SEMINARIO: TORAX CARDIACO

El tórax contiene los órganos principales de la respiración, que son

los pulmones y de la circulación, el corazón, que, en este caso, será
el punto principal a tratar.
El corazón es un órgano hueco, muscular, irregular y tridimensional,
su tamaño se asemeja al de un puño cerrado.

Ubicación: el corazón es un órgano relativamente pequeño, mide

alrededor de 12 cm de largo, 9 cm de ancho y 6 cm de espesor, con
un peso promedio de 250 g en mujeres adultas y de 300 g en hom-
bres adultos. Se extiende desde el esternón hasta la columna verte-
bral, va desde la primera costilla hasta el diafragma, específicamen-
te puesto en el mediastino medio, entre los pulmones. Aunque a
menudo se dice que el corazón está en el lado izquierdo del cuerpo,
esto no es completamente exacto. En realidad, el corazón está ubi-
cado en el centro del pecho, con la mayor parte de su masa a la iz-
quierda de la línea media del cuerpo y una pequeña porción a la de-
recha.

Es decir, si trazamos una línea imaginaria en el centro del pecho (la

línea media), aproximadamente dos tercios del corazón están a la
izquierda de esta línea, y el tercio restante está a la derecha.

Pero debemos tener en cuenta que su posición varía de un indivi-

duo a otro dependiendo del hábito corporal, la configuración del tó-
rax, y el nivel diafragmático.

Debemos tener en cuenta que Anatómicamente el corazón se encuentra

dividido en cuatro cámaras
Las dos cámaras superiores son las aurículas (atrios) y las dos
inferiores los ventrículos.
Las dos aurículas reciben la sangre de los vasos que la traen de
regreso al corazón, las venas.
Mientras que los ventrículos la eyectan desde el corazón hacia los
vasos que la distribuyen, las arterias.
Generalmente, al hablar de la fisiología del corazón, nos referimos
al corazón como bomba.
Semiología
El examen físico de tórax cardiaco, forma parte de un examen
general llamado, examen físico del sistema cardiovascular, en el
que se exploran múltiples elementos ya estudiados con
anterioridad. En el examen del Tórax cardiaco se va a evaluar
únicamente el tórax anterior y principalmente el hemitórax izquierdo.
Las técnicas usadas son la anamnesis, inspección, palpación,
auscultación y percusión.
La exploración cardiovascular se lleva a cabo principalmente sobre
el área precordial, pero incluye también la evaluación del cuello y
epigastrio, por ser zonas donde se proyectan parte del corazón y los
grandes vasos
la región precordial es la zona de proyección del corazón hacia la
parrilla esternocostal, cuyos puntos límites son:
 Superior izquierdo: 2do Espacio Intercostal Izquierdo, a 2 cm
del borde esternal
 Superior derecho: borde superior del 3er cartílago costal
derecho, a 1 cm de borde esternal
 Inferior izquierdo: en el 4to o 5to Espacio Intercostal
Izquierdo, a 7 o 8 cm del borde esternal
 Inferior derecho: borde esternal con 5to o 6to Espacio
Intercostal derecho
Y las áreas son:
 Esternoclavicular, supraclavicular medio clavicular
 Aortica: Segundo espacio intercostal Derecho
 Pulmonar: Segundo espacio intercostal izquierdo
 Paraesternal: III, IV, V Espacio intercostal izquierdo
 Epigástrica
 Apical: Choque de la punta VI espacio intercostal
Cualquier lesión o trauma en el área precordial es una urgencia
médica. También tenemos que tener en cuenta que el área
precordial es de gran importancia semiológica.
Ahora bien, el ambiente debe cumplir con ciertos parámetros:
- Iluminación suficiente, luz tangencial.
- Ambiente en silencio.
- Sin corrientes de aire.
- Temperatura templada.
- Privacidad.
Iniciamos con la anamnesis, considerada una fuente de información
importante que orientará el diagnóstico inicial del paciente.
Debemos indagar y caracterizar detalladamente los datos y
síntomas, si es que el paciente los presenta, antes de empezar con
el examen físico.
Datos:
 Edad: ya que las cardiopatías en personas jóvenes,
comúnmente son de origen congénito o inflamatorio, mientras
que en la vejez es de naturaleza degenerativa
 Raza
 Ocupación: esfuerzos físico intenso, manipulación de tóxicos
seguidamente
 Lugar de residencia
 hábitos: alimenticios, ejercicios
 antecedentes familiares
Síntomas:
 disnea: aparición, concomitantes, ruidos respiratorios
audibles. Relacionado con la insuficiencia cardiaca
 dolor precordial: circunstancia de aparición (reposo, post
esfuerzo, post trauma), localización exacta, intensidad,
carácter, irradiación, concomitantes, duración.
 palpitaciones: aparición (reposo o en actividad), ingesta de
alcohol, cafeínas, drogas ilícitas, localización y frecuencia
(varias veces o por primera vez).
 cianosis
 edema
No solo nos debemos fijar en esto, es de gran importancia saber
diferenciar un dolor cardiaco, por eso describiremos la semiología
del mismo.
Este dolor puede sentirse como presión, opresión, o una sensación
opresiva o de dolor. Es un dolor torácico de localización retro
esternal con irradiación a miembro superior izquierdo, hombro,
cuello, espalda, mandíbula, dientes y a veces abdomen. Es de tipo
opresivo, e intensidad variable. Puede presentar sudor frio, fatiga,
mareos, náuseas y falta de aire
Ya indicamos las condiciones del ambiente, también debemos tener
en cuenta las condiciones del paciente para proceder con el
examen físico propiamente.
-Tórax descubierto
- Posición decúbito supino, decúbito lateral intermedio, sentado o de
pie.
- Relajado y cómodo
- Estar informado del procedimiento a realizar
- En las mujeres con mamas voluminosas se debe desplazar la
mama izquierda hacia arriba y/o hacia la izquierda.
Inspección
Debemos tener en cuenta, aspectos como la actitud, facies-
expresiones, coloración de la piel, forma de dedos y uñas, y
presencia de edemas. Aunque por lo general son aspectos a
evaluar en inspección general
Luego, en lo primero que debemos enfocarnos es en el área
precordial:
 el paciente debe estar decúbito supino y nosotros a la derecha
del paciente.
 nos vamos a desplazar, para visualizar el precordio desde
diferentes ángulos, ayudándonos con una luz tangencial.
Evaluaremos:
 Forma y simetría del tórax, la presencia de deformidades de la
caja torácica congénitas o adquiridas, bilaterales o unilaterales
 Estado de la piel: cambios de coloración, red venosa colateral,
edemas.
 Latido apexiano: es la consecuencia del impacto de la punta
del ventrículo izquierdo sobre dicha pared, lo que hace que
una parte del tórax se mueva hacia delante. Lo ubicamos en
el 5to espacio intercostal, sobre la línea medio clavicular o 1-2
cm. por dentro de ésta. Puede modificarse su localización de
acuerdo al hábito corporal, la posición del individuo y el grosor
de la pared. Debe verse solo en un espacio intercostal si el
corazón está sano
Debe evaluarse en decúbito supino, o decúbito lateral intermedio
(posición de pachón), y que mantenga espiración máxima, ya
 que los fenómenos del corazón izquierdo aumentan o se
evidencian en espiración.
 Presencia de retracción sistólica paraesternal izquierda: se
ubica en la zona paraesternal izquierda en los espacios
intercostales 3ro, 4to 5to y 6to. Acontece durante la sístole
simultáneamente con el latido apexiano y el pulso arterial. Se
observa en pacientes jóvenes de tórax delgado y durante la
apnea postinspiratoria.
 Presencia de latidos anormales: latido paraesternal izquierdo,
latido en el área pulmonar.
En el mismo orden, ahora veremos los vasos del cuello
 Pulso arterial: evaluar la presencia del pulso carotideo, forma
de la onda del pulso y la presencia en ambos lados del cuello.
evaluar la región supraclavicular y el hueco supraesternal
buscando la presencia de latidos.
 Pulso venoso: visualización de latido venoso en las venas
yugulares, expresa los cambios de volumen de la aurícula
derecha en cada momento del ciclo cardiaco.
¿Cómo lo evaluaremos?:
 Coloque el paciente en posición decúbito supino con la
cabeza dirigida al lado opuesto a explorar.
 Elevamos el tronco y la cabeza del paciente, y con la luz
tangencial, apreciaremos el latido venoso.
 Región epigástrica: Observar la presencia de latido en la
región epigástrica inmediatamente por debajo del apéndice
xifoides.
Palpación
Continuaremos con la palpación, la usamos para corroborar
los hallazgos a la inspección, con el paciente en decúbito
supino se debe evaluar por palpación el ápex, la retracción
paraesternal izquierda y el latido epigástrico.
se coloca la palma de la mano sobre el área del latido apical
con la finalidad de localizarlo, intentaremos percibir su
extensión (1-2 cm.), carácter, el cual generalmente es suave y
breve; su amplitud, frecuencia y ritmo. Se palpa al mismo
tiempo el pulso carotideo con la otra mano, y verificamos la
presencia de frémito o trill (vibraciones perceptibles como el
ronroneo de un gato).
Colocamos al paciente en posición de pachón para que el
ápex se acerque a la pared torácica haciéndolo más accesible
a la exploración.
Seguidamente palpe el área paraesternal izquierda. Coloque
la mano en forma de garra y con el pulpejo de los dedos
índice, medio, anular y meñique colocados sobre los espacios
intercostales izquierdos 2do al 5to con la línea paraesternal
izquierda trate de percibir latidos o vibraciones. En
circunstancias normales la retracción paraesternal es más
visible que palpable, la presencia de latido en esta área indica
crecimiento del ventrículo derecho y/o dilatación de la arteria
pulmonar. Posteriormente palpar la región epigástrica, con la
palma de la mano la cual se coloca verticalmente dirigida
hacia el tórax del paciente. Evaluar la presencia de latido. Si
golpea de frente el pulpejo de los dedos existe crecimiento del
ventrículo derecho. Si golpea desde abajo se trata del latido
de la aorta abdominal.
en algunos casos, también podemos palpar vibraciones en las
áreas de proyección de las válvulas cardiacas, esto se conoce
como fremito o thrill y corresponde a las vibraciones del
aparato valvular defectuoso que genera turbulencia al pasar el
flujo sanguíneo y es perceptible a la palpación.
Auscultación
Focos de auscultación cardiaca:
1. Foco aórtico: 2do espacio intercostal derecho con línea
paraesternal derecha.
2. Foco pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo con
línea paraesternal izquierda
3. Foco aortico accesorio: 3er espacio intercostal izquierdo
con línea paraesternal izquierda
4. Foco tricúspide: 5to espacio intercostal izquierdo con
línea paraesternal izquierda
5. Foco mitral: 5to espacio intercostal izquierdo con línea
medio clavicular
6. Otras áreas de auscultación: región subaxilar, hueco
esternal, regiones supraclaviculares, regiones laterales del
cuello, área interescapular, región epigástrica.
Técnica de auscultación cardiaca:
1. Debe realizarse en forma sistemática y ordenada, llevar
una secuencia desde los focos de la base (aórtico y
pulmonar) hasta los de la punta del corazón (mitral y
tricuspideo), finalmente explorar el área epigástrica y los
vasos del cuello.
2. Inicialmente utilizando la membrana del estetoscopio para
auscultar todos los focos y luego la campana.
3. Paciente debe ser auscultado en decúbito supino, decúbito
lateral izquierdo, decúbito posición de Pachón, sentado e
inclinado hacia adelante.
4. Identificar el primer ruido cardiaco (R1), para lo cual debe
palpar simultáneamente el pulso carotideo. R1 coincide con
el pulso carotideo.
5. Identificar el segundo ruido cardiaco (R2) que ocurre
después del primer ruido, evaluamos su desdoblamiento
fisiológico durante la inspiración profunda, mejor audible en
el foco aórtico y pulmonar.
6. Auscultar al paciente después de la inspiración y
espiración profundas.
7. Evaluar la frecuencia, ritmo, intensidad, unidad y tono de
R1 y R2.
8. Evaluar la presencia del tercer (R3) y cuarto (R4) ruidos
cardiacos (son ruidos bastante difíciles de percibir a la
primera, se necesita mucha practica)
 9. Escuchar detenidamente los silencios auscultatorios entre
el primer y segundo ruidos en búsqueda de ruidos
agregados.
10. Comparar simultáneamente si la frecuencia cardiaca
auscultada coincide con la frecuencia del pulso.
El primer y segundo ruidos cardiacos están separados por silencios
de diferente duración. Así el silencio ubicado entre el R1 y el R2,
corresponde al período de actividad contráctil del corazón,
denominado Sístole o Pequeño silencio. La Diástole o Gran silencio
se inicia a partir del R2 y finaliza al producirse el R1 del siguiente
ciclo cardiaco, corresponde la etapa de la relajación y llenado de los
ventrículos.
Durante la sístole y la diástole no deben auscultarse sonidos en
condiciones normales, a excepción del R3 y R4 en niños y
pacientes jóvenes.
No siempre se presentarán los ruidos fisiológicos, podemos
encontrar ruidos anormales o patológicos como soplos y frotes.
Los soplos cardíacos son sonidos adicionales que un médico puede
escuchar al escuchar el latido de un corazón con un estetoscopio1.
Son sonidos, como silbidos o susurros, producidos por el flujo de
sangre acelerado y agitado (turbulento) en el corazón, pueden ser
causados por varias razones, incluyendo problemas con las
válvulas del corazón, una glándula tiroides hiperactiva, anemia,
fiebre, y fases de crecimiento acelerado como la adolescencia2.
También pueden ser causados por problemas estructurales del
corazón presentes desde el nacimiento. Tenemos soplos
inofensivos y los que nos indican una enfermedad cardiaca, los
cuales nos pueden causar síntomas como uñas o labios de color
azul o gris, dolor en el pecho, tos que no desaparece, mareos,
hígado hinchado, venas del cuello hinchadas, desmayos,
sudoración intensa con poca o ninguna actividad, poco apetito y
crecimiento insuficiente en los bebés, falta de aire, e hinchazón o
aumento de peso repentino,
Si encontramos un soplo (lo cual es bastante difícil, normalmente
esto es encontrado por un cardiólogo) durante la auscultación
cardiaca tenemos que describir:
- Localización en el ciclo cardiaco: sistólico o diastólico. Proto: al
inicio, meso: en la mitad, tele: al final.
 - Localización anatómica: foco de auscultación cardiaco donde se
ausculta mayormente
Irradiación y propagación: hacia otros focos, hacia la axila, hacia el
cuello, región interescapular.
- Intensidad: grado I, II, III, IV, V, VI
-Carácter
Por otro lado, los son sonidos producidos por el roce de ambas
hojas pericárdicas inflamadas y despulidas, ocurre en la pericarditis.
Maniobras para verificar algún cambio del ruido:
 AZOULAY: Con el paciente acostado se le pide que levante
los brazos y piernas al mismo tiempo, con la cabeza apoyada
sobre la almohada, sirve para explorar el foco mitral
 CARVALLO: Se le pide al paciente que realice una inspiración
profunda más apnea, mientras se explora el foco tricúspide
 MULLER: Se le pide al paciente que realice una espiración
profunda y luego una inspiración profunda bloqueando las
fosas nasales mientras se ausculta el foco tricúspide
 VASALVA: Se le pide al paciente que realice una inspiración
profunda y luego una espiración forzada con la glotis cerrada
de no más de 10 segundos, mientras se exploran los focos
aórtico y mitral

Reporte
Piel del tórax cardiaco isocrómica con respecto al resto del cuerpo,
normolíneo, sin presencia de redes vasculares, con predominio del
tórax sobre el abdomen, sin lesiones. Choque de punta visible,
rítmico, sin presencia de alteraciones retracción sistólica
paraesternal izquierda visible. A la palpación en las áreas aortica
accesoria, pulmonar, ventricular derecha sin elevación difusa o
Thrill, área apical con latido apexiano palpable de 78 pulsaciones
por minuto de alta intensidad, con desplazamiento de 3 cm en
posición de Pachón, y área epigástrica, percepción de las
pulsaciones de la arteria aortica pulmonar 75 pulsaciones por
minuto. A la percusión, tórax cardiaco con submatidez relativa,
limitando el área cardiaca. Auscultación de foco mitral y tricúspide
con primer ruido de tono seco, sin alteraciones foco aórtico,
pulmonar y accesorio con segundo ruido detono alto, ausencia de
tercer y cuarto ruido, sin presencia de soplos.