1.

Introducción
Este trabajo es de carácter práctico que permite al alumno de la licenciatura de enfermería obtener experiencia
en la elaboración del PAE en un ambiente real con un paciente que tiene características particulares y que las
conclusiones muchas veces no son las que se esperan debido a diferentes factores que intervienen en el
entorno del paciente, permitiendo identificar esos factores para su estudio y obtener experiencia si es posible
manipularlos a favor del paciente.

2. Objetivos
• Aplicar el pensamiento crítico a través de Proceso de Atención de Enfermería (PAE), con base
en el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson aplicado en el hospital Darío
Fernández Fierro ISSSTE a paciente internado en el presente año
• Aplicar una valoración de enfermería en base al modelo de las 14 necesidades de Virginia
Henderson obteniendo datos objetivos y subjetivos.
• Analizar los datos obtenidos en la valoración e identificar los diagnósticos de enfermería
propuestos por la NANDA.
• Jerarquizar las necesidades alteradas determinadas por una valoración que determine una
justificación científica, para planear las intervenciones de enfermería.
• Ejecutar un plan de cuidados.
• Evaluar el alcance de las intervenciones.
3. Metodología Basándose en la estructura del PAE:
Valoración:
• Identificación del paciente.
• Lectura del expediente clínico del paciente.
• Identificar información que sirva en la valoración de las necesidades.
• Explicar al paciente del PAE, el uso del instrumento y del uso de los datos que se recaban.
• Verificar que la información dada por el paciente sea la misma en el expediente.
• Obtención de datos objetivos y subjetivos que indiquen las alteraciones de las necesidades del
paciente basándose en el modelo Virginia Henderson

Diagnóstico:
• Revisión bibliográfica de los diagnósticos de enfermería propuestos por la NANDA para
establecer los que correspondan al paciente (reales, potenciales o de salud).

Planeación:
• Jerarquización de las necesidades alteradas.
• Establecer objetivos.
• Elaborar plan de cuidados de enfermería

Ejecución:
• Realizar las actividades y/o intervenciones establecidas en el plan de cuidados.
• Registros.

Evaluación:
• Evaluar el alcance de los objetivos, actividades y/o intervenciones.
• Valorar al paciente nuevamente.
 4. Marco teórico
4.1 PAE
Método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería integrales y progresivos; se centra en
la identificación y tratamiento de las respuestas a las necesidades de salud, sus objetivos son permitir a la
persona a participar en su propio cuidado, garantizar a los problemas de salud reales o potenciales, ofrece
atención individualizada continua y de calidad y ayuda a identificar problemas únicos de la persona.

Sus etapas constan de valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación.

Valoración y diagnóstico: La valoración es la obtención de datos tanto objetivos como subjetivos, es la

recogida de toda la información que necesitamos del paciente.

Para determinar qué necesidad está afectada y formular un diagnóstico de enfermería.

Estos diagnósticos pueden ser: Reales, Potenciales y de Salud.

Otra formulación para diagnósticos es la del formato P.E.S (P=problema, E= etología, S=signos y síntomas).

Planeación: Sirve para la formulación de objetivos de independencia en base a las causas de dificultad
detectadas.

Elección del modo de intervención.

Determinación de actividades que implique a la persona en su propio cuidado.

Ejecución: Ayudar a la persona para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o morir en forma
tranquila.

Las intervenciones son personalizadas, dependiendo de los principios fisiológicos, la edad, la formación
cultural, el equilibrio emocional, la capacidad física y mental de la persona.

Evaluación: Ayuda a determinar los criterios que indican los niveles de independencia mantenidos y/o
alcanzados a partir de la ejecución.

Permite a la persona conseguir su independencia máxima en la satisfacción de las 14 necesidades lo más

rápidamente posible.

La enfermera y la persona deben establecer si el plan ha sido efectivo y si hay algún cambio en el mismo.

4.2 Modelo de Virginia Henderson

Virginia Henderson desarrolló su modelo conceptual influenciada por la corriente de integración y está
incluido dentro de la escuela de necesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan por utilizar
teorías sobre las necesidades y el desarrollo humano (A. Maslow, E.H. Erikson y J. Piaget.) para
conceptualizar la persona, y porque aclara la ayuda a la función propia de las enfermeras.

El modelo conceptual
De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes biológicos, psicológicos,
socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y tienden al máximo desarrollo de su potencial. El
entorno, aunque no está claramente definido, aparece en sus escritos como el postulado que más evoluciona
con el paso del tiempo. Inicialmente hablaba de algo estático, sin embargo, en los escritos más recientes
(Henderson, 1985) habla de la naturaleza dinámica del entorno.

El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir su autonomía o a completar lo que le falta
mediante el desarrollo de fuerza, conocimiento o voluntad, así como ayudarle a morir dignamente.
La salud es una cualidad de la vida, es básica para el funcionamiento del ser humano. La salud requiere
independencia de la persona para satisfacer las necesidades básicas. El fomento de la salud es más importante
que el cuidado de la enfermedad.

Elementos fundamentales del modelo

El objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de
desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia o morir dignamente.

El usuario del servicio es la persona que presenta un déficit real o potencial en la satisfacción de las
necesidades básicas, o que aún sin presentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar su satisfacción.

El rol profesional es suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o completar lo que le falta (hacer con
ella); y así hacer posible el máximo desarrollo de su potencial, mediante la utilización de sus recursos interno
y externos.

La fuente de dificultad que en este modelo recibe el nombre de áreas de dependencia:

a) Los conocimientos se refieren a la situación de salud, cómo manejarla y a los recursos internos y externos
disponibles, esto es, saber qué hacer y cómo hacerlo.

En consecuencia, la falta de conocimientos se identifica como área de dependencia cuando la persona,

teniendo la capacidad intelectual para comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios para
manejar sus cuidados.

b) La fuerza puede ser física e intelectual. En el primer caso, se trata de los aspectos relacionados con él
(poder hacer) que incluye la fuerza y el tono muscular, la capacidad psicomotriz.

La fuerza psíquica se refiere a la capacidad sensorial e intelectual, es decir, para procesar información y que le
ayude a tomar decisiones.

En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante la intervención de la enfermera.

c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadas para recuperar, mantener o aumentar la
independencia y comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario.

Para identificar como área de dependencia la voluntad, es preciso asegurarse de que la persona sabe qué
hacer, cómo y por qué hacerlo, y sin embargo no tiene la voluntad requerida para tomar decisiones o llevar a
cabo acciones necesarias para el cuidado.

La intervención de la enfermera
El centro de intervención son las áreas de dependencia, es decir saber qué hacer y cómo (Conocimiento)
poder hacer (Fuerza) o querer hacer (Voluntad).

Los modos de intervención: se dirige a aumentar, completar, reforzar o sustituir la fuerza, el conocimiento o
la voluntad, si bien no todos los modos de intervención son aplicables a todas las áreas de dependencia, por
ejemplo, la voluntad puede reforzarse, pero no puede sustituirse.

Las consecuencias de la intervención pueden ser la satisfacción de las necesidades básicas (bien sea supliendo
su autonomía o ayudándole a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial).
Conceptos
Los cuidados básicos, la independencia, la autonomía, el agente de la autonomía asistida, los datos de
dependencia y los datos que deben considerarse.

Las necesidades humanas

Aunque no esté claramente especificado en los escritos de V. Henderson, se deduce que para ella el concepto
de necesidad no presenta el significado de carencia, sino de requisito. Cada una de las 14 necesidades
constituye el elemento integrador de aspectos físicos, sociales, psicológicos y espirituales.

Las necesidades básicas que la enfermera trata de satisfacer existen independientemente del diagnóstico
médico. En mayor proporción influyen en los cuidados del paciente síntomas o síndromes tales como: el
coma, delirio, depresión, shock, hemorragias, incapacidad motora, la marcada alteración de líquidos en el
organismo o la falta aguda de oxígeno.

De manera especial afecta a los cuidados la edad, situación social la formación cultural, el estado emocional y
las capacidades físicas e intelectuales de la persona.

Todos estos factores hay que tenerlos en El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atención de
enfermería cuenta para determinar qué fuentes de dificultad tiene el paciente para cubrir sus necesidades.

Las 14 necesidades
1. Respirar normalmente.

2. Alimentarse e hidratarse.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal.

8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores…

11. Vivir de acuerdo con los propios valores.

12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal.

Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son abordadas desde su doble vertiente de
universalidad y especificidad.

Universalidad en tanto que son comunes y esenciales para todos los seres humanos, y especificidad, porque se
manifiesta de manera distinta en cada persona.

4.3 Justificación de la teórica a emplear.

Debido a la familiarización con Henderson ya que empleado dicha teórica en la mayoría de mis trabajos a
través de la trayectoria académica se me facilita más su modelo que el de otras teóricas; lo que facilita la
jerarquización de necesidades ya que dicho modelo cuenta con un marco de jerarquización que permite al
enfermero(a) tener una priorización de necesidades en beneficio del paciente poniendo a salvo la vida e
integridad del mismo, lo cual es una gran ayuda ya que solo con una buena valoración se identifica las
alteraciones del paciente y por lo consiguiente se identifica el nivel de alteración de acuerdo a la
jerarquización de Henderson elaborando un plan de cuidados para dicha alteración.

4.4 Descripción puntual de la enfermedad

Shock séptico con foco abdominal
El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular grave desencadenado por la respuesta inflamatoria
sistémica de origen infeccioso. La conferencia consenso de ACCP/SCCM en 1992 i definió el shock séptico
como el estado de hipotensión inducido por la sepsis, a pesar de un adecuado aporte de líquidos, junto con
alteraciones en la perfusión tisular. La hipotensión se definió como una presión arterial sistólica < 90 mmHg o
el descenso de ≥ 40 mmHg de la presión sistólica normal. Los trastornos de perfusión se definieron como el
aumento del ácido láctico > 2 mEq/l, oliguria < 30 ml/hora, y trastornos mentales agudos, como agitación,
obnubilación o confusión. En cuanto a los pacientes que, a pesar de estar tratados con fármacos vasoactivos
y/o inotropos y estar normotensos, mantienen un trastorno de perfusión o fallo de algún órgano, se
consideraron en situación de shock séptico.

Fisiopatología
La inflamación es la respuesta inespecífica inicial ante la lesión tisular producida por estímulos mecánicos,
químicos o microbianosii. Es una respuesta rápida, humoral y celular, muy amplificada pero controlada, en la
que las cascadas del complemento, coagulación fibrinólisis, junto con citoquinas y quininas, se disparan en
conjunto cuando elementos bacterianos, para este caso, activan los macrófagos (Mφ) y las células
endoteliales. Esta respuesta local, considerada benigna y adecuada en tanto el proceso inflamatorio sea
correctamente regulado, tiene componentes pro-inflamatorios y anti-inflamatorios y en ocasiones estos
últimos son iguales o mayores que los primeros. En condiciones normales la respuesta inmune ante un agente
bacteriano es correctamente controlada y funciona de forma efectiva para limitar la infección y promover
posteriormente la reparación tisular. Existe un balance entre citoquinas pro-inflamatorias como el factor de
necrosis tumoral-α (TNFα), la interleuquina 1 (IL-1), la interleuquina 12 (IL-12) y el interferón γ (IFN- γ) y
citoquinas anti-inflamatorias como la interleuquina 10 (IL-10), la interleuquina 4 (IL-4) y la interleuquina 6
(IL-6), el factor transformante de crecimiento β (TGF- β), antagonista del receptor de IL-1 y algunas
prostaglandinas (PGE), que resulta de una activación efectiva, con la subsiguiente resolución de la respuesta
inflamatoria. Sin embargo, en algunos casos el no control de la respuesta inflamatoria puede originar una
inflamación sistémica severa, denominada Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) iii, que no
siempre tiene un origen infeccioso. Al contrario, cuando predomina la respuesta anti-inflamatoria, se puede
desarrollar un estado de inmunosupresión relativa, fenómeno que se puede observar después de un trauma
mayor, de una lesión térmica o de un estado post-sepsis que se denomina Síndrome de Respuesta
Compensadora Anti-inflamatoria (SRCA), el cual hace susceptible a las complicaciones infecciosas a quienes
lo desarrollan. Esta secuela adversa de la sepsis que induce inmunosupresión se logra revertir con la
administración del interferón d, citoquina que restaura la producción de TNFα por los Mφ, mejorando la
superviviencia de los pacientes con sepsisiv.

Tanto la disfunción multiorgánica, como la insuficiencia orgánica y la muerte, pueden ocurrir todas
consecuencia de SIRS, o de infecciones graves en casos de SRCA v. En la actualidad, el conocimiento de la
interrelación entre inflamación y coagulación y los varios mecanismos que actúan en el balance hemostático
produciendo tendencia a un estado pro-coagulante está esclarecido, junto con las citoquinas que lo median.

Esa interrelación se manifiesta en tres vías (figura 1): en primera instancia interviene la antitrombina, una
proteasa y principal inhibidora de la trombina y del factor Xa, que se ve marcadamente disminuida durante la
respuesta inflamatoria grave debido a su consumo, a una síntesis deficiente y a su degradación. En segunda
instancia participa el sistema de la proteína C, vía que ha mostrado una importante implicación terapéutica vi.
La proteína C es activada por el complejo trombina-trombomodulina y potenciada por la unión al receptor
endotelial de proteína C (REPC), regulando los cofactores Va y VIIIa. En procesos inflamatorios graves se
altera su producción y su degradación, sumándose al déficit de su actividad la falla endotelial. En tercer lugar
está la vía del factor tisular, cuyos mecanismos son aún desconocidos, creyéndose que la concentración de
inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT) puede ser insuficiente para regular la activación de la
coagulaciónviiviii. Sumado a esto, cada vez hay mayor evidencia acerca de la relación directa entre las
alteraciones genéticas y las presentaciones clínica y pronóstico de los pacientes que sufren de sepsis, de sepsis
severa y de shock sépticoix, de tal forma que se considera que las enfermedades poligénicas (o
multifactoriales) pueden ser factor de riesgo o indicador pronóstico en casos de sepsis y disfunción
multiorgánica, entre otras.
 5. Valoración
Presentación del caso clínico con el paradigma de Enfermería
Cuidado
Paciente que descuida mucho su salud, la diabetes no lleva un tratamiento de control por el expediente se
conoce que la paciente llega al servicio de urgencias debido a un dolor estomacal de varios días atrás, paciente
fue a consulta en un consultorio particular la cual le dijeron que era gastroenteritis con la que la tratan con
antibióticos, días después acude al servicio de urgencias por el dolor en la región abdominal.

Persona
Casada vive con su esposo, sus cuatro hijos viven por su parte, pero están al tanto de las necesidades de ella y
su esposo, tiene fuertes redes familiares que cuentan con el total apoyo de sus hijos.

Paciente que padece de DM2 sin tratamiento.

Entorno
Casa propia cuenta con todos los servicios, construida con materiales perdurables, la casa cuenta con dos
habitaciones, baño, sala, comedor.

En la unidad de UCI se encuentra en la cama 1, la unidad cuenta con una cama eléctrica que da diferentes
posiciones, cuenta con tres bombas de infusión, ventilador mecánico, monitor de signos vitales, la unidad es
pequeña cuenta con iluminación independiente y un pequeño buró.

Salud
La paciente solo está en contacto con personal de enfermería dentro de unidad UCI depende íntegramente de
los cuidados de terceras personas para satisfacer sus necesidades en este caso personal de salud (médico,
enfermera, personal de inhaloterapia, camillería).
 Datos subjetivos y objetivos (valoración céfalo - podal)
Paciente femenino corresponde a la edad mencionada en el expediente se encuentra neurológicamente sedada
con Glasgow de 3/15, Ramsey de 5 puntos, cuenta con sonda NSG ubicada en la fosa nasal derecha a
derivación secretando posos cafés y cánula endotraqueal.

Con apoyo mecánico ventilatorio en AC, VC 400 ml, FR 16x1, PEEP de 5 cm de H2O, FIO2 al 60%,
oximetría de pulso 94%, 90%, 95%, 94% (tomados en el turno por hora), disminución de mormullo vesical
bilateral; se solicita estudio radiográfico, al auscultar se oyen crepitantes bibasales.

Región torácica: Los movimientos de la caja torácica están en asincronía en relación con el ventilador,
presenta fase espiratoria prolongada, en los estudios de gasometría arterial corregidos por temp. 36.5ºC: son
los siguientes, pH: 7. 58 pCO2:38 mmHg pO2: 146 mmHg.

Paciente en monitorización de SV continua con los siguientes valores: T/A: 136/84 mmHg, 136/84 mmHg,
147/87 mmHg, 142/92 mmHg (tomados en el turno por hora); T/Am: 103 mmHg, 103 mmHg, 107 mmHg,
111 mmHg; FC: 106x1, 120x1, 118x1, 111x1, (tomados en el turno por hora), se ausculta la caja torácica y se
escuchan ruidos cardiacos rítmicos, paciente cuenta con con catéter central de tres lúmenes; PVC: 12 cm de
H2O (las cuatro tomas en el turno es constante al primer valor).

Región abdominal: Hx Qx abdominal afrontada por los bordes, tres puntos de la sutura se abrieron no hay
datos de infección o secreciones, paciente con obesidad grado II, paciente con peso de 90 kg, talla de 1.55
mts, IMC: 37. 46, antecedente de 6 años: diagnosticada DM tipo 2, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías:
negados.

Para satisfacer el aporte calórico diario al paciente se le tiene con una dieta: NPT 1000 ml lípidos c/ 24 hrs,
glucosa sérica de 488 mg/dl, con infusión de insulina de acción rápida pasando a 4 UI/ hr, desequilibrio
hidroeléctrico correspondiente a hipocalcemia, hipomagnisemia, hipernatremia; anemia normocítica.

Abdomen blando perístasis ausente, sin presencia de datos de irritación peritoneal con drenaje de penrose
serohemático en un rango de 20 a 50 ml, datos PO obtenidos del expediente de la paciente: Resección de 60
cm de Íleo, 30 cm de válvula ileocecal con necrosis intestinal.

Región genital: órganos acorde al sexo del paciente integros labios mayores edematizados, con sonda Foley
drena en rangos de 200 a 340 ml por hora; la orina es de color amarillo claro.

Miembros torácicos: íntegros, escala de fuerza muscular modificada (Medical Research Council) 2/5, toma de
la temperatura corporal fue axilar: 37. 5 º C, 37, 7 º C, 38 º C, 38. 1º C; tegumentos secos, descamados,
llenado capilar 2”.

Miembros pélvicos edematizados con una valoración de 3+, íntegros con un llenado capilar de 2”, paciente
encamado con tratamiento de sedación y analgesia, escala funcional de la Cruz Roja 5, necesita enteramente
de otra persona o cuidador para satisfacer su necesidades nivel de dependencia 6, escala índice de Barthel
0/10 vestirse; 0/5 arreglarse.

Zona de la espalda y sacra: con palidez de tegumentos, en ocasiones se encuentra húmeda, con una valoración
de 5/ 25 en escala Norton Modificada.

Síntesis de valoración de cada necesidad o patrón alteradas

 Valoración del Paciente
P.C.P Edad: 67 años
Nacionalidad: mexicana
Originario: Estado de México
Escolaridad: primaria completa
Ama de casa
Estado civil: casada
Dx: Shock séptico con foco abdominal
Oxigenación Paciente sedada con Glasgow de 3/15 cuenta con sonda NSG
fosa nasal derecha a derivación secretando con posos cafés y
cánula endotraqueal.
Con apoyo mecánico ventilatorio en AC, VC 400 ml, FR 16x1,
PEEP de 5 cm de H2O, FIO2 al 60%, oximetría de pulso 94%,
90%, 95%, 94% (tomados en el turno por hora), disminución
de mormullo vesical bilateral; se solicita estudio radiográfico,
al auscultar se oyen crepitantes bibasales.
Los movimientos de la caja torácica están en asincronía en
relación con el ventilador, presenta fase espiratoria prolongada.
Micronebulizaciones con pulmicort c/ 12 hrs y combivent c/ 8
hrs; fisioterapia pulmonar por turno.
Gasometría arterial corregidos por temp. 36.5ºC:
pH: 7. 58 pCO2:38 mmHg pO2: 146 mmHg
T/A: 136/84 mmHg, 136/84 mmHg, 147/87 mmHg, 142/92
mmHg (tomados en el turno por hora);
T/Am: 103 mmHg, 103 mmHg, 107 mmHg, 111 mmHg,
FC: 106x1, 120x1, 118x1, 111x1, (tomados en el turno por hora);
ruidos cardiacos rítmicos; llenado capilar 2”;
Paciente cuenta con catéter central de tres lúmenes;
PVC: 12 cm de H2O (las cuatro tomas en el turno es constante
al primer valor)
Soluciones: fisiológica 0.9 % 100 ml para PVC 5 ml/hr,
fisiológica 0.9 % 100 ml + 200 mg de dexmedetomidina pasar
10 ml/ hr, fisiológica 0.45% 1000 ml + 40 mEq de KCL para
24 hrs.
Fisiológica 100 ml + 8 mg de norepinefrina pasar 2 ml/ hr
Albumina humana 1 frasco c/ 12 hrs pasar en 30 min.
NPT 1000 ml p/ 24 hrs,
Fisiológica 0.9% 100 ml + 100 UI insulina de acción rápida
pasar en infusión continua.
Medicamentos: Omeprazol 40 mg IV c/ 12 hrs, Meropemen c/
8 hrs IV (3), Metronidazol 500 mg IV c/ 8 hrs (3), metamizol 1
gr IV PRN, Nalbufina c/ 8 hrs 5 mg SC, Nalbufina c/ 8 hrs 5
mg IV, Nistatina c/ 24 hrs óvulo intravaginal, Fluconazol c/12
hrs 100 mg IV, Furosemide c/12 hrs 20 mg IV, Vitamina K
c/24 hrs 20 mg IV 1/3
Con sedación y analgesia, Ramsey de 5 puntos.
Nutrición NPT 1000 ml lípidos c/ 24 hrs, tegumentos secos, descamados;
glucosa sérica de 488 mg/dl, con infusión de insulina de acción
rápida pasando a 4 UI/ hr.
Desequilibrio hidroeléctrico correspondiente a hipocalcemia,
hipomagnisemia, Hipernatremia; anemia normocítica.
Obesidad grado II, paciente con peso de 90 kg, talla de 1.55
mts, IMC: 37. 46
Antecedente de 6 años: diagnosticada DM tipo 2.
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías: negados
Eliminación Abdomen blando perístasis ausente, sin presencia de datos de
irritación peritoneal con drenaje de penrose serohemático en un
rango de 20 a 50 ml, Foley drena en rangos de 200 a 340 ml
por hora; la orina es de color amarillo claro; SNG dreno 150
ml posos cafés; PO: Resección de 60 cm de Íleo, 30 cm de
válvula ileocecal con necrosis intestinal.
Desequilibrio ácido/base con alcalosis metabólica
descompensada.
Miembros pélvicos edematizados con una valoración de 3+
Moverse y mantener una postura adecuada Paciente encamado con tratamiento de sedación y analgesia;
Escala de fuerza muscular modificada (Medical Research
Council) 2/5.
Escala de Tinetti (no aplica paciente sedado).
Escala funcional de la Cruz Roja 5
Descanso y sueño No se valora por el estado de sedación del paciente

Vestirse y desvestirse Paciente necesita enteramente de otra persona o cuidador para

satisfacer su necesidades nivel de dependencia 6.
Escala índice de Barthel 0/10 vestirse; 0/5 arreglarse
Termorregulación Temperatura corporal 37. 5 º C, 37, 7 º C, 38 º C, 38. 1º C;

Higiene y protección de la piel Hx Qx abdominal afrontada por los bordes, tres puntos de la
sutura se abrieron no hay datos de infección o secreciones.
Drenaje de penrose sin datos de infección, piel descamada,
ocasionalmente húmeda, Escala Norton Modificada 5/ 25
Evitar peligros Riesgo de caídas por estado de sedación del paciente, riesgo de
infección en hx qx en el abdomen, riesgo de UPP

Comunicación existen barreras por estado de sedación, escala de

comunicación Holden 38

Creencias y valores Paciente católico, pertenece a una familia nuclear sus hijos ya
no viven con ellos, pero se hacen responsables del cuidado de
ella y su esposo.
Autorrealización Primaria completa, casada, no se puede valorar esta necesidad
por sedación del paciente
Ocio, actividades recreativas No valorada

Aprendizaje Entiende las indicaciones y los procedimientos a realizar, por

su estado de conciencia y fuerza no puede ayudar en las
indicaciones solo afirma parpadeando.
i

Instrumento de valoración.
Ver en anexos.

1
ACCP/SCCP consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Chest. 1992;101:1644-55.
ii
Opal S. The Uncertain Value of the Definition for SIRS. Chest 1998;113;1442-1443.
iii
Briceño I. Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatologicos. Medicrit 2005; 2(8):164-178
iv
Hotchkiss R, Karl I. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. N Eng J Med. 2003; 348: p. 138-150.
v
Sherwood E.R. Current Concept of The Inflammatory response. The American Society of Anesthesiologists.2002;30:169-
184.
vi
MATTHAY M. Severe sepsis: a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. N Engl J Med.
2001; 344: p. 759-762.
vii
Levi M. The Coagulant Response in sepsis. Clinics in Chest Medicine, Volume 29, Issue 4, December 2008, Pages 627-642
viii
. Levi M. et al. Pathogenesis of Disseminated Intravascular Coagulation in Sepsis. JAMA. 1993;270(8):975-979
ix
. Kellum J.A, Angus D.C. Genetic variation and risk of sepsis. Minerva anestesiologica 2003, vol. 69, no4, pp. 245-253.