Diabetes mellitus (DM)

 Grupo de enfermedades metabólicas (síndrome) caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o
acción de la insulina.
 La hiperglicemia crónica se asocia a largo plazo a daño, disfunción o insuficiencia de varios órganos, especialmente ojos,
riñones, nervios y vasos sanguíneos  complicaciones micro y macrovasculares

Hay otras condiciones que producen hiperglicemia aguda, por ej. en un px séptico se pueden ver glicemias elevadas transitorias
mientras pasa el fenómeno de inflamación sistémica, o al usar un medicamento que pueda causar hiperglicemia transitoriamente
no significa que el px sea diabético.

Se produce por dos cosas básicas que deben estar presentes para que aparezca la hiperglicemia:
1. Defecto en la secreción de insulina.
2. Resistencia a la acción de la insulina.

Si solo hay resistencia a la acción de la insulina nuestro cuerpo aumentara la producción insulínica, por lo tanto, no habrán
hiperglicemias a nivel de diabetes. Una excepción a que no se den ambas situaciones seria cuando esta alterada la secreción de
insulina en forma importante.

CUADRO CLÍNICO:

 Síntomas por hiperglicemia

 Complicaciones agudas: cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar
 Complicaciones crónicas DM2 puede tener complicaciones microvasculares (ej. retinopatía) y también complicaciones
cardiovasculares mayores (ej. accidentes vasculares, IAM). Muchas veces se le hace el diagnostico de diabetes cuando ya están
complicados.

 40% de los pacientes son asintomáticos (o tienen síntomas leves, están sujetos a sufrir complicaciones)  importancia de
tamizaje (screening de pacientes de alto riesgo)  guía minsal tamizaje

Se debe hacer tamizaje de diabetes sobre los 35 años cada 3 años en poblaciones de riesgo (sobrepeso u obesidad, antecedente de
diabetes gestacional, familia diabética, hipertrigliceridemia, hipertensión, sedentarismo, etc.).

El riesgo de diabetes esta aumentado en poblaciones que tienen condiciones asociadas a resistencia a la insulina.

SÍNDROME CLÍNICO

 La hiperglicemia rompe el umbral renal de la glucosa  Glucosuria – diuresis osmótica  Poliuria – polidipsia
 Perdida electrolitos urinaria  Calambres – astenia
 Balance energético negativo (por la glucosuria), no se puede usar el azúcar porque no entra al musculo  baja de peso
 Pueden debutar como cetoacidosis.
 Dolor abdominal, náuseas, vómitos, fetor cetónico.

La sospecha a veces se hace por síntomas asociados a otras complicaciones:

 edema del cristalino  Disminución agudeza visual (por el edema del sistema ciliar que acomoda el cristalino  cuando tienen
variaciones de la glicemia también tienen variaciones en la agudeza visual)
 glucosuria – deterioro inmunidad celular  Intertrigo – micosis (favorecerá la infección de microbios, uretritis micoticas,
micosis vaginales e infecciones a repetición)
 Infecciones (urinarias, pulmonares, cutáneas)

Evidencia de complicaciones crónicas:

o Microangiopatía (Retinopatia, nefropatia, neuropatia)

o Macroangiopatía (ej. IAM, accidentes vasculares, etc.)

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 Manifestaciones precoces: hay compromisos neurológicos que a veces son precoces
o Parálisis facial
o Parálisis otros OM  hay parálisis que son más sugerentes de compromiso metabólico  parálisis del III par (N.
oculomotor).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES

 Glicemia venosa ayuno igual o mayor a 126 mg/dl*

o Se solicita ayuno previo de entre 8 a 12 horas, si mantiene el ayuno por un tiempo muy prolongado habrá un poco de
liberación de hormonas contrarreguladoras que pueden hacer subir la glicemia.
 TTGO a las 2 h de 200 mg/dl o más*
o En el test de tolerancia a la glucosa se dan 75 g de glucosa (en adultos) oral a tomar y se mide después en reposo, sin fumar
ni tomar café, y a los 2 horas se le vuelve a tomar la glicemia
 HbA1c de 6,5% o más
 Síntomas clásicos y glicemia al azar de 200 mg/dl o más
o Este es el único caso en que no se pide repetición del examen alterado, ya que finalmente el criterio es tener 2 exámenes
alterados en un px sin evidencia clínica de la enfermedad, o 1 en el caso de que si exista.

*En ausencia de valores inequívoco confirmar con nuevo examen de la misma muestra o en días separados.

En la mayoría de exámenes se pide que se haya repetido el resultado anómalo, si es que está muy cerca de la normalidad, dos veces
y sin haber mediado una intervención nutricional o farmacológica previa

El valor de glicemia normal es <100. Una glicemia entre 100 a 125 es un px que no es normal, ya que en ese rango tiene el doble de
riesgo cardiovascular que una persona con glicemias o test de tolerancia normal, y tiene riesgo elevado hacerse diabético, este es el
concepto de prediabetes. La conversión de prediabetes a diabetes anual es cerca del 10%, por lo tanto, si tengo una prediabetes, la
probabilidad los primeros 5 años de ser diabético ya es un 50%.

HbA1c
 % de hemoglobina A unida a glucosa por Glicación no enzimática.
 Evalúa glicemias promedio de las ultimas 10 a 12 semanas (3 meses  vida media del glóbulo rojo)
 No requiere ayuno previo.
 Permite diagnóstico y control de tratamiento  Requiere certificación NGSP y estandarización DCCT (ADA2020)
 Permite predecir complicaciones microvasculares: a menor hemoglobina glicosilada tienen menos complicaciones  menor
tiempo de exposición a niveles altos de glicemia.

HbA1c no confiables
Como la hemoglobina glicosilada depende de la vida del glóbulo rojo, habrán situaciones en las que no es confiable:

 Aumento del recambio de glóbulos rojos:

o Sangramiento reciente
o Transfusiones/uso de fierro ev o eritropoyetina
o Anemia hemolítica
o Pacientes en diálisis (en pacientes que estén muy urémicos se produce hemolisis)
o Embarazo 2º/3ºT y puerperio reciente
o Algunos fármacos (VIH) (antirretrovirales)
 Interferencias: (considerar en migrantes)
o Variantes en la hemoglobina: ej. rasgo células falciformes, hemoglobina HbS.
o Diferencias raza/etnia (afroamericanos: HbA1c más altas)
o Uremia

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 CLASIFICACIÓN DE DIABETES

CATEGORÍAS CLÍNICAS

 Diabetes mellitus tipo 1: más frecuente en pxs infantiles y juveniles

 Diabetes mellitus tipo 2: 90% casos, es la más frecuente, y en la que nos enfocaremos
 Otros tipos específicos de diabetes
 Diabetes gestacional Revisar ADA 2024 en
 DM tipo LADA (autoinmunes) (se parece clínicamente a la DM tipo1) clasificación de diabetes
 DM con tendencia a cetosis (clasificada en la parte de DM tipo 2)

Otros tipos específicos de diabetes

 Diabetes monogénicas (antes llamadas diabetes tipo MODY): alteraciones en secreción insulínica – fx célula beta.
 Asociada a trastornos pancreáticos (el páncreas produce la insulina, por lo tanto, si hay pancreatectomías o enfermedades
infiltrativas, puede aparecer diabetes)
 Asociadas a fármacos (fármacos que producen hiperglicemia ej. glucocorticoides, algunos antipsicóticos, terapia antirretroviral,
algunas terapias nuevas en oncología, estatinas (riesgo de producir diabetes, pero no limita su uso))
 Asociadas a endocrinopatías (ej. sd de Cushing, feocromocitoma, cualquier patología que aumente hormonas
contrarreguladoras)
 Otros trastornos hereditarios (ej. sd de Klinefelter, sd de Turner, etc.)
 Asociada a trasplante

DIABETES MELLITUS TIPO 2

DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM TIPO 2

La hiperglicemia en la diabetes está dada por una secreción deficiente de

insulina + resistencia a la acción de la insulina

La resistencia a la insulina implica que haya aumento de la producción hepática

de glucosa, dado por el déficit de insulina que inhibe la producción hepática de
glucosa, así como por ciertos grados de falta de inhibición de la secreción de
glucagón postprandial (normalmente al comer aumenta la glicemia y la insulina,
y se inhibe el glucagón, que es una hormona hiperglicemiante, pero en DM tipo
2 hay una falta de inhibición de secreción de glucagón postprandial que favorece
la producción hepática de glucosa)

Por otro lado, habrá una deficiencia de la captación de glucosa por los tejidos periféricos (musculo y células adiposas), lo que
favorecerá la hiperglicemia.

Si tengo déficit de acción de la insulina o resistencia a la insulina, las células periféricas son más resistentes a guardar glucosa, lo que
favorece la hiperglicemia.

¿Qué determina la resistencia a la acción de la insulina?

- El factor adquirido más importante es el aumento de grasa corporal  adiposidad central (obesidad).
- Causas fisiológicas: la edad y el envejecimiento, antes de la pandemia de la obesidad, la DM2 se presentaba después de los
50 años, en donde hay sarcopenia

¿Qué produce la secreción deficiente de insulina?

- Factor genético importante en la DM tipo 2.
- Se autoperpetúa la secreción deficiente de insulina con hiperglicemia por efecto de glucotoxicidad y lipotoxicidad. La
glicemia más alta, o ácidos grasos que no pueden entrar a la célula por el déficit de insulina  célula beta se vea sometida a
este ambiente hiperglicémico o rico en ácidos grasos libres, y disminuye más su producción de insulina.
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 HISTORIA NATURAL DE LA DM2

Hay pxs que están en riesgo de diabetes (obesidad,

antecedentes familiares de DM2) o que han tenido
otras enfermedades crónicas (hipertensión,
dislipidemias, hígado graso) que se asocian a
resistencia a la insulina, que pasan años sin llegar a
ser diabéticos, pero con distintos niveles de
glicemia.

Cuando se tiene resistencia a la insulina por un

factor genético o adquirido, una célula beta normal
aumenta la producción de insulina, pero si
aumenta la glicemia la célula sera incapaz de pelear
contra este aumento de resistencia y empieza a aumentar la glicemia, y al aumentar la glicemia se pasa a una etapa sintomática.

La disfunción de la célula beta es progresiva, se van perdiendo células beta por apoptosis en la DM tipo 2. En un momento primero
aumenta su secreción, puede aumentar el número de células, crecer, aumentar su funcionalidad, pero la hiperglicemia provoca
factores glucotoxicos y genéticos  disfunción de las células beta es progresiva.

Es característico que un diabético tipo 2 evoluciona requiriendo mayor cantidad de fármacos para ser normoglicemico, y muchas
veces dentro de 10-15 años requieren insulina para tratar la diabetes.

La diabetes tipo 2 es una diabetes que es estable, pero no tan estable a largo plazo (décadas). Seguir a los pacientes para cambiar el
tratamiento dependiendo de su control metabólico para evitar descompensaciones  fundamentales los primeros años.

En obesidad central:
La obesidad central se asocia a aumento de la resistencia a la insulina. Al
haber aumento de adipocitos hay aumento de factores que llevan a la
resistencia a la insulina, como el TNF-a, IL-6, y disminuyen citoquinas que
aumentan la sensibilidad a la insulina, como la adiponectina, entonces, este
tejido también favorece hormonalmente al aumento de la resistencia a la
insulina.

Octeto omnioso
1. Disminución de la secreción de insulina.
2. Disminución cantidad y efecto incretina (GIP y GLP1): hormonas gastrointestinales, su función es estimular la secreción
pancreática de insulina e inhiben el glucagón pospandrial cuando llega alimento, son rápidamente inhibidas por la enzima
dipeptil peptidasa-4  duran 3-4 minutos. Estas ayudan a que se libere más insulina cuando se come por oral a que glucosa EV
3. Incremento en la lipolisis: exporta ácidos grasos libres y glicerol desde la periferia hacia el hígado
4. Incremento en la reabsorción de glucosa a nivel del túbulo proximal del riñón. Disminuye su umbral para que haya glucosuria
5. Disfunción neurotransmisores.
6. Aumento de la producción hepática de glucosa (por neoglucogénesis), favorecida en el caso del diabético tipo 2, por la falta de
inhibición postprandial del glucagón.
7. Incremento en la secreción de glucagón.
8. Resistencia a la insulina: por la dificultad de captar glucosa en los tejidos periféricos a nivel del tejido muscular y tejido graso.
También, hay resistencia a la acción de la insulina a nivel central  a pesar de tener la glicemia alta no es capaz de tener la
insulina alta también e inhibir el apetito (la insulina es una hormona anorexígena, quita el apetito).

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 CLÍNICA DE LA DM2
La clínica de la insulinorresistencia nos hace sospechar de una DM2.

● Obesidad abdominal: Se mide con diámetro de cintura, DEXA, scanner, etc.

● Acantosis nigricans y acrocordones: Se debe a un aumento de glucosa que provoca una hiperinsulinemia que finalmente va a
estimular los queratinocitos y melanocitos que generarán secreción de pigmento y un engrosamiento de la piel que le da un
aspecto acartonado. En la DM1 y la diabetes tipo MODY no habrá acantosis  no hay hiperinsulinemia.
● Dislipidemia: triglicéridos elevados + HDL bajas. La insulina participa en el clearance de los triglicéridos a nivel de la
glucoproteinlipasa del endotelio, permitiendo que las lipoproteínas ricas en TGs entreguen estos a las células. Al haber
insulinorresistencia aumentarán los TGs.
● Colesterol: El colesterol total o LDL es variable (aumentado o normal)
● Esteatosis hepática (NASH): esteatohepatitis no alcohólica  aumento de algunas transaminasas (GGT).
● HTA: se retiene sodio a nivel renal y también disminuye el sistema adrenérgico.
● Ovario poliquístico: la insulina estimula el ciclo ovulatorio, estimula las células de la teca ovárica produciendo más andrógenos
 hirsutismo, ciclos amenorreicos, etc.

PRESENTACIÓN TÍPICA DM2

● Adultos mayores de 40 años: Pueden ser menores pero dependerá de sus factores de riesgo.
● Sobrepeso u obesidad: También pueden tener bajo peso, pero esto se da en estados más avanzados o descompensados.
● Signos de insulinorresistencia.
● Antecedentes familiares de DM2: Es un antecedente potente.
● Es progresivo y estable: no tiene tendencia a cetosis (excepto en DM atípica) y no requiere insulina rápidamente pero va a
avanzar la falta de producción de insulina.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2

La diabetes es la principal causa de enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, ceguera (retinopatía) y amputación de los
miembros inferiores, accidente cerebrovascular. Las causas de muerte más importantes de la diabetes son las enfermedades
cardiovasculares.

Por lo tanto, en la evaluación que debemos hacer en estos pacientes tiene que considerar dos cosas:

1. Que al momento del diagnóstico puede haber estado mucho tiempo con hiperglicemia sin haber tenido muchos síntomas.
2. Que haya estado descompensado.

En la evaluación inicial, en el screening de DM2 se considera evaluar estos órganos para ver que no estén ya dañados. Establecer
metas para el tratamiento en forma individualizada

VALORACIÓN DEL PACIENTE TRAS EL DIAGNÓSTICO

Anamnesis
 Antecedentes familiares
 Edad y características del diagnóstico de DM2
 Antecedentes de diabetes gestacional
 Presencia de HTA, dislipidemia, obesidad y tabaquismo
 Detección y valoración de complicaciones crónicas y comorbilidad
 Hábitos de alimentación, actividad física y evolución de peso
 Conocimientos previos
 Establecer objetivos terapéuticos
 Proponer un plan de educación terapéutica

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 Examen físico:
 Talla, peso, IMC
 Perímetro de cintura (cm)
 Presión arterial (decúbito y bipedestación si se sospecha hipotensión ortostática), frecuencia cardiaca
 Auscultación cardíaca y palpación abdominal
 Pie:
 Inspección
 Monofilamento
 Deformidades
 Sensibilidad vibratoria
 Pulsos pedios y tibiales posteriores
 Calzado
 Índice tobillo-brazo si sospecha de arteriopatía periférica (se debe realizar en todos los pacientes diabéticos).

Laboratorio
 Glicemia y HbA1c
 Cociente albúmina/creatinina
 TSH en mujeres > años y dislipemia
 Lípidos: colesterol total, LDLc, HDLc, triglicéridos, colesterol no HDL
 Creatinina y filtrado glomerular

Otros:
 Fondo de ojo, agudeza visual y tonometría
 ECG → los pacientes diabéticos al perder la sensibilidad, pueden haber tenido un infarto incidente que se evidencia en el
ECG.
 Cálculo de riesgo cardiovascular
 Evaluación del estado vacunal: gripe, neumococo, tétanos

TRATAMIENTO DM 2
PLANIFICACIÓN TERAPIA

Paciente ⇔ Médico ⇔ Equipo de salud

Objetivos de la terapia:

● Control metabólico
● Disminuir el riesgo CV, ya que es la causa de muerte más importante
● Retrasar o evitar complicaciones crónicos
● Evitar complicaciones agudas
● Mejorar calidad de vida

CONSIDERACIONES AL ELEGIR TRATAMIENTO EN DM 2

Control metabólico Beneficios específicos Seguridad

Disminución complicaciones micro y Disminución riesgo CV, evitar progresión Sin tener hipoglucemias graves, sin
macrovasculares de enfermedad renal aumentar de peso y seguridad CV

➔ La meta glucemia debe ser individualizada.

➔ Control de otros factores de riesgo CV debe ser considerado en el tto.
➔ La seguridad y/o beneficios CV y renal es fundamental en el manejo de diabetes.

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Si consideramos la HbA1c como gold standard para ver la evolución de la diabetes y el pronóstico de retardo de las complicaciones,
se observa que por cada 1% que disminuimos la Hb1Ac, disminuimos las complicaciones en un % importante:

● Las complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) bajan casi en un 40% con cada 1% que baje la HbA1c.

Efecto legado  si se trata de forma óptima a un paciente los primeros años de su diabetes  menores complicaciones a futuro.

Es importante ser intensivos en los primeros 10-15 años ya que el tratamiento intenso cuando ya tienen complicaciones no es tan
efectivo. Se cree que es porque se produce una hipoglicemia y complicaciones por lo que se concluye que en pacientes con
complicaciones hay que ajustar metas o usar tratamientos que no causen efectos adversos.

Lo importante es lograr la normoglicemia según las metas que yo me plantee y seguir al paciente.

Consideraciones para establecer la meta metabólica:

Vamos a ser mucho más estrictos en pacientes que sus riesgos potenciales de
hipoglicemia sean bajos, estén recientemente diagnosticados, que tengan
larga expectativa de vida, sin comorbilidades asociadas, sin complicaciones
vasculares establecidas, actitud del paciente. Por otra parte, vamos a ser más
laxos si es que esto no se da o en pacientes en etapas terminales de la vida,
enfermo, postrado, con enfermedad terminal, etc. En este caso se buscará
solo que estén asintomáticos y quizás no haya meta específica.

Tabla: metas glucémicas según edad y fragilidad: consenso de la SOCHIDIAB

Característica Alc (%) Glicemia Glicemia al MCG

s del paciente ayuna y acostarse
precomidas (mg/dL)
(mg/dL)
<65 años < 7 o < 6.5 sin riesgo de 80 - 130 80 - 180 TIR > 70%
hipoglicemia severa TBR < 4%
> 65 años con < 7 - 7.5 80 - 130 80 - 180 TIR > 70%
fragilidad 1 a TBR < 4%
3
> 65 años con <8 90 - 150 100 - 180 TIR > 50%
fragilidad 4 a TBR > 1%
6
> 65 años con Objetivo es evitar 100 - 180 110 - 200 TIR > 50%
fragilidad 7 hipo/hiperglicemias TBR < 1%
sintomáticas
CORRELACIÓN ENTRE HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y PROMEDIO DE GLICEMIA
Las metas tienen que ser de hemoglobina y su traducción en la glucosa. Si al paciente se le toma
una glucometría capilar en ayuno, lo que se encontrará es una correlación entre el promedio de
la glucemia y la hemoglobina glucosilada.

Monitorización de glucosa intersticial

La glucosa intersticial se mide con un monitoreo continuo y se debe buscar un rango de 70-180
durante más del 70% del tiempo, con no más de 5% de hipoglucemia.

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 METAS SEGÚN RIESGO
Se le pedirá glucosa y se controlaran los factores de riesgo
cardiovascular, controlando ciertos factores, como tabaquismo
y hábitos que es lo primero que se debe manejar, y luego el
control de la presión arterial, colesterol (LDL).

BASES DEL TRATAMIENTO DE DM TIPO 2

● Cambios estilo de vida
● Educación y autocontrol
● Fármacos

MÉTODOS DE AUTOMONITORIZACIÓN
Glucemia capilar: se toma una muestra de la glucosa que va pasando por dentro del capilar en ese
instante.

Monitoreo continuo de glucosa intersticial: mide glucosa que está ubicada en el intersticio
(alrededor de las células) siendo una muestra de la glucosa que había hace 10 minutos y no del
mismo instante  Visión continúa de los niveles de glucosa

TIEMPO EN RANGO (TIR)

● Cantidad de tiempo en que la glucemia se mantiene dentro de un rango objetivo
● El rango objetivo dependerá del tipo de paciente y riesgo de hipoglucemia
● Generalidad de paciente DM/DM2 el TIR es de 70-180 en más del 70% del tiempo

TIPOS DE MONITORIZACIÓN

HbA1c Tiempos en rango Glucometria

Evalúa niveles únicos de HbA1c Evalúa niveles continuos de glucosa Nivel puntual
Compara parámetros de glicosilación cada Compara fluctuaciones continuamente y Limitada para ver fluctuaciones (control)
tres meses retrospectivamente prospectivamente
No captura hipoglucemias Captura todos los niveles de glucemia en Mide la glucemia capilar del momento
un rango de tiempo
Menos probable que capture el impacto de Probable que capture el impacto de
intervenciones agudas intervenciones agudas