NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Y SUS COMPLICACIONES

DEFINICIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete
inflamación del parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos que fueron adquiridos fuera del
ambiente hospitalario asociada a la aparición de un infiltrado pulmonar nuevo en la radiografía de tórax.

IMPORTANCIA
Patología clásica de manejo de la medicina interna y muy frecuente. A pesar de lo cual sigue siendo un reto debido a un espectro mayor
de patógenos, el cambio de los patrones de resistencia a los antibióticos, la introducción continua de agentes antimicrobianos nuevos
y cada vez más énfasis en la rentabilidad del tratamiento ambulatorio. Además, corresponde a una patología GES en pctes >65 años:
sospecha 48 hrs para confirmación Dg y tratamiento inmediato.

EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que 5,6 millones de pacientes tienen NAC en EEUU, de los cuales el 20% tiene criterios de hospitalización.
Mortalidad: es la 7ª causa de muerte a nivel mundial y la 1ª causa de muerte por patología Infecciosa.
Chile: 3ª causa de muerte (CV y Neoplasias), 1ª causa de muerte por patología infecciosa y en el adulto mayor de 80 años.
Sin embargo, durante los últimos años la epidemiologia ha cambiado debido al envejecimiento de la población, medidas de salud
pública como la inmunización para el neumococo y el desarrollo de resistencia antimicrobiana.

FISIOPATOLOGÍA
La vía aérea normal cuenta con mecanismos de defesa tanto mecánicos como inmunes. Dentro de los mecanismos de defensa
mecánicos se encuentra la existencia del reflejo de la tos y el estornudo, estimulados ante el ingreso de partículas o microorganismos;
la barrera mucociliar y su sistema de transporte; la producción de saliva y la anatomía de la vía aérea con su particular sistema de
divisiones y subdivisiones. A nivel inmunológico, si bien el tracto respiratorio inferior se considera estéril, en los últimos años se ha
descubierto que existen app 8% de microorganismos (Prevotella spp, Veilonella spp, y Streptococcus spp) que forman parte de la
microbiota respiratoria, con proporción similar entre la vía aérea superior e inferior. La competencia microbiana con la flora residente
y la presencia de IgA secretora representa el 10% de la proteína total de las secreciones nasales, posee actividad antibacteriana y
antiviral a pesar de ser relativamente pobre opsonina. Sin embargo, bajo niveles de IgA no están asociadas con un aumento de la
infección bacteriana.
A medida que se llega hacia la vía aérea pequeña, los neumocitos tipo 2 ubicados en los alveolos producen surfactante. Si bien esta
solución tiene como rol principal evitar el colapso alveolar, se sabe que existen lisozimas, proteínas, ácidos grasos, factores del
complemento (mediante la activación por vía alterna o por C5 como opsonina que responde frente a la invasión de microorganismos
principalmente capsulados) e inmunoglobulinas de predominio IgG1/IgG2 que facilitan la acción de los macrófagos alveolares
mediante fagocitosis.
El ingreso de los microorganismos al tracto respiratorio se debe principalmente a la ruptura de estas barreras, fenómeno que se puede
ver posterior a la invasión directa (daño estructural o aspiración) o por aumento en la permeabilidad posterior a un cuadro infeccioso,
generalmente viral. Las partículas pueden ingresar mediante gotitas o por aerosol. Menos frecuentes son el cambio en la microbiota
de la vía aérea, mecanismo que se ve en pacientes con lesiones estructurales y colonización de microorganismos capaces de formar
biofilm (como el S. Aureus y la P. Aeruginosa cepa mucoidea, que desdobla la arginina y produce un ambiente protector en la vía
aérea) y por invasiones por vía hematógena o por continuidad (en contexto de bacteriemia o embolia pulmonar séptica desde las
cavidades cardiacas derechas, en usuarios de drogas endovenosas).
Una vez que ingresa a la vía aérea es reconocido por el sistema inmune innato, con activación de citoquinas pro inflamatorias vía NF-
Kb, esto produce inflamación en la superficie alveolar, reclutamiento de PMN y condensación del parénquima pulmonar. A nivel
ventilatorio, se produce alteración V/Q, con áreas mal ventiladas y bien perfundidas, como respuesta compensatoria se produce
vasoconstricción de las áreas mal ventiladas y vasodilatación de áreas no ventiladas, mecanismo conocido como vasoconstricción
hipóxica-refleja. Esta alteración V/Q produce una alteración en el gradiente alveolo-arterial de oxígeno, disminución del contenido
arterial de oxígeno y disminución de la saturación arterial de oxígeno.
En etapas más avanzadas de la infección, se pueden evidenciar complicaciones relacionadas a la respuesta inflamatoria sistémica
(sepsis e incluso shock séptico); complicaciones relacionadas a la insuficiencia respiratoria secundaria (hipoxemia y acidosis
respiratoria que lleva a un compromiso de conciencia) o la progresión hacia un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA),
aumentando la mortalidad.

Factores de riesgo
- Edad: Adultos mayores de 65 años, tienen disminución del sistema inmune, hacen con mayor frecuencia neumonías virales
graves.
- Hábitos: Malnutrición, consumo de OH, tabaco (OR 1.8)
- Patología crónica: Diabetes mellitus, Insuficiencia Cardiaca, EPOC, ERC, Fibrosis quística, disquinesia ciliar primaria,
bronquiectasias
- Inmunosupresión: primaria (inmunodeficiencia común variable, hipogamaglobulinemia), secundaria (VIH; drogas como
corticoides, biológicos), asplenia (mayor riesgo ante capsulados).
- Consumo de fármacos: Antibióticos previos (cambio en la flora y aumento de resistencia antimicrobiana) antihistamínicos,
inhibidor de bomba de protones (OR 1,2), antipsicóticos (OR 1,7-2,6).
- Alteración de conciencia, uso de drogas endovenosas.
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ETIOLOGIA
El reto en la neumonía es la identificación del agente causal. La etiología de la NAC permanece desconocida en un 30-60% de los casos.
- S. pneumoniae: Coco gram positivo, primera causa de NAC. Antiguamente daba cuenta del 95% de los casos de NAC, con la
aparición de la inmunización se estima que corresponde al 45% de los casos. Un 40% de los adultos tiene colonización en la
nasofaringe.
- H. influenzae: Bacilo gram negativo fastidioso, 2º microorganismo más frecuentemente aislado en la NAC. Común en adultos con
EPOC, alcoholismo, desnutrición, cáncer o diabetes.
- S. aureus: Coco gram positivo en cadenas coagulasa (+), corresponde a la causa emergente de NAC en el mundo, asociado a
infección previa por influenza y usuarios de drogas EV. Neumonías estafilocócicas son a menudo necrotizantes, con cavitaciones y
formación de neumatocele y pueden presentar hemoptisis macroscópica.
- Klebsiella pneumoniae: Bacilo gram negativo que rara vez causa enfermedad en un huésped normal y representa un pequeño
porcentaje de los casos de NAC. Hay una alta incidencia de resistencia por asociarse a la atención salud.
- Mycoplasma pneumoniae: Intracelular, es una de las causas más comunes de la NAC en pacientes previamente sanos menores de
40 años. Clínica con tos no productiva persistente >5 días sin deterioro agudo.
- C. pneumoniae: Intracelular que se transmite entre humanos por las secreciones respiratorias o aerosoles. Los estudios de
seroprevalencia indican que prácticamente todo el mundo está infectado con C. pneumoniae en algún momento y que la
reinfección es común, especialmente en adultos mayores.
- Legionella: No hay transmisión de persona a persona. Sospechar en contacto con torres de refrigeración y fuentes acuáticas
similares, el organismo también vive en el agua del grifo y está infradiagnosticada como causa de la NAC.
- Anaerobios (polimicrobianas, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, y Prevotella): Secundarias a aspiración de
contenido orofaríngeo con grandes cantidades de bacterias.
- Virales (Influenza, metaneumovitus, adenovirus, VRS, rinovirus): Comunes en los extremos de la vida, > 80 años son la 1ª causa
de NAC mientras que los virus de la influenza son la causa más común de neumonía viral, con brotes de gripe de invierno, por lo
general influenza tipo A. Otros virus: varicela, VHS y citomegalovirus, este último virus es más frecuente en inmunosuprimidos. En
Chile, el hanta virus es un microorganismo a sospechar en áreas endémicas.
- Otras: Fúngicas son muy poco frecuentes, aspergillus spp y criptococo se puede ver en inmusuprimidos, cándida no se reconoce
como agente patógeno en vía aérea. En áreas endémicas (norte de México, desierto de Arizona) toman más relevancia hongos
como coccidiomicocis, histoplasmosis, etc. En VIH pueden ocurrir infecciones por nocardia y actinomices.

Etiologías más frecuentes según tipo de huésped

Adulto mayor: Neumococo, BG (-), TBC, Rinovirus, VRS
Jóvenes: Mycoplasma, Neumococo
EPOC: Neumococo, Haemophilus, Moraxella, Legionella
Higiene dental: Anaerobios
Hogar de ancianos: Neumococo, BG (-), Haemophilus, S. Aureus, Anaerobios
Alcohol: Neumococo, Anaerobios, BG (-) (E. coli, klebsiella, otras enterobacterias)
Bronquiectasias: PAE, S. aureus, Bukhordelia
Inyección EV: S. Aureus, Anaerobios, TBC
Insuficiencia cardiaca: Neumococo, BG (-), Haemophilus
Diabetes mellitus: Neumococo, BG (-)
IAAS: BG (-), SAMR
VIH: Neumococo, TBC, Pneumocystis jirovecci

CLINICA
Historia Clínica
- Antecedentes: tabaquismo, comorbilidades, descartar inmunosupresión y uso de drogas endovenosas.
- Síntomas: muy poco sensibles:
o síntomas (tos) y signos (fiebre, taquicardia y crépitos) sensibilidad <50% versus Rx Tórax.
§ Fiebre (96%), tos productiva (58%), calosfríos (50%) y dolor torácico (40%) son hallazgos frecuentes.
§ Respecto a la expectoración puede ser:
• Mucosa (sugerente de atípicos, virus)
• Mucopurulenta (sugerente de bacteriana)
• Herrumbrosa (sugerente de neumococo).
§ En casos en los que se asocia a olor pútrido pensar en neumonía aspirativa.
§ Otros síntomas respiratorios: disnea que puede ir de grados I (leve) a IV (reposo).
o Síntomas asociados: Presencia de síntomas sistémicos como fatiga, sudoración, cefalea, náuseas, mialgias, dolor
abdominal y diarrea. Recordar que los pacientes ancianos o inmunocomprometidos a menudo tienen molestias
inespecíficas, como confusión, deterioro del estado basal, sin síntomas clásicos.
- La neumonía aspirativa se presenta como un cuadro subagudo-crónico, difícil de distinguir clínicamente de otras causas de
neumonía, sospecharlo en grupos susceptibles.

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Examen físico
- Examen general: Fiebre (80%), puede no estar presente en adultos mayores; polipnea >24/min (45-70%). Evaluar c.de
conciencia, mecánica ventilatoria (uso de musculatura accesoria), presencia de deshidratación y cianosis. La hemodinamia
inestable (taquicardia, polipnea, hipotensión y desaturación) son elementos clínicos de mal pronóstico.
- Examen pulmonar: Puede ser poco productivo en etapas iniciales y en pacientes obesos, clínicamente se encuentran signos
de síndrome de condensación (disminución de la expansión, disminución de la elasticidad, aumento de las vibraciones
vocales, presencia de soplo tubario, crépitos, matidez y broncofonía).

ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
• Establecer diagnóstico: Si bien el estudio de laboratorio rutinario de los pacientes con NAC tratados de forma ambulatoria no está
recomendado, los hallazgos clínicos no son suficientes para el diagnóstico de NAC y tanto las guías internacionales (IDSA, ATS,
británica) como las locales (Consesur II y chilena) recomiendan el uso de radiografía para el diagnóstico de NAC. Por lo tanto, el
diagnóstico básico de NAC debe ser clínico + radiológico.

• Categorizar riesgo: Esta medida tiene resultados para el manejo, recordar que el 80% de los pacientes son de manejo ambulatorio
y no requieren mayor estudio. Existen múltiples predictores clínicos, se han evaluado mediante metaanálisis de rendimiento
diagnósticos y tanto PSI como CURB-65 tienen un rendimiento similar.
- PSI (ATS): Esta regla considera la edad, presencia de ciertas comorbilidades y elementos clínicos de gravedad y estratifica a los
pacientes en 5 grupos de riesgo con porcentajes crecientes de mortalidad según el puntaje obtenido. El problema es su
aplicabilidad ya que incorpora 19 variables a medir, y dentro de estas, 6 corresponden a parámetros de laboratorio, se hace
casi impracticable en APS; su uso estaría más reservado para pacientes evaluados en servicio de urgencias. Única herramienta
validada por ECR.
Puntaje Mortalidad 30 días Manejo
0 punto 0.7 % manejo ambulatorio
1 punto 2.1 % manejo ambulatorio
2 puntos 9.2 % sala ERA u hospitalización en sala básica
3 puntos 14.5 % hospitalizar en sala básica
4 o 5 puntos 40 % hospitalizar y considerar UPC

- CURB-65 y CRB-65: Herramienta recomendada en la guía GES para NAC en mayores de 65 años. Clasifica a los pacientes en 3
niveles de gravedad, recomendando manejo ambulatorio, control estrecho u hospitalización abreviada y manejo en hospital.
Evalúa:
• 1) Confusión mental
• 2) BUN sobre 20; CRB-65 no incluye BUN, ≥1 requiere hospitalizar
• 3) FR > 30 resp/min
• 4) PA sistólica < 90 o diastólica < 60 y
• 5) Edad > 65 años.

- Índice Pronóstico (IP): Herramienta local, las variables son de fácil obtención, por lo que sería aplicable en el medio
ambulatorio. Clasifica a los enfermos en 4 grupos según su puntaje. Incluye comorbilidad, compromiso de conciencia, PA
sistólica < 90, FR 20-35 resp/min, FR > 35 resp/min, T < 37.5.

• Categorizar pacientes con riesgo de UPC: Los pacientes que requieren tratamiento en la UCI Criterios mayores ATS
representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por neumonía y en este grupo Necesidad de ventilación mecánica
se concentra la mortalidad. En Consensur II se propone discriminar por CRB-65 + oximetría Presencia de shock séptico
Criterios menores ATS
pctes que requieren hospitalización, luego realizar SMART-COP o ATS para discriminar el
PA < 90 mmHg
subgrupo que requiere UPC. FR ≥ 30 resp/min
- SMART-COP: Herramienta diseñada para discriminar pacientes que requieren manejo en Hipotermia (< 36 °C)
UPC. Incluye PA sistólica, radiografía de tórax multilobar, albumina < 3.5, FR >25, FC >125, Confusión mental
confusión, nivel de oxígeno, pH arterial. Una puntuación SMART-COP ≥ 3 puntos identifica PAFI ≤ 250
92% de los pacientes que necesitarán UPC. Compromiso radiográfico multilobar
BUN > 20 mg/dL
- ATS (NAC grave): Debe tener 1 criterio mayor o 3 menores permiten establecer el
Leucopenia (< 4.000 cel/mm3)
diagnóstico de NAC grave. Trombocitopenia (< 100.000/ml).

• Exámenes generales:
- Pacientes de manejo ambulatorio solo requieren la radiografía.
- Guía IDSA/ATS define que exámenes microbiológicos son opcionales. Guía GES sugiere considerar exs. generales en pctes con
CURB-65 2 puntos.
- Paciente hospitalizado en sala básica: Se debe tener GSA (pH < 7.35, PaO2 < 60, Pafi < 250), lactato, función renal (BUN > 20),
glicemia (>250), Hemograma (Hto < 30%, leucocitosis > 15,000 y desviación izquierda o leucopenia con mal pronóstico),
parámetros inflamatorios (PCR y Procalcitonina). Respecto a la procalcitonina, RS Cochrane 2012 que incluyó 14 RCT

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 establece los valores de < 0.1 - 0.25 para suspensión de ATB; logrando disminuir exposición a ATB, sin diferencias en falla
terapeútica o mortalidad.

• Imágenes
- Radiografía de tórax: S 70% y E 85-95%. Sin embargo, existe hasta un 30% de variaciones intra-observadores, en especial
cuando no son especialistas. La presencia de una consolidación es considerada el gold standard para el diagnóstico cuando
está asociado a clínica compatible. Otros hallazgos son la condensación lobar, infiltrados intersticiales y/o cavitación. Se
encuentra en desuso el diagnostico según el tipo de infiltrados (típico v/s atípico). Los falsos negativos se ven en pctes
enfisematosos, cuadros <24 horas evolución, pctes deshidratados y con zonas pulmonares menos representadas (língula,
bases y zonas apicales), repetir radiografía a las 24-48 hrs.

- TAC de tórax: Examen de segunda línea, ideal en pacientes con radiografía negativa, inmunocomprometidos y en sospecha
de complicaciones. No se recomienda de entrada pues los costos son altos y no hay evidencia que mejore outcomes
clínicamente relevantes.

• Exámenes microbiológicos
- Muestra de expectoración: Tanto el gram de expectoración como el cultivo son técnicas de bajo costo y fácil
implementación. Permiten el diagnostico en el 80% de las NAC por neumococo. Se debe obtener una muestra adecuada (> 25
leucocitos y <10 células epiteliales), se puede aumentar muestra válida con suero hipertónico. Todas las muestras deben ser
sometidas a estudio de susceptibilidad con antibiograma.
- Hemocultivos: Positivos en el 6-17% de los pacientes, 20-25% en pctes con neumonía por neumococo. Existe controversia
sobre la real utilidad de los hemocultivos, puesto que no cambia conducta terapéutica. IDSA los recomienda en pctes
ingresados a UCI y en pctes con FR (OH, cavitación, derrame pleural, DHC, etc.). Sin embargo, tiene implicancia en identificar
la neumonía neumococica bacterémica, asociada a una mayor morbi-mortalidad.
- Otros cultivos: En casos sospechosos o en aquellos con curso clínico tórpido, solicitar baciloscopías, cultivo de Koch. Si hay
derrame pleural puncionable: citoquímico, gram y cultivo, ph de líquido pleural.
- Antígenos urinarios: Disponibles para Legionella (S 74%) y para neumococo (S 77-88% en bacteriemia y 64% en no
bacteriemia). Se recomiendan en pctes que ingresan a UCI o con ciertos FR (derrame pleural, OH, etc).
- Serología: Se encuentran disponibles serologías como IgM para mycoplasma, clamidia y legionella. Su principal
inconveniente es que tienen una convalecencia de 4-6 semanas en las cuales permanecen con títulos elevados.
- Biología molecular: Existen 2 técnicas usadas habitualmente. La inmunofluorescencia para virus (IFI); búsqueda de virus
respiratorios habituales. Existen de manera exclusiva para influenza (A y B) y en presentaciones múltiples (Influenza A, B,
metaneumovirus, rinovirus, VRS). La segunda técnica corresponde a la reacción de polimerasa en cadena (PCR): útil para
secuenciar genes característicos del microorganismo. En el caso de NAC se encuentran disponibles PCR para mycoplasma,
clamidia, legionella y el panel viral molecular por PCR (12 virus respiratorios). Su principal inconveniente es su costo y la
implementación en centros hospitalarios.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Rx tórax anormal: Insuficiencia cardiaca congestiva asociada a infección viral, pneumonitis aspirativa, infarto pulmonar, EPID
exacerbada, exacerbación de bronquiectasias, neumonia eosinofilica aguda, pneumonitis por HS, vasculitis pulmonar, injuria
pulmonar inducida por cocaína.
- Rx tórax normal: EPOC exacerbado, influenza, bronquitis aguda, pertussis, asma asociada a infección viral

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la NAC depende de la gravedad, comorbilidades, factores de riesgo y la capacidad de adherencia.
Respecto a los ATB, en Chile se favorece el uso de un beta-lactámicos como tratamiento empírico para la NAC en pacientes
ambulatorios. Esto dado que la resistencia neumocócica ambulatoria es menor que lo registrado en USA y S. pneumoniae es más
susceptible a las penicilinas que a macrólidos o doxiciclina. Con los nuevos puntos de corte de susceptibilidad a penicilina de S.
pneumoniae, prácticamente no existe resistencia ni susceptibilidad disminuida a penicilina en la población adulta chilena; mientras
que la resistencia a macrólidos fluctúa entre 15-20% y a cefalosporinas de tercera generación entre 2-10%.
El 10-20% de las cepas de H. influenzae aisladas en la población adulta tienen beta-lactamasa, lo cual le confiere resistencia a
amoxicilina y ampicilina y 20-30% son resistentes a macrólidos. La producción de beta-lactamasa es el mecanismo más importante de
resistencia a las aminopenicilinas, siendo variable en las diferentes áreas geográficas.
Se recomienda clasificar a los pacientes con NAC en categorías de riesgo (Consenso Chileno 2005 + Consensur 2010):

Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de manejo ambulatorio.
Tratamiento: Amoxicilina 1 gr cada 8 horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas o Levofloxacino 750 mg/día vía oral durante 7 días o Azitromicina 500
mg/día durante 5 días.
Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo de manejo ambulatorio.
Tratamiento: Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas, Cefuroxima 500 mg cada 12 horas o Levofloxacino
750 mg/día vía oral durante 7 días o Azitromicina 500 mg/día por 5 días.
Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada hospitalizados en sala básica

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Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV por 7-10 días asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de
infección por microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos.
Alternativa: Ampicilina-Sulbactam 1000/500 mg cada 8 hrs EV por 7-10 días
Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave manejados en la UTI o UCI.
Tratamiento: Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 horas, Levofloxacino 750-1.000 mg/día o
Moxifloxacino 400 mg/día EV durante 7-10 días.
Alternativa: Ampicilina-Sulbactam 1000/500 mg cada 8 hrs EV asociado a macrólidos o fluorquinolonas EV por 7-10 días
Se recomienda prolongar la duración del tto ATB en la infección pulmonar por P. aeruginosa, Legionella spp y en el absceso pulmonar.

Alergia o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos y/o serología positiva para atípicos:
- Agregar Eritromicina 500 mg cada 6 h EV/VO o Claritromicina 500 mg cada 12 h VO durante 10-14 días o Azitromicina 500
mg/día VO por 5 días.
Sospecha de Pseudomonas spp:
- Cefepime/Ceftazidima o Tazonam o carbapenémicos con acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociados a una
quinolona respiratoria. De confirmarse la infección por Pseudomona debiera ajustarse el esquema antibiótico a Ceftazidima o
Carbapenémicos con acción antipseudomónica asociado a ciprofloxacino o aminoglicósidos considerando la susceptibilidad in
vitro de la cepa.
Sospecha de anaerobios: Agregar moxifloxacino al esquema.

Consideraciones especiales
- Inicio de terapia: Según la guía IDSA hay que iniciar tratamiento antibiótico lo antes posible, sin embargo, se ha estudiado el
impacto en el uso de antibióticos antes de las 4 horas, 6 horas y 8 horas. Esto con el objetivo de disminuir los tratamientos en
patologías virales. Una RS no encontró diferencias en mortalidad basado en estudios de mala calidad (JAMA 2016).

- Duración de tratamiento: Las guías clínicas recomiendan 10-14 días. Sin embargo, existen meta-análisis que comparan 7 días
vs más de 7 días sin encontrar diferencias clínicas. Clínicamente al 3er día de tratamiento efectivo la mayoría de las
anormalidades fisiológicas corregirán y la normalización de todas las anormalidades fisiológicas generalmente ocurre en 5 a 7
días. En caso de incertidumbre se puede guiar con parámetros inflamatorios siendo significativo una reducción del 50% de la
PCR. La terapia más larga se debe considerar para los pacientes que tienen enfermedad de alta gravedad, bacteriémica,
infecciones por S. aureus o NAC cavitaria.

- Doble cobertura: La evidencia soporta la doble cobertura solo para neumonías neumococicas severas bacteriemias, sobre
todo cuando se asocian a shock [Crit Care Med. 2007], por lo que se recomienda en pctes que ingresan a UCI. La doble
cobertura con β-lactámicos y macrólidos, había sido asociada en algunos estudios con disminución de la mortalidad y
disminución de la duración de la estancia hospitalaria. Además, el potencial ligero beneficio de la terapia de combinación con
azitromicina es contrarrestado por un pequeño aumento del riesgo de muerte súbita por eventos CV en los individuos con FR
CV preexistente. La IDSA/ATS recomienda para la mayoría de los individuos un β-lactámico más azitromicina, excepto en
pacientes con alto riesgo de enfermedad CV donde una fluoroquinolona respiratoria parece preferible.

- Traslape a vía oral: Existe una RS que incluye un estudio de buena calidad metodológica que evaluó 10 días de tratamiento
(7 EV y 3 VO) vs estrategia de traslape a vía oral según estabilidad clínica. No se encontraron diferencias en mortalidad y la
estrategia abreviada se asoció a una menor estadía hospitalaria y un tiempo promedio de antibióticos endovenosos de 3.4
días. La recomendación actual (ATS) de estabilidad clínica incluye Temperatura < 37.8°, Pulso < 100 lpm; FR < 24 resp/min;
PA sistólica > 90 mmHg, SaO2 sobre 90% o PaO2 sobre 60% con FIO2 ambiental, buena tolerancia oral y conciencia normal.

- Oseltamivir y Neumonías por Influenza: RCT realizados principalmente entre personas con enfermedad leve en ambientes
ambulatorios han demostrado que el zanamivir o el oseltamivir pueden reducir la duración de la enfermedad por influenza A
y B. Meta análisis han demostrado que el inicio antes de 48 horas se asocia a una disminución de síntomas en 8 horas,
aunque igual se recomiendan si >48 hrs con síntomas. Respecto a la quimioprofilaxis después de la exposición, tanto
oseltamivir como zanamivir son eficaces en la prevención de la influenza entre personas con contacto conocido.

- NAC y Corticoides: Existen meta análisis con resultados dispares, en el último [PlosOne 2016] que incluyó 8 RCT n=528 con
NAC severa, los corticosteroides redujeron significativamente la mortalidad por todas las causas (RR = 0,46), el riesgo de
SDRA (RR = 0,23) y la necesidad de ventilación mecánica (RR = 0,50), sin aumentar la frecuencia de hiperglicemia que
requirió tratamiento o hemorragia gastrointestinal. Tratar de evitar en ciertas etiologías (influenza, aspergillosis). Dosis:
Metilprednisolona 0,5 mg / kg IV cada 12 horas o Prednisona 50 mg por vía oral por 5 días.

- Kinesioterapia respiratoria: La recomendación es que NAC no complicada debe tener kinesioterapia precoz, por lo menos 20
min durante las primeras 24 hrs y aumentar progresivamente la movilidad en los días siguientes a su hospitalización. El uso de
fisioterapia respiratoria está indicado en hipersecretores bronquiales o en aquellos con dificultad para expectorar, no de
manera habitual.

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 - Vacunas
- Vacuna antineumocócica: La vacuna no
conjugada polivalente incluye 23 cepas
desde el 2010 y la conjugada
polisacárida 13-valente disponible
desde 2012, cubren entre el 80 y 90%
de las cepas que ocasionan ENI en niños
y adultos inmunocompetentes. La
vacuna conjugada confiere protección
contra la ENI y la portación nasofaríngea
de los serotipos cubiertos. Se
recomienda vacunar a los adultos > 65
años, portadores de enf. crónicas
(cardiopatías, EPOC, nefropatías, DM,
cirrosis hepática, pérdida crónica de
LCR, asplenia, alcoholismo),
inmunocomprometidos, incluyendo
infección por VIH, quimioterapia y neoplasias hematológicas. Primero prevenar 13 y tras 2 meses, pneumo 23 (viceversa
tras 1 año).
- Vacuna anti influenza: Incluye habitualmente 2 cepas de Influenza A y 1 de Influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil
epidemiológico del año respectivo. La vacuna reduce la morbimortalidad en un 27-54% y los gastos de salud involucrados en
el manejo de los enfermos. Además reduce el riesgo de neumonía, hospitalización y muerte en la población senescente
durante la epidemia de influenza. Se recomienda vacunar anualmente a los adultos sanos > 65 años, portadores de enf.
crónicas (cardiopatías, EPOC, nefropatías, DM, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica,
alcoholismo), embarazadas >14 semanas, inmunocomprometidos, pacientes institucionalizados (centros geriátricos, casas
de reposo), trabajadores de la salud, viajeros a áreas geográficas de epidemia y niños >6 meses y <2 años.

COMPLICACIONES

Infecciosas
- Empiema: Es una complicación rara (0,7 a 1,3%). Los pacientes tienden a ser más jóvenes y usar drogas ilícitas. El patógeno
cultivado más común en un estudio fue el Streptococo milleri, sugiriendo aspiración.
- Absceso pulmonar: factores predisponentes que deben hacer sospechar absceso incluyen OH, convulsiones, mala higiene oral y
aspiración previa. La mayoría anda bien con manejo conservador y ATB prolongados. Hay FR de mal pronóstico que sugieren ser
más agresivos: AM, cavidades grandes, duración prolongada de síntomas previo a tratamiento, lóbulo inferior, neoplasia y que
sean múltiples.
- Otras: Meningitis, osteomielitis, artritis séptica; principalmente por diseminación hematógena.

No Infecciosas
- Eventos cardiacos: Neumonía por Influenza y neumonía bacteriana están cada vez fuertemente asociados con eventos cardíacos
agudos. En un hospital de veteranos, infarto de miocardio y nuevas arritmias, más comúnmente, la fibrilación auricular se presentó
en un 7 a 10% de los pacientes que fueron ingresados por NAC, el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca ocurrió en casi un
20%, y uno o más de estas complicaciones ocurrieron en el 25% de los pacientes.

PRONÓSTICO
La tasa de mortalidad a 30 días en pacientes que están hospitalizados por NAC es de aproximadamente 10 a 12%.
Según su gravedad, la mortalidad en ambulatorio es 1%, en hospitalizado 13.7% y en UCI 36.5%.
Después de salir del hospital, alrededor del 18% de los pacientes son readmitidos dentro 30 días. Muchos pacientes, especialmente los
ancianos, pueden tardar varios meses en volver a su estado previo de salud, y algunos nunca lo hacen. En los que sobreviven durante 30
días, la mortalidad se incrementa sustancialmente en 1 año 28% y, en el caso de la neumonía neumocócica, permanece elevada durante
3 a 5 años, lo que sugiere que el desarrollo de NAC sirve como un marcador para las condiciones subyacentes que limitan la vida útil.

BIBLIOGRAFÍA:
- “Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults”, “Diagnostic approach to community-acquired
pneumonia in adults”, “Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting”, “Treatment of community-acquired
pneumonia in adults who require hospitalization”, “Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit”.
UpToDate 2017.
- Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2).
- Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.
- Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado
en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38.

Modificado por Carolina Aguirre J -2017

 - Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Resumen del consenso nacional. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
- Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014;371:1619-28.
- Diseño de un índice pronóstico clínico para el manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2004; 132: 1037-
1046.
- Guía GES 2011. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos mayores de 65 años y más.

ANEXOS:

Infeciones por Legionella: Organismo intracelular, vive en ambientes acuáticos. Causa del 1-9% de las NAC, puede llegar a ser severa y generar brotes de
neumonía. Los brotes se han asociado con la exposición a una variedad de dispositivos con aerosoles: duchas, torres de enfriamiento de los sistemas del
aire acondicionado, fuentes decorativas, etc. Factores de riesgo incluyen: tabaquismo, EPOC, edad, el trasplante y otras formas de inmunosupresión. Se
debe solicitar cultivo y antígeno urinario ((+) durante varias semanas).
Existen 2 manifestaciones clínicas clásicas:
• La enfermedad de los legionarios: Incubación entre 2 y 10 días. Clínica: CEG, cefalea, síntomas respiratorios no son prominentes inicialmente y
síntomas gastrointestinales comprenden diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Al laboratorio puede haber disfunción renal y hepática,
trombocitopenia, leucocitosis, hipofosfatemia, hiponatremia, hematuria y proteinuria. RxTórax con anormalidades al 3er día (lo más común:
infiltrado unilobar irregular que avanza hacia la consolidación). Puede presentar coagulación intravascular diseminada, glomerulitis,
rabdomiolisis, erupciones cutáneas diversas y neuropatías.
• La fiebre del Pontiac: Enfermedad aguda, febril, autolimitada, generalmente no requiere tratamiento. Incubación más corta, app 36 hrs. Los
síntomas incluyen CEG, fiebre, escalofríos, fatiga y cefalea, sin quejas respiratorias. Radiografía de tórax sin hallazgos.
- Algoritmos: Guía GES 2011 y Consensur II

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