9 Tratamiento de las lesiones pigmentarias

melanocíticas y no melanocíticas con láser

Q-switched de picosegundos
Fabián Pérez Rivera

«Todas las personas, independientemente De igual manera, los láseres buscan tam-
de la edad, sexo o raza, presentan lesiones pig- bién otros elementos cromoafines: las lesiones
mentarias benignas de la piel». pigmentarias no melanocíticas. Dentro de ellas
«Muchas de ellas se vuelven indeseables desarrollaremos más adelante las hemosidero-
para los individuos portadores y consultan para sis y los tatuajes.
su eliminación o tratamiento». Las tecnologías láser se han utilizado am-
pliamente para tratar las lesiones pigmentarias
epidérmicas y dérmicas benignas desde el co-
INTRODUCCIÓN mienzo de sus primeras implementaciones en
Para fines del presente capítulo definiremos dermatología.
las melanodermias como intensificaciones del Mientras que para tratar las melanodermias
color de la piel debido a pigmentación melánica existen numerosos y diferentes tratamientos,
excesiva, causada por el aumento en la produc- cada uno de ellos con entusiastas y detractores,
ción, tamaño o la melanización de los melano- hoy nadie dudaría de que el único tratamiento
somas1 (Tabla 1). indicado para borrar tatuajes es la tecnología
Independientemente del origen de la hiper- láser, especialmente los láseres Q-switched (QS).
melanosis, muchas lesiones comúnmente deno- Teniendo esto en cuenta y considerando la am-
minadas «manchas» son de consulta frecuente plia experiencia del autor, con más de 1,200
en el consultorio del especialista para su trata- tatuajes tratados, el tratamiento de los tatuajes
miento. tendrá un apartado dentro de este capítulo.
El melanosoma tiene un tamaño entre 0.5 En este capítulo abarcaremos un espectro
y 1.0 micrones y es uno de los cromóforos blan- específico dentro espectro electromagnético: el
co que absorbe las longitudes de onda de los láser Q-switched de picosegundos (QSP).
sistemas láser y luz pulsada usados para tratar
lesiones pigmentarias melanocíticas1.
HISTORIA Y MECANISMO DE ACCIÓN
La variedad de tratamientos descritos para
atenuarlas o eliminarlas son múltiples, y abar- El sistema QS fue descubierto en 1958 por
can desde medicamentos (p. ej., ingesta de in- Gordon Gould, pero no fue hasta 1961 cuando
hibidores de melanización) hasta tratamientos Hellwarth y McClung demostraron su acción
físicos (p. ej., dermoabrasión), físico-lumínicos terapéutica con un láser de rubí, y fue popula-
(p. ej., láser) y químicos (p. ej., peelings). rizado tiempo después, en 1989, a través de una
La melanina inserta dentro del melanoso- publicación de tratamiento de lesiones pigmen-
ma tiene un espectro amplio de absorción de tarias por medio de un láser QS por Rox Ander-
las longitudes de onda lumínicas dentro de las son, et al.2.
radiaciones electromagnéticas, lo que le permi- El sistema QS consta de un dispositivo que
te ser sensible a la acción de múltiples tipos de se coloca dentro de la cavidad láser o resonador.
láser. Este sistema incluye la polarización de un filtro
1
2 LÁSER Y TECNOLOGÍAS   Nuevos equipos y nuevas indicaciones dermatológicas

que a su vez irradiaba ese incremento de tem-

Tabla 1. Lesiones pigmentarias melanocíticas tratables
con láser QSP peratura a los tejidos circundantes.
Ese incremento de temperatura en los te-
Melasma jidos circundantes podía tener efectos benefi-
Nevus bilateral mácular adquirido tipo Ota (ABNOM) ciosos o terapéuticos como la estimulación del
fibroblasto, y de esta manera generar un in-
Lentigos
cremento en la producción de colágeno, elas-
Efélides tina y sustancia fundamental (fotorrejuvene-
Queratosis pigmentadas cimiento), o en algunos casos ser responsable
de complicaciones o efectos adversos: pigmen-
Manchas café con leche
tación postinf lamatoria (PPI) y cicatrices.
Máculas de Hori Según la teoría de la fototermólisis selecti-
Nevo de Ota
va, los efectos fototérmicos aumentan cuando
los cromóforos reciben longitudes de onda elec-
PPI tromagnéticas y transforman en aumento tér-
mico igual o por encima de su tiempo de rela-
jación térmica. De esta manera se logra una
para bloquear temporalmente el paso de los fo- mayor lisis del cromóforo, pero también una
tones que se generan al estimular el elemento mayor irradiación del efecto térmico a los teji-
físico productor de las longitudes de onda elec- dos circundantes.
tromagnéticas (p. ej., el rubí). Este elemento La duración de pulsos de ondas electromag-
(rubí, alejandrita o granate de itrio y aluminio néticas muy cortos, como la de los láseres QS,
dopado con impurezas de neodimio [Nd:YAG]) permite un daño térmico óptimo y dirigido a los
se mantiene en un estado altamente excitado y melanosomas, dado que su tiempo de relajación
luego una señal eléctrica cambia la polaridad térmica es entre 50 y 250 nanosegundos. Así
del filtro por un tiempo extremadamente corto pues, cuanto más corto es el pulso, más se aleja
–nanosegundos o picosegundos–, permitiendo el del umbral de relajación térmica y más puro es
rápido paso del haz de luz generado (ondas elec- su efecto fotoacústico o fotomecánico y menor su
tromagnéticas) y consiguiendo de esta forma un efecto fototérmico. Todo esto sustenta el mayor
haz extremadamente corto, rápido y potente. uso de los láseres QSP en vez de los láseres Q-
Un ejemplo para poder entender esto es un switched de nanosegundos (QSN), en pos de ob-
dique conteniendo una represa. Se deja acumu- tener un menor efecto térmico y un menor índi-
lar el agua hasta que en algún momento se abre ce de complicaciones o efectos adversos3 (Fig. 1).
rápidamente una pequeña puerta para liberar En 2002, Ho, et al., a través de simulaciones
parte del contenido. El chorro de agua que sal- de tratamiento en una computadora, determi-
drá por esa pequeña puerta tendrá una alta naron que el tiempo de relajación térmica de
las tintas de tatuaje tenían un promedio de 10
velocidad y gran potencia.
nanosegundos, y por lo tanto cualquier tipo de
El tratamiento láser clásico de las lesiones
láser que busque eliminar esas tintas debería
pigmentarias, melanocíticas y no melanocíticas
actuar por debajo de ese tiempo. También de-
(pigmentos exógenos o sintéticos), se funda-
terminaron que el tiempo ideal de un láser para
mentaba en el principio de fototermólisis selec- romper las moléculas de tinta debería ser de 10
tiva descrito por Anderson y Parrish en 1983: a 100 picosegundos4.
un elemento blanco o cromóforo (molécula que En 2012 la Food and Drug Administration
absorbe energía lumínica), melanina o tinta de (FDA) autorizó el uso del láser QSP con fines
tatuaje por ejemplo, absorbe la longitud de onda terapéuticos médicos. Específicamente se trata-
lumínica emitida a una velocidad de milisegun- ba de un láser QSP de alejandrita, dentro del
dos trasformando esa absorción lumínica en rango de los 755 nm, y su indicación fue preci-
incremento de la temperatura, lo que genera el samente para el tratamiento de lesiones pig-
efecto terapéutico2. mentarias y tatuajes.
Este efecto terapéutico a nivel de las lesiones Esta velocidad de acción, subnanosegundo,
pigmentarias se traducía en una destrucción de es decir, un billón de veces más rápido que un
la melanina o elemento cromóforo. Esta acción segundo, en el rango de los 375 a 750 picosegun-
provocaba un incremento de su temperatura, dos, además de generar mejores resultados
 Tratamiento de las lesiones pigmentarias melanocíticas y no melanocíticas con láser Q-switched de picosegundos 3

Efecto Efecto
fotomecánico fototérmico Dos longitudes de onda Cuatro longitudes de onda
(1064, 532 nm) (1064, 532, 595,660 nm)

1064 nm 1064 nm
(y todo el (y todo el
espectro espectro
lumínico) lumínico)

Figura 2. Afinidad de longitudes de onda espectro electromagnético en

diferentes cromóforos. Mientras que la mayoría de los láseres QSP manejan
una o dos longitudes de onda, y por lo tanto tienen afinidad por un acotado
espectro de cromóforos afines y en consecuencia son pocos los colores que
pueden llegar a abarcar o ser efectivos en el tratamiento de borrado de
Figura 1. Comparación entre tecnologías QSN y QSP. Cuanto más veloz tatuajes (figura de la izquierda), los láseres QSP con mayor cantidad de
(picosegundos) es la emisión de un haz de luz láser, más corto en unidad de longitudes de onda podrán abarcar mayor cantidad de cromóforos y por lo
tiempo, mayor será su efecto fotomecánico (línea azul, borde izquierdo de la tanto ser más efectivos en una amplia variedad de colores de los tatuajes
imagen) y menor su efecto fototérmico (línea roja, borde izquierdo de la (figura de la derecha) (imagen cortesía de Lutronic). nm: nanómetros
imagen). Inversamente proporcional sería si la emisión del haz de luz láser
fuera menos veloz (nanosegundos), con menor efecto fotomecánico
(línea azul, borde derecho de la imagen) y con mayor efecto fototérmico
(línea roja, borde derecho de la imagen) (imagen cortesía de Lutronic). dos longitudes de onda (rubí, 695 nm; alejandri-
ps: picosegundos; ns: nanosegundos; us: microsegundos; ms: milisegundos. ta, 755 nm, y Nd:YAG, 1,064 y 532 nm), y por lo
tanto mayor afinidad por un grupo reducido de
cromóforos. Algunos láseres QSP agregan a su
terapéuticos (ruptura de las partículas de los plataforma cabezales dye (láseres colorantes)
pigmentos en menor tamaño y así facilitar su que modifican la longitud de onda del haz de luz
eliminación por sistema macrofagocitario), tam- original, permitiendo así una mayor afinidad a
bién disminuye sus efectos adversos (menor mayor cantidad de cromóforos, ampliando la
cantidad de PPI, leucodermias y cicatrices) dado gama de colores que pueden tratar (Fig. 2).
su escaso efecto térmico o de fotocoagulación5. Una vez alcanzadas por el láser QS, las par-
Para entender las ventajas del láser QSP so- tículas melanocíticas, de hemosiderina o de las
bre el láser QSN debemos recordar la siguiente tintas del tatuaje fracturadas son eliminadas me-
fórmula: diante eliminación transepidérmica (sólo las
Potencia (vatios) = energía (julios)/Dura- partículas melanocíticas más superficiales y pe-
ción del pulso (segundos) queñas), fagocitosis y drenaje linfático (única
«La potencia es inversamente proporcional forma de eliminar las partículas de los tatuajes)1.
a la duración del pulso»: los pulsos más rápidos
(más cortos) generan mayor potencia por sí mis-
ENDPOINTS O PARÁMETROS DE
mos. A igual julio emitido en tiempos más cor-
EFECTO TERAPÉUTICO EXITOSO
tos, más potencia.
En un trabajo de Lorgeou de 2017 se llevó a Para estar seguros que hemos administrado
cabo una comparación entre la efectividad del las longitudes de onda láser suficientes para
láser QSN y la del QSP. El autor tomó 49 tatuajes, tener un beneficio en nuestros pacientes nos
tratando la mitad con un láser QSN y la otra mi- valemos de endpoints o parámetros de efecto
tad con uno QSP, poniendo como sesión límite el terapéutico. En el caso de la aplicación de un
momento de conseguir un aclaramiento del 75% láser QSP éstos consistirán en:
en alguna de las partes de los tatuajes. Al finali- – Frosting. Tono blanquecino inmediato de la
zar consiguió un 75% de aclaramiento del tatua- piel de la zona tratada por disrupción de
je en el 34% de las mitades tratadas con láser los queratinocitos, provocado por micro-
QSP, en contraposición a un 9% de aclaramiento burbujas a partir del efecto fotoacústico.
obtenido en la mitad tratada con láser QSN6. – Petequias. Ruptura de pequeños capilares
Dependiendo de la fuente generadora del haz que dan una imagen inmediata purpúrica
de luz láser, los diferentes láseres tendrán una o en la zona tratada.
4 LÁSER Y TECNOLOGÍAS   Nuevos equipos y nuevas indicaciones dermatológicas

A B C D

E F G H

Figura 3. Endpoints o parámetros de eficacia. Para estar seguros de que la energía emitida por el láser QSP ha sido absorbida en suficiente cantidad para
generar un cambio o beneficio en las zonas tratadas nos valemos de ciertos parámetros que nos avisan que hemos logrado nuestro objetivo. A y B: antes
e inmediatamente después de aplicación de láser QSP. Frosting. C y D: antes e inmediatamente después de aplicación láser QSP. Petequias. E y F: antes e
inmediatamente después de aplicación de láser QSP. Cambio de color. G y H: inmediatamente después de aplicación láser QSP. Eritema.

– Cambio de color de la zona tratada. En selectiva con mejoras en los cuadros de melas-
general, las lesiones melanocíticas, las ma. A diferencia del láser QSN, el QSP tiene
mediadas por hemosiderina y algunos ta- menor índice de recidiva y de efecto paradojal
tuajes se aclaran levemente en el momen- –reaparición de la hiperpigmentación y en algu-
to de la aplicación. nos casos con mayor incremento en la pigmen-
– Enrojecimiento. Endpoint buscado cuando tación– así como disminución de otros efectos
tratamos lesiones melanocíticas mediante adversos como leucodermias, PPI y cicatrices10-12.
láser toning. El haz de radiación electromagnética gene-
Todos estos parámetros nos dan la tranqui- rado por el láser y emitido con intensa poten-
lidad de que el haz de luz ha sido emitido y cia en tan corto lapso de tiempo es absorbido
absorbido en la suficiente cantidad y potencia por el cromóforo (melanina) y se expande ex-
para romper la melanina o la tinta (Fig. 3). plosivamente, generando una intensa vibra-
ción (ondas acústicas) en el melanosoma que
lo induce a romperse en múltiples pequeñas
LESIONES MELANOCÍTICAS partículas de escasos nanómetros de diámetro,
Existe una amplia variedad de lesiones mala- facilitando así el trabajo de los macrófagos en
nocíticas benignas abarcadas por el láser QSP es su digestión y eliminación por el sistema lin-
múltiple. En numerosos trabajos publicados, tanto fático. Esto se conoce como fenómeno fotome-
experimentales como clínicos, se ha evidenciado cánico o fotoacústico5.
el beneficio del uso de los láseres QS en el trata- Los láseres QSN, aunque también generan
miento de las lesiones melanocíticas benignas3,7,8. un efecto fotoacústico, su velocidad de acción
Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado por encima de los picosegundos todavía provo-
que el uso de láseres QSN para tratar lesiones pig- ca una transferencia térmica a los tejidos cir-
mentadas de la piel, y en general en pacientes con cundantes de tal magnitud que podría provocar
pieles Fitzpatrick alto (IV-V), está asociado con un un mayor porcentaje de efectos adversos y com-
alto riesgo de PPI de hasta un 25% de los casos9. plicaciones13.
A través del uso del láser, y en especial con Una forma de evitar el efecto paradojal, ma-
láseres con sistema QS con baja potencia, se lle- yor pigmentación de la original del paciente des-
gaba a lograr una fototermólisis subcelular pués de un tratamiento, y prolongar el tiempo
 Tratamiento de las lesiones pigmentarias melanocíticas y no melanocíticas con láser Q-switched de picosegundos 5

A B C D

E F G H

Figura 4. Lesiones pigmentarias melanocíticas. En la tabla 1 se muestra la lista completa de las lesiones abarcadas por el láser QSP. Ejemplificamos
mostrando casos de distintas lesiones. A y B: lentigos solares múltiples. Resultado después de cuatro sesiones de láser QSP. C y D: nevo de Ota. Resultado
después de 15 sesiones de láser QSP. E y F: melasma temporomalar. Resultado después de cuatro sesiones de láser QSP. G y H: melasma frontomalar.
Resultado después de cuatro sesiones de láser toning con láser QSP.

hasta la reaparición de la hiperpigmentación es se encuentran los nevos. Como médicos sabe-

usar el concepto del láser toning: bajas potencias mos que algunos nevos pueden llegar a malig-
de fluencia (p. ej., 1.5-3 J/cm2), puntos focales nizar, razón por la cual deben ser estudiados
grandes (p. ej., 8-10 mm) sobre la piel afectada previamente y descartar del tratamiento todo
en múltiples y rápidos pases, y realizar el trata- aquel que tenga alguno de los parámetros de
miento en un promedio de 6-8 sesiones semana- malignización que lleve a dudas o que requiera
les o quincenales. Lo que se busca con ello es de seguimiento, dado que al tratarlos estaríamos
enviar «bajas dosis» de láser QS que provocan la perdiendo algunos de los patrones de alarma
fragmentación de los gránulos de melanina den- temprana de malignización.
tro de los melanosomas con el mínimo efecto
térmico, evitando así una sobreestimulación del
melanocito y una mayor producción de melani- HEMOSIDEROSIS LOCALIZADA
na posterior a la estimulación7.
Hemos mencionado las hiperpigmentaciones
Dentro de las lesiones melanocíticas cabe
mencionar algunas que han demostrado una mediadas por la hipermelanosis, pero no hay
muy buena respuesta al tratamiento con el lá- que olvidarse de otro importante pigmento que
ser QSP en comparación con otros tratamientos contribuye a dar color a la piel: la hemoglobina.
convencionales. Estas lesiones son el melasma, La extravasación del hierro que compone la
nevo de Ota, lentigos, manchas café con leche hemoglobina por trauma de los vasos o las in-
y ojeras (infraorbital dark circles). En numerosas yecciones de hierro, y su posterior acumulación
bibliografías se avalan los resultados en base en los tejidos, puede dar lugar a su transforma-
con mejores resultados y menores efectos ad- ción en hemosiderina, un pigmento de tono
versos14-22 (Fig. 4). amarillento parduzco. De esta forma se trans-
Entre las lesiones melanocíticas por las cua- forma en una pigmentación permanente de la
les nos consultan los pacientes para su remoción piel de muy difícil resolución y que en la
6 LÁSER Y TECNOLOGÍAS   Nuevos equipos y nuevas indicaciones dermatológicas

A B

Figura 5. Hemosiderosis localizada por aplicación de hierro intramuscular en glúteo. A: imagen pretratamiento. Típica imagen irregular amorronada-
grisácea. La paciente ya se había realizado tratamiento a base de peelings sin éxito. B: imagen después de cuatro sesiones de láser QSP y control al año
del tratamiento.

actualidad sólo responde correctamente al tra- por nuestros macrófagos con el correr del tiem-
tamiento mediante láser QS6 (Fig. 5). po, de meses a años, y ser vehiculizadas a través
del sistema linfático. Algunas partículas, las
más grandes, quedarán atrapadas en nuestros
TATUAJES filtros linfáticos naturales, los ganglios linfáti-
«No hay tatuaje con alto significado y/o en cos, y otras pasarán ese filtro y serán excretadas
zona expuesta que no genere arrepentimiento a través de la orina. Las moléculas de tinta con
por parte de su portador». mayor diámetro permanecerán en nuestra der-
«Todos tenemos derecho a arrepentirnos. La mis dada la imposibilidad de nuestros macrófa-
vida nos transforma». gos de poder fagocitarlas y vehiculizarlas24.
El tatuaje más antiguo del que se tiene no- En esta explicación también radica el obje-
ción en la actualidad es el de un cazador del tivo del tratamiento con láser QS para borrar
Neolítico del 5300 a. de C., el cual se encontró tatuajes: romper las moléculas de tinta en ta-
en 1991. Esta momia, enterrada en un glaciar maños de menos de 60 micrones de diámetro,
en la frontera entre Austria e Italia, poseía 57 permitiendo así a nuestros macrófagos cumplir
tatuajes en la espalda, se conoce como el «Hom- más fácilmente su función. Cabe remarcar que
bre de Hielo» y es el cadáver humano con piel cuanto mayor efecto fotoacústico, láseres QSP,
más antiguo que se ha encontrado23. mayor fraccionamiento en moléculas de menor
En la actualidad muchas personas disfrutan tamaño y, por lo tanto, más fácil y más rápida
decorando su cuerpo mediante tatuajes. Colo- será su eliminación25.
can pigmentos exógenos en la piel para expre- La fuente de pigmento más usada en la his-
sar un mensaje o por simple ornamento. toria, y que todavía se usa hoy en los tatuajes
Todo aquel pigmento colocado a nivel epi- amateurs, es el carbón vegetal. Este pigmento
dérmico será eliminado en el lapso que tome la era y sigue siendo ingresado en la piel a través
renovación cutánea habitual, pero aquellos pig- de elementos punzantes habituales no profesio-
mentos que sean colocados a nivel de la dermis nales, como las agujas de coser.
tenderán a ser permanentes. En la actualidad, los tatuadores profesiona-
Desde el mismo momento en que ese pig- les utilizan máquinas especiales que introdu-
mento es colocado a nivel dérmico comienza cen el pigmento elegido a diferentes profundi-
una reacción a cuerpo extraño del sistema in- dades seleccionadas por el tatuador calculando
mune a través de los macrófagos. Las partículas estar en el espesor de la dermis para asegurar-
de tinta más pequeñas podrán ser fagocitadas se su permanencia y perpetuidad.
 Tratamiento de las lesiones pigmentarias melanocíticas y no melanocíticas con láser Q-switched de picosegundos 7

Los colores profesionales usados hoy en día había aumentado, abarcando el 30-40% de
tienen diferentes fuentes minerales, como el la población entre 26 y 40 años31.
hierro (negro, marrón), cromo (verde), cobalto – En una encuesta realizada por el autor
(azul), titanio (blanco) y cinabrio (rojo). entre agosto de 2017 y diciembre de 2019
Dependiendo de la profundidad en que se a 713 pacientes propios que consultaron
encuentren, la cantidad de pigmento, el color para borrar tatuajes, se obtuvieron los
de la piel y el paso del tiempo, los tatuajes con siguientes datos: la gran mayoría eran
base de color negro pueden llegar a verse con mujeres (60%), con un promedio de edad
tonos negros, grises, azulados o incluso verdo- de 30 años; la mayoría de los tatuajes
sos. Por eso, en el momento de elegir el pará- eran profesionales (90% de los casos); el
metro láser a usar es de vital importancia con- 10% de los tatuados se arrepintió duran-
sultar con el paciente el color original con el te el primer año de habérselo realizado
que el tatuaje fue confeccionado. y el 52% entre los primeros meses y los
Aunque en estudios realizados con simula- cinco años; el 53% adujo que la principal
ción en computadoras se indica que el fenóme- razón para querer borrarse el tatuaje era
no fotoacústico ideal para no generar efectos estar disconforme por cómo fue hecho,
adversos estaría en el orden de los 10 a 100 pi- el 19% por razones laborales y el 14% por
cosegundos, los láseres QSP que se comerciali- cambio de pareja; el color más usado fue
zan en la actualidad trabajan en el orden de los el negro (60% de los casos), seguido por
350 a 750 picosegundos26. el multicolor (más de tres colores en un
Torbeck, et al. realizaron un trabajo compa- mismo tatuaje) (19% de los tatuajes); y el
rativo entre láseres de picosegundos y láseres área corporal más tatuada fue el brazo
de nanosegundos. Analizaron 41 trabajos publi- (17% de los casos), aunque si sumamos
cados entre 1988 y 2017 sobre láseres de pico- todo el miembro superior (brazo, ante-
segundos, y concluyeron que los láseres de pi- brazo, muñeca y mano) nos da un 33%
cosegundos resultaron más eficaces que los del total de las áreas tatuadas; es decir,
láseres de nanosegundos para la eliminación de uno de cada tres tatuajes se hace sobre
tatuajes, reduciendo el número de sesiones pro- dicha zona.
medio, disminuyendo los efectos adversos y au- – Datos más actuales aportados por la con-
mentando el porcentaje de aclaramiento de los sultora Dalia32, después de realizar una
tatuajes27. encuesta en abril de 2018 sobre 9,054 en-
Cabe mencionar que algunos autores han cuestas vía email en 18 países, nos infor-
demostrado resultados exitosos asociando láse- man de que el 38% respondió tener al
res QS, tanto QSN como QSP, con láseres abla- menos un tatuaje; de éstos, el 28% estaba
tivos como coadyuvante en tratamientos de re- arrepentido; el 45% contestó tener ente 30
moción de tatuajes28,29. y 49 años, la mayoría mujeres y con un
nivel educación superior (terciario o uni-
versitario).
Estadísticas Por todo lo expresado en estas estadísticas,
Para adentrar en el tema y darnos cuenta el «problema tatuaje» es algo actual y que se va
de la magnitud del «problema tatuaje», es im- a ir incrementado con el tiempo, por lo que
portante estar en conocimiento de los siguien- merece esta sección aparte.
tes datos estadísticos:
– Según datos aportados por la Asociación
Tipos de tatuaje
Americana de Cirujanos Plásticos, en 2012
había un total de 45 millones de nortea- Los tatuajes se clasifican en:
mericanos con al menos un tatuaje, y de – Amateur o también llamados «casero»: se
éstos el 20% dijo estar arrepentido y bus- realiza introduciendo pigmentos en la piel
có como mejorarlo o eliminarlo. Tan sólo en general con agujas de coser. El pigmen-
entre 2014 y 2015 se incrementaron un to que se utiliza suele ser tinta de escri-
39% los tratamientos para borrar tatuajes tura, que es de origen vegetal (carbón ve-
en EE.UU.30. En 2016, el porcentaje de la getal) y tiene una mejor respuesta al
población estadounidense tatuada ya tratamiento láser (Fig. 6).
8 LÁSER Y TECNOLOGÍAS   Nuevos equipos y nuevas indicaciones dermatológicas

A B

Figura 6. Tatuaje amateur o casero: se confeccionan con tintas vegetales (carbón vegetal), son de uso domiciliario generalmente se usan agujas de coser o
alfileres. Suelen ser los tatuajes de más fácil resolución. A y B: paciente al que le tatuaron puntos de tinta negra simulando sombra de pelo. Resultado con
dos sesiones de láser QSP.

– Cosmético: puede ser a través de dermo- A B

pigmentación (tatuaje punto por punto) o
a través de microblading (pequeñas lacera-
ciones en la piel en las cuales luego se
coloca tinta) (Fig. 7).
– Traumático: ingreso en la piel de pigmen-
tos (p. ej., asfalto, brea) al friccionar ésta
sobre elementos con colorantes durante
un accidente. El caso más frecuente es el
de un accidente en moto o automóvil en
Figura 7. Tatuaje cosmético: ya sea con técnica punto por punto
el que la víctima fricciona parte de su
o por sistema microblading, el tono habitual es el negro a base
cuerpo contra el asfalto de la calle, aveni- de hierro en estado férrico; suele perder definición con el tiempo o pasar
da o ruta (Fig. 8). al estado ferroso (pardo rojizo), lo que lleva al arrepentimiento.
– Profesional: tatuadores que, por medio de A y B: dermopigmentación de cejas. Resultado antes y después de tres
máquinas especiales, introducen pigmen- sesiones de láser QSP.
tos frecuentemente de origen mineral
(Fig. 9).
A B

Características del tratamiento

y postratamiento de lesiones melanocíticas
y no melanocíticas
Mientras que en los tratamientos de las le-
siones melanocíticas es raro sentir dolor y no
es más que una sensación molesta, el borrado
de los tatuajes genera intenso dolor. El nivel de
ruptura de los pigmentos de la tinta provoca un Figura 8. Tatuaje traumático: producto de la abrasión de la piel durante
gran fenómeno fotomecánico que genera dolor un accidente e incrustación de pigmentos exógenos. A y B: accidente en
en el paciente. moto; al caer, se quedaron depósitos de asfalto en la punta nasal.
La clásica advertencia al paciente antes de Resultado con una sola sesión de láser QSP.
comenzar el tratamiento es: «duele hacerse un
tatuaje, duele sacarse un tatuaje».
De todas formas, dado que somos médicos El tratamiento consiste en diversas sesio-
contamos con varios elementos para mitigar ese nes. En 2009, Kirby y Desai propusieron una
dolor: gel, packs fríos, equipos de aire frío a 4°, escala para poder predecir la cantidad de sesio-
tópicos anestésicos y anestésicos inyectables. nes que llevaría poder borrar un tatuaje. Esta
 Tratamiento de las lesiones pigmentarias melanocíticas y no melanocíticas con láser Q-switched de picosegundos 9

A B
El inconveniente de esta escala es que fue
realizada con y para láseres QSN, y no con y
para láseres QSP, dado que en 2009 todavía no
se comercializaban los láseres QSP. Sabiendo
que los láseres de picosegundos rompen el pig-
mento en moléculas más pequeñas, permitien-
do una mejor y más rápida fagocitosis, y que en
la actualidad hay láseres QSP con cuatro longi-
tudes de onda, y que por lo tanto pueden abar-
car más eficazmente todo tipo de color de tinta,
esta escala se ha quedado en desuso o hay que
modificarla para poder implementarla.
Mientras que el promedio de sesiones actua-
C les con láser QSP para lograr aclarar lesiones
melanocíticas está en el orden de las 4-6 sesio-
nes, el promedio de sesiones para borrar un
tatuaje profesional es de 6-8 sesiones. Cabe
mencionar aquí que el autor ha usado un láser
QSN durante siete años, obteniendo un prome-
dio de 10 a 12 sesiones para poder borrar un
tatuaje profesional. Mención aparte merecen
los tatuajes de tipo amateur, que al usar tintas
de origen vegetal (carbón vegetal) su remoción
es más sencilla y rápida, logrando un borrado
en un promedio de 3-4 sesiones tanto con láser
D QSN como QSP.
El tiempo de espera entre sesión y sesión es
de 7 a 15 días en el tratamiento de las lesiones
melanocíticas y de 30 a 45 días en el borrado
de los tatuajes.
En todos los casos, ya sea por tratamiento
de lesiones melanocíticas o para borrar tatuajes,
se pide al paciente que realice curas húmedas
durante el periodo postratamiento, lo cual im-
plica humectar en forma constante la piel tra-
tada con cremas humectantes o vaselina sólida.
En el caso del tratamiento para borrar ta-
Figura 9. Tatuajes profesionales: a base de pigmentos de origen mineral; tuajes, se le pide también que lo cubra durante
son los que llevan más sesiones de tratamiento. A y B: imagen antes y la primera semana postratamiento para evitar
después de nueve sesiones de láser QSP. Este paciente había recibido 12 el roce con ropa u objetos, que podría provocar
sesiones en otro centro médico con láser QSN, donde le dijeron que no se una laceración que podría dejar alguna marca.
podían eliminar los colores claros. Una de las particularidades de los
En todos los casos, se pide el uso de protec-
láseres QSP es su mayor eficacia sobre los colores claros. C y D: imagen
tores o protectores solares con factor de protec-
antes y después de siete sesiones con láser QSP. El negro es el color más
fácil de eliminar. Un año exacto entre comienzo, finalizado y fotografía de
ción alto (factor de protección solar 50 [FPS 50]
control sin rastros del tatuaje. o más).
En los tratamientos de lesiones melanocíti-
cas se suele indicar también el uso de inhibido-
res de la melanización a través de preparados
escala establecía un valor numérico para dife- tópicos a base de ácido tranexámico, ácido kó-
rentes variables (color de piel, colores de la tin- jico, hidroquinona y ácido retinoico, solos o
ta, capas de piel, cicatriz o cambio textural de combinados.
la piel y cantidad de tinta), y la sumatoria de Si el tratamiento consistió en borrar un ta-
cada uno de los valores de estos ítems establecía tuaje, se indicarán inhibidores de melanización
un valor final del probable número de sesiones33. en caso de aparecer PPI.
10 LÁSER Y TECNOLOGÍAS   Nuevos equipos y nuevas indicaciones dermatológicas

A B C

Figura 10. Reacción alérgica al pigmento rojo. Los pigmentos rojos se obtienen a partir del cinabrio, un mineral de la clase de los sulfuros compuesto por
mercurio y azufre. Algunos pacientes tienen importantes reacciones alérgicas al componente de mercurio con hipertrofia cutánea, intenso prurito, trasudado,
lesiones por rascado y en algunos casos reacción queloidea. A: imagen pretratamiento de un paciente que consulta para borrar exclusivamente el color rojo
del tatuaje por el intenso prurito y las lesiones por rascado. B: después de seis sesiones con láser QSP, una cada 30-45 días, se logra eliminar gran parte
del color rojo; paciente asintomático y con leve color eritematoso inflamatorio del área tratada. C: el paciente acude seis meses después de la última sesión
para control. Se observa que pudo volver a tatuar el área afectada y tratada con tonos amarillentos y naranjas, sin repetir el cuadro alérgico.

Dado que el láser QSP puede emitir mucha A B C

potencia pero con menos julios, dada su emi-
sión en tiempos muy rápidos, la sensación de
dolor suele ser menor que con láser QSN, al
igual que es menor el tiempo de recuperación
y, por lo tanto, también menor la frecuencia
entre sesión y sesión: de promedio, 45-60 días
con láser QSN y 30-45 días con láser QSN5.

Complicaciones de los tatuajes y de su Figura 11. Evolución de PPI después de haber finalizado un borrado de
tatuaje. A: imagen previa al tratamiento. Tatuaje profesional, color negro
tratamiento
en dorso con una antigüedad de tres años. B: eliminación total del color
Existen complicaciones inherentes al com- después de siete sesiones con láser QSP, una sesión cada 30-45 días. Se
ponente de algunas tintas, complicaciones in- observa la PPI en la zona donde se encontraba el tatuaje. C: imagen de
control 11 meses postratamiento y habiendo realizado aplicaciones tópicas
herentes al momento de la realización del ta-
de inhibidores de la melanización.
tuaje y otras complicaciones que se presentan
durante el tratamiento.
Como en todo acto de lesión cutánea, en el Entre las transitorias tenemos la presencia
momento de la realización del tatuaje se puede de ampollas y flictenas, costras, petequias y
presentar: infección, hematoma, alergia al pig- púrpura, y PPI. Todas remitirán en forma es-
mento, cicatriz. pontánea en un periodo de una semana aproxi-
El cinabrio o cinabarita es un mineral de la madamente, a excepción de la PPI, que puede
clase de los sulfuros compuesto por mercurio y tomar muchos meses, con o sin tratamiento
azufre que se utiliza para dar tonos rojizos. El adecuado (Fig. 11).
componente mercurial de este pigmento es res- Las complicaciones permanentes son: cica-
ponsable de importantes reacciones alérgicas de triz hipertrófica, cicatriz queloide y leucodermia.
los pacientes tatuados, provocando una reacción Aunque hemos destacado que el efecto del
alérgica a la tinta exacerbando la reacción al láser QSP es mayoritariamente fotoacústico y
cuerpo extraño. El paciente presentará en estos muy poco de fotocoagulación, a diferencia del
casos un intenso prurito, trasudado, cicatrización láser QSN, esa pequeña cantidad de efecto tér-
hipertrófica o queloide y lesiones por rascado. La mico en zonas más propensas a una mala cica-
única solución posible es realizar un tratamiento trización o cicatrización exagerada, como el
con láser QS o cirugía resectiva (Fig. 10). dorso, los hombros y el tórax, puede llegar a
Las complicaciones inherentes al tratamien- presentar este tipo de complicaciones.
to de borrado de tatuajes las podemos dividir Otra posible complicación durante el trata-
en transitorias y permanentes. miento corresponde a una particularidad de
 Tratamiento de las lesiones pigmentarias melanocíticas y no melanocíticas con láser Q-switched de picosegundos 11

A B

Figura 12. Cambio de color durante tratamiento con láser. Algunos tatuajes profesionales y algunos tatuajes cosméticos, dependiendo del componente
mineral que contengan, cambian de color durante el tratamiento, lo que dificulta mucho su remoción. A: imagen antes de comenzar el tratamiento de
borrado con láser QSP. La paciente concurrió a cosmetóloga para dermopigmentar cicatrices de una mastopexia; se arrepintió y solicitó su borrado. Se
observa pigmento oscuro (hierro en estado férrico) en la areola y pigmento claro (titanio) sobre la cicatriz vertical. B: control al mes de la primer sesión,
donde se observa el cambio de color pardo rojizo (hierro en estado ferroso) en la areola y tonos grisáceos en la cicatriz vertical.

alguno de los componentes de los pigmentos,

como el hierro y el titanio. Los tatuajes con to-
nos rojizos, pardos marrones a base de hierro
en estado ferroso, viran durante el tratamiento
a tonos grisáceos. Lo mismo sucede con los pig-
mentos blanquecinos a base de titanio, que ante
la aplicación del láser QS viran a tonos negruz-
cos y de muy difícil resolución. Hay que adver-
tir de estos contratiempos a los pacientes antes
de comenzar el tratamiento (Fig. 12).
Cabe destacar una peligrosa moda actual de Figura 13. Tatuaje conjuntival. El paciente realiza consulta vía redes
algunos tatuadores: el tatuaje escleral. Consiste solicitando borrar con láser un tatuaje realizado en la conjuntiva ocular.
en colocar tinta a través de pequeñas agujas en Se le comunica que en la actualidad no existe una solución para su
la esclera conjuntival ocular. Esto puede provo- problema. No se puede aplicar láseres con longitudes de onda entre 500
car de forma inmediata la introducción inad- y 1,200 nm, dado que serían absorbidas por los conos y bastones de la
vertida del pigmento dentro de la cavidad ocu- retina, lo que podría llevar al paciente a ceguera parcial o total.
lar o reacciones alérgicas tardías. En ambos
casos las consecuencias son graves, y pueden
Arthur Ashkin, por su labor en 1987 creando
llevar incluso a la amaurosis. A día de hoy, estos
tatuajes no tienen solución34,35 (Fig. 13). unas «pinzas de luz» que podían aislar bacterias
sin dañarlas; Donna Strickland, canadiense, y
Gerard Mourou, francés, por descubrir en 1985
El futuro «los pulsos de láser más intensos y rápidos de
Por todo lo descrito en este capítulo no cabrían toda la historia». Obtuvieron los láseres fento-
dudas de pensar en el láser QSP como el gold stan- segundos (1 x 10 -15 s, es decir, 100,000,000,000,000
dard o tratamiento a elegir si nuestra intención es veces más rápido que un segundo) y el atose-
tratar con un láser las lesiones pigmentarias me- gundo (1 x 10 -18 s, es decir, 10,000,000,000,000,000
lanocíticas y no melanocíticas con mayor eficacia, veces más rápido que un segundo).
y menos efectos adversos y complicaciones. Actualmente, el láser de fentosegundo ya
Pero... tiene aplicaciones clínicas en cirugía oftalmoló-
El Premio Nobel de Física del año 2018 fue gica, y es cuestión de tiempo que se logren
compartido por tres físicos: el norteamericano aplicaciones clínicas dermatológicas.
12 LÁSER Y TECNOLOGÍAS   Nuevos equipos y nuevas indicaciones dermatológicas

Perlas clínicas • El inconveniente venía aparejado con la falta de

especificidad, los efectos adversos y las compli-
• Todas las personas, independientemente de la edad, caciones.
sexo o raza, presentan lesiones pigmentarias benig-
nas de la piel. Muchas de ellas se vuelven indesea- • Los láseres QSN, una millonésima parte del se-
bles para los individuos portadores, por lo que éstos gundo, fueron una primer gran solución a nume-
consultan para su eliminación o tratamiento. rosas enfermedades pigmentarias melanocíticas
y no melanocíticas, pero al tener un efecto foto-
• Aproximadamente un cuarto de la población
térmico importante y no mayoritariamente efecto
mundial tiene al menos un tatuaje, y al menos
un cuarto de ellos se arrepentirá y buscará bo- fotoacústico, podían generar algunos inconve-
rrarlo en algún momento de su vida. nientes, como reacciones paradojales y lesiones
cicatrizales.
• Estas afirmaciones llevaron a los médicos y a la
industria a buscar soluciones a estos problemas. • Los láseres QSP, una billonésima parte del segun-
Desde hace décadas las tecnologías médicas a do, han logrado mejorar los resultados de esta
través del uso de láseres han ayudado y han sido tecnología y disminuir o anular los efectos adver-
la solución en una gran mayoría de estos casos. sos o paradojales.

BIBLIOGRAFÍA
1. Camps-Fresneda A, Moreno-Arias GA. Fun- nanosecond Q switched neodymium: yAG 21. Chesnut C, Diehl J, Lask, G. Treatment of ne-
damentos del tratamiento de lesiones pig- lasers. Arch Dermatol. 1998;134:167-71. vus of Ota with a picosecond 755-nm alexan-
mentadas y tatuajes. En: Cisneros Vila JL, 11. Kim MJ, Kim JS, Cho SB. Puncdale leucoder- drite laser. Dermatol Surg. 2015;41:508-10.
Camacho Martinez F. Láser y fuentes de luz ma after melisma treatment using 1064 nm 22. Levin MK, Ng E, Bae YS, et al. Treatment of
pulsada intensa en dermatología y dermato- Q-switched Nd: YAG laser with low pulse pigmentary disorders in patients with skin
cosmética. Ed. Amolca; 2002. energy. J Eur Acad Dermatol Venereol. of color with a novel 755 nm picosecond,
2. Anderson RR, Margolis RJ, Watenabe S. Selec- 2009;23:960-2. Q-switched ruby, and Q-switched Nd:YAG
tive photothermolysis of cutaneous pigmenta- 12. Taylor CR, Anderson RR. Ineffective nanosecond lasers: a retrospective photogra-
tion by Q-switched Nd:YAG laser pulses at treatment of refractory melisma and postin- phic review. Lasers Surg Med. 2016;48:181-7.
1064, 532 and 355 nm. J Invest Dermatol. f lammatory hyperpigmentation by Q-swit- 23. https://tattoogdl.wordpress.com
1989;93:28-32. ched ruby laser. J Dermatol Surg Oncol. 24. Choudhary S, Elsaie ML, Leiva A, et al. La-
3. Kung KY, Shek SY, Yeung CK, et al. Evaluation 1994;20:592-7. sers for tattoo removal: a review. Laser Med.
of the safety and efficacy of the dual wave- 13. Ross EV. The picosecond revolution and la- 2010;25:619-27.
length picosecond laser for the treatment of ser tattoo treatments: are shorter pulses re- 25. Langdon MD. A Brief History of Lasers Used
benign pigmented lesions in Asians. Laser ally better? Br J Dermatol. 2017;176:299-300. to Treat Skin. En: Langdon MD. Understan-
Surg Med. 2019;51:14-22. 14. Kim SY, Park J, Kim H, et al. Long-term fo- ding cosmetic laser surgery. University
4. Ho DD, London R, Zimmerman GB, et al. llow-up of 1064 picosecond-domain Press of Mississisipi; 2004. Disponible en:
Laser-tattoo removal--a study of the mecha- neodymium:yttrium-aluminium-garnet la- www.upress.state.ms.us
nism and the optimal treatment strategy via ser treatment for acquired bilateral nevus of 26. Ho DD, London R, Zimmerman GB, et al. Laser-
computer simulations. Lasers Surg Med. tattoo removal–a study of the mechanism and
ota-like macules. Med Laser. 2017;6(2):93-8.
2002;30(5):389-97. the optimal treatment strategy via computer
15. Negishi K. Prospective study of removing
5. Neiva J, Delorenze LM, Alemida Issa MC. Q- simulations. Laser Surg Med. 2002;30:389-97.
solar lentigines in Asians using a novel
switched laser for melasma, dark circles eyes 27. Torbeck RL, et al. Evolution of the Picose-
dual-wavelength and dual-pulse width pico-
and photorejuvenation. En: Almeida Issa MC, cond Laser: A Review of Literature. Derma-
second laser. Laser Surg Med. 2018;50:851-8. tol Surg. 2019;45(2):183-94.
Tamura B. Clinical approaches and procedu-
res in cosmetic dermatology. Laser, lights and 16. Vanaman Wilson MJ, et al. Prospective stu- 28. Weiss ET, Geronemus RG. Combining frac-
other technologies. Editorial Springer Inter- dies of the efficacy and safety of the picose- tional resurfacing and Q-switched ruby la-
national; 2018. cond 755, 1064, and 532 nm lasers for the ser for tattoo removal. Dermatologic Sur-
6. Largeou A, Perrillat Y, Gral N, et al. Compa- treatment of infraorbital dark circles. Laser gery. 2011;37(1):97-9.
rison of two picosecond lasers to a nanose- Surg Med. 2018;50:45-50. 29. Huerta Rivera G, López Zaldo JB, Arreola
cond laser for treating tattoos: A prospecti- 17. Chan JC, Shek SY, Kono T, et al. A retros- Jauregui IE, et al. Clearance of facial tattoo
ve randomized study on 49 patients. J Eur pective analysis on the management of pig- with triple-wavelength picosecond laser and
Acad Dermatol Venereol. 2017;32(2):265-70. mented lesions using a picosecond 755-nm fractionated carbon dioxide laser. Dermato-
7. Kim JH, Kim H, Park HC, et al. Subcellular alexandrite laser in Asians. Lasers Surg logic Therapy. 2019;32:1-2.
selective photothermolysis of melanosomes Med. 2016;48:23-9. 30. www.surgery.com
in adult zebrafish skin following 1064 nm 18. Yang Y, Peng L, Ge Y, et al. Comparison of 31. Hsu VM, Aldahan AS, Mlacker S, et al. The
Q-switched Nd:YAG laser irradiation. J In- the efficacy and safety of a picosecond picosecond laser for tattoo removal. Lasers
vest Dermatol. 2010;130:2333-5.0 alexandrite laser and a Q-switched alexandri- Med Sci. 2016;31:1733-7.
8. Kim IH. Effect of low f luence Q-switched te laser for the treatment of freckles in Chi- 32. www.daliaresearch.com
1064 nm Nd:YAG laser therapy on melasma. nese. J Am Acad Dermatol. 2018;79:1155-6. 33. Kirby W, Desai A, Kartono F, et al. The Kir-
Aesthetic Dermatology. 2010;20:342-7. 19. Lee MC, Lin YF, Hu S. A split face study: by-Desai Scale: A Proposed Scale to Assess
9. Vachiramon V, Iamsumang W, Triyangkuls- comparison of picosecond alexandrite laser Tattoo-removal Treatments. J Clin Aesthet
ri K. Q-switched double frequency Nd:YAG and Q-switched Nd:YAG laser in the Dermatol. 2009;2(3):32-7.
532-nm nanosecond laser vs. double fre- tratment of melasma in Asians. Laser Med 34. https://www.aao.org/clinical-video/scleral-
quency Nd:YAG 532-nm picosecond laser for Sci. 2018;33:1733-8. tattoo-gone-wrong
the treatment of solar lentigines in Asians. 20. Sakio R, Ohshiro T, Sasaki K, et al. Useful- 35. Cruz NF, Santos KS, Farah ML, et al. Con-
Lasers Med Sci. 2018;33(9):1941-7. ness of picosecond pulse alexandrite laser junctival tattoo with inadvertent globe pe-
10. Ross V, Naseef G, Lin G, et al. Comparision treatment for nevus of Ota. Laser Therapy. netration and associated complications.
of responses of tattoos to picosecond and 2018;27(4):251-5. Cornea. 2017;36(5):625-7.