BOCIO MULTINODULAR DIFUSO ( ENFERMEDAD DE GRAVES)

Es una afección autoinmunitaria de causa desconocida con una fuerte predisposición familiar, con
predominio entre las mujeres (5:1) y una incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad.

La enfermedad de Graves se caracteriza por tirotoxicosis, bocio difuso y trastornos extratiroideos,

entre ellos oftalmopatía, dermopatía (mixedema pretibial), acropaquia tiroidea, ginecomastia y
otras manifestaciones

ciertos haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA) —HLA-B8, HLA-DR3 y HLADQA1*0501

en pacientes caucásicos son causantes, en tanto que HLA-DRB1*0701 tiene un efecto protector
contra ella.

Se han descrito TSI o anticuerpos que estimulan TSH-R, así como inmunoglobulinas o anticuerpos
que impiden la unión de TSH, Los anticuerpos estimulantes de la tiroides estimulan a los tirocitos
para su crecimiento y producción excesiva de hormona tiroidea, una característica distintiva de la
enfermedad de Graves.

la glándula tiroides de los pacientes con enfermedad de Graves muestra crecimiento difuso y liso,
con aumento concomitante de la vascularidad, En el examen microscópico se observa hiperplasia
glandular, con epitelio cilíndrico y una cantidad mínima de coloide.

Los síntomas hipertiroideos incluyen intolerancia al calor, mayor sudación y sed y pérdida de peso
a pesar de la ingestión calórica adecuada. Los síntomas de aumento de la estimulación adrenérgica
incluyen palpitaciones, nerviosismo, fatiga, labilidad emocional, hipercinesia y temblores. Los
síntomas digestivos más frecuentes son incremento de la frecuencia de la evacuación intestinal y
diarrea.

Cerca del 50% de los pacientes con enfermedad de Graves también desarrolla oftalmopatía clínica,
la dermopatía ocurre en 1 a 2% de los casos.Se caracteriza por depósito de glucosaminoglucanos
que producen engrosamiento de la piel de la región pretibial y el dorso del pie

Los síntomas oftálmicos incluyen retroceso palpebral (signo de von Graefe), espasmo del párpado
superior que revela la esclerótica por arriba del limbo esclerocorneal (signo de Dalrymple) y una
mirada fija de ojos sobresalientes como consecuencia del exceso de catecolaminas, La
oftalmopatía se debe a la inflamación secundaria a las citocinas liberadas por los linfocitos T
citolíticos

El diagnóstico de hipertiroidismo se establece con la supresión de la TSH, con o sin aumento de las
concentraciones de T4 o T3 libres. Si hay signos oculares, casi nunca se requieren otras pruebas.
en ausencia de manifestaciones oculares, debe realizarse una gammagrafía con captación de 123I.

Los anticuerpos anti-Tg y anti-TPO se elevan hasta en 75% de los individuos, pero no son
específicos. El aumento del receptor hormonal estimulante de tiroides (TSH-R) o los anticuerpos
estimulantes de tiroides son diagnósticos de enfermedad de Graves y se incrementan en cerca del
90% de los casos

. La enfermedad de Graves puede tratarse con cualquiera de tres modalidades: fármacos

antitiroideos, ablación tiroidea con 131I radiactivo y tiroidectomía
Los medicamentos habituales son propiltiouracilo (PTU, 100 a 300 mg tres veces al día) y el
metimazol (10 a 30 mg tres veces al día).

El metimazol tiene semivida más prolongada y puede administrarse una vez al día. Ambos
fármacos reducen la producción de hormona tiroidea por la inhibición de la unión orgánica del
yodo y la unión de las yodotirosinas (mediada por la peroxidasa tiroidea).

El PTU también inhibe la conversión periférica de T4 en T3 , lo que lo hace útil para el tratamiento
de la tormenta tiroidea. Ambos fármacos cruzan la placenta y suprimen la función tiroidea fetal;
también se excretan en la leche materna,

.Los efectos secundarios del tratamiento incluyen granulocitopenia reversible, exantemas, fiebre,
neuritis periférica, poliarteritis, vasculitis y, raras veces, agranulocitosis y anemia aplásica. El
tratamiento de la agranulocitosis incluye hospitalización, suspensión del fármaco y
antibioticoterapia de amplio espectro.

La intervención quirúrgica debe posponerse hasta que la cuenta de granulocitos llegue a 1 000
células/mm3 .

La mayoría de los individuos experimenta mejoría de los síntomas en dos semanas y alcanza el
eutiroidismo en unas seis semanas.

El régimen con fármacos antitiroideos se acompaña de un elevado índice de recaídas cuando éstos
se suspenden, y 40 a 80% de los enfermos tiene recurrencia de la enfermedad en uno-2 años

el tratamiento con intención curativa se reserva para los pacientes con: a) bocios atóxicos y
pequeños menores de 40 g; b) con elevación discreta de la concentración de hormona tiroidea, y
c) descenso rápido del tamaño lingual con los fármacos antitiroideos

La respuesta de las catecolaminas de la tirotoxicosis puede aliviarse con bloqueadores β.Estos

fármacos tienen el efecto adicional de disminuir la conversión periférica de T4 en T3 . El
propranolol es el fármaco que se prescribe con mayor frecuencia, en dosis de 20 a 40 mg cuatro
veces al día, si contraindicado usar antagonistas de conductos de calcio

El yodo radiactivo (RAI) representa la base del tratamiento de la enfermedad de Graves en Estados
Unidos. Las principales ventajas son la omisión de un procedimiento quirúrgico con sus riesgos
concomitantes, la disminución del costo general del tratamiento y la facilidad del mismo.

Se administran fármacos antitiroideos hasta que el sujeto se encuentre eutiroideo y luego se

suspenden para maximizar la captación del yodo. La dosis de 131I se calcula después de una
gammagrafía preliminar; casi siempre consiste en 8 a 12 mCi que se administran por vía oral, 50%
eutiroideo en 6 meses , 2.5 % desarrolla hipotiroidismo al año

el tratamiento con RAI es más común en ancianos con bocios pequeños o medianos, pacientes con
recidiva después del tratamiento médico o quirúrgico y sujetos con contraindicaciones para los
fármacos antitiroideos o para intervención quirúrgica. Las contraindicaciones absolutas para el RAI
incluyen embarazo o lactancia.

. En Estados Unidos la intervención quirúrgica se recomienda, cuando el RAI está contraindicado,

en los siguientes casos: a) pacientes con cáncer confirmado o nódulos tiroideos sospechosos; b)
personas jóvenes; c) embarazadas o mujeres que desean concebir poco después del tratamiento;
d) han tenido reacciones graves a los antitiroideos; e) grandes bocios que causan síntomas por
compresión, y f) sujetos que rehúsan el tratamiento con RAI.

Es mejor realizar el tratamiento quirúrgico en el segundo trimestre del embarazo

Casi siempre se administra solución de yodo de Lugol o yoduro de potasio saturado desde siete a
10 días antes de la operación (tres gotas dos veces al día) para disminuir la vascularidad de la
glándula y reducir el riesgo de desencadenar una tormenta tiroidea

Los sujetos con cáncer tiroideo coexistente y aquellos que declinan el tratamiento con RAI,
además de comórbidos hacer tiroidectomía total

tiroidectomía subtotal, con un remanente de 4 a 7 g.

Durante la tiroidectomía subtotal puede dejarse un remanente de tejido a cada lado

(tiroidectomía subtotal bilateral) o realizarse una lobectomía total en un lado con tiroidectomía
subtotal en el otro (procedimiento de Hartley-Dunhill)

NODULO TIROIDEO SOLITARIO

Los nódulos tiroideos solitarios se presentan en cerca de 4% de las personas en Estados Unidos,
mientras que el cáncer tiroideo tiene una incidencia mucho menor de 40 casos nuevos por cada
millón.

El riesgo aumenta con radiación de haz externo en forma lineal de 6.5 a 2 000 cGy, después de lo
cual la incidencia decae, ya que la radiación destruye el tejido tiroideo. El máximo riesgo se alcanza
20 a 30 años después de la exposición, pero los sujetos requieren vigilancia de por vida

Casi todos los cánceres tiroideos después de la exposición a radiación son papilares y algunos de
estos tumores con un tipo histológico sólido y presencia de translocaciones RET/PTC (proteína
RET/ cáncer tiroideo papilar) parecen ser más agresivos. Existe una probabilidad de 40% que los
sujetos que se presentan con un nódulo tiroideo y antecedente de radiación tengan cáncer
tiroideo. De los pacientes con cáncer tiroideo, éste se localiza en el nódulo dominante en 60% de
los casos, pero en el 40% restante de las personas el cáncer está en otro nódulo de la glándula
tiroides.

Un antecedente de cáncer tiroideo es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer tiroideo

medular y papilar. Los cánceres tiroideos medulares familiares aparecen aislados o acompañados
de otros tumores como parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2)Se
han identificado algunos loci que podrían predisponer a estos tumores, lo que incluye MNG1
(14q32), carcinoma tiroideo con la oxifilia (TCO, en 19p13.2), fPTC/neoplasia papilar renal (PRN, en
1q21), NMTC (2q21), FTEN (8p23.1-p22) y complejo de telómero-telomerasa.

EF: Los nódulos duros, con consistencia arenosa o fijados a las estructuras contiguas, como la
tráquea o los músculos infrahioideos, tienen mayor probabilidad de ser malignos.
BAAF: Este procedimiento se convirtió en la prueba individual más importante en la valoración de
las personas con tumoraciones tiroideas y puede realizarse con o sin guía ecográfica. Los
portaobjetos se tiñen con técnica de Papanicolaou o Wright y se examinan al microscopio.

Después de la biopsia por aspiración con aguja fina, la mayor parte de los nódulos pueden
clasificarse en varias categorías, que determinan el tratamiento ulterior. Con el fin de atender los
problemas de variabilidad en la terminología de la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA), el
National Cancer Institute (NCI) patrocinó la “NCI Thyroid Fine Needle Aspiration State of the
Science Conference”, que definió los criterios de Bethesda, a, las muestras óptimas para estudio
citológico deben tener al menos seis folículos, cada uno con al menos 10 a 15 células obtenidos de
al menos dos aspirados

La FNA se clasifica como “no diagnóstica o insatisfactoria” en 2 a 20% de los casos y por lo general
es consecuencia de una muestra prácticamente sin células, líquido de quistes o por la presencia de
sangre o artefactos inducidos por coagulación. El riesgo de cáncer en esta situación varía de 1 a 4%
y se recomienda una nueva aspiración bajo guía ecográfica. En 60 a 70% de las FNA de tiroides se
obtiene un resultado “benigno” La mayor parte de las lesiones en estos casos corresponden a
nódulos foliculares(que incluye nódulo adenomatoide, nódulo coloide y adenoma folicular)

El resultado de “atipia” de importancia desconocida (AUS) o lesión folicular de importancia

desconocida (FLUS) se obtiene en 3 a 6% de las biopsias. El riesgo de cáncer en esta situación es
difícil de determinar; sin embargo, se cree que se encuentra en el intervalo de 10 a 35% para FLUS
y de 60 a 75% para AUS; hasta 35% de los casos podría no ser neoplasias sino proliferaciones
hipertróficas de células foliculares, más a menudo en individuos con bocios multinodulares, tto =
lobectomía.

Si el diagnóstico es incierto, las lesiones se clasifican como “sospechosas para malignidad”. Se

recomienda la lobectomía o la tiroidectomía subtotal porque más de 60% se transforman en
malignas
El riesgo de cáncer en lesiones clasificadas como “maligna” por FNA es de 97 a 99% y en tal caso se
recomienda la tiroidectomía subtotal o total.

Si se descubre que un sujeto con un nódulo es hipertiroideo, el riesgo de malignidad se acerca a

1%

Deben medirse las concentraciones séricas de calcitonina en individuos con cáncer tiroideo
medular o antecedente familiar de cáncer tiroideo medular (MTC, medullar thyroid cancer) o
MEN-2. Cerca de 10% de los enfermos con MTC y MEN-2A tiene mutaciones nuevas en RET, por lo
que sus hijos tienen riesgo de cáncer tiroideo.

La ecografía es útil en la detección de nódulos tiroideos impalpables para diferenciar los nódulos
sólidos de los quísticos y la linfadenopatía adyacente; permite identificar las características de un
nódulo que aumenta el riesgo de malignidad, como calcificación punteada y crecimiento de
ganglios regionales, pero es muy recomendable el diagnóstico histológico antes de la
tiroidectomía. En la actualidad, se recomienda la gammagrafía tiroidea para la valoración de
nódulos tiroideos sólo en sujetos con nódulos tiroideos foliculares según la biopsia por aspiración
con aguja fina y supresión de la hormona estimulante de la tiroides.

Los tumores malignos se tratan con tiroidectomía,

Los quistes tiroideos simples se resuelven con la aspiración en cerca de 75% de los casos, aunque
algunos requieren una segunda o tercera aspiración. Si el quiste persiste después de tres intentos
de aspiración, se recomienda lobectomía tiroidea unilateral.
También se recomienda lobectomía para quistes > 4 cm de diámetro y quistes complejos con
componentes sólidos y quísticos, ya que estos últimos tienen mayor incidencia de malignidad
(15%).

menos de 25% de los nódulos benignos reducen su tamaño en más de 50% con supresión de TSH
en poblaciones con suficiente yodo

QUISTE TIROGLOSO

Los quistes del conducto tirogloso son las anomalías cervicales más frecuentes. Durante la quinta
semana de gestación, la luz del conducto tirogloso comienza a obliterarse y el conducto
desaparece en la octava semana. En algunos casos poco comunes, el conducto persiste, completo
o parcial.

Los quistes del conducto tirogloso pueden encontrarse en cualquier parte del trayecto migratorio
de la tiroides, aunque el 80% se halla junto al hueso hioides. Por lo general son asintomáticos

Los senos del conducto tirogloso se deben al drenaje espontáneo o quirúrgico del quiste y se
acompañan de inflamación menor de la piel circundante.

Desde el punto de vista histológico, los quistes tiroglosos están recubiertos por epitelio cilíndrico
ciliado seudoestratificado y epitelio escamoso con tejido tiroideo heterotópico en 20% de los
casos. El diagnóstico se establece casi siempre con la observación de una tumoración de 1 a 2 cm
en la línea media del cuello, lisa y bien definida que se mueve hacia arriba con la protrusión de la
lengua

El tratamiento es la “operación de Sistrunk”, que consiste en la cistectomía en bloque y escisión de

la parte central del hueso hioides para disminuir la probabilidad de recurrencia.
Cerca de 1% de los quistes contiene cáncer, las mayor parte de las veces papilar (85%).
La función de la tiroidectomía total en esta situación es controversial, pero se recomienda en
pacientes ancianos con tumores grandes, sobre todo si hay nódulos tiroideos adicionales y
evidencia de invasión de la pared quística o metástasis en ganglios linfáticos.

el cáncer tiroideo medular no se desarrolla en los quistes del conducto tirogloso.

CANCER DE TIROIDES
En Estados Unidos, el cáncer de tiroides representa <1% de todas las neoplasias malignas (2%
de las mujeres y 0.5% de los hombres) y es el cáncer que aumenta con más rapidez en las
mujeres. El cáncer de tiroides es responsable de seis muertes por millón de personas al año. La
mayoría de los pacientes presenta un aumento de volumen palpable en el cuello, que inicia la
valoración a través de una combinación de antecedentes, exploración física y FNAB.

GENETICA
El protooncogén RET desempeña un papel importante en la patogénesis de los cánceres de
tiroides. Se encuentra en el cromosoma 10 y codifica un receptor de tirosina cinasa, que se une a
varios factores de crecimiento, como el factor neurotrófico derivado de la glía y la neurturina. La
proteína RET se expresa en tejidos derivados de los sistemas embrionarios nervioso y excretor.
las mutaciones de la línea germinal en el protooncogén RET predisponen a MEN2A, MEN2B y MTC
familiares, se han demostrado mutaciones somáticas en tumores derivados de la cresta neural,
como MTC (30%) y feocromocitomas.

La edad temprana y la exposición a la radiación parecen ser factores de riesgo independientes

para el desarrollo de reordenamientos RET/PTC. Hasta 70% de los cánceres papilares en niños
expuestos a la radiación del desastre de Chernóbil de 1986 conllevan reordenamientos RET/PTC,
siendo el más común RET/PTC1 y RET/PTC3.
El RET/PTC3 está asociado con un tipo sólido de PTC que parece presentarse en una etapa
superior y ser más agresivo. Ahora se ha establecido que la señalización RET/PTC implica la ruta
de la proteína cinasa activada por mitógenos a través de otras moléculas de señalización como
Ras, Raf y MEK.
Se han identificado oncogenes RAS mutados en hasta 20 a 40% de los adenomas y carcinomas
foliculares de tiroides,
bocio multinodular y carcinomas papilares y anaplásicos. Hay tres Raf cinasas, ARaf, BRaf (BRAF)
y CRaf.
Las mutaciones en BRAF también se han implicado en la activación aberrante de la vía MAPK y la
tumorigénesis. De las diversas mutaciones BRAF identificadas, la más común es T1799A
Los estudios también muestran que las mutaciones BRAF se asocian con características
clínicopatológicas
más agresivas, que incluyen un tamaño más grande de tumor, invasión, linfadenopatía y pueden
tener un papel como marcadores pronósticos.
El gen p53 es un gen supresor de tumores que codifica un regulador transcripcional, que causa
la detención del ciclo celular y permite la reparación del ADN dañado, lo que ayuda a mantener
la integridad genómica. Las mutaciones de p53 son raras en los PTC, pero son comunes en los
cánceres de tiroides no diferenciados y en las líneas celulares del cáncer de tiroides.

CARCINOMA PAPILAR
El carcinoma papilar representa 80% de todas las neoplasias malignas de tiroides en áreas con
suficiente yodo y es el cáncer de tiroides predominante en niños e individuos expuestos a
radiación externa.
El carcinoma papilar se presenta con mayor frecuencia en mujeres, con una proporción de 2 a 1
entre mujeres y hombres, la edad media de presentación es de 30 a 40 años.
La mayoría de los pacientes son eutiroideos y se presentan con una masa indolora de
crecimiento lento en el cuello. La disfagia, la disnea y la disfonía por lo general se asocian con
enfermedad invasiva localmente avanzada.
Las metástasis a los ganglios linfáticos son comunes, especialmente en niños y adultos jóvenes,
y pueden ser el síntoma de presentación.
La “tiroides aberrante lateral” casi siempre denota un ganglio linfático cervical que ha sido
invadido por el cáncer metastásico.
El diagnóstico es establecido por FNAB de la masa tiroidea o ganglio linfático. Una vez que se
diagnostica el cáncer de tiroides mediante la FNAB, se recomienda realizar una ecografía
completa del cuello para valorar el lóbulo contralateral y las metástasis en los ganglios linfáticos
de los compartimentos central y lateral del cuello. Las metástasis a distancia pueden
desarrollarse en hasta 20% de los pacientes. Los sitios más comunes son los pulmones, seguidos
de los huesos, el hígado y el cerebro.
La calcificación macroscópica, la necrosis o el cambio quístico pueden ser evidentes. los
carcinomas papilares pueden mostrar proyecciones papilares, un patrón mixto de estructuras
papilares y foliculares, o un patrón folicular puro.
El diagnóstico se establece por características celulares.
Las células son cuboidales con citoplasma pálido y núcleos abundante abarrotados que pueden
mostrar “ondulaciones” e inclusiones citoplásmicas intranucleares (que conducen a la
designación de núcleos de Anita la huerfanita que permiten el diagnóstico por FNAB. También
pueden estar presentes cuerpos de psammoma, que son depósitos calcificados microscópicos
que representan grupos de células desprendidas. Los tumores papilares foliculares mixtos
y la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides (FVPTC, follicular variant of papillary
thyroid carcinoma)

Se reconocen dos subtipos principales de FVPTC: encapsulado y no encapsulado (infiltrativo).

el diagnóstico se basa en el hallazgo de núcleos característicos, que pueden ser subjetivos..
Como tales, estos tumores ahora se denominan neoplasia folicular tiroidea no invasiva con
características nucleares de tipo papilar (NIFTP). La multifocalidad es común en el carcinoma
papilar y puede estar presente en hasta 85% de los casos en el examen microscópico. La
multifocalidad se asocia con un mayor riesgo de metástasis ganglionares cervicales, y estos
tumores rara vez invaden estructuras adyacentes como la tráquea, el esófago y los RLN. Otras
variantes del carcinoma papilar representan casi 1% de todos los carcinomas papilares y a
menudo se asocian con un peor pronóstico.

En general, los pacientes con PTC tienen un pronóstico excelente con una tasa de supervivencia
de 10 años >95%.
Desafortunadamente, todos estos sistemas de clasificación se basan en datos que no están
disponibles antes de la intervención quirúrgica.
En 1987, Hay en la Clínica Mayo propusieron el sistema de puntuación AGES, que incorpora
edad, grado histológico, invasión extratiroidea, metástasis y tamaño del tumor para predecir el
riesgo de morir por cáncer papilar.

Los pacientes de bajo riesgo son jóvenes, con tumores bien diferenciados, sin metástasis y
pequeñas lesiones primarias, mientras que los pacientes de alto riesgo son mayores, con
tumores poco diferenciados, invasión local, metástasis a distancia y grandes lesiones primarias.

La escala MACIS es un sistema posoperatorio modificado de la escala AGES. Esta escala

incorpora metástasis a distancia, edad de presentación (<40 o >40 años), integridad de la
resección quirúrgica original, invasión extratiroidea y
tamaño de la lesión original (en centímetros) y clasifica a los pacientes en cuatro grupos de
riesgo según sus puntuaciones.

el sistema AMES clasificara los tumores tiroideos diferenciados en grupos de bajo y alto riesgos
utilizando edad (hombres <40 años, mujeres <50 años), metástasis, propagación extratiroidea y
tamaño de los tumores (< o >5 cm).

Un sistema simplificado de DeGroot utiliza cuatro grupos: clase I (intratiroideo), clase II

(metástasis ganglionares cervicales), clase III (invasión extratiroidea) y clase IV (metástasis a
distancia) para determinar el pronóstico.
Otro sistema de clasificación es el sistema TNM (tumor, estado ganglionar, metástasis; utilizado
por la mayoría de los centros médicos en América del Norte y recientemente actualizado.
En esta nueva versión, la extensión extratiroidea mínima ya no se considera enfermedad T3a.
También se ha demostrado que el tiempo de duplicación de la tiroglobulina (usando los niveles
obtenidos cuando la
TSH es <0.1 mIU/L) es un marcador pronóstico independiente para la enfermedad metastásica y
la recidiva.
La presencia de la mutación BRAF V600E, como se mencionó anteriormente, se asocia con
características tumorales agresivas, incluida la extensión extratiroidea, la edad avanzada en la
presentación, y los ganglios linfáticos y metástasis a distancia.
Esta mutación también parece ser un predictor independiente de la recurrencia del tumor
(incluso para la enfermedad en etapa temprana) y la mortalidad relacionada con el tumor.

Tratamiento quirurgico
La mayoría de tumores de alto riesgo o tumores bilaterales deben someterse a una
tiroidectomía total o casi total.
la tiroidectomía total indican que se permite el uso del RAI para detectar y tratar con eficacia el
tejido tiroideo residual o la enfermedad metastásica, y hacen del nivel de Tg en suero un
marcador más sensible de enfermedad recurrente o persistente.
También se sabe que una proporción significativa (33 a 50%) de los pacientes que desarrollan
una recurrencia muere a causa de su enfermedad y aunque los datos son retrospectivos, los
estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que las tasas de recurrencia se reducen y esa
supervivencia mejora en pacientes sometidos a tiroidectomía
total
la tiroidectomía total condujo a una mejoría significativa de la recurrencia y la supervivencia en
los casos de tumores >1 cm. los pacientes con tumores de 1 a 2 cm de diámetro que fueron
tratados con lobectomía tenían un riesgo 24% mayor de recurrencia y un riesgo 49% mayor de
mortalidad por cáncer de tiroides.

En consecuencia, tanto la tiroidectomía total o casi total como la lobectomía constituyen un

tratamiento inicial apropiado para tumores >1 cm y <4 cm sin extensión extratiroidea o
afectación linfática del ganglio (cN0).
Es de destacar que las pautas indican que el equipo de tratamiento puede elegir una
tiroidectomía casi total o total para facilitar el tratamiento de RAI, mejorar el seguimiento según
las características de la enfermedad o si el
paciente expresa una preferencia por la escisión completa de la tiroides.

También ha existido un cambio en el manejo de los microcarcinomas papilares (<1 cm),

vigilancia activa (definida como observación sin cirugía inmediata) puede ser una primera línea
de tratamiento viable y segura para estos pacientes de
muy bajo riesgo con tumores sin extensión extratiroidea o metástasis en los ganglios linfáticos.
Los tumores que progresan durante la monitorización se tratan con intervención quirúrgica. Si
se elige la cirugía como tratamiento inicial para estos pacientes, una lobectomía tiroidea se
considera suficiente.

Los pacientes con un nódulo sospechoso de cáncer papilar deben tratarse con lobectomía
tiroidea, istmusectomía y extirpación de cualquier lóbulo piramidal o ganglios linfáticos
adyacentes.Cuando la histología final confirma el carcinoma, se realiza una tiroidectomía
completa si se considera necesario en función de la estratificación del riesgo. Durante la
tiroidectomía, deben eliminarse los ganglios centrales del cuello aumentados de volumen u
obviamente afectados (compartimento central terapéutico, nivel VI), junto con los ganglios con
metástasis laterales conocidas del cuello.
Las metástasis de ganglios linfáticos comprobadas mediante biopsia detectadas clínicamente o
mediante imágenes en el cuello lateral en pacientes con carcinoma papilar se tratan con
disección de cuello funcional o radical modificada

CARCINOMA FOLICAR
Los carcinomas foliculares representan 10% de los cánceres de tiroides y se presentan con
mayor frecuencia en áreas con deficiencia de yodo. La incidencia general de este tumor está
disminuyendo en Estados Unidos, es probable que sea debido a la suplementación con yodo y la
mejor clasificación histológica.
Las mujeres tienen una mayor incidencia de cáncer folicular, con una proporción de mujeres y
hombres 3:1, y una edad
media en presentación de 50 años.
Los cánceres foliculares, en su mayoría, se presentan como nódulos tiroideos solitarios, en
ocasiones con un
antecedente de aumento de tamaño rápido y bocio de larga duración.
A diferencia de los cánceres papilares, la linfadenopatía cervical es poco frecuente en la
presentación inicial (alrededor de 5%), aunque puede haber metástasis a distancia. En <1% de
los casos, los cánceres foliculares pueden estar hiperfuncionantes, lo que lleva a los pacientes a
presentar signos y síntomas de tirotoxicosis.

La FNAB no puede distinguir las lesiones foliculares benignas de los carcinomas foliculares.
Los tumores foliculares grandes (>4 cm) en hombres mayores tienen más probabilidades de ser
malignos.

Un panel de siete genes usado con frecuencia para “descartar” la malignidad detecta
mutaciones en BRAF, Ras, RET/PTC y PAX/PPARg y se ha asociado con una sensibilidad de 57 a
75%, una especificidad de 97 a 100%, PPV de 87 a 100% y NPV de 79 a 86% en el caso de
nódulos compatibles con neoplasias de células foliculares/Hürthle o sospechosos de estas

En este momento, las directrices de la ATA no aconsejan la realización de pruebas moleculares

en el diagnóstico general primario de nódulos “sospechosos de neoplasias malignas”. Las
pruebas moleculares se pueden usar para complementar los resultados de la citología para la
valoración del riesgo de malignidad en “AUS/FLUS” o “neoplasia de células
foliculares/Hürthle/sospechosas de los mismos nódulos”, según la factibilidad y la preferencia
informada del paciente.
Los microARN específicos miR197 y miR346 están regulados en los cánceres foliculares de
tiroides y tienen el potencial de ser utilizados como marcadores de diagnóstico.
Los carcinomas foliculares suelen ser lesiones solitarias, y la mayoría están rodeados por una
cápsula. Histológicamente, los folículos están presentes, pero el lumen puede estar desprovisto
de coloide.

TRATAMIENTO

Los pacientes diagnosticados por FNAB con una lesión folicular deben someterse a una
lobectomía tiroidea, porque al menos de 70 a 80% de estos pacientes tendrá adenomas
benignos.
La tiroidectomía total es recomendada por algunos cirujanos en pacientes de edad avanzada
con lesiones foliculares >4 cm debido al mayor riesgo de cáncer en este contexto (50%) y
ciertamente debe realizarse en pacientes con atipia con FNA,
Se debe realizar una tiroidectomía total cuando se diagnostica cáncer de tiroides.
Un diagnóstico de carcinoma francamente invasivo o carcinoma folicular con angioinvasión, con
o sin invasión capsular, requiere la finalización de la tiroidectomía total principalmente para
poder usar 131I para detectar y extirpar la enfermedad metastásica.
La disección ganglionar profiláctica no es necesaria porque la afectación ganglionar es
infrecuente, pero en pacientes inusuales con metástasis ganglionares, se recomienda la
disección terapéutica del cuello.
La mortalidad acumulada por cáncer folicular de tiroides es casi de 15% a los 10 años y de 30%
a los 20 años.
El pronóstico desfavorable a largo plazo se predice por la edad de más de 50 años en el
momento de la presentación, el tamaño del tumor >4 cm, el grado tumoral más alto, la invasión
vascular marcada, la invasión extratiroidea y las
metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

Carcinoma de células de Hürthle

Los carcinomas de células de Hürthle representan cerca de 3% de todas las neoplasias malignas
de la tiroides y, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, se consideran un
subtipo de cáncer folicular de tiroides.
Los cánceres de células de Hürthle también se caracterizan por invasión vascular o capsular y,
por tanto, no pueden ser diagnosticados por FNAB.
Los tumores contienen láminas de células eosinófilas empacadas con mitocondrias, que se
derivan de las células oxifílicas de la glándula tiroides.
Los tumores de células de Hürthle se diferencian de los carcinomas foliculares en que son más a
menudo multifocales y bilaterales (alrededor de 30%), por lo general no absorben el RAI (cerca
de 5%), tienen más probabilidades de metastatizar a los ganglios locales (25%) y los sitios
distantes, y se asocian con una mayor tasa de mortalidad (alrededor de20% a los 10 años).
El manejo es similar al de las neoplasias foliculares, siendo la lobectomía y la istmosectomía un
tratamiento quirúrgico suficiente para los adenomas de células de Hürthle unilaterales.
Cuando se descubre que las neoplasias de células de Hürthle son invasivas en la histología
definitiva con parafina,
se debe realizar una tiroidectomía total. Estos pacientes también deben someterse a la
extracción rutinaria de los ganglios del cuello centraly disección radical modificada del cuello
cuando los ganglios laterales del cuello son palpables o se identifican mediante ecografía.

Manejo postoperatorio

Manejo posoperatorio del cáncer de tiroides diferenciado

Tratamiento con yodo radiactivo
Recurrencia tumoral a un promedio de 16.7 años después de la cirugía de tiroides.

El carcinoma de tiroides diferenciado metastásico se puede detectar y tratar con 131I en casi
75% de los pacientes. el
RAI trata de manera efectiva >70% de las micrometástasis pulmonares que se detectan
mediante la exploración con RAI en presencia de una radiografía de tórax normal, mientras que
las tasas de éxito disminuyen a <10% con macrometástasis pulmonares.
La detección temprana, por tanto, es muy importante para mejorar el pronóstico.
El cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo incluye aquellos sin invasión local del tumor, todos los
tumores macroscópicos resecados, ausencia de histología agresiva (p. ej., células altas,
carcinoma de células columnares), no se conocen metástasis a características para estratificar
los tumores, no se conocen metástasis a
distancia (clínica o en la exploración con RAI si se realiza), no hay invasión vascular, N0 clínica o
N1 ≤5 micrometástasis patológicas (<0.2 cm en la dimensión más grande), intratiroidea,
variante folicular encapsulada de cáncer papilar de tiroides, intratiroidea, cáncer de tiroides
folicular bien diferenciado con invasión capsular y ninguna o mínima (<4 focos) invasión vascular
y microcarcinoma papilar intratiroideo (unifocal o multifocal, incluido BRAFV600E mutado).
Los tumores de riesgo intermedio incluyen aquellos que muestran una invasión microscópica de
tumor en los tejidos blandos peritiroideos o focos metastásicos ávidos por RAI en el primer
escáner con RAI de todo el cuerpo después del tratamiento. Este grupo también incluye tumores
con histología agresiva (p. ej., carcinoma de células altas, carcinoma de células columnares),
cáncer papilar de tiroides con invasión vascular, N1 clínica o N1 >5 patológica con todos los
ganglios linfáticos involucrados <3 cm en la dimensión más grande y microcarcinoma papilar
multifocal con extraextensión tiroidea (ETE, extrathyroidal extension) y BRAFV600E mutada (si se
conoce).

Los tumores de alto riesgo incluyen aquellos que demuestran una invasión macroscópica de
tumor en los tejidos blandos peritiroideos (ETE macroscópica), resección incompleta del tumor y
presencia de metástasis a distancia (o tiroglobulina sérica sugestiva de metástasis a distancia) o
N1 patológica con cualquier ganglio linfático metastático ≥3 cm en la dimensión más grande. Los
cánceres de tiroides foliculares con invasión vascular extensa (>4 focos de invasión vascular)
también entran en esta categoría.
Es importante tener en cuenta que esta valoración de riesgo representa un continuo con tasas
de recurrencia de 1 a 2% para los cánceres de bajo riesgo a >50% para los cánceres de alto
riesgo.
Las pautas actuales de la ATA recomiendan el tratamiento con RAI después del tratamiento
quirúrgico para todos los pacientes con enfermedad de alto riesgo, es decir, aquellos con ETE
grave y enfermedad M1.

El tratamiento con RAI no se recomienda para pacientes con microcarcinomas papilares, ya sean
uni o multifocales.
Se recomienda considerar el RAI para los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio y “en
general escogerlo” para los pacientes con ETE microscópica debido al riesgo de enfermedad
recurrente, ganglios linfáticos grandes (>2–3 cm) o clínicamente evidentes (cuello central,
mediastínico y lateral) o presencia de extensión extraganglionar.

Las pautas actuales recomiendan usar 123I o 131I de baja actividad (dosis de 1 a 3 mCi) y
administrar una dosis terapéutica dentro de las 72 horas. La dosis recomendada de RAI es 30
mCi si la ablación remanente se realiza después de la tiroidectomía total para la tiroides de bajo
riesgo de la ATA o el cáncer de riesgo intermedio con características de riesgo más bajas
Si se administra RAI para el tratamiento adyuvante para tratar la sospecha de enfermedad
microscópica , se recomiendan dosis de 30 a 150 mCi, y no hay evidencia sólida que ninguna
otra enfermedad residual grave conocida u otras características adversas).
.La dosis máxima de radioyodo que puede administrarse de una vez sin realizar dosimetría es de
casi 200 mCi con una dosis acumulada de 1 000 a 1 500 mCi. Se pueden administrar hasta 500
mCi con la dosimetría de pretratamiento adecuada.

Hormona tiroidea
La T4 es necesaria como tratamiento de reemplazo en pacientes después de una tiroidectomía
total o casi total, y también tiene el efecto adicional de suprimir la TSH y reducir el estímulo de
crecimiento para cualquier posible célula residual de cáncer de tiroides.
La supresión de la TSH reduce las tasas de recurrencia del tumor. Las pautas actuales
recomiendan mantener los niveles iniciales de TSH <0.1 mU/mL en pacientes con cáncer de
tiroides de alto riesgo y en el rango de 0.1 a 0.5 mU/mL en pacientes con enfermedad de riesgo
intermedio. Para pacientes de bajo riesgo (con o sin ablación con remanente) con niveles de Tg
en suero no detectables, los niveles de TSH pueden mantenerse en el extremo inferior del rango
de
referencia (0.5–2 mU/L)
En pacientes de bajo riesgo tratados con lobectomía sola, se recomienda mantener la TSH en el
rango de referencia medio a bajo (0.5–2 mU/L), y puede ser necesario el tratamiento hormonal
para mantener estos niveles. Otros niveles de supresión de la TSH están determinados por la
respuesta al tratamiento.

Seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides diferenciado

Medición de la tiroglobulina
Los niveles de anticuerpos antiTg y Tg deben medirse al inicio en intervalos de 6 a 12 meses y
con más frecuencia en pacientes con tumores de alto riesgo.
. Se considera que los pacientes tienen una excelente respuesta al tratamiento si la ig suprimida
es <0.2 ng/mL y la Tg estimulada es <1 ng/mL con imágenes negativas. En estos pacientes, los
niveles de Tg se pueden seguir cada 12 a 24
meses con hormonas tiroideas, ya que su riesgo de recurrencia es bajo (1 a 4%).

Imágenes
Después de la exploración del primer tratamiento, los pacientes de riesgo bajo y algunos de
riesgo intermedio con Tg estimulada por TSH y ecografía cervical negativas no requieren
diagnósticos rutinarios de yodo radiactivo de todo el cuerpo. Sin embargo, las exploraciones de
diagnóstico de todo el cuerpo 6 a 12 meses después de la ablación remanente pueden ser
valiosas en el seguimiento de los pacientes con riesgo alto o intermedio con características de
mayor riesgo.
.
Se realizará una ecografía cervical para valorar el lecho tiroideo y los compartimentos
ganglionares cervical central y lateral a los 6 y 12 meses después de la tiroidectomía y luego al
año durante, al menos, 3 a 5 años, según el riesgo del paciente de enfermedad recurrente y
estado de Tg.
Se debe realizar una biopsia para la citología a los ganglios sospechosos en la ecografía ≥8 a 10
mm en la medición del diámetro más pequeño, así como la medición de Tg en el lavado con
aspirado. Los ganglios más pequeños se pueden seguir y biopsiar si hay un continuo crecimiento.
Carcinoma medular

El MTC representa cerca de 5% de las enfermedades malignas de la tiroides y proviene de

células parafoliculares o C de la tiroides, que, a su vez, se derivan de los últimos cuerpos
branquiales.
Estas células se concentran en dirección superolateral en los lóbulos tiroideos, y aquí es donde
por lo general se desarrolla el MTC. Las células C secretan calcitonina, un polipéptido de 32
aminoácidos que funciona para disminuir los niveles séricos de calcio, aunque sus efectos en los
seres humanos son mínimos.
La mayoría de los MTC se producen de forma esporádica. Sin embargo, un aproximado de 25%
ocurre dentro del espectro de varios síndromes heredados, como MTC familiar, MEN2A y MEN2B.
Se sabe que todas estas variantes resultan secundarias a mutaciones de la línea germinal en el
protooncogén RET.

Los pacientes con MTC a menudo presentan una masa en el cuello que puede estar asociada con
una linfadenopatía cervical palpable (15 a 20%).
Las metástasis al hígado, los huesos (con frecuencia osteoblásticas) y los pulmones se
transmiten a través de la sangre y se producen posteriormente en la enfermedad. La relación
mujer hombre es de 1.5:1. La mayoría de los pacientes presenta entre 50 y 60 años de edad.

Los tumores medulares de la tiroides secretan no sólo la calcitonina y el antígeno

carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen), sino también otros péptidos como el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina, las histaminidasas, las prostaglandinas E 2 y F2α,
y la serotonina.

Alrededor de 2 a 4% de los pacientes desarrolla el síndrome de Cushing como resultado de la

producción
ectópica de hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone).

Patología
Los MTC suelen ser unilaterales (80%), en pacientes con enfermedad esporádica, y
multicéntricos, en casos familiares, con tumores bilaterales que aparecen en hasta 90% de los
pacientes familiares. Los casos familiares también están asociados con hiperplasia de células C,
que se considera una lesión premaligna. Microscópicamente, los tumores están compuestos por
láminas de células neoplásicas infiltrantes separadas por colágeno y amiloide.
La heterogeneidad marcada está presente; las células pueden ser poligonales o en forma de
huso. La presencia de amiloide es un hallazgo diagnóstico, pero la inmunohistoquímica para la
calcitonina se usa más a menudo como un marcador tumoral de diagnóstico. Estos tumores
también se tiñen positivamente para el péptido relacionado con el gen del CEA y la calcitonina.

Diagnóstico
El diagnóstico de MTC se establece por la historia clínica, el examen físico, la calcitonina sérica
elevada o los niveles de CEA y la citología por FNAB de la masa tiroidea. La atención a los
antecedentes familiares es importante porque casi 25% de los pacientes con MTC tiene una
enfermedad familiar.
La calcitonina es un marcador tumoral más sensible, pero el CEA es un mejor predictor del
pronóstico.
Tratamiento
La ATA publicó guías revisadas para el tratamiento de los cánceres medulares en 2015. Se
recomienda realizar una ecografía del cuello para valorar los compartimentos central y lateral del
cuello y el mediastino superior.

El hiperparatiroidismo primario, si está presente, se trata en el momento de la tiroidectomía.

Estostumores son, en su mayoría (>50%), bilaterales. La tiroidectomía total es el tratamiento de
elección para los pacientes con MTC, debido a la alta incidencia de multicentricidad, el curso más
agresivo y el hecho de que el tratamiento con 131I, por lo general, no es efectivo.
Los ganglios centrales del compartimento con frecuencia se involucran temprano en el proceso
de la enfermedad, por lo que se debe realizar una disección bilateral profiláctica del ganglio
central del cuello.
En pacientes sin enfermedad a distancia, pero con afectación ganglionar, se realiza una
disección lateral del cuello ipsolateral o bilateral (niveles IIA, III, IV y V).

Las metástasis hepáticas tienden a ser múltiples y, por lo general, no son susceptibles de
resección, ablación percutánea con etanol o ablación por radiofrecuencia.
Los pacientes conenfermedad recurrente/metastásica deben inscribirse en ensayos clínicos bien
diseñados.
En pacientes que tienen hipercalcemia y un aumento de la PTH en el momento de la
tiroidectomía, sólo se deben extirpar, obviamente, las glándulasparatiroides aumentadas de
tamaño. Las otras glándulas paratiroides deben conservarse y marcarse en pacientes con
normocalcemia, ya que sólo alrededor de 20% de los pacientes con MEN2A desarrolla HPT.

Seguimiento posoperatorio y pronóstico

Los pacientes son seguidos por mediciones anuales de calcitonina y niveles de CEA, además de
la historia clínica y el examen físico.
El pronóstico está relacionado con el estadio de la enfermedad. La tasa de supervivencia a 10
años es casi de 80%, pero
disminuye hasta 45% en pacientes con afectación de ganglios linfáticos.
Es mejor en pacientes con MTC familiar sin MEN, seguidos de aquellos con MEN2A, y luego en
aquellos con enfermedad esporádica.
El pronóstico es el peor (supervivencia de 35% a los 10 años) en pacientes con MEN2B.

Carcinoma anaplásico
El carcinoma anaplásico representa cerca de 1% de todas las neoplasias malignas de tiroides en
Estados Unidos. Las mujeres son las más afectadas y la mayoría de los tumores se presenta en la
séptima y octava décadas de la vida.
El paciente típico tiene una masa cervical larga, que aumenta de tamaño con mucha rapidez y
puede ser dolorosa. Los síntomas asociados tales como disfonía, disfagia y disnea son comunes.
El tumor es grande y puede fijarse a las estructuras circundantes o puede estar ulcerado con
áreas de necrosis
El diagnóstico es confirmado por FNAB revelando características de células gigantes y
multinucleadas.
Los marcadores inmunohistoquímicos pueden ayudar a excluir otros diagnósticos. En ocasiones,
se necesita una biopsia central o incisional para confirmar el diagnóstico, en especial cuando hay
material necrótico en la FNA.
Patología
En la inspección macroscópica, los tumores anaplásicos son firmes y de aspecto blanquecino. En
el microscopio, se observan láminas de células con marcada heterogeneidad. Los tres principales
patrones de crecimiento histológico son células de huso, escamosas y células gigantes
pleomórficas.

Tratamiento y pronóstico
Este es uno de los tumores malignos y más agresivos de la tiroides, pocos pacientes sobreviven
6 meses después del diagnóstico. Todas las formas de tratamiento han sido decepcionantes.
Todos los pacientes deben tener una laringoscopia preoperatoria para valorar el estado de las
cuerdas vocales. Se recomienda una tiroidectomía total o casi total con disección de ganglios
linfáticos terapéuticos para pacientes con masa intratiroidea (aunque la lobectomía también
puede ser apropiada, en particular si existe preocupación por parálisis de las cuerdas vocales). Si
hay extensión extratiroidea, se debe considerar una resección en bloque si se puede extirpar
toda la enfermedad grave (R1).
La radiación adyuvante debe ofrecerse a pacientes con un buen estado de rendimiento y sin
enfermedad metastásica que desean un manejo agresivo. La quimioterapia citotóxica (con
alguna combinación de un taxano, antraciclina y platino) se administra de forma concurrente y
se ha asociado con una supervivencia prolongada, aunque estos agentes también se usan de
forma neoadyuvante, particularmente en pacientes con enfermedad no resecable.

Linfoma
Los linfomas representan menos de 1% de las neoplasias malignas de la tiroides, y la mayoría es
del tipo de células B que no son de Hodgkin. Aunque
la enfermedad puede surgir como parte de una afección linfomatosa generalizada, la mayoría de
los linfomas de tiroides se desarrolla en pacientes con tiroiditis linfocítica crónica. Se ha sugerido
que la estimulación de linfocitos antigénicos crónicos ocasiona la transformación de los linfocitos.
Los pacientes pueden presentar dificultad respiratoria aguda.
La ecografía puede ser útil para el diagnóstico temprano y el linfoma aparece como una masa
hipoecoica bien definida.
El diagnóstico suele ser sugerido por la FNAB, pero la FNAB puede ser no diagnóstica, con
particularidad en el contexto de linfomas de bajo grado. Por tanto, la punción con aguja o la
biopsia abierta puede ser necesaria para un diagnóstico definitivo.

Tratamiento y pronóstico
Los pacientes con linfoma de tiroides responden con rapidez a la quimioterapia (CHOP, la
ciclofosfamida, la doxorrubicina, la vincristina y la prednisona), que también se asoció con una
mejor supervivencia. El tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia a menudo se
recomienda. La tiroidectomía y la resección ganglionar se utilizan para aliviar los síntomas de
obstrucción de las vías respiratorias en pacientes que no responden de forma rápida a los
regímenes anteriores o que han completado el régimen antes del diagnóstico.
El pronóstico depende del grado
histológico del tumor y de si el linfoma está confinado a la glándula tiroides o si se disemina. La
tasa de supervivencia general a 5 años es de alrededor de 50%; los pacientes con enfermedad
extratiroidea tienen tasas de supervivencia notablemente más bajas.

Carcinoma metastásico
La glándula tiroides es un sitio poco frecuente de metástasis de otros tipos de cáncer, como
riñón, mama, pulmón y melanoma. El examen clínico y una revisión de la historia clínica del
paciente a menudo sugieren la fuente de la enfermedad metastásica, y la FNAB por lo general
proporciona un diagnóstico definitivo. La resección de la tiroides, en su mayoría lobectomía,
puede ser útil en muchos pacientes, dependiendo del estado de su tumor
primario.