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    Gustavo Murillo Saenz - Cedula de Ciudadania 93118363

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    gustavo murillo saenz - cedula de ciudadania 93118363

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    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

    HISTORIA CLINICA ELECTRONICA


    RESUMEN DE ATENCION

    Paciente: GUSTAVO MURILLO SAENZ - Cedula de Ciudadania 93118363


    - Id. Paciente 427776
    Edad: 62 Años - Sexo Masculino - SALUD TOTAL EPSS SA ** UVT 2024 - POSS EVENTO
    -25 % **
    Médico Responsable: Karen Lorena Horta Garavito Registro Médico: 1013635642 CC
    Especialidad Médico Responsable: Neurología 1013635642

    <<<< Manejo IntraHospitalario Por Medicina Especializada - 25/09/2024 8:23:36a. m. >>>>


    Doctor(a): Karen Lorena Horta Garavito
    Especialidad: Neurología

    * Diagnósticos:
    - Enfermedad de parkinson (G20X)
    - Otros trastornos cerebrovasculares en enfermedades clasificadas en otra parte (I688)

    * Subjetivo:
    Paciente con diagnostico de
    :
    - Enfermedad de parkinson H Y Y 1

    - Usuario de estimulador cerebral 2022

    s/ refiere mejoría clínica, ayer un poco ansioso, buen patrón de sueño.

    * Objetivo:
    Frecuencia Cardiaca(90) - Oximetria (%)(96) - P.A.D. (mmhg)(72) - P.A.M. (mmhg)(78) - P.A.S.
    (mmhg)(109) - Temperatura. Corporal(36)

    alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido comprende, nómina, repite, lee, escribe.
    abstracción, juicio, raciocinio, cálculo, praxias y gnosias conservadas.
    pares cranéales: agudeza visual 20/20 en ambos ojos, no discromatopsias, campimetría por
    confrontación sin recortes, pupilas simétricas de 3mm, normorreactivas a la luz, fundoscopia sin
    alteraciones. mirada primaria central, movimientos oculares conservados. adecuada sensibilidad y
    simetría facial. úvula central,
    adecuada elevación del velo del paladar, reflejo nauseoso conservado bilateral, lengua central.
    motor: tono y trofismo conservado, fuerza 5/5 en las cuatro extremidades, reflejos musculotendinosos
    ++/++, respuesta plantar flexora bilateral, no hoffman, ni tromner.
    sensibilidad: superficial, profunda y cortical conservada.
    coordinación: no dismetría, ni disdiadocosinecia.
    marcha: normal
    sin signos de irritación meníngea
    sin presencia de movimientos anormales

    IMC: 0.00 SC: 0.00


    * Signos Vitales:
    - Saturacion = . %
    - FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) = . Unid
    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima
    Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
    Espinal Tolima Colombia

    Elisa Yulieth Vargas 25/09/2024 10:28:05a. m. 1 de 3


    Impreso por
    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

    HISTORIA CLINICA ELECTRONICA


    RESUMEN DE ATENCION

    Paciente: GUSTAVO MURILLO SAENZ - Cedula de Ciudadania 93118363


    - Id. Paciente 427776
    Edad: 62 Años - Sexo Masculino - SALUD TOTAL EPSS SA ** UVT 2024 - POSS EVENTO
    -25 % **
    Médico Responsable: Karen Lorena Horta Garavito Registro Médico: 1013635642 CC
    Especialidad Médico Responsable: Neurología 1013635642

    - IMC = . Unid
    - G (Embarazos) = . Unid
    - P (Partos) = . Unid
    - C (Cesareas) = . Unid
    - A (Abortos) = . Unid
    - V (Vivos) = . Unid
    - M (Muertos) = . Unid
    - Seg. educacion salud
    = . Unid
    - Metodo Planificación Post Parto, Aborto = . Unid
    - Tipo de Caso Materno = . Unid
    - Tipo de Seguimiento = . Unid
    - SS cita M.Gral = . Unid
    - SS cita M.Esp = . Unid
    - Remision Otra IPS = . Unid
    - SS procedimientos = . Unid
    - SS Laboratorios = . Unid
    - SS Medicamentos = . Unid
    - Peri. Abdominal = . Cms
    - Circunf.Pantorrilla AM = . Cms
    - Perime Cefalico = . Cms
    - Circufe.Musc.Brazo = . Cms
    - TFG = . ml
    - EERC (Estadio) = . Unid
    - Ojo Izq. Agudeza Visual = . Unid
    - Ojo Der. Agudeza Visual = . Unid
    - T.A. Acostado = . Unid
    - T.A. Sentado = . Unid
    - T.A. De Pie = . Unid

    * Valoración Integral:
    - Grado de Dolor: 0 - 2 Sin dolor
    - Estado Funcional: 100 Independiente
    - Estado Nutricional: 18.5 - 24.99 Normal
    - Estado Mental: Eutimia

    * Análisis:

    Paciente con enfermedad de parkinson, usuario de estimulador cerebral desde 2022, hace 1 año última
    revisión por grupo funcional, ingreso por descarga de batería, el día de hoy paciente sin presencia de
    síntomas motores, se continúa remisión por neurocirugía funcional en nivel de mayor complejidad
    teniendo cuenta entorno social del paciente para poder acceder a valoración y calibración de
    estimulador. Continuar manejo instaurado, en el momento no requiere ajuste de medicación, explico a

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    Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
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    Elisa Yulieth Vargas 25/09/2024 10:28:06a. m. 2 de 3


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    HISTORIA CLINICA ELECTRONICA


    RESUMEN DE ATENCION

    Paciente: GUSTAVO MURILLO SAENZ - Cedula de Ciudadania 93118363


    - Id. Paciente 427776
    Edad: 62 Años - Sexo Masculino - SALUD TOTAL EPSS SA ** UVT 2024 - POSS EVENTO
    -25 % **
    Médico Responsable: Karen Lorena Horta Garavito Registro Médico: 1013635642 CC
    Especialidad Médico Responsable: Neurología 1013635642

    paciente y familiar, entiende y acepta.

    * Medicamentos ordenados:
    Orden Nro. 3140530 - HOSPITALIZACION PISO 3 GENERAL
    - Amantadina sulfato o clorhidrato Capsula 100 mg
    - Enoxaparina Sodica 40mg/0.4 ml
    - Levodopa + Carbidopa Tableta 250 mg + 25 mg
    - Pramipexol Diclorhidrato Tabletas 1.5 mg

    * Plan:
    1.se continua con tramites de remision.
    2.Continuar con mismo manejo medico.
    3.Cuidados de enfermeria.

    Dias de Incapacidad: 0
    Destino: Ambulatorio

    ***************************************************************
    Médico Registra

    Doctor: Karen Lorena Horta Garavito


    Reg. Médico: 1013635642 CC 1013635642

    ***************************************************************

    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima


    Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
    Espinal Tolima Colombia

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