DECLARACIÓN DE IMPUESTOS AL VALOR AGREGADO No.

95257220

FORMULARIO 104
RESOLUCIÓN Nº NAC-DGERCGC13-00881

100 IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

No. DE FORMULARIO QUE SUSTITUYE
101 MES 1 102 AÑO 2015 104

200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO

RUC RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
201 202
0702293515001 GALARZA BRIONES BLANCA FLOR
RESUMEN DE VENTAS Y OTRAS OPERACIONES DEL PERÍODO QUE DECLARA VALOR BRUTO VALOR NETO (VALOR BRUTO - IMPUESTO GENERADO
N/C)
VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 12% 401 + 0.00 411 + 0.00 421 + 0.00

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 12% 402 + 0.00 412 + 0.00 422 + 0.00

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN DERECHO A
403 + 34843.00 413 + 34843.00
CRÉDITO TRIBUTARIO

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN DERECHO A CRÉDITO TRIBUTARIO 404 + 0.00 414 + 0.00

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CRÉDITO
405 + 0.00 415 + 0.00
TRIBUTARIO

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CRÉDITO TRIBUTARIO 406 + 0.00 416 + 0.00

EXPORTACIONES DE BIENES 407 + 0.00 417 + 0.00

EXPORTACIONES DE SERVICIOS 408 + 0.00 418 + 0.00

TOTAL VENTAS Y OTRAS OPERACIONES

409 = 34843.00 419 = 34843.00 429 = 0.00

TRANSFERENCIAS NO OBJETO O EXENTAS DE IVA 431 + 0.00 441 0.00

NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO) 442 0.00

NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO) 443 0.00 453 0.00

INGRESOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO (INFORMATIVO) 434 + 0.00 444 0.00 454 0.00

LIQUIDACIÓN DEL IVA EN EL MES

IMPUESTO A LIQUIDAR DEL
IMPUESTO A LIQUIDAR EN
TOTAL TRANSFERENCIAS TOTAL TRANSFERENCIAS TOTAL IMPUESTO MES ANTERIOR IMPUESTO A LIQUIDAR EN TOTAL IMPUESTO A
ESTE MES
GRAVADAS 12% GRAVADAS 12% GENERADO (Trasládese el campo 485 de EL PRÓXIMO MES LIQUIDAR EN ESTE MES
(Mínimo 12% del campo
A CONTADO ESTE MES A CRÉDITO ESTE MES Trasládese campo 429 la declaración del período (482 - 484) SUMAR 483 + 484
480)
anterior)

480 0.00 481 0.00 482 0.00 483 0.00 484 0.00 485 0.00 499 0.00

RESUMEN DE ADQUISICIONES Y PAGOS DEL PERÍODO QUE DECLARA VALOR BRUTO VALOR NETO (VALOR BRUTO - IMPUESTO GENERADO
N/C)
ADQUISICIONES Y PAGOS (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 12% (CON DERECHO A
500 + 0.00 510 + 0.00 520 + 0.00
CRÉDITO TRIBUTARIO)

ADQUISICIONES LOCALES DE ACTIVOS FIJOS GRAVADOS TARIFA 12% (CON DERECHO A CRÉDITO
501 + 0.00 511 + 0.00 521 + 0.00
TRIBUTARIO)

OTRAS ADQUISICIONES Y PAGOS GRAVADOS TARIFA 12% (SIN DERECHO A CRÉDITO TRIBUTARIO) 502 + 4584.89 512 + 4584.89 522 + 550.19

IMPORTACIONES DE SERVICIOS GRAVADOS TARIFA 12% 503 + 0.00 513 + 0.00 523 + 0.00

IMPORTACIONES DE BIENES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 12% 504 + 0.00 514 + 0.00 524 + 0.00

IMPORTACIONES DE ACTIVOS FIJOS GRAVADOS TARIFA 12% 505 + 0.00 515 + 0.00 525 + 0.00

IMPORTACIONES DE BIENES (INCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 0% 506 + 0.00 516 + 0.00

ADQUISICIONES Y PAGOS (INCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 0% 507 + 2626.43 517 + 2626.43

ADQUISICIONES REALIZADAS A CONTRIBUYENTES RISE 508 + 0.00 518 + 0.00

TOTAL ADQUISICIONES Y PAGOS 509 = 7211.32 519 = 7211.32 529 = 550.19

ADQUISICIONES NO OBJETO DE IVA 531 + 0.00 541 0.00

ADQUISICIONES EXENTAS DEL PAGO DE IVA 532 + 0.00 542 0.00

NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO) 543 0.00

NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO) 544 0.00 554 0.00

PAGOS NETOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO (INFORMATIVO) 535 + 0.00 545 0.00 555 0.00

FACTOR DE PROPORCIONALIDAD PARA CRÉDITO TRIBUTARIO (411+412+415+416+417+418) / 419 563 0.00

La presente información reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaración realizada por el contribuyente

CÓDIGO VERIFICADOR NÚMERO SERIAL FECHA RECAUDACIÓN Página

SRIDEC2015000360135 871041550742 19/02/2015 1

CRÉDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERÍODO (De acuerdo al Factor de Proporcionalidad o a su Contabilidad) (520+521+523+524+525) x 563 564 0.00

RESUMEN IMPOSITIVO: AGENTE DE PERCEPCIÓN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO

IMPUESTO CAUSADO (Si diferencia campo 499-554 es mayor que cero) 601 = 0.00

CRÉDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERÍODO (Si diferencia campo 499-554 es menor que cero) 602 = 0.00

(-) SALDO CRÉDITO POR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES (Traslada el campo 615 de la declaración del período anterior) 605 (-) 0.00
TRIBUTARIO DEL MES
ANTERIOR POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS (Traslada el campo 617 de la declaración del período anterior) 607 (-) 0.00

(-) RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS EN ESTE PERIODO 609 (-) 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRÉDITO TRIBUTARIO EN EL MES (Por concepto de devoluciones de IVA) 611 + 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRÉDITO TRIBUTARIO EN EL MES (Por concepto de retenciones en la fuente de IVA) 612 + 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO POR OTRAS INSTITUCIONES DEL SECTOR PÚBLICO IMPUTABLE AL CRÉDITO TRIBUTARIO EN EL MES 613 + 0.00

SALDO CRÉDITO POR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES 615 = 0.00

TRIBUTARIO PARA EL
PRÓXIMO MES POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS 617 = 0.00

SUBTOTAL A PAGAR Si 601-602-605-607-609+611+612+613 > 0 619 = 0.00

IVA PRESUNTIVO DE SALAS DE JUEGO (BINGO MECÁNICOS) Y OTROS JUEGOS DE AZAR (Aplica para Ejercicios Anteriores al 2013) 621 + 0.00

TOTAL IMPUESTO A PAGAR POR PERCEPCIÓN (619 + 621) 699 = 0.00

AGENTE DE RETENCIÓN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO

RETENCIÓN DEL 30% 721 + 0.00

RETENCIÓN DEL 70% 723 + 0.00

RETENCIÓN DEL 100% 725 + 0.00

TOTAL IMPUESTO A PAGAR POR RETENCIÓN (721+723+725) 799 = 0.00

TOTAL CONSOLIDADO DE IMPUESTO AL VALOR AGREGADO (699+ 799) 859 = 0.00

PAGO PREVIO (Informativo) 890 0.00

DETALLE DE IMPUTACIÓN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas)

INTERÉS 897 USD 0.00 IMPUESTO 898 USD 0.00 MULTA 899 USD 0.00

PAGO DIRECTO EN CUENTA ÚNICA DEL TESORO NACIONAL (Uso Exclusivo para Instituciones y Empresas del Sector Público Autorizadas) 880 USD 0.00

VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (luego de imputación al pago en declaraciones sustitutivas)

TOTAL IMPUESTO A PAGAR 859-898 902 + 0.00

INTERÉS POR MORA 903 + 0.00

MULTA 904 + 0.00

TOTAL PAGADO 999 = 0.00

MEDIANTE CHEQUE, DÉBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO 905 USD 0.00

MEDIANTE COMPENSACIONES 906 USD 0.00

MEDIANTE NOTAS DE CRÉDITO 907 USD 0.00

DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO CARTULARES DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO DETALLE DE COMPENSACIONES

DESMATERIALIZADAS

908 N/C No 910 N/C No 912 N/C No 916 Resol No. 918 Resol No.

909 USD 0.00 911 USD 0.00 913 USD 0.00 915 USD 0.00 917 USD 0.00 919 USD 0.00

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art. 101 de la L.O.R.T.I.)

198 Cédula de Identidad o No. de Pasaporte 0702293515 199 RUC No. 0704299791001

La presente información reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaración realizada por el contribuyente

CÓDIGO VERIFICADOR NÚMERO SERIAL FECHA RECAUDACIÓN Página

SRIDEC2015000360135 871041550742 19/02/2015 2