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    Para mantener el orden de nuestros hijos

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    Historia Medica

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    Para mantener el orden de nuestros hijos

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    HISTORIA MEDICA

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    “2024.

    Año del Bicentenario de la Erección del Estado Libre y Soberano de México”

    Esc. Prim. “Américas”


    C.C.T. 15EPR1954Z
    Ciclo Escolar 2024-2025

    Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad

    Nombre del alumno (a)_____________________________________________________________________________


    Domicilio:________________________________________________________________________________________
    Tel. Casa: ________________ Celular:________________
    Correo electrónico: _________________________________________________
    Edad: Años___________ Meses: ___________ Sexo: _____________ Peso: ____________ Talla: _____________
    En caso de emergencia avisar a:
    Nombre:____________________________________________________________________
    Telefono: ___________________________________________
    Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
    _______________________________________________________________________________________________
    Enfermedades que padece con mayor frecuencia: ______________________________________________________
    Mencione cuál alergia tienen: ______________________________________________________________________
    Institución de derechohabiencia del alumno:
    ISSEMyM_____ ISSSTE ______ IMSS ________ SEGURO DEL BIENESTAR______ OTRO_______
    Recomendaciones especiales: ______________________________________________________________________

    SU HIJO PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

    MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA SI NO SI NO


    Sobre peso u Obesidad Diabetes ( Azúcar en la sangre)
    Enfermedades del corazón Amigdalitis (Anginas)
    Bronquitis Anemia
    Hemorragias Hepatitis
    Epilepsia ( ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
    Fiebre reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
    Cáncer Especifique:

    A DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE SI NO SI NO


    ¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
    ¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
    ¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico a algún alimento o bebida?
    ¿Es alérgico algún medicamento? ¿Ha recibido alguna vez transfusión
    sanguínea?
    ¿Presenta hemorragias (sangrados ¿Tiene impedimento para realizar actividades
    frecuentes? ESPECIFIQUE físicas y/o deportivas?
    ¿Cuenta con algún antecedente médico que ¿Ha sido intervenido quirugicamente?
    le prohíba a su hijo realizar actividad física?,
    ESPECIFIQUE
    ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO
    ALUMNO
    ¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
    PARENTESCO: PARENTESCO
    ¿Tiene algún familiar enfermo del corazón? ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
    PARENTESCO: PARENTESCO:

    Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):
    ______________________________________________________ que cursará el _________ grado de
    __________________ en la escuela __________________ del municipio____________. Asimismo, al firmar este
    documento autorizo a la institución que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en caso de que
    durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño
    en alguna actividad a realizar en la escuela , me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.

    ____________________________________

    NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

    Considerando que la institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de
    los alumnos, así como las actitudes y valores, se requiere determine se autoriza que su hijo realice actividades escolares
    programadas.

    SI AUTORIZO NO AUTORIZO

    __________________ _______________________

    NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

    _____________________________________________

    LUGAR Y FECHA.

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