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EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse en presencia de un (a) asistente del equipo de salud (enfermera o asistente medica) y/o un familiar, se debe contar con la autorizacion del paciente , para realizar la exploracion fisica, respetando siempre la privacidad y el pudor de este. Realizar la exploracion fisica completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de : inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion y exploracion instrumental. SIGNOS VITALES peso ________kg talla_______m temperatura _________oc Pulso ________por minuto. Presion arterial ________mm.hg. Frecuencia cardiaca (fc) ___________ por min. Frecuencia respiratoria (fr)________por min. Indice de masa corporal (imc) _________
INSPECCION GENERAL ( habitus exterior): genero, edad aparente, estado de alerta y
orientacion, integridad,estado nutricional,facies, constitucion, conformacion, actitud, lenguaje, movimientos anormales, caracteristicas de la piel y los anexos, cooperacion, vestido, alino y marcha.
HABITUS EXTERIOR.- aspecto general: desde que entra, como camina, como saluda, como se sienta, su disurso, ademanes, expresion de la cara, gestos, postura, edo de conciencia .aqui se aplica el “ojo clinico”.
GENERO: masculino___ femenino___
EDAD APARENTE : igual ___mayor o menor ____a la cronologica. ESTADO DE ALERTA: Nivel de conciencia.- grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio ambiente:
*ALERTA.-paciente con maximo nivel de conciencia ( paciete normal)__________________
*CONFUSION.- deterioro de funciones intelectuales, el paciente esta desorientado, alteraciones en la menoria reciente, piensa y responde lentamente. __________________ *SOMNOLENCIA.- permanece dormido,si se estimula al paciente este despierta y respnde a las ordenes,cuando el estimulo cesa este se duerme. __________________ *ESTUPOR SUPERFICIAL.-esta dormido , se inquieta, habla incoherencias, solo responde a estimulos dolorosos. _______________________________________________________ *ESTUPOR PROFUNDO.-depresion del nivel de conciencia, al estimulo doloroso responde con movimientos incoordinados, tiene funciones vegetativas ( respiracion, circulacion y temperatura). _____________________________________________________________ *COMA PROFUNDO.-no hay contacto con el medio, no responde a estimulos dolorosos, se alteran las funcines vegetativas. ______________________________________________ ORIENTACION: TIEMPO, ESPACIO, PERSONA INTEGRIDAD : completa o incompleta a expensas de ______________________________ ESTADO NUTRICIONAL : hipotrofico ( desnutrido) eutrofico ( bien nutrido) Hipertrofico ( obeso) ______________________________________________________ FACIE.-expresion de la cara ej. Agonica ( hipocratica) , sardonica , doloros ,etc. __________________ __________________ __________________ __________________ CONSTITUCION.-estructura corporal del individuo ej.: *gruesa *media *delgada *robusta *media *fragil _____________________________________________________________ Endomorfico .- baja estatura + obesidad mesomorfico .- atletico ectomorfico .- aspecto delicado ________________________________________________ CONFORMACION.- armonia entre los diferentes segmentos corporales • bien conformado • mal conformado ej. A expensas de aumento de vol. Abdominal. _________________________________________________________________________ ACTITUD ( POSTURA ) .- libremente escogida , forzada etc. __________________________ LENGUAJE.-conjunto de sonidos articulados o palabras que expresan ideas • afasia.- deficiencia para escribir, hablar, o comprender el Lenguaje: expresiva , receptiva, conductiva. _____________________________________ MOVIMIENTOS ANORMALES: temblor, tics – guinos , asterixis. _______________________ CARACTERISTICAS DE LA PIEL Y ANEXOS : color: blanca, morena etc. Textura: seca , humeda , lubricada, hidratada pelo: textura, brillo_____________________________________________________________________ VESTIDO.- indumentaria_____________________________________________________ MARCHA.- claudicante , espastica, helicopoda, ataxica, zigzagueante etc. _________________________________________________________________________
FECHA / / . Número de expediente:
DATOS GENERALES DEL PACIENTE.
Nombre: Tutor en caso de ser menor de edad:
Directo Indirecto I TERROGATORIO. FICHA N DE IDENTIFICACIÓN Nombre del tutor
Fecha de nacimiento: Edad: .
Sexo: Estado civil Ocupación Grado de estudios
Tel. de casa: Tel. del trabajo: Cel.
Dirección: Calle. Núm. Exterior. Núm. Interior.
Entre que calles se encuentra
Código postal Colonia
Ciudad Nombre del médico de cabecera Télefono del médico
Hábitos personales. Baño defecación Lav. Dientes Vivienda (cuartos, piso, techo, ventanas, servicios) Cuantas personas viven con ella Mascotas Tabaquismo (dg/día/años) Alcoholismo (bebida/frecuencia) Farmacodependencia (esp/día/años) Alimentación: Tipo: Frecuencia : Comida rápida Casera Frutas y verduras Otros Deportes (act. Física) Vacunas Hobbies Vacaciones
-ANTEDECENTES GINECO-OBSTRETICOS Menarca Desarrollo sexual Ritmo menstrual (f/d/c) Vida sexual Parejas sexuales SOP Menp Clim Partos Abortos Cesáreas Método anticonceptivo PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta
Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual)
Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o
• Disfonía: disminución, alteración, cambio en la voz
¿ha notado algún cambio en la voz? • Tos: ¿ha tenido tos? • Expectoración/ Esputo: Expulsión mediante la tos o el carraspeo de las flemas u otras secreciones formadas en las vías respiratorias. ¿ha expulsado flemas? • Hemoptisis ¿ha presentado tos con sangre? • Vómica: ¿ha expulsado pus o liquido por la boca? • Disnea • Disnea paróxictica nocturna ¿Se despierta en las noches • Dolor torácico ¿sufre dolor de pecho?
APARATO CIRCULATORIO • Angina: Dolor o molestia en el pecho que se siente cuando no hay suficiente aporte sangineo al musculo cardiaco ¿Cómo es el dolor? • Cianosis generalizada ¿se ha puesto morado de alguna parte de su cuerpo? • Palpitaciones ¿ha sentido que su corazón latToda e rápido y fuerte? • Lipotimia: sensación de perdida de sin desmayo. Sensación de desmayo ¿ha sentido que se va a desmayar? • Sincope: si se desmaya • Claudicación intermitente ¿le duelen las piernas al caminar? ¿se le entumen?
APARATO DIGESTIVO • Halitosis: mal aliento ¿ha sentido o le han dicho que tiene mal aliento? • Náusea ¿ha tenido nauseas o asco? • Vómito ¿ha tenido vómito? • Hematemesis ¿ha vomitado sangre? • Hipo/ singulto: ¿padece de hipo? • Dolor abdominal ¿le ha dolido el estomago o vientre? • Distensión y crecimeinto abdominal: ¿ha sentido inflamación del vientre? Metionismo Ascitis • Pirosis: ¿siente que se le regresa la comida y le arde? • ¿ha tenido dolor en la parte posterior del pecho? • Regurgitaciones: Acción de regresar hacia la boca contenido gatrico ¿ha tenido reflujo? • Disfagia: Dificultad para deglutir ¿se le dificulta tragar los alimentos? ¿siente que se le atora? • Odinofagia: Dificultad para tragar líquidos ¿siente dolor al deglutir o tragar líquidos? • Acolia: heces sin color ¿quee coloracion tienen sus excreciones, defecaciones, heces o popo? • Tenesmo Rectal: deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar: ¿se siente con la necesidad de seguir defecando? • Flatulencia/ flato: ¿ha notado que arroja gases por el ano? • Meteorismo: distención abdominal por acumulación de gases ¿se ha sentido distendido? • Prurito anal ¿ha rtenido comezón en el ano? • Estreñimiento ¿ha tenido periódos de estreñiniemto o dificultad par air al baño? • Diarrea ¿ha tenido diarrea o evaquaciones con consistensia líquida/ pastosa? • Melena ¿sus evaciaciones son de color negro? • Enterorragia/ hematoquecia: emisión de sangre fresca, generalmente sin heces acompañantes: ¿junto con sus heces arroja sangre? ¿Qué cantidad? • Rectorragia: • Expulsión de parásitos: ¿ha expulsado parásitos por el ano, la boca o alguna parte de su cuerpo? • Ictericia: ¿ha notado coloración amarilla en sus ojos o mano? APARATO URINARIO • Dolor lumbar ¿le ha dolido la cintura? ¿le han dolido los rñones? • Nicturia ¿lo despiertan las ganas de orinar? • Isostenuria: paciente con daño renal ¿su orina cambió de color? ¿si lo compara con el agua, cerveza, o sidral? • Oliguria: producción de menos orina ¿ha notado que orina menos y en menor cantidad? • Edema ¿se ha hinchado alguna parte de su cuerpo? • Disuria ¿tiene ardor para urinar? • Tenesmo urinario ¿al terminar de orinar tiene deseos de seguir orinando? • Polaquiuria ¿orina con más freceuncia que antes? ¿Qué cantidad? • Poliuria ¿ha notado que orina muchas veces al día? ¿Cuántas vece? • Hematuria ¿ha orinado sangre? • Urgencia urinaria: Deseo irresistible de orinar sin obtener el resultado deseado ¿Cuándo siente deseos de orinar, siente que le gana? • Incontinencia Urinaria ¿Cuándo siente deseo de orinar, siente que le gana? O se hace del baño? • Retención urinaria ¿tiene la sensación de orinar pero no puede hacerlo? • Goteo terminal ¿Cuándo orina, termina a gotas?
SISTEMA NERVIOSO ¿Cuándo? ¿pierde la conciencia? • Céfalea o dolor de cabeza ¿ha tenido dolor de cabeza? • Dolor bucofacial ¿le ha dolido la cara o la boca? • Diplopía ¿ve lso objetos dobles?= • Ataques convulsivos: contracciones ¿ha tenido convulsiones? • Alteraciones del sueño: ¿tiene dificultad para dormir? • Estado confusional:Alteracion transitoria del estado cognoscitivo. ¿sabe en donde está y que día es hoy? • Memoria y demencia:Pérdida o debilitamiento de las facultades mentales, generalmente grave y progresivo, debido a la edad o a una enfermedad, que se caracteriza por alteraciones de la memoria y la razón y trastornos en la conducta.: Se le olvidan las cosas con frecuencia? • Ansiedad o angustia: ¿le preocupa algo? ¿tiene la sensación de que algo le va a pasar? • Depresión: ¿se ha sentido triste?
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
• Dolor muscular ¿ha sentido solor muscular? • Calambres musculares ¿Le han dado calambres? • Contractutas muculares ¿ha se • Debilidad muscular ¿ha sentido cansancio muscular? ¿tiene la misma fuerza que antes? • Fuerza muscular ¿tiene la misma fuerza que antes? ¿mueve todas las partes de su cuerpo? • Parálisis ¿mueve todas las partes de su cuerpo? • Artralgias o flogosis articular ¿le duelen las articulaciones? / cunturas ¿al moverse le duelen las articulaciones? • Dolor óseo ¿le duelen los huesos? SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO • Fenómenos hemorrágicos ¿ha presentado sangrados sin ninguna causa aparente? • Adenopatías: inflamación de los ganglios linfáticos ¿ha notado bultos anormales en cuelloo en ingles? APARATO GENITAL MASCULINO • Impotencia/Disfunción eréctil ¿tiene dificultad para mantener la erección? • Escurrimientos uretrales ¿ha notado algún tipo de escurrimiento anormal por su pene? • Lesiones peneanas ¿tiene alguna lesión en el pene? • Dolor testicular ¿le han dolido los testículos? • Alteraciones escrotales ¿algun dolor en el escroto? • Prurito en genitales ¿ha tenido comezón en los genitales? APARATO GENITAL FEMENINO • Prurito en genitales ¿ha tenido comezón en los genitales? • Dolor pélvico en la mujer ¿ha sentido dolor o malestar en la pelvis o el vientre? • Dolor perineal, genital inguinal o crural ¿A sentido dolor o malestar sobre ¿ha tenido dolor en los genitales? • Hemorragias genitales ¿ha tenido sangrados que no tienen relación con su menstruación? • Sangrado Poscoito ¿sangra de la vagina después de tener relaciones secuales? • Amenorrea: ausencia de la menstruación-primeria y secundaria ¿ha dejado de menstruar? • Agalactia ¿Está lactando? • Síndrome premenstrual ¿antes de su periodo siente nerviosismo, irritabilidad, inestabilidad emocional, hinchazón en alguna pare de su cuerpo? • Galactorrea ¿en alguna ocación no estando embarazada ha tenido secreción de leche de las glandulas mamarias? • Dolor mamario ¿le duelen los pechos? ¿ha tenido o ha detectado alguna bolita en sus senos? SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO • Poliuria ¿orina usted mucho? Polidipsia ¿ha notado que le da mas sed que antes? • Polifagia ¿ha tenido mucha hambre? • Bocio ¿ha notado usted que le ha crecido la parte inferior y anterior del cuello' • Cambios de la voz ¿le ha cambiado la voz? • Intolerancia al frio y al calor • ¿ha disminuído su tolerancia al frio y calor? • Hirsutismo ¿le ha salido vello donde antes no le salía? SÍNTOMAS GENERALES • Fiebre ¿ha tenido fiebre? • Adinamia ¿ • Astenia ¿ ha notado cambios en la fuerza? • Aumento o disminución de peso ¿ha notado algun cambio en su peso? ¿disminución o aumento? • ¿Cuánto? ¿en cuánto tiempo? • Anorexia ¿ha disminuído suu hambre? TERAPEÚTICA EMPLEADA • Consultas previas ¿realizó alguna consulta previa? • Diagnóstico ¿Qué diagnóstico le dieron? • Exámenes ¿qué examenes complementariso le indicaron? • Tratamiento ¿Qué ratamiento recibió? ¿en qué dosis? • Tiempo ¿Por cuánto tiempo? • Resultado ¿Cuáles fueron sus resultados? ¿sintió mejoría con el tratamiento?
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección general (hábitus exterior): genero, edad aparente, estado de alerta y
orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA:
Presión arterial: mmHg. Temperatura: °C. Frec. Resp.: por min. Frec. Card: por min. Peso: kg. Talla m. Índice de masa corporal
EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse en presencia de un (a) asistente del equipo de salud (enfermera o asistente medica) y/o un familiar, se debe contar con la autorizacion del paciente , para realizar la exploracion fisica, respetando siempre la privacidad y el pudor de este. Realizar la exploracion fisica completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de : inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion y exploracion instrumental. SIGNOS VITALES peso ________kg talla_______m temperatura _________oc Pulso ________por minuto. Presion arterial ________mm.hg. Frecuencia cardiaca (fc) ___________ por min. Frecuencia respiratoria (fr)________por min. Indice de masa corporal (imc) _________
INSPECCION GENERAL ( habitus exterior): genero, edad aparente, estado de alerta y
orientacion, integridad,estado nutricional,facies, constitucion, conformacion, actitud, lenguaje, movimientos anormales, caracteristicas de la piel y los anexos, cooperacion, vestido, alino y marcha.
HABITUS EXTERIOR.- aspecto general: desde que entra, como camina, como saluda, como se sienta, su disurso, ademanes, expresion de la cara, gestos, postura, edo de conciencia .aqui se aplica el “ojo clinico”.
GENERO: masculino___ femenino___
EDAD APARENTE : igual ___mayor o menor ____a la cronologica. ESTADO DE ALERTA: Nivel de conciencia.- grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio ambiente:
*ALERTA.-paciente con maximo nivel de conciencia ( paciete normal)__________________
*CONFUSION.- deterioro de funciones intelectuales, el paciente esta desorientado, alteraciones en la menoria reciente, piensa y responde lentamente. __________________ *SOMNOLENCIA.- permanece dormido,si se estimula al paciente este despierta y respnde a las ordenes,cuando el estimulo cesa este se duerme. __________________ *ESTUPOR SUPERFICIAL.-esta dormido , se inquieta, habla incoherencias, solo responde a estimulos dolorosos. _______________________________________________________ *ESTUPOR PROFUNDO.-depresion del nivel de conciencia, al estimulo doloroso responde con movimientos incoordinados, tiene funciones vegetativas ( respiracion, circulacion y temperatura). _____________________________________________________________ *COMA PROFUNDO.-no hay contacto con el medio, no responde a estimulos dolorosos, se alteran las funcines vegetativas. ______________________________________________ ORIENTACION: TIEMPO, ESPACIO, PERSONA INTEGRIDAD : completa o incompleta a expensas de ______________________________ ESTADO NUTRICIONAL : hipotrofico ( desnutrido) eutrofico ( bien nutrido) Hipertrofico ( obeso) ______________________________________________________ FACIE.-expresion de la cara ej. Agonica ( hipocratica) , sardonica , doloros ,etc. __________________ __________________ __________________ __________________ CONSTITUCION.-estructura corporal del individuo ej.: *gruesa *media *delgada *robusta *media *fragil _____________________________________________________________ Endomorfico .- baja estatura + obesidad mesomorfico .- atletico ectomorfico .- aspecto delicado ________________________________________________ CONFORMACION.- armonia entre los diferentes segmentos corporales • bien conformado • mal conformado ej. A expensas de aumento de vol. Abdominal. _________________________________________________________________________ ACTITUD ( POSTURA ) .- libremente escogida , forzada etc. __________________________ LENGUAJE.-conjunto de sonidos articulados o palabras que expresan ideas • afasia.- deficiencia para escribir, hablar, o comprender el Lenguaje: expresiva , receptiva, conductiva. _____________________________________ MOVIMIENTOS ANORMALES: temblor, tics – guinos , asterixis. _______________________ CARACTERISTICAS DE LA PIEL Y ANEXOS : color: blanca, morena etc. Textura: seca , humeda , lubricada, hidratada pelo: textura, brillo_____________________________________________________________________ VESTIDO.- indumentaria_____________________________________________________ MARCHA.- claudicante , espastica, helicopoda, ataxica, zigzagueante etc. _________________________________________________________________________ EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
