Pae 3 Karyme Aguilar Santos

CENTRO EDUCATIVO RODRÍGUEZ TAMAYO
ESPECIALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS
SERVICIO: CHOQUE
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA “TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
SEVERO (TCE)”
PRESENTA: LE KARYME SCARLETT AGUILAR SANTOS
JEFE DEL SERVICIO: LE MIGUEL CETINA
JEFA DE ENFERMERAS DEL HOSPITAL: LE ARLENE MOGUEL PALMA
COORDINADOR DE ENSEÑANZA: DRA. ANGÉLICA ECHEVERRÍA CEN
MÉRIDA, YUCATÁN A 15 DE MARZO DEL 2024

INTRODUCCIÓN
Los Traumatismos Craneoencefálicos causan importantes pérdidas de capacidad
humana en todo el mundo, especialmente en países de ingresos bajos y medianos, es la
principal causa de muertes en edades de 15 a 24 años, después de esta edad las cifras
aumentan nuevamente entre los 60 y 65 años, los accidentes de tránsito son la principal
causa de este padecimiento seguido de sucesos por arma de fuego y lesiones por caídas
de altura (Norton y Kobusingye, 2013; Piña-Tornés, 2015). Por otro lado, La OMS/OPS
define al trauma craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física o deterioro funcional
del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica., incluyendo
causas externas cuyo resultado sea hemorragia, laceración cerebral, del cerebelo o tallo
encefálico hasta la primera vertebra de la región cervical, contusión o conmoción.
(OPS/OMS, 2018).
Así mismo los cuidados de enfermería para este grupo de pacientes que son
ingresados a urgencias requiere una atención eficaz y oportuna en el desarrollo de posibles
complicaciones a nivel cerebral, secundario a un trauma craneoencefálico los cuales deben
ser constantes y permanentes, otorgando una atención segura y de calidad.
El motivo de esta investigación es reconocer la manera de generar un adecuado

manejo para un TCE, con el fin de poder prever escenarios de alta complejidad cuando nos
enfrentemos a un trauma grave mediante el conocimiento científico actualizado, por parte
del personal de enfermería ya que esto servirá como base en la planificación estratégica,
por otra parte busca potenciar el conocimiento en cuanto a la recepción y el manejo de
pacientes críticamente enfermos con traumatismo craneoencefálico severo, a su llegada al
departamento de urgencias y así mejorar la atención del paciente mediante los cuidados de
enfermería.
El presente trabajo es de importancia social ya que busca el bienestar del dúo

enfermera-paciente, enfatizando en la importancia del conocimiento científico por parte de
los profesionales de enfermería que llevará a un adecuado manejo reduciendo
complicaciones y mejorando el pronóstico de los pacientes. Encontraremos información
esencial para entender más a esta patología, por ejemplo: la definición, la etiología,
incidencia, la historia natural de la enfermedad, las manifestaciones clínicas, su método de
diagnóstico, tratamiento oportuno y complicaciones, así mismo, se presenta los principales
planes de cuidados estandarizados de enfermería para otorgar una atención integral a las
pacientes con dicha alteración.
JUSTIFICACIÓN
El Proceso Atención de Enfermería es un método sistemático a través de cual se

valoran, diagnostica, planifican, intervienen y evalúan los resultados esperados del paciente
(CASTILLO, 2014), es por esto que el Proceso Enfermería se convierte en uno de los más
importantes sustentos metodológicos de la disciplina profesional de Enfermería,
fundamentado en el método científico, por consiguiente, el PAE se caracteriza por ser
sistemático, dinámico, flexible y metodológico.
Es conveniente el desarrollo del presente trabajo académico porque permite la

valoración del paciente en el servicio de emergencia, de una patología muy frecuente que
requiere de los cuidados de enfermería, más aún con la aplicación del proceso de atención
de enfermería, el cual nos permite aplicar un cuidado holístico. Desde el punto de vista
metodológico el proceso de atención de enfermería es una herramienta científica, que
ofrece cuidados de enfermería basados en una base científica. El aporte de este
conocimiento permite al servicio de emergencia, la idea de viabilizar un protocolo de planes
estandarizados de enfermería, en patologías comunes como es el traumatismo encéfalo
craneano.
Es importante desarrollar cuidados asistenciales, con actitud correcta, buena técnica

y base científica, de acuerdo con los principios y el nivel actual de desarrollo de la ciencia
de la enfermera, aplicando el método científico en la práctica asistencial enfermera: las
taxonomías NANDA, NOC, NIC (Campoverde Villazhañay & Chuquimarca Pardo, 2019),
que se ha convertido en logro para todos los profesionales de enfermería, debido al alcance
científico y tecnológico con el que se viene desarrollando nos permite brindar cuidados de
una manera racional, lógica y sistemática.
OBJETIVOS
Objetivo general
Diseñar un Plan de Cuidados en Enfermería estandarizado al paciente con
traumatismo craneoencefálico severo, a través de la metodología del proceso atención de
enfermería, utilizando el pensamiento clínico y el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, y
NOC.
Objetivos específicos:
 Describir el marco teórico que constituye a esta patología a través de guías de
prácticas clínicas y fuentes confiables, para poder establecer las futuras
intervenciones en los pacientes.
 Identificar a través del proceso de valoración los 8 principales diagnósticos de
Enfermería en la atención del paciente con enfermedad de traumatismo
craneoencefálico severo.
 Discriminar a través de la jerarquización de Marjory Gordon los patrones funcionales
afectados ante la patología de traumatismo craneoencefálico severo, para la
atención de los pacientes a través de los cuidados estandarizados.
 Priorizar los diagnósticos de Enfermería y jerarquizarlos de acuerdo al juicio crítico
con base a la patología.
 Establecer los planes de cuidado a través de las intervenciones y actividades de la
atención de Enfermería como herramienta enfocada para la obtención de los
resultados ante dicha patología.

MARCO TEÓRICO
Definición
El TCE severo es definido como el trauma craneal asociado a una calificación en la

GCS igual, o menor, a 8 puntos. (Solarte Narváez, 2021)
Epidemiologia
El traumatismo craneoencefálico severo es, a nivel mundial, la principal causa de

muerte en las primeras cuatro décadas de la vida, y los sobrevivientes sufren distintos
grados de discapacidad física, cognitiva y conductual. Los traumatismos debidos al tránsito
son la principal causa de mortalidad entre los niños y los jóvenes de cinco a 29 años. Cada
año se pierden aproximadamente 1,3 millones de vidas a consecuencia de estas lesiones.
Asimismo, las caídas son la segunda causa mundial de muerte por traumatismos
involuntarios. (Castillo Pino & at el., 2022)
Según Solarte Narváez, (2021) los accidentes de tráfico representan la causa más
importante (73%), seguido por las caídas (20%) y las lesiones deportivas (5%). Otras
posibles causas son los accidentes laborales o domésticos, las agresiones y las
precipitaciones. Se estima que para el año 2020 los accidentes de tráfico habrán pasado
del noveno al tercer puesto de las enfermedades del mundo, medida en incapacidades
ajustadas a años de vida, y al segundo puesto en los países en desarrollo. Sin embargo
Herrera Martínez (2018) menciona que la tasa de incidencia en Latinoamérica es alta en
lesiones causadas por accidentes de tránsito y violencia siendo, los más implicados en el
primer caso los motociclistas y los peatones.
En la actualidad, más de un millón de personas fallecen cada año por los TCE. Un
número similar quedan incapacitados por lesiones cerebrales, y este a menudo con grandes
repercusiones sobre la calidad de vida de los individuos afectados y de sus cuidadores. Se
estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100.000 habitantes, afectando
más a varones debido a los diferentes roles y conductas sociales, de igual manera la edad
de máximo riesgo se sitúa entre 15 y los 30 años, y se estima que por cada 250–300 TCE
leves hay 15–20 moderados y 10–15 graves, lo que conlleva altos costes económicos y
sociales. (Alted López, Bermejo Aznáre, & Chico Fernández, 2009)
Teniendo en cuenta, las causas de los pacientes que sufren de un TCE, estos no
siempre pueden llegar al hospital, los pacientes que han sufrido graves traumatismos y
mueren antes de llegar al hospital, 2/3 son por causas de las lesiones múltiples recibidas y
hasta un 10% por las lesiones a nivel cervical. Sin embargo, una vez que las personas
llegan al hospital, en un TCE grave mueren alrededor de un 35% debido a lesiones
primarias cerebrales, un 50% o más debido a lesiones expansivas secundarias y un 8% a
causa de complicaciones extracraneales. (Castillo Pino at el, 2022)
Etiología
 Edad, principalmente personas >60 años.

 Sexo, es mayor en los hombres.
 Consumo de alcohol y/o drogas.
 Caídas (especialmente en adultos mayores y niños).
 Accidentes automovilísticos y otras causas relacionadas con los medios de
transporte (accidentes de bicicleta, colisiones con peatones).
 Asaltos.
 Actividades deportivas.
Clasificación
 Trauma craneal leve: Al realizar la valoración mediante la ECG se obtiene una

puntuación de 13-15. Los pacientes han experimentado una pérdida de la
conciencia menor a 30 minutos.
 Trauma craneal moderado: La puntuación en la ECG es de 9-13. El paciente se
encuentra letárgico o estuporoso clínicamente.
 Trauma cerebral grave: La puntuación en la ECG es de 3-8. El paciente tiene un
estado comatoso, no puede abrir los ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones
neurológicas significativas. Por lo general, en la tomografía computarizada (TAC) se
observa fractura de cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La recuperación es prolongada
y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave
no sobrevive más de un año. (Martín Roldan, 2020)
Fisiopatología
La función cerebral puede alterarse de forma inmediata por una lesión directa del
tejido cerebral, por ende las lesiones posteriores pueden producirse al poco tiempo por una
cascada de acontecimientos que se inicia tras la lesión inicial. Los traumatismos
craneoencefálicos de cualquier tipo pueden provocar edema cerebral y reducir la irrigación
sanguínea al cerebro. (Wilberger, & Mao, 2022)
Según Alted López, E., Bermejo Aznárez, S., & Chico Fernández, M. (2009) los TCE
severos se produce una disminución inicial del metabolismo aeróbico. Esto puede deberse
a la disminución de la oferta de oxígeno, pero cada vez cobra mayor relevancia la
posibilidad de que la disminución del metabolismo aeróbico se deba a disfunción
mitocondrial y se propone que este mecanismo es más importante que la isquemia.
Justificaría que en situaciones de flujo sanguíneo cerebral (FSC) disminuido, el

consumo de oxígeno cerebral (CMRO2) también lo esté y no se objetive isquemia. La
disfunción mitocondrial, al igual que las lesiones por reperfusión, generan desacoplamiento
oferta/consumo de oxígeno. Se ha indicado que la hipoxia cerebral representa la piedra
angular de los procesos que desencadenan la muerte celular. Más del 30% de los pacientes
con TCEG tienen en las primeras 12h un FSC <18ml/100g de tejido/min, que es el umbral
asumido de isquemia en condiciones normales. (Alted López, Bermejo Aznárez, & Chico
Fernández, 2009)
Pero en esta situación se han objetivado diferencias arterioyugulares de oxígeno

bajas, lo que indica que no se ha aumentado la extracción de oxígeno. Estos datos se han
confirmado con estudios con tomografía de emisión de positrones (PET) con O15. La
conjunción de bajo flujo y baja extracción apuntan a favor de hipometabolismo cerebral más
que a isquemia en general. (Alted López, Bermejo Aznárez, & Chico Fernández, 2009)
El FSC es heterogéneo, con áreas de alta extracción de oxígeno por isquemia

verdadera. En mediciones con la tomografía de emisión de positrones (PET) y presión
parcial de oxígeno tisular (PtiO2) en zona pericontusional, tras hiperventilación hay
isquemia general, disminución de la presión intracraneal (PIC), aumento de la presión de
perfusión cerebral (PPC) y disminución de la saturación yugular de oxígeno (SjO2). (Alted
López, Bermejo Aznárez, & Chico Fernández, 2009)
En la disminución del FSC regional hay aumento de la extracción y disminución de

la PtiO2, pero también de la presión venosa de oxígeno (PvO2) manteniéndose el gradiente
PvO2-PtiO2. Por lo tanto, no sólo hay isquemia macrovascular, sino que la hipoxia tisular
también se puede deber a isquemia microvascular o a disfunción mitocondrial. (Alted López,
Bermejo Aznárez, & Chico Fernández, 2009)
Manifestaciones clínicas
 Confusión o desorientación.
 Perdida de la conciencia.
 Amnesia postraumática.
 Convulsiones.
 Alteración de la conciencia que van desde una leve confusión al estupor y el coma.
 Puntuación <8pts en la escala de Glasgow.
 El aumento de la presión intracraneal a veces provoca vómitos, pero este síntoma
es inespecífico.
 Tríada de Cushing: Hipertensión (generalmente con aumento de la presión del
pulso), Bradicardia, Depresión respiratoria.
 La fractura de la base del cráneo puede ocasionar lo siguiente:
- Rinorrea de líquido cefalorraquídeo u otorrea de líquido cefalorraquídeo.
- Hemotímpano.
- Signo de Battle.
- Ojos de mapache.
- La pérdida del sentido del olfato y del oído, que en general es inmediata, aunque
esta pérdida puede no ser notada hasta que el paciente recupera la consciencia.
Diagnóstico
1. Medidas iniciales
Debe realizarse una evaluación global inicial de las lesiones. Se evalúa que las vías
aéreas y la respiración sean adecuadas. Una evaluación neurológica rápida y dirigida es
parte de la evaluación inicial; incluye el examen de los componentes de la ECG y el reflejo
fotomotor y deben ser evaluados con frecuencia. La mejoría o el deterioro posterior ayudan
a determinar la gravedad y el pronóstico de las lesiones.
2. Evaluación clínica completa
El examen neurológico completo se realiza tan pronto como el paciente esté lo

bastante estable, en caso de los niños deben ser examinados con detenimiento para
descartar hemorragias retinianas. El estudio del fondo de ojo puede revelar
desprendimientos de retina traumáticos y la ausencia de pulsaciones venosas retinianas
debido a la elevación de la presión intracraneal, pero el examen puede ser normal a pesar
de la lesión cerebral.
La conmoción se diagnostica cuando la pérdida de conciencia o de memoria dura

<6h y los síntomas no se explican por una lesión cerebral vista en neuroimágenes. Se
sospecha daño axonal difuso (DAD) cuando la pérdida de conciencia excede las 6 horas y
se visualizan microhemorragias en la TC.
3. Estudios por imágenes neurológicas
Los estudios por la imagen deben solicitarse siempre en pacientes con alteraciones
del nivel de conciencia, escore de Glasgow < 15, alteraciones neurológicas focales, vómitos
persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura. La TC se realiza en todos los
pacientes con traumatismos incluso triviales, por las graves consecuencias clínicas y
medicolegales. Aunque las radiografías simples pueden detectar algunas fracturas
craneales, no pueden ayudar a evaluar el cerebro y postergan la toma de imágenes más
definitivas; por lo tanto, no es usual solicitar radiografías simples.
La TC es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar

hematomas, contusiones, fracturas craneales y, a veces, daño axónico difuso y muestra:
 Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en comparación

con el tejido cerebral.
 Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con forma
lenticular, sobre el tejido cerebral, a menudo en el territorio de la arteria meníngea
media.
 Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como opacidades con forma de
media luna que recubre el tejido cerebral.
 Un hematoma subdural crónico aparece hipodenso en comparación con el tejido
cerebral, mientras que el hematoma subdural subagudo puede tener una
radiopacidad similar a la del tejido cerebral (isodenso).
 Los signos de efecto masa incluyen borramiento sulcal, compresión ventricular y
cisternal y desplazamiento de la línea media. Un corrimiento de > 5 mm de la línea
media suele considerarse indicación de evacuación quirúrgica del hematoma.
La RM puede ser útil más adelante en el curso clínico para detectar conmociones
más sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico, este suele ser más sensible
que la TC para el diagnóstico de hematomas subagudos isodensos o agudos muy
pequeños y subdurales crónicos. Sin embargo la angiografía, la angioTC, y la
angioresonancia magnética son útiles para evaluar el daño vascular. (Wilberger, & Mao,
2022)
Tratamiento
Médico
Estos pacientes se internan en la unidad de cuidados críticos. Como en general

presentan alteraciones de los reflejos protectores de las vías aéreas y aumento de la
presión intracraneal, se debe realizar una intubación endotraqueal mientras se adoptan
medidas para evitar el aumento de la presión intracraneal. Se debe de realizar una
monitorización de la presión intracraneal para reducir la mortalidad posinjuria
intrahospitalaria junto con la combinación de evaluaciones clínicas y radiológicas para
poder obtener resultados equivalentes
Igual se recomienda la monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC),

esto debido a que puede ayudar a disminuir la mortalidad 2 semanas después de la lesión.
No obstante, es preciso mantener la monitorización estrecha con la escala de Glasgow y la
respuesta pupilar y repetir la TC, en particular si existe un aumento inexplicable de la
presión intracraneal.
Los principales tratamientos para los pacientes con presión intracraneal incluyen, la
secuencia rápida de intubación orotraqueal, ventilación mecánica, monitoreo de la presión
intracraneal y CCP, sedación si el paciente lo requiere, mantener euvolemia y osmolaridad
sérica de 295 a 320 mOsm/kg (295 a 320 mmol/kg). Y para el aumento intratable de la PIC,
se realiza el drenaje de líquido cefalorraquídeo, hiperventilación temporaria, craneotomía
descompresiva o coma con pentobarbital.
El objetivo del tratamiento es mantener la presión intracraneal a < 20 mmHg y la

PCC tan cerca de 60 mmHg como sea posible. Puede mejorarse el drenaje venoso cerebral,
si se eleva la cabecera de la cama a 30° y se mantiene la cabeza del enfermo en posición
intermedia. Si se lo requiere, se puede colocar un catéter ventricular para drenar líquido
cefalorraquídeo y reducir la presión intracraneal.
Puede indicarse sedación para prevenir la agitación, el exceso de actividad

muscular y para ayudar a reducir el dolor y de este modo contribuir a evitar un aumento de
la presión intracraneal. Suele usarse propofol en adultos, porque su acción y la duración
son rápidas; la dosis es de 0,3 mg/kg/h en infusión continua, que este se deben ajustar
gradualmente. También pueden administrarse benzodiazepinas (midazolam, lorazepam),
pero no actúan tan rápidamente como el propofol y las respuestas a la dosis pueden ser
difíciles de predecir.
El control adecuado del dolor a menudo requiere opioides. El mantenimiento de la

euvolemia y la osmolalidad sérica normal es importante. Para controlar la presión
intracraneal, la solución fisiológica hipertónica es el agente osmótico más eficaz que el
manitol. Se administra como un bolo de 2 a 3 mL/kg IV, según lo requiera o como una
infusión continua de 1 mL/kg/h. Los niveles séricos de sodio se controlan y mantienen ≤ 155
mEq/L (155 mmol/L).
Se pueden administrar diuréticos osmóticos de manera IV son una alternativa para

reducir la presión intracraneal y mantener la osmolaridad sérica. Se administra una solución
de manitol al 20% de 2.5 a 5 mL/kg durante 15 a 30 min y se repite en una dosis que varía
de 1.25 a 2.5 mL/kg; esto desciende la presión intracraneal durante unas pocas horas. La
administración IV de 1 mg/kg de furosemida también reduce el agua corporal total, sobre
todo cuando se desea evitar una hipervolemia transitoria asociada al manitol. Cuando se
utilizan diuréticos osmóticos, es preciso controlar cuidadosamente el equilibrio
hidroelectrolítico.
De igual manera hay que tratar las convulsiones debido a que puede agravar la
lesión cerebral y aumentar la PIC, en los pacientes con daños estructurales importantes o
con una puntuación en la escala de Glasgow <10, es preciso evaluar la administración
profiláctica de un anticonvulsivo, se utiliza fenitoína, se administra una carga de dosis de
20 mg/kg IV, la dosis de mantenimiento IV es de 2 a 2.7 mg/kg cada 8 horas. Sin embargo
la duración del tratamiento depende del tipo de lesión y el resultado del EEG.
Si no se producen convulsiones en 1 semana, se debe interrumpir los

anticonvulsivos. La fosfenitoína, se utiliza en algunos pacientes sin acceso venoso central
porque tiene menor riesgo de tromboflebitis cuando se administra a través de un acceso
periférico, la dosis es la misma que para la fenitoína. El levetiracetam se usa cada vez más,
sobre todo en pacientes con trastornos hepáticos.
Para el tratamiento de las fracturas de cráneo van a depender del tipo de fractura que tenga
el paciente, ya que las fracturas cerradas y alineadas no precisan un tratamiento específico.
Las fracturas deprimidas a veces requieren cirugía para elevar los fragmentos,
abordar los vasos corticales lacerados, reparar la duramadre y desbridar el tejido encefálico
lesionado. Y para las fracturas abiertas pueden requerir desbridamiento quirúrgico a menos
que no haya pérdida de líquido cefalorraquídeo y la fractura no está deprimida por el mayor
espesor respecto el del cráneo. (Wilberger, & Mao, 2022)
Quirúrgico
La necesidad de tratamiento quirúrgico se determina mediante la evaluación clínica

y estudios radiológicos y la técnica a seguir depende del tipo de complicación. Los pacientes
con hematomas extracerebrales o intracerebrales con desviación de 5 mm o más de la
estructuras respecto a la línea media y fracturas craneales con hundimiento, se llevan
directamente a quirófano. Son motivo de intervención quirúrgica:
 Hematoma epidural: la acumulación de sangre produce compresión sobre un

hemisferio y sucesivamente desplazamiento de la línea media, herniación y
compromiso de la formación reticular, que se expresa clínicamente en compromiso
de conciencia. Para esto se realiza una craneotomía amplia, evacuación del
hematoma y coagulación de la arteria sangrante.
 Hematoma subdural: puede originarse por lesión de arteria cortical importante que
sangre al espacio subdural, o ruptura de las venas puente que van desde la corteza
hacia el seno longitudinal superior. El tratamiento es una trepano punción con
drenaje del hematoma que ocasionalmente se ampliará a una craneotomía.
 Contusión cerebral: son lesiones hemorrágicas heterogéneas y confluyentes en el
parénquima cerebral con gran edema cerebral, secundarias a un TCE. Usualmente
se encuentran en el lado contralateral a la zona de impacto. El tratamiento quirúrgico
es una craneotomía que permita evacuar el área cerebral contundida.
 Hematoma intracerebral: se impone craneotomía y punción evacuadora en zona
neutra, por donde luego se esconde el parénquima. La punción evacuadora se
realiza en situación de urgencia controlando la hipertensión, no siendo una actitud
definitiva.
 Craniectomía descompresiva: es una medida extrema que consiste en retirar parte
del cráneo para dar espacio al cerebro con edema severo y gran efecto de masa,
que de otra manera comprimiría el tronco cerebral, sin embargo muchas veces esta
es una medida salvadora.( Martín Roldan, 2020)
Psicológico
 Atención: entrenamiento en atención, entrenamiento en memoria operativa
 Memoria: técnicas mnemotécnicas, técnicas de imaginería visual, las ayudas
externas como el uso de agendas, cuadernos de notas, teléfonos móviles, etc., se
usan habitualmente en estos pacientes como forma de reducir el impacto de los
déficits de memoria y los problemas ejecutivos sobre la vida cotidiana.
 Funciones ejecutivas, habilidades sociales: grupo de entrenamiento en habilidades
sociales, incluye el entrenamiento en solución de problemas, la autorregulación de
la conducta y de las emociones, supervisión, etc. Las intervenciones recaen sobre
todo en el uso de estrategias compensatorias y ayudas externas, y en la
modificación del entorno, de modo que resulte menos demandante para la persona
 Alteración de la conductuales y emocionales: entrenamiento en solución de
problemas, entrenamiento en manejo del error, entrenamiento en regulación
emocional, uso integral de intervenciones cognitivas, psicológicas y funcionales
(individuales y grupales). (Sanz Cortés, Sanz Cortés & Muñoz Marrón, 2017).
Complicaciones
 Alteración de la conciencia: coma, estado vegetativo,síndrome de vigilia sin

respuesta (SVSR) estado de mínima conciencia o muerte cerebral.
 Complicaciones físicas: convulsiones, hidrocefalia.
 Infecciones.
 Anemia.
 Trombocitopenia.
 Daño a los vasos sanguíneos.
 Dolores de cabeza.
 Vértigo.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
TCE Severo: El TCE severo es definido como el trauma craneal asociado a una calificación en la GCS igual, o menor, a 8 puntos
PERIODO PREPATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO
SIGNOS ESPECÍFICOS SIGNOS ESPECÍFICOS COMPLICACIONES SECUELAS

 Accidentes de tráfico
 Golpes en la cabeza
Agente
 Caídas. -Letargo. - Fuga de líquido cráneo - Inmediatas: -Estado vegetativo o
-Falta de conciencia. raquídeo o en de masa Hematoma epidural o coma. MUERTE
-Cefalea. cefálica. subdural agudo o crónico. -Epilepsia.
-Alteraciones del estado -Dificultad para comunicarse Tardías: -Demencia.
de ánimo. o Expresarse. -Meningitis, aumento de la -Amnesia
-Amnesia PIC., hidrocefalia, arritmias -Ceguera
-Desorientación o cardiacas,
Ambiente descoordinación. termorregulación
Huésped -Calificación de escala deficiente
Glasgow igual o menor a 8.
Mucho tráfico en las ciudades, Personas con trabajos de alto
mal uso del casco o uso nulo, riesgo, conductores, personas
deportes de alto impacto, mayores
condiciones laborales
deficientes
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCEARIA

PROMOCIÓN A LA SALUD PROTECCIÓN ESPECÍFICA. DETECCIÓN OPORTUNA LIMITACIÓN DEL DAÑO REHABILITACIÓN
Informar sobre el uso de cascos a Uso correcto del casco protector. Evaluación de los riesgos Uso correcto de cascos. Ejercicios para ejercitar la memoria (juego de
motociclistas y obreros. Evitar alcohol o drogas si se pretende de las actividades Tener buenas prácticas de memorama, aprender nombres, etc.).
Fomentar las buenas prácticas de conducir. laborales, de ocio y de la educación vial Manejo de bastones o métodos de apoyo para la
educación vial. Tener correctas prácticas de seguridad en vida cotidiana visión y movilización.
Fomentar el uso de protección los empleos que lo requieran. Fisioterapia para mejorar la movilidad.
adecuada en deportistas de alto Uso de métodos de protección en Tratamiento farmacológico en caso de epilepsia
impacto trabajos en las alturas. (determinar su necesidad).
Uso correcto de los métodos de
seguridad a grandes alturas.
FICHA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración Inicial
I. Datos de Identificación
Se trata de paciente masculino de 24 años, de nombre H.R.A. estudiante originario

y residente de Mérida Yucatán, se encuentra hospitalizado en el Hospital General Dr.
Agustin O’Horán, ingresado el día 14 de Febrero 2024 actualmente en el servicio de choque,
hijo, estado civil soltero, religión católica, alcoholismo y tabaquismo positivo, con
diagnóstico médico de politraumatismo, traumatismo craneoencefálico grave, hemorragia
subaracnoidea.
II. Observación del Entorno (Unidad del Paciente)
El paciente se encuentra hospitalizado en el servicio de choque por falta de camas

en la UCIA, con barandales arriba, con monitorización cardiaca continua no invasiva,
iluminación, ventilación y limpieza adecuada, cuenta con mobiliario: bote para basura tipo
municipal (bolsa negra), bote para RPBI (bolsa roja), recipiente rígido para punzocortantes,
camilla con barandales elevados, lavabo para mano, ventilador Draguer, aspirador con
unidad de succión empotrado al muro, mesa pasteur. Equipo: monitor de signos vitales
ECG, presión arterial no invasivo, temperaura, oxímetro, termómetro, estetoscopio,
esfigmomanómetro, estuche de diagnóstico, torre de bombas, carro rojo para el manejo
cardio-respiratorio, desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo, carro para
curaciones.
III. Datos Históricos
Sufre accidente automovilístico el día 14 de Febrero aproximadamente a las 23

horas, es trasladado al Hospital General Dr. Agustin O’Horán, se protege vía aérea con
intubación y se inicia infusión con midazolam, se coloca catéter central y se realiza TAC de
cráneo.
IV. Valoración Cefalocaudal
Cabeza: En cuero cabelludo muestra herida tipo escalpe en zona parietal derecha
sin datos de sangrado activo, cabello de color negro con abundante distribución, en estado
de estupor con deterioro neurológico de acuerdo con la escala de coma de Glasgow de
8/15.
Cara: Asimétrica, se encuentra presencia de palidez y cianosis además de lesiones
tipo escalpe.
Nariz: Sin presencia de aleteo nasal, con obstrucción de sus fosas debido a fractura
en tabique y con presencia de sangrado.
Ojos: Presencia de edema, conjuntivas blancas, deshidratadas y sin presencia de

lesiones, pupilas isocóricas derecha de 2 mm e izquierda de 3 mm arreactivas, reflejo
corneal ausente.
Párpados: Enrojecidos con presencia de edema bipalpebral.
Orejas y oídos: Orejas pequeñas con presencia de canal auditivo y membrana

timpánica sin lesiones aparentes.
Boca y garganta: Labios con presencia de edema con datos de palidez sonda
orofaríngea número16, con intubación endotraqueal tubo 8 fr posicionado en número 23 de
la arcada dentaria, con ventilación mecánica invasiva en modo IPPV, PEEP 5, FiO2 40%,
FR 16 sin respiraciones espontáneas, Vt 440cc. Saturación al 96%, membranas mucosas
pálidas y deshidratadas, boca edematizada con múltiples lesiones de escalpe en zona
peribucal con presencia de sialorrea, piezas dentarias completas con la existencia de caries
y exceso de placa y lengua pálida.
Cuello: Uso de collarín cervical, catéter central del lado derecho 7fr con tres
lúmenes, sitio de punción limpio y sin edema, con solución de base cloruro de sodio 0.9%
1000 12 mililitros infundiendo a 125ml/hr, apoyo vasoactivo de norepinefrina 8mg + 100ml
de glucosada al 5% infundiendo a 7ml/hr, propofol 1gr infundiendo a 20ml/hr, midazolam
105mg + 100ml de cloruro de sodio infundiendo a 10ml/hr y buprenorfina 0.6 mcgr + 100ml
de cloruro de sodio infundiendo a 4.1ml/hr.
Faringe: Normal cilíndrica sin adenomegalias, pulsos presentes e inmovilidad de

movimientos del cuello.
Tórax: Simétrico, normo expandible con adecuados movimientos de amplexión, sin

sibilancias ni estertores, sin datos de broncoespasmo, precordio rítmico sin soplos y
sincronía con la ventilación mecánica.
Abdomen: Blando, semi globoso con presencia de peristalsis.

Genitales: Órganos sexuales sin alteraciones con instalación de sonda Foley
numero 16 volumen de 1.4 ml/kg/hr, color amarillo paja sin presencia de sedimentos en el
tubo de la bolsa recolectora.
Extremidades superiores: Sin aparentes defectos óseos, edema y con lesiones tipo
escalpe, llenado capilar de 3 segundos, presencia de pulsos periféricos.
Extremidades inferiores: Simétricas en tamaño y forma, tono y fuerza muscular

disminuidas, presencia de edema, lesiones por heridas de traumatismo, llenado capilar de
3 segundos.
Piel: Deshidratada, edematizada, temperatura de 37.2 y con presencia de

hematomas.
CUADRO DE RAZONAMIENTO
DATOS ANÁLISIS DEDUCTIVO DEFINICIÓN DEL FACTORES CARACTERISTICAS
SIGNIFICATIVOS (PATRON FUNCIONAL) PROBLEMA RELACIONADOS O DEFINITORIAS
(ETIQUETA DE RIESGOS
DIAGNÓSTICA)
Conducir bajo los Dominio 4: actividad/reposo 00085 Deterioro de la Alteraciones en la Alteración de la marcha,
efectos del alcohol. Clase 2. Actividad/ejercicio movilidad física integridad de las movimientos lentos,
Tener un trabajo de estructuras óseas movimientos
alto riesgo (obrero, descoordinados
electricista etc.). Dominio 1: promoción de la 00043 Protección Abuso de sustancias Desorientación,
Lesión física salud ineficaz deterioro de la
Sangrado Clase 2 : gestión de la salud movilidad física, fatiga
Alteración de la Dominio 5: 00128 Confusión Disminución del nivel Diaforesis, dilatación de
ECG percepción/cognición aguda de conciencia la pupila
Clase 4: cognición
Dominio 5: 00279 Proceso Confusión aguda Dificultad para
percepción/cognición alterado de comunicarse
Clase 4: cognición pensamiento verbalmente
Conducir bajo los Dominio 11: 00004 Riesgo de Dificultad para ______________
efectos del alcohol. seguridad/protección infección manejar el cuidado de
Tener un trabajo de Clase 1: infección las heridas
alto riesgo (obrero, Dominio 4 : actividad/reposo 00033 Deterioro de la Fatiga de los Incremento de la
electricista etc.). Clase 4 : respuestas ventilación espontanea músculos de la frecuencia cardiaca,
Lesión física cardiovasculares/pulmonares respiración disminución de la
Sangrado presión parcial de
Alteración de la oxígeno, disminución en
ECG el volumen circulante
Dominio 11: 00086 Riesgo de Traumatismo ______________
seguridad/protección disfunción
Clase 2: lesión física neurovascular
periférica
Dominio 11: 00205 Riesgo de shock Traumatismo ______________
seguridad/protección
Clase 2: lesión física
Dominio 11: 00046 Deterioro de la Fricción con la Dolor agudo, raspadura,
seguridad/protección integridad cutánea superficie hematoma, sangrado
Clase 2: lesión física
Dominio 12: confort 00132 Dolor agudo Lesión por agentes Dilatación pupilar,
Clase 1: confort físico físicos conducta expresiva,
alteración de los
parámetros fisiológicos
Conducir bajo los Dominio 4: actividad/reposo 00201 Riesgo de Lesión cerebral _______________
efectos del alcohol. Clase 4: respuestas perfusión tisular
Tener un trabajo de cardiovasculares/pulmonares cerebral ineficaz
alto riesgo (obrero, Dominio 11: 00245 Riesgo de lesión Puntuación <6 en la ______________
electricista etc.). seguridad/protección corneal escala de coma de
Lesión física Clase 2: lesión física Glasgow
Sangrado Dominio 4: actividad/reposo 00267 Riesgo de Incremento de la _____________
Alteración de la Clase 4: respuestas presión arterial presión intracraneal
ECG cardiovasculares/pulmonares inestable (PIC)
Dominio 9: 00141 Síndrome Percepción del Ansiedad, sueños
afrontamiento/tolerancia al postraumático acontecimiento como inquietantes, alteración
estrés traumático del estado de anímico
Clase 1: respuestas
postraumáticas
Dominio 9: 00146 Ansiedad Dolor Incremento de la
afrontamiento/tolerancia al presión arterial,
estrés incremento de la
Clase 2: respuestas de frecuencia cardiaca,
afrontamiento confusión
Conducir bajo los Dominio 11: 00044 Deterioro de la Disminución de la Dolor agudo, sangrado,
efectos del alcohol. seguridad/protección integridad tisular oxigenación tisular edema localizado
Tener un trabajo de Clase 2: lesión física
alto riesgo (obrero, Dominio 11: 00008 Incremento en la Incremento en la
electricista etc.). seguridad/protección Termorregulación demanda de oxigeno frecuencia respiratoria,
Lesión física Clase 6: termorregulación ineficaz palidez moderada
Sangrado Dominio 11: seguridad/ 00036 Riesgo de Alteración del estado ____________
Alteración de la protección aspiración de conciencia
ECG Clase 2: lesión física
Dominio 12: confort 00134 Nausea Hipertensión Sensación de
Clase 1: confort físico intracraneal atragantamiento,
incremento de la
deglución
Dominio 4: actividad/ reposo 00291 Riesgo de Traumatismo ________________
Clase 4: respuestas trombosis
cardiovasculares/
pulmonares
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS POR PATRONES FUNCIONALES DE
MARJORY GORDON
1. PERCEPCIÓN MANEJO DE SALUD
00043 Protección ineficaz relacionado con abuso de sustancias como lo evidencia
desorientación, deterioro de la movilidad física, fatiga.
00004 Riesgo de infección evidenciado por dificultad para manejar el cuidado de las
heridas.
00033 Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con fatiga de los músculos de

la respiración evidenciado por de la frecuencia cardiaca, disminución de la presión
parcial de oxígeno, disminución en el volumen circulante
00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica evidenciado por traumatismo.
00205 Riesgo de shock evidenciado por traumatismo.
00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con fricción con la superficie

evidenciado por dolor agudo, raspadura, hematoma, sangrado.
00245 Riesgo de lesión corneal evidenciado por puntuación <6 en la escala de coma
de Glasgow.
00044 Deterioro de la integridad tisular relacionado con disminución de la oxigenación

tisular evidenciado por dolor agudo, sangrado, edema localizado.
00008 Termorregulación ineficaz relacionado con incremento en la demanda de

oxígeno evidenciado por incremento en la frecuencia respiratoria, palidez moderada.
00036 Riesgo de aspiración evidenciado por alteración del estado de conciencia.
00134 Nausea relacionado con hipertensión intracraneal evidenciado por sensación

de atragantamiento, incremento de la deglución.
2. NUTRICIONAL-METABOLICO
3. ELIMINACIÓN
4. ACTIVIDAD-EJERCICIO
00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con alteraciones en la integridad de
las estructuras óseas evidenciado por alteración de la marcha, movimientos lentos,
movimientos descoordinados.
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz evidenciado por lesión cerebral.
00267 Riesgo de presión arterial inestable evidenciado por incremento de la presión

intracraneal (PIC).
00291 Riesgo de trombosis evidenciado por traumatismo.

5. SUEÑO Y DESCANSO
6. COGNITIVO-PERCEPTIVO
00128 Confusión aguda relacionado con disminución del nivel de conciencia
evidenciado por diaforesis, dilatación de la pupila.
00279 Proceso alterado de pensamiento relacionado con confusión aguda
evidenciado por dificultad para comunicarse verbalmente.
00132 Dolor agudo relacionado con lesión por agentes físicos evidenciado por
dilatación pupilar, conducta expresiva, alteración de los parámetros fisiológicos.
7. AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO
8. ROL- RELACIONES
9. SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
10. ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
00141 Síndrome postraumático relacionado con percepción del acontecimiento como
traumático evidenciado por ansiedad, sueños inquietantes, alteración del estado de
anímico.
00146 Ansiedad relacionado con dolor evidenciado por incremento de la presión

arterial, incremento de la frecuencia cardiaca, confusión.
11. VALORES CREENCIAS
PLACES
Patología: TCE SEVERO Numero de PLACE: 1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Nivel: Especialidad: Servicio: Clasificación de los resultados de enfermería (NOC):
2ndo Cuidados intensivos Choque Resultado: Escala(s) de medición: Indicador (es): Puntuación diana:
0415 Estado respiratorio Mantener a Aumentar a
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: II Clase: E 041501 Frecuencia 1 4
Salud Cardiopulmonar 1 Desviación grave del rango respiratoria
fisiológica normal 041502 Ritmo respiratorio 2 4
00033 deterioro de la ventilación espontanea relacionado con Definición: 2 Desviación sustancial del 041503 Profundidad de la 3 5
fatiga de los músculos de la respiración evidenciado por Movimiento del aire hacia dentro y rango normal inspiración
incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de la presión fuera de los pulmones e 3 Desviación moderada del 041508 Saturación de 2 4
parcial de oxígeno, disminución en el volumen circulante intercambio alveolar de dióxido de rango normal oxigeno
Dominio: 4 actividad/reposo Clase: 4 respuestas carbono y oxigeno 4 Desviación leve del rango
cardiovasculares/ pulmonares normal
Definición: Incapacidad para iniciar y / o mantener una 5 Sin desviación del rango
respiración independiente que sea adecuada para mantener la normal
vida.
1 Grave 041510 Uso de los 2 4
Estado: Enfocado en el problema 2 Sustancial músculos accesorios
3 Moderado 041513 Cianosis 3 5
4 Leve 041519 Deterioro cognitivo 1 4
5 Ninguno
Total:14 30
Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC):
Definición: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la Fundamentación
tráquea.
Dominio: 2 Fisiológico: complejo La intubación orotraqueal es indispensable en paciente con Glasgow <8 o en pacientes con
Clase: K Control respiratorio pérdida de reflejos de la vía aérea. En pacientes adultos con TCE grave, la intubación
Intervención: 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva orotraqueal disminuye la capacidad neurológica y la mortalidad.
Actividades: Se recomienda que los pacientes adultos con TCE grave, sean intubados por vía oro-
 Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p.ej., fatiga de los músculos traqueal, utilizando una secuencia de intubación rápida, que incluya un medicamento
respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, inductor y un medicamento relajante neuromuscular.
acidosis respiratoria refractaria)
 Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
 Iniciar la preparación y la aplicación del respirador
 Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas. Instituto Mexicano del Seguro Social
 Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria Guía de práctica clínica de intervenciones de enfermería en la atención inicial de adultos
 Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean con traumatismo craneoencefálico grave en urgencias.
apropiados 2018
 Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos,, crisis comiciales, dolor o
actividades básicas de enfermería) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar
una desaturacion de O2
 Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p.ej., aumento de la frecuencia
cardiaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental)
 Vigilar las lecturas de presión del ventilar, la sincronía paciente/ventilador y el murmullo vesicular del
paciente.
 Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión (el pulmón bueno abajo),
según corresponda
Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el Fundamentación
intercambio gaseoso adecuado
Dominio: 2 Fisiológico: completo Se estima que toda persona que haya presentado un TCE severo presentara secuelas de
Clase: K Control respiratorio importancia temporales o permanentes afectando así al paciente a desempeñar sus
Intervención: 3350 Monitorización respiratoria funciones básicas y laborales. Generalmente los TCE severos son lesiones cerradas que
Actividades: afectan la perdida de la conciencia, lo cual puede presentarse alteraciones graves como
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. pérdida del control respiratorio.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones
de músculos intercostales y supraclaviculares. Paredes Gallardo
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Manual de valoración y atención inicial en el paciente adulto con TCE grave en el área de
Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos. urgencias
 Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma 2022
bilateral.
 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontaneo optimo que maximice el intercambio de oxígeno y Fundamentación
dióxido de carbono en los pulmones
Dominio: 2 Fisiológico: completo Las medidas terapéuticas deben de ser guiadas para asegurar la adecuada oxigenación y
Clase: K Control respiratorio ventilación y así prevenir la vasodilatación y secundariamente la elevación de la PIC
Intervención: 3390 Ayuda a la ventilación causada por la hipoxemia e hipercapnia, así como mantener una tensión arterial normal
Actividades: para garantizar una adecuada presión de perfusión.
 Mantener una vía aérea permeable.
 Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea. Paredes Gallardo
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2, Manual de valoración y atención inicial en el paciente adulto con TCE grave en el área de
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2 urgencias
 Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos. 2022
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
 Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
Elaboro: LE KARYME SCARLETT AGUILAR SANTOS Fecha: 15/MARZO/2024

0410 Estado espiratorio: Mantener a Aumentar a
permeabilidad de las vías aéreas
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: II Clase: E 041004 Frecuencia 3 5
salud Cardiopulmonar 1 desviación grave del rango respiratoria.
fisiológica normal. 041005 Ritmo respiratorio. 3 5
00036 riesgo de aspiración EVIDENCIADO POR alteración del Definición: 2 desviación sustancial del 041011 Profundidad de la
estado de conciencia Vías bronquiales abiertas, rango normal. inspiración. 3 4
Dominio: 11 Clase: 2 lesión física despejadas y limpias para el 3. desviación moderada del 041012 Capacidad de
Seguridad/protección intercambio de aire. rango normal. eliminar secreciones. 2 4
Definición: Susceptible a que penetre en el árbol 4 desviación leve del rango 041007 ruidos respiratorios
traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, normal. patológicos. 2 5
sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud. 5 sin desviación del rango 041015 Disnea de reposo.
normal. 041020 Acumulación de
Estado: De riesgo esputos. 2 5
Total: 15 28
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en Fundamentación
la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente
Dominio: 2 Fisiológico: complejo En primer lugar hay que despejar la vía área de cualquier cuerpo extraño. La técnica del
Clase: K Control respiratorio barrido digital consiste en introducir el dedo índice a manera de gancho por la comisura
Intervención: 3160 Aspiración de las vías aéreas. labial hasta la base de la lengua, pasando el dedo por detrás del objeto y haciendo un
Actividades: movimiento de tracción para extraerlo, evitando siempre realizar un barrido digital a ciegas
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. por el riesgo de introducir aún más el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. secreciones como sangre, saliva y material regurgitado del estómago se debe contar con
 Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según sistemas de aspiración adecuados para despejar la vía área
corresponda.
 Insertar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, según corresponda.
 Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones Bonilla Encalada, A. E., & Vasconez Rivera, N. M.
Manejo de vía área en pacientes de 18 a 40 años con trauma craneoencefálico en el área
de reanimación
2018
Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración Fundamentación
Dominio: 2 Fisiológico: complejo
Clase: K Control respiratorio Todo paciente de trauma inconsciente se considera con estómago lleno y tiene un alto
Intervención: 3200 Precauciones para evitar la aspiración riesgo de broncoaspiración. Sonda gástrica: Es un dispositivo útil para evacuar el estómago
Actividades: y disminuir la presión intragastrica. Su colocación es mal tolerada por el paciente
 Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria. consciente y no garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a que puede
 Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda. obstruirse con restos alimenticios. En pacientes con sospecha de lesión de base del
 Mantener una vía aérea. cráneo, la sonda debe colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intubación para
 Controlar el estado pulmonar mantener el equipo de aspiración disponible. descomprimir el estómago y proteger la va aérea al momento de la entubación o mientras
 Mantener el equipo de aspiración disponible el paciente continua
intubado; además, se recomienda la maniobra de Sellick para disminuir el riesgo de
aspiración
Bonilla Encalada, A. E., & Vasconez Rivera, N. M.

Manejo de vía área en pacientes de 18 a 40 años con trauma craneoencefálico en el área
de reanimación
2018
Definición: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que Fundamentación
no puede levantarse de la cama
Dominio: 1 Fisiológico: básico Cabeza en posición neutral y ligeramente elevada (30°), evitando la compresión de las
Clase: C Control de inmovilización venas yugulares que impediría el retorno de sangre venosa cerebral. Elevaciones mayores
Intervención: 0740 Cuidados del paciente encamados pueden disminuir la PPC y el FSC. Si el paciente está hipotenso no se elevará la cabecera
Actividades: de la cama, porque es prioritario mantener una PPC y un FSC adecuados.
 Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado
 Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada
 Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel
 Girar al paciente inmovilizado al menos 2 horas, de acuerdo con un programa especifico
 Vigilar el estado de la piel
 Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p.ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, A. Serrano González, et al.
estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo del sueño, infecciones del trato Traumatismo craneoencefálico grave
urinario, dificultad en la micción, neumonía) S/F

2ndo Cuidados Intensivos Choque Resultado: Escala(s) de medición: Indicador (es): Puntuación diana:
0406 Perfusión tisular: cerebral Mantener a Aumentar a
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: II Clase: E 1 Desviación grave del rango 040602 Presión intracraneal 1 4
Salud Cardiopulmonar normal 040613 Presión sanguínea 2 5
fisiológica 2 Desviación sustancial del sistólica
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz Definición: rango normal 040614 Presión sanguínea 2 5
EVIDENCIADO POR lesión cerebral Adecuación del flujo sanguíneo a 3 Desviación moderada del diastólica
Dominio: 4 actividad/reposo Clase: 4 respuestas través de los vasos cerebrales rango normal
cardiovasculares/ pulmonares para mantener la función cerebral 4 Desviación leve del rango
Definición: Susceptible a una disminución de la circulación del normal
tejido cerebral, que puede comprometer la salud. 5 Sin desviación del rango
normal
Estado: Enfocado en el problema
1 Grave 040603 Cefalea 3 5
2 Sustancial 040609 Vómitos 4 5
3 Moderado 040618 Deterioro cognitivo 2 4
4 Leve 040619 Nivel de conciencia 2 4
5 Ninguno disminuido
Total:16 32
Definición: Cuidado del paciente con un acceso venoso prolongado mediante el uso de un dispositivo insertado en Fundamentación
la circulación central.
Dominio: 2 Fisiológico: complejo Es de suma importancia recopilar información sobre el uso de anticoagulantes o terapia
Clase: N Control de la perfusión tisular antiplaquetaria ya que en presencia del uso de ciertos medicamentos, provoca el aumento
Intervención: 4054 Manejo de un dispositivo de acceso venoso central el riesgo de hemorragia intracraneal, por lo cual se debe de realizar una corrección rápida
Actividades: de
 Determinar el tipo de dispositivo de acceso venoso central (DAVC) que está colocado anticoagulación manteniendo un INR ≤ 1.4
 Verificar que los extremos introducidos por la vena subclavia o yugular se encuentran en el tercio inferior
de la vena cava superior
 Comprobar la permeabilidad del DAVC justo después de administrar las medicaciones/infusiones
prescritas
 Realizar un lavado con suero salino para el mantenimiento de los catéteres con válvula, pues la válvula
evita el reflujo de sangre a la luz del catéter, lo que impide la oclusión trombotica Paredes Gallardo
 Verificar el sistema de infusión intravenosa se fije con seguridad en su posición Manual de valoración y atención inicial en el paciente adulto con TCE grave en el área de
 Mantener un registro preciso de los líquidos infundidos urgencias
2022
Definición: Fomento de la perfusión adecuada y limitación de las complicaciones en un paciente con perfusión Fundamentación
cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla
Campo: 2 Fisiológico: complejo Se recomienda la monitorización de la presión intracraneal (PIC) y de la presión de
Clase: I Control neurológico perfusión cerebral (PPC) como parte de la atención basada en el protocolo en pacientes
Intervención: 2550 Mejorar la presión cerebral que están en riesgo de presión intracraneal elevada en función de características clínicas y
Actividades: / o de imagen.
 Administrar y ajustar los medicamentos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros El transductor de presión arterial invasiva debe mantenerse en el punto más alto o meatus
hemodinámicos externo (círculo de Willis) para reflejar la presión de perfusión cerebral real (CPP).
 Inducir hipertensión con expansores de volumen o agentes inotrópicos o vasoconstrictores, según
prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos y mantener u optimizar la presión de
perfusión cerebral (PPC)
 Vigilar las convulsiones
 Administrar analgésicos según corresponda
 Monitorizar el estado neurológico Guía de práctica clínica.
 Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica a los cuidados. Intervenciones de enfermería para la atención inicial de pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave en urgencias
2018
Definición: Limitación de lesiones cerebrales secundarias derivadas del edema del tejido cerebral Fundamentación
Campo: 2 Fisiológico: complejo
Clase: I Control neurológico El edema cerebral se caracteriza por una alta concentración en la distribución de los
Intervención: 2540 Tratamiento del edema cerebral líquidos en el encéfalo. El uso de la terapia hiperosmolar, como la solución salina
Actividades: hipertónica al 7.5% y el manitol al 20% pueden ser utilizados como osmoterapia, y así
 Observar si hay, cambios del nivel de conciencia, síntomas de mareo y síncope poder disminuir el edema. Se sugiere que los pacientes adultos con TCE grave e
 Monitorizar los signos vitales hipertensión intracraneana refractaria (PIC >25 mmHg por más de 5 minutos) sean tratados
 Monitorizar la PVC, la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y la PAP, según corresponda con un bolo de 2cc/kg de solución hipertónica al 7.5% o de manitol al 20%.
 Monitorizar la PIC y la presión de perfusión cerebral
 Analizar la onda de la PIC
 Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de la PaO2,
pCO2, pH y bicarbonato
Guía de práctica clínica
Intervenciones de enfermería para la atención inicial de pacientes con traumatismo
2018
1933 Control del riesgo: Mantener a Aumentar a
Hipertensión
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: IV Clase: T Control 193302 Identifica los 2 4
conocimiento de riesgo 1 Nunca demostrado factores de riesgo de
y conducta 2 Raramente demostrado hipotensión 2 4
de salud 3 A veces demostrado 193303 Identifica signos y
00267 riesgo de presión arterial inestable EVIDENCIADO POR Definición: 4 Frecuentemente síntomas de hipotensión 1 3
incremento de la presión intracraneal (PIC) Acciones personales para demostrado 193304 Identifica signos y
Dominio: 4 actividad/reposo Clase: 4 respuestas entender, prevenir, eliminar o 5 Siempre demostrado síntomas de shock
cardiovasculares/pulmonares reducir la amenaza de la presión 193309Controla la 2 4
Definición: Susceptible a las fuerzas fluctuantes de la sangre que arterial baja frecuencia de episodios de
fluyen a través de los vasos arteriales, lo que puede comprometer hipotensión 1 3
la salud. 193310 Controla la
hipotensión ortostática al
Estado: De riesgo cambiar de posición
Total:8 18
Definición: Prevenir y tratar los niveles de presión arterial más bajos de lo normal. Fundamentación
Clase: N Control de la perfusión tisular La bradicardia y la hipertensión arterial son un efecto del encéfalo por mantener un flujo
Intervención: 4175 Manejo de la hipotensión sanguíneo cerebral en forma constante. En el departamento de urgencias se evaluarán
Actividades: parámetros sistémicos y neurológicos.Se controlará estrictamente: temperatura, glucemia,
 Identificar posibles causas de la hipotensión (p.ej., diabetes, enfermedades coronarias, enfermedad crisis comiciales y sepsis (control metabólico inicial). Deberá mantenerse:
arterial periférica, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal crónica, -Normotermia.
proteinuria, edad superior a 50 años, fumador, obesidad, tratamiento del parkinson, tratamiento de la - Control hemodinámico con presión arterial sistólica (PAS) ≥ 120 mmHg.
epilepsia, tratamiento de la depresión, micción nocturna)
 Medir la presión arterial (PA) para determinar la presencia de hipotensión (definida como menos de
60mm/Hg diastólica en la población general)
 Realizar gasometría arterial, si procede
 Vigilar las complicaciones (p.ej., visión borrosa, confusión, mareos, sincope, palidez, sudoración fría, López, A. E.
taquicardia,somnolencia, debilidad, alteracion del nivel de conciencia, convulsiones, disnea, dolor Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave |
torácico) 2009
 Administrar agentes farmacológicos (p.ej., fludrocortisona, midodrina) y vigilar los efectos, si procede
Definición: Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal Fundamentación
Clase: I Control neurológico Los criterios para la monitorización de la PIC: se utiliza la Escala Glasgow mayor o igual a 3
Intervención: 2590 Monitorización de la presión intracraneal (PIC) y menor o igual a 8 posterior de la reanimación inicial en urgencias. TAC anormal
Actividades: (hematoma, contusión, edema, herniación o compresión).
 Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC Se recomienda la administración de altas dosis de barbitúricos para controlar la PIC
 Registrar las lecturas de presión de la PIC refractaria
 Vigilar la presión de perfusion cerebral
 Monitorizar el estado neurológico
 Controlar los niveles de CO2 y mantenerlos dentro de los parámetros especificados Guía de práctica clínica
 Mantener la presión arterial sistémica dentro de los márgenes específicos Intervenciones de enfermería para la atención inicial de pacientes con traumatismo
2018
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal Fundamentación
para determinar y prevenir complicaciones
Campo: 4 Seguridad La monitorización de los signos vitales es importante, debido a que si no se realiza, provoca
Clase: V Control de riesgo la causa del desarrollo de complicaciones como el edema cerebral y la aparición de conos
Intervención: 6680 Monitorización de los signos vitales de presión o herniaciones del parénquima cerebral.
Actividades: Es importante determinar la TA, FC, T°, FR y tipo de respiración, descartando que el
 Monitorizar la presión arterial, pulso temperatura y estado respiratorio, según corresponda paciente tenga obstrucción de las vías aéreas (cánula faríngea tapada, bronquio derecho
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial intubado) y que haya broncoaspirado. Si el paciente está en choque la causa no es el TCE
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia y debe buscarse otras lesiones
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría)
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel
 Identificar las causa posibles de los cambios en los signos vitales.
González Villavelázquez, M. L., & García González, A

Traumatismo craneoencefálico
2013
0416 perfusión tisular: cerebral Mantener a Aumentar a
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: II Clase: E 041601 Presión arterial 3 5
Salud Cardiopulmonar 1 desviación grave del rango sistólica.
fisiológica normal. 041602 Presión arterial 3 5
00205 riesgo de shock EVIDENCIADO POR traumatismo Definición: 2 desviación sustancial del diastólica.
Dominio: 11 Clase: 2 lesión física Adecuación del flujo sanguíneo en rango normal. 041603 Gasometría arterial 2 4
seguridad/protección la vascularización para mantener 3. desviación moderada del media.
Definición: Susceptible a un aporte sanguíneo inadecuado a los la función celular rango normal. 041604 Saturación de 2 4
tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular, 4 desviación leve del rango oxígeno.
que puede comprometer la salud. normal. 041607 Ritmo cardiaco. 3 5
5 sin desviación del rango 041608 Equilibrio 3 4
Estado: De riesgo normal electrolítico y acido-base
Total:16 27
Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo del shock inminente dolor Fundamentación
Clase: N Control de la perfusión tisular El shock hemorrágico traumático se define como el shock hipovolémico secundario a una
Intervención: 4260 Prevención del shock pérdida sanguínea importante y rápida, que asocia una inadecuada perfusión y oxigenación
Actividades: tisular. Los pacientes con traumatismos hemorrágicos se presentan con una coagulopatía al
 Comprobar las repuestas precoces de compensación del shock. ingreso hospitalario. Este subgrupo tiene una incidencia significativamente mayor de
 Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistemática. fracaso multiorgánico y muerte en comparación con los pacientes con patrones de lesión
 Vigilar las posibles fuentes de perdida de líquidos. similares en ausencia de coagulopatía.
 Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color, temperatura de la piel, ruidos cardiacos,
frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
 Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
 Canalizar y mantener la vía I.V. de calibre grande, según corresponda
 Administrar oxígeno y¬/o ventilación mecánica, según corresponda.
Marsilla, J. T. I.
Actualización en el manejo del shock hemorrágico traumático
2020
Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. Fundamentación
Clase: H Control de fármacos Se recomienda la clasificación del shock hemorrágico de la ATLS (Advanced Trauma Life
Intervención: 2380 Manejo de la medicación Support) para la valoración de la extensión de la hemorragia, basándose en su rapidez,
Actividades: accesibilidad y ausencia de necesidad de laboratorio.
 Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para Las recientes estimaciones indican que el 4,6% de las víctimas de conflictos bélicos se
prescribirlos y/o el protocolo podrían haber salvado con el empleo de un dispositivo capaz de controlar la hemorragia.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Existe un dispositivo de cierre temporal de la herida, el iTClamp para controlar la
 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación hemorragia grave de las heridas abiertas en zonas compresibles.
 Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos
 Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas
 Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede
 Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito Marsilla, J. T. I.
Actualización en el manejo del shock hemorrágico traumático
2020
Definición: Obtención de una muestra sanguínea de una arteria sin canalizar para valorar los niveles de oxígeno y Fundamentación
dióxido de carbono y el equilibrio acido base
Campo: 2 Fisiológico: complejo Transfusión: con base en estudios experimentales, se ha recomendado mantener el
Clase: N Control de la perfusión tisular hematocrito en los pacientes con TCE en el 30%. Como en otros subgrupos de pacientes
Intervención: 4262 Flebotomía: muestra de sangre arterial de UCI, parece que podrían ser seguras tasas menores, aunque todavía está pendiente
Actividades: determinar el nivel óptimo y en qué fase de la evolución.
 Mantener las precauciones universales
 Realizar el test de Allen antes de la punción de la arteria radial.
 Introducir una pequeña cantidad de heparina en la jeringa para recubrir su depósito y la luz de la jeringa
 Obtener una muestra de 3 a 5 ml de sangre
 Etiquetar la muestra, de acuerdo con el protocolo del centro
 Organizar el transporte inmediato de la muestra al laboratorio
 Registrar la temperatura, porcentaje de oxígeno, método de entrega, sitio de punción y valoración
circulatoria después de la punción López, A. E.
Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave |
 Interpretar los resultados y ajustar el tratamiento, según corresponda
2009
2ndo Cuidaos intensivos Choque Resultado: Escala(s) de medición: Indicador (es): Puntuación diana:
2102 Nivel del dolor Mantener a Aumentar a
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: V Clase: V 210201 Dolor referido 1 4
Salud Sintomatología 1 Grave 210204 Duración de los 2 4
percibida 2 Sustancial episodios de dolor
00132 dolor agudo R/C lesión por agentes físicos COMO LO Definición: 3 Moderado 210206 Expresiones faciales 3 5
DEMUESTRA dilatación pupilar, conducta expresiva, alteración Intensidad del dolor referido o 4 Leve de dolor
de los parámetros fisiológicos manifestado 5 Ninguno 210224 Muecas de dolor 3 5
Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico 210227 Nauseas 2 4
Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos
de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del 1 Desviación grave del rango 210210 Frecuencia 2 4
Dolor); de inicio repentino o lento de cualquier intensidad desde normal respiratoria
leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una 2 Desviación sustancial del 210212 Presión arterial 2 4
duración inferior a 3 meses. rango normal
3 Desviación moderada del
Estado: Enfocado en el problema rango normal
4 Desviación leve del rango Total:15 30
normal
5 Sin desviación del rango
normal
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor Fundamentación

Clase: H Control de fármacos Es recomendable controlar el dolor desde el inicio de la atención del paciente con TCE.
Intervención: 2210 Administración de analgésicos Se recomienda el uso de opiáceos para el control del dolor en pacientes en estado crítico.
Actividades: Sus principales efectos beneficiosos se relacionan con la reducción del dolor, el control de
 Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación. la temperatura, la disminución de las catecolaminas, facilitar los cuidados y favorecer la
 Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de adaptación a la ventilación mecánica para evitar hipertensión arterial y el aumento de la PIC
alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente.
 Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
 Elegir la vía I.V., en vez de I.M. para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea
posible.
 Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la
primera dosis o si se observa signos inusuales. Guía de práctica clínica
 Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración Intervenciones de enfermería para la atención inicial de pacientes con traumatismo
de analgésicos. craneoencefálico grave en urgencias
 Administrar los analgésicos a la ahora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, 2018
especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
Definición: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el periodo inmediatamente Fundamentación
posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.
Dominio: 1 Fisiológico: básico El paciente hospitalizado por su condición médica, depende 100% del personal de
Clase: E Fomento de la comodidad física enfermería para satisfacer sus necesidades básicas. Por lo que ayudarlo a que manifieste
Intervención: 1410 Manejo del dolor: agudo sus necesidades, deseos e incomodidades facilita el cuidado y mejora la comodidad que a
Actividades: su vez influye en los periodos de molestia y dolor haciéndolos menos recurrentes.
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, apariencia, duración, frecuencia e
intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
 Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación.
 Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación.
 Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o
antes de las actividades que lo inducen. Enfermería global. Revista electrónica trimestral de enfermería
 Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del Comodidad de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e intermedio
paciente para facilitar el alivio del dolor, según corresponda. 2017
 Administrar analgésicos para la vía menos invasiva posible, evitando la vía intramuscular.
 Prevenir controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal Fundamentación
para determinar y prevenir complicaciones
Dominio: 4 Seguridad La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es necesaria cuando la pancreatitis
Clase: V Control de riesgo esté asociada a íleo paralitico y vomito frecuente; cuando es dolor sea incapacitante y no
Intervención: 6680 Monitorización de los signos vitales seda con analgesia, la descompresión gástrica genera una disminución muy importante del
Actividades: dolor y de los vómitos.
 Monitorizar la presión arterial, pulso temperatura y estado respiratorio, según corresponda
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia Guía de práctica clínica
 Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos Evidencias y recomendaciones
 Monitorizar los tonos cardiacos
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría)
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica
 Identificar las causa posibles de los cambios en los signos vitales.
2107 Severidad de las náuseas y Mantener a Aumentar a
los vómitos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: V Clase: V 210701 Frecuencia de las 1 4
Salud Sintomatología 1 Grave nauseas
percibida 2 Sustancial 210702 Intensidad de las 3 5
00134 nausea R/C hipertensión intracraneal COMO LO Definición: 3 Moderado nauseas
DEMUESTRA sensación de atragantamiento, incremento de la Gravedad de los signos y 4 Leve 210707 Frecuencia de los 3 5
deglución síntomas de náuseas, arcadas y 5 Ninguno vómitos
Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico vómitos. 210708 Intensidad de los 2 5
Definición: sensación subjetivo y desagradable en la parte vómitos
posterior de la garganta y el estómago, que puede o no dar lugar 210710 Secreción excesiva 4 5
a vómitos. de saliva
Total:13 24
Definición: Prevención y alivio de las nauseas Fundamentación

Dominio: 1 Fisiológico: básico
Clase: E Fomento de la comodidad física La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manera inicial la
Intervención: 1450 Manejo de las nauseas glándula pancreática y, posteriormente los órganos a distancia. El dolor secundario al
Actividades: aumento de la presión ductal es el síntoma que aqueja más a los pacientes y que los
 Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y mantiene en una agonía incapacitante; por ello, dentro del tratamiento, el control del dolor
los factores desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual es importante y se debe llevar a cabo una vez hecho el diagnostico. Generalmente los
analógica, las escalas descriptivas de Duke y el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos analgésicos de elección en la pancreatitis son los narcóticos, siendo de primera elección la
 Identificar los fármacos (p.ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las buprenorfina, la morfina está contraindicada porque aumenta la presión en el tracto
nauseas biliopancretico y provoca un espasmo completo y permanente al esfínter de Oddi.
 Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad,
miedo, fatiga y desconocimiento) IntraMed
 Identificar estrategias que hayan tenido éxito en el alivio de las nauseas Medicina general
 Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las nauseas Artículos de revisión
 Monitorizar los efectos del tratamiento de las nauseas Manejo de dolor en pancreatitis
Clínica, diagnóstico y tratamiento
2018
Definición: Prevención y alivio del vómito Fundamentación

Dominio: 1 Fisiológico: básico
Clase: E Fomento de la comodidad física El paciente hospitalizado por su condición médica, depende 100% del personal de
Intervención: 1570 Manejo del vómito enfermería para satisfacer sus necesidades básicas. Por lo que ayudarlo a que manifieste
Actividades: sus necesidades, deseos e incomodidades facilita el cuidado y mejora la comodidad que a
 Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en su vez influye en los periodos de molestia y dolor haciéndolos menos recurrentes.
el que es forzado
 Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala Descriptiva de Duke, Enfermería global. Revista electrónica trimestral de enfermería
o el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos Comodidad de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e intermedio
 Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito 2017
 Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración
 Mantener la vía aérea oral abierta
 Controlar el equilibrio hidroelectrolítico
 Controlar los efectos del control del vómito
Definición: Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa Fundamentación

Clase: H Control de fármacos La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es necesaria cuando la pancreatitis
Intervención: 2314 Administración de medicación: intravenosa (i.v) esté asociada a íleo paralitico y vomito frecuente; cuando es dolor sea incapacitante y no
Actividades: seda con analgesia, la descompresión gástrica genera una disminución muy importante del
 Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación dolor y de los vómitos.
 Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las soluciones
 Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación Guía de práctica clínica
 Verificar colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda
 Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada Evidencias y recomendaciones
 Lavar la llave i.v. con una solución adecuada antes y después de administrar la medicación, según el
protocolo del centro

1913 Severidad de la lesión física Mantener a Aumentar a
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: II Clase: L 191302 Hematomas 1 4
Salud Integridad tisular 1 Grave 191315 Traumatismos 2 5
fisiológica 2 Sustancial craneales cerrados
00046 deterioro de la integridad cutánea R/C fricción con la Definición: 3 Moderado 191316 Deterioro de la 3 4
superficie COMO LO DEMUESTRA dolor agudo, raspadura, Gravedad de los signos y 4 Leve movilidad
hematoma, sangrado síntomas de las lesiones 5 Ninguno 191319 Deterioro cognitivo 3 5
Dominio: 11 Clase: 2 lesión física corporales 191320 Disminución del 2 4
seguridad/protección nivel de conciencia
Definición: Alteración de la epidermis y / o dermis. 191323 Hemorragia 2 4
Total:13 26
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulaciones de su curación. Fundamentación

Clase: L Control de la piel/heridas La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manera inicial la
Intervención: 3660 Cuidados de las heridas glándula pancreática y, posteriormente los órganos a distancia. El dolor secundario al
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. mantiene en una agonía incapacitante; por ello, dentro del tratamiento, el control del dolor
 Extraer el material incrustado, según sea necesario. es importante y se debe llevar a cabo una vez hecho el diagnostico. Generalmente los
 Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no toxico, según corresponda. analgésicos de elección en la pancreatitis son los narcóticos, siendo de primera elección la
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. buprenorfina, la morfina está contraindicada porque aumenta la presión en el tracto
 Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. biliopancretico y provoca un espasmo completo y permanente al esfínter de Oddi.
 Colocar mecanismos de alivio de presión, según corresponda.
IntraMed
Medicina general
Artículos de revisión
Manejo de dolor en pancreatitis
2018
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las Fundamentación
mucosas.
Dominio: 2 Fisiológica: compleja El paciente hospitalizado por su condición médica, depende 100% del personal de
Clase: L Control de la piel/heridas enfermería para satisfacer sus necesidades básicas. Por lo que ayudarlo a que manifieste
Intervención: 3590 Vigilancia de la piel sus necesidades, deseos e incomodidades facilita el cuidado y mejora la comodidad que a
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades. Enfermería global. Revista electrónica trimestral de enfermería
 Vigilar el color y la temperatura de la piel. Comodidad de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e intermedio
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. 2017
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Instaurar médicas para evitar mayor deterioro.
Definición: Prevención de la formación de ulceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.. Fundamentación
Dominio: 4 Seguridad
Clase: V Control de riesgo La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es necesaria cuando la pancreatitis
Intervención: 3540 Prevención de ulceras por presión esté asociada a íleo paralitico y vomito frecuente; cuando es dolor sea incapacitante y no
 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del dolor y de los vómitos.
individuo (escala de Braden)
 Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de ulceras por presión, Guía de práctica clínica
según el protocolo del centro Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda
 Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario Evidencias y recomendaciones
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
 Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la
incontinencia fecal o urinaria
 Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, según corresponda
 Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del
colchón
 Humedecer la piel seca intacta
 Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda
0800 Termorregulación Mantener a Aumentar a
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: II Clase: I 080017 Frecuencia cardiaca 3 4
Salud Regulación 1 Gravemente comprometido apical
fisiológica metabólica 2 Sustancialmente 080012 Frecuencia del pulso 3 4
00008 termorregulación ineficaz R/C incremento en la demanda Definición: comprometido radical
de oxigeno COMO LO DEMUESTRA incremento en la frecuencia Equilibrio entre la producción, la 3 Moderadamente 080013 Frecuencia 2 5
respiratoria, palidez moderada ganancia y la perdida de calor comprometido respiratoria
Dominio: 11 Clase: 6 termorregulación 4 Levemente comprometido
seguridad/protección 5 No comprometido
Definición: fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y
la hipertermia.
1 Grave 080019 Hipertermia 3 5
Estado: Enfocado en el problema 2 Sustancial 080020 Hipotermia 3 5
3 Moderado 080003 Cefalea 4 5
4 Leve 080004 Dolor muscular 2 4
5 Ninguno
Total:20 32
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal Fundamentación
Clase: M termorregulación La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manera inicial la
Intervención: 3900 regulación de la temperatura glándula pancreática y, posteriormente los órganos a distancia. El dolor secundario al
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda mantiene en una agonía incapacitante; por ello, dentro del tratamiento, el control del dolor
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda es importante y se debe llevar a cabo una vez hecho el diagnostico. Generalmente los
 Observar el color y la temperatura de la piel analgésicos de elección en la pancreatitis son los narcóticos, siendo de primera elección la
 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia buprenorfina, la morfina está contraindicada porque aumenta la presión en el tracto
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente biliopancretico y provoca un espasmo completo y permanente al esfínter de Oddi.
 Administrar medicamento antipiréticos, si está indicado
IntraMed
Medicina general
2018
Definición: Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frio para disminuir el dolor, los espasmos Fundamentación
musculares o la inflamación
Dominio: 1 Fisiología: básico El paciente hospitalizado por su condición médica, depende 100% del personal de
Clase: E Fomento de la comodidad física enfermería para satisfacer sus necesidades básicas. Por lo que ayudarlo a que manifieste
Intervención: 1380 Aplicación de calor o frio sus necesidades, deseos e incomodidades facilita el cuidado y mejora la comodidad que a
 Determinar el estado de la piel e identificar cualquier alteración que requiera un cambio de procedimiento
o las contraindicaciones de la estimulación. Enfermería global. Revista electrónica trimestral de enfermería
 Seleccionar el sitio de estimulación, considerando lugares alter nativos cuando la aplicación directa no Comodidad de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e intermedio
sea posible (adyacente a; distal a; entre las zonas afectadas y el cerebro, y contralateral). Envolver el 2017
dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde.
 Utilizar un paño humedecido junto a la piel para aumentar la sensación de calor/frío, cuando corresponda.
 Comprobar la temperatura de la aplicación, sobre todo cuando se utilice calor.
 Aplicar calor/frío directamente o cerca del sitio afectado, si fuera posible. .
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación Fundamentación
Clase: H Control de fármacos La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es necesaria cuando la pancreatitis
Intervención: 2300 Administración de medicamentos esté asociada a íleo paralitico y vomito frecuente; cuando es dolor sea incapacitante y no
 Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones. dolor y de los vómitos.
 Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicaciones
 Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco Guía de práctica clínica
 Usar la administración de medicación asistida con código de barras cuando sea posible Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda
 Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente Evidencias y recomendaciones
 Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro
 Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo
requiere el caso

0900 Cognición Mantener a Aumentar a
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dominio: II Clase: J 090013 Comprende el 1 4
Salud Neurocognitiva 1 Gravemente comprometido significado de situaciones
fisiológica 2 Sustancialmente 090004 Se concentra 2 4
00128 confusión aguda R/C disminución del nivel de conciencia Definición: comprometido 090005 Está orientado 2 5
COMO LO DEMUESTRA diaforesis, dilatación de la pupila Capacidad para ejecutar los 3 Moderadamente 090006 Memoria inmediata 3 4
Dominio: 5 Clase: 4 cognición procesos mentales complejos comprometido 090007 Memoria reciente 3 5
percepción/cognición 4 Levemente comprometido
Definición: trastorno reversibles de la conciencia, la atención, la 5 No comprometido
cognición y la percepción que se desarrollan en un corto período
de tiempo y que duran menos de 3 meses.
Total:11 22
Definición: Establecer precauciones especiales con alto riesgo de lesión por caídas Fundamentación
Dominio: 4 Seguridad
Clase: V Control de riesgo La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manera inicial la
Intervención: 6490 Prevención de caídas glándula pancreática y, posteriormente los órganos a distancia. El dolor secundario al
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un mantiene en una agonía incapacitante; por ello, dentro del tratamiento, el control del dolor
ambiente dado es importante y se debe llevar a cabo una vez hecho el diagnostico. Generalmente los
 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas analgésicos de elección en la pancreatitis son los narcóticos, siendo de primera elección la
 Colocar la cama mecánica en la posición más baja buprenorfina, la morfina está contraindicada porque aumenta la presión en el tracto
 Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para limitar la movilidad, si es necesario biliopancretico y provoca un espasmo completo y permanente al esfínter de Oddi.
 Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caidas
IntraMed
Medicina general
2018
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas Fundamentación
Clase: I Control neurológico El paciente hospitalizado por su condición médica, depende 100% del personal de
Intervención: 2620 Monitorización neurológica enfermería para satisfacer sus necesidades básicas. Por lo que ayudarlo a que manifieste
Actividades: sus necesidades, deseos e incomodidades facilita el cuidado y mejora la comodidad que a
 Vigilar el nivel de consciencia su vez influye en los periodos de molestia y dolor haciéndolos menos recurrentes.
 Comprobar el nivel de orientación
 Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow Enfermería global. Revista electrónica trimestral de enfermería
 Vigilar el tamaño, la simetría y la reactividad de la pupila Comodidad de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e intermedio
 Monitorizar los signos vitales (p.ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones) 2017
 Comprobar el estado respiratorio (p.ej., gasometría arterial, pulsioximetria, profundidad, patrón,
frecuencia, esfuerzo)
 Observar si hay respuesta de Cushing (es decir, aumento de la presión sistólica con incremento del pulso
y bradicardia)
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para toma de Fundamentación
decisiones clínicas
Dominio: 4 Seguridad La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es necesaria cuando la pancreatitis
Clase: V Control de riesgos esté asociada a íleo paralitico y vomito frecuente; cuando es dolor sea incapacitante y no
Intervención: 6650 Vigilancia seda con analgesia, la descompresión gástrica genera una disminución muy importante del
Actividades: dolor y de los vómitos.
 Determinar los riesgos de salud, según corresponda.
 Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p.ej., Guía de práctica clínica
alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardiaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda
disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de Evidencias y recomendaciones
consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental,
o sensación del personal de enfermería o del paciente de que “algo salga mal”)
 Comprobar el estado neurológico.
 Monitorizar la capacidad cognitiva
 Controlar el estado emocional.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
 Observar si hay infección según corresponda
 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo
EVALUACIÓN
Se diseñó e implemento un plan de cuidados individualizado a un adulto joven con
Traumatismo Craneoencefálico Severo en la Unidad de Choque, se realizó una valoración
céfalo caudal para identificar las respuestas humanas del paciente; además de implementar
el plan de cuidados de enfermería utilizando como herramienta la taxonomía de los
diagnósticos de enfermería (NANDA), los resultados esperados (NOC), y las intervenciones
de enfermería (NIC), además se utilizaron las Guías de Práctica Clínica y evidencia
científica en revisiones sistemáticas.
Se identificaron las siguientes alteraciones en base a la valoración céfalo caudal,

arrojando como diagnósticos de enfermería: Deterioro de la ventilación espontánea, Riesgo
de aspiración, Riesgo de perfusión tisular cerebral, Riesgo de presión arterial inestable,
Riesgo de shock, Dolor agudo, entre otros. Encontramos en la literatura Guías de Práctica
Clínica (Secretaria de Salud, 2013 y 2018) y revisiones sistémicas que dictaminan los pasos
a seguir en la atención de Traumatismo Craneoencefálico del adulto joven, Frattalone y
XLing (2013) refieren que el manejo inicial es ABCDE y sus principales objetivos son la
prevención y el tratamiento de la hipertensión intracraneal y las lesiones secundarias
cerebrales, la preservación de la presión de la perfusión cerebral y la optimización de la
oxigenación cerebral (Haddad y Arabi, 2012.
El diagnóstico del Traumatismo craneoencefálico debe incluir una valoración

neurológica que incluya la Escala de Coma de Glasgow: apertura de ojos, respuesta verbal
y respuesta motora para valorar de forma objetiva y cuantificable la gravedad de la
alteración neurológica (Andreu et al., 2012), además de un estudio tomográfico de cráneo
como procedimiento de emergencia para identificar las lesiones intracraneales que puedan
requerir corrección quirúrgica, identificar obstrucciones en el flujo de líquido
cefalorraquídeo, apreciar la gravedad del edema cerebral y las posibles lesiones cerebrales
y como estudio pronóstico inextensible, en los traumatismos graves la mortalidad se
aproxima a 50% y el tratamiento sólo consigue reducirla ligeramente (Carrillo-Esper et al.,
2010).
ANEXOS
Midazolam
Familia: benzodiazepina de acción hipnótica.
Presentación:
Inyectable 5 mg:
Cada ampolla de 1 ml contiene: Midazolam 5 mg.
Inyectable 15 mg:
Inyectable 50 mg:
Dosis y vía de administración: Dosis, según prescripción médica. La inyección I.V. debe
colocarse lentamente (aproximadamente 1 mg en 10 segundos y 5 mg en 30 segundos para
la sedación basal).
El efecto aparece alrededor de 2 minutos después de la inyección. Para la sedación e

intervenciones diagnósticas o quirúrgicas de corta duración, efectuadas con anestesia local
y en las que se persigue la colaboración del paciente y amnesia anterógrada. La dosis total
recomendada es de 0.07-0.1 mg/kg (4-6 mg) vía I.V. inyectadas 5-10 minutos antes del
procedimiento. Se dará una dosis inicial de 2.5 mg seguidos de suplementos de 1 mg hasta
completar la dosis total o el grado de sedación buscada. Para enfermos graves
especialmente en malas condiciones generales o en pacientes de edad avanzada, la dosis
inicial debe ser 1-1.5 mg.
Indicaciones: Para 5 mg/ml y 15 mg/3 ml: Sedación: I.V. en intervenciones diagnósticas

(endoscopias, cateterismos) o quirúrgicas efectuadas con anestesia local (anestesia
regional epidural, espinal). Premedicación de la anestesia general.
Para 50 mg/10 ml: mantención de la anestesia o sedación continua vía I.V.
Contraindicaciones: Miastenia gravis, hipersensibilidad a las benzodiazepinas.
Interacciones medicamentosas: Midazolam puede reforzar el efecto sedante central de

neurolépticos, tranquilizantes, hipnóticos, analgésicos y narcóticos.
Este refuerzo puede aprovecharse, dado el caso, con fines terapéuticos.
La mutua potenciación de alcohol y midazolam podrá determinar alguna vez reacciones

imprevisibles.
Por consiguiente, se prescindirá de las bebidas alcohólicas por lo menos durante las 12
horas subsiguientes a la administración parenteral.
Precauciones y advertencias: En pacientes con circulación sanguínea lábil o edad

avanzada, el empleo parenteral de midazolam requerirá un cuidado especial. A los
pacientes tratados con midazolam por vía parenteral no se les dará de alta hasta pasadas
3 horas desde la inyección y, a ser posible, en compañía de una persona responsable. Se
le comunicará que no debe conducir vehículos ni manejar máquinas durante 12 horas por
lo menos. Para tratar los muy frecuentes de depresión respiratoria severa (apnea
prolongada) tras el uso de midazolam I.V., debe contarse con equipo de resucitación o del
antagonista de las benzodiazepinas el flumazenil (lanexat) que se administra vía I.V.
Tolerancia: Por vía parenteral, el midazolam se tolera satisfactoriamente. Las alteraciones

de tensión arterial, frecuencia del pulso y respiración son poco importantes. La presión
sistólica disminuye, por regla general, en un 15%, elevándose principalmente tras la
inyección I.V. y en pacientes con insuficiencia respiratoria. En la mayoría de los casos
comprobados se habían empleado dosis excesivas o se había inyectado de prisa.
Propofol
Familia: anestésico.
Presentación:
1 Caja, 5 Ampolleta(s), 20 ml, 200 Miligramos
1 Caja, 1 Frasco(s) ámpula, 50 ml, 500 Miligramos
1 Caja, 1 Frasco(s) ámpula, 100 ml, 1 Gramos
1 Caja, 1 Jeringa(s) prellenada(s), 50 ml, 500 Miligramos
Dosis y vía de administración:
Infusión continua: El esquema promedio de administración varía considerablemente entre

pacientes, pero las velocidades en el rango de 4 a 12 mg/kg/h por lo general mantienen
satisfactoriamente la anestesia.
Inyección en bolo repetida: Aplicar dosis de 25 mg a 50 mg de DIPRIVAN® 1% según la

necesidad clínica, usando la técnica de inyección en bolo repetida.
Contraindicaciones: está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a

propofol o cualquiera de sus excipientes; en la sedación de niños menores de 3 años de
edad con infecciones virales severas del tracto respiratorio que están recibiendo cuidados
intensivos; en la sedación de niños de todas las edades con crup o epiglotitis que están en
cuidados intensivos. DIPRIVAN® no debe emplearse para anestesia obstétrica (ver
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia).
Reacciones adversas: Dolor local en el sitio de aplicación, hipotensión, bradicardia, Apnea

transitoria durante la inducción, Movimientos epileptiformes, incluidas convulsiones y
opistótonos durante la inducción, mantenimiento y emersión anestésica, Cambio de
coloración urinaria posterior a una administración prolongada.
Interacciones medicamentosas: se usa en asociación con otras anestesias espinales y

epidurales así como la premedicación usada comúnmente, bloqueadores neuromusculares,
agentes inhalados y analgésicos.
Dexmedetomidina
Familia: Analgésico y Ansiolítico.
Presentación:
1 Caja, 1 Frasco(s), 200/2 µg/ml
1 Caja, 5 Frasco(s), 200/2 µg/ml
Dosis y vía de administración: Para los pacientes adultos, se recomienda iniciar la

administración de Clorhidrato de Dexmedetomidina con una dosis de carga de 1.0 mcg/kg
durante 10 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento de 0.2 a 0.7 mcg/kg/h.
Indicaciones: ha demostrado ser eficaz y seguro para lograr una adecuada sedación en
pacientes sometidos a ventilación mecánica asistida cuando se administra antes, durante o
después de la extubación traqueal. No es necesario descontinuar la infusión antes de la
extubación.
También está indicado en pacientes no intubados para lograr un estado de sedación

consciente durante procedimientos quirúrgicos y diagnósticos.
Contraindicaciones: Dexmedetomidina está contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida a la Dexmedetomidina.
Reacciones adversas: En forma global, los episodios adversos emergentes del

tratamiento más frecuentemente observados fueron hipotensión, hipertensión, bradicardia,
boca seca y náusea.
Interacciones medicamentosas: Generales: Estudios in vitro indican que es improbable

que se produzcan interacciones farmacológicas mediadas por el citocromo P450
clínicamente significativas. Anestésicos/sedantes/hipnóticos/opiáceos: Es probable que la
administración de Clorhidrato de Dexmedetomidina junto con anestésicos sedantes,
hipnóticos u opiáceos produzca un aumento de sus efectos.
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CENTRO EDUCATIVO RODRÍGUEZ TAMAYO

ESPECIALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA “TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

PRESENTA: LE KARYME SCARLETT AGUILAR SANTOS

JEFE DEL SERVICIO: LE MIGUEL CETINA

JEFA DE ENFERMERAS DEL HOSPITAL: LE ARLENE MOGUEL PALMA

COORDINADOR DE ENSEÑANZA: DRA. ANGÉLICA ECHEVERRÍA CEN

MÉRIDA, YUCATÁN A 15 DE MARZO DEL 2024

El motivo de esta investigación es reconocer la manera de generar un adecuado

El presente trabajo es de importancia social ya que busca el bienestar del dúo

El Proceso Atención de Enfermería es un método sistemático a través de cual se

Es conveniente el desarrollo del presente trabajo académico porque permite la

Es importante desarrollar cuidados asistenciales, con actitud correcta, buena técnica

Diseñar un Plan de Cuidados en Enfermería estandarizado al paciente con

traumatismo craneoencefálico severo, a través de la metodología del proceso atención de

enfermería, utilizando el pensamiento clínico y el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, y

 Describir el marco teórico que constituye a esta patología a través de guías de

prácticas clínicas y fuentes confiables, para poder establecer las futuras

intervenciones en los pacientes.

 Identificar a través del proceso de valoración los 8 principales diagnósticos de

Enfermería en la atención del paciente con enfermedad de traumatismo

 Discriminar a través de la jerarquización de Marjory Gordon los patrones funcionales

afectados ante la patología de traumatismo craneoencefálico severo, para la

atención de los pacientes a través de los cuidados estandarizados.

 Priorizar los diagnósticos de Enfermería y jerarquizarlos de acuerdo al juicio crítico

con base a la patología.

 Establecer los planes de cuidado a través de las intervenciones y actividades de la

atención de Enfermería como herramienta enfocada para la obtención de los

resultados ante dicha patología.

El TCE severo es definido como el trauma craneal asociado a una calificación en la

El traumatismo craneoencefálico severo es, a nivel mundial, la principal causa de

 Edad, principalmente personas >60 años.

 Trauma craneal leve: Al realizar la valoración mediante la ECG se obtiene una

Justificaría que en situaciones de flujo sanguíneo cerebral (FSC) disminuido, el

Pero en esta situación se han objetivado diferencias arterioyugulares de oxígeno

El FSC es heterogéneo, con áreas de alta extracción de oxígeno por isquemia

En la disminución del FSC regional hay aumento de la extracción y disminución de

2. Evaluación clínica completa

El examen neurológico completo se realiza tan pronto como el paciente esté lo

La conmoción se diagnostica cuando la pérdida de conciencia o de memoria dura

3. Estudios por imágenes neurológicas

La TC es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar

 Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en comparación

Estos pacientes se internan en la unidad de cuidados críticos. Como en general

Igual se recomienda la monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC),

El objetivo del tratamiento es mantener la presión intracraneal a < 20 mmHg y la

Puede indicarse sedación para prevenir la agitación, el exceso de actividad

El control adecuado del dolor a menudo requiere opioides. El mantenimiento de la

Se pueden administrar diuréticos osmóticos de manera IV son una alternativa para

Si no se producen convulsiones en 1 semana, se debe interrumpir los

La necesidad de tratamiento quirúrgico se determina mediante la evaluación clínica

 Hematoma epidural: la acumulación de sangre produce compresión sobre un

 Alteración de la conciencia: coma, estado vegetativo,síndrome de vigilia sin

SIGNOS ESPECÍFICOS SIGNOS ESPECÍFICOS COMPLICACIONES SECUELAS

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCEARIA

Se trata de paciente masculino de 24 años, de nombre H.R.A. estudiante originario

II. Observación del Entorno (Unidad del Paciente)

El paciente se encuentra hospitalizado en el servicio de choque por falta de camas

III. Datos Históricos

Sufre accidente automovilístico el día 14 de Febrero aproximadamente a las 23