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    ANEXO 9

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    Resolución 00004331 19 DIC 2012

    REPUBLICA DE COLOMBIA

    MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

    ANEXO TECNICO No. 9


    FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
    Código:
    Z01
    NUMERO INFORME: Fecha: May.20/2024 Hora: 22:00
    5958
    Versión:
    I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

    Razón Social: E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO -CISNEROS-ANT


    Código: 051900559201 Nit: 890.980.444-1
    Dirección: CALLE 18 #17-105
    Teléfono: 8631847 Fax: 8631525
    Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
    Municipio: CISNEROS Código: 190

    II. DATOS DEL PACIENTE

    1er Apellido: PEREZ 2do. Apellido: ZAPATA


    1er Nombre: VALERY 2do. Nombre:
    Tipo de Documento: REGISTRO CIVIL No. Documento 1.022.170.750
    Fecha de Nacimiento: Jun.15/2022 Edad: 1 Años Sexo: FEMENINO
    Dirección Residencia CALLE LA PAZ Teléfono: 3113582250
    Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
    Municipio: CISNEROS Código: 190
    Cobertura en Salud: SUBSIDIADO-1
    ENTIDAD RESPONSABLE DEL
    EPS SURA - SUB EPSS10
    PAGO: Código:

    III. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

    1er Apellido: 2do. Apellido:


    1er Nombre: 2do. Nombre:
    Tipo de Documento: CEDULA No. Documento
    Dirección Residencia Teléfono:
    Departamento: Código: 00
    Municipio: 05190 Código: 0

    IV. PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

    Nombre: ALZATE NAAR YERLIS KARINA Teléfono: 8631847

    Teléfono Celular:
    Servicio que solicita la referencia: MEDICINA GENERAL
    Servicio para el cual se solicita la
    PEDIATRIA
    referencia:

    V. INFORMACION CLINICA RELEVANTE

    Resumen de Anamnesis: PEREZ ZAPATA VALERY 1 AÑO Y 11 MESES FECHA DE NACIMIENTO 15/JUNIO/2022, ASISTE A GUARDERIA VIVE EN CISNEROS VIVE CON SUS
    PADRES Y SU HERMANO PACIENTE FEMENINA DE 1 AÑO Y 11 MESES, CON ANTECEDENTE DE ASMA SEGUN LA MADRE, ES TRAIDA POR SU
    MADRE POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS SECA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR Y FIEBRE. HOY 1
    EPISODIO EMETICO. NIEGA SINTOMAS URINARIOS. NO REFIERE OTROS SINTOMAS. SE HA AUTOMEDICADO 5 CC DE ACETAMINOFEN Y ADVIL
    CHILDREN. CONSULTO HOY EN HORAS DEL DIA AHORA REINGRESA POR EXACERBACIOND E SINTOMAS MAS LLANTO IRRITADO QUE NO
    MEJORA CON CONSUELO DE SU MADRE

    ANTECEDENTES:
    PERSONALES: ASMA?
    FARMACOLÒGICOS: SALBUTAMOL A VECES
    QUIRÙRGICOS: NO REFIERE.
    ALÈRGICOS: NO REFIERE
    TOXICOLÒGICOS: NO REFIERE
    TRAUMATOLÓGICOS: NO REFIERE
    TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
    FAMILIARES: NO REFIERE
    PERINATALES: MADRE CON TODOS LOS CONTROLES PRENATALES, NACIMIENTO A LAS 40, CESAREA,CON COMPLICACIONES AL MOMENTO
    DEL PARTO.
    VACUNAS: FALTA VACUNACIÓN CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL
    HOSPITALIZACIONES PREVIAS: DICIEMBRE/2023 POR CUADRO GRIPAL

    REVALORO PACIENTE PERSISTE CON TIRAJE CUBCOSTALES E INTERCOSTALES CON IRRITABILIDAD CON CREPITOS BASALES
    ESPIRATORIOS. LEVE MEJORIA DE CICLO DE NEBULIZACIONES. SIN DESATURACION PERO SI TAQUIPNEICA. NO CONTAMOS CON
    LABORATORIOS EN HORAS DE LA NOCHE. NO TENEMOS SERVICIO DE RAYO X PARA REALIZAR PLACA DE TORAX.
    SE INICIA PROCESO DE REMISION POR PEDIATRIA

    Fecha Sistema:20/05/2024 Pagina.: 1 de 1


    Hora:22:16:06 Imprime: SMSS
    VI.FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

    Firma Registro Medico

    1143345832

    Fecha Sistema:20/05/2024 Pagina.: 2 de 1


    Hora:22:16:06 Imprime: SMSS

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