HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital pablo arturo Área: Centro Cama: 6
suaréz obstétrico
Fecha de valoración: 21/03/2022 Hora: 09:00 Historia Clínica: 1714223369

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: María José Jami Edad: 16 Género: Raza: Mestiza
Jami Femenino
Instrucción: Secundaria Ocupación: Estudiante Religión: Teléfono/Celular: 0939293278
Católica

Estado Civil: soltera Lugar de Lugar de

Lugar de Residencia:
nacimiento: procedencia:
Quito
Quito

Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:

Legrado 21/03/2022 09:00

3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL

paciente reiere haber visto sangrnado, desconoce
que estaba embarazada.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: b. Quirúrgicos:
No refiere No refiere

c. Hospitalarios: d.Ginecobstetricias:
No refiere  Menarquía: 13 años
 Ciclos: regulares 3 días cada 28 días
con presencia de cólicos menstruales
 Enfermedades de transmisión sexual:
no refiere
 Parejas sexuales: 1
 Inicio de vida sexual: 15 años
 Gestación:0 Parto: 0 Cesárea:0 Aborto:
0
 d. Farmacológicos: e. Transfusionales:
no refiere
Grupo sanguíneo y Factor Rh: O Rh+
f. Toxico – alérgicos: g. Traumáticos:
No refiere
No refiere
h. Inmunizaciones: i. Psicosociales:
No refiere No refiere

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere antecedentes familiares

A. EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y POR SISTEMAS

Generales:

Signos vitales:
T/A: 90/60
FC: 75
FR: 22
T°: 36,8
Antropometría:
Peso: 55 KG
Talla: 163 CM
Piel y mucosas:

Piel y mucosas ligeramente palidas y humedas

Órganos de los sentidos y neurológico:

Cardiovascular:

Respiratoria:

Gastrointestinal:

Genitourinario:
 Musculo esquelético:

Endocrinológicos:

Psíquicos, emocionales y sociales:

B. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 16 años que acude junto a su madre, con diagnóstico de Embarazo de 14 semanas
Ingresa al servicio de Emergencia Obstétrica, con una escala de dolor en EVA de 9/10 a nivel de
caderas que se irradia a nivel pélvico, se toma las constantes vitales tensión arterial de 90/60
milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22
respiraciones por minuto, saturando 96%, temperatura 36.8°C, se canaliza vía periférica con
Lactato Ringer 1000ml más a 80 mililitros/ hora, refiere haber visto un sangrado cada vez que
acude al baño, desconoce que estaba embarazada, se administra tramadol 50 miligramos para
alivio del dolor, y deciden ingreso para legrado instrumental por reporte ecográfico en la que
refieren no evidenciar latidos cardiacos.

C. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES

CLASIFICACIÓN DE PRIORIZACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE necesidades según
PROBLEMAS PROBLEMAS VIRGINIA HENDERSON (priorizados
conjuntamente con los problemas)

Datos subjetivos: Veo NECESIDADES : Sueño: es necesario

sangrado cada vez que 1. Dolor dormir suficiente para sentrse descansada.
voy al baño. “ No estaba 2. Sangre
embarazada” 3. Perdida de FCF NECESIDADES : Eliminación: eliminar la
(aboorto)
materia de manra autónoma asegurando la
higiene íntima.

Datos objetivos:
Dolor eva 9/10 NECESIDADES : Sueño: es necesario dormir
Sangrado suficiente para sentrse descansada.
No se evidencia FCF
D. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las
0000146 Ansiedad r/c Intervenciones NIC Fundamento Científico
proceso de aborto Resultados Indicadores
espontaneo m/p
inquietud, preocupación, Dominio: 3 Indicador 1 : Campo : 5820
miedo de consecuencias 140217 – Controla la Disminución de la
Salud psicosocial Definición: Minimizar la
inespecíficas, respuesta de ansiedad aprensión, temor o malestar
desesperanza dolorosa y ansiedad.
Clase: M relacionado con una fuente
creciente. Clase: T- Fomento de la identificada de peligro anticipada.
Dominio : 9 Bienestar
comodidad psicológico
Afrontamiento/ psicosocial
Indicador 2 :
tolerancia al estrés Resultado: 140204 –Busca *Proporcionar información
Clase: 2 Respuestas de 1402 Autocontrol información para objetiva respecto del
afrontamiento ansiedad reducir la ansiedad diagnóstico, tratamiento y
1211 Nivel de
Etiqueta Diagnóstica y pronóstico.
ansiedad
código: *Permanecer con el
Escala de
0000146 paciente para promover la
Medición seguridad y reducir el
Características
Likert miedo.
Definitorias: Gravemente 1 *Animar la manifestación
La ansiedad es un comprometido Puntuación Diana. de sentimientos,
sentimiento de miedo, Sustancialmente 2 percepciones
comprometido
temor e inquietud. Moderadamente
Mantener:
3
Factores relacionados: comprometido __3___
Pérdida del feto Levemente 4
comprometido
Pasar a:
No 5
comprometido ____5____
 Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las
(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico
000132 Dolor agudo
r/c contracciones Resultados Indicadores
uterinas
Dominio : 12 Dominio: Salud Indicador 1 : Campo : 2380 Manejo de la Manejo de la medicación:
confort percibida Reconoce factores medicación facilitar la utilización segura y
Clase: 1 Confort causales efectiva de los medicamentos
físico 1400 Manejo del dolor
Clase: preescritos y de libre dispención.
Etiqueta Síntomatología
Diagnóstica y Indicador 2 :
Manejo del dolor: Alivio del
código: 000132 Refiere dolor Clase:
Resultado: controlado dolor o disminución del dolor a
1605 Control del un nivel de tolerancia que sea
Características Lista de Intervenciones:
dolor aceptable para el paciente.
Definitorias: *Determinar los fármacos
DOLOR: es intenso, necesarios y administrar de
se presenta acuerdo con la prescripción
rápidamente, y dura médica/protocolo.
Escala de Medición
relativamente poco Puntuación
tiempo. Con más Likert Diana. *Comprobar la capacidad del
frecuencia, es un Gravemente 1 paciente para automedicarse.
signo de que el comprometido
Mantener:
cuerpo ha sido Sustancialmente 2 *Realizar una valoración
lesionado de alguna comprometido ___3__ exhaustiva del dolor.
forma Moderadamente 3
comprometido Pasar a:
Factores *Determinar el impacto de la
Levemente 4
relacionados: comprometido
___5_____ experiencia del dolor sobre la
Ruptura No comprometido
calidad de vida.
5
Caida
Contracción

Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las

(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico

000198 Deterioro de Resultados Indicadores

patrón de sueño r/c
perdida del feto m/p Dominio: 1 Salud Indicador 1 :
despertarse más de 3 Funcional Horas de sueño 1850 Mejorar el sueño Manejo del sueño: Facilitar
veces en la noche, 000404 ciclos de dormir/despertar
insomnio, quejas regulares
verbales de no Clase: A
Mantenimiento de la Campo : 1 Fisiológico Básico
sentirse bien
Indicador 2 :
descansada, y energía
Calidad del sueño Clase: F facilitación de
disminución de la
capacidad para Resultado: autocuidados
funcionar 0003 Descanso
1204 Equilibrio Lista de Intervenciones:
emocional

Escala de Medición *Observar el esquema y

Dominio : 4 número de horas de sueño.
Puntuación
Actividad / Reposo
Diana.
Likert *Ayudar al paciente a
Gravemente 1 mantener un ciclo normal de
Clase: 1 Sueño/ comprometido Mantener: vigilia-sueño.
Reposo Sustancialmente 2 __3___
comprometido
Moderadamente *Vigilar la función
3
comprometido Pasar a: cognoscitiva.
Etiqueta Levemente 4 ____5____
Diagnóstica y comprometido
código: 000198 No comprometido 5

Factores
relacionados:
Interrupciones
No intimidad
Nerviosismo/
Ansiedad

Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las

(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico
000206 riesgo de
sangrado r/c la Resultados Indicadores
inminente expulsión
del feto. Dominio: Salud Indicador 1 : Control de hemorragia
Campo : 4160 - Control de
fisiológica II Sangrado vaginal Definición: Disminución o
hemorragia
Dominio : 4 eliminación de una pérdida
6680 - Monitorización de los rápida y excesiva de sangre
Actividad/ Reposo Clase: Indicador 2 :
signos vitales
Cardiopulmonar Pérdida de sangre
6680 - Monitorización de los
Clase: 4 respuesta signos vitales
Lista de Intervenciones:
cardiovascular/ Resultado: Puntuación Definición: Recogida y análisis
*Valorar manchado vaginal
pulmonar 0413 Severidad de la Diana. de datos sobre el estado
pérdida de sangre *valorar la alura del útero y
cardiovascular, respiratorio y
tonicidad
Etiqueta Mantener: temperatura corporal para d
*Tomar y registrar signos eterminar y prevenir
Diagnóstica y ___3__
Likert vitales complicaciones.
código: 000206
Gravemente 1 *Vigilar signos de alarma de
Sangrado Vaginal comprometido Pasar a:
shock, palidez.
Sustancialmente 2 ____5____
Factores comprometido
relacionados: Moderadamente 3
comprometido
Aborto
Levemente 4
Complicaciones comprometido
relacionadas con el No comprometido 5
aborto

Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las

 000136 Riesgo de duelo Intervenciones NIC Fundamento Científico
anticipado r/c perdida de Resultados Indicadores
feto.
Dominio: Indicador 1 : 5290 Facilitar el duelo 5290 Facilitar el duelo
Dominio : 9 Expresan Hablar con el paciente antes de
Afrontamiento/tolerancia Clase: sentimientos sobre
Campo : 3 Salud Psicosocial que ocurra la pérdida sobre lo
al estrés la pérdida Clase: N- Adaptación que pasará en el futuro de una
Psicosocial manera clara y respetuosa.
Resultado: Indicador 2 :
Clase: 2 Respuesta de 1304 Resolución de Lista de Intervenciones:
Verbalizan la
afrontamiento la aflicción realidad de la 1Mejorar el afrontamiento
pérdida 2. Potenciación de la
Escala de Medición autoconciencia
Etiqueta Diagnóstica y 3. Terapia familiar
4. Facilitar la expresión del
código: 000136 Likert
sentimiento de culpa
Gravemente 1
comprometido 5. Estimulación de la
Características integridad familiar
Sustancialmente 2
Definitorias: comprometido Puntuación 6. Facilitar el duelo: muerte
Moderadamente 3 Diana. fetal
Factores relacionados: comprometido 7. Intervención en caso de
Pérdida del feto Levemente 4 crisis
comprometido Mantener: 8.Disminución de la ansiedad
No comprometido 5 __3___

Pasar a:
____5____

E. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)

S: “ Me duele”
O: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, piel y mucosa ligeramente pálidas y hmedas, con signos vitales: tensión arterial
90/60 milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto,
saturando 96% por ciento, temperatura 36,8 ºC, autonomia respiratoria conservada, torax simetrico, abdomen suave depresible con
dolor artificial a la palpación, presencia de angrado vaginal, presenta vía periférica en miembro superior derecho, pasando lactato de
ringer 1000 milílitros, buena sensibilidad y movilidad de miembros inferiores.
A: Riesgo de sangrado relacionado con la inminente expulsión del feto
-Riesgo de baja autestima situacional relacionado con pérdida de feto, Dolor Agudo
P: Control de riesgo
I: Control de signos vitales, vigilar sangrando (color, olor, cantidad), medidas de bioseguridad, administrar medicamento preescrita,
controlar dolor.
E: Paciente en reposo, se logró controlar el dolor con la administración de tramadol 50 miligramos, con ingreso para legrado
instrumental.