PATOLOGIA CLÍNICA II - 6º PERÍODO - 2º SEMESTRE/2015

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1

Criança de 7 anos, sexo masculino, natural e residente em Belo Horizonte

Informante: mãe
HMA/HP: Criança, com diagnóstico de anemia falciforme, é acompanhada em Serviço de Hematologia desde os
sete meses de idade. Nos últimos dois anos vem mantendo a concentração de hemoglobina em torno de 8,0 g/dL e a
contagem de reticulócitos em torno de 12% (níveis ambulatoriais), tendo sido internado por 4 vezes nesse período
devido a infecções pulmonares e a episódios dolorosos. Faz uso contínuo de ácido fólico. A mãe traz a criança ao
Pronto-Atendimento porque, na última semana, notou piora da doença com aumento da palidez e cansaço aos
mínimos esforços (especialmente nos últimos 2 dias). Relata ainda febre ocasional. Vacinação em dia.
Resultado da eletroforese de hemoglobina feita para o diagnóstico mostrou: HbS = 88%, HbF = 10%, HbA2 = 2%
HF: Pais e irmão de 2 anos de idade saudáveis. Tia materna com anemia falciforme.
Exame físico:

TA = 37,0C Peso = 22 Kg Altura = 120 cm

PA = 80/50 mmHg FC = 120 bpm
Estado geral regular, palidez cutâneo-mucosa acentuada (+++/4+), hidratado, afebril, acianótico, ictérico (+/4),
linfonodos não palpáveis.
COONG: hiperemia de orofaringe, otoscopia sem alterações.
AR: eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios.
ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas.
AD: fígado palpável a 1,5 cm do rebordo costal direito e baço não palpável.
AGU: presença de fimose.

Hipótese diagnóstica:
Exames complementares:
Hemograma
Hemácias = 1.800.000/mm3 Hemoglobina = 5,0 g/dL Hematócrito = 15%
V.C.M. = 83,3 fL HCM = 27,7 pg CHCM. = 33,3 g/dL RDW = 17%
Leucócitos = 9.000/mm3 Neut. seg.= 40% Linf = 48% Mon = 3% Eos = 2% Baso = 1% Linf atípicos = 6%
- Plaquetas = 150.000/mm3
Poiquilocitose (+++/4+) com presença de hemácias falciformes e hemácias em alvo.
Contagem de reticulócitos = 0,1%
BT (soro) = 4,0 mg/dL BD = 0,3 mg/dL BI = 3,7 mg/dL
Pesquisa de anticorpos séricos anti-eritrovírus (parvovírus B19) (ELISA)
IgM: positivo IgG: negativo
ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA:
- Fisiopatologia da anemia falciforme.
- Exames indicados para o diagnóstico da doença.
- Justifique a reticulocitopenia detectada no exame feito pela criança.
- Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para esse caso?

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CASO CLÍNICO 2

HMA/HP: Criança, sexo feminino, 2 meses de idade é trazida pelos pais ao ambulatório de Pediatria porque, apesar
de já terem recebido orientações, estão extremamente preocupados com o resultado do teste do pezinho que
mostrou:

HEMOGLOBINOPATIAS – TRIAGEM NEONATAL

Resultado: evidenciada a presença das hemoglobinas F, A e S
Obs: sugerimos reavaliação em 6 meses
Valor de referência: ausência de hemoglobina anômala
Método: cromatografia líquida de alta resolução (HPLC).

Os pais relatam que a criança está bem e alimentando-se exclusivamente com leite materno. Fezes de aparência
normal, urina sem alterações. Acorda uma ou duas vezes à noite para ser amamentada. Vacinação em dia. Peso ao
nascimento: 3 Kg. Estatura ao nascimento: 50 cm

HF: pais hígidos, não tem irmãos. Tia materna tem diagnóstico de anemia falciforme.

Exame físico:

Peso = 4,4 Kg Estatura = 55 cm TA = 36,8C

Criança em bom estado geral, corada, anictérica, acianótica, hidratada, afebril, linfonodos não palpáveis.
COONG: sem alterações.
ACV: BNRNF.
AR: MVF, sem ruídos adventícios.
AD: fígado e baço não palpáveis.
AGU: genitália feminina sem alterações visíveis.

ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA:

- Como você interpreta o resultado da HPLC?

- São necessários outros exames para o esclarecimento do diagnóstico? Se sim, que exames você solicitaria?
- Porque o Serviço de Triagem neonatal sugeriu a reavaliação em 6 meses?
- Qual a fisiopatologia da anemia falciforme?
- Como é feito o diagnóstico de anemia falciforme?
- Que resultados são esperados no hemograma dessa criança?

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CASO CLÍNICO 3

CMA, 7 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Belo Horizonte

Informante: mãe
QP e HMA: Criança é trazida ao Serviço de Pronto Atendimento devido à dor intensa no ouvido e febre. Mãe relata
que a criança iniciou com coriza, cefaléia e hiporexia há cerca de uma semana e há 3 dias vem queixando de dor
forte no ouvido direito acompanhada de febre e icterícia. Apresentou 2 episódios de vômito. Sem outras queixas.
HP: Mãe relata que a criança apresenta, desde o nascimento, episódios de icterícia e que quando tem alguma
infecção (ouvido, garganta) fica “fraca” e, às vezes, bastante ictérica e pálida. Já fez uso de sulfato ferroso.
Atualmente não está em uso de medicação. Vacinação em dia.
HF: Irmã de 5 anos de idade também têm episódios de icterícia, geralmente acompanhados de palidez e cansaço.

Exame físico:
Peso = 21 kg Altura = 116 cm PA = 95/60 mmHg FC = 110 bpm TA = 38,5ºC
Criança hidratada, acianótica, hipocorada (+/4+), ictérica (+/4+), linfonodos cervicais palpáveis lado direito (2 cm
diâmetro em média), móveis e dolorosos
COONG: membrana timpânica opacificada e abaulada à D.
ACV: Bulhas rítmicas e normofonéticas.
AR: Eupneica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios.
AD: Fígado palpável a 2 cm do RCD, liso e indolor e baço palpável a 4 cm do RCE, indolor

Hipótese diagnóstica:
Exames Complementares:
Hemograma
Hemácias = 3.300.000/mm3 Hemoglobina = 10,0 g/dL Hematócrito = 27%
VCM = 82 fLl HCM = 30 pg CHCM = 37 g/dL RDW = 15%
Leucócitos = 20.000/mm3 Neut. Bast = 8% Neut seg = 70% Linf = 19% Mon = 03% Eos = 0% Baso = 0%
- Plaquetas = 300.000/mm3
Policromatofilia, poiquilocitose (+++/4+) com presença de microesferócitos e hemácias em alvo. Presença de
granulações tóxicas no citoplasma de neutrófilos. Vistos 5 eritroblastos em 100 leucócitos contados. Contagem de
reticulócitos = 11%
Bilirrubina Total (soro) = 4,0 mg/dL BD = 0,2 mg/dL BI = 3,8 mg/dL
Dosagem de haptoglobina (soro) = 10 mg/dL (VR: 20-160)
Dosagem de LDH (soro) = 600 U/L (VR: 240-480)
Eletroforese de hemoglobina = HbA1 = 96,5% HbA2 = 2,5% HbF = 1%
Teste de Coombs direto = negativo
Curva de fragilidade osmótica = aumento da fragilidade osmótica

ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA:

- Hipóteses diagnósticas.
- Fisiopatologia da hipótese principal e exames laboratoriais necessários para o diagnóstico.
- Como é feita a curva de fragilidade osmótica?

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CASO CLÍNICO 4

AM, 28 anos, sexo feminino, natural e residente em Caeté, MG.

QP e HMA: Paciente encaminhada com diagnóstico de anemia resistente ao tratamento com sulfato ferroso (600
mg/dia há 4 meses). Sem queixas. G1P1A0, parto normal sem intercorrências. Nega menorragia. Não faz uso de
outras medicações além da citada.
HP: Relata que durante a gestação ficou “um pouco anêmica” tendo feito uso de sulfato ferroso e ácido fólico.
Nega doenças ou cirurgias prévias.

HF: Pais saudáveis. Irmã apresenta anemia leve sem diagnóstico etiológico. Marido saudável. Filho de 3 anos de
idade saudável.

Exame físico:
PA = l20/80 mmHg FC = 90 bpm TA = 36,5ºC
Bom estado geral, hidratada, mucosas hipocoradas (+/++++), anictérica, acianótica, sem edemas.
AR: eupneica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: bulhas normorítmicas e normofonéticas.
AD: abdome normotenso, fígado não palpável, baço palpável sob reborda costal.

Hipótese diagnóstica:
Exames laboratoriais:
Hemograma
Hemácias = 5.000.000/mm3 Hemoglobina = 10,5 g/dL Hematócrito = 33%
VCM = 66 fL HCM = 21 pg CHCM = 31,8% RDW = 13%
Leucócitos = 5.000/mm3 Neut seg = 60% Linf = 32% Mon = 06% Eos = 01% Bas = 1% -
3
Plaquetas = 250.000/mm
Hemácias microcíticas (3+/4+), hipocrômicas (+/4+). Poiquilocitose com presença de numerosas hemácias em
alvo. - Reticulócitos = 3%

Bilirrubina total = 2,1 mg/dL (VR < 1,2) BD = 0,1 mg/dL (VR < 0,4) BI = 2,0 mg/dL (VR < 0,8)
Dosagem de LDH sérica = 550 U/L (VR: 240 a 480 U/L)
Ferro sérico (colorimétrico) = 100 ug/dL Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico) =
300 ug/dL
Ferritina sérica (quimioluminescência) = 50 ng/mL
Eletroforese de hemoglobina (técnica: cromatografia líquida de alta resolução – HPLC)
Hemoglobina A1 = 93% - Hemoglobina A2 = 5,5% - Hemoglobina F = 1,5% - Hemoglobina S = 0

ORIENTAÇÕES PARA DISCUSSÃO COM A TURMA:

- Diagnóstico e fisiopatologia da doença.

- Por que, provavelmente, foi receitado sulfato ferroso? Há indicação?

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CASO CLÍNICO 5

EAC, 55 anos de idade, sexo masculino, natural e residente em Belo Horizonte, MG

QP e HMA: Paciente procura atendimento médico, por insistência da esposa, com relato de palidez, anorexia,
fadiga e dificuldade de concentração, sintomas que se tornaram mais intensos nos últimos 3 meses. Relata também
emagrecimento. É alcoolista, ingerindo cerca de 400 a 500 mL de aguardente por dia há mais de 20 anos.

HP: Interrogado conta que sua alimentação tem sido irregular, com baixa ingestão de folhas e legumes. Fuma 20
cigarros/dia desde os 15 anos de idade. Nega cirurgia prévia. Internado anteriormente devido à pneumonia (sic).

HF: Pais falecidos. Esposa e 2 filhas saudáveis.

HS: É motorista de ônibus, mas, no último ano, não tem conseguido manter-se no emprego.

Exame físico

PA = l40/90 mmHg FC = 110 bpm TA = 36,5ºC

Estado geral regular, hipocorado (+++/4+), ictérico (+/4+), acianótico. Linfonodos palpáveis em região cervical,
móveis e pouco dolorosos, sem sinais flogísticos e de consistência habitual, variando de 0,5 a 1 cm de diâmetro.
AR: eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: bulhas taquicárdicas e normofonéticas.
AD: Fígado palpável a 2 cm da RCD, liso e indolor. Baço não palpável.

Hipótese diagnóstica

Exames laboratoriais

Hemograma
Hb = 7,7 g/dL Ht = 24% Hm = 2.000.000/mm³
VCM = 120,0 fL HCM = 38,5 pg CHCM = 32.1 g/dL RDW = 17%

Leucócitos = 3.000/mm3 Neut. seg = 60% Linf = 30% Mon = 5% Eos = 3% Bas = 2%
Plaquetas=80.000/mm³

Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macro-ovalócitos, hemácias em alvo, corpúsculos de

Howel-Jolly e neutrófilos hiperssegmentados.

Contagem de reticulócitos = 2%

BT = 3,5 mg/dL (0,2-1,0) BD = 0,7 mg/dL (0,1-0,4) BI = 2,8 mg/dL (0,1-0,6)

AST = 80 U/L (5-50) ALT = 70 U/L (2-40) γ-GT = 120 U/L (0-30)

FA = 80 U/L (7-45) LDH = 1500 U/L (240-480)

Vitamina B12 = 400 pg/mL (200-900) Ácido fólico sérico = 1,0 ng/mL (3,0-17)

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CASO CLÍNICO 6

MCA, 60 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Nova Lima, MG

QP e HMA: paciente queixa-se de parestesia em mãos e pés, perda de memória, irritabilidade e dificuldade de
concentração há aproximadamente 6 meses, sintomas que se tornaram mais intensos no último mês. Relata ainda
maior cansaço para exercer suas atividades habituais. Nega febre e emagrecimento. Hábito intestinal preservado,
sem queixas urinárias. Interrogada quanto à alimentação, relata ser vegana, não ingere nenhum produto de origem
animal há aproximadamente 14 anos. Nega reposição medicamentosa de vitaminas, nega etilismo e tabagismo.

Exame físico:

PA = l30/85 mmHg FC = 100 bpm TA = 36,5ºC

Estado geral preservado, hipocorada (++/4+), ictérica (+/4+), acianótica. Linfonodos não palpáveis. Diminuição de
reflexos tendinosos profundos, déficit de sensibilidade vibratória com preservação de sensibilidade tátil e dolorosa.
AR: eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: bulhas normorítmicas e normofonéticas.
AD: Fígado e baço, não palpáveis.

Hipótese diagnóstica:

Exames laboratoriais:

Hemograma
Hb = 9,0 g/dL Ht = 28% Hm = 2.500.000/mm³
VCM = 112,0 fL HCM = 36 pg CHCM = 32.2 g/dL RDW = 18%

Leucócitos = 4.800/mm3 Neut. seg:= 58% Linf = 32% Mon = 4% Eos = 4% Bas = 2%

Plaquetas = 160.000/mm³

Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados.

Contagem de reticulócitos = 1,5%

BT = 3,5 mg/dL BD = 0,4 mg/dL BI = 3,1 mg/dL

LDH = 850 U/L (240 a 480 U/L)

Vitamina B12 = 200 pg/mL (200-900) Ácido fólico sérico = 14 ng/mL (3,0-17)

Homocisteína sérica = 35 μmol/L (5-15)

Anticorpo anti-fator intrínseco - negativo Anticorpo anti-célula parietal - negativo

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CASO CLÍNICO 7

JJA, 72 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Belo Horizonte.

QP e HMA: paciente queixa-se de astenia e dispnéia aos esforços com piora progressiva nos últimos 2 meses.
Acha que está muito pálida e com os olhos amarelados. Nega febre ou emagrecimento. Sem alterações de hábito
intestinal. Sem queixas urinárias. Faz uso contínuo de omeprazol há cerca de 4 anos, sem controle médico, devido à
queimação retroesternal.
HP: Nega doenças graves, internações ou cirurgias anteriores. Fumante há 40 anos cerca de 20 cigarros/dia. Nega
etilismo.
HF: Pais falecidos. Marido e 2 filhos saudáveis.

Exame físico:

PA = l40/90 mmHg FC = 100 bpm TA = 36,5ºC

Estado geral preservado, hidratada, hipocorada (+++/4+), ictérica (+/4+), acianótica. Linfonodos não palpáveis.
COONG: língua com superfície lisa, avermelhada e brilhante.
AR: eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: bulhas normorítmicas e normofonéticas.
AD: Fígado e baço, não palpáveis.

Hipótese diagnóstica

Exames laboratoriais

Hemograma
Hb = 6,2 g/dL Ht = 20% Hm = 1.700.000/mm³
VCM = 117 fL HCM = 37,6 pg CHCM = 32 g/dL RDW = 18%

Leucócitos = 3.000/mm3 Neut. seg = 62% Linf = 29% Mon = 6% Eos = 2% Bas = 1%

Plaquetas = 120.000/mm³

Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+) com macro-ovalócitos. Hipersegmentação de neutrófilos.

Contagem de reticulócitos = 1,2%

BT = 4,0 mg/dL BD = 0,4 mg/dL BI = 3,6 mg/dL

LDH = 850 U/L (240 a 480)

Dosagem de vitamina B12 sérica = 210 pg/mL (200-900)

Dosagem de ácido fólico sérico = 16 ng/mL (3,0-17)

Dosagem de homocisteína sérica = 37 μmol/L (5-15)

Anticorpo anti-fator intrínseco – negativo Anticorpo anti-célula parietal - negativo

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CASO CLÍNICO 8

Paciente de 30 anos de idade, sexo feminino, apresenta fadiga, palpitações e desânimo para realizar as atividades
diárias. Relata que há aproximadamente três meses apresenta dormência em membros inferiores. História pregressa
de cirurgia, há seis anos, devido a acidente automobilístico, quando foi submetida à ressecção de parte do intestino
(sic). Como se encontrava hipocorada ao exame físico, exames laboratoriais foram solicitados:
Hemácias = 2.800.000/mm3; VCM = 122 fL; leucócitos = 4.400/mm3, plaquetas = 250.000/ mm3
Contagem de reticulócitos = 1,0%

Impressão diagnóstica:

Exames laboratoriais:

Dosagem de vitamina B12 sérica = 180 pg/mL (200-900)

Dosagem de ácido fólico sérico = 15 ng/mL (3,0-17)

Dosagem de homocisteína sérica = 28 μmol/L (5-15)

Dosagem de ácido metil-malônico sérico: 7 µmol/L ( ≤ 0,5 µmol/L)

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CASO CLÍNICO 9

Paciente do sexo feminino, 41 anos de idade foi encaminhada por seu dentista para a cirurgia de cabeça e pescoço.
Sua queixa principal era dificuldade para comer determinados tipos de alimentos, principalmente banana e tomate
por causa da sensação de queimação e, presença de diversas lesões avermelhadas na cavidade oral localizadas na
língua. Nos últimos dois anos e meio sua dieta tem sido estritamente vegetariana. Nega consumo de leite, queijo,
peixe ou carne nesse período. Nega uso de medicamentos. Nega história de atopias. Ao exame clinico, palidez
cutâneo-mucosa e secura labial. A paciente relata ainda distúrbio de paladar (é incapaz de sentir o aroma das
frutas). Cansaço após atividades diárias simples, parestesias de face, distúrbios da memória. Cavidade oral:
glossite, atrofia das papilas linguais, numerosas áreas de enantema, no dorso e bordas laterais da língua e na
mucosa oral. A mucosa sobre as lesões parecia atrófica, ausência de ulcerações.

Exames laboratoriais

Hemograma
Hb = 7,2 g/dL Ht = 23,4% Hm = 1.630.000/mm³
VCM = 144 fL RDW = 25%

Concentração de vitamina B12 sérica = 150 pg/mL (200-900)

Concentração de ácido fólico sérico = 7.7 ng/mL (3,0-17)

Glossite antes do tratamento

Mucosa oral depois do tratamento

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10
CASO CLÍNICO 10

Paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, procurou atendimento médico para avaliação de rotina. Sem queixas.
Relata ganho de peso nos últimos cinco anos (cerca de 8 Kg) e vida sedentária. Bebe aproximadamente 10 doses de
uísque por semana. Nega tabagismo. Irmão com história de infarto agudo do miocárdio aos 48 anos de idade. Nega
uso de medicamentos.

Exame físico

Altura: 1,75 m Peso: 85 kg Circunferência abdominal = 101 cm

FC: 85 bpm PA: 160 x105 mmHg

Restante do exame sem alterações de importância clínica.

Exames laboratoriais

Glicemia de jejum = 118 mg/dL

Triglicérides = 280 mg/dL Colesterol total = 260 mg/dL HDL = 35 mg/dL

Teste de tolerância oral à glicose:

Glicemia de jejum = 111 mg/dL
Glicemia 2 horas após 75g de Dextrosol = 180 mg/dL

Discussão

1) Classificação do paciente do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.

2) Classificação do paciente do ponto de vista do perfil lipídico.

3) Definir os riscos associados, tendo como base as respostas aos itens 1 e 2.

5) Apresentar as recomendações padronizadas para a realização da dosagem de glicose após dextrosol.

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CASO CLÍNICO 11

Homem, 56 anos de idade, assintomático, com diagnóstico de hipertensão arterial há 1 ano, comparece para
consulta clínica. Faz uso de enalapril 20 mg BID.
História familiar: positiva para DM tipo 2.
História pregressa: nega tabagismo, etilista social

EXAME FÍSICO:
Peso: 80 kg altura: 1,60 m IMC: 31,25 (peso/altura)
PA: 130/80 mmHg FC: 87 bpm FR: 20 irpm
Paciente BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Ausência de linfadenomegalias.
ACV - BNRNF em 2T, sem sopros. Pulsos radiais e pediosos cheios, rítmicos e simétricos.
AR - Tórax simétrico, expansibilidade preservada. Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios.
AD - Abdomen globoso, indolor à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias.

O médico que o atendeu solicita exames e no retorno avalia os seguintes resultados:

Glicemia jejum: 180 mg/dL (VR ≤ 99 mg/dL)
Creatinina sérica: 1,5 mg/dL (VR homens < 1,2 mg/dL; mulheres <1,1 mg/dL)

Perfil lipídico:
Colesterol Total:...280mg/dL
HDL:....40mg/dL
LDL:....210mg/dL
VLDL:....30mg/dL
Triglicérides:..........150mg/dL

Urina rotina

Caracteres Gerais:
Cor: amarelo escuro Aspecto: ligeiramente pH: 6,0 Densidade: 1.020
(VR: Amarelo citrino) turvo (VR: límpido) (VR: 4,5 – 7,5) (VR: 1.005 – 1.030)
Elementos Anormais: VR Sedimentoscopia VR
Proteínas: negativa (negativa) Leucócitos: 3 p/c (0 – 5 p/c 400X)
Glicose: negativa (negativa) Hemácias: 2 p/c (0 – 2 p/c 400X)
Corpos cetônicos: negativa (negativa) Células epiteliais raras (≤ 1 p/c 400X)
Sangue: negativa (negativa) Cilindros: hialinos:1 p/c (0 – 2 hialinos p/c
Nitrito: negativa (negativa) Cristais: ausentes 100X)
Leucócitos: negativa (negativa) Flora: escassa (ausentes)
Bilirrubina: negativa (negativa) (ausente)
Urobilinogênio: negativa (negativa)

Discussão:

1-Faça o cálculo da estimativa da TFG baseando-se na equação MDRD, disponível em: http://nephron.org/mdrd_gfr_si
(VR - TFG: acima de 60 mL/min/1,73m2)

2-Quais exames você julga necessários para melhor definição do quadro clínico desse paciente? Justifique.

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 CASO CLÍNICO 12

Paciente, 36 anos de idade, sexo feminino, descendente de famíla siciliana, com história familiar de
diabetes mellitus tipo 2, procura assistência médica, cuidados primários, com história de obesidade e
hipertensão arterial. Ao exame físico não foram detectadas alterações importantes. Glicemia de jejum: 124
mg/dL, observada na última consulta. Sua pressão arterial foi de 140/80 mmHg. Relata que se sente cansada e
ocasionalmente levanta à noite para urinar. Hemoglobina A1C foi solicitada em duas ocasiões diferentes. O
método laboratorial empregado foi imunoensaio. Os dois resultados mostraram que a HbA1C estava dentro dos
valores de referência (5,3% e 5.4%, respectivamente). A paciente foi informada dos resultados pelo médico,
que afirmou que ela não tinha diabetes, mas solicitou seu retorno em três meses para controle. A paciente
retornou à consulta quatro meses depois e nessa ocasião a glicemia de jejum foi de 146 mg/dL e o resultado do
teste de tolerância à glicose (glicemia 2 horas após ingestão de 75 g de glicose anidra) foi de 220 mg/dL. Foi
solicitada então uma nova dosagem de HbA1C, através da metodologia de cromatografia de troca iônica , que
apresentou resultado de 16,7%. Em função do traçado apresentado no cromatograma, foi adicionada uma nota
interpretativa no laudo do exame, indicando a provável presença de Hb variante. Foi então solicitado, pelo
médico assistente, o teste de eletroforese de hemoglobina, que mostrou um padrão compatível com a
associação Sβ+ talassemia.

CASO CLÍNICO 13

HMA: Trata-se de LMS, l8 anos de idade, feoderma, solteira, estudante, natural de Piranga, MG e procedente de
BH, internada na Santa Casa de BH em dezembro de 2012.
A paciente relatava edema de mãos e punhos e dor nos punhos, simétrica, apresentando remissões e exacerbações e
acompanhada de febre não termometrada. Os primeiros sintomas haviam surgido há cerca de 9 meses da data da
internação e foram seguidos de edema de MMII e dor e tumefação de joelhos e tornozelos. Relatava ainda, no
mesmo período, urina escura e "espumosa", queda de cabelos, além de anemia documentada laboratorialmente
(SIC) e tratada com Noripurun (sulfato ferroso) e Citoneurin (B12). Sem outros sintomas além dos citados na HMA
HP: ndn
HF: mãe diabética tipo II. Tem uma tia materna com artrite reumatóide grave.

Exame físico
Paciente em bom estado geral, hidratada, hipocorada (++/4+), acianótica, ictérica (++/4+), boa perfusão
capilar, febril (38,2ºC).
AR: Eupneica. MVF sem ruídos adventícios
ACV: FC 120 bpm, PA 120 x 70 mmHg
Pulsos periféricos de amplitude e formas normais; BNRNF em 2 tempos.
AD:Abdome plano, peristáltico, normotenso.
AL: Edema de MMII, depressível, (2 +/ 4+). Tumefação de articulação de ambos os joelhos e tornozelo D, com
calor e hiperemia.

HD: lúpus eritematoso sistêmico?

Exames complementares

Material sangue

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Hemograma
Hb 9,0 g/dL Leucócitos: 7.300/mm3
Hm 3 300 000/mm3 bastonetes: 3%
Ht 28% segmentados: 62%
VCM 84,8 fL eosinófilos: 1%
HCM: 27,2 pg basófilos: 0%
CHCM 32,1 g/dL monócitos: 1%
linfócitos: 33%
Plaquetas: 136.000/mm3
Presença de policromatofilia e hemácias em alvo

Contagem de reticulócitos = 7% (0,5-1,5%)

Uréia = 44mg/dL (até 36 mg/dL)
Creatinina = 1,2 mg/dL (até 1,2 mg/dL)

Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular = 59 mL/min/1.73 m2

Colesterol total: 392 mg/dL Triglicérides: 330mg/dL

Proteínas totais = 5,2 g/dl (VR 6-8g/dL) Albumina = 2,0 g/dL (VR 3,5-5) Globulinas=3,2 /dL
Proteína C Reativa (turbidimetria) = 2,3 mg/L (< 10 mg/L) VHS: 115 mm (1 hora) (até 20 mm)

VDRL = não reativo

FAN Hep-2 (IFI) = positivo até título 1/640, padrão nuclear homogêneo (valor de corte 1/80)

Material urina (jato médio)- Exame de urina rotina

Características Gerais:
Volume enviado 20mL Cor amarelo citrino Aspecto turvo
pH 5,0 Densidade: 1025

Elementos anormais:
Albumina +++
Hemoglobina + + +
Cetona 0
Glicose 0
Pigmentos Biliares 0
Nitrito negativo

Sedimentoscopia:
Piócitos: raros
Hemácias: 45 p/c
Cristais: urato amorfo +
Cilindros hialinos, epiteliais, granulosos, graxos, hemáticos e céreos; corpos graxos ovalados;
Flora bacteriana escassa

Material urina de 24 h
Proteinúria de 24 horas: 3,8 g/24h

Exames realizados após análise dos primeiros resultados:

14
Material sangue
Bilirrubinas T= 4,0 g/dL Direta: 0,8 g/dL Indireta: 3,2 g/dL
Anti DNA (IFI): positivo até título 1/160 (Valor de corte 1/10)
Teste de Coombs direto: positivo

Resultado do exame histológico de biopsia renal: quadro morfológico de glomerulopatia proliferativa mesangial de
padrão compatível c/ LES.

CASO CLÍNICO 14

Paciente: M.C., masculino, 32 anos, leucoderma, casado, procedente de Felixlândia, MG.

Data: 01/10/2008
H.M.A.: Paciente com relato de desânimo, irritação há aproximadamente 01 semana. Queixa-se também de prurido
intenso, generalizado.
Relata colúria e acolia fecal. Nega algúria ou disúria. Relata, ainda, dor no hipocôndrio direito que é discreta e
ocasional.
Exame Físico: Paciente hipocorado (+/4+), hidratado e ictérico (4+/4+).
A.C.V.: P.A.: 120 x 80 mmHg; F.C.: 80 bpm
Bulhas normorrítmicas e normofonéticas. Sem B3. Sem sopros
A.R.: Murmúrio vesicular fisiológico. Sem ruídos adventícios.
A.D.:Abdome discretamente doloroso à palpação profunda. Sem evidências de ascite. Hepatomegalia discreta sob
o rebordo costal direito.

Hipótese diagnóstica:

Exames complementares:

Bilirrubina total: 13,5 mg/DL BD: 9,8 mg/dL

AST: 1900 UI/L ALT: 2700 UI/L FA: 72 UI/L γ-GT: 5 UI/L

Pesquisa de anticorpos:
Anti-HAV, IgM (MEIA): positivo
Anti-HAV (MEIA): positivo
Anti-HBc, IgM (quimiluminescência): negativo
Anti-HBc (quimiluminescência): negativo
Anti-HBsAg, (quimiluminescência): negativo
Anti-HCV (MEIA): negativo

15
16
CASO CLÍNICO 15

Identificação: V.F.R., masculino, 33 anos, leucoderma, casado, frentista, procedente de Belo Horizonte.
Data: 19/04/07
História: Paciente com queixa de estar “amarelo” há mais ou menos duas semanas, desanimado, com febre não
termometrada, hiporexia, náuseas, vômitos, além de apresentar dor abdominal difusa de leve intensidade. Nega
transfusões sanguíneas e uso de drogas injetáveis.

Exame Físico: Paciente hidratado, hipocorado +/4+, acianótico. Icterícia 4+ /4+. Ausência de linfadenomegalias.
Afebril.
A.R.: Eupnéico. Murmúrio vesicular fisiológico.
A.C.V. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.
F.C.: 80 bpm. P.A. 110/75 mmHg.
Abdome: Fígado palpável a 3 cm da R.C.D. e a 5cm AX, doloroso à palpação superficial. Baço palpável, sob o
rebordo costal esquerda.

Resultados de exames

20/04/2007

Bilirrubina total = 10,5 mg/dL BD = 6,8 mg/dL

AST = 900 UI/L ALT = 1799 UI/L
FA = 195 UI/L γ-GT = 120 UI/L

HbsAg (quimiluminescência): positivo

Anti-HBc (quimiluminescência): positivo
Anti-HBc IgM (quimiluminescência): positivo
Anti-HBs (quimiluminescência): negativo
Anti-HAV (MEIA): negativo

09/06/2007
HbeAg (MEIA): positivo
Anti-Hbe(MEIA): negativo

19/09/2007
HBsAg: negativo
HBeAg negativo
Anti-HBc: positivo
Anti-HBc IgM negativo
Anti-HBe: positivo
Anti-HBs:positivo > 1000 mUI/mL (> 10 mUI/mL traduz proteção)

17
CASO CLÍNICO 16

Paciente: A.R.S., feminino, 56 anos, leucoderma, viúva, do lar, natural de Nova Lima e procedente de Belo
Horizonte.
Data: 05/02/2013
H.M.A.: Há 01 ano, a paciente apresentou episódio de icterícia, com desaparecimento natural e espontâneo.
Atualmente é assintomática, mas tem níveis séricos de transaminases persistentemente elevados. É diabética e
hipertensa; faz uso regular de medicamentos para controle.
Exame Físico: Paciente lúcida e ativa. Corada, hidratada, anictérica e acianótica e sem edemas periféricos.
Eupnéica e afebril.
P.A. = 190 x 110 mmHg; F.C. = 100 bpm
Sem visceromegalia abdominal

Exames complementares

9/3/2003

AST/TGO = 102 U/L (5-50) ALT/TGP = l42 U/L (2-40)

GamaGT = 176 U/L (0-30) FA = l92 UI/ L (7-45)
Bilirrubina total = 1,8 mg/dL (0,2-l,0) BD = l,2 mg/dL (0,1-0,4) BI = 0,6 mg/dL (0,1-0,6)

HbsAg (ELISA): positivo

Anti-HBs (ELISA): negativo
HbeAg (ELISA): positivo
Anti-Hbe (ELISA): negativo

Exames anteriores trazidos pela paciente

08/05/2012: HbsAg (ELFA): positivo

HbeAg (ELFA): positivo
Anti-Hbe (ELFA): negativo

17/10/2012: HbeAg (ELFA): positivo

Anti-Hbe (ELFA): negativo

18
CASO CLÍNICO 17

Paciente: I.S.T., masculino, 45 anos, leucoderma, casado, aposentado, natural de Barra do Cuité-MG e procedente
de B.H.
Data: 11/06/09
História Clínica: Paciente admitido no H.C com quadro de hemorragia digestiva alta (hematêmese e melena) e
ascite volumosa. Há relato de ter recebido uma transfusão sanguínea após grave acidente há mais ou menos 20
anos. Nega etilismo e tabagismo.

Exame físico
Paciente lúcido e cooperativo. Mucosas hipocoradas (2+/4+), acianótico e ictérico. Taquidispnéia leve-moderada.
Afebril.

ACV: P.A: 140 x 80 mmHg. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.

AR: Murmúrio Vesicular e frêmito tóraco-vocal diminuídos nas bases pulmonares.
AD: Abdome distendido com cicatriz umbilical plana. Sinal de piparote positivo. Ascite volumosa.

Exames complementares

Esofagogastroduodenoscopia - varizes de grande e médio calibres localizadas no esôfago e fundo gástrico, com
sinais de sangramento recente. Cicatriz antiga de úlcera duodenal.

Sorologia para hepatites:

Anti-HAV (MEIA): negativo
HbsAg (ELISA): negativo
HbeAg (ELISA): negativo
Anti-HBs (ELISA): negativo
Anti-HBc (ELISA): negativo
Anti-HCV (quimiluminescência): positivo: 95,0 (valor de corte = 1,0)

19
CASO clínico 18

Criança de 60 dias de vida examinada em no PA com quadro de febre alta (39,5ºC) e crise convulsiva.

Ao nascimento pesava 2.840 g. O parto foi normal, sem complicações e testes laboratoriais não foram

solicitados na ocasião. A mãe de 22 anos de idade informa não ter feito pré-natal e não sabe informar

quem é o pai da criança. Durante a gravidez teve um episódio de “alergia” de pele que desapareceu

sem tratamento (sic). A criança apresentava estado ruim, palidez cutâneo-mucosa, fontanela tensa,

hepatoesplenomegalia, extremidades frias, pulsos filiformes, baixa perfusão periférica, mioclonias e

retenção urinária. A criança foi intubada e ventilada, recebeu suporte cardio-respiratório,

antibioticoterapia e anti-convulsivantes.

Exames laboratoriais

Hemograma: hemoglobina de 9 g/dL

leucóctios de 26.0000/mm3; bastonetes 8%; segmentados, 69%;

linfócitos, 20% e monócitos, 3% plaquetas, 429.000/mm3.

LCR: eritrócitos, 10 mm3, leucócitos 18 mm3, com predominância de linfomonócitos, proteinorraquia com

78 mg/dL; pesquisa de fungos e bactérias: negativa.

V.D.R.L. no LCR, não reativo

Testes sorológicos:

VDRL, reativo 128, FTA-ABs, positivo.

Testes para demais TORCHS: não reativos.

Hemocultura, negativa.

Tomografia computatorizada de crânio mostrou extensas áreas de hipodensas localizadas

bifrontalmente.

20
Caso clínico 19

Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade atendida em um hospital geral com queixas de depressão
e insônia. Apesar do tratamento com antidepressivos os sintomas persistiram. Cinco meses mais tarde,
a paciente apresentou um episódio de confusão mental e agitação quando foi internada em um hospital
psiquiátrico necessitando de duas semanas de tratamento com neurolépticos. Posteriormente, sofreu
depressão grave e ansiedade acompanhadas de agitação quando foi atendida no serviço de psiquiatria
de um hospital geral. Apesar do tratamento com neurolépticos, não houve melhora do quadro e a
paciente foi admitida no referido hospital.
À admissão, estava alerta e a memória preservada. Durante a internação apresentou distúrbios
psiquiátricos incluindo ansiedade, depressão, irritabilidade e agitação além de alterações da
personalidade como infantilidade e anorexia. Pupilas isocóricas e reagiam prontamente à luz (exame
negativo para pupilas de Argill-Robertson). Nenhuma outra anormalidade além de disartria foi
observada ao exame neurológico ou exame físico.

Exames laboratoriais
V.D.R.L.: soro reativo: 64 FTA-Abs: reativo

LCR
V.D.R.L. LCR: Reativo
Contagem de células: 8/mm3; predomínio de células mononucleares
Proteínas: 62 mg/dL
HP ndn. A época de aquisição da infecção não pôde ser determinada por que a paciente tinha tido
vários parceiros sexuais aos 18 anos de idade e nenhum exame anterior para sífilis havia sido feito. Foi
medicada com penicilina G 24 milhões de unidades por dia por 14 dias. Durante o curso do tratamento
seus sintomas psiquiátricos e distúrbios do comportamento melhoraram e a dose de neurolépticos foi
diminuída. Recebeu alta hospitalar depois de três semanas. Três meses após a alta hospitalar a
paciente estava completamente recuperada dos sintomas psiquiátricos e tinha um novo emprego. As
alterações do LCR haviam melhorado (2 cel;/mm3 e proteína: 45 mg/dL). VDRL no soro: 1:16

21
PERFIS SOROLÓGICOS DE TOXOPLASMOSE

CASO A:

V.S.N., 10 anos, apresentou-se no Posto de Saúde com quadro de febre há 3 dias, linfadenomegalia generalizada,
diminuição do apetite e mal estar. Solicitou-se ao laboratório: Hemograma: leucócitos 13.000/uL, presença de
linfocitose (60%) com linfócitos atípicos
Sorologia para CMV: IgG positivo 43 UI/mL – MEIA
IgM negativo – MEIA
Sorologia para Toxoplasmose: IgG negativo (MEIA) valor de corte = 3 UI/mL
IgM positivo 0.600 – (MEIA) valor de corte = 0,50

Sorologia para EBV IgG (ELISA): negativo

IgM (ELISA): negativo

CASO B:
M.S.C, 30 anos, gestante 22 semanas, G2,p2,AO, em propedêutica de pré-natal.
Sorologia anterior desconhecida.
Toxoplasmose: IgG positivo 63 UI/mL (MEIA)
IgM negativo – (MEIA)

CASO C:
A.N., 26 anos, gestação 14 semanas, em propedêutica de pré-natal. Sorologia anterior para toxoplasmose IgG e
IgM negativos
Toxoplasmose: IgG negativo
IgM positivo 0,80 - (MEIA)
Sorologia 15 dias após, realizada com pareamento de amostras:
IgG: positivo 45 UI/mL
IgM positivo 5,0 (MEIA)
* Valores obtidos na 1ª amostra: IgG negativo, IgM positivo 0,79

22
Caso D:
R.P, 32 anos, gestação 16 semanas, em propedêutica de pré-natal.
Toxoplasmose IgG: positivo 380 UI/mL
IgM positivo 0,60 (MEIA)

IgG (IFI): positivo 1/1024

IgM (IFI): negativo

Avidez de IgG (ELFA) 88%

Interpretação
<30% - compatível com infecção nos últimos 3 - 4 meses
30-60%- indeterminado
> 60%- sugere infecção ocorrida há mais de 4 meses

Caso E:
T.C.J. 37 anos, gestação 28 semanas, primeira visita ao pré-natal. Não traz exames anteriores
Toxoplasmose IgG: positivo 200 UI/ml – MEIA
IgM positivo 0.75 – MEIA
IFI IgG: positivo 1/8192
IFI IgM: negativo
Avidez de IgG (ELFA): 75%

23
VALORES DE REFERÊNCIA

ADULTOS
Parâmetro Sexo masculino Sexo feminino Parâmetro
6 3
Hemácias (10 / µL) 4.3 - 5.7 3.8 - 5.1 Leucócitos (10 /µL) 4 – 11%
3
Hemoglobina (g/dl) 13.5 - 17.5 12 - 16 Neutrófilos (10 /µL) 1.8 – 7.8%
3
Hematócrito (%) 39 - 49 35 - 45 bastonetes (10 /µL ) 0.0 – 0.7%
3
VCM (fL) 80 - 100 80 - 100 segmentados (10 /µL) 1.8 – 7.1%
3
HCM (pg) 26 - 34 26 - 34 Linfócitos (10 /µL) 1.0 – 4.5%
3
CHCM (g/dL) 31 - 36 31 - 36 Monócitos (10 /µL) 0.2 – 1.0%
3
RDW (%) 12 - 15 12 - 15 Eosinófilos (10 /µL) 0.02 – 0.60%
3 3
Plaquetas (10 /µL) 150-450 Basófilos (10 /µL) 0.02 – 0.20%
Reticulócitos 0,5 a 1,5%

IMC Situação

abaixo de 17 Muito abaixo do peso

Entre 17 e 18,49 Abaixo do peso

Entre 18,5 e 24,99 Peso normal

Entre 25 e 29,99 Acima do peso

Entre 30 e 34,99 Obesidade I

Entre 35 e 39,99 Obesidade II (severa)

Acima de 40 Obesidade III (mórbida)

24