Unit 4:

Adherencia a un
comportamiento
saludable
Jonaliz Lisboa Cardona, Psy,D.
Objetivos

01 02 03
Definir adherencia y Analizar la importancia Identificar los factores
factores asociados a la de los cuidados de la que afectan la
misma. salud y de las adherencia a un
conductas saludables comportamiento
en el mantenimiento saludable.
de la salud.
Estudio de caso: Joe
• Joe era un estudiante universitario de 24 años que compaginaba
una carga de estudios completa con un trabajo de 20 horas a la
semana como asistente en una firma legal.
• A Joe le gustaba jugar baloncesto y fútbol los fines de semana,
pero su ajetreado trabajo y su vida escolar no le dejaban tiempo
para hacer mucho más ejercicio que eso.
• Su dieta consistía en alimentos de fácil acceso: principalmente
sándwiches, comida rápida y pizza.
Estudio de caso: Joe
• Joe también había sido fumador durante años; por lo general consumía
dos cajetillas durante la semana laboral y dos cajetillas los fines de
semana. Aunque pesaba 25 libras más de lo que quería, se
consideraba saludable en general.
• Un jueves por la mañana, el padre de Joe sufrió un grave ataque
cardíaco que requirió una operación de doble bypass.
• El padre de Joe tenía una enfermedad coronaria, que fue la causa
subyacente de su ataque cardíaco.
• Su enfermedad cardíaca probablemente se debía a años de mala
alimentación y tabaquismo, factores de riesgo que empeoraban con
antecedentes familiares de enfermedad cardíaca.
Estudio de caso: Joe
• Después del infarto de su padre, Joe decidió dejar de fumar. Sabía
de los efectos perjudiciales del tabaquismo para la salud, pero
después del ataque cardíaco de su padre, descubrió que los
riesgos podrían ser aún peores para las personas con
antecedentes familiares de problemas cardíacos.
• Joe hizo su primer intento de dejar de fumar un lunes. Como
pronto descubriría, los días laborables solían ser los días en los
que le resultaba más fácil mantenerse alejado de los cigarrillos.
Los fines de semana, sin embargo, eran más difíciles porque
muchos de sus amigos también fumaban. Le resultó difícil
romper el patrón establecido entre sus amigos.
Estudio de caso: Joe
• A veces, un lapso de fin de semana fortalecería el compromiso de
Joe de detenerse durante la semana siguiente. Otras veces, un
desliz le llevaría a volver a sus viejos hábitos. Durante los meses
siguientes, sus intentos de dejar de fumar se volvieron demasiado
numerosos para contarlos. En algunas de las ocasiones en que
volvió a fumar, se convenció de que, después de todo, los riesgos
para la salud no eran tan graves.
• Cuando personas como Joe intentan adoptar comportamientos
saludables, como dejar de fumar, a menudo descubren que
puede resultar muy difícil.
Estudio de caso: Joe
¿Qué factores lo motivaron a dejar de fumar?
¿Por qué fue necesario un susto como el infarto de
su padre para convencer a Joe de que dejara de
fumar?
¿Por qué sus intentos de dejar de fumar fueron
menos exitosos de lo que esperaba?
 ¿Qué es la
adherencia?
¿Qué es la adherencia?
• Definimos la adherencia como la capacidad y voluntad de una
persona para seguir las prácticas de salud recomendadas.
• R. Brian Haynes (1979)sugirió una definición más amplia del
término, definiendo la adherencia como “el grado en que el
comportamiento de una persona (en términos de tomar
medicamentos, seguir dietas o ejecutar cambios en el estilo
de vida) coincide con el consejo médico o de salud” (págs. 1-2).
¿Qué es la adherencia?
• Esta definición amplía el concepto de adherencia más allá de la
mera toma de medicamentos para incluir el mantenimiento de
prácticas de estilo de vida saludables, como comer
adecuadamente, hacer suficiente ejercicio, evitar el estrés
excesivo, abstenerse de fumar cigarrillos y no abusar del alcohol.
• El cumplimiento incluye programar y asistir a citas médicas, usar
cinturones de seguridad y adoptar otras conductas que sean
consistentes con los mejores consejos de salud disponibles.
• La adherencia es un concepto complejo, en el que las personas
son adherentes en una situación y no adherentes en otra.
¿Cómo se mide la adherencia?
• Están disponibles al menos 6 métodos básicos para medir la
adherencia del paciente:
• (1) preguntar al médico: suele ser la peor elección. Los médicos
generalmente sobreestiman las tasas de adherencia de sus pacientes
• (2) preguntar al paciente: Los autoinformes son inexactos por al menos
dos razones:
• A. Los pacientes tienden a informar comportamientos que los hacen parecer más
adherentes de lo que realmente son.
• B. Es posible que simplemente no conozcan su propia tasa (rate) de cumplimiento,
ya que las personas normalmente no prestan mucha atención a sus
comportamientos relacionados con la salud.
¿Cómo se mide la adherencia?
• (3) preguntar a otras personas: pedir al personal del hospital y a
los familiares que vigilen al paciente, pero este procedimiento
también tiene problemas inherentes:
• A. La observación constante puede ser físicamente imposible,
especialmente en lo que respecta a conductas como la dieta, el
tabaquismo y el consumo de alcohol.
• B. Se genera una situación artificial, dando lugar a tasas mas alta de
cumplimiento.
¿Cómo se mide la adherencia?
• (4) monitorear el uso de medicamentos: Esto puede ocurrir al
monitorear el uso de medicamentos por parte del paciente, como
contar pastillas o evaluar si los pacientes obtienen recetas o
refills.
• Estos procedimientos parecen ser más objetivos porque es
probable que se cometan muy pocos errores al contar el número
de pastillas que faltan en un frasco o el número de pacientes a los
que se les surten sus recetas.
• Sin embargo, incluso si se acabó la cantidad requerida de píldoras o se
completaron las recetas, es posible que el paciente no haya tomado el
medicamento o lo haya tomado de una manera distinta a la prescrita.
¿Cómo se mide la adherencia?
• (5) examinar la evidencia bioquímica: Este procedimiento
analiza la evidencia bioquímica, como el análisis de muestras de
sangre u orina que reflejan el cumplimiento, para determinar si el
paciente se comportó de manera adherente.
• Ej: Los investigadores pueden evaluar el control adecuado de la diabetes
mediante un análisis de sangre que mide la cantidad de glucosa en la
sangre durante un período de meses.
• (6) utilizar una combinación de estos procedimientos.
¿Cuán frecuente es la
falta de adherencia?
¿Qué tan frecuente es la falta de adherencia?
• La respuesta a esta pregunta depende en parte de cómo se define
la adherencia, la naturaleza de la enfermedad considerada, las
características demográficas de la población y los métodos
utilizados para evaluar la adherencia.
• Algunas enfermedades crónicas, como el VIH, la artritis, los trastornos
gastrointestinales y el cáncer, mostraron altas tasas de adherencia,
mientras que la diabetes y las enfermedades pulmonares mostraron
tasas de adherencia más bajas. Sin embargo, el incumplimiento de los
consejos médicos es un problema generalizado, y un destacado estudio
afirma que “las formas efectivas de ayudar a las personas a seguir los
tratamientos médicos podrían tener efectos mucho mayores en la salud
que cualquier tratamiento en sí” (Haynes et al., 2008; p. 20).
¿Cuáles son las
barreras a la
adherencia?
(Brannon, Feist, & Updegraff, 2014, p.63).
¿Qué factores predicen la adherencia?
• Los factores que predicen la adherencia incluyen:
• Gravedad de la enfermedad
• Carcateristicas del tratamiento: efectos secundarios y complejidad del
tratamniento.
• Características personales: como edad, género y personalidad.
• Factores medioambientales: apoyo social, los ingresos y las normas
culturales.
¿Qué factores predicen la adherencia?
1. Gravedad de la enfermedad

• La sabiduría popular sugiere que las personas con enfermedades graves,

incapacitantes o mortales estarán muy motivadas para seguir regímenes
que las protejan contra tales resultados.
• Sin embargo, hay poca evidencia que respalde esta hipótesis. En general, las
personas con una enfermedad grave no tienen más probabilidades que las
personas con un problema menos grave de seguir el consejo médico
(DiMatteo, 2004b).
• Lo que importa al predecir la adherencia no es la gravedad objetiva de la
enfermedad de un paciente sino, más bien, la percepción que tiene el
paciente de la gravedad de la enfermedad.
¿Qué factores predicen la adherencia?
2. Características del tratamiento
a. Efectos Las primeras investigaciones (Masur, 1981) encontraron poca evidencia que sugiera
secundarios que los efectos secundarios desagradables sean una razón importante para
suspender un medicamento o abandonar un programa de tratamiento. Sin embargo,
investigaciones más recientes sobre medicamentos para la diabetes y VIH muestra
que aquellos que experimentan o tienen preocupaciones sobre efectos secundarios
graves tienen menos probabilidades de tomar sus medicamentos que aquellos que
no tienen tales preocupaciones.
b. Complejidad Cuanto mayor sea el número de dosis o variedad de medicamentos que las personas
del tratamiento deben tomar, mayor será la probabilidad de que no tomen las pastillas según lo
recetado.
 ¿Qué factores predicen la adherencia?
3. Factores Personales
a. Edad La relación entre edad y adherencia no es sencilla. Evaluar la adherencia entre los niños es
difícil porque la persona cuya adherencia es importante es en realidad el padre y no el niño. A
medida que los niños se convierten en adolescentes, se vuelven más responsables de cumplir
con los regímenes médicos, y esta situación continúa durante toda la edad adulta. Sin
embargo, las personas mayores pueden enfrentar situaciones que dificultan el cumplimiento,
como problemas de memoria. Estos problemas de desarrollo contribuyen a una relación
compleja entre la edad y la adherencia.
b. Género En general, los investigadores encuentran pocas diferencias en las tasas de cumplimiento de
mujeres y hombres, pero existen algunas diferencias en el seguimiento de recomendaciones
específicas. En general, hombres y mujeres son aproximadamente iguales en el cumplimiento
de la medicación, el control de la diabetes o acudir a una cita para una prueba médica. Sin
embargo, las mujeres son menos adherentes que los hombres a la hora de tomar
medicamentos para reducir el colesterol, pero esto puede deberse a la mayor prevalencia de
enfermedades cardíacas entre los hombres. Las mujeres pueden ser mejores a la hora de
seguir dietas saludables, como dietas restringidas en sodio y dietas con muchas verduras.
¿Qué factores predicen la adherencia?
3. Factores Personales (Cont.)
c. Patrones de La mayoría de la evidencia no respalda la noción de adherencia y
personalidad patrones de personalidad. Por lo tanto, la evidencia sugiere que la falta
de adherencia no es un rasgo global de la personalidad sino que es
específica de una situación dada.
c. Factores Las personas que experimentan estrés y problemas emocionales
emocionales también tienen dificultades con la adherencia. Mientras que la ansiedad
tiene sólo una pequeña relación con la adherencia, la depresión tiene
una influencia importante en la adherencia. El riesgo de incumplimiento
es 3 veces mayor en pacientes con depresión que en aquellos que no
están deprimidos. Por tanto, los factores emocionales y los rasgos de
personalidad pueden presentar un riesgo o una ventaja para la
adherencia.
 ¿Qué factores predicen la adherencia?
4. Factores medioambientales
a. Factores Las personas con mayores ingresos y educación tienden a ser más adherentes. Dos
económicos metanálisis muestran que son los ingresos, más que la educación, los que se relacionan más
fuertemente con la adherencia.
b. Apoyo El apoyo social es un concepto amplio que se refiere a la ayuda tangible e intangible que una
social persona recibe de familiares y amigos. Una red de apoyo social es importante para afrontar
una enfermedad crónica y cumplir con el régimen médico requerido. El nivel de apoyo social
que uno recibe de amigos y familiares es un fuerte predictor de adherencia. En general, es
probable que las personas que están aisladas de los demás no sean adherentes; aquellos
que disfrutan de muchas relaciones interpersonales cercanas tienen más probabilidades de
seguir los consejos médicos.
c. Normas Las creencias y normas culturales tienen un efecto poderoso no sólo en las tasas de
culturales adherencia sino también en lo que constituye adherencia. Por ejemplo, si las tradiciones
familiares de una persona incluyen fuertes creencias en la eficacia de los curanderos,
entonces la adherencia del individuo a las recomendaciones médicas modernas podría ser
baja.
Interacción de factores
• Los investigadores han identificado docenas de factores, cada uno de
los cuales muestra alguna relación con la adherencia.
• Algunos de estos factores son estadísticamente significativos, pero
cuando se consideran individualmente, son malos predictores de
quién cumplirá y quién no.
• Para obtener una comprensión más completa de la adherencia, los
investigadores deben estudiar la influencia mutua de los factores que
afectan la adherencia.
• Por ejemplo, las creencias de los pacientes sobre la enfermedad están
relacionadas con la adherencia, pero esas creencias se ven afectadas por las
interacciones con los médicos, otro factor que se ha identificado como
influyente en la adherencia.
Interacción de factores
• Por tanto, muchos de los factores descritos anteriormente no son
independientes unos de otros.
• Tanto los investigadores como los profesionales deben
comprender la compleja interacción de factores que afectan la
adherencia.
• Los psicólogos de la salud no sólo están interesados en
comprender la adherencia, sino también en mejorarla.
¿Por qué y cómo las personas adoptan
conductas saludables?
• Para mejorar la adherencia de las personas, es fundamental
identificar los factores potencialmente modificables que predicen
la adherencia.
• Para hacer esto, los psicólogos de la salud desarrollan teorías
para comprender por qué las personas toman las decisiones
de salud que toman y cómo cumplen con éxito los consejos
médicos.
• Estas teorías del comportamiento de salud se pueden clasificar
en teorías del continuo y teorías de etapas.
Teorías del continuo
del comportamiento
de salud
Teorías del continuo del comportamiento de
salud
• Las teorías del continuo fueron la primera clase de teorías
desarrolladas para comprender el comportamiento de salud e
incluyen:
• El modelo de creencias en salud
• La teoría de la autoeficacia
• La teoría del comportamiento planificado
• La teoría conductual
Teorías del continuo del comportamiento de
salud
• Las teorías del continuo son el nombre que se les da a las teorías
que buscan explicar la adherencia con un conjunto único de
factores que deberían aplicarse por igual a todas las personas,
independientemente de sus niveles o motivaciones existentes
para la adherencia.
• En otras palabras, las teorías del continuo adoptan un enfoque de
“talla única”.
1. El modelo de creencias en salud
• Geoffrey Hochbaum (1958) y sus colegas desarrollaron el modelo
de creencias en salud (The Health Belief Model; HBM)
• Existen varias versiones del HBM; el que más ha llamado la
atención es el de Marshall Becker e Irwin Rosenstock (Becker &
Rosenstock, 1984).
• Como todos los modelos de creencias de salud, el desarrollado
por Becker y Rosenstock supone que las creencias contribuyen
de manera importante al comportamiento de salud.
1. El modelo de creencias en salud (Cont.)
• Este modelo incluye cuatro creencias que deben combinarse
para predecir conductas relacionadas con la salud:
• (1) susceptibilidad percibida a la enfermedad o discapacidad
• (2) gravedad percibida de la enfermedad o discapacidad
• (3) beneficios percibidos de conductas que mejoran la salud
• (4 ) barreras percibidas para comportamientos que mejoran la
salud, incluidos los costos financieros.
 Caso de Joe
• Cada uno de los factores del modelo de • Al principio, Joe no reconoció las
creencias sobre la salud influyó en la barreras (Cuarta creencia) que le
decisión de Joe de dejar de fumar. dificultarían dejar de fumar, como la
• Al principio, Joe desconocía sus influencia que tendrían sus amigos.
antecedentes familiares de enfermedades
cardíacas y que fumar aumenta el riesgo de • Por lo tanto, según el modelo de
enfermedades cardíacas, por lo que percibía creencias sobre la salud, Joe
una baja susceptibilidad. debería haber tenido una alta
• Después del ataque cardíaco de su padre, se probabilidad de adherirse, debido
enteró de su susceptibilidad (Primera a:
creencia) a los problemas cardíacos y vio de • alta susceptibilidad percibida
primera mano cuán graves (Segunda
creencia) pueden ser las enfermedades • alta severidad percibida
cardíacas. • creencia en los beneficios de dejar de
• Esta experiencia también lo llevó a apreciar fumar
los beneficios (Tercera creencia) para la • escaso reconocimiento de las
salud de dejar de fumar. barreras.
1. El modelo de creencias en salud (Cont.)
• El modelo de creencias sobre la salud no predice muy bien la
adherencia.
• De los cuatro factores, los beneficios y barreras percibidos son
los mejores predictores del comportamiento, mientras que la
susceptibilidad y la gravedad percibidas son generalmente
predictores débiles del comportamiento.
• De manera similar, los factores del modelo de creencias sobre la
salud pueden ser más predictivos para algunos grupos que para
otros.
1. El modelo de creencias en salud (Cont.)
• Algunos críticos sostienen que el modelo de creencias sobre la
salud enfatiza demasiado los factores motivacionales y
demasiado poco los factores conductuales y, por lo tanto, nunca
puede ser un modelo completamente adecuado de conducta de
salud.
• Sin embargo, una de las mayores limitaciones del modelo de
creencias sobre la salud es la omisión de creencias sobre el
control de una persona ante una conducta de salud.
2. Teoría de la autoeficacia
• Albert Bandura propuso una teoría cognitiva
social que supone que los humanos tienen cierta
capacidad para ejercer un control limitado sobre
sus vidas.
• Es decir, utilizan sus procesos cognitivos para la
autorregulación.
• Bandura sugiere que la acción humana resulta de
una interacción de factores conductuales,
ambientales y personales, especialmente la
cognición.
• Bandura se refirió a este modelo triádico
interactivo como determinismo recíproco
2. Teoría de la autoeficacia
• Autoeficacia, definida por Bandura
(2001) como “las creencias de las
personas en su capacidad para ejercer
cierto grado de control sobre su propio
funcionamiento y sobre los eventos
ambientales” (p. 10).
• Determinismo recíproco: Los factores
de comportamiento, ambiente y
personal, cada uno tiene alguna
influencia sobre los otros dos.
(Brannon, Feist & Updegraff, 2014, p.70)
2. Teoría de la autoeficacia (Cont.)
• Bandura (1986) sugirió que la autoeficacia se puede adquirir,
mejorar o disminuir de una de cuatro maneras:
• (1) desempeño; puesta en práctica de una conducta como resistir con
éxito las ansias de fumar
• (2) experiencia indirecta (vicaria) o ver a otra persona con habilidades
similares realizar un comportamiento
• (3) persuasión verbal o escuchar las palabras de aliento de una persona
de confianza.
• (4) estados de excitación (arousal) fisiológica, como sentimientos de
ansiedad o estrés, que normalmente disminuyen la autoeficacia.
2. Teoría de la autoeficacia (Cont.)
• Según la teoría de la autoeficacia, las creencias de las personas sobre
su capacidad para iniciar conductas difíciles (como dejar de fumar)
predicen su probabilidad de lograr esas conductas.
• Las personas que creen que pueden hacer algo intentarán persistir en
ello; las personas que no creen que pueden hacer algo no lo intentarán
o se darán por vencidos rápidamente.
• También son importantes en la teoría de la autoeficacia las
expectativas de resultados, que son las creencias de las personas de
que esos comportamientos producirán resultados valiosos, como un
menor riesgo de problemas cardíacos.
• Según la teoría de Bandura, la combinación de autoeficacia y
expectativas de resultados juega un papel importante en la predicción
del comportamiento.
2. Teoría de la autoeficacia (Cont.)
• Para adherirse con éxito a una conducta saludable, las
personas deben creer que dicha conducta producirá un
resultado valioso y que tienen la capacidad de llevarla a cabo
con éxito.
• Una limitación de la teoría de la autoeficacia es que se centra
principalmente en la autoeficacia como predictor de la conducta,
pero omite otros factores que también motivan a la persona para
la adherencia, como la presión social.
3. Teoría de la conducta planificada
• Al igual que la teoría de la autoeficacia, la teoría de la conducta
planificada supone que las personas actúan de maneras que les
ayudan a alcanzar objetivos importantes.
• La teoría de la conducta planificada supone que las personas son
generalmente razonables y hacen un uso sistemático de la
información a la hora de decidir cómo comportarse.
• Piensan en el resultado de sus acciones antes de tomar la
decisión de realizar un comportamiento particular.
• También pueden optar por no actuar si creen que una acción los
alejaría de su objetivo.
3. Teoría de la conducta planificada (Cont.)
• Según la teoría de la conducta planificada, el determinante inmediato
de la conducta es la intención de actuar o no actuar.
• Las intenciones, a su vez, están determinadas por tres factores.
• A. Evaluación personal de la conducta, es decir, la actitud de uno hacia la
conducta. La actitud de uno hacia el comportamiento surge de la creencia de
que el comportamiento conducirá a resultados valorados positiva o
negativamente.
• B. Percepción que uno tiene de cuánto control existe sobre su
comportamiento. El control conductual percibido es la facilidad o dificultad
que uno tiene para lograr los resultados conductuales deseados, lo que refleja
tanto comportamientos pasados como la capacidad percibida para superar
obstáculos. Esta creencia en el control conductual percibido es muy similar al
concepto de autoeficacia de Bandura. Cuantos más recursos y oportunidades
la gente crea que tiene, más fuertes serán sus creencias de que pueden
controlar su comportamiento.
3. Teoría de la conducta planificada (Cont.)
• C. El tercer factor es la percepción que uno tiene de la presión
social para realizar o no la acción, es decir, su norma subjetiva.
• El enfoque en las normas subjetivas es un aspecto único de la
teoría del comportamiento planificado.
• La norma subjetiva de uno está determinada tanto por la creencia
de que otras personas alientan el comportamiento como por la
motivación de uno para adherirse a los deseos de los demás.
• Al predecir la conducta, la teoría de la conducta planificada
también considera el peso relativo de las actitudes personales
medidas frente a las normas subjetivas.
Caso de Joe
• Para predecir si Joe cumpliría su • La respuesta a la primera
motivación de dejar de fumar, la
teoría del comportamiento pregunta revela la actitud de
planificado se basa en varios datos. Joe hacia dejar de fumar.
• En primer lugar, ¿Joe cree que dejar
de fumar le ayudará a alcanzar su • La respuesta a la segunda
objetivo de mantenerse saludable? pregunta indica su creencia
• En segundo lugar, ¿cuánto control en su control sobre su
cree Joe que tiene sobre su conducta de fumar.
capacidad para dejar de fumar?
• En tercer lugar, ¿en qué medida cree • La respuesta a la tercera
Joe que otras personas quieren que pregunta sugiere el nivel de
deje de fumar y en qué medida
quiere cumplir con las expectativas presión social sobre él para
de otras personas? hacerlo.
Caso de Joe
• Inicialmente, las actitudes favorables de Joe estaban en conflicto
con sus normas subjetivas.
• Además, cuando Joe empezó a experimentar fracasos en sus
intentos iniciales de dejar de fumar, su control percibido
probablemente disminuyó.
• Así, la teoría de la conducta planificada predeciría que sus
intenciones de dejar de fumar serían algo confusas y la predicción
de su conducta difícil.
3. Teoría de la conducta planificada (Cont.)
• https://www.youtube.com/watch?v=nZsxuD3gExE
3. Teoría de la conducta planificada (Cont.)
• La teoría de la conducta planificada hace un trabajo decente al
predecir la adherencia a una conducta saludable intencional.
• Sin embargo, varias revisiones concluyen que la inclusión de
variables adicionales, como el comportamiento pasado, puede
mejorar sustancialmente la capacidad predictiva del modelo.
• Además, incluso la relación entre intenciones y conducta no es
tan sencilla como sugeriría la teoría de la conducta planificada.
4. Teoría conductual
• El modelo conductual de adherencia emplea los principios del
condicionamiento operante propuesto por B. F. Skinner.
• La clave del condicionamiento operante es el refuerzo inmediato
de cualquier respuesta que impulse al organismo (persona) hacia
la conducta objetivo (en este caso, siguiendo las
recomendaciones médicas).
• Skinner descubrió que el refuerzo, ya sea positivo o negativo,
fortalece la conducta que sigue.
• Con el refuerzo positivo, se añade a la situación un estímulo
valorado positivamente, aumentando así la probabilidad de que la
conducta se repita.
4. Teoría conductual (Cont.)
• Con el refuerzo negativo, la conducta se fortalece mediante la
eliminación de un estímulo desagradable o valorado
negativamente.
• Un ejemplo de refuerzo negativo sería tomar medicamentos para evitar
que el cónyuge le regañe.
• El castigo también cambia la conducta al disminuir las
posibilidades de que una conducta se repita, pero los psicólogos
rara vez lo utilizan para modificar conductas no adherentes.
4. Teoría conductual (Cont.)
• Los efectos de los reforzadores positivos y negativos son bastante
predecibles: ambos fortalecen la conducta.
• Sin embargo, los efectos del castigo son limitados y en ocasiones
difíciles de predecir.
• En el mejor de los casos, el castigo inhibirá o suprimirá una
conducta y puede condicionar fuertes sentimientos negativos
hacia cualquier persona o condiciones ambientales asociadas
con ella.
• El castigo, incluidas las amenazas de daño, rara vez es útil para
mejorar el cumplimiento de los consejos médicos por parte de
una persona.
4. Teoría conductual (Cont.)
• El modelo conductual también predice que la adherencia será difícil,
porque las conductas aprendidas forman patrones o hábitos que a
menudo se resisten al cambio.
• Cuando una persona debe hacer cambios en sus patrones de
comportamiento habituales para tomar medicamentos, cambiar la
dieta o la actividad física, o tomar lecturas de glucosa en sangre varias
veces al día, el individuo a menudo tiene problemas para adaptarse a
una nueva rutina.
• Las personas necesitan ayuda para establecer tales cambios, y los
defensores del modelo conductual también utilizan señales,
recompensas y contratos de contingencia para reforzar las
conductas adherentes.
4. Teoría conductual (Cont.)
• Las señales incluyen recordatorios escritos de citas, llamadas
telefónicas desde el consultorio del médico y una variedad de
recordatorios para uno mismo.
• Las recompensas por la adherencia pueden ser extrínsecas
(dinero y cumplidos) o intrínsecas (sentirse más saludable).
• Los contratos pueden ser verbales, pero suelen ser acuerdos
escritos entre el médico y el paciente.
• La mayoría de los modelos de adherencia reconocen la
importancia de los incentivos para mejorar la adherencia.
Crítica de las teorías del continuo
• Una teoría útil debería (1) generar investigaciones significativas,
(2) organizar y explicar las observaciones y (3) ayudar al
profesional a predecir y cambiar conductas.
• ¿Qué tan bien cumplen las teorías del continuo estos tres
criterios?
• En primer lugar, una gran cantidad de investigaciones aplican
teorías del continuo para comprender la adherencia.
• El modelo de creencias sobre la salud ha impulsado la mayor
parte de la investigación, pero existe un conjunto de evidencia
para todos estos modelos.
Crítica de las teorías del continuo
• En segundo lugar, ¿estos modelos organizan y explican
comportamientos relacionados con la salud?
• En general, todos estos modelos funcionan mejor que el azar para
explicar y predecir el comportamiento.
• Sin embargo, el modelo de creencias sobre la salud y la teoría del
comportamiento planificado abordan la motivación, las actitudes
y las intenciones, pero no el comportamiento real o el cambio de
comportamiento.
• Por lo tanto, sólo tienen un éxito moderado en predecir la
adherencia.
Crítica de las teorías del continuo
• Sin embargo, la teoría de la conducta planificada hace un mejor
trabajo que el modelo de creencias en salud y la teoría de la
autoeficacia al reconocer las presiones sociales y ambientales
que influyen en la conducta, en forma de normas subjetivas.
• Otro tipo de desafío proviene de la necesidad de depender de
instrumentos para evaluar los diversos componentes de los
modelos porque dichas medidas aún no son consistentes y
precisas.
 ¿Las teorías del continuo permiten a los
profesionales predecir y cambiar el
comportamiento?
• Una fortaleza de las teorías del continuo es que identifican varias
creencias que deberían motivar a cualquier persona a cambiar
sus comportamientos.
• Por lo tanto, las teorías del continuo han guiado el desarrollo de
intervenciones de “talla única” dirigidas a estas creencias.
• A pesar de estas fortalezas, las teorías del continuo también
dejan de lado importantes factores psicológicos que predicen el
comportamiento, como la identidad propia y las emociones
anticipadas.
Teorías de etapas del
comportamiento de
salud
Teorías de etapas del comportamiento de
salud
• Las teorías de etapas incluyen:
• El modelo transteórico (Prochaska, DiClemente)
• El enfoque del proceso de acción en salud
(Schwarzer) (Health action process approach, HAPA)
• Los modelos de etapas proponen que las personas pasan
por una serie de etapas discretas mientras intentan
cambiar su comportamiento.
Teorías de etapas del comportamiento de
salud
• Los modelos por etapas parecen describir mejor los procesos
mediante los cuales las personas cambian su comportamiento que los
modelos continuos.
• Los modelos de etapas también sugieren que diferentes variables
serán importantes dependiendo de la etapa en la que se encuentre
una persona.
• Difieren de los modelos continuos, ya que las personas en diferentes
etapas deberían beneficiarse de diferentes tipos de intervenciones.
• Las intervenciones basadas en teorías de etapas generalmente
adaptan la información a la etapa específica en la que se encuentra
una persona, en lugar de emplear un enfoque de “talla única”.
1. El modelo transteórico
• El modelo de etapas de cambio es otro nombre para esta teoría.
• El modelo transteórico, desarrollado por James Prochaska, Carlo
DiClemente y John Norcross, supone que las personas progresan y
también retroceden a través de cinco etapas en espiral al realizar
cambios de conducta.
• Las 5 etapas son:
• Precontemplación: no hay intención de cambiar.
• Contemplación: la persona es consciente del problema y tiene pensamientos
de cambiar, pero aún no ha hecho un esfuerzo por cambiar.
• Preparación: incluye tanto pensamientos (como la intención de dejar de fumar
dentro del próximo mes) como acciones (como aprender técnicas efectivas
para dejar de fumar o contarles a otros sobre sus intenciones).
• Acción: la persona realiza cambios.
• Mantenimiento: sostener los cambios realizados.
 Modelo
transteórico
(Brannon, Updegraff &Feist,2022, p.82)
1. El modelo transteórico (Cont.)
• Prochaska y sus asociados sostienen que una persona pasa de
una etapa a otra en forma de espiral en lugar de lineal y
argumentan que este modelo captura el factor tiempo del cambio
de comportamiento mejor que otros modelos.
• Las recaídas impulsan a las personas a regresar a una etapa
anterior, o tal vez a las etapas de contemplación o
precontemplación.
• Son esperadas
• A partir de ese punto, la persona puede avanzar varias veces por
las etapas hasta completar con éxito el cambio de conducta.
1. El modelo transteórico (Cont.)
• Prochaska y colegas (1992, 1994) sugirieron que las personas en
diferentes etapas requieren diferentes tipos de asistencia para
realizar cambios con éxito.
• Por ejemplo, las personas en las etapas de contemplación y
preparación deberían beneficiarse de técnicas que aumenten su
conciencia sobre un problema de salud.
• Por el contrario, las personas en las etapas de acción y
mantenimiento deberían beneficiarse de estrategias que
aborden directamente los comportamientos.
1. El modelo transteórico (Cont.)
• Las personas en la etapa de precontemplación necesitan
aprender por qué deberían cambiar, mientras que las personas en
las etapas de contemplación y acción necesitan aprender cómo
cambiar.
• Las personas en la etapa de mantenimiento necesitan ayuda o
información orientada a preservar sus cambios.
2. El enfoque del proceso de acción en salud
• Modelo que incorpora aspectos importantes de ambas teorías
(continuas y de etapas)
• Este enfoque puede verse como un modelo de etapas simplificado,
con dos etapas generales.
• En la primera etapa, llamada fase motivacional, una persona forma la
intención de adoptar una medida preventiva o cambiar una conducta
de riesgo.
• Durante la fase motivacional, se necesitan 3 creencias para que se
forme una intención:
• 1. La gente debe percibir un riesgo personal.
• 2. La gente debe tener expectativas de resultados favorables.
• 3. Las personas deben tener un sentido de autoeficacia.
2. El enfoque del proceso de acción en salud
(Cont.)
• En la fase motivacional, Schwarzer se refiere a la autoeficacia en
la acción (o la confianza en la propia capacidad para realizar el
cambio) como la creencia importante.
• Por lo tanto, en muchos sentidos la fase motivacional se parece a
muchos de los modelos continuos.
• Sin embargo, la simple intención de cambiar un comportamiento
rara vez es suficiente para producir un cambio duradero,
2. El enfoque del proceso de acción en salud
(Cont.)
• En la segunda etapa, llamada fase volitive (volitional phase), una
persona intenta realizar cambios en su comportamiento, así
como persistir en esos cambios a lo largo del tiempo.
• Durante la fase volitiva, es importante un conjunto diferente de
creencias y estrategias (ej. Planificación).
• En la fase volitiva, las personas deben tener confianza tanto en su
capacidad para mantener la conducta (autoeficacia de
mantenimiento) como para reanudarla después de un lapso
(autoeficacia de recaída).
2. El enfoque del proceso de acción en salud
(Cont.)
El espacio entre
la intención y el
comportamiento
Espacio entre la intención y comportamiento
• Reconocer dos factores (1. disposición conductual y 2. intención de
implementación) puede ayudar a explicar porque algunas intenciones
se traducen acciones y otras no.
• 1. Disposición conductual se refiere a la motivación de una persona
en un momento dado para participar en una conducta riesgosa.
• La disposición conductual refleja más una reacción a una situación
que una elección deliberada y planificada.
• Este concepto de disposición conductual ha sido útil para comprender
una serie de conductas de riesgo de los adolescentes, como el
tabaquismo, el consumo de alcohol y la falta de prácticas sexuales
seguras.
¿Qué impulsa la disposición de las personas
a adoptar conductas de riesgo?
• Muchas veces, la preocupación de las personas por su imagen
social es lo que lleva a la disposición a incurrir en conductas de
riesgo.
• Cuando las personas tienen imágenes positivas de otras
personas que se involucran en conductas riesgosas, es más
probable que informen estar dispuestas a involucrarse en esas
conductas.
Intenciones de implementación
• La planificación es un factor importante para traducir la intención en
acción.
• Un creciente conjunto de investigaciones muestra que ejercicios de
planificación breves y simples pueden ayudar a las personas a cumplir
con los consejos médicos.
• Las intenciones de implementación son planes específicos que las
personas pueden hacer para lograrlo.
• identificar no sólo lo que pretenden hacer, sino también dónde,
cuándo y cómo.
• En esencia, las intenciones de implementación conectan una
situación con el objetivo que la persona quiere alcanzar.
Mejorar la
adherencia
Mejorar la adherencia
• Los métodos para mejorar la adherencia generalmente se pueden
dividir en (1) estrategias educativas y (2) conductuales.
• Los procedimientos educativos son aquellos que imparten
información, a veces de una manera que despierta emociones,
diseñada para que el paciente no adherente se vuelva adherente.
• Las estrategias educativas incluyen procedimientos tales como
mensajes de educación, asesoramiento individual para pacientes
con diversos profesionales de la salud, instrucción programada,
conferencias, demostraciones y asesoramiento individual
acompañado de instrucciones escritas.
Mejorar la adherencia (Cont.)
• Las estrategias conductuales se centran más directamente en
cambiar las conductas implicadas en el cumplimiento.
• Incluyen una amplia variedad de técnicas, como notificar a los
pacientes sobre las próximas citas, simplificar los horarios
médicos, proporcionar señales para incitar a tomar
medicamentos, monitorear y recompensar los comportamientos
obedientes de los pacientes y orientar a las personas hacia el
autocontrol y el autocuidado.
• Las técnicas conductuales suelen ser más efectivas que las
estrategias educativas para mejorar la adherencia del paciente.
Mejorar la adherencia (Cont.)
• Los investigadores de la adherencia Robin DiMatteo y Dante
DiNicola (1982) recomendaron cuatro categorías de estrategias
conductuales para mejorar la adherencia.
• En primer lugar, se pueden utilizar varias indicaciones para
recordar a los pacientes que inicien conductas que mejoren su
salud.
• Estas indicaciones pueden surgir de acontecimientos habituales
en la vida del paciente, como tomar medicamentos antes de cada
comida, o pueden tomar la forma de llamadas telefónicas desde
una clínica para recordarle a la persona que asista a una cita o
una receta.
Mejorar la adherencia (Cont.)
• Una segunda estrategia conductual propuesta por DiMatteo y
DiNicola es adaptar el régimen, lo que implica adaptar el
tratamiento a los hábitos y rutinas de la vida diaria del paciente.
• Por ejemplo, los organizadores de pastillas trabajan para lograr este
objetivo haciendo que los medicamentos sean más compatibles con la
vida de la persona, y algunas compañías farmacéuticas están creando
envases de medicamentos, llamados envases de cumplimiento, que son
similares a los organizadores de pastillas en cuanto a que proporcionan
un régimen personalizado.
• Simplificar el calendario de medicación.
Compliance packaging
Mejorar la adherencia (Cont.)
• Otra forma de adaptar el régimen implica evaluar características
importantes del paciente (como la personalidad o las etapas de
cambio) y orientar los mensajes relacionados con el cambio a
estas características.
• Por ejemplo, una persona en la etapa de contemplación es consciente
del problema pero aún no ha decidido adoptar una conducta.
• Esta persona podría beneficiarse de una intervención que incluya
información o asesoramiento.
• En cambio, las personas en la etapa de mantenimiento podrían
beneficiarse de dispositivos de monitoreo o indicaciones que les
recuerden tomar sus medicamentos o hacer ejercicio.
Mejorar la adherencia (Cont.)
• Una forma similar de adaptar el régimen implica ayudar a los
clientes a resolver los problemas que les impiden cambiar su
comportamiento.
• La entrevista motivacional es un enfoque terapéutico que se
originó en el tratamiento del abuso de sustancias, pero que se ha
aplicado a muchas otras conductas relacionadas con la salud,
incluida la adherencia a la medicación, la actividad física, la dieta
y el control de la diabetes.
• Esta técnica intenta cambiar la motivación del cliente y lo prepara
para implementar cambios en su comportamiento.
Mejorar la adherencia (Cont.)
• En tercer lugar, DiMatteo y DiNicola sugirieron la implementación
de un régimen gradual que refuerce las sucesivas aproximaciones
al comportamiento deseado.
• Estos procedimientos de modelado serían apropiados para el
ejercicio, la dieta y posiblemente los programas para dejar de
fumar, pero no para la toma de medicamentos.
Mejorar la adherencia (Cont.)
• La estrategia conductual final enumerada por DiMatteo y DiNicola
es un contrato de contingencia (o contrato conductual): un
acuerdo, generalmente escrito, entre pacientes y profesionales de
la salud que proporciona algún tipo de recompensa a los
pacientes dependiendo de que logren el cumplimiento.
• Estos contratos también pueden implicar sanciones por
incumplimiento.
• Los contratos de contingencia son más eficaces cuando se
promulgan al comienzo de la terapia y cuando las disposiciones
son negociadas y acordadas por los pacientes y los proveedores.
Mejorar la adherencia (Cont.)
• La evidencia indica que instrucciones claras sobre la toma de
medicamentos son la mejor estrategia para impulsar la adherencia a
los regímenes a corto plazo; las instrucciones funcionan mejor si son
tanto verbales como escritas.
• Para los regímenes a largo plazo, muchas estrategias muestran cierta
efectividad, pero ninguna ofrece resultados espectaculares.
• Además, las intervenciones que demuestran mayor eficacia tienden a
ser complejas y costosas. Por lo tanto, la adherencia sigue siendo un
problema costoso, tanto en términos del costo en vidas y mala salud
como en términos de los costos adicionales de intervenciones.
Referencias
Brannon, L., Updegraff, J. & Feist, J. (2022). Health psychology:
An Introduction to behavior and health. (10th ed.). California:
Cengage.