Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic.

Ariel Minici

Las complicaciones de los abordajes indirectos en

Psicología

¿Es ético privar a un paciente de una técnica de probada

eficacia?

Es frecuente que en nuestro medio los pacientes acudan a terapia sin conocer si el
método que aplica el psicólogo es eficaz para modificar su problema.
Lamentablemente, muchos pacientes continúan asistiendo a la terapia -varios meses
y años- sin haber recibido el tratamiento específico1 y directo recomendado para la
superación de su comportamiento patológico. No siempre es sabido por ellos que
dentro de la Psicología encontramos diversas corrientes que abordan a los pacientes
desde diferentes perspectivas.

Entre los enfoques vigentes hoy en día en nuestro país, los pacientes se
encontrarán con profesionales de diversas orientaciones clínicas, entre las que se
destacan la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y el Psicoanálisis2. Estos enfoques
son opuestos, debido a que el Psicoanálisis parte del supuesto que el analista no
debe aplicar procedimientos puntuales y directos para el alivio del malestar
psicológico del paciente. Por el contrario, la TCC se caracteriza por ser una
modalidad terapéutica que implica que el psicólogo planifique e implemente
procedimientos directos para modificar las emociones y las conductas que generan
sufrimiento en el paciente.

1
Ver en Revista de Terapia Cognitivo Conductual nº 7: Terapias eficaces
2
Ver en Revista de Terapia Cognitivo Conductual nº 8: Diferencias entre Psicología y Psicoanálisis
Las complicaciones de los abordajes indirectos en Psicología 1
Revista de Terapia Cognitivo Conductual n° 22 | Marzo 2013

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No es el objetivo del presente artículo detenernos en las múltiples diferencias entre

ambos enfoques, sino resaltar la importancia de que los pacientes tengan elementos
para poder elegir qué tipo de tratamiento recibir.

¿Qué es lo que espera un paciente de un tratamiento

psicológico?

La característica esencial de los procesos de relación de ayuda es que una persona

solicita el servicio de otra. Por ejemplo, un paciente que padece un problema físico
solicita ayuda a un médico, un cliente que debe enfrentar un litigio consulta a un
abogado, un aprendiz consulta a un profesor de experiencia. Efectivamente, una
persona “espera” la ayuda, orientación o respuesta de otra. Cuando un paciente
consulta con un psicólogo, resulta totalmente normal que espere que el profesional
aplique procedimientos para modificar o solucionar su problema en cuestión.

En el marco de la psicología clínica, abundan los ejemplos donde el consultante

espera recibir por parte del profesional de turno una intervención puntual para
modificar su problema; si un paciente tiene eyaculación precoz, el psicólogo deberá
conocer e indicar instrucciones específicas para revertir tal problema. O si tiene
ataques de pánico, estrés o fobias, el paciente tendrá expectativas de que el
psicólogo implemente procedimientos de reducción de la ansiedad3 tales como la
respiración abdominal, la relajación muscular progresiva y el entrenamiento en
manejo de la ansiedad.

El lector supondrá, naturalmente, que esto es puro sentido común y no agrega nada
nuevo a lo que es un proceso de interacción entre dos partes, una que consulta y

3
Ver en Revista de Terapia Cognitivo Conductual n° 6: Técnicas para el manejo de ansiedad
Las complicaciones de los abordajes indirectos en Psicología 2
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otra que proporciona un servicio. El problema es que muchos pacientes desconocen

que tal como se propone desde la teoría psicoanalítica, el analista no está de
acuerdo en la aplicación de métodos puntuales y directos para el cambio de
conductas. Y ocurre un fenómeno peculiar: el paciente esperará que el profesional
aplique determinados métodos y este no lo hará.

Puntualmente, el método del psicoanálisis sostiene que el analista no debe

responder directamente a la demanda del paciente, de alivio de su padecer o de
cambio en sus conductas. Por ejemplo, los analistas no están de acuerdo con la
aplicación de técnicas de relajación, pues parten de la creencia que el manejo de la
angustia obturará la aparición de material inconsciente que debe ser develado.
Tampoco están de acuerdo con el tratamiento directo de las obsesiones y
compulsiones, denominado Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR)4,
recomendado en las guías de tratamientos eficaces para pacientes con Trastorno
Obsesivo Compulsivo (TOC).

El psicoanálisis se niega a aplicar este tipo de técnicas, pues defiende la idea de que
el paciente debe suponer que el analista posee un saber –noción denominada SSS,
Sujeto Supuesto Saber- que conduzca a una curación de su problema, pero el
analista NO aplicará técnicas puntuales para la modificación del trastorno. Por otra
parte, generalmente tampoco el analista explica y advierte a su paciente que el
método psicoanalítico no se basa en técnicas de modificación de conductas, sino en
la exploración de supuesto contenido inconsciente que debe ser develado. El dilema
ético radica en que el paciente desconoce esta modalidad de abordaje y que el
dispositivo muchas veces no es clarificado por su analista en las primeras sesiones.

4
Ver en Revista de Terapia Cognitivo Conductual n° 14: Exposición y prevención de la respuesta – mitos y
verdades
Las complicaciones de los abordajes indirectos en Psicología 3
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Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual es totalmente opuesta a la noción de

Sujeto Supuesto Saber defendida por el Psicoanálisis. Desde la perspectiva
científica, no hay evidencias que apoyen la validez de esta teoría ni la eficacia de
este tipo de abordajes. La psicología clínica científica no considera que los síntomas
del paciente sean sintomáticos de representaciones que deben ser develadas. Por
ello, es iatrogénico que un tratamiento se centre en la búsqueda de supuesto
material inconsciente y no aplique procedimientos de cambio conductual que han
demostrado ser eficaces. Como afirmamos más arriba, en Terapia Cognitivo
Conductual, el psicólogo aplica puntualmente procedimientos para el cambio en las
emociones, pensamientos y comportamientos.

Es necesario clarificar también que no todo procedimiento de tipo directo tiene

necesariamente base científica. Muchas de las llamadas “terapias alternativas”, si
bien aplican técnicas para ayudar a sus pacientes, no se basan en la psicología
experimental e investigaciones clínicas de rigurosidad metodológica.

Por ejemplo, “la terapia de vidas pasadas” no es un procedimiento que forma parte
de la Terapia Cognitivo Conductual, debido a que los escritos publicados sobre el
tema no poseen apoyo empírico. De modo totalmente diferente a los abordajes
especulativos, el psicólogo cognitivo-conductual diseña e implementa las
intervenciones tomando como referencia las investigaciones en psicología científica.

Tratamientos directos e indirectos

En un tratamiento directo y de raigambre científica, hay dos operaciones básicas que

el psicólogo debe planificar: los objetivos y las intervenciones. Por ejemplo, si un
paciente tiene poco deseo sexual, se implementarán técnicas para el aumento de la
frecuencia de las relaciones sexuales (objetivo) mediante la aplicación de la

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estimulación progresiva y conciencia sensorial (técnica). Si un paciente tiene temor a

sentir palpitaciones, se aplicarán técnicas de exposición interoceptiva para reducir el
miedo a las propias sensaciones corporales. Si un paciente tiene depresión5, los
procedimientos de activación conductual modificarán tal estado anímico.

La Terapia Cognitivo Conductual es un procedimiento directo, en el sentido que trata

de alcanzar objetivos puntuales de cambio de conductas. En TCC, efectivamente, el
psicólogo debe poseer el conocimiento y la habilidad para administrar los
procedimientos técnicos que ayudarán al paciente a que cambie su comportamiento
patológico.

Como reseñamos previamente, el Psicoanálisis es un abordaje indirecto, que supone

que el síntoma del paciente se eliminará a partir del autoconocimiento personal, la
interpretación y el develamiento de representaciones inconscientes. De algún modo,
estos procedimientos no apuntan al cambio directo de conductas, sino a la búsqueda
de material inconsciente y a una excesiva revisión de la historia del paciente.

Varios psicólogos y filósofos que adhieren a la psicología como ciencia (Eysenck,

Wolpe, Bunge, etc.) han destacado que este método indirecto, no ha demostrado ser
eficaz; además, se recuerda al lector que muchas veces, el autoconocimiento
personal y la identificación de causas no modifican ni eliminan la conducta-problema
(para mayor desarrollo de este tema, puede visitar el siguiente artículo “Sobre la
causa de los síntomas en Terapia Cognitivo Conductual”)6.

5
Ver en Revista de Terapia Cognitivo Conductual n° 3: La Depresión desde la perspectiva Cognitivo
Conductual
6
Ver en Revista de Terapia Cognitivo Conductual n° 9: Sobre las causas de los síntomas en terapia cognitivo
conductual
Las complicaciones de los abordajes indirectos en Psicología 5
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El criterio ético-científico establece que el psicólogo debería ponderar la aplicación

de procedimientos eficaces para la modificación del comportamiento del paciente.
Más allá de la preferencia del profesional, la ética establece que para determinados
trastornos, hay procedimientos que se revelan como eficaces y otros como
ineficaces.

Por ejemplo, si un paciente con fobia a viajar en avión, desea resolver su problema
brevemente, no sería ético que el psicólogo aplique técnicas como la asociación libre
o la interpretación de los sueños, cuando los procedimientos validados -que han
reportado eficacia probada para el tratamiento de fobias en estudios controlados de
investigación clínica- son la desensibilización sistemática y la exposición graduada.

Insistimos: esta elección de tratamiento trasciende el deseo o preferencia del

psicólogo de turno. Desde el punto de vista ético, no se justifica sostener el
padecimiento y malestar del paciente, -adoctrinando al mismo a abordajes inocuos-,
cuando existen procedimientos eficaces para solucionar el mismo.

Criterios para la selección de técnicas terapéuticas

Para poder llevar a cabo una adecuada selección de los procedimientos a

implementar, el psicólogo cognitivo-conductual lleva a cabo una evaluación de las
conductas-problema de su paciente. La evaluación realizada orientará al profesional
en los criterios de selección de técnicas. Por ejemplo, si un paciente tiene un mal
manejo de su ira debido a que experimenta “percepción de injusticia” en sus
relaciones interpersonales, el psicólogo enseñará técnicas cognitivas específicas,
orientadas al aumento de la empatía.

Con este ejemplo pretendemos mostrar cómo la evaluación y conceptualización del

modo de pensar del paciente es lo que orienta al terapeuta en la selección de un
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procedimiento directo y específico. Por otro lado, tal técnica forma parte de un
abordaje general que se ha probado eficaz para la modificación de pensamientos
distorsionados afines, denominado reestructuración cognitiva.

Resumiendo, para seleccionar procedimientos, el psicólogo deberá considerar:

1. La modalidad de presentación del problema del paciente y las variables que

explican la aparición y mantenimiento de la conducta problema.

2. Las guías de tratamientos eficaces que recomiendan, para dicho trastorno en

cuestión, determinado procedimiento puntual.

La Terapia Cognitivo Conductual otorga prioridad al criterio de eficacia. Si un

psicólogo no conoce las técnicas eficaces para ayudar a un paciente, será necesario
que lo derive a un profesional idóneo que pueda implementar las mismas. No es
ético por desconocimiento o arbitrariedad personal, privar a los pacientes de su
curación.

El derecho del paciente a estar bien informado

Como conclusión de la diferencia que hemos presentado entre los métodos directos
e indirectos en psicología, sugerimos que el paciente se informe antes de comenzar
un tratamiento sobre las siguientes cuestiones básicas:

1. Preguntar al psicólogo desde qué orientación trabaja. También es

conveniente que en el caso en que el paciente tenga dudas, pregunte sobre la
diferencia entre psicología y psicoanálisis.

2. Indagar, al menos de modo estimativo, cuáles son los procedimientos

validados científicamente que se aplican para la modificación de su trastorno

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o padecer. Dicho sea de paso, hoy día, hay mucha información disponible
sobre trastornos psicológicos y terapias eficaces, hallándose tales guías a
disposición de los pacientes en diversos sitios web.

3. Si el paciente ya ha iniciado tratamiento, al cabo de algunas sesiones, puede

solicitar al psicólogo un bosquejo del plan de tratamiento a implementar. En
Terapia Cognitivo Conductual, esto forma parte de la PSICOEDUCACION, en
la cual el terapeuta proporciona al paciente información sobre su trastorno, el
tratamiento a implementar y los objetivos a alcanzar en la terapia.

Por supuesto, una posición ética requerirá que el profesional explique al paciente
la diferencia entre orientaciones y métodos. Consideramos que en una sociedad
democrática, todo paciente tiene derecho a estar informado sobre las diferencias
entre terapias y elegir el tipo de abordaje con el cual desee tratarse. La elección del
paciente debería ser fruto del conocimiento de la diversidad de tratamientos y no a
partir del desconocimiento o adoctrinamiento. La transparencia del profesional y la
aplicación de procedimientos directos y específicos de cambio conductual son
requisitos éticos que no pueden obviarse.

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