Lugar: Cargo que desempeña:

Horario de trabajo Teléfono Empresa:

Ingreso Mensual: Antigüedad:

Bonos Adicionales: Remesas: Ingreso mensual aproximado:

¿Cuántas personas habitan en el mismo hogar? ¿Quiénes lo conforman?

Se traslada al Colegio en vehículo: Propio:

¿Cuál es su disponibilidad de tiempo para asistir a las actividades del Colegio?

¿En qué actividad desearía colaborar en el colegio?

Cédula de identidad: Nacionalidad: Edad:

Lugar y fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Grado de Instrucción: Profesión u oficio:

Dirección de Habitación: Urbanización: Calle:

Teléfono fijo: Celular: Correo Electrónico:

Trabaja Actualmente: Nombre de la empresa:

Lugar: Cargo que desempeña:

Horario de trabajo Teléfono Empresa:

Ingreso Mensual: Antigüedad:

Bonos Adicionales: Remesas: Ingreso mensual aproximado:

¿Cuántas personas habitan en el mismo hogar? ¿Quiénes lo conforman?

Se traslada al Colegio en vehículo: : Propio:

¿Cuál es su disponibilidad de tiempo para asistir a las actividades del Colegio?

¿En qué actividad desearía colaborar en el colegio?

EN CASO DE EMERGENCIA A QUIÉN LLAMAR:

Nombre y apellido: Parentesco con el alumno:

Dirección de habitación, especifique

Teléfono fijo: Celular:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL EN LA INSTITUCIÓN

Nombre y apellido: Cedula de identidad:

Nombres y apellidos: Cédula de Identidad:

Parentesco: Dirección de habitación:

Teléfono fijo: Celular:

Correo electrónico: Trabaja Actualmente:

Nombre de la empresa dónde trabaja:

Lugar: Cargo que desempeña:

Bonos Adicionales: Remesas: Ingreso mensual aproximado:

¿Quién se hará cargo del pago de las cuotas de escolaridad?

Padre: Madre: Representante: Otro:

Algún miembro de la familia es exalumno del colegio: Sí _________ No ________

Nombre, apellido y parentesco:

¿Actualmente tiene algún familiar en el colegio? Sí _________ No ________

Persona que suministra la información:

1er 2do 1er 2do

5to 6to 5to __

¿Usa lentes correctivos? Sí: _ No: _ Especifique:

Algún miembro de la familia es exalumno del colegio: Sí _ No

¿Actualmente tiene algún familiar en el colegio? Sí _ No